Wniosek o dofinansowowanie zaopatrzenia osob ...
Wniosek o dofinansowowanie zaopatrzenia osob ...
Wniosek o dofinansowowanie zaopatrzenia osob ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Wniosek</strong><br />
o dofinansowanie <strong>zaopatrzenia</strong> osób niepełnosprawnych w przedmioty<br />
ortopedyczne<br />
i środki pomocnicze ze środków PFRON<br />
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pszczynie<br />
CZĘŚĆ A – wypełnia wnioskodawca<br />
I. Dane <strong>osob</strong>y niepełnosprawnej ubiegającej się o dofinansowanie:<br />
Imię i nazwisko: ........................................................................ PESEL .....................................<br />
Kod pocztowy: ..................... Miejscowość ............................... ul. ............................................<br />
NIP................................... Data urodzenia ................................. Telefon ...................................<br />
Zameldowany na pobyt stały tymczasowy<br />
Rodzaj orzeczenia (wpisać np. grupę inwalidztwa – KIZ, orzeczenie o niezdolności do pracy<br />
w rolnictwie, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności) .............................................................<br />
.......................................................................................................................................................<br />
Otrzymuje zasiłek pielęgnacyjny (zakreślić odpowiednią kratkę): tak nie<br />
II. Oświadczenie o miesięcznych dochodach:<br />
Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów<br />
o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie<br />
domowym, obliczony za kwartał (kalendarzowy) poprzedzający miesiąc złożenia wniosku,<br />
wynosił .............................. zł.<br />
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ...............<br />
III. Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze<br />
Lp. Rodzaj Typ Ilość Cena<br />
Korzystałem/am z dofinansowania do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych<br />
ze środków PFRON*: tak ٱ nie<br />
Jeżeli tak to proszę wpisać rok przyznania dofinansowania, kwotę oraz na co było przyznane:<br />
.......................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................<br />
* właściwe zaznaczyć krzyżykiem
Dofinansowanie proszę wypłacić/przekazać* gotówką/konto bankowe* – <strong>osob</strong>iste/konto<br />
sprzedawcy..................................................................................................................................................<br />
(imię i nazwisko bądź nazwa firmy właściciela konta)<br />
w banku ......................................nr konta ..................................................................................................<br />
Prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą w art. 233 § 1 i § 2 Kodeksu<br />
Karnego (Dz. U. z dnia 6.06.1997r. poz. 553 za zeznania nieprawdy lub zatajeniu prawdy). Wyrażam zgodę, w związku z<br />
art.23 ust.1 pkt1 i ust.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych <strong>osob</strong>owych (Dz. U. Nr133 poz.883) na<br />
wykorzystywanie danych w związku z niniejszym wnioskiem.<br />
Czytelny podpis wnioskodawcy: ...................................................<br />
IV. Rodzic/opiekun prawny* dla małoletniego wnioskodawcy:<br />
Imię i nazwisko: ............................................................................. PESEL ................................<br />
Kod pocztowy: .......................... Miejscowość ............................... Adres .................................<br />
................................................................................................... Telefon .....................................<br />
*Niepotrzebne skreślić Podpis ...........................................<br />
Wymagane załączniki do wniosku:<br />
1A)Faktura określająca cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego<br />
oraz kwotą udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup, wraz z potwierdzoną za zgodność, przez<br />
świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty<br />
ortopedyczne i środki pomocnicze albo<br />
1B)kopia zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą<br />
cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego<br />
oraz termin realizacji zlecenia od momentu przyjęcia go do realizacji.<br />
2) Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność.<br />
CZĘŚĆ B – wypełnia PCPR Pszczyna<br />
Rodzaj<br />
Wys. udziału wł.<br />
ubezpieczonego<br />
w cenie nabycia<br />
Limit kasy<br />
chorych<br />
Cena nabycia<br />
Dofinansowanie<br />
wkładu własnego<br />
Dofinansowanie<br />
do zakupu<br />
ponad stawkę<br />
zaopatrz.<br />
Razem<br />
Rozpatrzenie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Pszczynie:<br />
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pszczynie rozpatruje wniosek pozytywnie<br />
/negatywnie i przyznaje/nie przyznaje środki PFRON w kwocie .................................<br />
słownie: .......................................................................... zł).<br />
a) na pokrycie udziału własnego ubezpieczonego przy zakupie przedmiotów<br />
ortopedycznych/środków pomocniczych<br />
b) na częściowe pokrycie w ramach ustalonego limitu zakupu ponadstandartowego<br />
<strong>zaopatrzenia</strong>.<br />
Data (dd/mm/rr): ..............................<br />
Pieczęć i podpis kierownika PCPR
Change language