wniosek - Płock
wniosek - Płock
wniosek - Płock
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Płock, dnia .........................................<br />
....................................................<br />
imię i nazwisko wnioskodawcy<br />
....................................................<br />
adres, nazwa, siedziba posiadacza<br />
lub prowadzącego hodowlę<br />
Urząd Miasta Płocka<br />
Wydział Kształtowania<br />
Środowiska<br />
Oddział Ochrony Środowiska<br />
WNIOSEK<br />
❐ o zarejestrowanie niżej wymienionych zwierząt*<br />
❐ o wykreślenie z rejestru niżej wymienionych zwierząt*<br />
1) Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia ich hodowli, jeśli<br />
jest inny niż podany wyżej:<br />
.................................................................................................................................<br />
2) Załączniki:<br />
❐ kopia zezwolenia na wwóz do kraju wydanego przez Ministra Środowiska<br />
- tzw.: CITES lub<br />
❐kopia świadectwa wydanego przez urzędowego lekarza weterynarii,<br />
potwierdzającego urodzenie zwierzęcia w hodowli w Polsce lub<br />
❐ kopia zezwolenia na schwytanie zwierzęcia w środowisku lub<br />
❐ kopia innego dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia<br />
zwierzęcia<br />
* - niepotrzebne skreślić
Liczba zwierząt posiadanych lub hodowanych:<br />
L.p. Liczba<br />
zwierząt<br />
rejestrowa<br />
nych<br />
Nazwa gatunku<br />
w języku<br />
łacińskim<br />
i polskim<br />
Data i miejsce<br />
urodzenia lub<br />
wyklucia<br />
zwierzęcia<br />
Data<br />
wejścia w<br />
posiadanie<br />
zwierzęcia<br />
oraz źródło<br />
jego<br />
pochodzeni<br />
a<br />
Płeć zwierzęcia<br />
(jeżeli jest<br />
możliwa do<br />
ustalenia)<br />
Opis<br />
trwałego<br />
oznakowania<br />
zwierzęcia,<br />
jeśli jest<br />
oznakowane<br />
Cel<br />
przetrzymywa<br />
nia lub<br />
prowadzenia<br />
hodowli<br />
zwierzęcia<br />
1 2 3 4 5 6 7 8<br />
....................................................<br />
/podpis wnioskodawcy/<br />
Opłata od dokonania wpisu do rejestru zwierząt - 26,00 zł<br />
Opłata od wydania zaświadczenia o wpisie - 17,00 zł<br />
- wpłata gotówką w kasie Oddziału Podatków i Opłat lub na rachunek bankowy Urzędu Miasta Płocka<br />
nr PKO BP 13 1020 3974 0000 5502 0177 7929.<br />
Podstawa prawna :<br />
Art. 64 ust. Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. 92, poz. 880)
Płock, dnia .........................................<br />
....................................................<br />
imię i nazwisko wnioskodawcy<br />
....................................................<br />
adres, nazwa, siedziba posiadacza<br />
lub prowadzącego hodowlę<br />
Urząd Miasta Płocka<br />
Wydział Kształtowania<br />
Środowiska<br />
Oddział Ochrony Środowiska<br />
WNIOSEK<br />
❐ o zarejestrowanie niżej wymienionych zwierząt*<br />
❐ o wykreślenie z rejestru niżej wymienionych zwierząt*<br />
1) Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia ich hodowli, jeśli jest<br />
inny niż podany wyżej:<br />
.........................................................................................................................................<br />
2) Załączniki:<br />
❐ kopia zezwolenia na wwóz do kraju wydanego przez Ministra Środowiska -<br />
tzw.: CITES lub<br />
❐kopia świadectwa wydanego przez urzędowego lekarza weterynarii,<br />
potwierdzającego urodzenie zwierzęcia w hodowli w Polsce lub<br />
❐ kopia zezwolenia na schwytanie zwierzęcia w środowisku lub<br />
❐ kopia innego dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia<br />
* - niepotrzebne skreślić
Liczba zwierząt posiadanych lub hodowanych:<br />
L.p. Liczba<br />
zwierząt<br />
rejestrowa<br />
nych<br />
Nazwa gatunku<br />
w języku<br />
łacińskim<br />
i polskim<br />
Data i miejsce<br />
urodzenia lub<br />
wyklucia<br />
zwierzęcia<br />
Data wejścia<br />
w posiadanie<br />
zwierzęcia<br />
oraz źródło<br />
jego<br />
pochodzenia<br />
Płeć<br />
zwierzęcia<br />
(jeżeli jest<br />
możliwa do<br />
ustalenia)<br />
Opis Cel<br />
trwałego przetrzymywa<br />
oznakowania nia lub<br />
zwierzęcia, prowadzenia<br />
jeśli jest hodowli<br />
oznakowane zwierzęcia<br />
1 2 3 4 5 6 7 8
....................................................<br />
/podpis wnioskodawcy/<br />
Opłata od dokonania wpisu do rejestru zwierząt - 26,00 zł<br />
Opłata od wydania zaświadczenia o wpisie - 17,00 zł<br />
- wpłata gotówką w kasie Oddziału Podatków i Opłat lub na rachunek bankowy Urzędu Miasta Płocka<br />
nr PKO BP 13 1020 3974 0000 5502 0177 7929.<br />
Podstawa prawna :<br />
Art. 64 ust. Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. 92, poz. 880)
Change language