Výhody sutury menisku v akutní fázi po traumatu (PDF - 0,85 ... - SSTA
Výhody sutury menisku v akutní fázi po traumatu (PDF - 0,85 ... - SSTA
Výhody sutury menisku v akutní fázi po traumatu (PDF - 0,85 ... - SSTA
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
14.2.2012<br />
Úrazová nemocnice v Brně<br />
<strong>Výhody</strong> <strong>sutury</strong> <strong>menisku</strong> v <strong>akutní</strong><br />
<strong>fázi</strong> <strong>po</strong> <strong>traumatu</strong><br />
J. Kužma, L. Paša, R. Veselý, R. Suchomel, S. Kalandra<br />
Mechanizmus úrazu:<br />
1. Úrazový – distenze, distorze, kontuze, luxace<br />
2. Neúrazový – nekoordinované <strong>po</strong>hyby při<br />
rotacích a současném ohybu nebo natažení<br />
kolene = mikrotraumata vedou k<br />
degenerativním změnám <strong>menisku</strong><br />
Klinika traumatologie LF MU Brno<br />
2<br />
1
14.2.2012<br />
Algoritmus vyšetření kolene <strong>po</strong> <strong>traumatu</strong>:<br />
• nejdříve RTG vyšetření nutno vyloučit<br />
zlomeninu!<br />
• následuje klinické vyšetření<br />
• vý<strong>po</strong>tek v kloubu verifikace PUNKCÍ<br />
• fixace rigidní ortézou, berle na chůzi<br />
• rozhovor s pacientem o dalším <strong>po</strong>stupu léčby<br />
– nutno zohlednit celkový stav pacientka, nároky na fyzickou aktivitu,<br />
věk a rozsah <strong>po</strong>ranění.<br />
• případně další <strong>po</strong>mocná vyšetření – MRi, Sono…<br />
Terapie: Konzervativní x Operační<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno<br />
3<br />
Operace kolenního kloubu:<br />
Hemartros = <strong>akutní</strong>m <strong>po</strong>škození kloubních struktur<br />
– do<strong>po</strong>ručujeme v ÚN provedení Artroskopie<br />
• jednoznačnou indikací k operaci je blok kolene!<br />
1) Otevřeně – artrotomie (většinou subtotální<br />
nebo totální meniskektomie)<br />
2) Miniinvazivní = Artroskopie – šetrná operační<br />
technika, která nás nejlépe informuje o rozsahu<br />
<strong>po</strong>škození = Diagnostika + současně možnost<br />
Terapie (parciální meniskektomie, sutura…)<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno<br />
4<br />
2
14.2.2012<br />
Typy <strong>po</strong>ranění <strong>menisku</strong>:<br />
• Trhliny různého typu, nejčastěji při bazi na rozhraní<br />
střední a zadní třetiny <strong>menisku</strong><br />
• Vnitřní častěji <strong>po</strong>stižen než zevní<br />
Rozlišujeme:<br />
a) Horizontální Sutura<br />
b) Vertikální vs.<br />
c) Radiální Resekce !<br />
d) Lalokovitou „ flap“ rupturu<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno<br />
5<br />
Resekční operace <strong>menisku</strong> => dopad<br />
na kloub:<br />
• <strong>po</strong> subtotální nebo totální meniskektomii se<br />
zátěž (až 3,5x více) na měrnou jednotku plochy<br />
chrupavky<br />
• tj. na 350 % původní hodnoty<br />
• velikost zátěže na chrupavku (při <strong>po</strong>hybu)<br />
– je přímo úměrná rozsahu odstraněné tkáně<br />
– nepřímo úměrná <strong>po</strong>nechané tkáně <strong>menisku</strong><br />
rychlejší nástup chondromalatických změn a<br />
následné artrózy kloubu<br />
! Význam záchovné operace je v redukci těchto změn !<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno<br />
6<br />
3
14.2.2012<br />
Indikace k záchovné operaci:<br />
• Trhlina v „red-red“ nebo „red-white“ zóně<br />
• Hladký okraj s minimální dilacerací<br />
• Meniskus lze re<strong>po</strong>novat do původního místa<br />
• Dobrá kvalita tkáně <strong>menisku</strong> => před<strong>po</strong>klad<br />
zhojení ( platí jak pro <strong>akutní</strong> tak odloženou operaci)<br />
• Relativní indikace – stabilita kloubu<br />
nestabilita => pravdě<strong>po</strong>d. zhojení <strong>sutury</strong><br />
Klinika traumatologie LF MU Brno<br />
7<br />
Časná (<strong>po</strong>úrazová) ASKP: <strong>po</strong>ranění<br />
<strong>menisku</strong> + ruptura LCA => způsob terapie<br />
Hemartros = přítomnost krve v kloubu<br />
Ošetření :<br />
a) <strong>menisku</strong> i chrupavky (sutura, reinzerce)<br />
• tkáň lepší kvality – minimalizace další dilacerace a traumatizace<br />
• reparační a proliferační od<strong>po</strong>věď organizmu na úraz = lepší <strong>po</strong>dmínky pro<br />
zhojení<br />
b) LCA: parc. ruptura v synoviálním obale, bez tendence dislokace<br />
či inter<strong>po</strong>zice – <strong>po</strong>necháme k zhojení ( cílená rehabilitace )<br />
c) LCA: komplet. Rpt dislokovaná pro reaktivní otok synoviální<br />
tkáně => nevhodné prostředí pro plastiku LCA akutně => rozsáhlý<br />
výkon => RIZIKO FIBROTICKÉ REAKCE KLOUBU!<br />
- vyčkat zklidnění vnitřního prostředí kloubu a provést plastiku odloženě<br />
(cca do 3 měsíců - dle klinického stavu)<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno<br />
8<br />
4
14.2.2012<br />
Způsoby stabilizace odtrženého <strong>menisku</strong>:<br />
1) <strong>po</strong>užití stehů – sutura<br />
a) Stehy vstřebatelné – PDS číslo 0 nebo 1<br />
b) Stehy nevstřebatelné – Ethibond…<br />
2) rigidní vstřebatelné implantáty: Kotvičky , šipky<br />
3) <strong>po</strong>mocí kotvících stehů - technika „all-inside“<br />
(např. T – fix nebo Ultra fast-fix)<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno<br />
9<br />
Techniky fixace <strong>po</strong>mocí stehů:<br />
1. Technika „ outside-in“ :<br />
- <strong>po</strong>mocí růžových injekčních jehel a PDS vlákna<br />
a) horizontální b) vertikální c) Mulberry steh<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno<br />
10<br />
5
14.2.2012<br />
Techniky fixace <strong>po</strong>mocí stehů:<br />
2. Technika „ inside-out“: <strong>po</strong>mocí speciálních zavaděčů různých<br />
tvarů a zakřivení (jedno/dvouhlavňových) + jehel se stehy ( PDS )<br />
3. Technika „ all-inside“: <strong>po</strong>mocí speciální jehly a dalšího <strong>po</strong>rtu<br />
( PM nebo PL )<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno 11<br />
Pooperační režim a rehabilitace:<br />
• fixace ortézou <strong>po</strong> dobu 6 týdnů<br />
• 1.-2. <strong>po</strong>operační den odstranění drénu<br />
• následná mobilizace na motorové dlaze (rozsah max.<br />
S 0-0-60 – limitace dle bolestí)<br />
• <strong>po</strong>silování stehenních svalů + mobilizace pately<br />
• chůze o berlích bez došlapu<br />
– od 3.-4. týdne <strong>po</strong>volení došlapu v ortéze ale bez <strong>po</strong>hybu! vytvoření<br />
komprese na místo <strong>sutury</strong> zlepšuje <strong>po</strong>dmínky pro hojení<br />
– Od 6. týdne již bez ortézy, správný stereotyp chůze<br />
• <strong>po</strong> 4. týdnu možná rehabilitace na rotopedu (S 0-0-100)<br />
• <strong>po</strong> 3 měsících <strong>po</strong>stupná s<strong>po</strong>rtovní zátěž bez omezení<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno<br />
12<br />
6
14.2.2012<br />
Sutura <strong>menisku</strong> provedena v ÚN<br />
akutně(časně <strong>po</strong> úrazu)v letech 2007-2012<br />
• 92 pacientů, P : L – 45:47 ;<br />
• Ruptura MM: 54 LM: 47 ; MM + LM: 7 pac.<br />
• Současně nález čerstvé ruptury LCA: 58 pac.<br />
– z toho MM+LCA: 25 (43%) LM+LCA: 33 (57%)<br />
– Men. + LCA + LCM: 18 pac. (31%)<br />
• Nález iveterované rupt. LCA u 17 pac.<br />
92 – (58 + 17 ) = 17 x jenom <strong>po</strong>ranění <strong>menisku</strong> (18%)<br />
• plastika LCA primárně: 4 pac.<br />
• Plastika LCA s odstupem: 15 pac.<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno<br />
13<br />
Sutura <strong>menisku</strong> provedena v ÚN<br />
akutně(časně <strong>po</strong> úrazu)v letech 2007-2012<br />
Po sutuře <strong>menisku</strong> zhojeno bez komplikací: <strong>85</strong> pac. ( 92%)<br />
- ještě v léčení / RHB – 2 pac. ( 2% )<br />
Nezhojeno 5 pac. – nutná reoperace s resekcí ( 6% )<br />
• Z celkového množství 58 čerstvých ruptur LCA + <strong>sutury</strong><br />
<strong>menisku</strong> :<br />
– Zatím bez plastiky LCA: 39 pac. (67%) subj + obj bez nestability<br />
• Bolesti nad PDS uzlíky v <strong>po</strong>dkoží: jenom u 6 pac. ( 7% )<br />
• Flebotromboza: 3 pac. ( 3% )<br />
• 2x laváž pro infekt ( 2% )<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno 14<br />
7
14.2.2012<br />
Sutura <strong>menisku</strong> provedena v ÚN odloženě<br />
v letech 2007-2012<br />
• 51 pacientů, P:L – 25:26<br />
• Ruptura MM: 41 LM: 16 ; MM + LM: 6 pac.<br />
• Důvodem k operaci byla:<br />
a) Nestabilita => plastika LCA b) Klinické <strong>po</strong>tíže pacienta ( <strong>po</strong> úraze)<br />
29 pac. (57%) 22 pac. (43%)<br />
• Nález <strong>po</strong> ruptuře LCA celkově: 32 pac.<br />
• Při zákroku provedena plastika LCA: 26 pac.<br />
– u zbylých 6 pacientů provedena tonizace volnějšího LCA<br />
• Po sutuře zhojeno bez <strong>po</strong>tíží: 46 pac. ( 90% )<br />
• Nezhojeno 5 pac.: Re-operace s resekcí <strong>menisku</strong> ( 10% )<br />
• Bolestivost nad PDS uzlíky v <strong>po</strong>dkoží: 3 pac. ( 6% )<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno<br />
15<br />
Vnitřní <strong>menisku</strong>s 3 měsíce od <strong>sutury</strong><br />
PDS stehem – přihojen<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno 16<br />
8
14.2.2012<br />
Závěr:<br />
Dle našich a výsledků z jiných pracovišť do<strong>po</strong>ručujeme při<br />
hemartrosu a klinickém nálezu <strong>po</strong>raněného kolene:<br />
Provedení ASKP v časné <strong>fázi</strong> <strong>po</strong> úrazu<br />
Diagnostikovat rozsah <strong>po</strong>ranění (MRI - není k dis<strong>po</strong>zici u všech)<br />
Ošetřit menisky, chrupavky nebo vazy (sutura LCM, resekce inter<strong>po</strong>zice LCA)<br />
– lepší <strong>po</strong>dmínky pro hojení, menší dilacerace tkáně zvyšuje úspěch <strong>sutury</strong><br />
Následně cílená rehabilitace<br />
Cíl :<br />
Návrat funkce kloubu do téměř původního stavu před úrazem<br />
Snížit <strong>po</strong>čet vynucených subtotálních až totálních<br />
meniskektomii (odložené operace) => přetěžování chrupavky<br />
Redukovat chondromalatické až artrotické změny <strong>po</strong> těchto<br />
operacích<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno 17<br />
Klinika traumatologie LF MU Brno 18<br />
9
Change language