Regionaalanesteesia ja antikoagulatsioon
Regionaalanesteesia ja antikoagulatsioon
Regionaalanesteesia ja antikoagulatsioon
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Regionaalanesteesia</strong> <strong>ja</strong><br />
<strong>antikoagulatsioon</strong><br />
Dr. Raido Paasma<br />
SA Pärnu P<br />
Haigla<br />
<strong>Regionaalanesteesia</strong> <strong>ja</strong> sellega seotud<br />
tüsistused<br />
<strong>Regionaalanesteesia</strong>ga seotud tüsistused: t<br />
südame seiskus, surm - enamasti seotud<br />
spinaalanesteesiaga<br />
neuroloogiline kahjustus – sagedasem samuti<br />
spinaalanesteesia korral<br />
lokaalanesteetikumide toksilisus(lidokaiin)<br />
TNS<br />
sel<strong>ja</strong>aju isheemia<br />
verevarustuse häire(eesmise h<br />
sel<strong>ja</strong>aju arteri sündroom) s<br />
spinaalhematoom<br />
infektsioon<br />
Hemorraagilised komplikatsioonid <strong>ja</strong><br />
regionaalanesteesia<br />
Täpne esinemissagedus teadmata, kuid<br />
epiduraalanesteesia korral vähem v<br />
kui 1:150 000<br />
spinaalanesteesia korral vähem v<br />
kui 1:220 000<br />
61 spinaalhematoomi, mis seotud spinaal- või i epiduraalanesteesiaga.<br />
42 juhul 61(68%) hüüh<br />
üübimishäired ired või v i antikoagulantide kasutamine<br />
25% raskendatud punktsioon või v i kateetri paigaldamine<br />
15 juhul oli tegemist spinaalanesteesiaga, 46 juhul<br />
epiduraalanesteesiaga, millest 32 juhul kateetertehnika.<br />
15 juhul 32 kujunes spinaalhematoom vahetult epiduraalkateetri<br />
eemaldamise järgselt j<br />
*<br />
Sel<strong>ja</strong>aju kompressiooni sümptomids<br />
Põhjus: Epiduraalruumi venoosse pleksuse vigastus<br />
Kliinik:Lisandunud sel<strong>ja</strong>valu<br />
Progresseeruv alajäsemete nõrkus <strong>ja</strong> tuimus<br />
Paresteesia <strong>ja</strong> cauda equina sündroom<br />
Soole <strong>ja</strong> põie düsfunktsioon<br />
Paralüüs<br />
Diagnostika: Kliiniline pilt + CT <strong>ja</strong>/või MRI<br />
Ravi: dekompressioon, laminektoomia<br />
* Vandermeulen, E.P, Van Aken, H. Anticoagulants and Spinal-Epidural<br />
Anesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77<br />
Neuroloogiline tulemus pärast regionaalanesteesia<br />
järgset spinaalhematoomi<br />
Aeg parapleegiast<br />
kirurgiani<br />
Vähem kui 8h<br />
(N=13)<br />
8 kuni 24 h (N=7)<br />
Enam kui 24h<br />
(N=12)<br />
Kirurgilist ravi ei<br />
rakendatud (N=13)<br />
Teadmata (N=10)<br />
Hea<br />
N=15<br />
6<br />
1<br />
2<br />
4<br />
2<br />
Osaline<br />
N=11<br />
4<br />
2<br />
0<br />
1<br />
4<br />
Halb<br />
N=29<br />
3<br />
4<br />
10<br />
Vandermeulen, E.P, Van Aken, H. Anticoagulants and Spinal-Epidural<br />
Anesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77<br />
8<br />
4<br />
Pleksusanesteesia <strong>ja</strong> perifeersed blokaadid<br />
antikoaguleeritud patsiendil<br />
• Puuduvad põh<strong>ja</strong>likud p<br />
uuringud esinemissageduse <strong>ja</strong> raskusastme<br />
kohta<br />
• Veritsusega seotud komplikatsioonide arv perifeersete<br />
närvitüvede vede blokaadide korral väga v<br />
harvad<br />
• Kirjeldatud veresoonte vigastustega komplikatsioonide esinemist<br />
nii normaalse hemostaasiga pt-l, kui ka antikoagulanti kasutavatel<br />
pt-l.<br />
• Hematoomi esinemissagedus plexus brachialise korral 0,001-<br />
0,2%<br />
• Alajäsemete närvitn<br />
rvitüvede vede blokaadide korral seotud psoase<br />
kompartment sündroomiga s<br />
<strong>ja</strong> lumbaalosa sümpaatilise s<br />
blokaadiga.<br />
Ho M., Ganapathy S. Techniques in Regional Anesthesia and<br />
Pain Management Vol 10 No2 Apr 2006<br />
1
Riskifaktorid spinaalhematoomi<br />
tekkeks<br />
• Vereloomehaigus<br />
• Anatoomiline või v vaskulaarne selgroolüli li hälveh<br />
• Traumaatiline punktsioon või i kateetri sisseviimine<br />
• Korduvad punktsioonikatsed<br />
• Punktsioon antikoagulandi kõrge nivoo foonil<br />
• Pikaaegne epiduraalkateetri kasutamine<br />
• Paralleelne veritsust suurendavate ravimite kasutamine<br />
• Kõrge<br />
antikoagulandi doos<br />
• Vanem iga <strong>ja</strong> naissugu<br />
Trombolüü<br />
üütiline<br />
ravi <strong>ja</strong><br />
regionaalanesteesia<br />
• Hoiduda võimalusel v<br />
trombolüü<br />
üütilisest<br />
ravist 10 päeva p<br />
jooksul pärast p<br />
regionaalanesteesiat<br />
• Lühikese a<strong>ja</strong>intervalli korral regionaalanesteesia <strong>ja</strong><br />
trombolüü<br />
üütilise ravi vahel tuleb patsienti jälgida j<br />
neuroloogilise sümptomatoloogia s<br />
osas (2tj.)<br />
• Kui trombolüü<br />
üütilist ravi saaval patsiendil on<br />
epiduraalkateeter tuleks kasutada minimaalseid<br />
ravimiannuseid<br />
• Epiduraalkateetri eemaldamiseks fibrinogeeni tasem<br />
hindamine<br />
Horlocker, T.T, et all The Second ASRA Consensus on Neuraxial Anesthesia and<br />
Anticoagulation Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol 28 No3 2003 pp172-197<br />
<strong>Regionaalanesteesia</strong> <strong>ja</strong><br />
mittefraktsioneeritud hepariin<br />
• Subkutaanse madala doosi hepariin on ohutu<br />
• Hepariini doos mitte enne 1-2h 1<br />
mööm<br />
öödumist punktsioonist<br />
• Epiduraalkateeter tuleks eemaldada 2-4h 2<br />
pärast p<br />
viimast<br />
hepariinisüstet(hinda stet(hinda ka hüüh<br />
üübimisfunktsiooni), re-<br />
heparinisatsioon mitte enne 1h mööm<br />
öödumist kateetri<br />
eemaldamisest<br />
• Kasutada tuleks epiduraalkateetrisse minimaalses doosis<br />
ravimeid, et varakult avastada neuroloogilisi ärajäämanähte.<br />
• Teiste hüüh<br />
üübimist mõjutavate m<br />
ravimite samaaegne kasutamine<br />
suurendab riski veritsusele<br />
Horlocker, T.T, et all The Second ASRA Consensus on Neuraxial Anesthesia and<br />
Anticoagulation Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol 28 No3 2003 pp172-197<br />
<strong>Regionaalanesteesia</strong> <strong>ja</strong> MMH<br />
• Anti-Xa taseme määm<br />
ääramine <strong>ja</strong> jälgimine j<br />
pole va<strong>ja</strong>likud<br />
• Teiste hüüh<br />
üübimist mõjutavate m<br />
ravimite samaaegne kasutamine<br />
suurendab riski veritsusele<br />
• Verine punktsioon <strong>ja</strong> veri kateetri paigaldamisel tähendavad t<br />
MMH alustamist alles 24h mööm<br />
öödumisel punktsioonist<br />
• Preoperatiivselt alustatud MMH<br />
• Punktsioon 10-12h 12h pärast p<br />
MMH doosi<br />
• Kui on kasutatud MMH ravidoosis tuleks teha 24h vahe<br />
• <strong>Regionaalanesteesia</strong>st tuleks hoiduda, kui MMH 2h enne operatsiooni<br />
• Postoperatiivselt alustatud MMH<br />
• Manustamine 2 korda päevas: p<br />
mitte väga v<br />
ohutu<br />
• Manustamine kord päevas: p<br />
ohutu<br />
Horlocker, T.T, et all The Second ASRA Consensus on Neuraxial Anesthesia and<br />
Anticoagulation Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol 28 No3 2003 pp172-197<br />
<strong>Regionaalanesteesia</strong> <strong>ja</strong> suukaudsed<br />
anikoagulandid<br />
• Krooniline warfariinravi tuleb katkestada. Asendusravi e.<br />
bridging<br />
• Hindamine PT/INR määm<br />
ääramisega. Terapeutiline vahemik 2-3. 2<br />
PT/INR<br />
vääv<br />
äärtus kirurgiliseks tegevuseks (ka<br />
regionaalanesteesiaks) alla 1,5<br />
• Teiste hüüh<br />
üübimist mõjutavate m<br />
ravimite samaaegne kasutamine<br />
suurendab riski veritsusele<br />
• Epiduraalkateetri kasutamisel paralleelselt warfariiniga monitoori<br />
PT/INR<br />
• <strong>Regionaalanesteesia</strong> kateeter eemaldada kui INR alla 1,5<br />
• Epiduraalkateetrisse kasutatav regionaalanesteetikumi<br />
konsentratsioon minimaalne, et varakult diagnoosida<br />
neuroloogilisi ärajäämanähte.<br />
Horlocker, T.T, et all The Second ASRA Consensus on Neuraxial Anesthesia and<br />
Anticoagulation Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol 28 No3 2003 pp172-197<br />
<strong>Regionaalanesteesia</strong> <strong>ja</strong> antiagregandid<br />
• Antiagregantravi sisaldab endas NSAID-e, thienopyridine<br />
derivaate(ticlopidine <strong>ja</strong> clopidogrel) <strong>ja</strong> trombotsüü<br />
üüdi GP IIb/IIIa<br />
antagonistid(abciximab, epifibaptide, tirofiban) avaldades kaudset<br />
toimet trombotsüü<br />
üüdi pinnale.<br />
• Puudub laialdaselt levinud test, kaasa arvatud veritsusaeg, mis<br />
hindaks antiagregantravi<br />
• NSAID-d d ohutud<br />
• Thienopyridine derivaatide kasutamise <strong>ja</strong> regionaalanesteesia<br />
vahel ticlopidine korral 14 päeva p<br />
<strong>ja</strong> clopidogreli korral 7 päevap<br />
• GP IIb/IIIa antagonistide kasutamisel taastub normaalne<br />
trombotsüü<br />
üütide funktsioon abciximab korral 24-48h 48h jooksul;<br />
epifibaptide, tirofibani korral 4-8h4<br />
• Teiste hüüh<br />
üübimist mõjutavate m<br />
ravimite samaaegne kasutamine<br />
suurendab riski veritsusele<br />
Horlocker, T.T, et all The Second ASRA Consensus on Neuraxial Anesthesia and<br />
Anticoagulation Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol 28 No3 2003 pp172-197<br />
2
Üldised soovitused<br />
• <strong>Regionaalanesteesia</strong>st/analgeesiast tuleks hoiduda kui on<br />
teadaolev veritsust põhjustav p<br />
haigus<br />
• <strong>Regionaalanesteesia</strong>t ei soovitata üldjuhul kasutada kui on<br />
patsiendil teada tõusnud t<br />
hüüh<br />
üübimisnäita<strong>ja</strong>d ita<strong>ja</strong>d seoses preoperatiivse<br />
antikoagulantide kasutamisega<br />
• Antikoagulantravi/-prof<br />
profülaktika<br />
tuleks katkestada, kui<br />
punktsioonil esineb massiivne veritsust<br />
• Epiduraalkateeter tuleks eemaldada, siis kui antikoagulandi toime<br />
on minimaalne<br />
• Antikoagulantravi võiks jätkuda j<br />
mitte enne 2h mööm<br />
öödumist pärast p<br />
spinaalruumi punktsiooni või v epiduraalkateetri eemaldamist.<br />
• Kui patsient on vit.-K antagonistidega ravitud, siis soovitatakse<br />
epiduraalkateetrit kasutada mitte pikemalt kui 1-21<br />
2 päeva p<br />
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy<br />
Chest/126/3/Sept 2004<br />
Kokkuvõtteks<br />
• <strong>Regionaalanesteesia</strong> kasutamine patsiendil, kes<br />
kasutab antikoagulante on suhteliselt ohutu<br />
• Tähelepanelik tuleb olla patsientidega, kes on<br />
olnud pikaaegsel antikoagulantravil<br />
• Raske <strong>ja</strong> verise punktsiooni korral tuleks<br />
kasutada minimaalseid ravimiannuseid, et<br />
varakult diagnoosida spinaalhematoomi<br />
• Epiduraalkateetri eemaldamine on sama ohtlik,<br />
kui tema paigaldamine just veritsuse aspektist<br />
3
Change language