Z15 Wniosek o wyrażenie zgody na odstÄpstwo od przepisów tâ¦
Z15 Wniosek o wyrażenie zgody na odstÄpstwo od przepisów tâ¦
Z15 Wniosek o wyrażenie zgody na odstÄpstwo od przepisów tâ¦
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Z 15<br />
Miejsce <strong>na</strong> pieczęć Urzędu<br />
WNIOSEK<br />
miejscowość i data<br />
O WYRAśENIE ZGODY NA ODSTĘPSTWO<br />
OD PRZEPISÓW TECHNICZNO–BUDOWLANYCH<br />
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA<br />
Imię i <strong>na</strong>zwisko lub <strong>na</strong>zwa instytucji / pieczęć<br />
Wydział Architektury i Budownictwa<br />
Urzędu Miejskiego Wrocławia<br />
pl. Nowy Targ 1/8 50-141 Wrocław<br />
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI<br />
Miejscowość<br />
K<strong>od</strong> pocztowy<br />
Ulica / Plac* Nr domu Nr lokalu<br />
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA<br />
Imię i <strong>na</strong>zwisko<br />
Miejscowość<br />
(proszę p<strong>od</strong>ać adres do korespondencji)<br />
K<strong>od</strong> pocztowy<br />
Ulica / Plac* Nr domu Nr lokalu<br />
WNOSZĘ O WYRAśENIE ZGODY<br />
NA ODSTĘPSTWO OD PRZEPISÓW TECHNICZNO–BUDOWLANYCH<br />
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI<br />
Nazwa i r<strong>od</strong>zaj całego zamierzenia budowlanego, r<strong>od</strong>zaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych<br />
WROCŁAW<br />
Ulica / Plac* Nr Nr lokalu<br />
Nr działki Arkusz mapy Obręb Nr działki Arkusz mapy Obręb<br />
<strong>Z15</strong> Stro<strong>na</strong> 1 z 2
D OPŁATA SKARBOWA<br />
(wypełnia wniosk<strong>od</strong>awca zaz<strong>na</strong>czając właściwe kwadraty<br />
i wpisując wartości w pola oz<strong>na</strong>czone kolorem białym)<br />
wpłata opłaty skarbowej w kasach Urzędu Miejskiego albo <strong>na</strong> rachunek bankowy Gminy Wrocław<br />
BZ WBK SA 1/O Wrocław nr 03 1090 2398 0000 0006 0800 3288<br />
zwolnienie<br />
załącznik<br />
cz. IV<br />
ppkt 3 pełnomocnictwo dla małŜonka, r<strong>od</strong>zeństwa ....<br />
ppkt 4<br />
udzielonego przez jednostki budŜetowe,<br />
jednostki samorządu terytorialnego<br />
inne przypadki przewidziane ustawą, art. ........<br />
kwota zapłaco<strong>na</strong> uzupełnio<strong>na</strong> dopłata / zwrot*<br />
zweryfikowano wysokość opłaty<br />
pełnomocnictwo 17 zł x ..... = ....... ........ zł ........ zł<br />
p<strong>od</strong>pis i pieczęć<br />
dołączenie<br />
dow<strong>od</strong>u<br />
zapłaty w<br />
ciągu 3 dni<br />
zwrot<br />
dow<strong>od</strong>u<br />
zapłaty<br />
przelew <strong>na</strong> rachunek<br />
bankowy nr 03<br />
1090 2398 0000<br />
0006 0800 3288<br />
nr pokwitowania<br />
kwota<br />
data<br />
wpłaty<br />
p<strong>od</strong>pis i pieczęć<br />
osoby przyjmującej<br />
wysokość opłaty zostanie zweryfikowa<strong>na</strong> po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej<br />
z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225 poz. 1635 ze zmia<strong>na</strong>mi)<br />
E DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*<br />
Ilość<br />
1. opracowanie zawierające dane określone w art.9 ustawy Prawo budowlane 1<br />
2. pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu inwestora<br />
w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „<strong>od</strong>pis aktualny z Rejestru<br />
3.<br />
Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego<br />
4. dowód zapłaty opłaty skarbowej za pełnomocnictwo<br />
5.<br />
6.<br />
UWAGA:<br />
<strong>Wniosek</strong> o zg<strong>od</strong>ę <strong>na</strong> <strong>od</strong>stępstwo powinien być złoŜony przed wydaniem decyzji o pozwoleniu <strong>na</strong> budowę.<br />
p<strong>od</strong>pis inwestora lub pełnomocnika<br />
* niepotrzebne skreślić<br />
<strong>Z15</strong> Stro<strong>na</strong> 2 z 2
Change language