SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA w ...

ZP 3410/15 /11
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego
ZAŁĄCZNIK NR 3 do Rozdziału II
DOŚWIADCZENIE
Pieczęć Wykonawcy/ Wykonawców
Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu
nieograniczonego na: „Wiem, rozumiem, potrafię – zajęcia pozalekcyjne dla dzieci z klas I –
III w Gminie Cedry Wielkie.”.
Oświadczamy, że wykonaliśmy w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania
ofert następujące zamówienia odpowiadające wymaganiom Zamawiającego:
Nazwa
Wykonawcy
lub podmiotu
wykazującego
doświadczenie
Nazwa i adres
zamawiającego
Informacje pozwalające na
ocenę
warunków
określonych w pkt. IV ppkt.
1b I Rozdziału SIWZ
Czas realizacji
Początek
miesiąc
rok
Koniec
miesiąc
rok
1 2 3 4 5
Uwaga: Załączyć dokumenty potwierdzające wykonanie zamówienia i prawidłowe ich
ukończenie.
Oświadczamy, że podmioty, na których doświadczeniu polegamy wykazując spełnienie
warunku określonego w pkt. IV ppkt. 1b Instrukcji dla Wykonawców, będą brały udział
w realizacji części zamówienia, na potwierdzenie czego załączamy pisemne zobowiązanie
tych podmiotów zgodne z wymaganiami pkt. V ppkt. 2d*.
……………………..dnia…-…..-2011r.
……………………………………
(podpis Wykonawcy / Pełnomocnika)
*Wykonawca skreśla lub usuwa, jeżeli w kol. 1 tabeli oświadczy, że wymieniane w tabeli zamówienia zostały
przez niego (poszczególnych członków konsorcjum) wykonane.
29
„Wiem, rozumiem, potrafię – zajęcia pozalekcyjne dla dzieci z klas I – III w Gminie Cedry Wielkie”