lékař - Společnost všeobecného lékařství

Indikace a kontraindikace hlavních skupin antihypertenziv(diuretika, betablokátory, blokátorykalciových kanálů, ACE-inhibitory, AT1-blokátory) jsou uvedeny v tabulce 8.Přehled indikací a kontraindikací u dalších antihypertenziv(alfa-blokátory, centrálně působícílátky) je sumarizován v tabulce 9.Dvojkombinace antihypertenzivVhodné dvojkombinace základních tříd antihypertenziv(vhodných pro monoterapii i kombinačníléčbu) jsou uvedeny na obrázku 3. Fixní kombinacedvou antihypertenziv může mít v léčbě hypertenzeurčité výhody (např. zlepšení compliance nemocnýchk léčbě).Indikace dvojkombinací antihypertenziv jsou uvedenyv tabulce 10.Kombinace betablokátorů a diuretik se považuje zaméně vhodnou s ohledem na potenciální nežádoucímetabolické účinky.Dvojkombinace inhibitorů ACE a AT1-blokátorůnepatří u nekomplikované esenciální hypertenzemezi standardně doporučované. Tato dvojkombinaceje vhodná jen u nemocných s renální dysfunkcía významnou proteinurií. Dvojkombinace inhibitorůACE (nebo AT1-blokátorů) a beta-blokátorů nemávýznamný aditivní antihypertenzní potenciál, aletato kombinace je naopak velmi výhodná u pacientůs ICHS a se srdečním selháním.Trojkombinace antihypertenzivU závažné hypertenze je nutné podávat nejménětrojkombinaci, mnohdy i 4-7 kombinaci antihypertenziv.Vhodné trojkombinace jsou uvedeny v tabulce11. Součástí trojkombinací by mělo být vždydiuretikum.Přehled jednotlivých tříd antihypertenziva nejčastěji užívaných jejich zástupců s dennímdávkováním je uveden v tabulkách 12-17.Léčba hypertenzeve specifických situacíchHypertenze starších osobKrevní tlak měříme u starších vsedě i vstoje za účelemdetekce ortostatické hypotenze. Cílový TK jestejně jako u mladších pod 140/90 mm Hg, v klinicképraxi je však často obtížné těchto hodnot dosáhnout,zejména u izolované systolické hypertenze.Často je nutná kombinační terapie. Léčbu zahajujemenižšími dávkami antihypertenziv.Cerebrovaskulární onemocněníStav po cévní mozkové příhodě (CMP): Antihypertenzníléčba vede k významnému snížení rizikarecidiv CMP. Antihypertenzní léčba je indikovánau hypertenze i vysokého normálního TK. Cílový TKby měl být ≤ 130/80 mm Hg. Nejvýznamnější jesamotné snížení TK dostupnými antihypertenznímiléky. Nejvíce dat bylo získáno ve studiích s použitímACE- inhibitorů nebo AT1-blokátorů, které bylypodávány současně nebo navíc k diuretikům a standardníantihypertenzní léčbě.Akutní CMP: není t.č. k dispozici jednoznačnýdůkaz o benefitu snižování TK u akutní CMP.Kognitivní poruchy: antihypertenzní léčba zpomalujejejich rozvoj (nejvíce evidence je pro dihydropyridinovéBKK, ACE-I a AT1-blokátory)Diabetes mellitusNefarmakologická opatření jsou vhodná zejménau diabetes mellitus 2. typu, zvláště snížení hmotnosti,zvýšení fyzické aktivity a snížení příjmu soli.Cílové hodnoty TK jsou ≤ 130/80 mm Hg.Antihypertenzní léčba je vhodná u hypertenzei vysokého normálního TK.Blokáda systému RAS (renin-angiotensin systém)pomocí ACEI nebo AT1-blokátorů je preferovaná.Často je nutná kombinační terapie. Mikroalbuminurieje indikací pro terapii blokátory RAS bez ohledu nahodnoty TK. U diabetiků s ohledem na vysoké KVriziko provádíme komplexní intervenci všech RF včetněpodávání statinů.Metabolický syndromNemocní s metabolickým syndromem mají vysokéKV riziko, častá doprovodná onemocnění a častápoškození cílových orgánů. U pacientů s metabolickýmsyndromem jsou indikována intenzivní nefarmakologickáopatření jako základ léčby. Kombinačníléčba je nutná u většiny případů. Základem farmakologickéléčby je blokáda systému RAS - ACE-inhibitorynebo AT1-blokátory, dále jsou vhodné BKK, ev.i diuretika v menších dávkách.Vhodná je intervence dalších RF pomocí hypolipidemikči perorálních antidiabetik. Významné jesnížení nadměrné tělesné hmotnosti, pokud nestačínefarmakologická opatření, zvažujeme podáváníantiobezitik (sibutramin, orlistat) v budoucnu sepředpokládá i využití preparátu rimonabant.Renální dysfunkceNemocní s poruchou renálních funkcí mají vysokériziko KV příhod. Cílem léčby je nejen snížení TK,ale i snížení proteinurie, je-li přítomna a intervencevšech dalších rizikových faktorů včetně podávánístatinů a antiagregační léčby. Cílové hodnotyTK jsou ≤ 130/80 mm Hg. Antihypertenzní léčbaje indikována nejen u arteriální hypertenze, alei u vysokého normálního krevního tlaku.Lékem volby jsou blokátory systému renin-angiotenzin(ACEI nebo AT1-blokátory, nebo i jejichkombinace).Při poklesu glomerulární filtrace (GF) ≤ 60 ml/min/1,73 m 2 (≤ 1,3 ml/s/1,73m 2 ) jsou thiazidová diuretikačasto neúčinná, nutno je zaměnit za kličkovádiuretika anebo k thiazidovým diuretikům přidatkličková diuretika. Léčbu hypertenze u významnějšírenální dysfunkce a u renální dysfunkce u renovaskulárníhypertenze by měl provádět PL ve spoluprácis nefrologem, nebo zkušený hypertenziolog.Ischemická choroba srdeční a srdeční selháníStav po infarktu myokardu (IM). U nemocnýchpo IM časné podávání betablokátorů, ACE-inhibitorůnebo AT1-blokátorů snižuje riziko recidivy IMa úmrtí. Tyto protektivní vlastnosti mohou býti způ-doporučené postupy pro prak tické lékaře