Wniosek o przyznanie jednorazowej zapomogi finansowej

4. Dochód netto ( z ostatnich trzech miesięcy ) w mojej rodzinie wynosi ........................ miesięcznie.
Rodzina składa się z ……………… osób.
Otrzymuję:
stypendium socjalne w kwocie ……………………………………………….……………........
stypendium dla najlepszych studentów w kwocie ………………………..…............................
Ostatnią zapomogę otrzymałem/ łam ………………………………….......................... (data)
Proszę o dokonanie przelewu świadczeń na rachunek:
.......................................................
data i podpis studenta
WyraŜam zgodę na przekazanie kwot przyznanych mi świadczeń pomocy materialnej na pokrycie kosztów
czesnego.
......................................................
data i podpis studenta
O Ś W I A D C Z E N I E
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88,
poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, o ś w i a d c z a m,
Ŝe podane wyŜej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej
są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
..........................................................
data i podpis studenta
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Zgodnie z Art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926) wyraŜam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez WyŜszą
Szkołę Zarządzania i Administracji w Opolu do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o
przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.
..........................................................
data i podpis studenta
O Ś W I A D C Z E N I E
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego zeznania z art. 233 § 1 kodeksu karnego (Dz. U. z
1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych,
oświadczam, Ŝe nie ubiegam się i nie pobieram jednorazowej zapomogi na Ŝadnym innym kierunku studiów.
……………………………………………..
data i podpis studenta
………………………………………………………………
wniosek sprawdzono pod względem formalno – rachunkowym
(data i podpis osoby upowaŜnionej)
……………………………………………………………..
wniosek sprawdzono pod względem merytorycznym
(data i podpis osoby upowaŜnionej)