DEKLARACJA O DOCHODACH za okres - Gryfino
DEKLARACJA O DOCHODACH za okres - Gryfino
DEKLARACJA O DOCHODACH za okres - Gryfino
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
…………………………………<br />
(imię i nazwisko)<br />
…………………………………<br />
…………………………………<br />
…………………………………<br />
(adres <strong>za</strong>mieszkania)<br />
…………………………………<br />
(nr telefonu)<br />
………………………………<br />
(miejscowość, data)<br />
<strong>DEKLARACJA</strong> O <strong>DOCHODACH</strong><br />
<strong>za</strong> <strong>okres</strong> ………………………………………………<br />
(sześć pełnych miesięcy poprzed<strong>za</strong>jących miesiąc złożenia wniosku)<br />
Oświadc<strong>za</strong>m, że:<br />
− moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:<br />
Lp. Osoby Stopień pokrewieństwa Data urodzenia<br />
1 wnioskodawca<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
−<br />
dochody mojego gospodarstwa domowego we wska<strong>za</strong>nym <strong>okres</strong>ie wyniosły:<br />
Lp. 1 Miejsce pracy, nauki 2 Źródło dochodu Wysokość dochodu<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego<br />
−<br />
średni łączny dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wyniósł ………………zł,<br />
tj. ………………zł miesięcznie.<br />
1 Podać liczbę porządkową według wykazu osób z tabeli ze składem gospodarstwa domowego<br />
2 Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu
OBJAŚNIENIA<br />
I Za dochód uważa się wszelkie przychody pomniejszone o koszty ich uzyskania i składki na<br />
ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe (dochód brutto).<br />
II Do dochodów <strong>za</strong>lic<strong>za</strong> się w szczególności dochody z tytułu:<br />
1. pracy, oraz:<br />
− z <strong>za</strong>siłków pielęgnacyjnych, rodzinnych i wychowawczych,<br />
− świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania przez członka gospodarstwa domowego<br />
służby wojskowej lub <strong>za</strong>stępczej,<br />
− środków <strong>za</strong> rozłąkę,<br />
− świadczeń wypłacanych <strong>za</strong>łogom pływającym,<br />
− świadczeń <strong>okres</strong>owych gwarantowanych, <strong>za</strong>siłków stałych i rent socjalnych z pomocy<br />
społecznej,<br />
−<br />
−<br />
alimentów, stypendiów, emerytur i rent, w tym rent <strong>za</strong>granicznych,<br />
dywidend i innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwłaszc<strong>za</strong> z najmu lub<br />
dzierżawy, praw autorskich lub wykonywanie wolnych <strong>za</strong>wodów.<br />
2. działalności gospodarczej, os<strong>za</strong>cowane przez wnioskodawcę dochody z ryc<strong>za</strong>łtu<br />
ewidencjonowanego i karty podatkowej nie mniejsze jednak niż suma <strong>za</strong>deklarowana dla<br />
celów wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne<br />
3. umów zlecenia lub o dzieło<br />
4. prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalane z <strong>za</strong>stosowaniem hektarów przeliczeniowych<br />
według <strong>za</strong>sad określonych w przepisach o podatku rolnym.<br />
III Za dokument o dochodzie uważa się:<br />
−<br />
−<br />
<strong>za</strong>świadczenie z <strong>za</strong>kładu pracy o dochodzie brutto + <strong>za</strong>siłek rodzinny i inne świadczenia,<br />
wszelkie decyzje i odcinki z poczty o przyznaniu emerytury, renty, potwierdzenia<br />
przyznania <strong>za</strong>siłku dla bezrobotnych, <strong>za</strong>siłku stałego i <strong>okres</strong>owego gwarantowanego,<br />
<strong>za</strong>siłku rodzinnego, wyroki sądowe-alimenty, <strong>za</strong>świadczenia z uczelni lub szkoły:<br />
stypendia socjalne, naukowe, <strong>za</strong>płata z praktykę itp.<br />
IV Wniosek składa osobiście wnioskodawca<br />
V Osoba nieposiadająca dochodów przedkłada <strong>za</strong>świadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o tym,<br />
że jest <strong>za</strong>rejestrowana bez prawa do <strong>za</strong>siłku, i składa oświadczenie o źródłach uzyskania dochodu,<br />
bądź na czyim jest utrzymaniu.<br />
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadc<strong>za</strong>m, że jest mi wiadome, że dokumenty, na podstawie których<br />
<strong>za</strong>deklarowałem (-am) dochody, jestem zobowią<strong>za</strong>ny (-a) przechowywać przez <strong>okres</strong> 3 lat, a uprzedzony (-a) o<br />
odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, potwierd<strong>za</strong>m własnoręcznym podpisem prawdziwość<br />
danych <strong>za</strong>mieszczonych w deklaracji.<br />
…………………………………<br />
(podpis)
Change language