Regionaalanesteesia ja antikoagulatsioon
Regionaalanesteesia ja antikoagulatsioon
Regionaalanesteesia ja antikoagulatsioon
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Regionaalanesteesia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>antikoagulatsioon</strong><br />
Dr. Raido Paasma<br />
SA Pärnu P<br />
Haigla<br />
<strong>Regionaalanesteesia</strong> <strong>ja</strong> sellega seotud<br />
tüsistused<br />
<strong>Regionaalanesteesia</strong>ga seotud tüsistused: t<br />
südame seiskus, surm - enamasti seotud<br />
spinaalanesteesiaga<br />
neuroloogiline kahjustus – sagedasem samuti<br />
spinaalanesteesia korral<br />
lokaalanesteetikumide toksilisus(lidokaiin)<br />
TNS<br />
sel<strong>ja</strong>aju isheemia<br />
verevarustuse häire(eesmise h<br />
sel<strong>ja</strong>aju arteri sündroom) s<br />
spinaalhematoom<br />
infektsioon<br />
Hemorraagilised komplikatsioonid <strong>ja</strong><br />
regionaalanesteesia<br />
Täpne esinemissagedus teadmata, kuid<br />
epiduraalanesteesia korral vähem v<br />
kui 1:150 000<br />
spinaalanesteesia korral vähem v<br />
kui 1:220 000<br />
61 spinaalhematoomi, mis seotud spinaal- või i epiduraalanesteesiaga.<br />
42 juhul 61(68%) hüüh<br />
üübimishäired ired või v i antikoagulantide kasutamine<br />
25% raskendatud punktsioon või v i kateetri paigaldamine<br />
15 juhul oli tegemist spinaalanesteesiaga, 46 juhul<br />
epiduraalanesteesiaga, millest 32 juhul kateetertehnika.<br />
15 juhul 32 kujunes spinaalhematoom vahetult epiduraalkateetri<br />
eemaldamise järgselt j<br />
*<br />
Sel<strong>ja</strong>aju kompressiooni sümptomids<br />
Põhjus: Epiduraalruumi venoosse pleksuse vigastus<br />
Kliinik:Lisandunud sel<strong>ja</strong>valu<br />
Progresseeruv alajäsemete nõrkus <strong>ja</strong> tuimus<br />
Paresteesia <strong>ja</strong> cauda equina sündroom<br />
Soole <strong>ja</strong> põie düsfunktsioon<br />
Paralüüs<br />
Diagnostika: Kliiniline pilt + CT <strong>ja</strong>/või MRI<br />
Ravi: dekompressioon, laminektoomia<br />
* Vandermeulen, E.P, Van Aken, H. Anticoagulants and Spinal-Epidural<br />
Anesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77<br />
Neuroloogiline tulemus pärast regionaalanesteesia<br />
järgset spinaalhematoomi<br />
Aeg parapleegiast<br />
kirurgiani<br />
Vähem kui 8h<br />
(N=13)<br />
8 kuni 24 h (N=7)<br />
Enam kui 24h<br />
(N=12)<br />
Kirurgilist ravi ei<br />
rakendatud (N=13)<br />
Teadmata (N=10)<br />
Hea<br />
N=15<br />
6<br />
1<br />
2<br />
4<br />
2<br />
Osaline<br />
N=11<br />
4<br />
2<br />
0<br />
1<br />
4<br />
Halb<br />
N=29<br />
3<br />
4<br />
10<br />
Vandermeulen, E.P, Van Aken, H. Anticoagulants and Spinal-Epidural<br />
Anesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77<br />
8<br />
4<br />
Pleksusanesteesia <strong>ja</strong> perifeersed blokaadid<br />
antikoaguleeritud patsiendil<br />
• Puuduvad põh<strong>ja</strong>likud p<br />
uuringud esinemissageduse <strong>ja</strong> raskusastme<br />
kohta<br />
• Veritsusega seotud komplikatsioonide arv perifeersete<br />
närvitüvede vede blokaadide korral väga v<br />
harvad<br />
• Kirjeldatud veresoonte vigastustega komplikatsioonide esinemist<br />
nii normaalse hemostaasiga pt-l, kui ka antikoagulanti kasutavatel<br />
pt-l.<br />
• Hematoomi esinemissagedus plexus brachialise korral 0,001-<br />
0,2%<br />
• Alajäsemete närvitn<br />
rvitüvede vede blokaadide korral seotud psoase<br />
kompartment sündroomiga s<br />
<strong>ja</strong> lumbaalosa sümpaatilise s<br />
blokaadiga.<br />
Ho M., Ganapathy S. Techniques in Regional Anesthesia and<br />
Pain Management Vol 10 No2 Apr 2006<br />
1
Riskifaktorid spinaalhematoomi<br />
tekkeks<br />
• Vereloomehaigus<br />
• Anatoomiline või v vaskulaarne selgroolüli li hälveh<br />
• Traumaatiline punktsioon või i kateetri sisseviimine<br />
• Korduvad punktsioonikatsed<br />
• Punktsioon antikoagulandi kõrge nivoo foonil<br />
• Pikaaegne epiduraalkateetri kasutamine<br />
• Paralleelne veritsust suurendavate ravimite kasutamine<br />
• Kõrge<br />
antikoagulandi doos<br />
• Vanem iga <strong>ja</strong> naissugu<br />
Trombolüü<br />
üütiline<br />
ravi <strong>ja</strong><br />
regionaalanesteesia<br />
• Hoiduda võimalusel v<br />
trombolüü<br />
üütilisest<br />
ravist 10 päeva p<br />
jooksul pärast p<br />
regionaalanesteesiat<br />
• Lühikese a<strong>ja</strong>intervalli korral regionaalanesteesia <strong>ja</strong><br />
trombolüü<br />
üütilise ravi vahel tuleb patsienti jälgida j<br />
neuroloogilise sümptomatoloogia s<br />
osas (2tj.)<br />
• Kui trombolüü<br />
üütilist ravi saaval patsiendil on<br />
epiduraalkateeter tuleks kasutada minimaalseid<br />
ravimiannuseid<br />
• Epiduraalkateetri eemaldamiseks fibrinogeeni tasem<br />
hindamine<br />
Horlocker, T.T, et all The Second ASRA Consensus on Neuraxial Anesthesia and<br />
Anticoagulation Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol 28 No3 2003 pp172-197<br />
<strong>Regionaalanesteesia</strong> <strong>ja</strong><br />
mittefraktsioneeritud hepariin<br />
• Subkutaanse madala doosi hepariin on ohutu<br />
• Hepariini doos mitte enne 1-2h 1<br />
mööm<br />
öödumist punktsioonist<br />
• Epiduraalkateeter tuleks eemaldada 2-4h 2<br />
pärast p<br />
viimast<br />
hepariinisüstet(hinda stet(hinda ka hüüh<br />
üübimisfunktsiooni), re-<br />
heparinisatsioon mitte enne 1h mööm<br />
öödumist kateetri<br />
eemaldamisest<br />
• Kasutada tuleks epiduraalkateetrisse minimaalses doosis<br />
ravimeid, et varakult avastada neuroloogilisi ärajäämanähte.<br />
• Teiste hüüh<br />
üübimist mõjutavate m<br />
ravimite samaaegne kasutamine<br />
suurendab riski veritsusele<br />
Horlocker, T.T, et all The Second ASRA Consensus on Neuraxial Anesthesia and<br />
Anticoagulation Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol 28 No3 2003 pp172-197<br />
<strong>Regionaalanesteesia</strong> <strong>ja</strong> MMH<br />
• Anti-Xa taseme määm<br />
ääramine <strong>ja</strong> jälgimine j<br />
pole va<strong>ja</strong>likud<br />
• Teiste hüüh<br />
üübimist mõjutavate m<br />
ravimite samaaegne kasutamine<br />
suurendab riski veritsusele<br />
• Verine punktsioon <strong>ja</strong> veri kateetri paigaldamisel tähendavad t<br />
MMH alustamist alles 24h mööm<br />
öödumisel punktsioonist<br />
• Preoperatiivselt alustatud MMH<br />
• Punktsioon 10-12h 12h pärast p<br />
MMH doosi<br />
• Kui on kasutatud MMH ravidoosis tuleks teha 24h vahe<br />
• <strong>Regionaalanesteesia</strong>st tuleks hoiduda, kui MMH 2h enne operatsiooni<br />
• Postoperatiivselt alustatud MMH<br />
• Manustamine 2 korda päevas: p<br />
mitte väga v<br />
ohutu<br />
• Manustamine kord päevas: p<br />
ohutu<br />
Horlocker, T.T, et all The Second ASRA Consensus on Neuraxial Anesthesia and<br />
Anticoagulation Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol 28 No3 2003 pp172-197<br />
<strong>Regionaalanesteesia</strong> <strong>ja</strong> suukaudsed<br />
anikoagulandid<br />
• Krooniline warfariinravi tuleb katkestada. Asendusravi e.<br />
bridging<br />
• Hindamine PT/INR määm<br />
ääramisega. Terapeutiline vahemik 2-3. 2<br />
PT/INR<br />
vääv<br />
äärtus kirurgiliseks tegevuseks (ka<br />
regionaalanesteesiaks) alla 1,5<br />
• Teiste hüüh<br />
üübimist mõjutavate m<br />
ravimite samaaegne kasutamine<br />
suurendab riski veritsusele<br />
• Epiduraalkateetri kasutamisel paralleelselt warfariiniga monitoori<br />
PT/INR<br />
• <strong>Regionaalanesteesia</strong> kateeter eemaldada kui INR alla 1,5<br />
• Epiduraalkateetrisse kasutatav regionaalanesteetikumi<br />
konsentratsioon minimaalne, et varakult diagnoosida<br />
neuroloogilisi ärajäämanähte.<br />
Horlocker, T.T, et all The Second ASRA Consensus on Neuraxial Anesthesia and<br />
Anticoagulation Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol 28 No3 2003 pp172-197<br />
<strong>Regionaalanesteesia</strong> <strong>ja</strong> antiagregandid<br />
• Antiagregantravi sisaldab endas NSAID-e, thienopyridine<br />
derivaate(ticlopidine <strong>ja</strong> clopidogrel) <strong>ja</strong> trombotsüü<br />
üüdi GP IIb/IIIa<br />
antagonistid(abciximab, epifibaptide, tirofiban) avaldades kaudset<br />
toimet trombotsüü<br />
üüdi pinnale.<br />
• Puudub laialdaselt levinud test, kaasa arvatud veritsusaeg, mis<br />
hindaks antiagregantravi<br />
• NSAID-d d ohutud<br />
• Thienopyridine derivaatide kasutamise <strong>ja</strong> regionaalanesteesia<br />
vahel ticlopidine korral 14 päeva p<br />
<strong>ja</strong> clopidogreli korral 7 päevap<br />
• GP IIb/IIIa antagonistide kasutamisel taastub normaalne<br />
trombotsüü<br />
üütide funktsioon abciximab korral 24-48h 48h jooksul;<br />
epifibaptide, tirofibani korral 4-8h4<br />
• Teiste hüüh<br />
üübimist mõjutavate m<br />
ravimite samaaegne kasutamine<br />
suurendab riski veritsusele<br />
Horlocker, T.T, et all The Second ASRA Consensus on Neuraxial Anesthesia and<br />
Anticoagulation Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol 28 No3 2003 pp172-197<br />
2
Üldised soovitused<br />
• <strong>Regionaalanesteesia</strong>st/analgeesiast tuleks hoiduda kui on<br />
teadaolev veritsust põhjustav p<br />
haigus<br />
• <strong>Regionaalanesteesia</strong>t ei soovitata üldjuhul kasutada kui on<br />
patsiendil teada tõusnud t<br />
hüüh<br />
üübimisnäita<strong>ja</strong>d ita<strong>ja</strong>d seoses preoperatiivse<br />
antikoagulantide kasutamisega<br />
• Antikoagulantravi/-prof<br />
profülaktika<br />
tuleks katkestada, kui<br />
punktsioonil esineb massiivne veritsust<br />
• Epiduraalkateeter tuleks eemaldada, siis kui antikoagulandi toime<br />
on minimaalne<br />
• Antikoagulantravi võiks jätkuda j<br />
mitte enne 2h mööm<br />
öödumist pärast p<br />
spinaalruumi punktsiooni või v epiduraalkateetri eemaldamist.<br />
• Kui patsient on vit.-K antagonistidega ravitud, siis soovitatakse<br />
epiduraalkateetrit kasutada mitte pikemalt kui 1-21<br />
2 päeva p<br />
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy<br />
Chest/126/3/Sept 2004<br />
Kokkuvõtteks<br />
• <strong>Regionaalanesteesia</strong> kasutamine patsiendil, kes<br />
kasutab antikoagulante on suhteliselt ohutu<br />
• Tähelepanelik tuleb olla patsientidega, kes on<br />
olnud pikaaegsel antikoagulantravil<br />
• Raske <strong>ja</strong> verise punktsiooni korral tuleks<br />
kasutada minimaalseid ravimiannuseid, et<br />
varakult diagnoosida spinaalhematoomi<br />
• Epiduraalkateetri eemaldamine on sama ohtlik,<br />
kui tema paigaldamine just veritsuse aspektist<br />
3
Change language