lékař - Společnost všeobecného lékařství

2. aktualizovanévydání 2008Doporučenídiagnostickýcha léčebných postupůu arteriálníhypertenzeDoporučený diagnostický a léčebný postuppro všeobecné praktické lékaře.2008Autoři:Igor KarenJiří Widimský jr.Oponenti:Svatopluk BýmaJiří CeralZdeněk HamouzOtto HerberAleš LinhartDana MoravčíkováCentrum doporučených postupů pro praktické lékařeS p o l e č n o s t v š e o b e c n é h o l é k a ř s t v í , U H r a n i c 16 , P r a h a 1 0

Centrum doporučených postupů pro praktické lékařeS p o l e č n o s t v š e o b e c n é h o l é k a ř s t v í , U H r a n i c 16 , P r a h a 1 0Doporučení diagnostickýcha léčebných postupůu arteriální hypertenze2. aktualizované vydání 2008Doporučený diagnostický a léčebný postuppro všeobecné praktické lékaře.2008Autoři:MUDr. Igor Karen, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPprof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., Česká společnost pro hypertenziOponenti:doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPMUDr. Jiří Ceral, Česká společnost pro hypertenziMUDr. Zdeněk Hamouz, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPMUDr. Otto Herber, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPprof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., Česká společnost pro hypertenziMUDr. Dana Moravčíková, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPDoporučené postupy vycházejí ze soudobých poznatků lékařské vědy a považují se za postupy lege artis. Jednáse však o doporučení, nikoliv předpisy, proto je nutný individuální přístup u každého nemocného.Tento doporučený postup vznikl za konsensuální spolupráce SVL ČLS JEP a ČSH. Tato doporučení napsanáodbornými společnostmi SVL ČLS JEP a Českou společností pro hypertenzi jsou určena především všeobecnýmpraktickým lékařům, v jejichž péči je u nás většina hypertoniků.doporučené postupy pro prak tické lékaře

OBSAHúvoD..................................................................................................................................................... 1I. Definice hypertenze, její prevalence a klasifikace............................................................ 1II. Diagnostika arteriální hypertenze......................................................................................... 2III. Léčebné postupy............................................................................................................................... 3IV. Primární a sekundární prevence arteriální hypertenze ................................................ 6V. další postupy ................................................................................................................................... 6VI. literatura.......................................................................................................................................... 6VII. příloha................................................................................................................................................ 7doporučené postupy pro prak tické lékaře

Ambulantní monitorování krevního tlaku(AMTK) po dobu 24 nebo 48 hodin je vhodné provádětv následujících situacích: zvýšená variabilitaTK, diskrepance mezi TK v domácích podmínkácha ve zdravotnickém zařízení (fenomén bílého pláštěa maskovaná hypertenze: vyšší TK v domácíchpodmínkách a normální hodnoty TK u lékaře), rezistencehypertenze k léčbě, podezření na epizodyhypotenze (zejména u starších a diabetiků), zvýšeníTK v těhotenství a podezření na eklampsii.Nejčastěji se jako normální TK při AMTK udává:24 hodinový průměr ≤ 130/80 mm Hg,denní průměr ≤135/85 mm Hg,noční průměr TK ≤ 120/70 mm Hg.Pro lepší spolupráci pacienta při léčbě AH jedoporučováno též měření TK v domácích podmínkách.Hodnoty TK v domácích podmínkách> 135/85 mm Hg jsou považovány za zvýšené.Hodnoty krevního tlaku používané k definici hypertenzepři různých typech měření, jsou uvedenyv tab. 2.Prevalence hypertenze v ČR v dospělé populacive věku 25-64 let se pohybuje kolem 35% sezřetelným nárůstem prevalence ve vyšších věkovýchskupinách (2).Etiopatogenetická klasifikace rozlišuje primární(esenciální) hypertenzi, kde známe řadu patogenetickýchmechanismů, ale neznáme vlastní vyvolávajícípříčinu, a dále sekundární hypertenzi, kde jezvýšení TK důsledkem jiného, přesně definovanéhopatologického stavu (renální, endokrinní hypertenze,atd.). Diagnózu esenciální hypertenze (EH) stanovímevyloučením příčiny sekundární hypertenze.EH představuje velkou většinu hypertenznípopulace, nicméně současné práce ukazují,že výskyt sekundární hypertenze je vyšší neždříve udávaných 5%. Výskyt sekundární hypertenzeje podstatně vyšší u závažné hypertenze. Odlišenísekundární formy od EH je důležité pro možnostispecifické léčby, která může vést u potenciálněodstranitelných příčin (primární hyperaldosteronismus,renovaskulární hypertenze, feochromocytom,koarktace aorty, Cushingův syndrom, aj.) v časnýchstadiích k vymizení hypertenze. Na možnost sekundárníhypertenze pomýšlíme také u náhlého zhoršenínebo náhlého začátku závažné hypertenze,u rezistence na léčbu nebo při přítomnosti klinickýcha laboratorních známek naznačujících možnostsekundární příčiny hypertenze.Staré třídění podle vývojových stadií (evropská doporučenítuto klasifikaci neuvádějí) bylo ponecháno jako určité, avšak nezcela přesné vodítko pro: indikace lázeňské léčby a pro reviznílékaře.Podle tohoto třídění dělíme hypertenzi do stadia I (prosté zvýšeníTK bez orgánových změn), stadium II, kde vedle vyššíhoTK jsou již přítomny známky subklinického orgánového postižení(např. hypertrofie levé komory srdeční na EKG či echokardiogramu,mikroalbuminurie, mírné zvýšení kreatininu v séru, kalcifikaceaorty nebo jiných tepen, změny na karotických či femorálníchtepnách při ultrazvukovém vyšetření), avšak bez výraznější poruchyjejich funkce (odpovídá definici subklinického orgánovéhopoškození v tabulce 3). Stadium III pak představuje hypertenzis těžšími orgánovými změnami (odpovídá manifestním kardiovaskulárnímnebo renálním onemocněním viz tab. 3 (např. levostrannésrdeční selhání, ICHS, renální insuficience a selhání, cévnímozkové příhody, atd. - viz tab. 3).Prognóza arteriální hypertenze závisí od výšeTK, přítomnosti dalších rizikových faktorů (celkovémkardiovaskulárním riziku), subklinickém poškozenícílových orgánů (SOP) (viz tab. 3) a přítomnosti přidruženýchonemocnění (viz tab. 3). Pro prognózuonemocnění není rozhodující výchozí TK před léčbou,ale výše TK dosažená při léčbě.Stanovení celkovéhokardiovaskulárního rizikaPři určování celkového kardiovaskulárního rizikapostupujeme podle barevných nomogramů (obr. 1a 2) vycházejících z projektu SCORE, který provádíodhad rizika fatálních kardiovaskulárních příhodv následujících 10 letech. Za vysoké riziko jepovažována hodnota > 5% (tzn. pravděpodobnostúmrtí na kardiovaskulární onemocněnív následujících 10 letech > 5%). Uvedenébarevné nomogramy vycházejí z mortalitních datČeské republiky a hodnot základních rizikovýchfaktorů kardiovaskulárních onemocnění získanéu reprezentativního vzorku české populace. Osobys již manifestním kardiovaskulárním onemocněnímnebo renálním onemocněním (tab. 3)mají vysoké (> 5%) nebo velmi vysoké (> 10%)riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocněnív následujících 10 letech. K asymptomatickýmjedincům přistupujeme na základě odhadu celkovéhokardiovaskulárního rizika. Odhad rizika úmrtína kardiovaskulární onemocnění vychází z věku,pohlaví, kuřáckých zvyklostí, hodnot systolickéhoTK a celkového cholesterolu nebo poměru celkovéhoa HDL-cholesterolu, který má význam používatpouze u osob se sníženou koncentrací HDL-cholesterolu(< 1,0 mmol/l u mužů; < 1,2 mmol/l u žen).Diabetiky 1. typu s mikroalbuminurií a všechnydiabetiky 2. typu považujeme automatickyza osoby s vysokým kardiovaskulárním rizikem(> 5%). Ostatní situace, kdy je riziko úmrtí nakardiovaskulární příhody vyšší než hodnoty odečtenéz barevných nomogramů, jsou uvedeny pod obr.1 a 2.Definice subklinického orgánového poškozenía manifestního kardiovaskulárního a neborenálního onemocnění uvádí rovněž tabulka 3.II. Diagnostikaarteriální hypertenzeVyšetření, která provádíme u pacientů s AH, a topovinně či fakultativně, jsou uvedena v tabulce 4.Vyšetření mikroalbuminurie (MA) je nutné provádětu následujících situací:1) u pacientů s AH a diabetem mellitem,2) u všech gravidních pacientek léčených s AH,3) u všech pacientů s AH mladších 30ti let.Jako fakultativní, čili vhodné, je vyšetření MA uvedenou všech pacientů s AH, jestliže se tak rozhodnelékař na základě např. pozitivní RA apod.doporučené postupy pro prak tické lékaře

Pravidelné kontrolní vyšetření u stabilizovanýchhypertoniků stačí provádět jednou za 3 měsíce.U komplikovaných nebo nevyrovnaných stavů, napočátku léčby a při změně antihypertenziva kontrolujemenemocné častěji (za 4-6 týdnů). Naopaku pacientů s nízkým celkovým kardiovaskulárnímrizikem, u nichž postačuje ke kontrole TK monoterapie,lze stanovit interval mezi jednotlivými návštěvamiu lékaře až na 6 měsíců. Pokud se nedařímedikamentózní léčbou dosáhnout cílových hodnotkrevního tlaku do 6 měsíců, měl by praktický lékařzvážit odeslání nemocného na specializovanépracoviště nebo do centra pro hypertenzi.Biochemická vyšetření kontrolujeme jednou ročně,podobně jako EKG, pokud nejsou klinické známkysvědčící pro vznik kardiovaskulárních nebo jinýchorgánových změn. Změna terapie může být důvodempro častější kontrolní biochemické nebo EKGvyšetření. Echokardiografii doporučujeme provádětu pacientů se závažnější hypertenzí, hypertenzíšpatně reagující na léčbu, při její kombinacis ICHS a při nejistých EKG známkách hypertrofie levékomory. Přítomnost hypertrofie nebo dysfunkce levékomory může napomoci při rozhodování o zahájeníléčby a její taktice. Z dalších indikací je nutnépamatovat na echokardiografické vyšetřenípři zjištění srdečního šelestu k vyloučení chlopenníchvad a současně rutinně provést RTGS+P.Hypertonici s podezřením na sekundární hypertenziby měli být vyšetřeni na specializovaném pracovištis možností podrobnějších hormonálních vyšetření(např. renin, aldosteron, katecholaminy) a zobrazovacíchmetod (např. sonografie, CT nebo MR ledvin,nadledvin, arteriografie).III. Léčebné postupyV léčbě hypertenze využíváme jak léčby farmakologické,tak i léčby nefarmakologické.Nefarmakologická léčba je součástí léčby všechnemocných s hypertenzí (tab. 5).Farmakologická léčbaAlgoritmus zahajování farmakologické léčby hypertenzea vysokého normálního krevního tlaku jeuveden v tab. 6.Rozhodujícími faktory jsou hodnoty systolickéhoa diastolického krevního tlaku, celkové kardiovaskulárníriziko, a přítomnost nebo nepřítomnost subklinickéhoorgánového poškození (SOP) či manifestníhoKV a/nebo renálního onemocnění či podezřenína tyto stavy.• Farmakologickou léčbu zahajujeme neprodleněu všech nemocných se systolickým TK > 180 mmHg nebo diastolickým TK > 110 mm Hg bez ohleduna jejich celkové kardiovaskulární riziko nebopřítomnost poškození cílových orgánů• U pacientů se systolickým krevním tlakem v rozmezíTK > 150-179 mm Hg nebo diastolickýmTK > 95-109 mm Hg léčbu zahajujeme kdykolivdo 1. měsíce, avšak léčbu zahajujeme ihned přisubklinickém orgánovém poškození, manifestnímkardiovaskulárním či renálním onemocnění, diabetesmellitus, metabolickém syndromu či SCORE ≥ 5%.• Přetrvávají-li hodnoty systolického TK > 140-149 mm Hg nebo diastolického TK > 90-94 mmHg, lze s farmakoterapií vyčkat 3 měsíce. V případěpřetrvávání TK > 140/90 mm Hg i po 3 měsících jenutná farmakologická léčba.V případě přítomnosti subklinického orgánovéhopoškození, manifestního kardiovaskulárního a neborenálního onemocnění, SCORE ≥ 5 %, diabetes mellitusnebo metabolického syndromu farmakologickouléčbu zahájit do 1 měsíce• TK 130-139/85-89 mm Hg opakovaně: zahájitléčbu do 1 měsíce v případě přítomnosti subklinickéhoorgánového poškození, manifestního kardiovaskulárníhonebo renálního onemocnění, diabetesmellitus, metabolického syndromu a SCORE ≥ 5%.Kombinační léčbu dvěma antihypertenzivyv nižších dávkách anebo fixní kombinacíupřednostňujeme při zahajování farmakologickéléčby pokud iniciální hodnoty TK jsou≥ 160 a/nebo ≥ 100 mm Hg a více anebo pokudjsou cílové hodnoty TK ≤130/80 mm Hg.Schematický algoritmus pro léčbu hypertenzeviz schéma 1.Cíle léčby hypertenzeCíle léčby hypertenze jsou sumarizovány v tab. 7.Léčbou se snažíme dosáhnout normalizace TK,tj. jeho snížení pod 140/90 mm Hg. Snížení TK

Indikace a kontraindikace hlavních skupin antihypertenziv(diuretika, betablokátory, blokátorykalciových kanálů, ACE-inhibitory, AT1-blokátory) jsou uvedeny v tabulce 8.Přehled indikací a kontraindikací u dalších antihypertenziv(alfa-blokátory, centrálně působícílátky) je sumarizován v tabulce 9.Dvojkombinace antihypertenzivVhodné dvojkombinace základních tříd antihypertenziv(vhodných pro monoterapii i kombinačníléčbu) jsou uvedeny na obrázku 3. Fixní kombinacedvou antihypertenziv může mít v léčbě hypertenzeurčité výhody (např. zlepšení compliance nemocnýchk léčbě).Indikace dvojkombinací antihypertenziv jsou uvedenyv tabulce 10.Kombinace betablokátorů a diuretik se považuje zaméně vhodnou s ohledem na potenciální nežádoucímetabolické účinky.Dvojkombinace inhibitorů ACE a AT1-blokátorůnepatří u nekomplikované esenciální hypertenzemezi standardně doporučované. Tato dvojkombinaceje vhodná jen u nemocných s renální dysfunkcía významnou proteinurií. Dvojkombinace inhibitorůACE (nebo AT1-blokátorů) a beta-blokátorů nemávýznamný aditivní antihypertenzní potenciál, aletato kombinace je naopak velmi výhodná u pacientůs ICHS a se srdečním selháním.Trojkombinace antihypertenzivU závažné hypertenze je nutné podávat nejménětrojkombinaci, mnohdy i 4-7 kombinaci antihypertenziv.Vhodné trojkombinace jsou uvedeny v tabulce11. Součástí trojkombinací by mělo být vždydiuretikum.Přehled jednotlivých tříd antihypertenziva nejčastěji užívaných jejich zástupců s dennímdávkováním je uveden v tabulkách 12-17.Léčba hypertenzeve specifických situacíchHypertenze starších osobKrevní tlak měříme u starších vsedě i vstoje za účelemdetekce ortostatické hypotenze. Cílový TK jestejně jako u mladších pod 140/90 mm Hg, v klinicképraxi je však často obtížné těchto hodnot dosáhnout,zejména u izolované systolické hypertenze.Často je nutná kombinační terapie. Léčbu zahajujemenižšími dávkami antihypertenziv.Cerebrovaskulární onemocněníStav po cévní mozkové příhodě (CMP): Antihypertenzníléčba vede k významnému snížení rizikarecidiv CMP. Antihypertenzní léčba je indikovánau hypertenze i vysokého normálního TK. Cílový TKby měl být ≤ 130/80 mm Hg. Nejvýznamnější jesamotné snížení TK dostupnými antihypertenznímiléky. Nejvíce dat bylo získáno ve studiích s použitímACE- inhibitorů nebo AT1-blokátorů, které bylypodávány současně nebo navíc k diuretikům a standardníantihypertenzní léčbě.Akutní CMP: není t.č. k dispozici jednoznačnýdůkaz o benefitu snižování TK u akutní CMP.Kognitivní poruchy: antihypertenzní léčba zpomalujejejich rozvoj (nejvíce evidence je pro dihydropyridinovéBKK, ACE-I a AT1-blokátory)Diabetes mellitusNefarmakologická opatření jsou vhodná zejménau diabetes mellitus 2. typu, zvláště snížení hmotnosti,zvýšení fyzické aktivity a snížení příjmu soli.Cílové hodnoty TK jsou ≤ 130/80 mm Hg.Antihypertenzní léčba je vhodná u hypertenzei vysokého normálního TK.Blokáda systému RAS (renin-angiotensin systém)pomocí ACEI nebo AT1-blokátorů je preferovaná.Často je nutná kombinační terapie. Mikroalbuminurieje indikací pro terapii blokátory RAS bez ohledu nahodnoty TK. U diabetiků s ohledem na vysoké KVriziko provádíme komplexní intervenci všech RF včetněpodávání statinů.Metabolický syndromNemocní s metabolickým syndromem mají vysokéKV riziko, častá doprovodná onemocnění a častápoškození cílových orgánů. U pacientů s metabolickýmsyndromem jsou indikována intenzivní nefarmakologickáopatření jako základ léčby. Kombinačníléčba je nutná u většiny případů. Základem farmakologickéléčby je blokáda systému RAS - ACE-inhibitorynebo AT1-blokátory, dále jsou vhodné BKK, ev.i diuretika v menších dávkách.Vhodná je intervence dalších RF pomocí hypolipidemikči perorálních antidiabetik. Významné jesnížení nadměrné tělesné hmotnosti, pokud nestačínefarmakologická opatření, zvažujeme podáváníantiobezitik (sibutramin, orlistat) v budoucnu sepředpokládá i využití preparátu rimonabant.Renální dysfunkceNemocní s poruchou renálních funkcí mají vysokériziko KV příhod. Cílem léčby je nejen snížení TK,ale i snížení proteinurie, je-li přítomna a intervencevšech dalších rizikových faktorů včetně podávánístatinů a antiagregační léčby. Cílové hodnotyTK jsou ≤ 130/80 mm Hg. Antihypertenzní léčbaje indikována nejen u arteriální hypertenze, alei u vysokého normálního krevního tlaku.Lékem volby jsou blokátory systému renin-angiotenzin(ACEI nebo AT1-blokátory, nebo i jejichkombinace).Při poklesu glomerulární filtrace (GF) ≤ 60 ml/min/1,73 m 2 (≤ 1,3 ml/s/1,73m 2 ) jsou thiazidová diuretikačasto neúčinná, nutno je zaměnit za kličkovádiuretika anebo k thiazidovým diuretikům přidatkličková diuretika. Léčbu hypertenze u významnějšírenální dysfunkce a u renální dysfunkce u renovaskulárníhypertenze by měl provádět PL ve spoluprácis nefrologem, nebo zkušený hypertenziolog.Ischemická choroba srdeční a srdeční selháníStav po infarktu myokardu (IM). U nemocnýchpo IM časné podávání betablokátorů, ACE-inhibitorůnebo AT1-blokátorů snižuje riziko recidivy IMa úmrtí. Tyto protektivní vlastnosti mohou býti způ-doporučené postupy pro prak tické lékaře

sobeny specifickými vlastnostmi těchto antihypertenzníchléků a také potenciálně i vlastním sníženímTK. Cílové hodnoty TK jsou ≤ 130/80 mm Hg.Chronická ICHS, sy AP. Antihypertenzní léčba jezde účinná, preferujeme betablokátory a dlouhodoběpůsobící blokátory kalciových kanálů (BKK).Chronické srdeční selhání. Výhodné je zde použitíACE-I (nebo AT1-1 blokátorů), betablokátorů, thiazidovýchči kličkových diuretik a blokátorů aldosteronovýchreceptorů (spironolakton, event. eplerenon).BKK (jen dihydropyridiny - amlodipin nebo felodipindle evidence) by měly být podávány u srdečníhoselhání jen v případě závažné hypertenze či angínypectoris.Fibrilace síníHypertenze je jedním z nejvýznamnějších rizikovýchfaktorů pro vznik fibrilace síní (15). Tato arytmievýznamně zvyšuje riziko KV morbidity a mortality,zejména embolizační CMP.Hypertrofie LKS a dilatace levé síně jsou nezávislýmirizikovými faktory vzniku fibrilace síní. Správnákontrola TK je důležitá u nemocných s chronickouantikoagulační léčbou s ohledem na snížení rizikaintraceberálního a extracerebrálního krvácení.Nižší počet nově vzniklé fibrilace síní či jejích recidivbylo popsáno při dlouhodobé léčbě AT1-blokátorynebo ACE-inhibitory (16). U permanentní fibrilacesíní jsou preferované betablokátory, či případněnondihydropyridinové BKK (verapamil, event. diltiazem).Rezistentní hypertenzeRezistentní hypertenze je přetrvávající TK ≥ 140/90mm Hg navzdory podávání nejméně trojkombinaceantihypertenziv včetně diuretik v adekvátníchdávkách. Nejčastěji je rezistence na léčbu vyvolánanásledujícími situacemi: špatnou compliancí/adherencík léčbě, obezitou, sekundární hypertenzí včetněobstrukční spánkové apnoe, současným podávánímléků zvyšujících TK, expanzí volumu v důsledkurenální insuficience či vysokého přívodu soli. Je indikacík AMTK (ambulantní monitorování TK).Léčba hypertenzní krizeHypertenzní krize je akutní, život ohrožující stavspojený s náhlým zvýšením TK. Je-li zvýšení TK provázenoakutním poškozením cílových orgánů nebojejich funkce, hovoříme o emergentní situaci.Patří sem následující situace: hypertenzní encefalopatie,hypertenze se srdečním selháním, hypertenzeu akutních koronárních sy (AIM, nestabilníAP), hypertenze u disekce aorty, hypertenze u subarachnoidálníhokrvácení a CMP, hypertenzní krizeu feochromocytomu, vzestup TK po požití drog(amfetamin, LSD, kokain nebo extáze), perioperačníhypertenze, preeklampsie nebo eklampsie.Pokud jsou potíže nemocných dané jen vysokým krevnímtlakem bez orgánového poškození, jde o urgentnísituaci. Patří sem akcelerovaná nebo maligníhypertenze, postoperační hypertenze a hypertenzeu chronického srdečního selhání. Emergentní situacevyžadují hospitalizace na JIP nebo koronárních jednotkáchs monitorací životních funkcí, urgentní situacelze léčit na běžném oddělení nebo i ambulantněpři zajištění pravidelné klinické kontroly.Základním léčebným postupem je u hypertenzníkrize snížení TK: u emergentních situací většinouparenterálními antihypertenzivy, u urgentních situacíčasto vystačíme jen s vystupňováním a zintenzivněnímperorální antihypertenzní léčby. Jako prvnípomoc u urgentních stavů v ambulantní praxise osvědčilo podání krátce působícího captoprilu(12,5-50 mg) ev. s diuretikem.Cílové snížení TK u hypertenzní krize by mělov průběhu prvé hodiny představovat 20-25%výchozích hodnot, nebo dosažení TK 150-160/100-110 mm Hg.Prudký nekontrolovaný pokles TK může být nevýhodnýu starších pacientů s koronární a cerebrovaskulárníaterosklerózou. V dalších dnech pak vesnižování TK podle stavu nemocného postupněpokračujeme až do dosažení doporučovaných cílovýchhodnot.Hypertenze v těhotenstvíHypertenzi v těhotenství definujeme rovněž pomocíabsolutních hodnot TK (systolický TK ≥ 140 mm Hgnebo diastolický TK ≥ 90 mm Hg). Při podezření nafenomén bílého pláště (častý v těhotenství) je vhodnédoplnit domácí měření TK nebo 24-hod. monitorováníTK. Může se jednat o hypertenzi pokračujícív těhotenství z dřívější doby (tzv. pre-existujícíhypertenzi), nebo gestační hypertenzi, která seobjevuje obvykle po 20. týdnu těhotenství a buď je(tzv. preeklampsie) nebo není provázena proteinurií,event. preeklampsií naroubovanou na dřívějšíesenciální hypertenzi.Nefarmakologická léčba má být zvažována u těhotnýchžen se systolickým TK 140-149 mm Hg nebodiastolickým TK 90-95 mm Hg (měřeno v ambulanci).Krátkodobá hospitalizace může být zapotřebípro diagnózu a vyloučení těžké gestační hypertenze(preeklampsie), kde jediným účinným léčebnýmprostředkem je porod. Nedoporučuje se omezenísoli v potravě. Podobně není v těhotenstvídoporučována redukce hmotnosti, a to aniu obézních žen (nebezpečí nízké porodní hmotnostia pomalejší následný růst). Preventivní podávánínízkých dávek kyseliny acetylsalicylové (60-80mg denně) se doporučuje u žen s vysokým rizikemrozvoje gestační hypertenze (tj. s anamnézoupreeklampsie do 28. týdne těhotenství).Prahovou hodnotou pro zahájení antihypertenzníléčby jsou hodnoty systolického krevního tlaku 140mm Hg nebo diastolického krevního tlaku 90 mm Hgu žen s gestační hypertenzí (s proteinurií nebo bezní) nebo s gestační hypertenzí naroubovanou napre-existující hypertenzi, nebo s hypertenzí provázenousubklinickými známkami orgánového poškozenínebo symptomy (bolest v epigastriu, poruchy viděnínebo silné bolesti hlavy) v kterékoli fázi těhotenství.V ostatních případech se doporučuje zahajovatmedikamentózní léčbu hypertenze při hodnotáchsystolického krevního tlaku 150 mm Hg nebo diastolickéhokrevního tlaku 95 mm Hg. U nepříliš závažnéhypertenze je základem léčby metyldopa (lék prvnívolby). Atenolol a metoprolol lze bezpečně podádoporučenépostupy pro prak tické lékaře

2004; 363:2022-2031.6) Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, CaulfieldM, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, MehlsenJ, Nieminen M, O‘Brien E, Ostergren J, ASCOT Investigators.Prevention of cardiovascular events with an antihypertensiveregimen of amlodipine adding perindopril as required versusatenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure LoweringArm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial.Lancet 2005; 366:895-906.7) Patel A; ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S,Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, Poulter N,Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee DE, Hamet P, Heller S,Liu LS, Mancia G, Mogensen CE, Pan CY, Rodgers A, Williams B.Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide onmacrovascular and microvascular outcomes in patients with type2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlledtrial.Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):804-5.8) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.The Task Force for the Management of Arterial Hypertensionof the European Society of Hypertension and of the EuropeanSociety of Cardiology. Guidelines Committee. J Hypertens 2007,25, 1105-1187.9) 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the management ofArterial hypertension. ESH-ESC Task Force on the management ofArterial Hypertension. J of Hypertenion 2007, 25, 1751-1762.10) Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiologyand Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention inClinical practise. Guidelines Committee. Eur. Heart J 2007,28(19),2375-414.11) Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E, BoisselJP, Coope J, Ekbom T, Gueyffier F, Liu L, Kerlikowske K, Pocock S,Fagard RH. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertensionin the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet2000; 355:865-872.12) Widimský J a kolektiv. Triton 3. přepracované vydání, v tisku13) Mancia G, Brown M, Castaigne A. Outcomes with nifedipineGITS or Co-amilozide in hypertensive diabetics and nondiabetics inIntervention as a Goal in Hypertension (INSIGHT). Hypertension.2003 Mar;41(3):431-6.14) Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetes andantihypertensive drugs. J Hypertens 2006; 24:3-10.15) The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHATCollaborative Research Group. Major outcomes in high-riskhypertensive patients randomized to angiotensin-convertingenzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: TheAntihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent HeartAttack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981-2997.VII. přílohaTabulka 1: Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku(v mm Hg)Kategorie Systolický tlak Diastolický tlakOptimální < 120 < 80Normální 120 - 129 80 - 84Vysoký normální 130 - 139 85 - 89Hypertenze 1. stupně (mírná) 140 - 159 90 - 99Hypertenze 2. stupně (středně závažná) 160 - 179 100 - 109Hypertenze 3. stupně (závažná) ≥ 180 ≥ 110Izolovaná systolická hypertenze ≥ 140 < 90Pokud hodnoty systolického a diastolického tlaku téhož pacienta spadají do různýchkategorií, je třeba při klasifikaci hypertenze zařadit pacienta do vyšší kategorie.Rovněž u systolické hypertenze lze stanovit různé stupně (1, 2 a 3), a to podle hodnotsystolického tlaku ve výše uvedených stupních za předpokladu, že diastolickýtlak je vždy nižší než 90 mm Hg.Tabulka 2: Hodnoty krevního tlaku (v mm Hg) užívané k definicihypertenze při různých typech měřenSystolický tlak Diastolický tlakMěření TK v ordinaci ≥ 140 ≥ 9024-hodinová monitorace ≥ 130 ≥ 80- průměr v denní době ≥ 135 ≥ 85- průměr v noční době ≥ 120 ≥ 70Měření TK v domácích podmínkách ≥ 135 ≥ 85doporučené postupy pro praktické lékaře

Tabulka 3: Faktory ovlivňující prognózu hypertonikůRizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění použité ke stratifikaci rizika podle projektuSCORE• Věk• Pohlaví• Kouření• Hodnoty systolického TK• Hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celkový cholesterol/HDL-cholesterolPoškození cílových orgánů/subklinické orgánové poškození (SOP)• Hypertrofie levé komory srdeční (EKG: Sokolow-Lyons > 38 mm; Cornell > 2 440 mm x ms;echokardiogram: index hmotnosti levé komory M ≥ 125, Ž ≥ 110 g/m 2 )• Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka intimy-medie společné karotidy≥ 0,9 mm) nebo přítomnost aterosklerotického plátu• Aortální (karotidofemorální) rychlost pulzové vlny nad 12 m/sec• Poměr kotníkového/brachiálního TK pod 0,9• Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu (M 115-133, Ž 107-124 µmol/l)• Nízká glomerulární filtrace (< 60 ml/min/1.73m 2 , ≤ 1,3 ml/s/1,73m 2 )• Mikroalbuminurie (30 – 300 mg/24 h nebo poměr albumin/kreatinin M ≥ 22, Ž ≥ 31 mg/g kreat.)Manifestní kardiovaskulární a renální onemocnění (Přidružená onemocnění)• Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda; mozkové krvácení; tranzitorníischemická ataka• Postižení srdce: infarkt myokardu; angina pectoris; koronární revaskularizace; chronické srdeční selhání• Renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie; pokles renálních funkcí(sérový kreatinin M > 133, Ž > 124 µmol/l; proteinurie (> 300 mg/24 h)• Postižení periferních tepen• Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily*M, muži; Ž, ženyTabulka 4: Vyšetření u arteriální hypertenzeNutná u všech hypertonikůAnamnéza včetně rodinné, gynekol.Fyzikální vyšetření včetně palpace a auskultaceperif. tepenTK vsedě, vstoje na obou HK při 1. vyšetřeníVyšetření moče a moč. sedimentuSNa, SK, SKreat, kyselina močová v séru, glykémieVypočtená glom. filtrace (GF)(podle Cockroft-Gaulta*)Mikroalbuminurie (MA) (testovacími proužky)**MA pouze u pacientů:1. s AH a DM2. u všech gravidních pacientek léčených s AH3. u všech pacientů s AH mladších 30 letVyšetření lipidového spektra(celkový chol., HDL-chol., TG, LDL-chol.)Hemoglobin, hematokritEkgVhodná u některých skupinTK v domácím prostředí a 24-hod. monitorování TKPoměr TK kotník/pažeUltrazvukové vyšetření karotických tepenEchokardiografieProteinurie kvantitativněV případě pozitivity vyšetření testovacími proužkyOční pozadí u závažné hypertenzeVyšetření MA u všech ostatních pacientů s AHGlykemická křivka v případě glykémie nalačnonad 5,6 mmol/lVyš. aortální (karotidofemorální) rychlosti pulzovévlny v případě dostupnosti*výpočet GF (Clearence kr. Podle Cockcroft- Gaulta):CL kr (ml/s)= (140-věk)x tělesná hmotnost/49xPkr v umol/l (u žen vypočtenou hodnotu násobíme faktorem 0,85)**v případě pozitivity mikroalbuminurie je nutné vyšetřit mikroalbumin v přepočtu na kreatinin v moči (mg /g kr.)doporučené postupy pro praktické lékaře

Tabulka 5: Nefarmakologická léčba hypertenze• Zanechání kouření• Snížení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou• Dostatečná tělesná aktivita (30-45 min. 3x-4x týdně)• Snížení nadměrné konzumace alkoholu (u mužů do 30 g/den, u žen do 20 g/den)• Omezení příjmu soli do 5-6 g/den• Zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených• Omezení léků podporujících retenci sodíku a vody - nesteroidní antiflogistika, sympatomimetika,kortikoidy u citlivých žen event. steroidní antikoncepcePozn. TK mohou zvyšovat i některé drogy (amfetamin, LSD, kokain, extáze)Tabulka 6: Algoritmus zahajování farmakologické léčby u hypertenzeTK > 180/110 mm Hg opakovaně při jednom vyšetření: léčba ihnedTK 150-179/95-109 mm Hg opakovaně: léčbu zahajujeme kdykoliv do 1. měsíce, avšak léčbu zahajujemeihned při: subklinickém orgánovém poškození, manifestním kardiovaskulárním či renálním onemocnění,diabetes mellitus, metabolickém syndromu či SCORE ≥ 5 %.TK 140 – 149/90-94 mm Hg opakovaně: s farmakoterapií lze vyčkat 3 měsíce, v případě přetrvávajícíhoTK ≥140/90 mm Hg: farmakologická léčba. V případě přítomnosti subklinického orgánového poškození,manifestního kardiovaskulárního anebo renálního onemocnění, SCORE ≥ 5 %, diabetes mellitus nebometabolického syndromu farmakologickou léčbu zahájit do 1 měsíceTK 130 – 139/85-89 mm Hg opakovaně: zahájit léčbu do 1 měsíce v v případě přítomnosti subklinickéhoorgánového poškození (SOP), manifestního kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění, diabetesmellitus, metabolického syndromu a SCORE ≥ 5%.Schéma 1: Doporučený postup pro léčbu hypertenze 2007Použijte hodnoty zjištěné po opakovaném měření TKPro stanovení absolutního rizika fatálního KVO použijte tabulku SCOREnovéSTK 130-139 mmHgneboDTK 85-89 mmHgSTK 140-149 mmHgneboDTK 90-94 mmHgSTK 150-179 mmHgneboDTK 95 - 109 mmHgSTK > 180 mmHgneboDTK > 110 mmHgPravidelně sledovata režimová opatřeníLze vyčkat 3 měsícea režimová opatřeníFarmakoterapiekdykoliv do 1 měsícea režimová opatřeníFarmakoterapie do1 měsíce při:SOP, manifestním KVči renálním onemocnění,DM, MS či SCORE ≥ 5%Farmakoterapie do1 měsíce při:SOP, manifestním KVči renálním onemocnění,DM, MS či SCORE ≥ 5%Farmakoterapie ihned při:SOP, manifestním KVči renálním onemocnění,DM, MS či SCORE ≥ 5%Okamžitě zahájitfarmakoterapiia režimová opatřenínezávislena celkovém KV rizikuTabulka 7: Cíle léčby hypertenze• Maximální snížení dlouhodobého celkového KV rizika• Léčba - všech reverzibilních RF- přidružených onemocnění- zvýšeného TK• Cílový TK:< 140/90 mm Hg u všech hypertoniků (nižší hodnoty TK, pokud jsou tolerovány)< 130/80 mm Hg u diabetiků, metabolického sy, SCORE > 5%, renální dysfunkce,proteinurie, po infarktu myokardu, po CMPSTK < 140 mm Hg je obtížné dosáhnout, zejména u starších osobDTK < 70 mm Hg - je třeba léčbu individuálně upravovatdoporučené postupy pro praktické lékaře

Tabulka 8: Indikace a kontraindikace hlavních skupin antihypertenzivSkupinaantihypertenzivDiuretika(thiazidová)Stavy podporující jejichužitíSrdeční selháníHypertenze u starších osobIzolovaná systolickáhypertenzeHypertenze u osob africkéhopůvoduKontraindikaceAbsolutníRelativníDnaTěhotenstvíMetabolický sy,DM, PoruchaglukozovétoleranceDiuretika(kličková)Diuretika(antagonistéaldosteronu)Beta-blokátoryBlokátorykalciových kanálů(dihydropyridinovéhotypu)Blokátorykalciových kanálů(verapamil, diltiazem)Inhibitoryangiotensinkonvertujícíhoenzymu (ACE)BlokátoryAT 1 - receptorůRenální insuficienceSrdeční selháníSrdeční selháníPacienti po infarktumyokardu, Rezistentníhypertenze, PrimárníaldosteronismusAngina pectorisStavy po infarktu myokardusrdeční selhání*(s titrací směrem nahoru)Těhotenství, Tachyarytmie,Hyperkinetická cirkulaceHypertenze starších osobIzolovaná systolickáhypertenzeAngina pectoris, HypertrofieLKSIschemická choroba dolníchkončetinAterosklerotické postiženíkarotidTěhotenstvíAngina pectorisAterosklerotické postiženíkarotidSupraventrikulárnítachykardieSrdeční selháníSystolická dysfunkce levékomoryStav po infarktu myokarduHypertrofie levé komorysrdečníDiabetická i nediabetickánefropatieProteinurie/mikroalbuminurieAteroskleroza karotidFibrilace síníDM, Metabolický syndromDiabetická nefropatieProteinurie/mikroalbuminurieHypertrofie levé komorysrdečníSrdeční selháníFibrilace síníStav po infarktu myokarduDM, Metabolický syKašel při užíváníinhibitorů ACERenální selhání,HyperkalémieAstmabronchialeA-V blok(stupeň2 nebo 3)A-V blok (stupeň2 nebo 3)Srdeční selháníTěhotenstvíHyperkalémieBilaterálnístenózarenálních tepenAngioneurotickýedémTěhotenstvíHyperkalémieBilaterálnístenózarenálních tepenA-V blok = atrioventrikulární blok, * retardovaný metoprolol sukcinit, carvedilol, bisoprolol, nebivololTěhotenstvíMetabolický sy,DM, PoruchaglukozovétoleranceTěhotenstvíBradykardie< 50/minChronická obstrukčníplicní nemocIschemickáchoroba dolníchkončetinSportovci a fyzickyaktivní pacientiTachyarytmieSrdeční selháníŽeny ve fertilnímvěku bez účinnéantikoncepceŽeny ve fertilnímvěku bez účinnéantikoncepce10 doporučené postupy pro praktické lékaře

Tabulka 9: Indikace a kontraindikace alfa-blokátorů a centrálně působících látekSkupinaantihypertenzivAlfa-blokátoryCentrálně působící látkyStavy podporující jejichužitíBenigní hypertrofie prostaty,těžká hypertenze,feochromocytomTěhotenství – metyldopa(monoterapie i kombinace)psychická tenze, úzkost renálníinsuficiencemetabolické odchylkyKontraindikaceAbsolutníRelativníOrtostatická Srdeční selháníhypotenzeTěhotenstvíTěhotenství Srdeční selhání,(kromědepresemethyldopy)Tabulka 10: Vhodné indikace dvojkombinací/fixních kombinacíACEI/AT1 blokátory + thiazidové (d):ACEI/AT1 blokátory+BKK:BKK + thiazidové d.:ACEI + BB:Alfa + Betablokátory:ACEI + AT1 blokátory:hypertenze + srdeční selhání, hypertenze, stav po CMPhypertenze + ateroskleroza, hypertenze + nefropatie, metabolickýsy, diabetes mellitushypertenze starších osobhypertenze + ICHS, hypertenze + srdeční selhání*hypertenze + hypertrofie prostaty, hypertenze + zvýšená SNA,feochromocytomnefropatie s výraznou proteinurií*retardovaný metoprolol ZOK, carvedilol, bisoprolol, nebivolol; SNA- sympatická nervová aktivitaTabulka 11: Vhodné trojkombinace antihypertenziv u závažné hypertenzeACEI/AT1-blokátor + thiazidové diuretikum + blokátor kalciových kanálů (BKK)BKK dihydropiridinového typu + betablokátor (BB) + thiazidové diuretikumACEI/AT1-blokátor + thiazidové diuretikum + BBAlfa-blokátor + BB + thiazidové diuretikumACEI/AT1-blokátor + thiazidové diuretikum + centrálně působící látkaPozn.: Trojkombinace by vždy měla obsahovat diuretikumTabulka 12: Přehled nejčastěji užívaných diuretik v léčbě hypertenzeNázevThiazidová a příbuzná diuretikahydrochlorothiazid tbl.chlorthalidonindapamidmetipamidDenní dávkování(6,5)*, 12,5 - 25 mg12,5 mg denně nebo 25 mg ob den(0,625)*1,25 - 2,5 mg1,25 – 2,5 mgKličková diuretika (jen při hypertenzi spojené se srdečním selháním nebo u renální nedostatečnosti přisérovém kreatininu > 200 mmol/l )furosemid20 - 1000 mgKalium šetřící diuretika:amilorid**5 - 10 mgspironolakton***12,5 - 50 mgeplerenon***50 - 100 mg* Většinou v kombinaci s jinými skupinami antihypertenzív** Většinou v kombinaci s jinými diuretiky*** Především u chronického srdečního selhání v kombinaci s kličkovými diuretiky (dávka 25 mg/den), u rezistentní hypertenze(dávka 25 mg/den) a u primárního hyperaldosteronismu v denní dávce 25 - 75 mgdoporučené postupy pro praktické lékaře 11

Tabulka 13: Přehled nejčastěji užívaných betablokátorů v léčbě hypertenzeGenerický názevDenní dávkováníSelektivní:atenolol2 x 50 - 100 mgbetaxolol1 x 10 - 20 mgbisoprolol1 x 5 - 10 mgmetoprolol2 x 50 - 100 mgmetoprolol SR1 x 100 - 200 mgnebivolol1 x 5 - 10 mgSelektivní s ISA:acebutolol1 x 400 - 800 mgceliprolol1 x 200 - 400 mgNeselektivní:metipranolol*2 x 10 - 40 mgNeselektivní s ISA:bopindolol1 x 1 - 2 mgS kombinovaným alfa i beta účinkem:carvedilol2 x 12,5 - 25 mglabetalol*2-3 x 100 - 200 mg* t.č. v ČR nedostupnýTabulka 14: Přehled blokátorů kalciových kanálů nejčastěji používaných u hypertenzeLéčivoamlodipinbarnidipindiltiazem retard, SRfelodipinisradipin SROlacidipinlercainidipin*nifedipin GITSnifedipin XLnisoldipinnitrendipinnivaldipinverapamil SR* t.č. v ČR nedostupnýDenní dávkování1x 5-10 mg1x 10-20 mg2x 90-180 mg, 1x 240 mg1x 5-10 mg1x 5-10 mg1x 2-6 mg1x 10-20 mg1x 30-60 mg1x 40-80 mg2x 5-20 mg1x 20-40 mg1x 8-16 mg1x 120-480 mgTabulka 15: Přehled ACEI nejčastěji užívaných v léčbě hypertenze v ČR12Generický názevS dlouhým poločasem účinku:cilazaprilfosinoprilimidaprillisinoprilmoexprilperindopril argininperindopril erbuminquinaprilramiprilspirapriltrandolaprilSe středním poločasem účinku:enalaprilS krátkým poločasem účinku:captopril*dávkování 2x denně lze doporučit při dávce vyšší než 20 mgDenní dávkování1 x 2,5 - 5 mg1 x 10 - 20 mg1 x 5 - 20 mg1 x 20 - 40 mg1 x 7,5 - 15 mg1 x 5 - 10 mg1 x 4 - 8 mg1 x 5 - 20 mg*1 x 2,5 - 10 mg1 x 6 mg1 x 2 - 4 mg2 x 5 - 20 mg3 x 12,5 - 50 mgdoporučené postupy pro praktické lékaře

Tabulka 16: Přehled AT 1 -blokátorů nejčastěji užívaných v léčbě hypertenzeGenerický názevcandesartan*irbesartan*losartanolmesartan*telmisartanvalsartaneprosartan** t.č. v ČR nedostupnýDenní dávkování1x denně 8-32 mg1x denně 150-300 mg1-2x denně 50-100 mg1x denně 10-40 mg1x denně 40-80 mg1x denně 80-160 mg1x denně 600-1200 mgTabulka 17: Přehled alfa-blokátorů a centrálně (i periferně) působících látek nejčastějiužívaných v léčbě hypertenzeGenerický názevDenní dávkováníAlfa blokátory:doxazosin1x denně 1-8 mgterazosin1x denně 1-5 mgCentrálně působící látkyAgonisté imidazolinových receptorů:moxonidin1x denně 0,2-0,6 mgrilmenidin1-2x denně 1 mgCentrální alfa2-adrenergní agonisté:alfa-metyldopa2-3x denně 250-500 mgclonidin*1-2x denně 0,25-0,50 mgguanfacin*1x denně 1-2 mgPřípravky s centrálním a periferním účinkem na alfa receptory:urapidil2x denně 30-90 mg* t.č. v ČR nedostupnýdoporučené postupy pro praktické lékaře 13

Obrázek 1: Desetileté riziko KV onemocnění v česképopulaci, tabulka založená na koncentraci celkovéhocholesteroluObrázek 2: Desetileté riziko KV onemocnění v česképopulaci, tabulka založená na poměru celkovéhoa HDL-cholesteroluObrázky 1 a 2:Hodnoty absolutního rizika KVO jsou vyšší než hodnoty odečtené z tabulky SCORE:• u osob, které se věkem přibližují vyšší věkové kategorii• u symptomatických osob s preklinickými známkami aterosklerozy (zjištěnými při sonografickém vyšetřenínebo při nálezu kalcifikací při stanovení kalciového skore pomocí CT)• u osob s pozitivní rodinnou anamnezou KVO (do 55 let u mužů, do 65 let u žen)• u osob s nízkou koncentrací HDL-cholesterolu ( pod 1 mmol/l u mužů, pod 1,2 mmol/l u žen), zvýšenoukoncentrací triglyceridů (nad 1,7 mmol/l)• u osob s porušenou glukozovou tolerancí (glykémie na lačno pod 7,0 mmol/l, za 2 hod. při OGTT za 2 hod7,8-11,0 mmol/l)• u obézních nebo fyzicky inaktivních osobKombinace základních antihypertenzivCa blokátoryACE inhibitoryneboAT1 blokátoryThiazidovádiuretikab-blokátoryObrázek 3:Vhodné kombinace antihypertenziv plnoučarou označeny doporučené kombinace, přerušovanoučarou kombinace s nižšímaditivním antihypertenzním potenciálem(ACEI či AT1 blokátory + Betablokátory(BB))anebo s vyšším rizikem nežádoucíchmetabolických účinků (thiazidová d. + BB),dvojkombinace ACEI + AT1 blokátory jevhodná u nemocných s renální dysfunkcía významnou proteinuriíNon Dihydropiridinové Ca blokátory+ betablokátory = jasná kontraindikaceACE inhibitory + beta-blokátory:vhodné u ICHS, po IM, u srdečního selháníTisk podpořen společností14 doporučené postupy pro praktické lékaře

Doporučený postup byl vytvořen s podporou nadačního fondu PraktikSpolečnost všeobecného lékařství ČLS JEPCentrum doporučených postupů pro praktické lékařeU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: svl@cls.czhttp://www.svl.czISBN: 80-86998-20-7I S B N 8 0 - 8 6 9 9 8 - 2 0 - 79 7 8 8 0 8 6 9 9 8 2 0 6© 2008 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP