6/2009. - Glasila doo

248
»SLUŽBENI VJESNIK VARAŽDINSKE ŽUPANIJE« Broj 6/2009.
11.
OB – 4
I Z J A V A
O PRIHVA!ANJU DU"NOSTI #LANA TIJELA ZA PROVO$ENJE IZBORA ZA
#LANOVE VIJE!A MJESNIH ODBORA OP!INE BREZNI#KI HUM
Ja _____________________________________,
(ime i prezime)
_________________________
(adresa)
izjavljujem da !u du"nost predsjednika – zamjenika predsjednika – #lana – zamjenika
#lana Op!inskog izbornog povjerenstva op!ine Brezni#ki Hum, Povjerenstva za izbor
#lanova vije!a mjesnih odbora, Bira#kog odbora ________________, obavljati
nepristrano, odgovorno i savjesno u skladu s propisima i da se nisam kandidirao za #lana
Vije!a Mjesnog odbora.
(nepotrebno precrtati)
U ________________________________
(mjesto i datum)
____________________________
_
(potpis)