wniosek dot. licencji rzeczy - Warszawa

R 1 

Pieczęć kancelaryjna: 

PREZYDENT M. ST. WARSZAWY 

BIURO DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 

I ZEZWOLEŃ 

ul. CANALETTA 2 

00-099 WARSZAWA 

WNIOSEK 

dotyczący licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego rzeczy 

w zakresie: 

przewozu rzeczy 1 

spedycji 

o udzielenie licencji [wymagane dodatkowe formularze: R2, R3, R4, R5*, R6*] 

o zmianę licencji numer ……………….., udzielonej na ……..... lat 

z powodu: 

zmiany adresu 

zmiany nazwy 

zmiany numeru w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej** (KRS/CEIDG/EDG**) 

rozszerzenia działalności spedycyjnej o działalność w zakresie przewozu rzeczy [wymagane dodatkowe formularze: R2] 

rozszerzenia działalności z zakresu przewozu rzeczy o działalność spedycyjną 

aktualizacji taboru (informacja) [wymagane dodatkowe formularze: R2] 

wydania wypisu z powodu utraty wypisu 

inne ............................................................... 

o udzielenie …… dodatkowych wypisów z licencji numer …………….. na wykonywanie 

krajowego transportu drogowego, udzielonej na ……..... lat [wymagane dodatkowe formularze: R2, R3] 

1. Oznaczenie przedsiębiorcy - ____________________________________________________ 

(Imię i Nazwisko / Nazwa Przedsiębiorcy) 

____________________________________________________ 

2. Adres zamieszkania lub siedziba przedsiębiorcy: 

a) kod, miejscowość - ___________________________________________________ 

b) ulica, numer - ____________________________________________________ 

3. Numer w rejestrze przedsiębiorców 

(KRS/CEIDG/EDG**) 

4. Ustanowieni pełnomocnicy - ____________________________________________________ 

(posiadający stałe i formalne upoważnienie) 

____________________________________________________ 

5. NIP - 

6. Telefon kontaktowy - ____________________________________________________ 

(za zgodą wnioskodawcy) 

7.* Zarządzający transportem - ____________________________________________________ 

(imię i nazwisko; nr Certyfikatu Kompetencji 

Zawodowych) 

____________________________________________________ 

VERTE

8. Ilość zgłoszonych pojazdów (samochodów ciężarowych o d.m.c. powyżej 3,5 t) : ………….. 

9. Wnioskowany okres na jaki ma być udzielona licencja (od 2 do 50 lat): …………*** 

(podać liczbę lat) 

10. Informacje dodatkowe:..……………………………………………………………………………………. 

…………………………………………………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………………………………………… 

UWAGA! Konsekwencje błędnego wypełnienia formularza ponosi przedsiębiorca 

............................................................................................................................................................. 

Miejscowość Data Czytelny podpis Wnioskodawcy 

Do wniosku załączono: 

Kserokopia certyfikatu kompetencji zawodowych 

Zaświadczenie albo oświadczenie o niekaralności członków organu zarządzającego osoby prawnej, osób zarządzających spółką jawną lub 

komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy – osób prowadzących działalność gospodarczą 

* Zaświadczenie albo oświadczenie o niekaralności osoby zarządzającej transportem* 

Dokumenty potwierdzające posiadanie sytuacji finansowej 

Oświadczenie o zamiarze zatrudniania kierowców 

Wykaz pojazdów (marka, nr rejestracyjny pojazdu, nr nadwozia VIN) wraz z kserokopiami dowodów rejestracyjnych i dokumentami 

potwierdzającymi prawo dysponowania nimi 

Oświadczenie dotyczące bazy eksploatacyjnej* 

Oświadczenie osoby zarządzającej transportem na podstawie umowy* 

Dowód uiszczenia opłaty 

° Kserokopia umowy spółki – w przypadku gdy wniose k składany jest przez wspólników spółki cywilnej, chcących uzyskać wspólną licencję 

Inne…………………………….. 

Objaśnienia: 

1 

- przedsiębiorcy świadczący usługi przewozu rzeczy na podstawie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego 

rzeczy objęci są regulacjami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 

2009 r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego 

i uchylającego dyrektywę Rady 96/26/WE 

* - dotyczy przedsiębiorców objętych regulacjami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 

21 października 2009 r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika 

drogowego i uchylającego dyrektywę Rady 96/26/WE 

** - numer w ewidencji działalności gospodarczej dotyczy wyłącznie przedsiębiorców, którzy nie zostali jeszcze wpisani 

w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej 

*** - dotyczy wniosku o udzielenie licencji 

- właściwe zaznaczyć

R2 

WYKAZ POJAZDÓW 

do: 

wniosku o udzielenie licencji 

informacji o zaistniałych zmianach (dot. wymiany taboru / zmiany nr rej) 

Dotyczy przewozu: RZECZY 

L 

p 

A. Wnoszę o objęcie licencją przewozową n/w pojazdów samochodowych (nie dotyczy naczep) 

(wypełniając niektóre z poniższych pół należy posługiwać się symbolami wskazanymi na końcu formularza) 

Numer rejestracyjny Marka pojazdu Numer podwozia – VIN 

1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

1 

*Rodz poj. 

*DMC 

zesp.poj./pojazdu 

(kg) 

Liczb 

a 

miejsc 

*Prawo 

dysp. 

*Ważność prawa 

użytkowania 

(dzień-miesiąc-rok) 

6 7 8 9 10 

Dot. wymiany taboru lub zmiany numerów rej. 

Nr rejestracyjny pojazdu wycofywanego 

11 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

2 

*Rodz poj. 

*DMC 


(kg) 

Liczb 

a 

miejsc 

*Prawo 

dysp. 


użytkowania 


6 7 8 9 10 



11 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

3 

*Rodz poj. 

*DMC 


(kg) 

Liczb 

a 

miejsc 

*Prawo 

dysp. 


użytkowania 


6 7 8 9 10 



11 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

4 

*Rodz poj. 

*DMC 


(kg) 

Liczb 

a 

miejsc 

*Prawo 

dysp. 


użytkowania 


6 7 8 9 10 



11

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

*Rodz poj. 

*DMC 


(kg) 

Liczb 

a 

miejsc 

*Prawo 

dysp. 


użytkowania 




6 7 8 9 10 11 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

*Rodz poj. 

*DMC 


(kg) 

Liczb 

a 

miejsc 

*Prawo 

dysp. 


użytkowania 




6 7 8 9 10 11 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

*Rodz poj. 

*DMC 


(kg) 

Liczb 

a 

miejsc 

*Prawo 

dysp. 


użytkowania 




6 7 8 9 10 11 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

*Rodz poj. 

*DMC 


(kg) 

Liczb 

a 

miejsc 

*Prawo 

dysp. 


użytkowania 




6 7 8 9 10 11 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

*Rodz poj. 

*DMC 


(kg) 

Liczb 

a 

miejsc 

*Prawo 

dysp. 


użytkowania 




6 7 8 9 10 11

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

*Rodz poj. 

*DMC 


(kg) 

Liczb 

a 

miejsc 

*Prawo 

dysp. 


użytkowania 




6 7 8 9 10 11 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

*Rodz poj. 

*DMC 


(kg) 

Liczb 

a 

miejsc 

*Prawo 

dysp. 


użytkowania 




6 7 8 9 10 11 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

*Rodz poj. 

*DMC 


(kg) 

Liczb 

a 

miejsc 

*Prawo 

dysp. 


użytkowania 




6 7 8 9 10 11 

OBJAŚNIENIE sposobu wypełniania formularza: 

poz. 6 – oznaczenie rodzaju 

pojazdu 

poz. 9 – oznaczenie prawa 

dysponowania pojazdem 

B sam. osobowy D dzierżawa 

O autobus F współwłasność 

przedsiębiorcy lub własność 

spółki osobowej 

C ciągnik siodłowy L leasing 

T samochód ciężarowy N najem 

.................................................................................................................... 

Data, pieczęć i podpis przedsiębiorcy - wnioskodawcy 

P 

R 

pojazd ciężarowy 

z przyczepą 

pojazd ciężarowy z 

„małą” przyczepą (3,5 t 

ład. lub 6 t DMC) 

O 

P 

Z 

własność przedsiębiorcy 

innego niż spółka osobowa 

umowa użyczenia 

przewłaszczenie 

(dysponowanie pojazdem 

na podstawie umowy 

kredytowej zawartej 

z bankiem) 

- w poz. 6 – dane w tym miejscu powinny być spisane z dowodu rejestracyjnego; 

- w poz. 7 – dane w tym miejscu winny być spisane z dowodu rejestracyjnego (pozycja F3); 

- w poz. 10 – wpisać do kiedy trwa prawo dysponowania pojazdem (dzień/miesiąc/rok), jeżeli prawo do dysponowania pojazdem jest bezterminowe 

wpisać X. 

ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE UWAGA! Konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wypełnienia ponosi przedsiębiorca.

R 3 

................................................. 

miejscowość, data 

................................................................................. 

pieczęć przedsiębiorcy 

POUCZENIE 

Przewoźnik drogowy jest obowiązany zgłaszać na piśmie wszelkie zmiany danych 

o których mowa w art. 8 ustawy o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, 

poz. 874 z późn. zm.), nie później niż w terminie 14 dni od dnia ich powstania. 

Zgodnie z art. 95a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, od dnia 

1 marca 2011 r.: 

Kto, będąc przedsiębiorcą: 

1.nie zgłasza na piśmie organowi który udzielił licencji, wszelkich zmian 

danych, o których mowa w art. 8 ust. 2 ustawy o transporcie drogowym, 

(tj. zmiany: w zakresie oznaczenia; siedziby i adresu; numeru w rejestrze 

przedsiębiorców - KRS lub w ewidencji działalności gospodarczej – EDG; 

pojazdu eksploatowanego w ramach posiadanej licencji), w terminie 14 dni od 

dnia ich powstania, 

2. nie zwraca licencji lub wypisów z licencji organowi, który udzielił licencji 

w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się 

ostateczna 

- podlega karze pieniężnej w wysokości 1000 zł. 

Kary powyższe nakłada w drodze decyzji administracyjnej organ właściwy 

w sprawach udzielenia licencji. 

.......................................................... 

podpis przedsiębiorcy

R 4 

...................................................... 


........................................................................ 


OŚWIADCZENIE 

A. dotyczy przedsiębiorcy zatrudniającego kierowców 

Ja niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie 

fałszywych zeznań, stosownie do treści art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.-kodeks 

karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn zm.) oświadczam, że wykonujący przewozy 

i zatrudnieni przeze mnie kierowcy, a także inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz 

wykonujące osobiście przewozy na moją rzecz, spełniają wymagania określone 

w przepisach ustawy z dn. 20 czerwca 1997r.- Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. 

Nr 108, poz. 908 z późn. zm.) oraz w innych przepisach określających wymagania w 

stosunku do kierowców, a także nie byli skazani prawomocnym wyrokiem sądu za 

przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności 

dokumentów lub środowisku. 

Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu 

administracyjnym o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego. 

O wszelkich zmianach zobowiązuję się poinformować organ administracyjny w terminie 

14 dni od chwili ich zaistnienia. 

....................................................................... 

podpis przedsiębiorcy * 

B. dotyczy przedsiębiorcy niezatrudniającego kierowców 

Ja niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie 

fałszywych zeznań, stosownie do treści art. 233 ustawy z dn. 6 czerwca 1997 r. kodeks 

karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn zm.) oświadczam, że osobiście wykonuję przewozy, 

spełniam wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997r.- Prawo 

o ruchu drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908 z późn. zm.) oraz w 

innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byłem 

skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu 

w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku. 

Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu 

administracyjnym o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego. 

O wszelkich zmianach zobowiązuję się poinformować organ administracyjny w terminie 

14 dni od chwili ich zaistnienia. 

zakreślić właściwe 

....................................................................... 

podpis przedsiębiorcy * 

* w przypadku, gdy przedsiębiorca zarówno zatrudnia kierowców jak i jednocześnie osobiście 

wykonuje przewozy, winien złożyć podpisy pod obydwoma oświadczeniami. 

„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym 

postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega 

karze pozbawienia wolności do lat 3” (art. 233 § 1 kodeksu karnego). 

„Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli 

przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności 

karnej”.(art. 233 § 6 kodeksu karnego).

R 5 

................................................. 


................................................................................. 


OŚWIADCZENIE 

Ja niżej podpisany, oświadczam, że będę prowadził działalność związaną 

z pojazdami zarejestrowanymi lub w inny sposób wprowadzonymi do ruchu zgodnie 

z przepisami krajowymi, w sposób rzeczywisty i ciągły oraz przy użyciu niezbędnego 

sprzętu administracyjnego, a także odpowiedniego sprzętu technicznego i urządzeń 

technicznych, w bazie eksploatacyjnej, która znajduje się na terenie Rzeczypospolitej 

Polskiej. 

.......................................................... 

podpis przedsiębiorcy

R 6 

................................................. 


OŚWIADCZENIE 

osoby zarządzającej transportem 

Ja niżej podpisany, oświadczam, że jako osoba uprawniona na mocy umowy do 

wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy będę 

kierował(a) operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych 

przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie 

więcej niż 50 pojazdów. 

.......................................................... 

Podpis zarządzającego transportem

wniosek dot. licencji rzeczy - Warszawa

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?