Zastosowanie hemodylucji u dzieci â Janusz H. Skalski, Inna ...
Zastosowanie hemodylucji u dzieci â Janusz H. Skalski, Inna ...
Zastosowanie hemodylucji u dzieci â Janusz H. Skalski, Inna ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
41<br />
ROZDZIAŁ 3<br />
<strong>Zastosowanie</strong> <strong>hemodylucji</strong> u <strong>dzieci</strong><br />
<strong>Janusz</strong> H. <strong>Skalski</strong>, <strong>Inna</strong> Kovalenko, Zygmunt Antoszewski<br />
3.1. Wprowadzenie<br />
Od lat pięćdziesiątych XX wieku wykonywanie zabiegów korekcyjnych w co−<br />
raz to bardziej złożonych wadach serca i z konsekwentnym obniżaniem wieku<br />
operowanych <strong>dzieci</strong>, było powodem wprowadzania także nowszych technik ope−<br />
racyjnych, udoskonalania aparatury. Zasadniczo zmieniło się też spojrzenie na<br />
przebieg i charakter procesów fizjologicznych dokonujących się w organizmie<br />
operowanego na serce chorego. Wiele poglądów uległo przewartościowaniu.<br />
Przekonanie pionierów kardiochirurgii otwartego serca o konieczności zachowa−<br />
nia maksymalnie fizjologicznych warunków w krążeniu pozaustrojowym, uległo<br />
z czasem ewolucji, na korzyść dostosowania organizmu chorego podczas ope−<br />
racji do dosyć szczególnych wymagań sztucznych urządzeń, pozwalających na<br />
zastąpienie jego serca i płuc (patrz również rozdział poprzedni)*.<br />
3.2. Korzyści ze stosowania <strong>hemodylucji</strong> w kardiochirurgii<br />
Zauważono, że o wiele bardziej korzystne jest rozcieńczenie krwi przepły−<br />
wającej przez układ drenów i oksygenator, a u chorego przez naczynia mózgo−<br />
we, wieńcowe i płucne, aniżeli dbałość o prawidłową gęstość, która miałaby teo−<br />
retycznie zapewnić lepsze właściwości transportowe podczas zabiegu operacyjne−<br />
go oraz hemostatyczne po jego zakończeniu (1, 2, 3, 4, 5).<br />
Hemodylucja poprzez działanie ochronne dla osoczowych czynników krzep−<br />
nięcia i krwinek płytkowych, nie powoduje wzrostu zagrożenia pooperacyjnym<br />
krwawieniem (6). Przykładowo także stosowanie przepływu pulsacyjnego i utrzy−<br />
mywanie ciśnienia zbliżonego do fizjologicznego w czasie prowadzonej perfu−<br />
zji pozaustrojowej – okazało się zbędne, szczególnie u <strong>dzieci</strong>.<br />
Współcześnie prowadzenie krążenia pozaustrojowego bez rozcieńczenia krwi<br />
jest prawie niemożliwe (7, 8). Hemodylucja w czasie operacji ograniczyła prze−<br />
* Kustosz R. Technika krążenia pozaustrojowego u <strong>dzieci</strong>.
42<br />
<strong>Janusz</strong> H. <strong>Skalski</strong>, <strong>Inna</strong> Kovalenko, Zygmunt Antoszewski<br />
taczanie krwi, zmniejszając wydatnie ilość różnorodnych powikłań (odczyno−<br />
wych, wszczepienia zakażenia wirusowego czy bakteryjnego), ma ponadto duże<br />
znaczenie ekonomiczne. W praktyce klinicznej hematokryt pacjenta obniżamy do<br />
25%, a przy zastosowaniu hipotermii głębokiej nawet poniżej 21% (9, 10).<br />
U <strong>dzieci</strong> Świadków Jehowy, operowanych bez podawania krwi w czasie zabie−<br />
gu, hemodylucja może sięgać wartości hematokrytu często poniżej 20%. Noto−<br />
wano nawet wartości w granicach od 10,5 do 25,6% (średnio 17,9%) z dobrymi<br />
wynikami leczenia (11). Należy przy tym mieć na uwadze, że hematokryt w gra−<br />
nicach 16%, w fizjologicznej temperaturze wyzwala beztlenową przemianę<br />
materii z wytworzeniem toksycznych produktów.<br />
Znaczącą rolę w <strong>hemodylucji</strong> odgrywa odpowiednie dobranie płynów infu−<br />
zyjnych, którymi rozcieńcza się krew dziecka.<br />
<strong>Zastosowanie</strong> hemofiltracji podczas krążenia pozaustrojowego, pozwala na<br />
precyzyjne sterowanie rozcieńczeniem krwi (12, 13) a u Świadków Jehowy po−<br />
winno być stosowane rutynowo (14, 15). Obniżona lepkość rozcieńczonej krwi<br />
znakomicie poprawia perfuzję w tkankach obwodowych, eliminuje kwasicę a co<br />
niezwykle ważne – w krążeniu małym zapobiega mikrozatorowości miąższu płuc−<br />
nego. Dzieci z wrodzonymi siniczymi wadami serca, z nadkrwistością i wysokim<br />
hematokrytem, przewyższającym 60%, stanowią szczególną grupę (16), dla któ−<br />
rej śródoperacyjna hemodylucja jest niezbędnym warunkiem bezpiecznego prze−<br />
prowadzenia krążenia pozaustrojowego (17). Ponadto <strong>dzieci</strong> z siniczą wadą serca<br />
są dobrze zaadaptowane do niedotlenienia i dodatkowo z tego powodu znako−<br />
micie tolerują śródoperacyjne rozcieńczenie krwi, które zmniejsza opory naczy−<br />
niowe a z drugiej strony poprawia przepływ płucny i daje lepszą dyfuzję gazów<br />
oddechowych. Jest to niezwykle ważne także w okresie pooperacyjnym.<br />
Hemodylucja okazała się niezbędnym uzupełnieniem hipotermii w krążeniu<br />
pozaustrojowym, włącznie z hipotermią głęboką, pozwalającą na zatrzymanie<br />
krążenia. Obniżenie temperatury krwi powoduje bowiem wzrost jej lepkości i za−<br />
graża zwolnieniem przepływu tkankowego w łożysku naczyniowym, zatorowo−<br />
ścią zlepami krwinkowymi – z objawami niedokrwienia i niedotlenienia. W niek−<br />
tórych ośrodkach zabiegi naprawcze prostych wad przeciekowych wykonywane<br />
są z powodzeniem w normotermii, bądź tylko z niewielkim obniżeniem tempe−<br />
ratury fizjologicznej, jednak wtedy również z rutynowym zastosowaniem hemo−<br />
dylucji.<br />
Pośród zalet <strong>hemodylucji</strong> u <strong>dzieci</strong> – nie tylko w kardiochirurgii – wymienia się:<br />
– umożliwienie operowania bez użycia krwi konserwowanej,<br />
– umożliwienie operowania w przypadkach ostrych, kiedy dobranie krwi jest<br />
niemożliwe,<br />
– poprawienie przepływu krwi w mikrokrążeniu a tym samym usprawnienie<br />
transportu tlenu, dwutlenku węgla oraz leków (przez co wpływa na lepsze<br />
wyniki leczenia),<br />
– zmniejszenie oporów w przepływie krwi i przez to poprawienie rzutu serca,<br />
– poprawienie funkcji nerki,
<strong>Zastosowanie</strong> <strong>hemodylucji</strong> u <strong>dzieci</strong><br />
43<br />
– w ogólności – ograniczenie wskazań do przetaczania krwi konserwowanej od<br />
dawców,<br />
– a ponadto podkreśla się, że chory traci śródoperacyjnie krew o niższym wskaź−<br />
niku hematokrytowym.<br />
3.3. Zabiegi operacyjne serca u <strong>dzieci</strong> Świadków Jehowy<br />
Na łamach niniejszego opracowania nie staramy się rozstrzygać sporu doty−<br />
czącego praw rodziny do decydowania o podawaniu lub nie podawaniu krwi dla<br />
operowanego dziecka i wynikających stąd niebezpieczeństw. Znane są fakty<br />
(w naszym kraju i na świecie) odbierania rodzicom tych praw. Nie wnikając w za−<br />
wiłości prawne (18) należy obiektywnie stwierdzić na podstawie licznych do−<br />
niesień i indywidualnych doświadczeń, że leczenie chirurgiczne wielu wad wro−<br />
dzonych u <strong>dzieci</strong> jest wykonalne bez zastosowania obcej krwi (19, 20, 21, 22,<br />
23). U <strong>dzieci</strong> Świadków Jehowy zakwalifikowanych do zabiegu kardiochirurgicz−<br />
nego, konsekwentnie trzymamy się zasady odpowiedniego przygotowania<br />
przedoperacyjnego z uwzględnieniem stymulowania krwiotwórczego, z zastoso−<br />
waniem: erytropoetyny (r−HuEPO), preparatów żelaza, witamin z grupy B i kwasu<br />
foliowego (1, 24).<br />
W przypadku kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego <strong>dzieci</strong> z siniczą wadą<br />
serca, obserwujemy z powodu przewlekłego niedotlenienia nadkrwistość, ze<br />
wzrostem hematokrytu niejednokrotnie powyżej 60%. Nie stanowi to jednak stałej<br />
reguły, bowiem u <strong>dzieci</strong> małych, czy też szczególnie wyniszczonych, możemy<br />
napotkać objawy względnej anemizacji (w odniesieniu do wartości morfologii<br />
oczekiwanych dla siniczej wady serca). U tych <strong>dzieci</strong> również powinno mieć<br />
zastosowanie staranne przygotowanie farmakologiczne. Często niestety u małych<br />
niemowląt, w szczególności z przeciekową wadą serca – z przeciekiem lewo−pra−<br />
wym i niewydolnością krążenia, wystąpić może ciężka anemizacja idąca w pa−<br />
rze z wyniszczeniem całego organizmu. Wówczas lekarz pediatra przygotowu−<br />
jący dziecko do zabiegu operacyjnego może nie dysponować tak komfortowymi<br />
warunkami odłożenia w czasie terminu zabiegu dla wstępnego leczenia krwio−<br />
twórczego (25). Zabieg operacyjny dziecka w krążeniu pozaustrojowym bez prze−<br />
toczenia homologicznej krwi może okazać się szczególnie ryzykowny a realne<br />
zagrożenie co do śmiertelności w takiej sytuacji nieporównywalnie wyższe. Z ko−<br />
lei zaś sinicze wady serca z przewlekłym niedotlenieniem tkankowym, pomimo<br />
pewnych korzyści wynikających z wysokich wartości morfologii, mogą stano−<br />
wić również niebezpieczną i obciążoną wyższym ryzykiem operacyjnym grupę<br />
<strong>dzieci</strong>. Niedotlenione tkanki ścian klatki piersiowej jak i śródpiersia są bardziej<br />
unaczynione, bogate w krążenie oboczne, z uwagi na większą aktywność czyn−<br />
nika angiogennego (26). Krążenie oboczne stwarza niekiedy ogromne problemy<br />
z chirurgicznym zaopatrzeniem krwawienia, zarówno w pierwszej fazie operacji<br />
podczas otwarcia i przygotowywania dojścia operacyjnego, jak i po odłączeniu
44<br />
<strong>Janusz</strong> H. <strong>Skalski</strong>, <strong>Inna</strong> Kovalenko, Zygmunt Antoszewski<br />
od krążenia pozaustrojowego. Zwiększone krążenie oboczne prowadzi do posze−<br />
rzenia powierzchni śródbłonków mających kontakt z krwią, zwiększenia ilości ka−<br />
pilarów stanowiących pułapkę dla mikrozatorowości i w konsekwencji większe<br />
zużycie osoczowych czynników układu krzepnięcia i płytek krwi. Jak udowodniono<br />
w stanach niedotlenienia występuje polimorfizm płytek krwi (być może w mecha−<br />
nizmie nadprodukcji tlenku azotu w niedotlenieniu), osłabiający je czynnościowo.<br />
Powstające wówczas agregaty płytkowe mają mniejsze rozmiary i zmniejszone<br />
właściwości hemostatyczne (27). Z kolei niedotlenienie tkanek, w tym także na−<br />
rządów miąższowych (przede wszystkim wątroby), prowadzić może do upośledze−<br />
nia produkcji osoczowych czynników krzepnięcia kompleksu protrombiny (5).<br />
Poza zjawiskiem niedotlenienia narządowego w siniczych wadach serca, u dzie−<br />
ci z pojedynczą komorą dodatkowym czynnikiem upośledzającym funkcję wątro−<br />
by może być zastój żylny w tym narządzie, będący wynikiem wysokiego ciśnie−<br />
nia żylnego po zabiegach operacyjnych zmodyfikowanym sposobem Fontana.<br />
U <strong>dzieci</strong>, które wymagają operacji naprawczej wrodzonej wady serca w krą−<br />
żeniu pozaustrojowym, podejmuje się przygotowania kliniczne i techniczne do<br />
wprowadzenia <strong>hemodylucji</strong> sterowanej. Do wypełnienia oksygenatora i drenów<br />
stosuje się płyn wyrównawczy wieloelektrolitowy, Mannitol niekiedy Gelofun−<br />
din lub Dekstran (40 000) oraz dostępne preparaty krwiozastępcze (Hemacel, Hy−<br />
droxyethyl−HES 6%, przy czym zastosowanie preparatów krwiozastępczych nie<br />
w każdym przypadku jest konieczne). Płyny te uzupełniane są dwuwęglanem<br />
sodu, Heparyną, hormonem sterydowym i antybiotykiem. Nie dysponujemy do−<br />
świadczeniem odnośnie stosowania perfluorocarbonów (np. Fluosol DA−20), co<br />
do wartości których istnieją nadal kontrowersje (8, 28).<br />
U operowanych niemowląt najmniejsza możliwa do uzyskania objętość pły−<br />
nu wypełniającego układ oksygenatora i drenów może zostać zmniejszona do ok.<br />
250 ml. Takie zmniejszenie ilości płynu wypełniającego (tzw. priming) uzysku−<br />
je się przez zastosowanie najmniejszych objętościowo oksygenatorów (np. Di−<br />
deco Liliput 901; Polystan Safe Micro) oraz dzięki maksymalnemu skróceniu dłu−<br />
gości drenów o średnicy 3/16 cala dla linii tętniczej i żylnej (29). W czasie za−<br />
biegu operacyjnego należy zwracać szczególną uwagę na perfekcyjną, staranną<br />
hemostazę. Przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego stosujemy wczesną he−<br />
parynizację krwi dziecka (tuż po nacięciu skóry) oraz odsysanie krwi z pola<br />
operacyjnego wyłącznie ssakiem zbierającym krew z powrotem do układu krą−<br />
żenia pozaustrojowego. Zalecane jest stosowanie Trasylolu (Aprotyniny) w celu<br />
maksymalnego ograniczenia ewentualnych krwawień w okresie pooperacyjnym<br />
poprzez wspomaganie hemostazy (1, 30). Po odłączeniu krążenia pozaustrojo−<br />
wego, krew zawartą w oksygenatorze podaje się zwrotnie dziecku. Kierujemy się<br />
zasadą ustaloną i akceptowaną przez Świadków Jehowy, że krew znajdująca się<br />
w układzie aparatury „płuco−serce” nie traci kontaktu z dzieckiem. Tym sposo−<br />
bem zostaje zachowana ciągłość tkankowa krwi w łożysku naczyniowym dziec−<br />
ka i układzie mechanicznym pozaustrojowego krążenia. Bez takiej techniki<br />
Świadkowie Jehowy nie wyrażają zgody na wykonywanie zabiegów chirurgicz−
<strong>Zastosowanie</strong> <strong>hemodylucji</strong> u <strong>dzieci</strong><br />
45<br />
nych na otwartym sercu. Kontynuując ten kierunek rozumowania możliwe jest<br />
we wstępnej fazie zabiegu operacyjnego, po heparynizacji, wynaczynienie krwi<br />
dziecka do odrębnego zbiornika – podobnie nie tracącego kontaktu z pacjentem<br />
– przez ten sam układ drenów żylnych, które są składnikiem krążenia pozaustro−<br />
jowego (31). Taka część krwi, o rozmaitej objętości w zależności od masy ciała<br />
dziecka i przedoperacyjnego hematokrytu nie zostaje rozcieńczona, nie podlega<br />
chłodzeniu i ocieplaniu, nie jest również przetłaczana przez pompę rolkową<br />
podczas zabiegu i dzięki temu wszelkie jej składniki nie ulegają w tym czasie<br />
destrukcyjnym działaniom całego układu mechanicznego aparatu „płuco−serce”,<br />
lub ulegają tylko w minimalnym stopniu. Pod koniec zabiegu operacyjnego, ta<br />
objętość krwi w nienaruszonej postaci (od ok. 100 ml u niemowlęcia do ok.<br />
500–700 ml u <strong>dzieci</strong> starszych) może być z powodzeniem zwrócona dziecku.<br />
Rzecz jasna wymaga to jeszcze bardziej zwiększonego rozcieńczenia krwi w cza−<br />
sie zabiegu. Taką technikę autohemotransfuzji można zastosować u każdego ope−<br />
rowanego chorego bez jakiegokolwiek ryzyka okołooperacyjnego, nie tylko<br />
u Świadków Jehowy. Wtedy bez wspomnianych ograniczeń co do czasu i spo−<br />
sobu pobrania własnej krwi, można tego dokonać w wybranym momencie przed<br />
operacją, zgodnie z regułami pobierania krwi i ewentualnie z jednoczasowym<br />
zastosowaniem <strong>hemodylucji</strong>.<br />
Aparatura do zwrotnego przetaczania krwi wynaczynionej (cell saver) ma<br />
u <strong>dzieci</strong> znacznie mniejsze zastosowania niż u dorosłych z uwagi chociażby na<br />
znacznie mniejsze bezwzględne utraty objętości, jednak w niektórych ośrodkach<br />
była stosowana nawet u niemowląt. Cell saver pozwala na odzyskiwanie do<br />
wtórnego przetoczenia odsysanej krwi przed zheparynizowaniem, po zobojętnie−<br />
niu heparyny a także krwi drenowanej z rany pooperacyjnej – po przefiltrowa−<br />
niu. Ze względu na obserwowane czasem powikłania, ograniczenia stosowania<br />
tej metody u małych <strong>dzieci</strong> i koszty, cell saver ma aktualnie mniej zwolenników<br />
niż przeciwników stosowania w kardiochirurgii <strong>dzieci</strong>ęcej. Ponadto stosowanie<br />
takich urządzeń u Świadków Jehowy wymaga przestrzegania systemu zamknię−<br />
tego i reguł poprzednio opisanych (15, 32).<br />
3.4. Inne zastosowania <strong>hemodylucji</strong><br />
w kardiochirurgii <strong>dzieci</strong>ęcej<br />
3.4.1. Zespolenie systemowo−płucne<br />
We współczesnej kardiochirurgii <strong>dzieci</strong>ęcej, <strong>dzieci</strong> kwalifikowane do wyko−<br />
nania takiego zabiegu charakteryzują się najczęściej wysokimi wartościami mor−<br />
fologii krwi i wysoką jej gęstością. Ewentualne utraty krwi podczas zabiegu<br />
operacyjnego uzupełniamy wówczas jedynie płynami koloidowymi i krystaloido−<br />
wymi wypełniającymi łożysko naczyniowe. Zmierzamy do rozcieńczenia krwi<br />
z obniżeniem hematokrytu do wartości 35–40%, a zatem wyraźnie niższych niż
46<br />
<strong>Janusz</strong> H. <strong>Skalski</strong>, <strong>Inna</strong> Kovalenko, Zygmunt Antoszewski<br />
przed zabiegiem operacyjnym. Działanie takie, wraz z podaniem antykoagulan−<br />
tów, ma na celu obniżenie lepkości krwi usprawniające przepływ płucny oraz<br />
zapobiegające wykrzepianiu w zespoleniu (do wykonywania zespoleń najczęściej<br />
stosuje się protezy naczyniowe z Gore−Texu). Wzrost saturacji krwi po wy−<br />
konaniu zespolenia czyni bezpiecznym obniżenie hematokrytu, skutkujące<br />
zmniejszeniem ilości nośnika tlenowego.<br />
3.4.2. Nadkrwistości wtórne<br />
Jako uzupełnienie opracowania dotyczącego przydatności <strong>hemodylucji</strong> w kar−<br />
diologii i kardiochirurgii <strong>dzieci</strong>ęcej, należałoby wspomnieć o leczeniu nadkrwi−<br />
stości wtórnych związanych z niedotlenieniem z innych przyczyn i z nadmierną<br />
produkcją erytropoetyny. Poza nadkrwistością związaną z niedotlenieniem w si−<br />
niczych wadach serca ma ona miejsce w:<br />
– utrwalonym nadciśnieniu płucnym będącym ciężkim powikłaniem, nieleczo−<br />
nych odpowiednio wcześnie, przeciekowych wad serca – w postaci odwróce−<br />
nia przecieku (zespół Eisenmengera),<br />
– nadciśnieniu płucnym pierwotnym o nieustalonej etiologii.<br />
W tych stanach gdy brak jest sposobów przyczynowego leczenia choroby,<br />
zasadniczym celem postępowania jest zmniejszenie ilości krwi krążącej, całko−<br />
witej masy erytrocytów, liczby płytek krwi oraz co bardzo ważne – zmniejsze−<br />
nie lepkości krwi i w konsekwencji poprawienie perfuzji tkankowej i przepływu<br />
płucnego. W utrwalonym nadciśnieniu płucnym dochodzi do skrócenia żywot−<br />
ności płytek krwi prowadzącego do trombocytopenii. Jak zaobserwowano leczenie<br />
hemodylucją w znaczący sposób poprawia żywotność płytek i przynosi wyraźne<br />
zwiększenie ich ilości. Upusty krwi powtarzane często i regularnie (w przypad−<br />
kach ciężkich nawet co 2–3 dni) z równoczesnym uzupełnianiem objętości pły−<br />
nami obojętnymi, stanowią jedną z najprzydatniejszych metod postępowania<br />
objawowego.<br />
Inne postaci nadkrwistości, jak czerwienica prawdziwa, choroba wysokogór−<br />
ska, methemoglobinemia, czy też policytemia związana z patofizjologią nabytych<br />
wad serca i niektórymi chorobami płuc – zbyt daleko odbiegają od tematyki<br />
związanej z kardiochirurgią <strong>dzieci</strong>ęcą.<br />
Piśmiennictwo<br />
1. Cooley D. A. Conservation of blood during cardiovascular surgery, Am. J. Surg. 1995, 170, 539.<br />
2. Levy M. J., Eshkol D., Salomon J., Aygen M. M., Toor M. Hemodilution, hypohtermia and<br />
fibrillatory arrest in open heart surgery. Experience with 75 patients, Isr. J. Med. Sci. 1966,<br />
2–4, 436.<br />
3. Miller B. E., Mochizuki T., Levy Jh., Bailey J. M., Tosone S. R., Tam V. K., Kanter K. R. Pre−<br />
dicting and treating coagulopathies after cardiopulmonary bypass in children, Anesth. Analg.<br />
1997, 85, 1196.
<strong>Zastosowanie</strong> <strong>hemodylucji</strong> u <strong>dzieci</strong><br />
47<br />
4. Musiał J., Głuszko P. Zaburzenia krzepnięcia krwi w krążeniu pozaustrojowym, Pol. Tyg. Lek.<br />
1987, 42, 899.<br />
5. Palester−Chlebowczyk M., Sitkowski W. Zaburzenia hemostazy w chirurgii, (pod redakcją<br />
W. Rudowskiego), PZWL, Warszawa, 1971.<br />
6. Golb A. B., Roth R. I., Levin J., London M. J., Noall R. A., Hauck W. W., Cloutier M., Verrier<br />
E., Mangano D. T. Changes in blood coagulation during and following cardiopulmonary by−<br />
pass: lack of correlation with clinical bleeding. Am. J. Pathol. 1996, 106, 87.<br />
7. Messmer K. Hemodilution, Surg. Clin. North. Am. 1975, 55, 659.<br />
8. Mühling J., Detsch O., Mühling A., Sablotzki A., Dehne M. G., Dietrich G. Perfusion changes<br />
in hemodilution. The effects of extensive isovolemic hemodilution with gelatin and<br />
hydroxyethylstarch solution on cerebral blood flow velocity and cutaneous microcirculation in<br />
humans, Anaesthesist 1997, 46, 927.<br />
9. Barratt−Boyes B. G., Neutze J. M., Clarcson P., Shadley G. C., Brandt P. W. T. Corrective sur−<br />
gery for congenital heart disease in infants with the use of profund hypotermia and cirulatory<br />
arrest techniques, Austr. NZ. J. Surg. 1977, 47, 737.<br />
10. Wites M., <strong>Skalski</strong> J. Wyniki leczenia wrodzonych wad serca u <strong>dzieci</strong> z zastosowaniem techniki<br />
głębokiej hipotermii z zatrzymaniem krążenia. Pol. Przegl. Chir. 2000, 72, 3, 247.<br />
11. Stein J. I., Gomboltz H., Rigler B., Metzler H., Suppan C., Beitzke A. Open heart surgery in<br />
children of Jehovah’s Witnesses: extreme hemodilution on cardiopulmonary bypass, Pediatr.<br />
Cardiol. 1991, 12, 170.<br />
12. Osipov V. P., Lurie G. O., Khodas Mya., Mikhailov Yu., Fadejeva N. V. Hemoconcentration<br />
during open heart operations, Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985, 33, 81.<br />
13. Solem J. O., Stahl E., Kugelberg J., Steen S. Hemoconcetration by ultrafiltration during open−<br />
heart surgery, Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, 22, 271.<br />
14. Journois D., Pouard P., Greeley W. J., Mauriat P., Vouhe P., Safran D. Hemofiltration during<br />
cardiopulmonary bypass in pediatric cardiac surgery. Effects on hemostasis, cytokines and com−<br />
plement components, Anesthesiology 1994, 1181, 26.<br />
15. Ottesen S., Froysaker T. Use of Haemonetics cell saver for autotransfusion in cardiovascular<br />
surgery, Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982, 16, 263.<br />
16. Kawamura M., Minamikawa O., Yokochi H., Maki S., Yasuda T., Mizukawa Y. Safe limit of<br />
hemodilution in cardiopulmonary bypass – comparative analysis between cyanotic and acyanotic<br />
congenital heart disease, Jpn. J. Surg. 1980, 10, 206.<br />
17. Milam J. D., Austin S. F., Nihill M. R., Keats A. S., Cooley D. A. Use of sufficient hemodilution<br />
to prevent coagulopathies following surgical correction of cyanotic heart disease, J. Thorac.<br />
Cardiovasc. Surg. 1985, 89, 623.<br />
18. Zielińska E. Przetaczanie krwi chorym – Świadkom Jehowy – w świetle prawa karnego, Pol.<br />
Przegl. Chir. 1992, 64, 293.<br />
19. Ashraf H., Subramanian S. Bloodles cardiac surgery in children, Saudi Heart Bulletin 1990,<br />
1, 15.<br />
20. Cooley D. A., Burnett C. M. Considerations in the surgical treatment of congenital heart dis−<br />
ease in children of Jehovah’s Witness, Tex. Heart. Inst. J. 1992, 19, 156.<br />
21. Gombotz H., Rigler B., Matzer C., Metzler C., Winkler G., Tscheliessnigg K. H. Ten years<br />
experience with heart surgery in Jehovah’s Witnesses, Anaesthesist 1989, 38, 385.<br />
22. Olsen J. B. Open−heart surgery in Jehovah’s Witnesses, Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.<br />
1990, 24, 165.<br />
23. Wites M., <strong>Skalski</strong> J., Bochenek A., Żmuda A., Stanek P., Komarski K. Leczenie operacyjne wad<br />
wrodzonych serca u Świadków Jehowy, Pol. Przegl. Chir. 1994, 66, 432.<br />
24. Goodnough L. T. Erythropoietin as a pharmacologic alternative to blood transfusion in the<br />
surgical patient, Transf. Med. Rev. 1990, 4, 288.<br />
25. Matsuki O., Matsuda H., Shimazaki Y., Kadoba K., Kaneko M., Miyamoto Y., Matsuwaka R.,<br />
Chang J. C., Kuratanit M., Kawashima Y. Open heart surgery without homologous blood trans−
48<br />
<strong>Janusz</strong> H. <strong>Skalski</strong>, <strong>Inna</strong> Kovalenko, Zygmunt Antoszewski<br />
fusion in small children of body weight less than 20 kg, Nippon Kyobu Geka Gekkai Zasshi<br />
1992, 40, 235.<br />
26. Jones P. F. Tied up (or down?) with angiopoietin,. Angiogenesis 1997, 1, 38.<br />
27. Ware J. A., Reaves W. H., Horak J. K., Solis R. T. Defective platelet aggregation in patients un−<br />
dergoing surgical repair of cyanotic congenital heart disease, Ann. Thorac. Surg. 1983, 36, 289.<br />
28. Spence R. K. Fluosol DA−20 in the treatment of severe anemia: Randomized, controlled study of<br />
46 patients, Critical Care Med. 1990, 18, 1227.<br />
29. Honek T., Horvath P., Kucera V., Kostelka M., Hucin B., Stark J. Minimisation of priming<br />
volume and blood saving in paediatric cardiac surgery, Eur. J. Cardiovasc. Surg. 1992, 6, 308.<br />
30. Herynkopf E., Lucchese F., Pereira E., Kalil R., Prates P., Nesralla I. A. Aprotinin in children<br />
undergoing correction of congenital heart defects, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994, 108, 517.<br />
31. Kochamba G. S., Pfeffer T. A., Sintek C. F., Khonsari S. Intraoperative autotransfusion re−<br />
duces blood loss after cardiopulmonary bypass, Ann. Thorac. Surg. 1996, 61, 900.<br />
32. Dietrich W., Barankay A., Dilthey G., Richter J. A. Autotransfusion and hemoseparation in<br />
cardiac surgery. What can be saved in cardiac reoperations and operations of thoracic aortic<br />
aneurysms? Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989, 37, 84.