1/2007 - MEDIPRAX CB sro

ÚVODNÍ SLOVOURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 3

KONCEPCE - ORGANIZACE - ØÍZENÍManagement kvality v záchranné službìChristoph RedelsteinerVídeòský èervený køíž, Univerzita DonauMag. DSA Christoph Redelsteiner, MSc, EMT-P pøijal nažádost redakce èlenství v redakèní radì èasopisu Urgentní medicínaa pro ètenáøe zaslal krátký profesní životopis.Studium sociální práce a sociálních vìd; studium pro støednízdravotnický personál USA; pak zdravotník a zdravotnickýinstruktor ve vrtulníku a pozemní záchranné službì v USA,Nìmecku a Rakousku. Zavádìní systému managementu kvalityu organizací záchranné služby, v lékaøských praxích a najednotkách intenzívní péèe; magisterské studium EmergencyHealth Services Universität Maryland; v souèasné dobì vedoucízáchranné služby Vídeòský èervený køíž a vìdecký vedoucíuniverzitního kurzu øízení záchranné služby (univerzitaDonau).Co je kvalita?S pojmem „kvalita“ se setkáváme v každodenním životìèasto. Na jedné stranì se tento pojem používá pro pøesvìdèenío kvalitì urèitého produktu, na druhé stranì se toto slovo používáze strany spotøebitelù pro vyjádøení zklamání nad špatnoujakostí vadného výrobku.Kvalitu pøedmìtu denní potøeby je možné definovat relativnìsnadno. Od Ringerova laktátového infuzního roztokuoèekáváme mimo jiné, že byl vyroben ze správných chemickýchprvkù, ve správné smìsi a dávkování, že roztok byl vyrobena zabalen ve sterilních podmínkách a že má urèitouminimální trvanlivost. Normy, zákonné úpravy a systémykontroly výrobce zajiš ují, aby podstatné znaky a vlastnostiRingerova laktátového infuzního roztoku zùstaly zachovány.Kvalita (jakost) pochází z latinského „qualitas“, což znamenácharakter resp. vlastnost a je podle normy EN ISO 8402 jedefinována jako soubor znakù urèité jednotky (výrobek, èinnost)vzhledem k její vhodnosti splnit stanovené a pøedpokládanépožadavky.Proto je vìtšinou relativnì jednoduché definovat kvalitu„hmatatelných“ výrobkù.Definice kvality v záchranné službìJak se popisuje a prokazuje „kvalita v záchranné službì“?Podle pozice dotazovaného by byla odpovìï rùzná. Tak napøíkladpacient by si pod tímto pojmem mohl pøedstavit rychlou,kompetentní a pøátelskou pomoc, lékaø záchranné službynejlepší lékaøské vybavení a nejlépe vyškolené záchranáøea záchranáø naopak lékaøe záchranné služby, který umí perfektnìzavést hrudní drenáž. Zástupce zdravotních pojiš o-ven by jako kritéria kvality jmenoval nejúspornìjší použitízdrojù a snížení doby pobytu v nemocnici. Všechna tato kritériapopisují podstatné znaky kvality, které jsou vnímányz rùzných úhlù pohledu.Co jsou znaky, urèené a pøedpokládané požadavky preklinicképéèe, co je kvalita v záchranné službì? (Redelsteiner2005)Zajištìní – Záchranná služba musí vùbec existovat, vèetnìlokálnì nutných speciálních záchranných služeb (vodní záchrannáslužba, horská záchranná služba, speleologická záchrannáslužba atd.)Dostupnost – záchranná služba musí mít pro zpracování tísòovévýzvy prostøedky na souèasné úrovni. Volba jednoho jednotnéhoèísla tísòového volání musí osobì, která hledá pomoc,zajistit pøístup k nejbližšímu a nejvhodnìjšímu prostøedku záchranynezávisle na tom, jaký symbol které organizace je nanìm uveden.Lidsky soucitná péèe – péèe a ošetøování pacientù musí býtprovádìno lidsky a citlivì.Pøimìøenost – pacientovi se musí dostat adekvátního ošetøenívzhledem k jeho specifické situaci. Pacient s fibrilací komorpotøebuje co nejrychlejší defibrilaci, cyklista po páduz kola se zlomeným prstem potøebuje primárnì vlídné slovoa uklidnìní.Musí tedy existovat na jedné stranì vìdecky doloženéa uznávané spoleèné standardy péèe, na stranì druhé musí býtk dispozici personál s odpovídajícím vzdìláním, který je schopenjednat podle tìchto standardù péèe.Vèasnost – zásah záchranné služby musí být provedenvèas. Aby bylo možné skuteènì zachránit život, musí býtprvní opatøení pøi resuscitaci provedena v prùbìhu tøí až pìtiminut. Pacienti po nehodách mají nejvìtší šanci na pøežití,pokud jsou bìhem hodiny od okamžiku nehody chirurgickyošetøeni. Vyhodnocení dokumentace zásahu podle tìchtohledisek podává informaci o stupni splnìní tohoto kritériakvality.Rovnomìrnost – pacient ve vesnici s 500 obyvateli má stejnýnárok na vèasnou a kompetentní péèi lékaøe záchranné službyjako obyvatel velkomìsta. Dùsledná analýza dokumentacezásahù informuje o bílých místech v síti záchranných služeba je základem pro zmìny zásahových strategií, napøíklad prozavádìní skupin „First Responder“ u záchranných organizacínebo místních hasièských sborù.Efektivní využití nákladù – záchranný systém musí býtstrukturován tak, aby s finanèními prostøedky, které jsou k dispozici,byla pro obèany zajištìna nejlepší péèe v oblasti urgentnímedicíny.Lepší výsledek pro pacienta – díky existenci záchrannéhosystému musí pøežívat mìøitelnì více pacientù, musí být mìøitelnìdokázáno, že dochází ke snížení doby pobytu v nemocnici.Bolesti, tíseò a utrpení – které lze tìžko mìøit – musí být propacienta a jeho pøíbuzné redukovány.4 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

KONCEPCE - ORGANIZACE - ØÍZENÍManagement (øízení) komplexnosti záchranné službyJmenované znaky a požadavky ukazují, jak komplexní zadáníje zajistit pro obyvatelstvo vysokou úroveò kvality péèev urgentní medicínì. Tato komplexnost vede nìkdy k tomu,že systémový pohled je potlaèen a poskytovatelé se primárnìomezí na oblast svých vlastních pracovních úkolù. Lékaø záchrannéslužby, kterému se podaøilo perfektnì zresuscitovatpacienta, pøesto mùže být souèástí špatného „produktu“ z hlediskakvality, pokud operaèní støedisko vyhodnotilo výzvunesprávným zpùsobem nebo pokud místo zásahu bylo nalezenoaž se zpoždìním, protože byl k dispozici zastaralý plánmìsta.V urgentní medicínì je tedy rozhodující systematický pohled,analýza a pravidelné zlepšování. Systémy øízení (managementu)kvality jako ISO 9001 k tomu nabízejí vhodné pomùcky.Zajištìní managementu kvality je filozofie jak vést organizaci.Pøi tom má být dùslednou poctivou analýzou urèitýchdùležitých faktorù organizace a jí provádìných úkonù a èinností(zkrácenì nazývaných procesy) vytvoøen základ pro dosaženíurèitého minimálního standardu a trvalého dalšíhorozvoje. Zlepšování øízení jakosti vychází z toho, že každýpracovník chce svoji práci vykonávat angažovanì, jsou-li muk tomu dány k dispozici odpovídající rámcové podmínky.Chyby provozního prùbìhu nevznikají ve vìtšinì pøípadùv dùsledku lidského selhání jednotlivce, ale jsou výrazem slabostisystému, chyby v organizaci prùbìhu, která musí býtzlepšena. Proto nemohou být systémy øízení jakosti vyvíjenynìkolika vedoucími pracovníky s pøibráním podnikového poradcez cizího oboru „u zeleného stolu“, ale musí být vytváøenypostupnì se zapojením všech dotèených skupin pracovníkù,zvláštì tìch, kteøí jsou v bezprostøedním kontaktu s pacienty.Co je ISO 9001?ISO 9001 (ISO = International Organization for Standardization)je model k zabezpeèování kvality, který nabízí v podstatìètyøi úrovnì jako kostru k vybudování a aplikaci systémuøízení kvality.– odpovìdnost vedení– øízení zdrojù– vytvoøení výkonu– mìøení, analýza a zlepšováníZa tím stojí množství podkritérií, jako vytvoøení vzoru,zadání a sledování cílù kvality, popis dùležitých postupùve vztahu k pacientovi, skladování zdravotnických materiálù.Splnìní tìchto úrovní musí být popsáno v pøíruèce managementukvality. Pøesné standardizované technologické pokynya pracovní pokyny popisují vnitropodnikové procesy.V rámci certifikace a pravidelného obnovovacího auditu senezávislými organizacemi dodržování tìchto prvkù kontroluje.Praktické tipy pro zavedení systému øízení jakosti– Vedoucí pracovníci musí stát za za vedením a musí v každodennímživotì jít v systému managementu kvality pøíkladem– Potøebujete-li externího poradce pro vytvoøení systému: nechtesi doložit reference z oblasti záchranné služby nebo minimálnìz nemocnice. Poradce se zkušenostmi výhradnì zoblasti techniky nebo podnikového hospodáøství zpravidlanebude vhodný.– Zapojte nejvíce ty pracovníky, kteøí vykonávají bezprostøednìpéèi o pacienty a založte spoleènì s administrativními pracovníkytýmy øízení kvality.– Vyhraïte si na projekt minimálnì èas jednoho roku, ale nedéle, než 1,5 roku– V týmech øízení kvality je analyzována kvality struktury,procesu a výsledku, zpoèátku pod vedením moderátorù øízeníkvality s odpovídajícím školením. Výstupní produkt je pøitomto, co potøebuje pacient, teprve v druhé úrovni co potøebujeadministrativa nebo jiná norma.Kvalita struktury oznaèuje prostøedí, v nìmž se odehrávápreklinická péèe, napøíklad organizace, logistické prùbìhy,personál a materiál.Kvalita procesu je kvalita typických pracovních prùbìhùa kvalita výsledku je výsledek ošetøení, vlivy na jednotlivé pacienty,na skupiny pacientù a také na spoleènost jako celek.V týmech se zpracovává, v jakých oblastech jsou nutnázlepšení a která z nich musí být zavedena prioritnì. Spoleènìse zúèastnìnými se pak vyvíjejí nové postupy a urèuje se spoleènýpostup. Tento spoleènì vyvinutý standard, spoleèný jazykzajiš uje vzájemné dorozumìní pøedevším pod èasovýmtlakem a v jiných zátìžových situacích, snižuje nedorozumìní,konflikty, chyby, zvyšuje spokojenost na pracovišti a v neposledníøadì zlepšuje kvalitu péèe o pacienta (Donabedian1978).– Vyzkoušejte standardy vypracované v týmech na vhodnostpoužití v praxi.– Pøi interních rozhovorech o kvalitì se mezi pracovníky a tzv.auditory dotazujte, zda vybudování systému øízení kvality jeúèinné a vhodné a zda existují možnosti zlepšení.Literatura:1. Donabedian, A.: The quality of medical care. Science, 200:1856-1884, 19782. Redelsteiner, Christoph (1996): Qualitätsmanagement imRettungsdienst. In: Journal für Anästhesie undIntensivbehandlung, S. 263. Redelsteiner, Christoph (2006): Das Wiener Rote Kreuz auf demWeg zum Qualitätsmanagement: Projektauslöser,Implementierung und spezifische Erfahrungen, in: Spengseis,G. Lang, G. Vom Wissen zum Können, Forschung für NPOs imGesundheits- und Sozialbereich, S. 102-1124. Redelsteiner, Christoph / Kuderna, Heinz et. al (2005): Handbuchfür Notfall- und Rettungssanitäter. Wien: BraumüllerChristoph RedelsteinerVídeòský èervený køíž, Univerzita DonauURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 5

KONCEPCE - ORGANIZACE - ØÍZENÍKritická infrastruktura v bezpeènostní politice zdravotnictvíVáclav FišerMinisterstvo zdravotnictví ÈRAbstraktZdravotnictví je v poslední dobì v souvislosti se zajiš ováním bezpeènosti ÈR vnímáno jako sektor se vzrùstajícím významem.Kvalitativnímu posunu odpovídají i koncepèní zmìny rezortního pohledu na problematiku zdravotnictví v rámci bezpeènostního systémuÈR pøi nastavování vnitøních vazeb mezi prvky systému. Zmìnám se proto nemùže vyhnout ani pøístup k problematice vymezení kritickéinfrastruktury zdravotnictví a samozøejmì ani pøístup k zajištìní funkènosti této infrastruktury pro poskytování zdravotní péèe a ochranyveøejného zdraví pøi mimoøádných událostech a za krizových situací.Seznámení s aktuálním smìøováním pøístupu ke kritické infrastruktuøe zdravotnictví je dáno do souvislosti s novými pøístupy k pojímáníbezpeènosti v moderní spoleènosti.Klíèová slova: bezpeènostní politika – operaèní pøíprava státního území – kritická infrastruktura – nouzové službyAbstractThe importance of health care system has recently increased as it is a part of safety policy of the Czech Republic. The conceptual changesin health care also influence system´s element bindings within the safety system of Czech Republic. These changes also include defining ofcritical infrastructure and financial resources for providing care in major incidents and disasters. Information about up-to-date attitude tohelath care infrastructure is associated with new attitude to safety in modern society.Key words: safety policy – operational prepredness of state territory – critical infrastructure – emergency servicesÚvodemTéma kritické infrastruktury je v posledních tøech, ètyøechletech stále více frekventované. Bohužel, bez ohleduna vcelku vìtšinovì uznávanou potøebu sjednocení pøístupuk pojmu a zvláštì jeho jednoznaèného definování není dosudprùmìt infrastruktury do krizového øízení dostateènìpodložen právnì. Infrastruktura v souvislosti s øešením krizovýchsituací je sice definována v zákonì o hospodáøskýchopatøeních pro krizové stavy, zde však jen pro potøebu tìchtoopatøení, i když poskytuje celkem logické vodítko k definováníkritické infrastruktury.Rozvíjení úvah na toto téma ale není pøedmìtem èlánku, bys ním souvisí. K propojení pohledu zdravotnictví na kritickouinfrastrukturu s øešením problematiky z pohledu jiných rezortùbudou ale v textu používány odkazy. Pøíspìvek se totiž krátce(a to doslova) zabývá pouze pohledem na kritickou infrastrukturuz pohledu systému zdravotnictví a vìnuje se místukritické infrastruktury v novì formulované bezpeènostní politicezdravotnictví. Nikdo totiž jistì nepochybuje o tom, že poskytovánízdravotní péèe a zajištìní ochrany veøejného zdravíse bez specifické infrastruktury neobejde a dá se celkem snadnovymezit jako stavby a jejich technické zabezpeèení, tedystavby nebo zaøízení a služby zajiš ující jejich funkènost. Jevšak otázkou, co je v rámci této obecnosti zdravotnickou infrastrukturoukritickou, krizovou, nebo tøeba nevojenskouobrannou? Pøed zodpovìzením je ale pøece jen potøeba vrátit sekousek do historie k ozøejmìní východisek.prezentaci bezpeènostní politiky dalo usuzovat. Obecnì lzejejí historii i jen pøibližnì velmi tìžko datovat. Nicménìi pøi dìlbì pùsobností k zajištìní bezpeènosti mezi více rezortù(generálnì mezi ministerstva obrany a vnitra) zùstávákoøen této historie zøetelnì spjatý s vojenstvím a obranou.Souèasný pøístup zdravotnictví tuto vnímá historii a ideovìz ní vychází. Øeè je o vymezení èásti infrastruktury zdravotnictvípro zajištìní potøeb obrany státu v rámci operaènípøípravy státního území. V rámci aktuální historie byla úkolemdefinování infrastruktury pro tento specifický zájemstátu v dobì po zøízení Bezpeènostní rady státu v roce 1998povìøena tehdy stálá pracovní skupina Výboru pro obrannéplánování, která navrhla dokument „Zásady plánování, fi-Struèná historická reminiscencePøi bližším seznámení zjistíme, že problematika kritickéinfrastruktury není zase až tak nová, jak by se díky aktuální6 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

KONCEPCE - ORGANIZACE - ØÍZENÍnancování a øízení výstavby a údržby obranné infrastrukturyÈeské republiky“, ve kterém je obranná infrastrukturaèlenìna na vojenskou a nevojenskou. Z toho nevojenskáobranná infrastruktura byla charakterizována jako èástobranné infrastruktury v odpovìdnosti jednotlivých ústøedníchsprávních úøadù. Byly do ní zahrnuty komunikace, telekomunikace,objekty, stavby, pozemky a zaøízení nezbytnépro øízení a zabezpeèení ozbrojených sil Èeské republiky,jejich mobilizaèní rozvinutí a realizaci Plánu obranya operaèních plánù, pro øízení a zabezpeèení ostatníchsouèástí obranného systému Èeské republiky a realizaci jejichdílèích plánù obrany, pro øízení a zabezpeèení spojeneckýchozbrojených sil a realizaci jejich operaèních plánùa pro zabezpeèení ochrany obyvatelstva. Plánování, financování,øízení výstavby a údržby nevojenské obranné infrastrukturypøitom bylo uloženo ústøedním správním úøadùmjako integrální souèást plánování obrany Èeské republiky zakoordinace Ministerstvem obrany.Použité definice došly mezirezortního konsenzu a vevztahu ke zdravotnictví byla tehdy pøijatá definice v podstatìpøevzata i do souèasnì platného usnesení vlády è. 923ze dne 13. 7. 2005 „Plán operaèní pøípravy státního území“: Zdravotnickou (nevojenskou obrannou) infrastrukturutvoøí soustava státních a nestátních zdravotnických zaøízeníposkytujících neodkladnou pøednemocnièní péèi,neodkladnou nemocnièní péèi a následnou nemocniènípéèi, léèebny a lázeòská zaøízení, transfúzní stanice, zaøízeníorgánù ochrany veøejného zdraví a logistická základnaresortu Ministerstva zdravotnictví. Vybraná zdravotnickázaøízení, jejichž zøizovatelem není stát, jsousouèástí zdravotnické infrastruktury prostøednictvím krizovýchplánù ústøedních a územních správních úøadù.Tolik tedy k základnímu východisku Ministerstva zdravotnictvípøi øešení problematiky ochrany kritické infrastruktury.Aktuální stav definování kritické infrastrukturyS mírným zpoždìním oproti øešení problému v zájmuobrany státu bylo Bezpeènostní radou státu iniciováno i øešeníproblematiky „zajištìní základních funkcí státu“ za krizovýchsituací. Pomìrnì brzy se ale takto komplexnì pojatýúkol zúžil na zajištìní kritické infrastruktury státu, ovšemprávì ve prospìch zachování onìch blíže nespecifikovanýchzákladních funkcí.Nemá význam zde polemizovat o kvalitì øízení procesuøešení problematiky. Není to pøedmìtem a koneckoncù témìøco úèastník to jiný názor. Každopádnì zdaleka není øešeníu konce. „Na stole“ Výboru pro civilní nouzové plánováníje však již aktuální „Zpráva o øešení problematiky KI“,do níž byla zapracována i rezortní stanoviska k tzv. „Zelenéknize“ Evropského programu pro ochranu kritické infrastruktury(Green paper on European Programme for CriticalInfrastructure Protection = EPCIP). A právì v rozporech,shrnutých ve zprávì jsou skryty souèasné postojeMinisterstva zdravotnictví k problematice kritické infrastrukturypro pøipravenost k øešení krizových situací, bezohledu na pøíèinu vyvolání (tedy bez rozdílu mezi pøíèinamicivilní – vojenské èi sociogenní – pøírodní).Z pohledu zdravotnictví je vítáno, že aktuální návrh èlenìníoblastí kritické infrastruktury v Èeské republice se výraznìpøiblížil èlenìní oblastí podle EPCIP a sice pøedevšímakceptováním vyèlenìní samostatné oblasti infrastrukturyzdravotnictví. V procesu zpøesòování bylo snad již dosaženokonsenzu mezi generálním øeditelstvím HZS ÈR, resp.sekretariátem Výboru pro civilní nouzové plánování ve výkladuanglického znìní tak, aby vnitøní diference oblasti odpovídalaèeským podmínkám. Tedy že podoblastmi kritickéinfrastruktury zdravotnictví jsou: Kritická infrastruktura léèebnì preventivní péèe, tzn. z pohleduurgentní medicíny infrastruktura pøednemocnièníneodkladné péèe (zdravotnická záchranná služba vèetnìletecké zdravotnické záchranné služby), nemocnièní neodkladnépéèe (pøedevším nemocnice urèené traumacentry)a také infrastruktura psycho-sociální intervence Kritická infrastruktura výroby, uchovávání a distribuceléèiv a zdravotnických prostøedkù Kritická infrastruktura orgánù a zaøízení ochrany veøejnéhozdravíPøitom ale i v souvislosti s vyèlenìním samostatné oblastizdravotnictví Ministerstvo zdravotnictví dále upozoròuje nanezbytnost zásadní zmìny èeského pojetí kritické infrastrukturya to ve dvou aspektech:1) V terminologii problematiky kritické infrastruktury jenezbytné ke sjednocení pohledu na infrastrukturu obecnìdiferencovat mezi materiální povahou infrastruktury vesmyslu výše uvedené definice a mezi službami, kteréjsou prostøednictvím využití funkèní kritické infrastrukturyplnìny. Lidovìji, rozdíl mezi infrastrukturou a službamije jako vztah mezi hardwerem a softwarem. Jednobez druhého samo o sobì pouze nefunkènì existuje, pøestovšak nejde oboje ztotožnit. Nejde o stejnou podstatu.Jinými slovy je tøeba zásadnì odlišovat (a domnívám se,že stejnì jako EU v EPCIP) objekt od subjektu. Nebo jinakrozlišovat služby, zahrnuté do infrastruktury jakoslužby zamìøené na zajištìní pøipravenosti objektu infrastrukturyk funkci (tedy napøíklad služby technickýchprovozù nemocnic) od služeb (napøíklad vlastní zdravotnípéèe), které jsou subjekty – provozovateli objektù kritickéinfrastruktury – dodávány obyvatelstvu pøi øešeníkrizových situací.URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 7

KONCEPCE - ORGANIZACE - ØÍZENÍ2) Èeské èlenìní oblastí kritické infrastruktury pøizpùsobitpojetí evropskému, mimo jiné také z dùvodu závaznostismìrnic EU pro ÈR vyplývající z èlenství. Dnes je v ÈRkritická infrastruktura státu sice poèetnì èlenìna na stejnýpoèet oblastí jako v EU, avšak rozdílnì co do obsahu.V sektoru „Nouzové služby“ jsou za kritickou infrastrukturuoznaèeny zdravotnická záchranná služba, oddìlenìletecká záchranná služba, Policie ÈR, HZS ÈR a dálestátní radiaèní monitorovací systém. V èlenìní programuEU lze ale najít nouzové služby pod infrastrukturou veøejnésprávy a to ve smyslu konkrétních služeb poskytovanýchobyvatelstvu v nouzi. Evropské pojetí se tím zcelamíjí s èeským pohledem na nouzové služby jako naIZS. Zmìna znamená jednak systémové vypuštìní zdravotnickézáchranné služby a letecké zdravotnické záchrannéslužby z oblasti vzhledem k duplicitì k oblasti„Zdravotnictví“ a jednak vùbec jiné vymezení kritickéinfrastruktury nouzových služeb. Nepokládáme totižstejnì jako zdravotnickou záchrannou službu ani ostatníslužby aktuálnì do oblasti zaøazované (zejména PoliciiÈR a Hasièský záchranný sbor ÈR) za nouzové služby!S podporou evropského zpùsobu èlenìní oblastí považujemetaké použití zákona è. 239/2000 Sb. o IZS(ze Zprávy o øešení problematiky kritické infrastruktury)jako východiska pro èeské koncipování oblasti nouzovýchslužeb za mylné. Není totiž pøedevším vysvìtleno,co je mínìno onou nouzí. Podpùrný odkaz srovnávajícínouzové služby podle èeska s kritickou infrastrukturouv rámci civilní správy v návrhu EPCIP považujeme bezbližšího porovnání za nerelevantní a neodpovídající skuteènosti.Slovo na závìrZávìrem pøíspìvku k tématu ochrany kritické infrastrukturyv rámci bezpeènostní politiky ve zdravotnictví jen použitíokøídlených úsloví a sice, že „o peníze jde vždycky až v prvníøadì“ a souèasnì „všechno souvisí se vším“. Tedy jednoznaènìji,o kritické infrastruktuøe a její ochranì lze z pohledukaždého rezortu diskutovat velice zasvìcenì a plamennì celédny a popsat knihy. Pokud se ale nestane zajištìní financováníúèelné a funkèní kritické infrastruktury prioritou národní strategieochrany kritické infrastruktury, nepùjde pøi sebeodbornìjšímrozvíjení problematiky o naplòování odpovìdnosti státupøed obèany z ústavních zákonù, ale pouze o mlácení prázdnéslámy. A aby se tak nestalo pøinejmenším ve zdravotnictví,je zajištìní financování také cílem právì formulované bezpeènostnístrategie pro zdravotnictví, provázené Koncepcí krizovépøipravenosti zdravotnictví, která bude pøedložena Bezpeènostníradì státu ke schválení v nejbližších týdnech. O tomvšak ale již v jiném èlánku.Ing. Václav FIŠERvyšší ministerský radaMinisterstvo zdravotnictví ÈRPalackého námìstí 4Praha 2tel. 224 972 533e-mail: vaclav.fiser@mzcr.czÈtyøi kroky pøi národní zdravotnické odezvìna mega-terorismusLeiba A., Blumenfeld A., Hourvitz A. et al.ÚvodBìhem posledních 5 let došlo v Izraeli k øadì teroristickýchútokù menšího rozsahu, pøi kterých bylo poranìno 25 až 136osob/útok. Odezva na místì neštìstí i v nemocnicích bylarychlá a úèinná. Je tøeba oèekávat také útoky velkého rozsahunebo více útokù najednou a poèítat s nimi v traumatologickémplánu.Dne 7.7.2005 mezi 8.50 a 9.47 hodin došlo ke výbuchùm vetøech vlacích metra a v autobuse v Londýnì. Pøi útoku zahynuloasi 50 osob a 700 bylo poranìno. Vysoký poèet postiženýchmohl zahltit zdravotní systém. Dle poznatkù z útokù v Izraeli,v Madridu v roce 2004 a z Londýna lze konstatovat, že jednímz možných scénáøù teroristického útoku jsou výbuchy ve vlacíchnebo autobusech, které probìhnou témìø souèasnì.V èlánku je rozsáhlý (mega)teroristický útok definován jakoútok, který se stane bez varování a zahltí místní zdravotnictví,vede k velkoplošnému transportu pacientù, hromadné lékaøsképéèi, pøivolávání dalšího personálu a hospitalizaci. Èlánek popisujepostup pøi tvorbì traumatologického plánu, rozdìlenýdo 4 krokù:1.detailní rozbor situace založený na zkušenostech z minulýchincidentù;8 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

KONCEPCE - ORGANIZACE - ØÍZENÍ2. urèení kritických zdravotnických schopností a kapacit v kruhovýchzónách dle vzdálenosti od místa neštìstí;3. odhad „úzkých míst“ pøi odezvì na místì i v nemocnici a4. stanovení plánu postupu, který pøeklene tato problémovámísta.Takto lze vytvoøit plán pro mimoøádné situace založený nadùkazech, který by øešil reakci zdravotnictví na megaterorismus.Krok 1: Pøedpokládaný scénáøOèekávaný scénáø byl vypracován skupinou expertù zdravotnickéhoodboru velení izraelských obranných sil (HomeFront Command), traumatologickou èástí vojenských zdravotnickýchjednotek a Ministerstvem zdravotnictví. Scénáøje založen na pøedpokladu 500 postižených vèetnì mrtvýchpøi útoku v obydlených oblastech. Pøedpokládá se souèasnývýbuch na nìkolika místech v uzavøených prostorech.Vycházelo se z probìhlých incidentù v Izraeli od záøí 2000.Analyzovaly se výbuchy v uzavøených prostorech s procentovýmurèením poètu zemøelých, urgentních pøípadù poranìní,neurgentních poranìní, hospitalizovaných (lùžka intenzivníi standardní), ošetøení na urgentním pøíjmu a urgentníchi neurgentních operací. Výsledky se rozpoèítaly doschématu 500 postižených. Incidenty v otevøených a polootevøenýchprostorech (napø. autobusy) nebyly zahrnuty, protožese volila nejhorší varianta. V tomto scénáøi se oèekává75 mrtvých a 425 poranìných, z toho 127 pøípadù bylo definovánojako urgentní (30% pøeživších), zbytek jako neurgentnínebo pøípady stresu. (Tab. 1) Nejménì 108 urgentníchpacientù (85%) by bylo transportováno vozy záchrannéslužby. Pøedpokládá se, že 200 z 425 pøeživších (47%)pacientù by bylo hospitalizováno. 64 pacientù (15 %) byokamžitì potøebovalo lùžko na intenzivní péèi. (Tab.2) Velkýpoèet pacientù (85) by byl ošetøen život zachraòujícímipostupy na urgentním oddìlení (napø. endotracheální intubace,torakotomie s hrudní drenáží), potøebnými pøi blastickýchporanìních v uzavøených prostorech. 43 pacientù(10% z pøeživších) by potøebovalo urgentní zastavení krvácenía dalších 34 pacientù neurgentní zákroky, které lze odložitaž o 10 hodin. (Tab. 3)Tabulka 1. Poèet pacientù a závažnost poranìníZávažnost poranìní Procento Poèet pøípadùMrtví 15 75Urgentní 25,5 127Neurgentní a stres 59,5 298Celkem 100 500Tabulka 2. Hospitalizace (425 pøeživších)Pøíjem na Procento Poèet pøípadùintenzivní péèe 15% 64standardní odd. 32% 136Celkemhospitalizováno 47% 200Ambulantnì53% 225Tabulka 3. Léèebné zákroky na urgentním pøíjmu, urgentnía neurgentní chirurgie (425 pacientù)Zákroky / operace Procento Poèet pøípadùŽivot zachraòující zákrokyna urgentním oddìlení 20% 85Urgentní chirurgie 10% 43Neurgentní chirurgie 8% 34Celkem operace 18% 77Krok 2: Analýza zdravotnických zdrojù v kruhových zónách odmísta neštìstíDefinují se 3 kruhové zóny okolo postiženého regionu (nebomìsta):Zóna I = lokální; Zóna II = regionální / podpùrná; Zóna III= periferní / národní (viz obr. 1)Zóny pøedstavují zároveò èasové etapy odezvy: Zóna I = okamžitáodezva;Zóna II = odezva po vyhlášení stavu „mega-terorismus“; ZónaIII = zpoždìná odezvaKaždá zóna je analyzována z hlediska zdravotnických kapacit.(Tabulka 4). Zjiš uje se poèet posádek a vozù ZZS, dalšímožnosti primárního transportu, týmy a lùžka urgentních oddìlenínemocnic, lùžková kapacita nemocnic vèetnì intenzivníchlùžek, operaèní týmy a operaèní sály.Obr. 1. Tøi kruhové zóny zdravotnické odezvy na teroristickýútokZóna III:Národní zdrojePeriférní zóna(celostátní)Tabulka 4. Komponenty zdravotnické odezvyZZS: vozidlaZZS: posádkyUrgentní oddìleníOperaènísály nemocnicIntenzivní lùžkav nemocnicíchStandardní lùžkaZóna I:Automatická odezvaMístní nemocniceZóna II:Vyhlášení stavu„mega-terorismus“Regionální zónaZóna I: do 30 minut (odhad)Zóna II: do 2 hodinZóna III: do 4 hodinlùžka a lékaøské týmy vìnovat pozornostlehce poranìným a psychicky stresovanýmZóna I, II a IIIvèetnì. operaèních týmù naoperaèních sálech a urgentních odd.Zóna I, II a IIIvìnovat pozornost pediatrickéa neurochirurgické JIP, popáleninovéjednotce atd. dle scénáøeZóna I, II a IIIURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 9

KONCEPCE - ORGANIZACE - ØÍZENÍKrok 3: Odhad slabin a „úzkých míst“Srovnání pøedpokládaného scénáøe a dostupných kapacit bymìlo ukázat nedostatky pøi zdravotnické odezvì jak z hlediskamístního, tak i èasového. Vzhledem ke zkušenostem z minulýchincidentù lze odhadnout, že pouze 15% urgentních pøípadùby bylo transportováno soukromými nebo dalšími nezdravotnickýmivozidly. Primární vzdušný transport (vrtulníky)však v mìstské aglomeraci není praktický. Proto lze oèekávatpøi vìtším poètu míst výbuchu nedostatek vozidel a posádekZZS, pøinejmenším pøi prvotní okamžité odezvì (zdrojev Zónì I). Útok na autobusy, železnici a další èásti dopravní infrastrukturyby zpùsobil zpoždìní pøíchodu záchranných týmù.Další „úzké místo“ lze pøedpokládat na jednotkách intenzivnípéèe (ARO). Na rozdíl od operaèních sálù, které lze pøevéstz bìžného provozu na urgentní relativnì snadno, intenzivnílùžka mohou být plnì obsazena. Dle odhadù podle minulýchzkušeností, bude obsazeno 100% intenzivních lùžek a pouzedíky pøesunùm a pøevozùm pacientù bude možno uvolnit maximálnì40% jejich kapacity.Krok 4: Stanovení plánu postupuIzraelské posádky ZZS jsou dobøe vycvièené pro zásahy typu„scoop and run“ (tj. co nejrychleji do nemocnice) a odvážejívšechny urgentní pøípady do nejdéle 30 minut do blízkýchnemocnic, pøièemž posádka (paramedici) bìhem transportuprovádí pokroèilé resuscitaèní postupy (Advance Life Support– ALS). Pøi situaci s více než 100 urgentními pacienty je pravdìpodobné,že všichni poranìní by nemohli být odvezeni v jednomcyklu. Proto v tìchto pøípadech je zásadou vyhlášení stavu„mega-terorismus“ vedoucím první posádky ZZS na místìneštìstí (nikoliv operaèním støediskem). Toto vyhlášení znamenápøechod na naprosto odlišný zpùsob práce – rychlý „poloautomatický“pøevoz urgentních pøípadù zdravotníky a dobrovolnýmipomocníky ZZS (poskytujícími základní resuscitaènípéèi – BLS) do nemocnic zóny I a pozdìji i zóny II. Ty urgentnípøípady, které by musely èekat na druhé kolo transportu,by zatím byly ošetøeny na místì neštìstí zkušenými zdravotníkyposkytujícími ALS. Neurgentní pøípady a stresovanípacienti by mìli být shromáždìni na místì neštìstí s dohledem,aby se zabránilo zahlcení nemocnic zóny I., a co nejdøíve pøesunuti(nejlépe autobusy) do vzdálenìjších nemocnic. V odlehlýchoblastech, kde je vhodné místo pøistání, by primární transportbyl rozšíøen o leteckou pøepravu.Pøi rozsáhlých teroristických útocích by musely být nemocnicevèas vyrozumìny, a to nejen blízké nemocnice (zóna I),ale i vzdálenìjší zaøízení, zvláštì traumatologická centra (zónaII).Všechny tyto nemocnice by postupovaly dle jasnì danéhoa standardizovaného traumatologického plánu (viz obr. 3).Velký poèet urgentnì postižených, možný nedostatek intenzivníchlùžek a potøeba specializovaných lékaøských týmù (neurochirurgie,spinální chirurgie, popáleniny) by si po prvotnístabilizaci vyžádal sekundární transporty pacientù z blízkýchnemocnic do specializovaných center (zvláštì trauma centerv zónì II). Proto se doporuèuje, aby se všechny vozy a vrtulníkyZZS co nejdøíve dostavily k nemocnicím v zónì I, cožumožní rychlý sekundární pøevoz velkého poètu pacientù (obr.2). V extrémních situacích mùže nìkterá blízká nemocnicesloužit jako tøídící nebo evakuaèní, poskytovat pouze urgentnípéèi a stabilizovat postižené, ostatní pacienti by byli propuštìninebo pøevezeni jinam.Pokud by se v blízkých nemocnicích hromadili lehce poranìnínebo stresovaní pacienti, mùže si situace vynutit jejichpøesun jinam – nejlépe autobusy (obr.2). Primární i sekundárnípøesuny lehce poranìných musí být pøedem pøipravenya smluvnì zajištìny s dopravními spoleènostmi. Koordinaceèinnosti posádek vozù ZZS, vrtulníkù a nemocnic musí být øízenazkušeným a dobøe vybaveným národním Lékaøským operaènímstøediskem (viz obr. 4). Koordinaci primárního transportuvozidly ZZS provádí centrální operaèní støedisko ZZS.DiskuseSchéma ètyø krokù øešení pøípadu víceèetných konvenèníchvýbuchù v uzavøených prostorech lze snadno použít i na dalšísituace. Je také tøeba myslet na události s ještì vyšším poètempostižených nebo na použití nekonvenèních zbraní (chemické,biologické), kde jde o jiné aspekty zdravotnických kapacit. Jenutno chápat, že mùže být obtížné odhalit, že jde o nekonvenèníútok a zdravotnická odezva se liší.Pøi konvenèním rozsáhlém útoku v metru mùže dojít ke kolapsua záchranné práce by musely provádìt speciální týmy. Pøirozsáhlých katastrofách typu útoku na WTC v New Yorku lzeoèekávat vyšší poèet mrtvých. Sekundárním ohrožením i pøikonvenèní útoku je rozptýlení nebezpeèných látek a kouøe, inhalaceprachu nebo požár, což by znamenalo další zátìž zdravotnickéhosystému. Pøi útocích v uzavøených prostorechs problematickou evakuací je tøeba poèítat se zvýšeným poètempsychicky stresovaných pacientù i osob zdánlivì nepostižených.ZávìrZdravotní systém musí být pøipraven na pøípadný rozsáhlýútok teroristù. Souèástí pøípravných prací musí být analýzyObr. 2 Tøídìní na místì a transport do nemocnicObr. 3 Hromadný pøíjem v nemocnici10 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

KONCEPCE - ORGANIZACE - ØÍZENÍ ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉMinisterstvozdravotnictvíZZSMinisterstvoživot. prostøedíHasièinemocnicenárodníLékaøskéoperaènístøediskoObr. 4 Národní Lékaøské øídící støediskovedoucíchirurgveleníobranných silkrevníbankaletectvovojenskénemocnicerùzných scénáøù. Dle pøedpokládaného místa útoku se urèíkruhové zóny a doby primární a sekundární odezvy. Pro každouzónu je tøeba peèlivì stanovit zdravotnické kapacity a „úzkámísta“. Pak lze zvolit postup záchranných prací, v tìchtopøípadech by se na místì poskytovala odborná péèe (ALS)a bìhem transportu základní resuscitaèní péèe (BLS). Pacientiby byli pøeváženi do blízkých nemocnic bez ohledu na jejichkapacitu a na typ poranìní. Dále by se využilo sekundárníchtransportù a/nebo by nìkteré nemocnice pracovaly jako evakuaèní.Je nutno pøipravit logistické i zdravotnické zázemí provelký poèet lehce poranìných. Využití uvedených principù mùžepomoci snížit mortalitu, morbiditu i poèet psychických postižení.Národní Lékaøské operaèní støedisko, podobnì jako støediskozdravotního odboru velitelství obranných sil (HomeFront Command) v Izraeli, má možnost shromažïovat a interpretovatúdaje z øady zdrojù, jako je policie, zdravotnickázáchranná služba, hasièi, armáda, Letecká ZS, záchranné vyhledávacítýmy, týmy ministerstva životního prostøedí, nemocnice.Z Prehospital and Disaster Medicine, Vol. 21, No.6,pp. 436-440 zpracovala Vlasta NeklapilováProè není zahájena telefonicky asistovanáneodkladná resuscitace?Ondøej Franìk, Petra SukupováZdravotnická záchranná služby hl.m Prahy – ÚSZSAbstraktTelefonicky asistovaná neodkladná resuscitace (TANR) má významný vliv na pøežívání pacientù stižených náhlou zástavou obìhu (NZO)v pøednemocnièní péèi. Ve studii DIRECT (Praha 2004 – 2005) však nebyla poskytnuta ve více než polovinì pøípadù NZO. Vìtšinou bylydùvody objektivní (napø. pøi volání „z tøetí ruky“, odmítnutí volajícím), ale v nìkterých pøípadech není TANR zahájena, aè by zahájena býtmohla a mìla. Nejèastìjší pøíèinou takové situace je nerozpoznání zástavy dispeèerem záchranné služby, a to obvykle z dùvodu chybnéhovyhodnocení stavu dýchání v situaci, kdy volající popisují terminální (lapavé) dechy. Ve studii DIRECT došlo k takové situaci celkem v 57pøípadech z 572 událostí zaøazených do této studie (10,0%). K omezení poètu takových událostí je potøebná cílená analýza tísòových volánía cílený výcvik dispeèerù.Klíèová slova: zdravotnické operaèní støedisko – náhlá zástava obìhu – telefonickyAbstractDispatcher-assisted CPR (DA-CPR) has an important impact to out-of hospital cardiac arrest survival (OHCA) rates. Despite to this, inDIRECT study (Prague 2004 – 2005) DA – CPR was not provided in more than 50% of OHCA cases. Although in the majority of suchcases the reason is objective (third-party calls, refused by the caller etc.), in some cases DA-CPR is not provided although it should be. Mostcommon reason of that is situation where cardiac arrest is not recognized by emergency dispatcher due to terminal breathing activity. In theDIRECT study this phenomenon occurred in 57 from 572 cases included to the study (10,0%). To reduce this number, systematic analysisof emergency calls and specific training of emergency dispatchers is necessary.Key words: emergency medical dispatch – out-of hospital cardiac arrest – dispatcher-assisted CPR – gaspingCíl práceTelefonicky asistovaná neodkladná resuscitace (TANR)patøí mezi standardní postupy v moderním pojetí práce zdravotnickéhooperaèního støediska a má významný vliv na pøežívánípacientù stižených náhlou zástavou obìhu (NZO) 1,2,3,4 ).V øadì pøípadù však TANR není zahájena, pøestože již v dobìvolání šlo u pacienta pravdìpodobnì o zástavu obìhu.V rámci studie DIRECT byla z 572 pøípadù, kdy byl pacientv dobì volání v bezvìdomí a posléze nalezen ve stavu náhlézástavy obìhu (NZO), již v prvním tísòovém volání zahájenaTANR v 269 (47%) pøípadech, zatímco v 303 (53%) zahájenanebyla. Tato práce si klade za cíl analyzovat dùvody, proèURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 11

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉnedošlo k zahájení TANR již v rámci prvního tísòového volání.MetodikaVšechna volání u událostí, bìhem nichž dojde ke KPCRvýjezdovou skupinou záchranné služby, jsou zpìtnì vyhodnocenavèetnì poslechu nahrávky hovoru na tísòové lince.Souèástí vyhodnocení je i písemné hodnocení daného hovoruz odborného hlediska. Pokud u dané události nedošlo k poskytnutíTANR, byla analyzována i hlavní pøíèina, proè k poskytnutínedošlo. Podrobnìji o metodice studie DIRECT vizliteratura 3) .VýsledkyVýsledky jsou shrnuty v tabulce 1)Tabulka 1Popis pøíèiny Poèet PodílNesprávný postup pøi pøíjmu t.v.,zejména nedostateèné ovìøení stavudýchání resp. nerozpoznání terminálnídechové aktivity. 57 19%Volající udává zøetelné, normálnìvypadající dýchání 58 19%Na místì pouze osoba fyzicky nebopsychicky neschopná poskytnoutúèinnou první pomoc 22 7%Volající odmítl pomoci / ztráta spojení 20 7%Resuscitují sami a vìdí jak13 5%Zástava identifikována, ale TANRneposkytnuta z jinýchèi neznámých dùvodù 10 3%Terminální stav nevyléèitelnéhoonemocnìní 25 8 %Bez podílu ZOS (na stanovišti ZZS apod.) 4 1%Volání z tøetí ruky (volající není na místì) 94 31%303 100%Z 303 situací, kdy byl postižený v dobì volání bezvìdomí,existovaly ve vìtšinì pøípadù objektivní okolnosti, které zabránilyúèinnému poskytnutí TANR. Nejèastìjším takovým dùvodem(31%) je volání „z tøetí ruky“, kdy volající není na místìudálosti. V øadì pøípadù byla TANR poskytnuta následnì, poté,co se dispeèerce podaøilo navázat kontakt s osobami na místìudálosti.V dalších 50 % událostí z této skupiny byla sice zástavasprávnì identifikovaná, ale TANR nebyla poskytnuta z jinýchdùvodù (viz tabulka).V 19% událostí (což pøedstavovalo 57 pacientù z této skupiny)však podle analýzy volání na tísòové lince byly pøítomnyznámky zástavy obìhu, nebyly pøítomny žádné zjevné pøekážkyposkytnutí TANR, ale TANR pøesto nebyla poskytnuta.V žádném z tìchto pøípadù nevznikly pochybnosti o stavu vìdomí,ale vždy bylo pøíèinou omylu nesprávné vyhodnocenístavu dýchání, resp. zjištìní stavu dýchání nebyla vìnovánaodpovídající pozornost. Typicky vedlo k chybì nesprávné vyhodnoceníprojevù terminální dechové aktivity („lapavých dechù“).Ze statistického hlediska mohlo rozpoznání zástavyu pacientù v této skupinì zachránit 2 – 3 životy.DiskuseNeposkytnutí TANR má ve vìtšinì pøípadù objektivní dùvody,z hlediska operaèního støediska neøešitelné. Pøesto zbýváurèitá èást událostí, kdy by byla bývala mohla být TANR poskytnuta.Zcela typicky jsou to události, pøi kterých má postiženýterminální, „lapavé“ dechy.Na problematiku „lapavých dechù“ bìhem tísòového voláníupozoròuje již práce Clarka a spol. z roku 1992, podle níž máv dobì tísòového volání lapavé dechy až 50% pacientù stiženýchNZO 5). Výskyt „lapavých“ dechù není aktuální pouzev prvních desítkách sekund po vzniku NZO. Podle našich zkušenostímohou pøetrvávat (a nebo se i objevit) v prùbìhu dobøeprovádìné laické resuscitace a v nìkterých pøípadech jsoupøítomny po celou dobu provádìní TANR až do pøíjezdu výjezdovéskupiny na místo. Z hlediska úèinnosti resuscitace jetato situace velmi výhodná, protože pøinejmenším v nìkterýchpøípadech zajiš ují by minimální ventilaci spontánním úsilímpacienta 5) a zachránci se mohou soustøedit jen na provádìní nepøerušovanénepøímé srdeèní masáže.Pøesto není tento fenomén pøíliš zdùrazòovaný (i když napø.Guidelines 2005 6) na nìj již upozoròují ) a není zatím zažitousouèástí výuky laikù, ale èasto ani zdravotníkù. Výsledkem jezafixovaná rovnice „bezvìdomí + dechová aktivita = stabilizovanápoloha“. Ta ovšem významnì hendikepuje další sledovánípacienta a výjezdová skupina záchranné služby poté nacházípacienty stižené NZO uložené v ukázkové stabilizované poloze,bez jakýchkoliv pokusù o laickou resuscitaci, mrtvé.V nìkterých epizodických pøípadech jsme dokonce zaznamenalispor dispeèerky se zachránci na místì, kteøí trvali na otoèenípostiženého (s pozdìji prokázanou NZO) do stabilizovanépolohy s poukazem na zachovalé dýchání, pøestože šlo o zjevnélapavé dechy. Je smutnou, ale dokumentovanou skuteèností,že v nìkolika pøípadech šlo i spor s profesionálními záchranáøinebo dokonce lékaøi. Èasto se pøidávají i argumenty o nahmatánítepu, pøestože tato informace je zcela nespolehlivá,bohužel s velkým podílem falešnì pøíznivých výsledkù (kdyzachránce ve stresu cítí svùj vlastní tep).Aktivní role dispeèerù zdravotnických operaèních støedisekje v tìchto situacích nezastupitelná, ale první podmínkouje, aby byli na tyto situace sami pøipraveni, mìli potøebnéznalosti, výcvik a zázemí. To v tomto pøípadì znamenáznalosti a zkušenosti v identifikaci terminálních, lapavýchdechù.Závìr:Chybné nerozpoznání NZO dispeèerem je sice relativnìøídká, ale ne nezávažná „komplikace“ poskytování TANR.S ohledem na všeobecnì nízkou úspìšnost resuscitací je pøitomžádoucí, aby byly využity všechny možnosti systému,které by mohly nadìji pacientù jakkoliv zlepšit, a zahájeníTANR mezi tyto možnosti bezpochyby patøí.Na druhé stranì je nutné mít na pamìti, že dispeèer vždypracuje pouze s nepøímými, navíc laikem interpretovanýmisymptomy a nemá možnost objektivního ovìøení stavu pacienta.To pochopitelnì vnáší do celého øetìzce nestandardní a nekontrolovatelnýprvek a tudíž nelze zaruèit, že senzitivita z hlediskaidentifikace NZO bude stoprocentní.12 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉJedinou, by ne zcela spolehlivou prevencí chybného nerozpoznáníje dùkladný, prùbìžný a cílenì zamìøený výcvik dispeèerùzamìøený na rozpoznání NZO.Literatura:1) Metodické doporuèení ÈLS JEP – spol. UM a MK è. 2 – Neodkladnáresuscitace, 1996, aktualizace 2004, www.urgmed.cz, cit.12.12.20042) Roppolo LP et al. Modified cardiopulmonary resuscitation (CPR)instructions protocols for emergency medical dispatchers: rationaleand recommendations. Resuscitation May 2005;65:203 – 2103) Franìk O. a spol. TANR dispeèerem zvyšuje nadìji na dlouhodobékvalitní pøežití u netraumatické pøednemocnièní NZO. UM2006,2;14 – 164) Kuisma, M. et al. Emergency call processing and survival fromout-of-hospital ventricular fibrillation. Resuscitation, 2005;67:89 – 93.5) Clark JJ, Larsen MP, Culley LL, Graves JR, Eisenberg MS.Incidence of Agonal Respirations in Sudden Cardiac Arrest.Annals of Emergency Medicine 1992, 21:12:1464-14676) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation2005, [online] na www.erc.edu, cit. 28.11.2005.MUDr. Ondøej FranìkZZS – HMP – ÚSZSKorunní 98100 00 Praha 10e-mail: ondrej.franek@zzshmp.czHypotermie v pøednemocnièní péèiDokážeme rozpoznat kritický pokles teploty s ohrožením základních životních funkcí?Je nutné mít speciální teplomìr ve výbavì záchranného vozidla?Jana Kubalová 1,3 , foto: David Tuèek, Martin Honzík 2,31 ZZS kraje Vysoèina, 2 LZS Hradec Králové, 3 Spoleènost horské medicíny, Lékaøská komise ÈHSAbstraktV Èeské Republice hrozí hypotermie bìhem chladnìjších mìsícù roku, pøevážnì v zimì. Hypotermií jsou v našich podmínkách nejvíceohrožení pacienti s traumaty, intoxikací alkoholem nebo léky a lidé žijící v nepøíznivých sociálních podmínkách. Následující doporuèení bylavyvinuta specialisty v alpské záchranì. Hypotermie je rozdìlena do pìti stadií dle základních klinických kritérií: pøítomnosti svalového tøesu,úrovnì vìdomí, pøítomnosti srdeèní akce a dýchání. Cílem èlánku je uvést do problematiky patofysiologie a nastínit možnosti diagnózya léèby hypotermie v pøednemocnièní péèi.Klíèová slova: hypotermie – stadia hypotermie – tìlesná teplota – ohøíváníAbstractHypothermia could be a danger in Czech Republic during cold months, mostly in winter. Injured persons, alcohol intoxicated people,homeless and old people in difficult social conditions have an increased risk of cooling out. Following recommendations are developed byspecialists of Alpine rescue. For practical rescue work hypothermia is divided into five stages. As criteria for staging following clinicalsymptoms are used: the presence of shivering, the degree of consciousness, cardiac activity and breathing. The aim of this article is tointroduce you into pathophysiology, diagnosis and treatment possibilities of hypothermia in first aid.Key words: hypothermia – stages of hypothermia – core temperature – rewarming techniquesNa posledním symposiu o Urgentní medicínì v Hradci nadMoravicí se diskutovalo také o hypotermii. Na základì kasuistik zdepøednesených si nejsem úplnì jistá, zda dokážeme rozpoznat hypotermiiv pøednemocnièní péèi a zda ji dokážeme správnì od poèátkuléèit. I když se aktuální teplota nepohybuje pod bodem mrazu, zesdìlovacích prostøedkù neustále slyšíme o pøípadech smrti z podchlazení.Zástava obìhu a 30 minut neúspìšné resuscitace u tìžcepodchlazeného pacienta ale nemusí nutnì znamenat nezvratitelnýstav – smrt pacienta. Na lékaøi v PNP je, aby rozhodl, zda podchlazenýmá ještì šanci na záchranu života. Zástava obìhu v dùsledkuhypotermie na centrálním pøíjmu nemocnice mùže být i výsledkemšpatné pøednemocnièní péèe o podchlazeného pacienta.Úvodem bych chtìla zopakovat patofyziologiitvorby tìlesného tepla a jeho ztrátv zevním prostøedí. Teplota organismu je regulovánamechanismem zpìtné vazby centremtermoregulace v zadním hypothalamu.Dostává a vyhodnocuje vstupní informacez centrálních chladových receptorù v pøednímhypothalamu, v páteøní míše, podél velkýchcév a z periferních chladových a tepelnýchreceptorù v kùži. Organismus pomocírùzných mechanismù udržuje témìø konstantníteplotu 37 o C, která za normálníchURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 13

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉOdpovìïorganismu Redukce ztráty tìlesného tepla Tvorba tìlesného teplana chlad:Mimovolní Vasokonstrikce - chladové zúžení cév Chladový tøes - vzestup srdeèní a dechovéna periferii v kùži, podkoží a neaktivních frekvence, energeticky nevýhodné - vysokásvalech, tvoøí až 85 % celkové izolacespotøeba energie a kyslíku, na ohøátí tìlaorganismu o 0,6 °C vzroste spotøeba kyslíku až o 360 % [3],svalová práce - tøes - zvyšuje prokrvenípovrchových oblastí tìla, které ruší chladovouvasokonstrikciNetøesová termogeneze - metabolické zvýšeníprodukce tepla, termogeneticky nejúèinnìjší,indukována pùsobením katecholaminù,u novorozencù v hnìdé tukové tkáni, u dospìléhoèlovìka se pravdìpodobnì vyvíjí v bílém tukua kosterním svalstvu [2]Volní Úkryt pøed chladem, redukce povrchu tìla Tìlesné cvièení, dostatek potravy (udržení(schoulení), volba vhodného odìvunormoglykémie)Omezení tepelných ztrát - podložka,Zevní ohøíváníalufolie, deky, výmìna mokréhoobleèení za suchéTab. è. 1: Odpovìï organismu na chlad [2,3]okolností kolísá do 1 o C. Tìlesné teplo je tvoøené asi ze 70% chemickoucestou v tìlesném jádru (hlava, hrudník, bøicho). Tìlesnéjádro je chránìno nìkolika vrstvami obalù (svaly, podkoží, podkožnítuk, kùže). Jen pøechodnì, pøi svalovém tøesu nebo svalovépráci, mùže výroba tepla tìlesným obalem stoupnout až na 70%.[2] Nepomìr mezi tvorbou tepla a jeho odvádìním do okolí pùsobíbuï vzestup tìlesné teploty (dlouhodobá fyzická zátìž, nemoc,extrémní zevní podmínky) nebo její pokles (extrémní chlad).Okolnímu chladu se organismus mùže bránit nìkolika zpùsoby– volním úsilím nebo mechanismy na naší vùli nezávislými.Ztráty teplaOrganismus ztrácí teplo nìkolika zpùsoby:1. Vyzaøování – elektromagnetické záøení, vlny se dají „vracetzpìt“ zabalením do alufolie.2. Vedení – pøímé pøedání kinetické energie molekul mezi dvìmapøedmìty s rozdílnou teplotou. Vedení urychluje pobyt ve studenévodì a zvýšená vlhkost vzduchu. Opatøením proti ztrátámtepla vedením je dokonalá izolace od okolí (nosítka, vakuovámatrace, suché deky). Èím vìtší je teplotní gradient mezi kùžía chladným prostøedím, tím vìtší jsou tepelné ztráty.3. Odpaøování – z povrchu kùže, vydechování vodních par plícemi.Zvyšuje se pøi hyperventilaci a pohybu na suchém vzduchu,napø. ve vysokých nadmoøských výškách (Pø. støední zátìžv 5500m – ztráty tekutin dýcháním suchého vzduchu èiní až200ml/hod [9]).4. Ztráty tepla urychluje proudìní – organismus ohøívá vrstvu vzduchunebo vody v bezprostøedním okolí – snižuje se teplotní gradient,pøi proudìní je tato tenká vrstvièka rychleji nahrazovánachladnìjší z okolí – zvyšuje se teplotní gradient. Ztráty tepla sezvyšují pøi vìtru a pøi pohybu. Rychlost vedení tepla urychlujevlhkost, vodivost vody je 26x vìtší než vzduchu (Cave: mokréobleèení, déš , vítr!) [2]. Opatøení: ošetøení v chránìném prostoru,vytvoøení závìtøí z plachty pøiložené na vrak se zaklínìným,výmìna mokrého obleèení v chránìném prostoru.Tab. è. 2Tab. è. 2: Wind-chill efekt – vìtrný chlad. Proudìní vzduchuurychluje ztráty tepla. V tabulce je uvedena závislost aktuálníteploty a rychlosti vìtru, wind chill index pøedstavuje teplotu, jakouby cítila osoba pøi bezvìtøí nebo velmi mírném vìtru. Pøíklad:Pøi aktuální namìøené teplotì – 15°C a rychlosti vìtru 20 km/hod,by se osoba cítila jako pøi teplotì – 28°C ve velmi mírném vìtru.Wind chill efekt pùsobí na živé organismy, nesnižuje aktuální teplotuprostøedí. [6]Hypotermie je definovaná jako pokles centrální tìlesné teplotypod 35 o C, kdy tepelné ztráty pøevažují nad tvorbou tepla.Rozlišujeme nìkolik forem podchlazení: akutní forma (napø. páddo ledové vody), subakutní forma (vyèerpaný turista), protrahovanáforma (dlouhé ležení venku pøi nízké teplotì), chronická forma(starší nemocní v nepøíznivých sociálních podmínkách) [4]. Popoèáteèním vzestupu metabolismu reaguje organismus na poklestìlesné teploty postupným útlumem životních funkcí. Pro udrženíúèinné termoregulace v chladu je dùležitý i celkový stav organismu– dostatek spánku a dostatek energie. Pøibližnou orientacio centrální tìlesné teplotì mùžeme získat ze základního klinické-14 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉho vyšetøení. Pro naši potøebu se asi nejlépe hodí klinické hodnocenídle REGA a Swiss Society of Mountain Medicine. Toto hodnocenívychází z vyšetøení základních životních funkcí (vìdomí,dýchání, obìh) a pøítomnosti svalového tøesu. Hypotermii rozdìlujedo 5 stadií, kterým dále odpovídá pøíslušné opatøení a léèba.Stadia hypotermie dle REGA:Hypotermie I (lehké podchlazení – PØI VÌDOMÍ+ SVALOVÝ TØES): centrální teplota od 35 o C do 32 o C, pacientje pøi vìdomí, je pøítomen svalový tøes, zrychlený puls, zrychlenédýchání, spotøeba kyslíku vzrùstá až o 300% [4]. Hypotermie I jevelmi èasto pøítomna u polytraumat pøi nepøízni poèasí a poranìnív horách.Hypotermie II (výrazné podchlazení – SPAVOST, BEZSVALOVÉHO TØESU): centrální teplota 32 – 28 o C, pacient jeještì pøi vìdomí, ale apatický, spavý, pøestává si èasto uvìdomovatpocit zimy, paradoxnì se mùže objevit i pocit tepla. Má ztuhlýoblièej, obtížnì artikuluje, svalový tøes již nepøítomen. Je pøítomnasvalová ztuhlost, objevuje se bradykardie a poruchy srdeèníhorytmu – od prodloužení QT až po komorové extrasystolya fibrilaci síní, dýchání je nepravidelné, zpomaluje se, spotøebakyslíku klesá na 50% normální hodnoty [4].Hypotermie III (hluboké podchlazení – BEZVÌDOMÍ,DÝCHÁ): centrální teplota 28 – 24 o C, pacient je v bezvìdomí,nereaguje na algické podnìty, mydriáza, ale fotoreakce zachována,klesá krevní tlak, puls je špatnì hmatný, nepravidelný, dýchánímìlké a s pausami, na EKG: Osbornova J-vlna. Hrozí rizikofibrilace komor a zástavy obìhu!! Prohlubuje se metabolickáacidóza. Teplotu pod 29 o C již organismus nemùže zvrátitvlastními silami, protože hypothalamus ztrácí schopnost regulovattìlesnou teplotu [2].Hypotermie IV (velmi hluboké podchlazení – ŽÁDNÉZNÁMKY ŽIVOTA): centrální teplota 24 o C – 15 o C (9 o C), bezvìdomí,areflexie, puls nehmatný, bezdeší, EKG: asystolie nebofibrilace komor, spotøeba kyslíku klesá na 25% normální klidovéhodnoty. Roste nadìje na úspìch resuscitace i po delší dobì, resp.do ohøátí nemocného na normální teplotu.Tab. 3: Stadia hypotermie dle REGA – shrnutí* Teplota 15 o C není hranicí pøežití nebo smrti. Vyjadøuje spíšestatistické kritérium úspìšné resuscitace hypotermického pacienta.Dle doporuèení ICAR se hypotermie pod 15 o C již neresuscituje,dle doporuèení State of Alaska Cold Injuries Guidelines se neresuscitujehypotermie pod 10°C. Z literatury jsou však známéi pøípady úspìšné resuscitace pøi hypotermii s centrální tìlesnouteplotou 9 o C!! Dolní hranice pro zahájení KPCR se tak posunujeneustále níže.V HT IV je pacient zdánlivì mrtvý, avšak pøi kontinuální resuscitacia aktivním ohøátí na normální teplotu se stav dá zvrátita pacient mùže být zachránìn. Proto platí pravidlo, že:NIKDO PODCHLAZENÝ NA MÍSTÌ NEHODY NENÍMRTVÝ, DOKUD NENÍ OHØÁTÝ NA NORMÁLNÍTEPLOTU A MRTVÝ!Mrtvý nebo živý? Kdy už nezahajovat resuscitaci?V prvotním klinickém zhodnocení se pøíznaky stadia IV a V neliší.Postižený je v bezvìdomí, nedýchá, má asystolii. Ve stadiuV (smrt) je již hypotermie nezvratitelná a resuscitace se nezahajuje.Kritéria pro odlišení HT IV a HT V jsou následující: pacientnemá žádné známky života, hrudník je nestlaèitelný, bøicho tuhé,neprohmatné, teplota tìlesného jádra klesá pod 15? o C, kaliumv séru je vyšší, než 12 mmol/l.Možnosti stanovení hypotermie v PNP:1. Klinické známky (viz výše)!!2. Mìøení tìlesné teploty = teplotu tìlesného jádra – centrální lzepøesnì mìøit v jícnu. Rektální teplota také odpovídá teplotìcentrální, avšak reaguje pomaleji – pøi ochlazování pomalejiklesá a pøi ohøívání pacienta pomaleji stoupá.[2] Technika mì-Stadium Pøítomnost Stav Dýchání Puls Centrální SpotøebaHypotermie svalového vìdomí teplota kyslíku(HT) tøesu tkánìmiI + + (Ó) + (Ó) + (Ó) 35 - 32 °C ÓES, FS (až 300 %)II _ + (Ü) + (Ü) + (Ü) 32 - 28 °C Ü (50 %)apatie,extrasystolyspavostFSIII _ _ + (Ü) + (Ü) 28 - 24 °C Ü(mydriáza,Osbornovafoto +)J - vlnaIV _ _ _ _ 24 - 15 °C Ü (25 %)(mydriáza,(FK, ASY)foto - )V (smrt) _ _ _ _ < 15 °C _(ASY)(9 °C)*Tab. 3: Stadia hypotermie dle REGA – shrnutíURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 15

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉøení teploty v jícnu mùže provokovat fibrilaci komor. V podmínkáchPNP lze neinvazivnì a relativnì pøesnì mìøit centrálníteplotu v zevním zvukovodu. Mìøení epitympanicky (je rozšíøenohlavnì v Alpách) však mùže dávat falešnì nízké hodnotyv nižších stadiích hypotermie (HT III, IV), dále v pøípadì nízkéteploty okolí, pøi zástavì obìhu nebo pøítomnosti snìhu v zevnímzvukovodu.[1,7] Teplota na konèetinách sleduje teplotuzevního prostøedí a naprosto neodpovídá teplotì centrální.Centrální teplota uvedená u jednotlivých stadií HT je pouzeorientaèní. U každého pacienta mùže zmìna stadia hypotermie nastatpøi rùzných teplotách a naopak pøedpovìdìt pøesnì teplotupodle symptomù je prakticky nemožné. Napøíklad fibrilace komornastává v individuálnì odlišných teplotách, tj. od 28 až 30 o C.Fibrilaèní práh se zvyšuje už od poklesu centrální teploty pod32 o C. Odhadovat riziko zástavy obìhu (fibrilace komor) dle teplotytìlesného jádra není pøesné. Naše léèba a ošetøování pacientas hypotermií by mìla být vedena spíše na základì klinických parametrù,než zmìøené teploty. Tj. na základì pøítomnosti svalovéhotøesu, pøítomnosti vìdomí, obìhových parametrù, dýchání a zachováníreflexù.Mìøení centrální teploty je dùležitéspíše diferenciálnì diagnosticky – jejedním z kritérií, kdy ukonèit nebo nezahájitresuscitaci. Napø. pøi zvážení,zda zahájit resuscitaci pøi velmi hlubokéhypotermii nebo dif. diagnóze bezvìdomí– pøi teplotì tìlesného jádra nad32oC se s nejvìtší pravdìpodobností nebudejednat o bezvìdomí z hypotermie.3. EKG: hypotermie pùsobí na pøevodnísystém srdeèní, køivka EKG se mìnís poklesem centrální teploty. Zpoèátkutepová frekvence stoupá (HTI), možné jsou komorové tachykardie,fibrilace síní. S poklesem teploty(HT II) se prodlužuje interval QT,klesá tepová frekvence, pod 30 o C seobjevuje Osbornova J-vlna. S dalšímpoklesem teploty (HT III) – nastávádalší pokles TF, puls je nepravidelný,v kritické fázi dochází k fibrilaci komornebo asystolii (HT IV). Vìtšina supraventrikulárních arytmiíse spontánnì upraví po vzestupu centrální teploty.Bìhem prosté hypotermie, bez dalších poranìní, klesají lineárnìs teplotou i základní životní funkce. Odchylky od tohoto lineárnípoklesu mùže zpùsobit øada onemocnìní nebo poranìní.Vzestup tepové frekvence (kardiovaskulární onemocnìní, šok,hypoglykémie atd.), bezvìdomí (kraniotraumata, intoxikace, metabolickékoma, CMP, st. po epileptickém záchvatu…), svalovýtøes není pøítomen napø. u poranìní míchy, u velmi malých dìtí,snižuje se také pùsobením alkoholu na termoregulaèní centrum(= patofyziologie èasnìjšího podchlazení u intoxikací alkoholem).S užitím stadií HT dle REGA (1998) vytvoøila lékaøská komiseICARu (International Commission for Alpine Rescue) základníalgoritmus pro ošetøování hypotermických pacientù v PNP.[1]Terapie v PNPVe všech stadiích hypotermie: Ošetøovat pacienta v chránìnémprostoru – v sanitce, vrtulníku, vždy zavøete dveøe!Obr. è. 1: Osbornova J-vlna, pøevzato ze Švancara,V. – Trauma a podchlazení, neodkladnápéèe na místì nehody, svod II [4]16 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉObr. 2: Thermovak polštáøObr. 3: Umístìní thermovaku na trup Co nejdøíve dokonalá izolace zranìného – podložit zranìnéhonosítky, vakuovou matrací, odstranit mokrý odìv, zabalitdo ALU folie a nìkolika dek – zabalit jako mumii, nezapomeòtepøikrýt hlavu. Vakuovou matraci, deky a alufolii si rozložtena nosítka pøedem. Pacienta pak mùžete zabalit pøi minimálnímanipulaci s ním. Cílem je zabránit dalšímu prochládánía nebo alespoò zpomalení poklesu tìlesné teploty.Pozor na „komínový efekt“. Pokud pacienta pouze pøikryjetedekou, dolní konèetiny, krk a hlava zùstanou odkryté,vzduch bude proudit pod dekou a urychlovat tak prochládánípacienta. HT II až IV: pacienta uložit do vodorovné polohy, nutná šetrnámanipulace, aktivní pohyb pacienta je zakázán, pasivní jen nezbytnìnutný, neprovádìt pohyby ve velkých kloubech!, všechnynutné pohyby provádìt pomalu. Pøi pohybu (pasivním i aktivním)se zvyšuje cirkulace, prokrvuje se periferie, vasodilatacev pracujícím svalu ruší chladovou vasokonstrikci, výsledkem jedalší pokles tìlesné teploty.l Centrální ohøívání: na trup (axila, tøísla, hrudník, krk – obr. è. 2)použijte zevní zdroj tepla, ohøívaè (složené prostìradlo prolitéhorkou vodou, chemické ohøívaèe napø. thermovak). Pak pacientazabalte do alufolie (pouze trup) a dek, viz obr. è. 5 – 9.Thermovaky nikdy nepokládejte pøímo na kùži. Pokud thermovakskladujete pøi pokojové teplotì, po aktivaci (zalomením kovovéhoplíšku) nastane chemická reakce, pøi které se uvolòujeteplo až 55 – 60 o C. Z dùvodu bezpeèného teplotního gradientu,nemùže maximální rychlost takového rozehøívání dosáhnout více,jak 6 o C/hod. Obvykle je však nižší.I pøi dokonalé izolaci pacienta od vnìjšího prostøedí, docházínadále k poklesu centrální teploty – tzv. after drop syndrom nebo„poslední kapka“ – smrt pøi zachránìní. Pokles teploty je zpùsobenèásteèným zrušením chladové vasokonstrikce pøi odstranìnívlivu chladu. Dochází ke zvýšení cirkulace v prochlazeném podkoží,kùži a svalech a tak ke zvýšenému výdeji tepla z centra doperiferie. Pøi zvýšení prokrvení periferie se dále zvýší teplotní gradientmezi kùží a okolním prostøedím a urychlí se tak i ztráty teplavedením. Pokles teploty je strmý, mùže èinit 0,5 – 6 o C/hod, závisína teplotì a charakteru okolního prostøedí pøed vyproštìníma zahøíváním. I po dokonalé izolaci, vèetnì centrálního ohøívání,je tøeba pacienta peèlivì monitorovat, protože mùže dojít ke kritickémupoklesu teploty, fibrilaci komor a zástavì obìhu. Afterdropu – poklesu teploty pøi zahøívání pacienta se pøi opatøeníchObr. 4: Potøebné pomùcky k zabalení pacientaObr. 5: Vkládání thermovakuURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 17

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉObr. 6: Zabalení do alufoliev pøednemocnièní péèi nedá zabránit. Ještì více je však pacients tìžkou hypotermií ohrožen pøi nešetrném zacházení a nevhodnéléèbì. I pouhé ohnutí natažené konèetiny mùže zpùsobit poklesteploty tìlesného jádra o nìkolik stupòù a vyvolat fibrilaci komor.[4]Farmakoterapie: O2 K inhalaci nebo UPV podávejte pouze teplý (42°C) a zvlhèenýkyslík. Intubace zvyšuje riziko fibrilace komor, je indikovánapøi bezvìdomí se ztrátou obranných reflexù – HT IIIa HT IV.[1,3,4,7] Ztráty tepla dýcháním vzduchu pøi -20 o C zpùsobují poklescentrální teploty o 0,2 o C/hod. Zvýšení úèinnosti ohøívání lze dosáhnout zvlhèením vdechovanéhovzduchu. V PNP v ÈR lze alespoò improvizovanì „ohøát“ vzduch pomocíHME (heat and moisture exchanger) – bakteriálnía zvlhèovací filtr – èásteènì brání úniku vodních par a teplaz vydechovaného vzduchu do okruhu.[3] Bìhem ventilace se vyvarujte hyperventilace a hypokapnie. Pøi spontánní ventilaci lze improvizovanì bránit ztrátám tepladýcháním pøi vytvoøení závìtøí pøed ústy a nosem zranìného(šála, šátek..). Tekutiny: P.o: teplé, oslazené nápoje, rychlost ohøívání = 0,3 °C/ hod.(250 ml nápoje 60°C teplého [4]), pouze pøi vìdomí – HT I,II, není-li pøítomno další poranìní. I.v.: i.v vstup u hypotermického pacienta je velmi obtížný provelkou vasokonstrikci cév na periferii. Zajiš ování i.v. vstupuby nemìlo zpozdit transport pacienta na cílové pracovištì.Aplikovat jen ohøáté infúze (40 – 42 °C), nikdy neaplikovatinfúze chladnìjší, než je centrální teplota podchlazeného!1000 ml infúzního roztoku 40 o C teplého mùže ohøát pacientao 0,4 °C/hod, naopak 1000 ml infúzního roztoku o teplotì20 o C sníží teplotu tìlesného jádra o 0,25 o C.[4] Možnosti ohøevu infúzních roztokù: roztoky lze aktivnì ohøívat pomocí spec. ohøívaèe infúzníchroztokù = vyrábí teplo, roztoky ohøívá a udržuje teplotu infúzena konstantní úrovniObr. 7: Zabalení v dece speciální termoobaly, které udržují teplotu pøedem ohøátéinfúze improvizované ohøátí roztoku pomocí dvou thermovakùa zabalení do alufolieKPCR KPCR se provádí dle Guidelines 2005. Indikací je dle EKGzjištìná asystolie nebo fibrilace komor. Velmi pomalý, klinickynedetekovatelný rytmus je v pøípadì tìžké hypotermie(HT III) fyziologický a není indikací k zahájení KPR, anikpodání vasopresiv nebo atropinu. Zevní srdeèní masáž mùžev tomto pøípadì vyvolat fibrilaci komor. Pøi nedostupnostiEKG vyhledejte do 45 s (Alaskan guidelines až 60s [8])puls na a.carotis, pøi nepøítomnosti pulsu zahajte KPR.[1] Pomìry i frekvence pøi resuscitaci jsou stejné jako u normotermickéhopacienta, resuscitace se provádí kontinuálnì bìhemtransportu až do ohøátí nemocného na normální teplotu.Platí pravidlo, že nikdo podchlazený bez známek života nesmíbýt prohlášen za mrtvého, dokud není ohøátý na normálníteplotu! Pøerušit resuscitaci lze na krátkou dobu, napø. pøivyproš ování v obtížných podmínkách, nakládání atd. Ukonèit resuscitaci lze pøi ohrožení života nebo vyèerpánízachráncù, pøi pøekroèení mezních hodnost kalia (> 12 mmol/l)a centrální tìlesné teploty (< 15? o C). Neresuscitují se takézranìní nesluèitelná se životem a obìti vyproštìné z lavinypo 35 minutách od zasypání, kdy není nalezena vzduchovákapsa (= dutina pøed ústy a nosem zasypaného a volné dýchacícesty) [7]. Adrenalin je indikován pouze v pøípadì zástavy obìhu, jehoúèinnost je však nižší z dùvodu pøedchozí chladové vasokonstrikcea snížení sensitivity katecholaminových receptorù.Podává se v delších intervalech, než pøi resuscitaci normotermickéhopacienta. Zvyšuje nároky na kyslík, ruší fyziologickoubradykardii a mùže vyvolat fibrilaci komor. Defibrilace se provádí pøi fibrilaci komor. Pøi neznalosticentrální teploty Guidelines ICAR a UIAA i Alaskan ColdInjuries Guidelines doporuèují defibrilovat maximálnì tøemivýboji dle protokolu jako u normotermických pacientù.Další pokusy se odkládají do zjištìní centrální tìlesné teploty.Pøi poklesu centrální teploty pod 28 – 30°C se defibri-18 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉObr. 8: Kompletní zabalenílace ukazuje jako neefektivní a provádí se až po zahøátí pacienta. Antiarytmika – jejich podávání je neefektivní, z dùvodu nízkésensitivity pøevodního systému pøi hypotermii. Vìtšinaarytmií se po ohøátí spontánnì upraví.Další terapie Kontinuální monitorace – klesne-li centrální teplota ke 30°C(bezvìdomí, obìh a dýchání zachováno) je vysoké riziko fibrilacekomor a zástavy obìhu! Rychlý transport (nejlépe cestou LZS) na cílové pracovištì.Z dùvodu trvalé monitorace by mìl být pacient s hypotermiívždy transportován na jednotku intenzívní péèe. Pøi tìžšíchstadiích hypotermie (HT III, IV) by mìl být pacient smìøovándo centra s mimotìlním obìhem. V pøípadì tìžké hypotermies asystolií a pøedpokládanou asfyxií, je taktéž správné transportovatnemocného, za kontinuální resuscitace, do nejbližšínemocnice s ICU, která je schopná aktivního ohøevu pacienta(viz dále). Po provedení dalších vyšetøení – hladina K+a stanovení centrální teploty, lze rozhodnout dodateènìo transportu do centra s mimotìlním obìhem. Možnosti aktivního ohøevu za hospitalizace: teplé i.v. infúze,ventilace teplým a zvlhèeným O2, teplé pøikrývky, Warmtouch ® , HT III, IV – teplé výplachy žaludku – vzestup teplotypøi minimalizaci tepelných ztrát o 3,8°C/ hod., peritoneálnílaváž 4 °C/ hod., laváž hemithoraxu 3 o C/hod., HT IV – mimotìlníobìh (ECC) až 16 °C/ hod., CAVR (kontinuální arterio-venózníohøev) [4, 8]. Pod 29 o C pacient není schopen sámvyrobit tolik tepla, aby se pøi minimalizaci tepelných ztrátspontánnì ohøál na normální teplotu.[2] Dobrou prognózu mají pacienti s rychlým zchlazením (napø.pád do ledové vody), bez pøedchozích poranìní a onemocnìní,s laboratorními hodnotami: pH> 6,5, pCO2 < 9,7,K+ v séru < 10, centrální teplota > 12 o C.[3]Obr. 9: Detail zabaleníExtrémnímu chladu v našich podmínkách jsou nejèastìjivystaveni zájmové skupiny – horolezci, vodáci, závodníci triatlonu,maratónští plavci, lyžaøi a pøedevším sportovní otužilci.Z profesních odvìtví jsou chladu nejèastìji vystavenipotápìèi, èlenové horské služby, vodní záchranáøi a vojáci.[2]S pøíznaky hypotermie se však pravdìpodobnì v PNP nejèastìjisetkáváme u bezdomovcù, etylikù, kteøí „pøespali“ venkuna lavièce a u lidí žijících v nepøíznivých sociálních podmínkách.Další ohroženou skupinou jsou polytraumata s dlouhýmvyproš ováním v nepøíznivých povìtrnostních podmínkách(chlad, déš , mráz). Hypotermie u polytraumat je jednímz nepøíznivých netraumatických momentù, které zhoršují pøežitípolytraumatizovaného pacienta.[9] Hypotermií jsou takévíce ohroženy dìti – mají relativnì vìtší povrch tìla v pomìruk tìlesné hmotnosti a menší vrstvu podkožního tuku. Dalšíohroženou skupinou jsou starší osoby, pro které je charakteristickánižší produkce tepla, neschopnost udržet tìlesné teplovasokonstrikcí, pokles vnímání chladu a horka a snížení svalovéhotøesu.[2]Závìr:Hypotermie postihuje komplexnì celý organismus. I po úspìšnéresuscitaci tìžce podchlazeného pacienta mùže hypotermiepøinést øadu komplikací. Nejèastìji se vyskytuje akutní renálníselhání v dùsledku nekrózy tubulárních bunìk nebo DIC.Vedle rizika hypotermie chlad také zhoršuje potíže u nemocnýchs ICHS, mùže být provokujícím momentem pøi vznikustenokardií. Intenzívní vdechování studeného vzduchu (napø.pøi zátìži) mùže zpùsobit bronchospasmus, se všemi projevypodobnými astmatu. Extrémnì rychlé zchlazení povrchu tìla,zvláštì oblièeje, mùže zpùsobit náhlou zástavu srdeèní èinnostitzv. diving reflex („vagová smrt“), lokálním intenzívním pùsobenímchladu vznikají omrzliny. Je známa i pøecitlivìlost nachlad, která se projevuje kopøivkovitým exantémem, astmatemnebo i Quinckeho edémem.[2] Popisovány jsou i chladové bolestihlavy.Cílem èlánku bylo upozornit na pøíèiny a dùsledky pùsobeníchladu na organismus a dát jednoduchý návod na diagnostikua péèi o hypotermického pacienta. Dùležité je hypotermii odpoèátku nepodcenit a pøedcházet i lehké hypotermii. V pøípadìjiž pøítomné HT je dùležité zabránit dalším ztrátám tìlesnéhotepla a prohloubení hypotermie.Bìhem výjezdu a ošetøování pacienta si všímejte: Okolního prostøedí (teplota, vítr, sníh, studená voda..)? Jak je zranìný obleèen (obleèení adekvátní poèasí, mokréobleèení)?Jak dlouho trvala expozice chladu?URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 19

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉVyšetøení: Stav vìdomí, svalový tøes, puls, dýchání? Další zranìní, vìk, rezervy organismu?==> Pøedpokládáte hypotermii?Literatura1. Durrer, B., Brugger, H., Syme, D. – The Medical On SiteTreatment of Hypothermia, Recommendation M 0014 E of theCommission for Mountain Emergency Medicine ICAR andUIAA, 19982. Zeman, V. – Adaptace na chlad u èlovìka, Galén 20063. Ellerton, J. – Casualty Care in Mountain Rescue, Reed´s Limitedof Penrith, Cumbria, 20064. Švancara, V. – Trauma a podchlazení, neodkladná péèe na místìnehody, Bulletin Lékaøské komise ÈHS a Spoleènosti horské medicíny,19975. www.hypothermia.org/protocol.htm6. www.wikipedia.org7. Medical commission of ICAR, UIAA – Time is Life, MedicalTraining in Avalanche Rescue, DVD, 20068. State of Alaska Cold Injuries Guidelines, 2003, revised 1/2005,chems.alaska.gov/EMS/documents/AKColdInj2005.pdf9. Drábková, J.: Polytrauma v intenzivní medicínì, GradaPublishing, 2002Seznam použitých zkratekECC – Extra Corporal CirculationHT – HypotermieDIC – Diseminovaná intravaskulární koagulopatieICAR – International Commission for Alpine RescueUIAA – Union Internationale des Associations d´alpinisme,International Mountaineering and Climbing FederationREGA – Brigada de Rescata de Suiza, Swiss Air-RescueFK – fibrilace komorFS – fibrilace síníASY – asystolieMUDr. Jana KubalováMedlánecká 22621 00 Brnoe-mail: jana.kubalova@email.czZásady volby cílového pracovištì pøi ošetøovánípodchlazených pacientùTruhláø Anatolij 1, 2 , Honzík Martin 1, 3 , Mašek Jiøí 1 , Lonský Vladimír 41Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Letecká záchranná služba Hradec Králové, øeditel: MUDr. Ladislav Žabka, Ph.D.2Univerzita Karlova v Praze, Lékaøská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivnímedicíny, pøednosta: doc. MUDr. Vladimír Èerný, Ph.D., FCCM,3Spoleènost horské medicíny, Lékaøská komise Èeského horolezeckého svazu4Univerzita Karlova v Praze, Lékaøská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Kardiochirurgická klinika,pøednosta: doc. MUDr. Jan Harrer, CScAbstraktHluboká náhodná hypotermie je navzdory rychlé léèbì zatížena vysokou mortalitou. Postižení pacienti vyžadují vždy péèi na specializovanémpracovišti. Metodu volby pøi léèbì hypotermické zástavy obìhu je použití mimotìlního obìhu. Všechny posádky v terénu musejí býtschopny na základì rychlého a jednoduchého klinického vyšetøení hlubokou hypotermii identifikovat a podle definovaných instrukcí postiženéhoprimárnì transportovat na nejvhodnìjší pracovištì. Postup musí respektovat místní podmínky a zvyklosti pøi snaze o minimální prodlevudo zahájení mimotìlního obìhu v indikovaných pøípadech.Klíèová slova: hypotermie – zástava obìhu – mimotìlní obìh – zdravotnická záchranná služba (ZZS) – urgentní pøíjemAbstractSevere hypothermia is associated with high mortality rate inspite of convenient therapy. Patients suffering from hypothermia must be treatedin specialized hospitals only. In case of hypothermic cardiac arrest, extracorporeal rewarming is preferred therapeutic method. All the EMSstaffs should be able to identify severe hypothermia using simple diagnostic procedures and manage primary transport of the patient intoappropriate department. Algorithm should respect local conditions and habits, but always trying to minimize delay until start of extracorporealcirculation if indicated.Key words: hypothermia – cardiac arrest – extracorporeal circulation – emergency medical services (EMS) – emergency departmentÚvodOptimální management tìžké náhodné hypotermie (accidentalhypothermia) pøedstavuje pro poskytovatele neodkladnépéèe nároèný klinický problém. Hypotermie, definovanájako pokles teploty tìlesného jádra pod 35 stupòù Celsia,zpravidla postihuje obìti ve venkovním prostøedí (outdooraccidents) v dùsledku dlouhodobé expozice nízké teplotìokolního prostøedí. Vìtšina popsaných pøípadù z mìstskýchaglomerací bývá spojena s abúzem alkoholu nebo drog, problematickousociální situací (bezdomovci) a polymorbiditou20 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉve stáøí. V horských podmínkách se na celkovém poètu postiženýchspolupodílejí provozovatelé outdoorových aktivit.Lavinové nehody jsou v Èeské republice vzácné, pøestože jenapø. v Krkonoších evidováno celkem 39 lavinových svahù.V letech 1900 až 2005 bylo pøi lavinových nehodách na „èeské“stranì Krkonoš zasypáno minimálnì 51 osob, z nichž 39tuto pøíhodu pøežilo. Statisticky u nás lavina zpùsobí v prùmìrujedno úmrtí za 8 let. Rozšiøování adrenalinových sportù(skialpinismus, freeriding, snowboarding) a stoupající neukáznìnostnávštìvníkù hor znaènì zvyšují riziko postiženíosob, které se nedovolenì pohybují v blízkosti tìchto lokalit.V loòském roce zasahovaly naše posádky v Královéhradeckémkraji dvakrát pøi sesuvu snìhu ze støechy domu.Postiženými byli v tìchto pøípadech dìti, které se nemusívždy podaøit rychle nalézt a vyprostit.Ve svìtové literatuøe chybí pøehledové analýzy velkýchsouborù pacientù s hlubokou hypotermií (teplota tìlesnéhojádra pod 30 stupòù Celsia). Rozsáhlé údaje nejsou k dispoziciani z prostøedí alpských a severských zemí, kde je incidencenáhodné hypotermie nejvyšší. Hluboká náhodná hypotermiezpùsobuje obìhovou a neurologickou symptomatologii,která je navzdory rychlé léèbì zatížena vysokou mortalitou(30 až 80%). Ve skupinì podchlazených pacientù se zástavouobìhu na podkladì asystolie nebo fibrilace komor, jeza léèebnou metodu volby považováno použití mimotìlníhoobìhu (ECC, extracorporeal circulation). Použití mimotìlníhoobìhu zajiš uje nejen kontrolovaný ohøev tìlesného jádrana pøedem definovanou teplotu, ale nahrazuje èinnost srdcea plic k udržení homeostázy vnitøního prostøedí v podmínkáchobìhové zástavy. Prognózu nemocných zhoršují pøidruženénegativní faktory, zejména asfyxie, závažné trauma,vyšší vìk a polymorbidita. Souèasná intoxikace alkoholemnebo karbamazepiny mùže naopak klinický výsledek podchlazenýchzlepšit. Dosud velmi diskutabilní je použití ECCu tonoucích s tzv. hypotermií sekundární.Èeská republika je zemí s mírnými klimatickými podmínkami,pøesto se v posledních letech na našich odborných konferencíchobjevují kazuistiky, popisující multidisciplinárnípéèi o hypotermické pacienty se zástavou obìhu. Na posledníchXIII. Dostálových dnech urgentní medicíny v Hradcinad Moravicí (8. – 9. listopadu 2006) byly zmínìny dva pøípadykvalitního pøežití hypotermické zástavy obìhu s použitímECC v Èeské republice (Ostrava, 2001?; Olomouc,2006). Objevily se však rozporuplné názory na volbu cílovéhopracovištì, které by mìlo podchlazené pacienty s hrozícínebo pøítomnou zástavou obìhu pøijímat od posádek zdravotnickézáchranné služby z terénu.CílCílem sdìlení není poskytnout ucelený pøehled o etiologii, dìlení,patofyziologii a léèbì nemocných s náhodnou hypotermií,ale seznámit ètenáøe s jedním z možných postupù pøi ošetøovánípodchlazených pacientù. Tìžce podchlazení pacienti vyžadujívždy specifickou péèi ve vztahu k provedeným výkonùm v pøednemocnièníneodkladné péèi a zároveò správnou volbu cílovéhozdravotnického zaøízení, které zajistí nejvhodnìjší kontinuálnípéèi. Pøi zástavì obìhu musí být takovým pracovištìm oddìleníschopné 24 hodin dennì zajistit ohøev pomocí mimotìlního obìhu.Vzhledem k nebezpeèí z prodlení musí být transport realizovánprimárnì z místa zásahu, což klade vysoké nároky na rozhodováníposádky zdravotnické záchranné služby v terénu a napøíjem a organizaci postupu v èasné nemocnièní fázi.V následujícím textu pøedkládáme jeden z možných algoritmùpostupu zdravotnické záchranné služby, který byl aplikovándo praxe na základì dohody pracoviš , která poskytujímultioborovou péèi o podchlazené pacienty v podmínkáchKrálovéhradeckého kraje.Pøednemocnièní klasifikace podchlazených pacientùPøi stanovení závažnosti hypotermie nelze použít standardnízpùsob mìøení tìlesné teploty lékaøským teplomìrem z dùvoduznaènì omezeného rozsahu mìøení. Tympanální teplomìr,který dosud není standardním vybavením prostøedkùzdravotnické záchranné služby, je v rozsahu teplot pøi hlubokéhypotermii znaènì nespolehlivý a jeho použití mùže býtzavádìjící. Z dùvodu nemožnosti pøesného stanovení teplotytìlesného jádra v pøednemocnièní nedokladné péèi byla veŠvýcarsku v roce 1991 pøedstavena klasifikace REGA(Durrer, REGA Schweizerische Rettungsflugwacht), založenána jednoduchém zhodnocení symptomù: Stádium I = pacient pøi vìdomí, svalový tøes (teplota jádra35 až 32 stupòù) Stádium II = pacient somnolentní, bez svalového tøesu(teplota jádra 32 až 28 stupòù)Obr. 1 Obr. 2URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 21

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉObr. 3 Obr. 4 Stádium III = pacient v bezvìdomí (teplota jádra 28 až 24stupòù) Stádium IV = zástava dechu a obìhu (teplota jádra 24 až15 stupòù)Smìøování na cílová pracovištì podle závažnosti stavuNa základì stanovení stádia hypotermie musí být posádkouprvního kontaktu zajištìna nezbytná péèe (mj. prevence aktivnícha pasivních pohybù tìla, aplikace termozábalu, monitoraceEKG, pøi poruše vìdomí poloha na boku, oxygenoterapie,intubace zdrženlivì z dùvodu vysokého rizika vyvolánírefrakterní fibrilace komor, neodkladná resuscitace pøi zástavìobìhu, defibrilace pøi fibrilaci komor maximálnì 3 krát)a bezprostøednì rozhodnuto o zpùsobu (LZS, RLP nebo RZP)a cíli primárního transportu (nejbližší spádová nemocnices jednotkou intenzivní péèe nebo nemocnice s možností zajištìnímimotìlního obìhu). Posádky zdravotnické záchrannéslužby v Královéhradeckém kraji mají následující pokyny provolbu cílového pracovištì: Pacienti s hypotermií ve stádiu I a II jsou transportovánina interní JIP spádové oblastní nemocnice. U závažnýchpøípadù hypotermie ve stádiu II s reálným rizikem zhoršenístavu (odpovídá teplotì jádra nižší než 30 stupòù) lze postupovatindividuálnì a smìøovat je na specializované pracovištì(viz stádium III). Tyto pøípady stanoví lékaø na základìposouzení mechanizmu podchlazení, pøidruženýchonemocnìní a vlastních zkušeností. Pacienti s podezøením na hypotermii ve stádiu III jsouprimárnì z terénu transportováni na lùžkové oddìleníKliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicínyFakultní nemocnice Hradec Králové. Toto platí bez ohleduna pøítomnost dalších vlivù, které se mohou na etiologii poruchyvìdomí spolupodílet (intoxikace, cévní mozková pøíhodaapod.). Pacienti s hypotermií ve stádiu IV jsou za kontinuální resuscitacetransportováni z terénu na lùžkové oddìlení Klinikyanesteziologie, resuscitace a intenzivní medicínyFakultní nemocnice Hradec Králové. Posádka záchrannéslužby je povinna z místa zásahu informovat prostøednictvímkrajského zdravotnického operaèního støediska službukonajícího lékaøe jednotky intenzivní péèe Kardiochirurgickékliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové o potenciálnípotøebì využití mimotìlního obìhu (nutná aktivaceperfuzionisty a pøíprava ECC). Ohøev pacienta pomocí mimotìlníhoobìhu mùže být zahájen do 25 minut od jehoohlášení (pøíprava techniky). Kardiochirurgická klinika neníinformována pouze v pøípadì ošetøování pacienta s tìlesnouhmotností ménì než 40 kg (limitace v používaném pøístrojovémvybavení). Pro transport pacienta na vìtší vzdálenost(nad 20 km) je preferována letecká záchranná služba,která disponuje pøístrojem pro mechanickou neinvazivnípodporu krevního obìhu AutoPulse (ZOLL Medical Corp.,USA). Podchlazení pacienti s dominujícím závažným traumatembudou transportováni na urgentní pøíjem TraumacentraFakultní nemocnice Hradec Králové bez ohledu naetiologii a stádium hypotermie. Aktivace traumatýmu (traumatolog,anesteziolog, všeobecný chirurg, radiodiagnostik,event. konsiliáøi) bude provádìna standardním zpùsobem(pager). Podchlazení novorozenci a kojenci budou transportovániprimárnì na jednotku intenzivní a resuscitaèní péèeDìtské kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové bezohledu na etiologii a stádium hypotermie.Uvedený algoritmus aplikovaný do praxe je v souèasné dobìpovinným doporuèením pro všechny výjezdové skupinyZdravotnické záchranné služby Královéhradeckého kraje.Doporuèený postup vyplynul z konsensuálního jednáníkompetentních lékaøù oboru urgentní medicína (ZZSKrálovéhradeckého kraje), anesteziologie a resuscitace(KARIM FN Hradec Králové) a kardiochirurgie (Kardiochirurgickáklinika FN Hradec Králové). Dohoda vycházelaz praktických zkušeností a rozboru péèe o podchlazeného skialpinistyz lavinové nehody (viz fotografie).DiskuzeNekomplikovaná a rychlá návaznost pøednemocnièní neodkladnépéèe na nejvhodnìjší péèi v nemocnici mùže býttím zásadním faktorem, který rozhodne o dalším osudu pacienta.Vèasné použití metody léèby hluboké hypotermie pomocímimotìlního obìhu pro pacienty z celé spádové oblastikonkrétní záchranné služby vyžaduje informovanost personáluzdravotnické záchranné služby i personálu specializovanéhopracovištì. Vzhledem k tomu, že hypotermie patøí mezi22 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉObr. 5reverzibilní pøíèiny náhlé zástavy obìhu, pro které existujekauzální léèba, mìly by být terapeutické možnosti využityv plném rozsahu.V Evropì není jednotný názor na typ pracovištì, které bymìlo od záchranné služby podchlazené pacienty indikovanékohøevu mimotìlním obìhem pøijímat. V souboru 26 podchlazenýchpacientù (z toho 18 se zástavou obìhu), kteøí v Norskuv letech 1987 až 2000 podstoupili ohøívání pomocí ECC, bylivšichni transportováni leteckou záchrannou službou na oddìleníurgentního pøíjmu Univerzitní nemocnice v Bergenu. Po základnímzajištìní na urgentním pøíjmu následoval pøevoz naoperaèní sál. Prùmìrná doba provádìní neodkladné resuscitacedo zahájení mimotìlního obìhu byla 150 ± 88 minut. Odlišnédoporuèení vychází z pøehledové studie publikované v sousednímFinsku (25 pacientù léèených mimotìlním obìhem v letech1991 až 2000), které naopak vyžaduje po lékaøích záchrannéslužby transport tìchto pacientù pøímo na operaèní sál,aèkoliv je oddìlení urgentního pøíjmu v Univerzitní nemocniciv Helsinkách plnì funkèní.V podmínkách Fakultní nemocnice Hradec Králové, kde jev souèasné dobì multioborový urgentní pøíjem ve výstavbì,nebyl za optimální považován ani pøímý transport nemocnéhona kardiochirurgické operaèní sály. Dùvodem je jejich celodennívytížení plánovanými operaèními výkony, které nenímožné okamžitì pøerušit. Vzhledem k tomu, že preferovanoumetodou realizace ECC je femoro-femorální bypass (nikolivpøístup z thorakotomie) a používané technické zaøízení je plnìmobilní, nemusí být použití ECC vázáno výhradnì na prostøedíoperaèního sálu a postup mùže být realizován na jakémkolivresuscitaèním lùžku. Dostupnost zkušeného kardiochirurga,perfuzionisty a anesteziologa, kteøí nesou za použitýpostup odpovìdnost, je však nezbytná. Není žádný dùvodk tomu, aby v nemocnici s funkèním vysokoprahovým urgentnímpøíjmem nemohl být zahájen mimotìlní obìh pøímona tomto pracovišti. A je organizace postupu v èasné nemocniènífázi jakákoliv, musí být vždy výsledkem dohodykonkrétních kompetentních pracoviš , nikoliv improvizací.ZávìrPacienti s hlubokou hypotermií (stádium III a IV podleREGA) vyžadují vždy péèi na specializovaném pracovišti(fakultní nemocnice). Každá výjezdová skupina zdravotnickézáchranné služby musí mít pøesnì definované pokyny prosmìøování pacientù s hlubokou hypotermií na cílové pracovištìa musí být schopna tento stav identifikovat na základìrychlého a jednoduchého klinického vyšetøení.Nižší mortalita a lepší neurologické výsledky preferujípoužití mimotìlního obìhu pøi léèbì hluboké hypotermie sezástavou obìhu pøed jinými léèebnými metodami. Klinickývýsledek nezávisí na tom, zda pacienta z terénu pøijme pracovištìs oznaèením urgentní pøíjem, ARO, operaèní sál nebojiné, ale zda se jedná o pracovištì schopné léèbu pomocí mimotìlníhoobìhu zorganizovat bez zbyteèné prodlevy. Propoužití mimotìlního obìhu zajiš ují technickou podporu kardiochirugickápracovištì, ale jeho použití není vázáno výhradnìna prostøedí operaèního sálu.Postup posádky v terénu musí respektovat místní podmínkya zvyklosti podložené dohodou mezi vedením zdravotnickézáchranné služby a spádovou kardiochirurgií, pøíslušnýmpøíjmovým oddìlením a pracovištìm koordinujícím resuscitaènípéèi v konkrétní nemocnici. Vzhledem k hustotì sítìkardiochirurgických pracoviš mùže být pro pacienta pøínosemvyužití letecké záchranné služby. Zbyteèná prodlevav organizaci transportu a následném pøíjmu pacienta do nemocnicenesmí snižovat jeho šance na pøežití.Literatura:1. Brát R, Suk M, Bárta J, et al.: Resuscitace hluboce podchlazenéhonemocného s použitím mimotìlního obìhu. Rozhl Chir2002;81:279-281.2. Brát R, Škorpil J, Bárta J, Suk M, Schichel T: Rewarmimg fromsevere accidental hypothermia with circulatory arrest. BiomedPapers 2004;148(1):51-53.3. Durrer B: Hypothermie im Gebirge: Ärztliche Massnahmen amUnfallort. Österr J Sportmed 1991;2:50-54.4. Farstad M, Andersen KS, Koller ME, et al.: Rewarming fromaccidental hypothermia by extracorporeal circulation. A retrospectivestudy. Eur J Cardio-thorac Surg 2001;20:58-64.5. Gutvirth J, Kuba M: Taktika léèení smrtícího podchlazení.Urgentní medicína 2006 – XIII. Dostálovy dny (sborník abstrakt),Hradec nad Moravicí, 2006:106.6. Silfvast T, Pettila V: Outcome from severe accidental hypothermiain Southern Finland – a 10-year review. Resuscitation2003;59:285-290.7. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al.: European ResuscitationCouncil Guidelines for Resuscitation 2005. Section 7.Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation2005;67S1:S135-S170.8. Strohm PC, Köstler W, Hammer T, Südkamp NP: Lawinennotfallund akzidentelle Hypothermie. Unfallchirurg 2003;106:343-347.9. Šimek M, Hájek R, Bruk V, et al.: Resuscitace hluboce podchlazenéhose zástavou obìhu pomocí mimotìlního obìhu. Urgentní medicína2006 – XIII. Dostálovy dny (sborník abstrakt), Hradec nadMoravicí, 2006:70-71.Fotografie: archív LZS Hradec Králové (1 – 2), autor textu(3 – 5)Fotografie 1 a 2: Zásah letecké záchranné služby HradecKrálové u lavinové nehody v Polsku 8. února 2005. Dva èlenovépolské horské služby GOPR Karpacz byli lavinou zasypánia z dùvodu organizaèních problémù na místì zásahu(pozdní vyžádání pomoci z Èeské republiky, nepøesné èasovéinformace) byli vyproštìni z laviny po déle než 100 minutách.U prvního z nich byla krátce po nalezení lavinovýmpsem ukonèena resuscitaèní péèe z dùvodu nepøítomnostivzduchové kapsy. Druhý postižený s hypotermií IV. stupnìURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 23

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉbyl vyproštìn s volnými dýchacími cestami (air pocket)a kontinuálnì resuscitován na palubì vrtulníku v prùbìhutransportu z laviništì na operaèní sál kardiochirurgické kliniky(75 km).Fotografie 3 a 4: Femoro-femorální mimotìlní obìh s oxygenátorem„JOSTRA QUADROX BIOLINE“ s centrifugálnípumpou Biomedicus (Medtronic) použitý pøi resuscitaci polskéhoskialpinisty na operaèním sále Kardiochirurgické klinikyFakultní nemocnice v Hradci Králové. Vstupní jícnováteplota postiženého byla 20,6 stupnì Celsia, hemodynamickyneúèinná elektrická aktivita srdce byla obnovena pøi teplotì31,9 stupòù. V dùsledku ireverzibilního šokového stavu nemocnýpo 120 minutách ohøívání pomocí mimotìlního obìhuzemøel.Fotografie 5: Pacient s hypotermií III. stupnì pøi intoxikacialkoholem transportovaný v termozábalu vrtulníkem z místanálezu na poli nedaleko Jièína (23. ledna 2006).MUDr. Anatolij TruhláøZdravotnická záchranná služba Královéhradeckého krajeHradecká 1690/2a, 500 12 Hradec Králové 12e-mail: ATruhlar@seznam.czPoranìní pøi explozíchJiøí PudilZdravotnická záchranná služba Zlínského kraje, p.o.AbstraktPøi explozích dochází k zranìním, se kterými se v civilním životì setkáváme zøídka. Multisystémová poranìní u znaèného poètu osob pøedstavujíjedineènou problematiku pøi tøídìní, ošetøování a transportu ranìných. Tato práce podává základní informace o neodkladné pøednemocniènípéèi u poranìných tlakovou vlnou.Klíèová slova: poranìní pøi explozích – pøednemocnièní péèeAbstractExplosions can produce unique patterns of injury seldom seen outside combat. When they occur, they have the potential to inflict multisysteminjuries on many person simultaneously. Because explosions are relatively infrequent, blast -related injuries can present unique triage,diagnostic and management challenges to providers of emergency care. This paper introduces basic information relevant to the emergencycare of casualities from blast injuries.Key words: explosion related injuries – emergency careÚvodVýbušniny a další explozivní látky zpùsobují jedineènýobraz poranìní, která patøí k tìm nejzávažnìjším, s nimiž semùžeme v terénu setkat. Záchranné práce znaènì komplikujemasový výskyt ranìných, hostilní prostøedí, požár a hustýkouø, hrozící nebezpeèí dalšího výbuchu, dopravní chaosa panika na místì neštìstí, také nepøíznivá èasová prognózanìkterých poranìní. Exploze ve velkém mìøítku tudíž pøinášíneobvyklé problémy pro poskytování rychlé a kvalitnízdravotní péèe. Zdravotníci musí být pøipraveni identifikovatznaèný poèet obìtí, musí umìt improvizovat zažité postupypøi ošetøování polytraumat, myslet na závažná, pøizbìžném vyšetøení pøehlédnutelná vnitøní poranìní. Navícse musí vyrovnat s extremním psychickým napìtím provázejícímzáchranáøské práce u tohoto typu mimoøádné události.Charakteristika výbušninVýbušniny jsou smìsi nebo soustavy chemických slouèenin,které jsou pøi patøièném iniciaèním podnìtu schopnyprudkého rozkladu za souèasného uvolnìní energie v podobìtepla a plynu, což vnímáme jako výbuch. Relativnì malýobjem explozivního materiálu je rychlým hoøením pøemìnìnv plyn, který následnì expanduje. Výbuchová pøemìnaprobíhá obvykle jako prudká detonace se vznikem silné rázovévlny sférického tvaru, která se šíøí všemi smìry odmísta exploze. Iniciaèní tlak, rychlost šíøení, doba trvánía destruktivní úèinky rázové vlny jsou ovlivnìny úèinnostivýbušniny, okolním prostøedím (vyšší rychlost šíøení a destruktivníúèinky na vìtší vzdálenost jsou ve vodním prostøedí),dále na vzdálenosti obìti od místa výbuchu. Úèinektlakové vlny výraznì zvyšuje odraz od pevných pøedmìtù,napø. zdi. Opakovaný odraz zvyšuje úèinek nìkolikanásobnì.Tlaková vlna, která v otevøeném prostoru zpùsobí jen nepatrnéporanìní, mùže vést k devastujícímu poranìní u osoby,která se nachází poblíž zdi nebo uvnitø uzavøeného prostoru.Pøi prvotním odhadu závažnosti poranìní bychom protomìli znát odpovìï na následující otázky: Jak silná byla exploze?Nacházela se obì v otevøeném nebo uzavøeném prostoru?Jak byla daleko od epicentra exploze? Nacházejí sev blízkosti obìti nìjaké pevné objekty, od nichž mohlo dojítv odrazu rázové vlny?24 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉMechanizmus úrazu a klasifikace poranìní pøi explozích1. Primární poranìní tlakovou vlnou – primární blastsyndromToto poranìní je výsledkem dopadu tlakové vlny uvolnìnévýbuchem na povrch tìla, odkud se šíøí do hlubokýchtkáòových struktur.2. Sekundární poranìní tlakovou vlnouPoranìní jsou zpùsobená nejrùznìjšími létajícími pøedmìtya objekty uvedenými do pohybu výbuchem. Jsou topøedevším støepiny samotné nálože, mnohdy obohacené prozvýšení zraòujících úèinkù kovovými høeby a maticemi, dáleto mohou být èásti automobilù, èásti lidských tkání, roztøíštìnésklo, úlomky zdiva, trosky zøícených budov. Tìmitosekundárními projektily jsou zpùsobována závažná penetrujícíporanìní hlavy, hrudníku, bøicha a amputace konèetin.3. Terciární poranìníDochází k nìmu v pøípadech explozí s vysokou energií, kdytlaková vlna znaèné intenzity je schopná vrhnout tìlo obìtiproti pevné pøekážce. Charakter poranìní kolísá od pohmoždìninpøes mnohoèetné zlomeniny až k závažným polytraumatùm.4. Ostatní poranìní a postiženíDo této kategorie zahrnujeme øadu dalších poranìní a takézávažných akutních onemocnìní vzniklých v pøímé èinepøímé souvislosti s výbuchem. Patøí sem crush, kompartementa decollement syndrom, popáleninové trauma, inhalaènítrauma, nemoc z ozáøení (špinavé bomby). Z akutníchonemocnìní v souvislosti se stresovou situací na místì explozemusíme poèítat s možností výskytu náhlých srdeèníchpøíhod, epileptických záchvatù, mozkových cévních pøíhod,pøedèasných porodù.Mortalita a morbiditaŽádné dvì mimoøádné události zpùsobené explozí nejsouidentické, pøièemž spektrum a rozsah poranìní znaènì kolísá.Analýza 29 bombových teroristických útokù provedenáv USA v letech 1966 – 2002 uvádí celkový poèet obìtí8 364, z toho 903 bezprostøedních úmrtí na místì událostia 7 461 primárnì pøežívajících. Procentuální poèet okamžitýchúmrtí po explozích byl nejvyšší v pøípadech bombovýchútokù, které zpùsobily zøícení budov (25%), a explozív uzavøených prostorách (8%), v porovnání s explozemi navolném prostranství, kde poèet okamžitých úmrtí èinil 4%.Mezi pøeživšími pøevládala typická penetrující a tupá poranìní.Závažné poranìní plic tlakovou vlnou bylo nejèastìjšípøíèinou úmrtí u primárnì pøežívajících. U vìtšiny postiženýchmusíme oèekávat výskyt všech ètyø výše uvedenýchtypù poranìní. V terénu je nutné myslet na rychlou diagnostikuprimárního blast syndromu pøedevším na poranìníplic a poranìní dutiny bøišní. Klinické projevy tìchto poranìnímohou být zpoèátku diskrétní a snadno pøehlédnutelné,rychle však mùže dojít k dramatickému zhoršení stavua úmrtí na místì pøíhody nebo bìhem transportu do zdravotnickéhozaøízení.Primární poranìní tlakovou vlnouPo zásahu tlakovou vlnou jsou tkánì poškozovány pøedevšímna rozhraních s rùznou akustickou impedancí, tedy napøechodech mezi mìkkými a tvrdými tkánìmi. V dùsledkustlaèitelnosti vzduchu a nestlaèitelnosti vody, dochází dálekzávažným poranìní orgánových struktur vyplnìnýchvzduchem jako jsou sluchový orgán, plíce a gastrointenstinálnítrakt. O závažnosti poranìní rozhoduje pøedevšímrychlost, doba trvání a síla tlakové vlny Èím je nálož vìtší,detonaèní rychlost výbušniny vyšší, objem vyvinutých plynùa jejich teplota vìtší, vzrùst tlaku prudší, tím bude tlakovávlna silnìjší, rychlejší, déle trvající a více devastující.Podle prostøedí, ve kterém se šíøí tlaková vlna, rozeznáváme:Vzdušný blast syndrom – pøenosovým médiem tlakovévlny je vzduch. Nejèastìji jsou zasaženy plíce, støedouší,gastrointenstinální trakt a centrální nervový systém.Vodní blast syndrom – tlaková vlna se šíøí vodním prostøedím,ve kterém nabývá na síle a mohutnosti. Zranìnybývají pohlavní orgány (kontuze varlat a šourku, rupturypoševní stìny), dále nitrobøišní, nitrohrudní orgány a mícha.Pevný blast syndrom – šíøení tlakové vlny probíháv pevném materiálu (napø. podlahy a stìny autobusù, vlakù,bojových vozidel, letadel a lodí). Typ poranìní závisí na polozepostiženého. U sedících jde nejèastìji o fraktury pánvea páteøe, u stojících bývají postiženy pøedevším dolní konèetiny.Klinické pøíznaky vzdušného blast syndromuPoranìní plic a mediastinaPlicní barotauma je nejèastìjším fatálním poranìním namístì exploze. Okamžitì po zasažení hrudníku silnou tlakovouvlnou dochází ke kardiovaskulární odezvì, charakterizovanésnížením systolického srdeèního volumu s bradykardiía hypotenzi, provázené pøechodnou apnoí. Nevede-lidalší závažné poranìní k úmrtí, cirkulace se zhruba do 15minut až tøí hodin upravuje. Barotauma plic nemusí býtvždy provázeno poranìním hrudní stìny a skeletu hrudníku.Každý postižený zasažený tlakovou vlnou, který má hypotenzis bradykardií, je dyspnoický, má bolesti na hrudníku,dráždivý kašel nebo hemoptýzu, je podezøelý z barotraumatuplic. Pøíznaky poranìní bývají vìtšinou pøítomny ihnedpo explozi, mohou se však dostavit až 48 hodin po úrazu.Pøi tupém poranìní plic dochází k rozsáhlým rupturám alveolárníchsept, masivnímu intraparenchymatoznímu krvácení,kontuzi až dilaceraci plic a bronchù. Mùže být pøítomenpneumotorax, hemothorax, pneumomediastimun a podkožníemfyzém. Závažnou komplikací barotaumatu plic jevzduchová embolie. Pøi vzpøímené poloze tìla se vzduchsnadno dostává do karotid a zpùsobuje poruchy mozkovécirkulace.Nachází-li se obì v blízkosti epicentra výbuchu, mùžedojít kzávažnému poranìní srdce vèetnì srdeèní tamponády.Diferenciálnì diagnostiky je tøeba vylouèit pøedevšímtenzní pneumotorax. V dùsledku vzduchové embolizace koronárníhoøeèištì mohou být také pøítomny pøíznaky akutníhosrdeèního infarktu. Ruptury magistrálních cév jsou vzácnéa ve vìtšinì pøípadù smrtelné.URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 25

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉPoranìní gastrointenstinálního traktuNejèastìji bývají postiženy tenké a tlusté støevo. Docházíkmnohoèetným kontuzím a rupturám po celé délce jejichprùbìhu. K perforaci mùže dojít i pozdìji v dùsledku nekrózzpùsobených trombózou nebo vzduchovou embolií mezenterickýchcév. U tìžkých poranìní mùže dojít k ruptuøe žaludkua bránice, kontuzi až dilaceraci jater, pankreatu, sleziny,ledvin, kontuzi varlat. Pøíznaky barotraumatu dutinybøišní nemusí být zpoèátku pøíliš transparentní. Nejèastìjijde o bolesti bøicha, bolesti v oblasti koneèníku, nauzeu, hematemnezu,tenesmy s pøímìsi krve ve stolici, pøíznaky hemorhagickéhošoku, pozdìji pøíznaky peritoneální.Poranìní centrálního nervového systémuTlaková vlna mùže zpùsobit komoci nebo kontuzi mozkui míchy, zlomeniny skeletu lebky, nitrolební krvácení a difúzníaxonální poškození. Pøíèinou pestré neurologickésymptomatologie však mùže být rovnìž masivní vzduchováembolizace mozkových cév.Poranìní akustického ústrojíRozsah poškození sluchového orgánu je zpravidla nepøímoúmìrný vzdálenosti od epicentra výbuchu. Významnouroli hraje také orientace ucha. Tlaková vlna, která nezasáhlazvukovod pøímo, má mnohonásobnì menší úèinek. V uzavøenýchprostorách je úèinek zesilován interferencemi s opoždìnýmiodraženými vlnami. V závislosti na síle tlakové vlnydochází ke kontuzi až ruptuøe bubínku, disrupci støedoušníchkùstek, poškození kochleárního ústrojí. Bezprostøednìpo výbuchu dojde k pøechodné nebo trvalé ztrátì sluchuprovázené bolestí, nìkdy krvácením ze zevního zvukovodu,mùže být pøítomen tinitus a vertigo. Perforace bubínkusvìdèí o zasažení ucha rázovou vlnou o vysokém tlakua mùže signalizovat závažné tupé poranìní dalších orgánù.Na druhou stranu nepoškozený sluchový aparát nevyluèujezávažná dutinová poranìní.Poranìní oèí a orbityMohou být pøítomny komoce a kontuze oèního bulbu, nitrokomorovékrvácení, cizí tìleso a perforující poranìní oèníhobulbu, embolizace artéria centralis retine a fraktury orbity.V pøíznacích dominuje bolest, slzení, pøekrvení spojivek,poruchy vidìní až amauroza, snížený tonus bulbu, vegetativnípøíznaky a srdeèní arytmie.Organizace pøednemocnièní péèe o ranìné pøi exploziBezprostøednì po explozi nastává v okolí epicentra chaosa graduje panika. Tato fáze trvá zhruba 15 – 25 minut.Zranìní jsou odkázání na svépomoc, ti kteøí jsou schopníchùze, se èasto sami dopraví do nejbližší nemocnice (upside-downtriage). Teprve pak pøijíždí na místo první záchranáøi.Prioritním úkolem zdravotníkù je rychlá identifikaceranìných pøímo ohrožených na životì a s pøíznivou prognózou.Pøi vysokém poètu obìtí se izraelským zdravotníkùmosvìdèilo nìkolik jednoduchých pravidel. Obì s amputovanoukonèetinou bez žádných znatelných pohybù tìla sepovažuje za mrtvou. Rovnìž tak obìti se širokými zornicemi,bez zøejmých dechových pohybù a bez hmatného pulsu.Je chybou zaèít u tìchto obìtí s kardiopulmonální resuscitací.Algoritmy ošetøení polytraumatizovaných jsou výraznìzredukovány. Omezují se pouze na výkony bezprostøednì zachraòujícíživot – zajištìní dýchacích cest, oxygenoterapii,fixaci krèní páteøe, stavìní zevního krvácení a dekompresitenzního pneumotoraxu hrudní punkcí. Hemodynamickynestabilní pacient je co nejdøíve transportován na operaènísály. Intravenózní objemová náhrada je dùležitá, ale neníprioritní. Lze ji podávat až bìhem transportu do nemocnice.Vhodné jsou Hartmanùv roztok a HAES 6% – 1000 ml iniciálnìu pacienta v šoku s krvácením pod kontrolou. Rychlá,èasto provizorní fixace zlomenin a krytí ran sterilním obvazemjsou žádoucí.Specifické aspekty pøednemocnièní péèe Na poranìní tlakovou vlnou je tøeba myslet u všech zranìnýchv blízkosti epicentra výbuchu. Poranìní se zlomeninami lebky, penetrujícími poranìnímia popáleninami více než 10 % povrchu tìla budou míts vìtší pravdìpodobností také poranìní typu blast syndrom. I.v. tekutiny musí být u plicního blastu aplikovány uváženì,hrozí pøetížení obìhu a zhoršení funkce poranìnýchplic. UPV u poranìných plic je riskantní bez oboustranné drenážehrudníku. Bøišní blast mùže být øadu hodin klinický chudý (dvojdobéruptury jater a sleziny, pozdní perforace støev). Èastou komplikací poranìní tlakovou vlnou bývá vzduchováembolie probíhající pod obrazem srdeèního infarktu,cévní mozkové pøíhody, ztráty zraku, poranìní míchynebo náhlé pøíhody bøišní. Poranìní sluchového orgánu bývá èasto pøehlédnuto(všichni ranìní exponováni tlakové vlnì musí být vyšetøeníotorhinolaryngologem). V pøípadì tinnitu, èásteèné nebo úplné ztrátì sluchu, jetøeba zvolit alternativní – písemnou formu komunikace sezranìným. Pøi zásahu v terénu po silném výbuchu nutno brát v úvahunebezpeèí intoxikace kouøovými plyny, nebezpeèí únikutoxických látek, nebezpeèí požáru a nebezpeèí dalšího výbuchu.ZávìrZávažná poranìní pøi explozích pøedstavují specifickouzdravotnickou problematiku jak v pøednemocnièní, tak nemocnièníneodkladné péèi. Prvoøadým úkolem zdravotníkùv terénu je identifikace ranìných bezprostøednì ohroženýchna životì, ale s pøíznivou prognózou. Tøídìní a ošetøení ranìnýchmusí být nestandardnì modifikováno podle aktuálnísituace na místì neštìstí. Pøi organizaci transportu je tøebapoèítat s tzv. upside – down triage fenoménem. V jeho dùsledkubudou již v prvních desítkách minut po výbuchy nejbližšízdravotnická zaøízení zahlcena znaèným poètem lehceranìných. Prvním úkolem cílových nemocnic musí být26 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉvyklizení a pøíprava prostor urgentních pøíjmù a okamžitáaktivizace operaèních sálù, JIP/ARO, oddìlení radiodiagnostiky,laboratoøí a krevní banky.Použitá literaturaArgyros G.J.: Management of Primary Blast Jury, Walter ReedArmy Medical Center, Internet, www.wramc.amedd.army.mil/fieldmed/Pulmonary/sld001.htmCaroline N. L.: Emergency Care in the Streets, Little, Brown andCopany, New York, 1995Klein L., Ferko A. a kol.: Principy váleèné chirurgie, 1. vydání,GRADA Publishing, Praha 2005Lavonas E.: Explosions and Blast Injuries, Internet,www. eMedicine – Blast Injuries Article by Eric Lavonas, MD,FACEP.htm, Karolina Medical Center, 2006Stein, Hirshberg, Gerish: Der Massennatanfall an Verletzten nachExplosion, Unfallchirurg 2003,106,10:802-10, pøeklad: Informaènístøedisko pro MDK Úrazová nemocnice BrnoSvoboda A.: Závažná poranìní výbuchem – Blast Syndrom,absolventská práce DZZ pøi SZŠ a VOŠZ Zlín, 2007Štorek J.: Bombový útok v Oklahoma City – pouèení,Medicína katastrof, IPVZ Praha, Katedra UM a MK, 2003MUDr. Jiøí PudilZdravotnická záchranná služba Zlínského kraje, p.o.Adresa: ul. L.Váchy 602, 760 01 Zlíne-mail: jiri.pudil@zzszlin.czSomatizace jako souèást pøednemocnièní péèeJiøí FranzÚzemní støedisko záchranné služby Støedoèeského kraje – oblast Kolín – NymburkAbstraktExistují nemocní, u kterých se pøes opakovaná klinická, laboratorní i zobrazovací vyšetøení nepodaøí nikdy zjistit organickou pøíèinu jejichsteskù, ale i zhusta velmi dramaticky probíhajících a prezentovaných obtíží. Døíve byly tyto nevysvìtlitelné somatické symptomy nazýványfunkèními chorobami. V duchu dnešního poznání se pøedpokládá pøíèinná souvislost s psychosociálními faktory a nemocní s touto tzv.somatizací konèí v dlouhodobém léèení u psychiatrù, kteøí se v ambulantních specializacích i lùžkových destinacích k rozliènýmpsychosomatickým koncepcím a modelùm tìchto „nevysvìtlitelných“ chorob hlásí. Uvedené hypochondrické poruchy a somatoformnívegetativní dysfunkce se stále èastìji stávají – vzhledem k nárùstu zneužívání tísòové linky 155, spojené s liberalizací dostupnosti lékaøsképéèe v úrovni posádek RLP – souèástí pøednemocnièní neodkladné péèe.Klíèová slova: somatizace – hypochondrická porucha – somatoformní poruchyAbstractThere are some patients in which the organic cause of their disturbances is never found even after laboratory and other complementaryexaminations. These unexplained somatic disturbances were named „functional“ in the past. Nowadays the causality between thesesymptoms and psychosocial factors is supposed and „somatization“ is treated by psycholoists and psychiatrists. These hypochondricdisturbances and somatoform vegetative dysfunctions are more and more often the cause of emergency calls.Key words: somatization – hypochondric disturbances – somatoform dysfunctionsIntrodukceNevysvìtlitelné choroby trápily již lékaøe v antickém Øecku,kteøí je – ne zcela spravedlivì – pøisuzovali hlavnì ženám.Nazývali je hysterkami a jejich „protivné“ polymorfníobtíže spojovali psychosexuálnì s jejich dìlohou. V modernìjšíprezentaci se tyto motivy zalíbily i Freudovia Charcotovi, jako zakladatelùm psychoanalýzy. Jejich uèenío konfliktu, který se oddìlí od vìdomí smìrem k podvìdomía zpùsobuje tak somatické bizarní pøíznaky vydrželo s rozliènýmiúpravami až do 90. let minulého století. Teprvev souèasnosti se pojmy somatizace a somatoformní poruchystávají úøední souèástí mezinárodních klasifikací. Pacients medicínsky nevysvìtlitelnými somatickými symptomy seproto stává nedílnou souèástí i pøednemocnièní urgentní medicíny.Podle nìkterých rozsáhlých statistik se poèet dogmatizujícíchnemocných vyskytuje v rovinì prvního kontaktu(LSPP, praktiètí lékaøi, posádky RLP) až u 40% léèených.Rozdìlení a projevy somatoformních poruchNejèastìjším jevem je prostá somatizaèní porucha(F 45.0, F 45.1), pøi které dominují – pro lékaøe RLP závažné– stesky typu bolestí bøicha, dušnost, „bušení“ srdcea vertigo. Tito nemocní s lékaøem spolupracují, považují hoza autoritu a doporuèené léèení èi nabídku okamžitého odbornéhovyšetøení èi hospitalizace respektují, neodmítají,ale aktivnì nepožadují. Zhusta je skoro nemožné jakoukolineorganickou nástavbu na místì odhalit a tyto nemocné ponecháváme– i pøi prakticky normálním objektivním nálezu– v domácím léèení jen s velkými rozpaky nebo obavami.Aktivní a velmi nároèní jsou postižení s tzv. hypochondrickouporuchou (F 45.2). Tito lidé mají o svém onemocnìnízcela jasnou pøedstavu, jsou pevnì pøesvìdèeni o závažnosti,èasto i beznadìjnosti svého „smrtelného“ onemocnìní.Vyšetøujícímu lékaøi je podsouvána obava z malignity,HIV infekce èi nevyléèitelné endokrinní choroby.URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 27

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉTakový somatizant má vysoce odborné znalosti z rozliènýchlékaøských oborù, které naèerpal na rozlièných webovýchstránkách èi z lékaøských postgraduálních monografií.Obèas se stává, že samotný postižený ví o dané chorobì dalekovíc, než sám lékaø záchranné služby èi praktik. Tito pacientivlastní doma tonometry, fonendoskopy, nìkolikrátdennì sledují kvalitu a barvu svojí stolice èi moèi, získanádata si obsedantnì zapisují a pøi návštìvì lékaøe s nemalýmoèekáváním pøedkládají jako „alibi“. Hypochondr novéhotypu si sám dokáže vyšetøit poslechem èi pohmatem hrudník,bøicho nebo kvalitu cévního zásobení dolních konèetinapod. Dává nepokrytì najevo svojí nespokojenost s jakoukolinabízenou terapií a pøedem – jako první údaj – odmítápøedevším psychiatrické vyšetøení. Z øad tìchto nemocnýchse rekrutuje nejvìtší procento – èasto až pøekvapivì urputnýcha mstivých – stìžovatelù a pro každého zdravotníkaprvního kontaktu tak vzniká jasná premisa – dokonale nemocnéhovyšetøit a vždy – až „grafomansky“ – sepsat zcelazevrubnou zdravotnickou dokumentaci. Kontakt s tìmitoklienty se stává pro každého lékaøe prubíøským kamenemjeho zdvoøilostní nekonfliktní a komunikabilní invence.Bìžným jevem se stávají nemocní, kteøí vyžadují lékaøskounávštìvu a vyšetøení specialistou nìkolikrát do mìsíce, patøív daných lokalitách k obecnì známému „inventáøi“ nevypoèitatelnýchsomatizujících. Jsou zahrnováni do skupiny orgánovýchneuróz (F45.3). Trpí èastými bolestmi na hrudi, hyperventilaènídušností, neztišitelnými škytavkami, bøišními kolikamis bizarními iradiacemi, nejasnými prùjmy a zvracením.Jejich potíže jsou zhusta prchavé, pøecházejí od jedné tìlesnékrajiny do druhé, po bolestech hlavy se cítí nafouklí a obávajíse nebezpeèí z prodlení. Typickou – neodbytnì požadovanou– návštìvní dobou je èas mezi 2. a 5. hodinou ranní. Takovývegetativní neurotik bývá zcela nekonfliktní, dokáže èastovzbudit nemalou empatii a následné diagnostické rozpaky, aleje zcela pod vlivem své duševní poruchy a lékaøe je ochoten siv krajním pøípadì volat i nìkolikrát dennì.Velmi svízelná je poslední skupina tzv. pøetrvávajícíchsomatoformních bolestivých poruch (F 45.4). Sem patøínejèastìji nemocní s chronickými vertebrogenními chorobami,artrózami a získanými ortopedickými vadami, kteøí majínavíc trvalé soukromé emoèní konflikty èi starosti v rodinì,které ale nejsou ochotni jakkoli pøipustit. Klidové bolestizpùsobené chronickými kloubními chorobami, výhøezymeziobratlových plotének, nadváhou, zcela nepøijatelnouživotosprávou a pasivním životním stylem pøièítají chorobámsrdce, jater, støev. Své okolí , ale i zdravotníky vydírajípovzdechy nad marností svého osudu a obèas i vyhrožujísebevraždou. Objektivní vyšetøení je èasto obtížné vzhledemk abúzu èetných analgetik èi benzodiazepinù.RozpravaÚkolem èi cílem lékaøe prvního kontaktu nemùže být dokonalevyhodnocená diferenciální diagnóza. S možností somatizaceje ale tøeba vždy poèítat, vždy bude cenné se u tìchto pacientùalespoò pokusit o jakoukoli zpìtnou vazbu z dosažitelnézdravotnické dokumentace u specialistù èi v nemocnicích.Bizarní somatoformní poruchy jsou èasto ukryty v arzenálu závislýchalkoholikù èi toxikomanù. Je-li somatizace skuteènì napodkladì nìjakého duševního onemocnìní, bude vždy – døívenebo pozdìji – zcela nezbytné dobrozdání èi trvalá péèe psychiatra.Ani tehdy ale nebude pro praktického lékaøe èi posádkuRLP jednoduché takového nemocného bez respektu k jehopotížím ihned zaøadit do kategorie neorganických chorob.Výraznì somatizujícím dojmem se prezentují nemocní kupøíkladus roztroušenou sklerózou, sklerodermií, endokrinnímiporuchami èi HIV pozitivitou. Dobøe víme, že právì u tìchtoonemocnìní mohou nastat skuteèné reálné orgánové komplikace,které jsou pak jasnì a nezbytnì pøedmìtem zájmu lékaøev režimu PNP.Léèení pacientù s medicínsky nevysvìtlitelnými pøíznakyje problematické a trvá dlouho. Je jednoznaènì urèeno specialistùmse zamìøením na neurovìdy – psychoterapii, psychofarmakoterapiia psychosociologii. Pro krátkodobé využitíprávì v medicínì prvního kontaktu – pokud se vùbec lékaørozhodne, že se jedná o funkèní poruchu – je stále osvìdèenýmprostøedkem – by krátkodobým – benzodiazepinovéanxiolytikum, spasmolytikum a analgetikum. Logicky s pøedpokladem,že bude reálné na místì zodpovìdnì vylouèit skuteènìzávažné orgánové urgentní onemocnìní. Je nabíledni,že právì taková „hrubá“ a vynucenì urychlená diferenciálnídiagnóza mezi orgánovým a funkèním onemocnìním budepro lékaøe záchranné služby vždy obtížná, možná i nedosažitelná.EpilogNemocných s projevy somatizace plíživì pøibývá praktickyve všech zemích. Úspìšné léèení a uspokojení tìchto klientùbude vždy svízelné a nejisté. Tito pacienti èasto støídají lékaøea nemocnièní zaøízení. Jsou pøipraveni vyhledávat specialistu– také utajenì – i stovky kilometrù od svého bydlištì, neboi v cizích zemích. Mnohé urgentnì požadované návštìvy, vyšetøení,diagnostika èi léèení se cyklicky opakují a v dùsledkuprodražují – a to pohøíchu s malým léèebným efektem. Je zásadnìtøeba o tìchto onemocnìních vìdìt, být aktualizovanìinformován a to právì a pøedevším v øadách lékaøù prvníhokontaktu, kteøí mohou èasnì a jako první tato závažná duševníonemocnìní kompetentnì „odhalit“ a diagnostikovat. Je zcelanepøijatelné tuto skupinu nemocných jakkoli iatrogenizovat.Již proto, že pøednostnì zasluhují zlepšit kvalitu jejich trudnéhoživota a potažmo i pøispìt k tolik potøebným úsporámv systému našeho zdravotnictví.Literatura:1. Chromý, K.,Honzák, R. : Somatizace a funkèní poruchy.– Praha: Grada Publishing, 20052. Hnízdil, J. : Bolesti zad jako životní realita. Praha: Triton, 20003. Seifertová D. et al. : Postupy v léèbì psychických poruch.– Praha: Academia Medica Pragensis, 20044. Sekot, M. : Pacient s medicínsky nevysvìtlitelnými somatickýmisymptomy. Postgraduální medicína – pøíloha, 8 ,è.5, 2005MUDr. Jiøí FranzVyšehradská 35128 00 Praha 2e-mail: Franz@seznam.cz28 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

ETIKA – PSYCHOLOGIE – PRÁVOStres v práci zdravotníckeho záchranáraElena JaniczekováFakulta zdravotníctva SZU Bratislava so sídlom v Banskej BystriciAbstraktVýchodisko: Èlánok prezentuje problematiku stresu v práci zdravotníckeho záchranára. V prieskume sme sa zamerali na zdravotníckychzáchranárov, ktorí patria do najrizikovejšej kategórie zdravotníckych pracovníkov ohrozených stresom.Pri realizácii prieskumu sme si stanovili nasledovné ciele:– zisti , èi zdravotnícki záchranári poci ujú stres pri výkone svojho povolania,– ktoré faktory považujú za najvýraznejší stresor pri výkone svojho povolania,– zisti , èi zdravotnícki záchranári relaxujú po práci a spôsob ich relaxácie,– zisti , èo konkrétne by privítali na odbúranie stresu na svojom pracovisku.Súbor, metodika: Oslovili sme 100 náhodne vybratých zdravotníckych záchranárov pracujúcich v rôznych zložkách integrovaného záchrannéhosystému v Banskobystrickom regióne. Priemerný vek respondentov je 33 rokov . Dåžka praxe oslovených respondentov je priemerne5 rokov. Prieskum sme realizovali metódou dotazníka.Výsledky: Získané výsledky poukázali na to, že zdravotnícki záchranári poci ujú len mierne ažkosti spôsobené stresom a problémy súvisiaceso stresovými situáciami v práci si zatia¾ dokážu vyrieši sami.Záver: Na základe zistení sú formulované univerzálne odporúèania kontroly stresových situácií platné nielen pre zdravotníckych záchranárov,ale aj pre každého z nás.Klíèová slova: stres – stresová situácia – fyzická a psychická zá až – zdravotnícky záchranár.AbstractObjectives: The amount of stress of the paramedics/EMTs is studied in thi paper. The profession of paramedic is one of the most stressful.The objectives of the study were:– do the paremedics/EMTs feel stress associated with their job?– which factors assocaited with profession are the most stressfull for them?– how do they relax?– what can reduce work-related stress?Design and methods: 100 hundred paramedics/EMT´s working in emergency services of Integrated Rescue System in the Banska Bystriceregion were asked to join the study. The average age of respondents is 33 years. The average length of practice is 5 years. The questionnairedesigned for this study was used.Results and discussion: Only mild level of stress was found in this study and paramedics/EMTs succesfully cope stressful events in work.Base on the findings only general control of stress was recommended.Key words: stress – stress situation – physical and psychic stress – paramedic/EMTÚvodStres nás sprevádzal od nepamäti. Spôsob, ako reagujemena akýko¾vek podnet alebo stimul, dokázal svoju pozitívnusilu, ktorá nám umožnila vždy opätovné prežitie a vytvorilaakýsi hnací impulz, deliacu èiaru medzi aktívnym spôsobomživota a pasívnym žitím.Stres nie je iba problémom tých, èo žijú v neustálom zhone,ale aj tých, ktorí trpia nadmernou monotónnos ou, nudoua frustráciou. Nuda, závis , strata sebadôvery ako následok nezamestnanostisú v súèasnosti bežným a najèastejším zdrojomstresu.Stres je však predovšetkým to, èo my samy vnímame akostres. V urèitej situácii môžu niektorí ¾udia priam prekvita ;u iných môže tá istá situácia vyvoláva hrôzu a by vysokostresová. Stres sa stáva škodlivým až vtedy, keï strácamekontrolu nad našimi reakciami naò.Súèasné životné ažkosti sú však ove¾a zložitejšie akoboli kedysi, a aj samotný život je tvrdší a menej prirodzený.Život uprostred ve¾kých a stále narastajúcich rýchlych zmiennás vystavuje väèšiemu, èoraz naliehavejšiemu a nevyhnutnémutlaku prispôsobova sa, drža krok a konkurova -prosto preži viac ako kedyko¾vek predtým.Týka sa to hlavne ¾udí, ktorí žijú v ustaviènom tlaku,medzi ktorých nepochybne patria aj zdravotnícki záchranáris vysokým fyzickým i psychickým nasadením svojich síl,štýlom a nároènos ou svojej práce.Cie¾ prácePri realizácii prieskumu sme si stanovili nasledovné ciele:– zisti , èi zdravotnícki záchranári poci ujú stres pri výkonesvojho povolania,– ktoré faktory považujú za najvýraznejší stresor pri výkonesvojho povolania,– zisti , èi zdravotnícki záchranári relaxujú po prácia spôsob ich relaxácie,– zisti , èo konkrétne by privítali na odbúranie stresu nasvojom pracovisku.URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 29

ETIKA – PSYCHOLOGIE – PRÁVOSúbor a metódyNajvhodnejšou metódou pre realizáciu nášho prieskumu boldotazník, ktorý obsahoval jeden okruh administratívnych údajova jeden tematický okruh s celkovým poètom 11 otázok.Štruktúra dotazníka použitá v prieskume je nasledovná:Administratívne údajeOkruh obsahuje údaje, ktoré majú administratívny charakter(pokyny pre respondenta na vyplnenie dotazníka a osobnéúdaje o respondentovi – pohlavie, vek, v ktorom záchrannomsystéme pracuje a poèet rokov praxe v záchrannomsystéme).Tematický okruhPoužili sme 9 obsahových zatvorených polytomických otázok( otázky 1,2,3,4,5,6,7,8 a 10 ), kde majú respondentimožnos výberu odpovedí z viacerých možností a dve otvorenéotázky (9 a 11), kde majú respondenti možnos vo¾neformulova svoje myšlienky.Výskumný súbor tvorilo 100 respondentov – zdravotníckychzáchranárov pracujúcich v integrovanom záchrannomsystéme v Banskobystrickom regióne.Priemerný vek respondentov: 33 rokovPrax v záchrannom systéme: 5 rokovTab. 1 Pohlavie respondentovPohlavie respondentov poèet resp. výpoèet %mužské 74 74 %ženské 26 26 %Tab. 2 Záchranný systémZáchranný systém poèet resp. výpoèet %ZZS 49 49 %HZS 31 31%HaZS 7 7 %Vodná ZS 3 3 %Banská ZS 0 0 %Vojsko 10 10 %Výsledky a interpretácia:Otázkou 1 sme overovali ako vnímajú nároènos vykonávanejpráce samotní ZZ.Tab. 3 Odpovede respondentov na otázku 11 Pod¾a Vás poèet resp. výpoèet %Vaša práca je:a) ve¾mi nároèná po fyzickej 15 15%a psychickej stránkeb) viac nároèná po fyzickej 15 15%ako po psychickej stránkec) viac nároèná po psychickej 60 60%ako po fyzickej stránked) nepoci ujem výraznú 10 10 %fyzickúani psychickúzá ažOtázkou 2 sme zis ovali èi ZZ uspokojuje práca, ktorú vykonávajú.Tab. 4 Odpovede respondentov na otázku 22 Uspokojuje Vás práca poèet resp. výpoèet%zdravotníckeho záchranára?a) áno, úplne 67 67%b) áno, èiastoène 24 24 %c) neuspokojuje, ale neuvažujem 6 6%nad zmenou povolaniad) chcel /a/ by som vykonáva 3 3%inú prácuOtázkou 3 sme chceli zisti , èi sa ZZ po práci cítia (èasto)unavení.Tab. 5 Odpovede respondentov na otázku 33 Cítite sa po práci poèet resp. výpoèet %èasto unavený /á/?a) áno, po každej službe 7 7%b) áno, len keï èasto slúžim 29 29%c) niekedy 62 62%d) nie 2 2%Otázkou 4 sme chceli zisti , èi pri ve¾kej vyèerpanosti byZZ navštívili psychológaTab. 6 Odpovede respondentov na otázku 44 Ak by ste sa cítili ve¾mi poèet resp. výpoèet %vyèerpaný navštívili byste psychológa?a) urèite áno 3 3 %b) skôr áno, len vo vážnych 24 24 %situáciáchc) skôr nie 46 46 %d) nie, svoje problémy si viem 27 27 %vyrieši sám/samaOtázkou 5 sme chceli zisti , èi ZZ po práci relaxujú.Tab. 7 Odpovede respondentov na otázku 55 Relaxujete po práci? poèet resp. výpoèet %a) áno, pravidelne 29 29 %b) áno, nepravidelne 61 61 %c) nie 10 10 %30 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

ETIKA – PSYCHOLOGIE – PRÁVOOtázkou 6 sme zis ovali, ako ZZ najradšej oddychujú.Tab. 8 Odpovede respondentov na otázku 66 Ako najradšej oddychujete? poèet resp. výpoèet %a) èítaním 10 10 %b) poèúvaním hudby 13 13 %c) pozeraním televízie 12 12 %d) návštevou filmového predstavenia 6 6 %e) aktívnym športom 29 29 %f) komunikáciou v kruhu rodiny 13 13 %g) fyzickou prácou / v záhrade, 5 5 %na poli, chalupárèenie /h) inak / uveïte / 2 2%i) nerelaxujem 0 0%Na možnos h) odpovedali 2 respondenti, ktorí uviedli:„v saune“ a „s priate¾mi, turistika“Otázkou 7 sme si overovali, ktorý z uvedených faktorov nasvojom pracovisku považujú ZZ za najintenzívnejší stresor.Tab. 9 Odpovede respondentov na otázku 77 Ktorý faktor na vašom poèet resp. výpoèet %pracovisku považujeteza najintenzívnejší stresor?a) zlá organizácia práce 52 52 %b) èasté služby 19 19 %c) zlé medzi¾udské vz ahy 21 21 %d) nedostatoèné vybavenie . 6 6 %pomôckamia prístrojovou teche) iné / uveïte / 2 2 %Na možnos e) odpovedali 2. respondenti ktorí uviedli: „direktívnyprístup vedúcich pracovníkov“ a „málo zaplatená práca“Otázkou 8 sme chceli zisti , èi ZZ v súèasnosti poci ujú na sebevplyv stresu, ktorý súvisí bezprostredne s ich vykonávanou prácou.Tab.10 Odpovede respondentov na otázku 88. V súèasnosti poci ujete poèet resp. výpoèet%na sebe vplyv stresu, ktorýsúvisí bezprostrednes Vašou prácou?a) áno, ve¾mi výrazne už som 0 0%navštívil/a lekárab) ano, ale nevyh¾adal/a som lekára 9 9%c) poci ujem len mierne ažkosti 62 62%d) nepoci ujem žiadne problémy 29 29%Otázkou 9 sme chceli zisti , ktoré ažkosti sa vyskytujúu ZZ len v prípade, ak na predchádzajúcu otázku odpovedalimožnos ou a).Na otázku 9 neodpovedal ani jeden respondent.Otázkou 10 sme u ZZ zis ovali, ktorý stresor považujú privýjazdoch za najväèší .Tab. 11 Odpovede respondentov na otázku 1010. Èo pokladáte za najväèší poèet resp. výpoèet%stresor pri výjazde?a) KPR 5 5%b) smr die a a 42 42%c) hromadné neš astie 21 21%d) nemožnos záchrany 26 26 %postihnutéhoe) žiadnu výjazdovú situáciu 3 3 %nepovažujem za výrazný stresorf) iné /uveïte/ 2 2 %Na možnos f) odpovedali 2. respondenti ktorí uviedli:„nedostatoèná navigácia pri ceste na miesto nehody“ a „pádvrtu¾níka“.Otázkou 11 sme chceli zisti , èo konkrétne by ZZ privítalina odbúranie stresu na pracovisku. Respondenti malivo¾ne formulova svoje myšlienky.Na túto otázku odpovedalo 24 respondentov, t. j. 24 %.V tabu¾ke uvádzame tie odpovede ZZ, ktoré sa vyskytovalinajèastejšie.Tab. 12 Odpovede respondentov na otázku 1111. Èo konkrétne by ste vy privítali na odbúraniestresu na Vašom pracovisku?„fitnes, sauna, plaváreò“„lepšie finanèné ohodnotenie“„zlepši organizáciu práce, vzdeláva sa, lepšiemedzi¾udské vz ahy“„wellnes“„väèšiu ústretovos ošetrovate¾ského personálua lekárov pri hospitalizácii zraneného“„nápady by boli, žia¾ sú nereálne“„preventívna kúpe¾ná starostlivos “„možnos športových aktivít“„zmena vo vedení, zmena vo vypracovávaní služieb“„lepšia spolupráca medzi ZZS a nemocnicami“„k¾udné správanie nadriadených“„športové sú aže medzi jednotlivými ZZS“Záver :Vyrovna sa so stresom je pre zdravotníckych záchranárovniekedy ažké, pretože si èasto sami neuvedomujú, žením trpia. Preto sa práve nechtiac stávajú majstrami v stupòovanístresových úèinkov prostredníctvom takých motivácií,ako sú ich osobné ambície sta sa lepšími, vysoko odbornevzdelanými, pohotovými, dodržiavajúc vo svojej práciperfekcionizmus a oddanos .URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 31

ETIKA – PSYCHOLOGIE – PRÁVO INFORMAÈNÍ SERVISAké je východisko? Všetci, ktorí trpia stresom, èi už idepráve o zdravotníckych záchranárov, ktorí sú teda nadmernestresovaní, alebo o tých, èo trpia nudou a frustráciou,v práci sú málo aktívni, práca je pre nich skôr bremenoma sú teda málo stresovaní, majú spoloèné jedno: pocit, žestrácajú kontrolu nad svojím životom.Nestrati kontrolu znamená vytvori si zdravý a voèi stresuodolný životný štýl.V posledných rokoch vzrástlo vedomie dôležitosti vyváženéhostravovania, potreby cvièenia, nebezpeèenstva fajèenia, alkoholua drog, ako aj vplyvu zneèistenia životného prostredia a ekologickejrovnováhy, èo oživilo nový záujem o holistický prístup k zdraviu.Tento postup vychádza zo starovekého gréckeho ideálu jednotymysle a tela. Nemožno predsa oddeli fyzické zdravie zdravotníckehozáchranára od jeho duševného zdravia. Obe ve¾mi úzkosúvisia. Následne rovnováha mysle a tela závisí znaène odspôsobu, ako zdravotnícky záchranár komunikuje s inými ¾uïmi,ako sa k nim správa a v akom symbiotickom vz ahu je so spoloènosou a životným prostredím.Sú zdravotnícki záchranári, ktorí vedia zvládnu znaènústresovú zá až a súèasne sa vyhnú jej škodlivým úèinkom, idezvyèajne o mužov – zdravotníckych záchranárov a ženy– zdravotnícke záchranárky so silným zmyslom nielen pre pracovnúzodpovednos , ale aj pre iné èinnosti, ktorí reagujú pozitívnena problémy skôr, ako by mali pocit, že sú nimi pohlcovaní.Zároveò dokážu odhali zákerný vplyv opakujúcich sapodnetov skôr, ako by mohli ovplyvni ich zdravie.Neexistuje jediné riešenie stresovej situácie, pretože èo jestresom pre jedného zdravotníckeho záchranára, nemusí bynevyhnutne pre iného, takže koneèná zodpovednos za svojezdravie spoèíva predovšetkým na samotných zdravotníckychzáchranároch.Odporúèania pre prax :Vychádzajúc z predchádzajúcich zistení by sme chceli odporuèinieko¾ko univerzálnych rád a postupov ako môžu nielenzdravotnícki záchranári, ale aj každý jeden z nás získakontrolu nad stresovými situáciami a ako ich èo najlepšie zvláda.1. Najprv si uvedomte, že prežívate stres. Zamerajte sa napocity sk¾úèenosti, únavy, hnevu a psychickej nepohody.Všímajte si, èi nadmerne nefajèíte, nepijete ve¾a kávy,neužívate nejaké stimulaèné prípravky a podobne.Zamyslite sa èi sa nevyhýbate kontaktu s ¾uïmi.2. Keï sa zameriate na svoje stresové reakcie, pokúste sazisti , kedy sa zjavujú.3. Keï ste už zameraný na svoj stres a viete, kedy ho prežívate,urèite si alternatívne aktivity, aby ste s ním konštruktívne„narábali“. Vhodné sú napríklad tieto aktivity: Naplánujete si denný relaxaèný program s chví¾kamipokoja, aby ste sa zbavili pocitov napätia. Zostavte si plán telesných aktivít, aby ste ventilovalisvoju energiu smerom von. Pocity bezmocnosti vo vz ahu k iným prekonáte tým,že budete asertívnejší. Nauète sa poveda nie. Využívajte lepšie èas, a to poverovaním iných rozliènýmiúlohami. Nauète sa akceptova zlyhanie a pouète sa z neho. Nauète sa požiada o pomoc a zdôveri sa so svojimi pocitmi. odporujte svojich kolegov vtedy, keï to potrebujú.Dajte im šancu „ventilova “ svoje pocity a ochotne ichpoèúvajte, ak sa zdôverujú so svojimi problémami. Pokúste sa rieši problémy konštruktívne, nie defenzívne. Akceptujete to, èo sa nedá zmeni . Každá situácia má svoj limit. Uvo¾nite svoju pozitívnu energiu, meditujte. Cí te, že ste milovaný a oceòovanýZoznam bibliografických odkazov:Farkašová, D. et al.: Výskum v ošetrovate¾stve. 1. vyd. Martin :Osveta, 2002. 87 s. ISBN 80-8063-111-5Kozierová, B. et al. : Ošetrovate¾stvo 1. 1. vyd. Martin : Osveta,1995. 836 s. ISBN 80-217-0528-0Kristaová, A.: Kniha o prekonávaní stresu. Košice : Oriens, 1996.191 s. ISBN 80-88828-01-5PhDr. Elena JaniczekováFZ SZU Bratislava so sídlom v Banskej BystriciSládkovièova 21974 01 Banská BystricaK národnímu kongresu Medicína katastrof Brno 2007Vlasta NeklapilováInformaèní støedisko MZ ÈR, Úrazová nemocnice v BrnìÚrazová nemocnice v Brnì a pøi ní pracující Informaènístøedisko medicíny katastrof MZ ÈR uspoøádaly ve dnech7. – 8. 2. 2007 už podruhé Národní kongres medicína katastrof.Na konferenci pøijelo 356 úèastníkù ze záchrannéslužby, nemocnic, krajských a mìstských úøadù, z HZS i hygienickýchstanic.Pøi skladbì programu byla snaha volit témata, která potøebujízdravotníci ze ZZS a nemocnic slyšet a která mohouzajímat i krizové managery správních úøadù a hygieniky.Letos jsme se zamìøili cílenì hlavnì na evakuace nemocnica na spolupráci ZZS a nemocnice pøi hromadnémpøíjmu.32 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

INFORMAÈNÍ SERVISObr. 1MUDr. Dana Hlaváèková, øeditelka odboru krizové pøipravenostiMZ ÈR, udìlala bilanci roku 2006, oè se v krizovémøízení snažíme a na èem se dále pracuje. Všichni,kdo se problematikou zabývají, oceòují pokrok, který byl zestrany MZ v pomìrnì krátké dobì dosažen, nyní dokonèovanáKoncepce krizové pøipravenosti ve zdravotnictví dávásolidní základy pro další práci. Pøínosem byly také informaceing. A. Tencera, øeditele odboru bezpeènosti a KØMZSR, o situaci na Slovensku.Z hlediska nemocnic mluvila o evakuaci hlavnì panídoc.J. Drábková z FN Motol, upozornila na problémy pøi evakuacinemocnice s vìcnými postøehy a svým typickým humorem.pøi pøedem pøipravené a vèas provedené evakuaci,jak probìhla pøi povodních v roce 2002 v NemocniciMilosrdných bratøí na Františku, lze v klidu a bez vìtšíchproblémù pøemístit i pacienty v resuscitaèní péèi. Pro neoèekávanésituace je nutno mít pøipraveny na viditelnémmístì základní pokyny a urèit úkoly a kompetence. Nìkdyje dùvodem k evakuaci i výpadek proudu nebo dalších životnìdùležitých médií. Specifické skupiny pacientù je tøebapøevézt s pomocí ZZS a s vlastním nemocnièním personálemdo jiného zdravotnického zaøízení, které rovnìž poskytujesrovnatelné specializované služby. Doc. L. Klein,pøednosta popáleninového centra FNKV, pøednášel velmizajímavì o zdravotnictví v Izraeli, které je ve svìtì bránojako model pro øešení hromadného pøíjmu poranìných.Zajímavý byl také pøíspìvek o prùbìhu cvièenív Nemocnici Èeská Lípa.Kvùli tématu evakuace jsme pøizvali na konferenci hasièe,aby øekli zdravotníkùm, jakou lze oèekávat pomoc z jejichstrany. Snad se to povedlo hlavnì díky pøednášejícímz HZS MSK z Ostravy. Praktickým pouèením bylo, že pøipožáru dle jeho rozsahu evakuujeme do bezpeèné èásti budovynebo v horším pøípadì mimo budovu. Pøi úniku nebezpeènélátky je bezpeènìjší budovu neopouštìt, ale zùstatv dobøe uzavøené místnosti. Také pøíspìvek hlavní psycholožkyHZS ÈR byl pro zdravotníky urèitì zajímavý. V krizovémøízení je mezirezortní spolupráce velmi dùležitá, protoževzájemná informovanost stále není na potøebné úrovni.Obr. 2Spolupráce zdravotníkù s hasièi se rozvíjí, ukázala to pøednáškao uzavøení dohody mezi Úrazovou nemocnicí Brno, Zdravotnickýmzabezpeèením krizových stavù (logistická základna MZÈR) a GØ HZS o spolupráci pøi mimoøádných situacích.Blok ZZS a nemocnic a jejich spolupráce byl zajímavýhlavnì tím, že byly pojmenovány problémy, které je v tétooblasti tøeba øešit, zasloužili se o to lékaøi ze ZZS HMP i zeZZS Jihomoravského kraje. Dr. Schwarz, øeditel pražskéZZS, upozornil na problémy pøi pøíjmu pacientù v pražskýchnemocnicích. Èasto jsou pacienti pøedáváni v nekrytýchprostorech, na místì pøíjezdu sanitek parkují auta atd.Pokud jsou problémy pøi každodenním provozu, pøi hromadnémpøíjmu by se jen prohloubily. Dr. Verner, zást.øediteleZZS JMK, se v pøednášce zamìøil na podání situaènízprávy operaènímu støedisku záchranné služby. Dr. Urbánekz téže ZZS se vìnoval tématu spolupráce záchranné službya nemocnice pøi hromadném pøíjmu. Zdùraznil, že nestaèítyto situace v nemocnicích procvièovat „jen jako“, ale jetøeba brát nácvik vážnì a také znát dokumentaci záchrannéslužby. Dr. Nestrojil z ÚN Brno ukázal zase pohled traumatologickéhocentra na tento problém.Zajímavé byly i pøednášky o práci krajské hygienické stanicev Brnì a o zásadách péèe o kontaminované pøi chemickémincidentu. Dùležité bylo upozornìní, že nemocnice nemohouspoléhat na to, že chemicky postižení pacienti k nimpøijdou všichni až po dekontaminaci. Øada pacientù by patrnìdorazila pøímo do nemocnic, jako tomu bylo pøi sarinovémútoku v tokijském metru. Podobnì záchranná služba by mìlapoèítat s tím, že pacienti mohou být kontaminovaní.Pøínosem konference byla bohatá diskuse, zájem posluchaèùje asi hlavní úspìch podobných akcí. Z velké úèasti na konferencije zøejmé, že na lékaøi i støední zdravotnický personálberou problematiku krizové pøipravenosti velmi vážnì.Ing. Vlasta Neklapilová, Csc.Informaèní støedisko pro medicínu katastrof,Úrazová nemocnice v BrnìPonavka 6662 50 Brnoe-mail: v.neklapilova@unbr.czURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 33

INFORMAÈNÍ SERVISDvanáct pøíkazù pro lékaøe záchranné službyJiøí PokornýSeznam se dùkladnì pøedem s tísòovými situacemi, z nichžmáš obavy (porod, venózní pøístupy a intubace malýchdìtí, hrudní drenáž apod.): Odborným studiem Rozhovory s kolegy Hospitacemi (stážemi) Nácvikem „na sucho“ na loutkáchPøistupuj k akutnímu pacientovi jako k nemocnému èlovìku,nikoliv jako k nemocnému „objektu“ napø.: osobnì se pøedstav nemocnému jako lékaø ZZS Dr Vlídný pøístup uvolòuje situaèní napìtí a je nejjednoduššíma nejlevnìjším zpùsobem sedace a analgesieChovej se k pomocníkùm, rodinným pøíslušníkùm postiženéhoa kolegùm na místì tak, jak by sis pøál, aby se zacházelos Tebou „Kouzelná slùvka“: „prosím“, „dìkuji“ Nikoliv „pøístup z vrchu jako pan uèitel“, místo toho vìcnévystupování bez emocí Nervozita a pochybení jsou v tísòové situaci lidské a nikolivzámìrnéUtvoø si døíve pøehled o celkové situaci než pøijmeš rozhodnutí,co je podstatné a proveditelné Èasto „ménì“ je „více“Vždy zachovej klid Uspìchaným a hektickým jednáním lze zpùsobit pacientoviškodu spíše než promyšleným postupemOsvoj si zásadu, že úspìchu lze dosáhnout jen spoluprací Zdravotnická a technická záchrana nejsou možné bez komunikace,koordinace a kooperace TEAM = Together Evereyone Achieves MoreDokumentuj nálezy a opatøení pøesnì a pøehlednì DIVI-protokol Písmo èitelné, event.razítko jména lékaøe Dokumentovat i nezdary, napø. aspiraci, poškození zubupøi laryngoskopiiDo nemocnice jeï vždy po ohlášení Co nejdøíve oznam operaènímu støedisku rozhodnutí, kamnejvhodnìji má být nemocný umístìn. Pøipoj první informace(napø. „tupé poranìní bøicha, intubován,ventilován“) Ještì pøed odjezdem z místa výskytu nemocného má býtprostøednictvím operaèního støediska potvrzeno, že pøíjezdnemocného je ohlášen a že bude pøijatPo každém výjezdu diskutuj o pøípadu se spolupracovníky „Uèíme se z chyb“ „Co je možno pøíštì dìlat lépe ?“ „Co se zdaøilo ?“ Po psychicky nároèných výjezdech provést debriefingStále se snaž zvyšovat Odborné vìdomosti Sociální kompetenci (chování ke kolegùm, schopnost vedeníškolených, nasazení a pøipravenost) Metodickou kompetenci (sestává ze složek vìdomostia chování a pomáhá lékaøi skupiny RLP [schopnost vést!]vypracovávat se spolupracovníky cílenì nová opatøení.INDIKACE PRO VÝJEZD LÉKAØE(v nìmeckém systému ZZS)1) ve vztahu k stavu pacientaPoužívej podle možností toliko postupy,které znáš a s nimiž máš zkušenosti Pøi výjezdu neprovádìj výkony poprvéani „experimenty“Uvaž, že lékaø RLP není ani èarodìj, anikouzelný léèitel Primárním cílem je stabilizace stavu pacienta,nikoliv kauzální terapie, která jev PNP možná jen zøídka Je tøeba využívat preklinických možnostídiagnostiky a terapie co nejšíøeFunkce Stav PøíkladyVìdomí nereaguje na oslovení, kraniocerebrální poranìní, nitrolebnína zevní podnìty,krvácení, otrava, kóma,napø. na pohyb ramenyDýchání výrazná nebo narùstající astmatický záchvat, plicní edém, aspiracedechová tíseò, apnoeKrevní obìh výrazná nebo narùstající akutní infarkt myokardu (AIM), arytmie,obìhová insuficience, hypertenzní krize, šoknáhlá zástava obìhuDalší poškození tìžké poranìní, velké úraz bøicha, hrudníku, KCP, vìtšís postižením krvácení, silné bolesti amputace, popálenina, frakturazákladníchs dislokací, nabodnutíživotních funkcí34 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

INFORMAÈNÍ SERVIS2/ ve vztahu k závažnosti nehodyVážná dopravní nehoda s poranìním úèastníkùPožár a/nebo výskyt kouøe se zasažením osobExploze, termické nebo chemické úrazy s úèastí osobVodní úrazy – tonutí, prolomení leduÚraz strojem se zaklínìnímPád z výšky (více než 3 m)Poranìní støelná, bodná a úderem v oblasti hlavy, krku nebotrupuZasypáníBezprostøednì zaèínající nebo probíhající porodRukojmí nebo jiný zloèin spojený s bezprostøedním ohroženímživotaHrozící sebevraždaKompetence k poskytování pomoci v tísniPokud není k dispozici pro poskytnutí zdravotnické pomocilékaø skupiny RLP nebo se dostaví pozdìji, mohoupøíslušnì vyškolení záchranáøi provádìt nìkteré lékaøskévýkony.Pøedpoklady: Výkon je nezbytný pro záchranu života Záchranáø výkon s jistotou ovládá Není ménì riziková alternativaVýkony proveditelné záchranáøem v rámci tísòové kompetence: pøístup do periferní žíly a podání elektrolytového roztokuv infuzi Intubace trachey bez použití svalových relaxancií Ústní podání nitroglycerinu pøi záchvatu anginy pectorisnebo AIM Podání dexametazonu ve spreji po inhalaci dráždila(sporná indikace!) Podání fenoterolu ve spreji pøi asthma bronchiale (nejistýúèinek!) Endobronchiální nebo nitrožilní podání adrenalinu pøináhlé zástavì obìhu nebo anafylaktickém šoku III.a IV.stupnì Nitrožilní podání glukózy 40% pøi hypoglykemickém kómatu Èasná defibrilace poloautomatemTato opatøení a k nim a rovnìž indikace, úèinky, nebezpeèía kontraindikace musí být probírány v 30hodinovékurzu.Použitelnost tìchto opatøení naléhavì pøedpokládá úspìšnéabsolvování závìreèných testù, trvalé nacvièovánía pravidelnou kontrolu úrovnì znalostí.Dokumentace o prùbìhu provedení výkonù (stav postiženéhoa èasový prùbìh výkonù k poskytnutí pomociv tísni) je v zájmu lékaøské a právní ochrany záchranáøenezbytná.Kopii protokolu obdrží odpovìdný lékaø ZZS k vyhodnoceníprùbìhu zásahu a pøípadnì k projednání se záchranáøem.Vzdìlání lékaøe ZZS (skupiny RLP)(v nìmeckém systému ZZS)Lékaø ZZS (RLP) musí mít zvláštní kvalifikaci:Odborné ovìøení „ZZS“ (postgraduální vzdìlávání specificképodle jednotlivých spolkových zemí,v menším poètuzemských lékaøských komor doplòkové vzdìlání)Minimální pøedpoklady odlišnì podle Zemské lékaøskékomory, napø.: 12 – 18 mìsícù klinická èinnost, z toho min. 3 mìsíce celodennìna pracovišti intenzivní péèe, na anesteziologiiv operaèním provozu nebo na urgentním pøíjmu Znalosti a dovednosti: polohování pacienta v tísòovémstavu, ruèní a pøístrojová umìlá plicní ventilace, > 25 endotracheálníchintubací, > 50 periferních a centrálníchpøístupù do žil, technika a provádìní nejdùležitìjší urgentníchpunkcí (z toho > 2 drenáže hrudníku), neodkladnáresuscitace (1 certifikovaný standard resuscitacena cvièné loutce)Vedoucí lékaø „ZZS“: odborné ovìøení „lékaø ZZS (lékaøská kompetence).Rozsáhlé znalosti urgentní medicíny a pravidelná èinnostv ZZS speciální doškolení 40 h podrobné znalosti regionální infrastruktury ZZS a zdravotnictví V mnoha spolkových zemích územnì pøíslušné uznáníèinnosti v intenzivní medicínì Ustanovení do funkce v ZZS pøíslušným úøademPøevzetí zvláštních lékaøských úkolù na místì neštìstípøi hromadném výskytu postižených, pøedevším øízení, koordinacea dohled všech zdravotnických èinností na místì.Vedoucí lékaø výjezdového stanovištì: lékaø s odpovídajícíkvalifikací, který je pracovníkem ZZS a je povìøenývìcným a odborným dohledemVedoucí lékaø záchranné služby: lékaø s odpovídajícíkvalifikací, který je pracovníkem ZZS a na regionální nebonadregionální úrovni pøebírá lékaøské vedení a kontrolunad ZZS a má odpovìdnost za efektivitu pøednemocnièníneodkladné péèeZ publikace U.v.Hintzenstern: Notazt – Leitfaden. 3.vyd.Urban & Fischer, München – Jenazpracoval Jiøí Pokorný sen.Prof. MUDr. Jiøí Pokorný, DrSc.Pod Krocínkou 9190 00 Praha 9e-mail: jiri.krocinka@volny.czURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 35

INFORMAÈNÍ SERVISZdravotnická odezva jednoho lékaøe a dvou zdravotníchsester na hromadné neštìstí na ostrovechPhi Phi po tsunamiJiøí PokornýOstrovy Phi Phi jsou izolovány asi jednu hodinu cestylodí od pevniny v thailandské provincii Krabi. Je tam malézdravotnické zaøízení, jehož vedoucí je jediným lékaøema které zajiš uje péèi usedlíkùm a turistùm.Toto malé zdravotnickézaøízení èelilo obrovskému výskytu ranìných následkemtsunami v roce 2004. Nemocnice byla vlnou tsunamipoškozena, takže nebyla funkèní Jeden pracovník zahynula další byl zranìn. Zdravotní péèe a evakuace se stalyzvláštním problémem pro vzdálenost, omezené zdravotnickékapacity, nedostatek úèinného spojení s pevninoua veliký poèet obìtí. Alternativní zdravotnické zaøízení byloumístìno do blízkého hotelu. Posádku tvoøili vedoucí lékaø,dvì zdravotní sestry, dva další èlenové, 10 místníchdobrovolníkù a pracovníci hotelu. Zdravotnická skupinamusela ošetøit 600 – 700 obìtí bìhem 24 hodin. Vìtšinapostižených byli lehce ranìní, ale pøibližnì 100 (15%)z nich nemohlo následkem poranìní chodit. Primáø uèiniluvìdomìlé rozhodnutí pøednostnì léèit jen postižení krevníhoobìhu („C“) stavìním krvácení. Rozhodnutí podporovalaskuteènost, že nebylo vybavení ani pracovníci k péèi o poruchyprùchodnosti dýchacích cest („A“) a dýchání.(„B“).Ve zprávì po katastrofì lékaø z nemocnice na ostrovechPhi Phi uvedl pìt nejdùležitìjších pouèení pro øízení záchrannéakce po katastrofì v tak extrémní situaci v malémzaøízení umístìném ve vzdálené oblasti:1. musí být zajištìno úèinné a odolné spojení;2. musí být pøedem pøipraveny jasné a jednoduché „evakuaèníplány“;3. plány musí zajistit automaticky posílení vzdálených oblastíevakuaèními vozidly, zdravotnickým materiálema personálem;4. musí být plánována a nacvièována úèinná spolupráce sezdravotnickými dobrovolníky;5. každý pracovník takové nemocnice se musí zúèastòovatvzdìlávacího programu a periodických nácvikù ke zdokonalováníkvalifikace pro pøípad katastrofy a na mimoøádnépodmínky.Tato zpráva je pøíkladem pro zachránce na celém svìtì,obdivuhodnou lekcí øízení a stateènosti.Na základì èlánku: Ammartyothin S, Ashkenazi I,Schwartz D, Leiba A, Nakash G, Peltz R, Goldberg A, Bar-Dayan Y:- Medical Response of a Physician and TwoNurses to the Mass-Casualty Event Resulting in the Phi PhiIslands from the Tsunami. Prehosp.Disast Med2006;21(3):212-214 zpracoval Jiøí Pokorný sen.Prof. MUDr. Jiøí Pokorný, DrSc.Pod Krocínkou 9190 00 Praha 9e-mail: jiri.krocinka@volny.czInformace z výboru Spoleènosti urgentní medicínya medicíny katastrof ÈLS JEPNa základì dvoukolových voleb do výboru odborné spoleènostibyli pro další ètyøleté období zvoleni následujícílékaøi: Jiøí Knor, Dana Hlaváèková, Ondøej Franìk, MilanTicháèek, Roman Gøegoø, Jana Šeblová, Pavel Urbánek,Milana Pokorná a Ilja Deyl.Novì zvolený výbor se sešel k prvnímu jednání dne 1. února2007.Z èlenù výboru, kteøí neodmítli kandidaturu na pøedseduOS, byla za pøedsedkyni zvolena MUDr. Jana Šeblová, místopøedsedoubyl zvolen MUDr. Milan Ticháèek a vìdeckýmsekretáøem MUDr. Milana Pokorná.Na první schùzi informovala MUDr. Dana Hlaváèkováo pøípravì zákona o ZZS a o dalších navazujících legislativníchnormách. Tendence povìøit zajištìním celého provozuLSPP záchranné služby nepovažuje výbor za vhodné,36 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

INFORMAÈNÍ SERVIScílem by spíše mìla být pohotovostní služba v rámci vznikajícíchurgentních pøíjmù se strukturovanou úrovní.Dále výbor probral výèet odborných akcí, garantovanýchOS v roce 2007. S garancí vìtšiny akcí již pøedbìžnìpoèítal minulý výbor:7. – 9. bøezna – Karlovy Vary25. – 26. dubna – Brnìnské dny PNP v Mikulovì18. – 19. kvìtna – HEMS, Hradec Králové(nový požadavek, výbor souhlasí s podmínkouvèasného pøedložení odbornéhoprogramu)24. – 27. kvìtna – 11. roèník Rallye Rejvíz 2007èerven – MEKA Zlín (termín ještì bude upøesnìn)10. – 12. øíjna – Konference o PNP ke 150 výroèí založeníZZS HMP – ÚSZS7. – 8. listopadu – Dostálovy dny – Hradec nad Moravicí.Výbor diskutoval i o obsahu a struktuøe kurzù katedryUM a MK IPVZ. Všichni èlenové výboru považují èinnostkatedry za velmi dùležitou pro celý obor a za jednuz klíèových oblastí, a proto bylo domluveno, že na dalšíschùzi výboru budou pozváni zástupci katedry doc.MUDr. Jan Pokorný, DrSc. a docentka MUDr. JarmilaDrábková, CSc.Èlenové výboru se shodli i na nutnosti lepší komunikaces èlenskou základnou, a to jednak prostøednictvím webovýchstránek spoleènosti (www.urgmed.cz), kde budou podrobnézápisy ze schùzí výboru k dispozici do 14 dnù. Nastejné adrese pak budou zveøejòovány materiály k veøejnémupøipomínkování. Minimálnì dvakrát roènì bude publikovánazpráva o èinnosti výboru v èasopise Urgentní medicína.Druhá schùze výboru se konala 28. února 2007.Výbor diskutoval o hlavních bodech programového prohlášení(viz níže).Výbor dále schválil prodloužení pøidruženého (kolektivního)èlenství v EuSEM (European Society of EmergencyMedicine). Zároveò jsou èlenové pro užší spolupráciv rámci Evropy. Pøi EuSEM existuje pracovní skupina protvorbu evropského vzdìlávacího programu pro obor urgentnímedicíny – byl dokonèen pøeklad požadavkù specializaèníhovzdìlávání v ÈR a byl odeslán èlenùm této pracovnískupiny spolu s upøesnìním informací o stavu UMv ÈR.MUDr. Hlaváèková informovala o jednání s Mgr.Proškovou, øeditelkou odboru vìdy a vzdìlávání MZ ÈR. Znaší strany byl vznesen dotaz na možnou rekvalifikaci lékaøùse specializací UM na obor praktického lékaøství.Bylo by nutné co nejvíce pøiblížit vzdìlávací programy,doplnit rozdíly absolvováním èástí programu, které se nepøekrývajía získat praxi v oboru PL (možno uvažovati o zapoètení èásti praxe na LSPP). Pro lékaøe v pøípravì naatestaci z UM je možné uvažovat o zamìstnání lékaøe popovinné pøedepsané praxi 34 mìsícù na oddìlení urgentníhopøíjmu ve výjezdové složce. Odborný dohled není definován,bylo by možné stanovit podmínku nepøímého dohledu.Je však nutné od právníkù zjistit míru trestnì-právníodpovìdnosti školitele za jím vedeného školence.Na programu jednání výboru byla i otázka kódù pro úhraduvýkonù na urgentních pøíjmech. MUDr. Hlaváèkovájednala s MUDr. Bezdìkovou (odbor úhrad zdravotní péèe),je nutné kalkulaèní listy aktualizovat, pak je nutné jednánís MUDr. Pokorným z VZP. Jelikož jsme byli vyzvániz ÈLS, abychom nominovali zástupce OS pro dohadovacíøízení, probíhají další jednání jak se zástupci z urgentníchpøíjmù, tak Asociace záchranných služeb tak, aby došlo kekoordinaci postupu a ke zvýšení nadìje na zavedení kódùpro urgentní pøíjmy.Se zástupci katedry UM a MK IPVZ doc. MUDr. JanemPokorným, DrSc. a doc. MUDr. Jarmilou Drábkovou diskutovalièlenové výboru o obsahu, náplni a úrovni kurzù.Spolupracující pøednášející jsou pomìrnì znaènì vytíženizajištìním povinných kurzù Lékaøská první pomoc, kterévýznamnì zvyšují povìdomí o oboru mezi mladými lékaøivšech oborù a ve zpìtnovazebních dotaznících je spokojenosts obsahem a pøínosem pro praxi, zejména pokud jsoupøednášející lékaøi, kteøí pracují na záchranné službì.Kurzy Lékaøská první pomoc by mìly mít sjednocenouosnovu každé jednotlivé hodiny a hlavnì v bloku praktickévýuky neodkladné resuscitace by mìl být sjednocen rozsahposkytovaných informací a metodika výuky. Ve specializaènípøípravì by bylo potøeba zrevidovat obsah jednotlivýchmodulù a klást dùraz na klinické pøemýšlení, semináøe,øešení situací a na znalosti a dovednosti nutné pro nemocniènífázi prvního kontaktu. Vzhledem ke sjednocenícelé šíøe oboru neodkladné péèe musí být uchazeèi schopnizajistit péèi jak v terénu, tak na oddìlení urgentního pøíjmukomplexnì. Všichni lékaøi se specializací v urgentnímedicínì a se zájmem o výuku jsou vítáni pro rozšíøení týmulektorù.Doc. Pokorný také poprosil o námìty k úpravì uèebniceUrgentní medicína (pøipravuje se nové revidované vydání).Návrhy na doplnìní, obmìnu èi odstranìní èástí textu byprosil do èervna t.r. V souvislosti se specializaèní pøípravounavrhla MUDr. Pokorná doplnit podmínku alespoò minimálnípublikaèní aktivity uchazeèù.Èlenové výboru diskutovali i o základních tezích pøipravovanéhozákona o ZZS. Kontroverzními body jsou: LSPPv gesci ZZS, záchranné služby nezaøazené do sítì, striktnípožadavek na dostupnost do 15 minut – v tomto bodì doporuèujevýbor následující øešení: tolerance delší doby dojezdudo 5% z celkového poètu výjezdù v dané lokalitì, pokudpøesáhne poèet dojezdù nad 15 minut 10% z celkovéhopoètu výjezdù, pak povinnost posílit sí stanoviš . Stejnìtak výbor nesouhlasí se zaøazením ohledání mezi úkony,které by mìl lékaø ZZS provádìt a doporuèuje naopak vý-URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 37

INFORMAÈNÍ SERVISslovnì v textu zákona uvést, že lékaø ZZS ohledání neprovádí.K problematice sekundárních transportù se èlenovévýboru pøiklánìjí ke zpøesnìní, že jde výhradnì o dohodnutýpøeklad s pøevzetím pacienta v cílovém zaøízení.3. dubna se MUDr. J. Knor zúèastnil jako zástupce odbornéspoleènosti jednání mezirezortní pracovní skupinypro prevenci dìtských úrazù. Tato pracovní skupina jesouèástí „Národního akèního plánu pro prevenci dìtskýchúrazù“ a jedná m.j. o zøízení celonárodního registru dìtskýchúrazù, v první fázi budou data shromažïovánaz traumacenter, teprve v další fázi se poèítá se shromažïovánímúdajù od ambulantních specialistù. Pro registr budemít správná dokumentace od ZZS zásadní význam, vèetnìmechanismu úrazu, dynamiky fyziologických parametrùbìhem celé pøednemocnièní fáze ošetøení. Projekt mùžebýt význam i ve zpìtnovazební kontrole kvality pro lékaøeZZS.Programové prohlášení výboru OS UM MK ÈLS JEPVýbor OS UM a MK ÈLS JEP považuje za zásadní:1.podporovat koncepci oboru v celé šíøi, vèetnì rozvojeklinického zázemí v podobì sítì urgentních pøíjmù vezdravotnických zaøízeních všech úrovní, a vèetnì dùrazuna oblast medicíny katastrof a krizového øízení a plánování;2. vìnovat pozornost náplni zejména specializaèního vzdìlávánía jeho kompatibility s evropským vzdìlávacímprogramem a dle možností se zapojit do práce na evropskémcurriculu, spolupracovat s katedrou UM a MK IP-VZ i s ostatními vzdìlávacími institucemi, klást dùrazna rozvoj systému celoživotního vzdìlávání a výcvikua udržení praktických dovedností;3.podporovat výzkum v oblasti urgentní medicíny a medicínykatastrof a bezpeènostní výzkum v sektoru zdravotnictvív úzké spolupráci s akademickými institucemia klinickým zázemím;4. spolupracovat na rozvoji oboru urgentní medicíny v mezinárodnímmìøítku, zapojit se do spolupráce zejménana evropské úrovni, snažit se o co nejaktivnìjší prezentaciv mezinárodním kontextu;5. podporovat èinnost sekcí odborné spoleènosti (Sekce urgentníchpøíjmù, Sekce medicíny katastrof);6. vytváøet a podílet se na vzniku doporuèených postupù proobor urgentní medicíny a medicíny katastrof a spolupracovatv této oblasti s ostatními odbornými spoleènostmi;7. vìnovat pozornost vzniku zákona o ZZS a podporovatvznik této legislativní normy;8. otevøenì komunikovat s èlenskou základnou – informovánímo èinnosti výboru na webových stránkách, na odbornýchkonferencích a prostøednictvím èasopisuUrgentní medicína9. spolupracovat s Asociací záchranných služeb ÈR a vzájemnìkoordinovat èinnost, vymezit pole pùsobnostiobou organizací.Na základì zápisù a dalších materiálù zpracovalaJana ŠeblováOPRAVA Z ÈÍSLA 3/2006V èísle 3 / 2006 na str. 23 v èlánku „Otrava Ecstasya Eve“ MUDr. Jaroslava Gutvirtha je na 16. øádku odspoduv levém sloupci omylem vytištìno „makroskopickáhemoglobinurie“.Správné znìní má být makroskopickámyoglobinurie.Omlouváme se ètenáøùm za chybu.RedakceInformace o konferencích v oboru urgentní medicíny25. – 26. dubna – Brnìnské dny PNP v Mikulovì – www.brnenske-dny.cz18. – 19. kvìtna – HEMS, Hradec Králové – www.helimed.cz24. – 27. kvìtna – 11. roèník Rallye Rejvíz 2007 – www.rallye-rejviz.cz15. – 19. záøí 2007 – The Fourth Mediterranean Emergency Medicine Congress – Sorrento, Itálie– www.emcongress.org/2007/10. – 12. øíjna – Konference o PNP ke 150 výroèí založení ZZS HMP – ÚSZS– www.ortopedicke-centrum.cz/data/kongresy/22/zasba.pdf7. – 8. listopadu – Dostálovy dny – Hradec nad Moravicí38 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007

INFORMAÈNÍ SERVISSigna VitaeOdborný lékaøský èasopis je zamìøen na oblast neonatální, pediatrické a dospìlé intenzivní medicíny a na urgentní medicínu.Èasopis je zamìøen hlavnì na klinickou praxi a pøijímá všechny typy èlánkù vèetnì kazuistik, krátkých zpráv,a samozøejmì originální a pøehledové studie. Obracíme se na mezinárodní autory, aby zvážili možnost spolupráce s èasopisemSigna Vitae. Pro snadnìjší komunikaci se obra te na naše webové stránky www.signavitae.com, naleznete tami pokyny pro autory ke stažení.Pokyny pro autoryRukopisy pøíspìvkù pro uveøejnìnív èasopise Urgentní medicína se pøijímajív èeštinì nebo slovenštinì.Prosíme o zaslání textu pøíspìvku,textu souhrnu a pøípadné obrazovédokumentace na samostatných listecha pøesnì odpovídající elektronickéverzi na disketì. Obrazová dokumentacemusí být pùvodní.Pod názvem pøípìvku jsou uvedeniautoøi a jejich pracovištì. Prosímeuvést i kontaktní adresu na jednohoz autorù vèetnì elektronické adresy,kontaktní adresa bude uveøejnìna nakonci èlánku.Požadavky na rukopis:Standardní text, dvojité øádkování,velikost fontù 12, 30 øádkù o 60 úhozechna jedné stranì. Prosíme nepoužívatrùzné typy písma, mìnit velikostpísma, nepodtrhávat èásti textua text neformátovat.Technické parametrypro pøíjem elektronickýchpodkladù:Pøíspìvky lze poslat na elektronickéadresy uvedené v tiráži nebopoštou, v tomto pøípadì jak tištìnýtext, tak CD s elektronickou verzípøíspìvku. Textové podklady pøijímámev programech Microsoft Word2000, Microsoft Excel 2000 a MicrosoftPower Point 2000.Grafy prosíme dodávat ve zpracovánípro jednobarevný tisk.Obrazové podklady pøijímáme jakosoubory ve tvaru .eps, .tif, .jpg, .gif,.pdf (tiskové pdf), .bmp, .ai, .cdr(rozlišení 300 dpi, písmo pøevedenodo køivek). Elektronickou obrazovoudokumentaci (obrázky) prosíme dodávatsamostatnì ve výše uvedenýchtvarech. Pokud jsou obrázky zabudovanédo dokumentu Word nebo samostatnìjakou soubor Word, nejsoukvalitní a mají pøíliš malé rozlišení.Obrazovou dokumentaci pøijímámei jako fotografie, diapozitivy nebojako tištìnou pøedlohu.Souhrny:Pùvodní práci je nutno opatøit souhrnemv èeštinì v rozsahu 100 až 200slov, anglickým pøekladem souhrnua 3 – 5 klíèovými slovy. Korekturudodaného pøekladu souhrnu (ve výjimeènýchpøípadech pøeklad) zajistíredakce.Seznam citované literatury:Literární reference prosíme uvádìtv abecední poøadí podle pøíjmení prvníhoautora. Dále je nutno uvést názevcitovaného díla (název èlánku,knihy, kapitoly), údaje o publikaci(u èasopisù: název èasopisu nebo jehomezinárodnì uznávaná zkratka,rok, svazek, èíslo, stránkový rozsah;u knižních publikací: místo vydání,nakladatel, rok vydání).Pøíklady citací:Kennedy JD, Sweeney TA, RobertsD, O´Connor RE: Effectiveness ofMedical Piority Dispatch Protocol forAbdominal Pain. PrehospitalEmeergency Care, 2003, Vol.7, No 1,p. 89-93Smolka V, Reitinger J, Klásková E,Wiedermann J: Tìžká otrava organofosfátyu batolete. Anesteziologiea intenzivní medicína, 2003, roè. 14,è. 6, s. 295-297Pokorný J: Lékaøská první pomoc.1. vydání Praha, Galén, 2003Plantz SH, Adler JN: EmergencyMedicine. USA, Williams andWilkins, 1998Hlavní autor odpovídá za pùvodnostpráce, nabídnuté k publikaciv èasopise Urgentní medicína. U pøekladùèlánkù ze zahranièí je tøeba dodatsouhlas autora, v pøípadì, že bylèlánek publikován, souhlas autoraa nakladatele.RedakceURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2007 39