1/2008 - MEDIPRAX CB sro

URGENTNÍUMMEDICÍNA1/2008ČASOPIS PRO NEODKLADNOULÉKAŘSKOU PÉČIArchiv 2000 – 2006 též na www.mediprax.czZ OBSAHU ÈÍSLA 1/2008:Zásah zdravotnické záchranné služby na komunikaci s více jízdními pruhy a dìlícímstøedovým pásemMetodiky postupù a logistika pøi mimoøádné události a jejich uplatnìní v praxiTøídìní pøi hromadném výskytu poranìných – START pro dospìlé a JumpSTARTpro dìtiKrizová komunikace: semináø pro mluvèí fakultních nemocnic a záchranných služebOpravdové plus pro 155Chøipka – stará i nová infekceNa kolo jen s pøilbou – úèinná komunální kampaò v prevenci úrazù hlavyKardiorespiraèní nedostateènost mìla zakrýt vražduPrínos telemetrie v lieèbe AKSISSN 1212 - 1924 vydává MEDIPRAX CB s.r.o.Roèník 11

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACEZásah zdravotnické záchranné služby na komunikacis více jízdními pruhy a dìlícím støedovým pásemPavel UrbánekSekce medicíny katastrof, Odborná spoleènost urgentní medicíny a medicíny katastrof ÈLS JEPAbstraktPostup pøi øešení zásahù v rámci pozemní automobilové dopravy mùže být znaènì komplikovaný, jestliže zasahujeme na komunikaci s vícejízdními pruhy a pokud dojde k postižení zdraví u více osob souèasnì.Každá zdravotnická záchranná služba (ZZS) by mìla mít všechny takové komunikace na svém území podrobnì zmapované, nejlépe by mìlamít vytvoøené operativní karty s podrobným popisem zásahu v daném úseku (nájezdy, sjezdy, odsunové trasy, umístìní shromaždištìranìných apod.). Pro vytvoøení takových karet mùže napomoci následující analýza tìchto zásahù zahrnující rùzné varianty øešení dleprùjezdnosti komunikace a dle poètu postižených.Klíèová slova: dálnice – dopravní nehoda – hromadné postižení zdraví (HPZ) – integrovaný záchranný systém (IZS) – øetìzová havárie– víceproudová komunikace – zdravotnická záchranná služba (ZZS) – zdravotnické operaèní støedisko (ZOS)AbstractManagement on scene of a multiple victim traffic accident can be rather complicated on a highway in a case of multiple victim casualty.Every Emergency Medical Service (EMS) should preapre this management in its region in details. Optimal solution of this problem areprepared operational cards with a map of the site (entry, exit, site of triage etc.). Analysis of these cases includes various solutions withimplementation of transit possibilities and number of victims and the analysis can also help to create these cards.Key words: highway – traffic accident – multiple victim casualty – Intergrated Rescue System (IRS) – chain accident – Emergency MedicalService (EMS) – Medical DispatchØešení zásahù v rámci pozemní automobilové dopravy patøímezi každodenní rutinní akce zdravotnické záchranné služby(ZZS) a jejich zvládání neèiní sehraným týmùm vìtšinoužádné potíže. Problémem však mùže být správné vedení zásahuna komunikaci s vyšším poètem jízdních pruhù èi støedovýmdìlícím pásem, napø. na dálnici a rychlostní komunikaci.Postup pøi zásahu je také tøeba zásadnì zmìnit pøi vyšším poètupostižených a pøi vìtší ploše zásahu, napø. pøi øetìzové haváriia hromadném postižení zdraví (HPZ).Rozhodující pro zvolený postup a úspìch zásahu je jižsprávný pøíjem tísòové výzvy zdravotnickým operaèním støediskem(ZOS), kdy mnohem více než v jiných pøípadech hrajeroli naprosto pøesné urèení místa nehody, vèetnì smìru jízdy.K pøesné lokalizaci je nutné využívat i dostupné moderní informaènítechnologie, jako je napø. zobrazení pozice volajícíhov mapových podkladech s následným upøesnìním konkrétnímidotazy ze strany operátorky. Ve spolupráci s policií je tøeba ovìøitprùjezdnost, zastavení provozu, urèit a zajistit pøíjezdovoutrasu èi trasy. Nejlépe podle pøedem vytvoøené operativníkarty pro daný úsek komunikace, která mapuje nájezdy, sjezdy,pøerušení støedových svodidel a oznaèuje nejvhodnìjšípøístup pro složky IZS.Následuje rozbor nìkterých variant postupu zásahu ZZS,které se liší podle prùjezdnosti komunikace a rozsahu haváriea samozøejmì i podle poètu postižených. Na základì tìchto rozborùje možné vytvoøit vlastní operativní karty pro konkrétníúseky dálnic a rychlostních komunikací.Varianta è. 1: Ètyøproudová komunikace – havárie v jednompruhu, zastaven provoz pøistáním LZSPro „jednoduché“ zásahy (jedno vozidlo, jeden pacient)na ètyøproudové komunikaci je nejvhodnìjší využití LZS,a to i pøi dobré dostupnosti pozemních prostøedkù, napø.i v relativní blízkosti výjezdového stanovištì (samozøejmìto není dogma).Výhody tohoto postupu: pøi nepøesném hlášení najde vrtulník nehodu snadno a rychle nemá problém se k nehodì dostat ze smìru èi protismìru neprodírá se kolonou, která se tvoøí za nehodou neriskuje jízdu v protismìru, není-li jednoznaènì ovìøenozastavení provozu vrtulník si nakonec pøistání „vynutí“ a provoz zastaví nemá problém s øešením nejvhodnìjší odsunové trasy a sesmìrováním je vysoce pravdìpodobné, že zkrátí délku transportuk definitivnímu ošetøení, nejlépe pøímo do traumacentra.4 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACEPøi hlášení více postižených pacientù je tøeba kombinovata koordinovat letecký a pozemní zásah. LZS pomùže navéstpozemní prostøedky, poskytne èasné zajištìní vitálních funkcía po doplnìní ošetøení se pro odsun podìlí o pacienty s pozemnímiprostøedky. Pøednostnì transportuje nejzávažnìjiporanìného pacienta a ostatní ponechá k doøešení posádkámsanitních vozù.Varianta è. 2: Ètyøproudová komunikace – havárie v jednompruhu, zásah ve smìru jízdy pozemními prostøedky(za provozu)Opìt pro „jednoduché“ zásahy (jedno vozidlo, jeden pacient)na ètyøproudové komunikaci pøi nedostupnosti LZS èi jejípøílišné vzdálenosti, a naopak pøi dobré dostupnosti pozemníchprostøedkù.Nevýhody tohoto postupu: podmínkou je pøesné urèení místa a smìru, v opaèném pøípadìje možné znaèné zdržení pøi hledání, opakovaném nájezduapod. pøi pøíjezdu ve smìru jízdy je nutno poèítat s kolonou, kterámùže opìt prodloužit dobu do zahájení ošetøování pacienta zásah je veden za provozu, což pøináší komplikace a pøedevšímvyšší riziko pro zasahující tým dle mého názoru je tøeba zastavit za havarovaným vozidlemve smìru jízdy (chránit se vrakem) a zasahovat zepøedu odsun je možný jedinì ve smìru jízdy, což nìkdy mùže pøinéstzdržení (délka trasy – vzdálený sjezd z komunikace) pozemní transport pøímo do traumacentra mùže být delší èivyžadovat další pøeklad.Pøi hlášení více postižených pacientù je tøeba vyslat víceprostøedkù, vznést požadavek na zastavení provozu a zvolitnìkterou z dalších variant. Vyžádat i dodateènì souèinnosts LZS.Varianta è. 3: Ètyøproudová komunikace – havárie vedvou pruzích, zásah proti smìru jízdy (zastaven provoz)Pokud dojde k havárii, která sama o sobì zastaví provozv obou pruzích jednoho smìru komunikace nebo jak bylo uvedenou pøedchozí varianty, pøi hlášení více postiženýchpacientù, je tøeba vyslat více prostøedkù a vznést požadavekna zastavení provozu. Po faktickém ovìøení zastavené dopravymùžeme zasahovat s výhodou proti smìru zastavenéhoprovozu.Výhody tohoto postupu: pøijíždíme pøímo k místu nehody podmínkou je opìt pøesné hlášení místa nehody a smìru– nutnost zvolit nájezd nejbližším sjezdem vyhneme se komplikacím pøi projíždìní vytvoøenou kolonouza místem havárie (u zastaveného provozu se vytvoøívelice rychle a neukáznìní øidièi zablokují i odstavný pruh) je nutné bezpodmíneènì ovìøit informaci od PÈR (složekIZS) – zastaven provoz! zásah probíhá v relativním klidu a bezpeèí pro zasahujícítýmy, bez prostorového omezení odsun je organizován stejnou cestou jako pøíjezd pozemní transport pøímo do traumacentra mùže být opìtdelší èi vyžadovat další pøeklad dle situace na místì je tøeba vèas vyžádat podporu LZS.Jako úvod pro další varianty je tøeba zmínit rozdílnost postupùpøi „pouhé“ øetìzové havárii a pøi hromadném postiženízdraví.Øetìzová havárie – samý „pomaèkaný plech“, ale žádný vážnìporanìný pacient: první posádka na místì zásahu pøi rekognoskaci a prvotnímodhadu rozsahu nehody, pøi prvotním prùzkumu neodhalížádné vážné poranìní, všichni úèastníci jsou hlasitì informováni o možnosti dovyšetøení, všichni, kteøí potøebují drobná ošetøení se dostaví na okrajhavárie – „k blikající sanitì“, jedna posádka (první) zùstává na místì a ošetøuje – viz výše(èeká, zda se pøece jen neobjeví závažnìjší potíže), potøebuje-li zajistit odsun nìjakého pacienta, povolá dalšíprostøedky.Hromadné postižení zdraví – definice: náhlé a souèasnìvzniklé postižení více než 10 a ménì než 50 osob, z nichž minimálnìjedna je v kritické stavu. Avšak již ve svých pøedchozíchèláncích v tomto èasopise jsem upozornil, že je tøebazohledòovat spíše aktuální pomìr mezi poètem postiženýcha aktuálnì zasahujících èi reálnì dostupných záchranáøù, nežkoneèné absolutní poèty. V tomto odkazuji na zmínìné èlánky,které situaci podrobnì rozebírají – kdy zasahovat v intencíchmedicíny katastrof a kdy v intencích urgentní medicíny.Pøipomenu však, že v úvodu øešení hromadného postiženízdraví zasahuje první posádka na místì (pozemní èi letecká)vždy dle zásad medicíny katastrof: první lékaø na místì provede prvotní odhad organizuje obhlídku (jasné úkoly všech èlenù posádky)a odhad upøesníURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 5

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACE za stálé komunikace se ZOS zhodnotí výše zmínìný pomìraktuálnì dostupných sil a prostøedkù k odhadovanému poètunalezených pacientù poté buï zahájí tøídìní a celý zásah pokraèuje až do konces uplatnìním postupù medicíny katastrof pøi HPZ nebo pacienty co nejrychleji shromáždí, aby získal pøehleda zajistil dohled poté provede rychlé „tøídìní bez tøídìní“ (bez visaèek)u shromáždìných pacientù a rozhodne u koho zaèít se zajištìním další posádky RLP si rozebírají pacienty dle pokynù prvníholékaøe v momentì kdy má každý závažnì poranìný pacient„svého lékaøe“ pøejdeme na režim UM – plná péèe jednotlivciod vyšetøení pøes ošetøení až po pøedání v cílovémzdravotnickém zaøízení jedním týmem.Varianta è. 4: Ètyøproudová komunikace – hromadné postiženízdraví ve dvou pruzích, zásah ze smìru i proti smìrujízdyDojde-li k HPZ (první posádka rozhodne, zda jde o HPZ– viz výše), havárie sama zastaví úplnì provoz v jednomsmìru, nebo je nutné provoz na stranì havárie ihned zastavit(pøi opravdu velkém rozsahu HPZ je tøeba zastavit provoz celékomunikace, viz dále), pak zasahujeme ze smìru i protismìrudané poloviny komunikace: více prostøedkù vždy nasazujeme v protismìru – lepší pøístupk nehodì (viz varianta è. 3) jako vždy u HPZ nejdøíve tøídíme, postupujeme z oboustran nehody proti sobì, uplatníme visaèky pro HPZ po setkání a roztøídìní všech pacientù se obrátíme (vyznaèímestøed – rozhraní dvou sektorù, nejde o vzdálenosti),cestou zpìt „sbíráme“ pacienty a dle výsledkù tøídìní (závažnostistavu a priority odsunu) je pøesouváme na shromaždištìranìných pøi sbìru a pøesunu pacientù využíváme v maximální míøevýpomoc ze strany pøíslušníkù HZS na shromaždišti ranìných zøizovaných na obou stranách(hranách) místa nehody pacienty shromáždíme (dále viz postupypøi HPZ) zajistíme ošetøení a zajištìní pro odsun dle priorit tøídìní odsunujeme v poøadí dle výsledkù tøídìní trasou pøíjezdu.Varianta è. 5: Ètyøproudová komunikace – hromadné postiženízdraví, zásah z protismìru (zastaven provoz celékomunikace)Pøi opravdu znaèném rozsahu HPZ co do poètu pacientùa plochy neštìstí je potøebné okamžitì zastavit provoz celékomunikace v obou smìrech, by je havárie lokalizovanápouze na jedné polovinì. V takovém pøípadì pak zasahujemez protismìru z volnì prùjezdné poloviny komunikace, zde takézøizujeme jediné shromaždištì ranìných pøibližnì ve støeduplochy havárie. Oproti pøedchozí variantì: pøi tøídìní postupujeme obrácenì, ze støedu ke krajùm cestou zpìt „sbíráme“ pacienty a dle výsledkù tøídìní (závažnostistavu a priority odsunu) je pøesouváme na shromaždištìranìných pøi sbìru a pøesunu pacientù využíváme v maximální míøevýpomoc ze strany pøíslušníkù HZS na shromaždišti ranìných pacienty shromáždíme (dále viz postupypøi HPZ) zajistíme ošetøení a zajištìní pro odsun dle priorit tøídìní odsunujeme v poøadí dle výsledkù tøídìní pøíjezd a odjezd prostøedkù je u této varianty plynulý, nejlépebez otáèení.Zásah ze støedu èi ze stran – co pomùže pøi rozhodování: zásah vedeme ze støedu tehdy, kdy je to technicky možné,støedový pruh je snadno pøekonatelný, výhodou tohoto postupuje: lepší pøehled o všech pacientech a pøesnìjší urèení prioritošetøení i odsunu soustøedìní sil a materiálu na jednom místì bez potøebyrozhodování, která strana je horší (je-li veden zásah zestran) a která vyžaduje více sil a prostøedkù jedno velení, jednodušší organizace zásahu, jednoduššíkomunikace se ZOS vìtší prostor pro shromaždištì a jeho rozèlenìní (sektory) plynulejší pøíjezd i odjezd prostøedkù zásah vedeme ze stran, pokud není technicky možné pøekonatstøedový pruh, pøípadnì když se dle prvotního odhadu jednáspíše o lehèí pacienty a není oèekáván delší pobyt na shromaždištiranìných, je dostatek prostøedkù a pacienti bez potøebynároèného zajištìní mohou být odsunováni (je možné transportovati více pacientù jedním dopravním, prostøedkem).Nevýhody tohoto postupu: horší celkový pøehled o situaci, pøedevším problematiètìjšíurèení priorit odsunu každá strana potøebuje vlastní velení a je pak problematickákoordinace6 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

KONCEPCE- ØÍZENÍ - ORGANIZACE vzniká potøeba správnì rozhodnout kam nasadit víceprostøedkù každá strana má vlastní shromaždištì a obì strany navzájema ZOS se musí domluvit o poøadí odsunu potøeba otáèení prostøedkù a vznik kolony za havárií zesmìru jízdy proto bývá výhodnìjší vìtší množství prostøedkù nasaditpro pøíjezd v protismìru (výhody viz varianta è.3) výjimeènì lze kombinovat oba pøístupy – ze stran i ze støedu,ale pokud pùjde o HPZ s vìtším poètem vážných stavù vyžadujícíchkvalitní zajištìní pro transport na shromaždišti ranìných,dají se oèekávat velké organizaèní problémy pøi koordinaci zásahua vzájemné komunikaci – nìkolikeré velení!Varianta è. 6: Ètyøproudová komunikace – HPZ pøesvšechny pruhy (v obou smìrech) zásah ze smìru i protismìru jízdyHavárie zastavila provoz celé komunikace a jde podle prvotníhoodhadu o HPZ. Zde se jeví jako nejvýhodnìjší variantazásahu z obou stran s plným vìdomím všech nevýhoda organizaèních problémù. Pokud však jde o opravdu velkouplochu neštìstí, pak by zásah jen z jedné strany mohl být výraznýmzpomalením celé akce. zasahujeme z obou stran, ze smìru i protismìru, ale nejvíceprostøedkù nasazujeme (nejlépe skoro všechny) na každéstranì v protismìru výhody viz varianta è. 3 – lepší pøístup pøímo k nehodì,nikoliv pøes tvoøící se kolonu zde také zøizujeme shromaždištì ranìných – nejlépe tedyjen 2 (vždy hned na hranì nehody) lepší pro organizaci a udržení pøehledu – viz výše tøídíme – uplatníme visaèky a postupujeme vždy na svéstranì od shromaždištì až na konec nehody pøi návratu sbíráme pacienty dle priorit a opìt s výpomocíHZS na shromaždišti ranìných pacienty ošetøíme a zajistímepro odsun dle priorit tøídìní (viz postupy pøi HPZ) odsunujeme v poøadí dle výsledkù tøídìní trasou pøíjezdu pokud bychom byli pøedevším rozsahem – plochou nehody(stovky metrù v obou smìrech) donuceni postupovat na oboupolovinách komunikace proti sobì, museli bychom zvážitzøízení až ètyø shromaždiš ranìných. Postupovali bychomna každé polovinì komunikace jako pøi variantì è. 4, ale velení,komunikace a organizace celého zásahu by byla skuteènìvelice složitá (viz výše).Závìr:V tomto svém sdìlení jsem se pokusil o rozbor situací, kterémohou vzniknout na komunikaci s více jízdními pruhy a støedovýmdìlícím pásem. Naznaèil jsem možnosti rùzných øešenía jejich výhody èi nedostatky. Nyní je na každém, jak s toutoanalýzou naloží a zda uplatní nìkterá èi všechna tato doporuèenípøi tvorbì vlastní operativní karty. Karty jsou „ušité na míru“úsekùm podobných komunikací v oblasti, kterou konkrétní zdravotnickázáchranná služba pokrývá a zajiš uje. Operativní kartyje tøeba vytvoøit, zkonzultovat s kolegy, ale pøedevším je nezbytnétakový zásah procvièit. Jedinì tak zabráníme vlastní tìžkéfrustraci po neorganizovaném èi nezvládnutém zásahu pøivìtší havárii nebo u hromadného postižení zdraví.MUDr. Pavel Urbánek, Ph.D.Sekce medicíny katastrof Odborné spoleènosti urgentní medicínya medicíny katastrof ÈLS JEPe-mail: purb@seznam.czPøíspìvek došel do redakce 24. února 2008Metodiky postupù a logistika pøi mimoøádné událostia jejich uplatnìní v praxiJana Šeblová, Vìra Zemanová, Leoš Klik, Jose Dizon, Pavol Kaèenga,Michal Bláha, Èestmír Kalík, Viktor Rybáèek, Jana MaternováÚzemní støedisko záchranné služby Støedoèeského krajeAbstraktÚzemní støedisko záchranné služby Støedoèeského kraje se v posledních dvou letech zamìøilo na rozpracování obecných zásadmedicíny katastrof do regionálnì použitelných metodických pokynù. Vznikla závazná „Metodika èinnosti první posádky pøimimoøádné události“ a „Metodika operaèního øízení ZOS pøi mimoøádných událostech“. V rámci krajské organizace jsmesjednotili i vybavení I. a II. sledu a dokumentaci. Další oblastí, kde je uplatòován jednotný pøístup, je kontinuální vzdìlávání. JižURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 7

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACE3. Velitel zdravotnické dopravy:Øidiè první výjezdové skupiny RLP na místì MU je povìøenfunkcí velitele zdravotnické dopravy. Po dohodì s velitelem zásatøetímrokem je do programu Krajského školicího a výcvikového støediska zaøazován vzdìlávací modul, který je povinný proexterní a nové lékaøe.Klíèová slova: traumatologické plánování – metodické pokyny – logistika pro mimoøádné události – kontinuální vzdìláváníAbstractProtocols and standing orders in mass casualties and its implementation in practiceEmergency Medical Service of the Central Bohemian region has adapted general priciples of disaster medicine and has created regionalprotocols and standing orders for mass casualties and disasters. The tactical plan for the first crew operation in mass casualty has beenfinished and later tactical plan for the dispatch centers. Both documents became a part of disaster plan of EMS. The material and equipmentas well as documentation were unified in the whole region, too. Standardized and certified educational module obligatory for part-timephysicians and new physicians is regularly taking place in Regional Educational and Training Center of EMS since 2006.Key words: disaster plans – protocols and standing orders – logistics for mass casualties – continual medical education (CME)ÚvodV posledních nìkolika letech se krizové pøipravenosti navšech úrovních zaèíná vìnovat znaèná pozornost, a to nejenv rovinì teoretické, ale i praktické. Každá organizace záchrannéslužby musí na základì shodných principù hledat svá vlastníøešení, která vycházejí z místních podmínek – z velikostia charakteru spádového území, hustoty zalidnìní, sítì stanovišZZS, struktury a kapacit zdravotnických zaøízení, alei z ekonomických možností a personálního obsazení. Pøipravenostna likvidaci následkù mimoøádných událostí neznamenápouhé vypracování traumatologických plánù. Nutnì to musíbýt kontinuální èinnost, která zahrnuje více oblastí. Všichni zamìstnanciby mìli být schopni kdykoliv pøejít do „modu“ proøešení mimoøádné události, což nutnì vyžaduje sjednocení postupùa dokumentace, školení všech kategorií personálu se zamìøenímzejména na externí lékaøe a v neposlední øadì vyžadujei praktické znalosti a dovednosti ovìøené v co nejreálnìjšíchpodmínkách. Procvièování dovedností by mìlo být opakované,aby se návyky udržely, a podmínkou nácvikù je i vyhodnocování,nejlépe podle pøedem zadaných cílù cvièení a shodnéhoklíèe.Vypracování organizaèních postupùpro ÚSZS Støedoèeského krajeTraumatologické plány na úrovni územních støedisek záchrannéslužby jsou komplexní dokumenty postihující veškeré aspektya varianty zásahu pøi vzniku mimoøádné události, nicménì pro tutokomplexnost nejsou vhodné jako návod pro samotný zásah.Souèinnostní cvièení PODZIM 2005 ukázalo mimo jiné na nutnostrozpracování postupù èinnosti do úrovnì provádìcích pøedpisùse zamìøením na èinnost první posádky na místì zásahu a zároveònastavení systému proškolení tak, aby všichni zamìstnanci tytopostupy znali a zejména lékaøi byli schopni dostát role vedoucíholékaøe zásahu.V lednu 2006 zaèala pracovní skupina pro medicínu katastrofa traumatologické plánování øešit nejprve „Metodiku èinnostiprvní posádky na místì mimoøádné události“. O jednotlivýchverzích vznikající metodiky se diskutovalo na pravidelných grémiíchprimáøù, ale z hlediska kompatibility postupù i se zástupciHasièského záchranného sboru. Zkrácená verze metodiky byla zalaminovánaa je souèástí dokumentace pro MU v každém sanitnímvoze ÚSZS SK (pøíloha è. 1)Metodika byla rozèlenìna do následujících kapitol:1. Vedoucí lékaø zásahu2. Velitel zdravotnické dopravy3. Zástupce vedoucího lékaøe zásahu (ve štábu velitele zásahu)4. Ostatní záchranáøi5. Shromaždištì postižených (TRIAGE)6. Spojení7. Ukonèení akce na místì mimoøádné události.Dùraz byl kladen na struènost a srozumitelnost textu, vezkrácené verzi jsou souèástí dokumentace i schémata pro zásadyspojení, princip tøídìní a mohou sloužit jako pomùcka v pøípadìménì zkušených pracovníkù.1. Vedoucí lékaø zásahu:Vedoucí lékaø zásahu (v pøípadì, že je první posádkou na místìRZP, pak SZP – do doby, než se dostaví posádka RLP) se nahlásíveliteli zásahu, získá prvotní informace, spojí se s øídícímzdravotnickým operaèním støediskem (ze 6 oblastních ZOS to,v jehož spádu se mimoøádná událost vyskytla, kvùli znalosti terénui možností spádových zdravotnických zaøízení). Zorganizujespojení a urèí shromaždištì, pøípadnì další èlenìní na sektory, urèísvého zástupce ve štábu velitele zásahu. Dle rozsahu, situacea potøeby mùže aktivovat Soupravu pro terénní podmínky (ošetøovnu– stan), tato aktivace není vázána na stupeò aktivace traumatologickéhoplánu. Vedoucí lékaø zásahu spolu se sestrou z prvníposádky zahájí prvotní tøídìní (pouze zaøazují do kategorie závažnostiporanìní) a co nejdøíve lékaø dle možností pøedá tøídìní dalšímposádkám. Sestra se vìnuje dokumentaci.2. Zástupce vedoucího lékaøe zásahu (ve štábu velitele zásahu):Je povìøen vedoucím lékaøem zásahu; je èlenem štábu velitelezásahu (je-li kvùli rozsahu MU zøízen). Pøi mimoøádné událostiomezeného rozsahu mùže tuto roli plnit sám vedoucí lékaø zásahunebo naopak pøi nedostatku personálu delegovat tuto pravomoc nanelékaøský personál (SZP). Úlohou lékaøe (SZP) ve štábu veliteleje oboustranná komunikace mezi základními složkami IZS, pøedáváníinformací a požadavkù jak ze strany ZZS na jednotlivésložky IZS, tak ostatních složek na ZZS.8 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACEhu, vedoucím lékaøem zásahu a ve spolupráci s Policií ÈR urèí pøíjezdovéa odjezdové komunikace. Komunikuje s vedoucímlékaøem (radiové spojení) a na základì jeho pokynù organizuje nasazenípøijíždìjících posádek. Další jeho zásadní funkcí je dokumentaceodjíždìjících sanitních vozù s pacienty.4. Ostatní záchranáøi:Nahlásí se na své i na øídící operaèní støedisko, veliteli zdravotnickédopravy, který jim pøedá instrukce vedoucího lékaøe zásahu.V urèeném sektoru pak poskytují zdravotní péèi v režimu medicínykatastrof a vyplòují/doplòují zdravotnickou dokumentaci(zdravotnické prùvodky), pøípadnì dle priorit urèených vedoucímodsunu pøipravují a realizují transport postižených. Dùraz je kladenna permanentní pøetøídìní na každé etapì a každým dalšímzdravotníkem v kontaktu s postiženým.5. Shromaždištì postižených (TRIAGE):S ohledem na poèet postižených, rozsah, charakter mimoøádnéudálosti a kapacity zasahujících lze shromaždištì èlenit na sektory:sektor pro vstupní tøídìní, dále dle priority postižení, sektorodsunu. Toto rozdìlení není vyslovenì fyzické vyèlenìní tìchtoprostor, ale je otázkou organizace práce v místì zásahu a lze jejmodifikovat dle potøeby (množství, úrovnì èlenìní).6. Spojení:Operaèní støedisko, které je øídícím ZOS, komunikuje na urèenémkanále s pøijíždìjícími a odjíždìjícími posádkami a s vedoucímlékaøem zásahu. Na místì události je vytvoøena vnitøníradiová sí , kde komunikuje vedoucí lékaø zásahu s velitelemzdravotnické dopravy, se zástupcem ve štábu velitele a s vedoucímisektorù. Spojení s ostatními složkami IZS pøes vedoucího lékaøenebo zástupce ve štábu velitele zásahu. V maximální míøevyužívat osobní kontakt a dodržovat radiový klid. Alternativou jekontakt mobilními telefony. (Schéma spojení v jednotné dokumentacipro MU – obr. è. 1)Obr. è. 17. Ukonèení na místì mimoøádné události:Zdravotnický zásah na místì ukonèí vedoucí lékaø zásahu podohodì s velitelem zásahu a ukonèení nahlásí na zdravotnickéoperaèní støedisko. Aktivovaný traumatologický plán ukonèujezdravotnické operaèní støedisko a krizový štáb oblasti/ÚSZS SK.Ukonèení celé akce vyhlásí velitel zásahu. Posádky se po kontrolena místì události vrátí na základnu, prioritou je obnovení akceschopnostiposádek, technických prostøedkù a zdravotnickéhomateriálu. Podle rozsahu a charakteru akce úèast na krizové intervenci(CISM – defusing, debriefing).Použitelnost postupù jsme navíc prùbìžnì ovìøovali a vyhodnocovalina všech probìhlých cvièeních v roce 2006 i 2007(Kolešovice u Rakovníka – výbuch ve skladu prùmyslových hnojivs evakuací objektu; Boøeòovice u Benešova; Mladá Boleslav;Hoøovice – ve všech tøech pøípadech se jednalo o hromadnou dopravnínehodu autobusu, Vlašim – exploze v základní školea Kolín – požár s následnou evakuací kojeneckého ústavu).„Metodika operaèního øízení“ (pøíloha è. 2) byla dopracovánaa schválena v letošním roce. Analogicky jako v postupech proprvní posádku je v tomto dokumentu definována role vedoucíoperátorky pro MU, zásady pøijetí, ovìøení a pøedání výzvy, vysláníprostøedkù prvního sledu a aktivace dostupných LZS.Svolání dalších operátorek a dalšího personálu a informování èlenùkrizového štábu je zajištìno pomocí pøednastavených SMS.V ÚSZS Støedoèeského kraje je umís ování pacientù na základìpožadavkù posádek z terénu zajiš ováno ZOS (operaèní tirage),zejména pro možnost lepšího pøehledu volných kapacit v nemocnicíchrùzných úrovní – od okresních pøes krajské až po traumacentramimo kraj (Praha, ale i jiné lokality). ZOS též zajiš ujekomunikaci se zdravotnickými zaøízeními a avízo v pøípadì potøebypøi pøimìøeném zvýšení prahu.Logistika pro mimoøádné události – vybavení I. a II. sledua dokumentacePo dosažení konsensu ohlednì obsahu kontejnerù na mimoøádnéudálosti bylo sjednoceno i totožné uložení (tabulky è. 1 a 2).Dva kontejnery vždy tvoøí sadu na ošetøení zhruba 10 až 15 posti-Foto 1URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 9

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACEFoto 2žených, v okrese je vždy 10 kontejnerù, v kraji 120. Jejich rozmístìnína jednotlivá konkrétní stanovištì je souèástí traumaplánu. Prvníkontejner obsahuje hlavnì pomùcky na zajištìní pøístupu do krevníhoobìhu a do dýchacích cest, roztoky a léky, ve druhém je pøevážnìobvazový materiál, termofolie, roušky a zaškrcovadla (foto1, 2, 3). Sady na koniopunkci a intraoseální jehly byly po dohodìz obsahu kontejnerù vyøazeny, nebo jsou ve všech sanitních vozech,v každém voze je také materiál na ošetøení 5 – 10 pacientù.Cena prvního kontejneru (vèetnì materiálu) je 14 702 Kè, cenadruhého kontejneru 5 954 Kè. Celková cena vybavení prvního sledupro ÚSZS SK byla tedy 1 239 395 Kè. Pravidelná kontrola exspiraceobsahu kontejnerù je souèástí harmonogramu prací SZP,kromì obmìny materiálu tak, aby k exspiraci pokud možno nedocházeloje tím zajištìna znalost uložení v kontejnerech.Standardizovaná je i dokumentace v každém voze: tøídící kartyoznaèené nezamìnitelným èíselným oznaèením, „Metodika èinnostina místì MU“, schéma „Spojení pøi MU“ a tøídìní START,svodka poranìných – odsunutých, svodka nezranìných, terèe tøíbarev (zelená, žlutá, èervená) k oznaèení sanitního vozu, volacíznaky a spojení na operaèní støediska, 2x vesta (VLZ + VZD) a informaènílístky pro nezranìné (obr. 2)V letošním roce jsme z prostøedkù kraje dokoupili i vybavenídruhého sledu – vozíky s doplòkovým vybavením (pøíloha è. 3 +Foto 4foto 4, 5). Zatím jsou tøi (Pøíbram, Benešov a Kolín), v Mìlníku jestarší vybavení II. sledu a vybavení pro kladenské stanovištì doplnímev roce 2008. Obsah vozíku: benzinový agregát, kompresor,stan PGZ 1, osvìtlení stanu, prodlužovací kabely, 20 ks nosítek, 20 ksvlnìných pokrývek, 9 ks kyslíkových lahví o obsahu 2 l, 24 ks PETlahví 1,5 l, megafon, náhradní pohonné hmoty (20 litrù).Kontinuální doškolování personáluPro úspìšné zvládnutí následkù MU je èinnost vedoucího lékaøe namístì v první fázi klíèová, a proto všichni zamìstnanci musí být schopnituto roli pøevzít. Pøesto pro mnoho lékaøù, vèetnì anesteziologù, bývápøekroèení hranic individuální medicíny obtížné. V programuKrajského výcvikového a vzdìlávacího støediska je od jara 2006 vypisovánpovinný tøíhodinový vzdìlávací modul pro externí a novì nastoupivšílékaøe; do konce roku 2007 jej absolvovalo 67 lékaøù.Kurzem nemusí (ale samozøejmì mohou) projít lékaøi s atestací z urgentnímedicíny, u nichž se pøedpokládá hlubší orientace v zásadáchkrizového øízení (ke konci roku 2007 je jejich poèet v ÚSZS SK 37,dalších 10 kolegyò a kolegù je v rùzné fázi pøípravy na atestaci).Mimoøádné události na území kraje v posledních dvou letechZajiš ování pøipravenosti a procvièování nesmí být samoúèelnouèinností, mìlo by mít praktický dopad na kvalitnìjší zvládáníFoto 3Foto 510 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACEmimoøádných událostí – v posledních dvou letech byly na územíStøedoèeského kraje ètyøi.16. 7. 2006 došlo k nehodì linkového autobusu u obce Zdiby,bylo zde 10 transportovaných pacientù a 5 mrtvých obìtí. Traumatologickýplán oblasti byl aktivován ihned, aktivace všech dostupnýchprostøedkù (naše i smluvní pozemní složky, LZS Prahaa pak na místo dorazil na výpomoc i pražský modul pro HN).Celková aktivace TP oblasti byla 92 minut. Po této akci byl prvnìv naší ÚSZS s odstupem zhruba jednoho týdne proveden debriefingv rámci krizové intervence.12. 11. 2006 se odehrála dopravní nehoda u obce Bavorynì,kde osobní auto smetlo korejské šièky, které se vracely na ubytovnu.TP aktivován nebyl, zásah byl zvládnut pomocí prostøedkùze služby bez povolávání záloh, ale probíhal dle postupù platnýchpro MU a celková doba trvání byla 70 minut. Transportováno bylo10 poranìných osob (4 tìžce, 5 støednì a 1 lehce), 2 další osobyodvezla PÈR bez evidence vedoucím lékaøem zásahu.14. 7. 2007 došlo ke srážce dvou vlakù na nádraží v Èerèanech,po zjištìní na místì a prohledání obou vlakù byla celková bilancejen 1 støednì tìžce zranìný a 1 mrtvý, celkový poèet cestujících bylodhadován na 150 – 200 lidí (léto, víkend). Aktivace sil (3 RLP, 2RZP a LZS) probíhala bez problémù, posádky vysílané ze stanovištìpøivezly modul pro hromadné neštìstí, 5 pacientù bylo transportováno(1 støednì tìžce, 4 lehce ranìní), 10 lehce ranìných byloošetøeno na místì. Byly použity informaèní lístky pro nezranìné.28. 7. 2007 došlo ke zøícení haly Poldi Kladno, vzhledemk technicky obtížnému zásahu pro záchranáøe byla dlouhá dobaošetøení na místì, navíc byla nejistota o poètu pøítomných osoba ZZS musela èekat do chvíle, než kynologové vylouèili pøítomnostdalších živých èi mrtvých. Ošetøeni byli 2 tìžce a 1 lehceranìný, 2 osoby zemøely na místì. I po tomto zásahu byl do 72 hodinproveden debriefing zasahujících posádek.Závìr a diskuzePøíprava na zvládnutí mimoøádných událostí je trvalou aktivitouzasahující témìø všechny úseky a èinnosti záchranné služby.Cílem je zlepšení kvality péèe pro pacienty i v tìchto situacícha v neposlední øadì i snížení tenze personálu pøi reálných, øídce sevyskytujících zásazích. Èím vyšší podíl nacvièených a ovìøenýchpostupù mohou posádky i operátorky použít, tím je efektivita jejichpráce vyšší.Literatura:1. Hokovská R, Schwarz Z, Pokorná M, Ryba A: Èinnost ZZS HMP– ÚSZS pøi cvièení PODZIM 2005. Urgentní medicína 2005, roè. 8,è. 4, s. 7 – 11.2. Hokovská R., Valášek J., Schwarz Z.: Koncepce Moduluhromadného neštìstí ZZS HMP – ÚSZS. Urgentní medicína 2006,roè. 9, è.4, s. 4–7.3. Chocholouš I, Aur M: Zdravotnický kontejner na pražském letišti.Urgentní medicína 2006, roè.9, è.4, s. 7-9.4. Prachaøová I., Pudil J.: Logistické zabezpeèení zdravotnickýchzáchranáøù pøi likvidaci následkù mimoøádných událostí. Urgentnímedicína 2006, roè. 9, è.1, s. 8 – 14.5. Procházka M, Mašek J, Antoš K, Dìdek T, Klicperová Z:Hodnocení zdravotnických prùvodek. Urgentní medicína 2006,roè.9, è.2, s. 17 – 20.6. Šeblová J, Hlaváèková D, Uhlíø M, Dizon J: Cvièení PODZIM2005 – Kralupy nad Vltavou. Urgentní medicína 2005, roè.8, è. 4,s. 11 – 15.7. Šeblová J, Hlaváèková D, Uhlíø M, Dizon J: Cvièení PODZIM 2005z pohledu støedoèeské záchranné služby. 112 – Odborný èasopispožární ochrany, integrovaného záchranného systému a ochranyobyvatelstva 2006, roè. 5, str. 18 – 20.8. Šeblová J, Dizon J, Kaèenga P, Klik L: metodika èinnosti prvníposádky na místì mimoøádné události. Medicína katastrofa traumatologické plánování a pøíprava. Sborník III. roèníkukonference, 1, 2006.9. Šeblová J, Zemanová V: Material and Equipment for Mass Casualtiesin EMS of the Central Bohemian Region. Mediterranean EmergencyMedicine Congress IV – Sorrento, záøí 2007.10. Šeblová J, Klik L, Dizon J, Kacenga P, Ïurèoviè J, Kalík È:Experience from Field Excercises of EMS of the Central BohemianRegion. Mediterranean Emergency Medicine Congress IV –Sorrento, záøí 2007.11. Šeblová J, Klik L, Dizon J, Kaèenga P, Zemanová V, Bláha M,Rybáèek V: Metodiky postupù a logistika pøi mimoøádné událostia jejich uplatnìní v praxi. Medicína katastrof a traumatologicképlánování a pøíprava. Sborník IV. roèníku konference, 1, 2007.12. Štìtina J a kol.: Medicína katastrof a hromadných neštìstí. 1. vydáníPraha, Grada Publishing 2000.13. Štorek J: Zdravotnictví a Národní bezpeènostní systém– pøipravenost rezortu èelit mimoøádným událostem a krizovýmsituacím, oblast dokumentaèní. Urgentní medicína 2005, roè. 8, è. 1,s. 4 – 6.14. Štorek J: Terorismus a pøipravenost zdravotnictví!? Urgentnímedicína 2003, roè. 6, è. 4, s. 6 – 8.15. Štorek J: Krizová logistika – segment krizové pøipravenostiposkytovatele PNP. Urgentní medicína 2004, roè. 7, è. 4,s. 4 – 7.16. Urbánek P: Potøebná souèinnost složek IZS pøi hromadnémpostižení zdraví.Urgentní medicína 2004, è. 4, s. 7 – 9.17. Urbánek P: Hromadné postižení zdraví èi velká nehoda – jakzasahovat v situacích s vyšším poètem pacientù. Urgentní medicína2007, roè. 10, è. 2, s. 4 – 6.18. Valášek J, Franìk O, Cigánková S: Spojení Integrovanéhozáchranného systému (IZS) pøi mimoøádných událostech. Urgentnímedicína 2006, roè. 9, è. 1, s. 14 – 17.MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.ÚSZS Støedoèeského krajeVanèurova 1544272 01 Kladnoe-mail: jana.seblova@uszssk.czPøíspìvek došel do redakce 14. bøezna 2008ÚZEMNÍ STØEDISKO ZÁCHRANNÉ SLUŽBYSTØEDOÈESKÉHO KRAJEVanèurova 1544, 272 01 Kladnotel.: 312 256 601, fax: 312 256 610INFORMACE PRO NEZRANÌNÉ OSOBYV pøípadì, že se u Vás v prùbìhu dalších dnù objevíjakékoliv potíže zdravotního charakteru, které by mohlysouviset s mimoøádnou událostí, jíž jste byl úèastníkem,obra te se na svého ošetøujícího lékaøe nebo v dobìmimo jeho ordinaèní hodiny na Lékaøskou službu prvnípomoci (LSPP do 22.00 hod.) na ambulancizdravotnického zaøízení dle charakteru Vašich obtíží(chirurgickou, interní…), pøípadnì na linku 155. Zde Vámpøípadnì operátorky podají informaci o kontaktech na výšeuvedená zdravotnická zaøízení nebo poradí vzhledemk Vašim konkrétním obtížím.Obr. è. 2: Informaèní lístek pro nezranìnéURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 11

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACEÈinnost první posádky na místì mimoøádné události(aktualizace 3/2007)1. Posádka se po dojezdu nahlásí se na øídící zdravotnické operaèní støedisko (= ZOS, v jehož oblasti se mimoøádná událostvyskytla) standardním zpùsobem2. Lékaø se stává vedoucím lékaøem zásahu a oznaèí se reflexní vestou („velitel zdravotnického zásahu“)3. Øidiè se stává velitelem zdravotnické dopravy a oznaèí se reflexní vestou („velitel zdravotnické dopravy“)4. Sestra øídí zásah do doby pøíjezdu lékaøe – platí pokud je první posádka RZP5. Celá posádka vyhledá velitele zásahu od HZS, získá základní informace a urèí: Charakter události, možné chemické noxy Bezpeènou zónu pro zdravotnický zásah Shromaždištì sanitních vozidel Shromaždištì postižených (lze posléze rozèlenit na sektory: tøídìní, ošetøení, odsunu, event. pro zemøelé, a lze si vyžádatstan – dle situace a potøeby)6. Vedoucí lékaø zásahu spolu se sestrou odhadnou poèet postižených a vedoucí lékaø hlásí na operaèní støedisko: Potvrzení aktivace traumaplánu Odhad poètu postižených a potøeby sil a prostøedkù Urèí a potvrdí spojení mezi vedoucím lékaøem a operaèním støediskem z místa mimoøádné události (možnosti: služebnímobil --- MATRA ---- ruèní radiostanice MOTOROLA) a komunikaèní kanál Spojení na místì mimoøádné události: viz schéma7. Vedoucí lékaø se sestrou zahájí prvotní tøídìní podle systému START (viz schéma): vedoucí lékaø vyšetøí, urèí kategoriia sestra pøipevní visaèku pøíslušné barvy8. Velitel zdravotnické dopravy: Ve spolupráci s PÈR zajistí pøíjezdové a odjezdové komunikace k sektoru velitele zdravotnické dopravy Dokumentuje pohyb vozidel i pacientù a vede pøedepsanou dokumentaci Na základì požadavkù vedoucího lékaøe zásahu posílá vozidla + personál + materiál do sektorù9. Další posádky: Pøi aktivaci traumaplánu vyjíždìjí ze stanoviš vždy s naloženými moduly pro HN (kontejnery s materiálem 1. sledu) Po dojezdu se hlásí u velitele zdravotnické dopravy a dále u vedoucího lékaøe zásahu a postupují dle jejich pokynù V pøípadì mimoøádné události mohou být ad hoc rozšíøeny kompetence sester10. Vedoucí lékaø zásahu po dojezdu dalších posádek: mùže pøedat øízení zásahu (+ pøedá informace + reflexní vestu) zkušenìjšímu lékaøi nebo zùstává vedoucím lékaøem zásahu a pøedá tøídìní11. ZOS a smìrování postižených: Posádka pøi odsunu projede sektorem velitele zdravotnické dopravy, pak informuje ZOS a nahlásí: èíslo pacienta+ kategorie START + druh postižení + návrh na druh cílového oddìlení Po pøedání ve zdravotnickém zaøízení se posádka nahlásí na zdravotnické operaèní støedisko a postupuje dle jeho pokynù12. Konec zdravotnického zásahu: Na místì ukonèuje vedoucí lékaø zásahu po dohodì s velitelem zásahu a informuje ZOS Aktivaci traumaplánu ukonèuje pouze zdravotnické operaèní støedisko a krizový štáb ÚSZSPøíloha 1Operaèní øízení ZOS pøi mimoøádných událostechPlatný text 17.5. 2007 – zkrácená verze1.Operátorka ZOS, která pøijala tísòovou výzvu pro MU se stává: VEDOUCÍ OPERÁTORKOU pro MU2. ZOS v jehož oblasti k MU došlo se stává : ØÍDICÍM ZOS pro MU3. Operátorka musí dle obsahu výzvy rozhodnout, zda je nutno aktivovat TP oblasti nebo TP ÚSZS SK nebo vyhlásit pohotovostk aktivaci TP a dostupnými prostøedky ovìøit pravost obsahu tísòové výzvy4. Spádovì ihned pøedá výzvu složkám IZS (HZS a PÈR) – na linku è. 112 pøípadnì na spádová kontaktní èísla (dle oblastí)a na ZOS Kladno (není-li ZOS Kladno øídícím ZOS)5. Operátorka ZOS vysílá prostøedky prvního sledu – na základì obsahu tísòové výzvy nebo první situaèní zprávy od vedoucíholékaøe zásahu6. Aktivace dostupných LZS probíhá v rámci aktivace prostøedkù I. sledu na základì charakteru a lokalizace mimoøádné událostive spádové oblasti.7. Operátorka aktivuje telefonem další operátorky do celkového poètu minimálnì 3 – 4 pøítomných na ZOS.12 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACE8. Vedoucí operátorka pro MU øídí a koordinuje èinnost ostatních operátorek. Stanièní sestra, která se v na základì pøivoláníposil na ZOS dostaví, následnì rozhodne, zda bude stávající vedoucí operátorka MU dále pokraèovat v øízení a koordinaciMU nebo zda stanièní sestra ZOS tuto èinnost sama pøevezme.9. Dle potøeby a požadavkù vedoucího lékaøe zásahu ZOS aktivuje prostøedky druhého sledu, pøípadnì další sily z mimooblastnícha mimokrajských ZZS.10. Pro potøeby zajištìní bìžného provozu ZOS zajistí zálohu. Pro zpracování tísòových výzev se pøimìøenì zvyšuje práh asekundární transporty se po dobu aktivace TP zastavují.11. Pomocí pøednastavených SMS (aplikace Gatekeeper) aktivuje ZOS další personál podle potøeb hlášených z místa MU (individuálnídle oblasti a dle situace)12. ZOS oznámí aktivaci TP oblasti èlenùm krizového štábu (KŠ) oblasti a KŠ ÚSZS SK pomocí SMS zpráv.13. TP ÚSZS SK aktivuje vedoucí operátorka MU spolu s krizovým štábem oblasti nebo krizovým štábem ÚSZS SK tehdy,je li evidentní z povahy výzvy, že dojde k vyèerpání kapacit prostøedkù II. sledu nebo jestliže dojde z místa MU k hlášení,že došlo k vyèerpání kapacit prostøedkù II. sledu.14. ZOS oznámí aktivaci TPO spádovým ZZ na kontaktní telefonní èísla, a zjistí aktuální nemocnièní kapacity pro pøíjem postižených,vede evidenci volných míst., oznamuje zastavení plánovaných a neakutních sekundárních transportù po dobuaktivace TPO15. ZOS vede zdravotnickou dokumentaci:– Evidenci pacientù do Svodky poranìných – odsunutých– Seznam ZZ s kontaktními èísly a profil transportovaných podle START– Seznam transportních prostøedkù na místì události (tabulka Velitele zdravotnické dopravy)16. ZOS na základì informací z místa MU provádí operaèní triage + AVIZO na požadovaná ZZ, organizuje a dokumentujetransport a pøijetí postižených.17. Spojení dle schématu z platné „Metodiky èinnosti první posádky na místì MU“.18. Aktivaci TP oblasti ukonèuje øídící ZOS na základì rozhodnutí Krizového štábu po oznámení akceschopnosti všech výjezdovýchposádek ve službì19. ZOS oznámí ukonèení TPO všem aktivovaným posádkám a zálohám, ostatním ZOS a KŠ oblasti a KŠ ÚSZS SK pomociSMS zprávPøíloha 2Vozíky pro HNzatím 3 ks (v roce 2008 ještì 1 ks) – oblastní støedisko ÚSZS SÈK – Pøíbram, Benešov, KolínVelikost a specifikace: délka: 220 cmvýška: 180 cmšíøka: 162 cmPanelová konstrukce, opláštìna lakovaným plechem, pravá a levá strana obsahuje otevírací stìny s plynovými vzpìrami.Ve vozíku jsou rychloupínací pákové systémy pro upevnìní nákladu. Barva a reflexní pruhy jako u sanit.Seznam materiálu:20 ks nosítek20 ks dek1ks stan PGZ 11ks kompresor1ks naftový agregát9 ks kyslíkových lahví – 2l24 ks PET lahve s pitnou vodou1 ks megafonOsvìtlení1 ks kufr PELI ( prùvodní dokumentace, náhradní baterie a rychlonabíjeèky)2-3 ks kontejnery RUBERMAIND – nutno upøesnit další materiál ( termofolie,obvazový materiál, OOPP – speciální obleky,oplachové roztoky ECOLAV, držáky infuzí, pevnostìnné pytle na odpad, kontejnery na použité jehly, další rukavice,pøípadnì perlan pro vìtší oèistu a jednorázové utìrkyPøíloha 3URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 13

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACESEZNAM MATERIÁLU A LÉÈIV PRO MIMOØÁDNÉ SITUACEKONTEJNER 1.fonendoskop1xlaryngoskop + souprava lžic1x sadaOTI 3,5 modré oznaèení 2xOTI 5 modré oznaèení 2xOTI 7 modré oznaèení 5xOTI 8,5 modré oznaèení 5xobinadlo k fixaci OTI modré oznaèení 3xOTI zavadìè velký modré oznaèení 3xOTI zavadìè malý modré oznaèení 1xMagill kleštì modré oznaèení 1xinfuzní set èervené oznaèení 10xdìtský set èervené oznaèení 10xMEDIKAMENTYTramal 100mg 5x1ml2xbaleníMesocain 1% 10x10 ml1xbaleníNoradrenalin 5x1ml1xbaleníCalypsol 5x10ml1xbaleníNarcamon 1% 10x10ml1xbaleníThiopental 1g2xbaleníAtropin 1mg 10x1amp1xbaleníIntrenon 10x1ml1xbaleníTorecan 5x1ml1xbaleníMidazolam inj. 10x5mg1xbaleníApaurin 10x2ml1xbaleníDithiaden 10x2ml1xbaleníSolumedrol 125mg5ksSCHJ 100mg5xbaleníAdrenalin 5x1ml1xbaleníArduan 4mg1ampHypnomidate 20mg5ampINJEKÈNÍ TECHNIKACutasept 50mlinj. støíkaèka 2mlinj. støíkaèka 5mlinj. støíkaèka 10mlinj. støíkaèka 20mli.v. kanyla - rùžová G 20i.v. kanyla - zelená G 18i.v. kanyla - oranžová G 14inj. jehla zelenáinj. jehla rùžovázaškrcovadlo - esmarchlepenka na kanylynáplast 2,5cm2x10x10x6x6x10x10x10x10x10x2x10x5xvzduchovod 1 zelené oznaèení 1xvzduchovod 2 zelené oznaèení 1xvzduchovod 4 zelené oznaèen 2xvzduchovod 5 zelené oznaèení 1xbakteriální filtr zelené oznaèení 5xpøetlaková manžetahrudní drén s troakarem CH 20hrudní drén s troakarem CH 24haemlichova chlopeòodsávací cévky CH 6odsávací cévky CH 14odsávací cévky CH 16centrální žilní katetry Selaconfyz. roztok 500mlfyz. roztok 1000mlHartman roztok 500mlVoluven roztokaqua pro inj. 20x10mlOpthal 100mlEcolav oplachový roztokAMBU vakmaska jednorázová è.3maska jednorázová è.51x2x2x4x5ks5ks5ks2x5x5x5x5x10amp2x5x2x2x2xTabulka 1SEZNAM MATERIÁLU A LÉÈIV PRO MIMOØÁDNÉ SITUACEKONTEJNER 2.obvaz 8cm - elastickýobvaz 12cmobvaz hotový è. 4popáleninová deka (rouška)ètverce sterilní 10x20 bal.ètverce sterilní 7,5x7,5 bal.komprese 10x10 bal. 100kszaškrcovadlo - esmarchšátek trojcípýpruban vel. 7-1mzavírací špendlíkybunièina 1kg - na bìžné utøenítermofolie15x15x20x10x20x10x2x3x10x2x10x1bal.10xrukavice vyšetøovací S (nesterilní)rukavice vyšetøovací M (nesterilní)rukavice vyšetøovací L (nesterilní)sterilní rukavice è. 8sterilní rukavice è. 9rouška sterilní M jednorázovárouška sterilní V jednorázováprostìradlo sterilní jednorázovéPeroxid 3% 100mlnùžky pøevazovéskalpelpeán100x-krabice100x-krabice100x-krabice4x4x1x1x4x4x5x1x2xTabulka 214 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACETøídìní pøi hromadném výskytu ranìnýchSTART pro dospìlé a JumpSTART pro dìtiJiøí Pokorný sen.Hromadný výskyt ranìných následkem hromadného neštìstínebo katastrofy je mimoøádnou událostí, která klade na zdravotnictvívysoké nároky. Náhle vznikne nepomìr mezi potøebouposkytovat pomoc mnoha ranìným a kapacitou zdravotnickýchzaøízení blízko místa neštìstí. Záchrannou akci organizujea uskuteèòuje v terénu Zdravotnická záchranná služba a k dalšípéèi ranìné pøijímají dostupné nemocnice. Aby poskytovánízdravotnické pomoci na místì neštìstí bylo co nejúèinnìjší, jenezbytné ranìné rychle roztøídit do skupin podle stupnì ohroženíživota. Bezprostøednì ohroženým na životì, kteøí mají nadìjina pøežití úrazu, je tøeba co nejdøíve poskytnout neodkladnouprvní pomoc život zachraòujícími výkony (otevøení a udrženíprùchodnosti dýchacích cest, zastavení velkého zevního krvácení).Lehce ranìné a ranìné, jejichž stav dovoluje poskytnutí pomociodložit, je tøeba umís ovat na urèená shromaždištì podkontrolu zdravotníkù, odkud budou postupnì dopravováni namísta definitivního ošetøení. Tøídìní na místì neštìstí se má vìnovatpokud možno nejzkušenìjší z pøítomných lékaøù, kterýorganizuje záchrannou akci. Nejvíce zkušeností s hromadnýmvýskytem ranìných získávali lékaøi v dobách válek. Na zásadnívýznam organizace pøi poskytování zdravotnické pomoci ranìnýmkladl v19. století dùraz slavný ruský chirurg NikolajIvanoviè Pirogov. Válku prohlásil za „epidemii úrazù“.Hromadný výskyt ranìných je jedním z mála pøípadù, kdyv medicínì pøevládá „pravidlo užiteènosti“, tedy úsilí pøinéstprospìch vìtšímu poètu ohrožených pøed individuální péèío jednoho nemocného. Pravidlo je ospravedlnìno potøeboupøinést prospìch veøejnosti v krizi.Pøi hromadném výskytu ranìných lékaøi a záchranáøi ZZSnáhle pøecházejí od každodenního poskytování optimální péèejednotlivým postiženým na nezbytnost poskytovat co nejvíceprospìchu co nejvìtšímu poètu postižených. S tím souvisí i povinnostnezahajovat neodkladnou resuscitaci u nedýchajících,ale tyto postižené zaøazovat mezi nezachranitelné.V ÈR se podle rozsahu nehody a hromadného neštìstí dìlí hromadnývýskyt ranìných takto: nehoda: 2-5 ranìných; omezené hromadné neštìstí:

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACETøídìní ranìných pøi jejich hromadném výskytu má rozhodujícívýznam pro dobrý výsledek záchranné akce.Zkušenosti z následkù zemìtøesení v Kalifornii vedly lékaøenemocnice Hoag a pracovníky hasièského a námoøního záchrannéhosboru v Newport Beach na jižním okraji mìsta SanFrancisco v roce 1983 k vytvoøení jednoduchého algoritmutøídìní, který vychází z vyhodnocování základních životníchfunkcí dýchání, krevního obìhu a vìdomí podle snadno zjistitelnýchpøíznakù. Systém pojmenovali zkratkou STARTpodle anglického Simple Triage and Rapid Treatment, ke kterése hodí jako èeská verze Snadné Tøídìní a Rychlá Terapie.V roce 1994 byl systém START upøesnìn do nynìjší podoby.Velikou výhodou je, že podle tohoto systému mohou úspìšnìpracovat i zacvièení nelékaøi, nejlépe záchranáøi, ale i dalšílaici (hasièi, policisté), pokud jsou vzdìláni a vycvièeniv použití této metody.START se osvìdèil jako standard pro primární tøídìnídospìlých ranìných pøi hromadném výskytu na místì neštìstí.Ranìní jsou tøídìni do ètyø skupin a oznaèováni barevnými visaèkami:1. lehce ranìní-chodící2. odložená pomoc3. neodkladná pomoc4. nezachranitelní a mrtvíPostup tøídícího pracovníka:1. Vyzve všechny ranìné schopné chùze, aby vstali a pøešli navyznaèené místo, kde budou oznaèeni zelenou visaèkou.Jsou považování za stabilizované bez ohledu na povahu poranìní.Vyèkají na sekundární tøídìní.2. Ranìné hodnotí v poøadí, jak je potkává. Zjiš uje pøítomnostèi nepøítomnost spontánního dýchání. Pokud dýchánízjistí, postupuje podle bodu è. 3. Pokud ranìný nedýchá,otevøe mu dýchací cesty pøedsunutím dolní èelisti a mírnýmzáklonem hlavy. Pokud ranìný nedýchá ani poté,oznaèí ho èernou visaèkou a odešle na shromáždištì nezachranitelnýcha zemøelých. Jestliže ranìný zaène dýchat,postupuje podle bodu 3.3. Zjiš uje poèet dechù: zjistí-li ménì než 30 dechù za min, postupujepodle bodu 4. Zjistí-li více než 30 dechù za min,oznaèí ranìného visaèkou èervenou a odešle k poskytnutíneodkladné pomoci.4. Zjiš uje kapilární návrat – perfúzi: Pøi návratu prokrvení do2 sekund postupuje podle bodu 5. Je-li návrat pomalejší než2s, oznaèí ranìného visaèkou èervenou a odešle k poskytnutíneodkladné pomoci.5. Zjiš uje stav vìdomí: Pokud ranìný reaguje na oslovení,oznaèí ho visaèkou žlutou. Pokud na oslovení nereaguje,oznaèí ho visaèkou èervenou a odešle k poskytnutí neodkladnépomoci.16 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACEPomùcka pro zapamatováníD poèet dechù 30Perfúze 2Vìdomí reagujeTøídìní START není vhodné pro menší dìti, protože jejichfyziologické parametry se liší od parametrù vìtších dìtí a dospìlých.Lékaøka oboru dìtská urgentní medicína Lou Romig(Miami, Florida, USA) vypracovala variantu START pro dìti,kterou nazvala JumpSTART a pøedstavila ji v roce 2002. Jeurèena pro batolata a dìti do 8-10 let vìku. Metody STARTa JumpSTART byly brzy všeobecnì zavedeny ve Spojenýchstátech amerických a v Kanadì. Postupnì je pøevzalo mnohostátù na celém svìtì. Jsou zaøazeny do školení na státní úrovnia do uèebnic urgentní medicíny a první pomoci.START – problémy pøi tøídìní ranìných dìtí nedýchající dítì spíše než dospìlý má primárnì postiženo dýchacíústrojí. Perfúze mùže být na krátký èas zachována a dítìje zachranitelné poèet dechù +/- 30/min mùže mít za následek pøehodnocenínebo podhodnocení stavu dítìte v závislosti na vìku návrat kapilárního plnìní v chladném prostøedí zpravidla nesignalizujesprávnì hemodynamiku reakce na oslovení nebývá vhodným kritériem pro hodnocenístavu vìdomí mladších dìtí tøídìní dìtí pøi hromadném výskytu ranìných mùže být ovlivnìnoemoèním stavem zachráncù.JumpSTARTalgoritmus vypracovaný pro primární tøídìní ranìných dìtí toto tøídìní je urèeno pro vìk 1 – 8 rokù dìti mladší jednoho roku nemohou být ve skupinì chodících dìtská fyziologie (specifická, dýchacích cest) se blíží pomìrùmu dospìlých pøibližnì v 8 letech vìku, avšak rozpoznánívìku dítìte kolem 8 – 10 let mùže být obtížné, proto doporuèujeme:Když zranìný vypadá jako dítì, použijte JumpSTARTKdyž zranìný vypadá jako mladý dospìlý, použijte STARTZdokonalené tøídìní je ve prospìch všech ranìných,nejen dìtí.Tøídìní lehce ranìných dìtí: všechny chodící ranìné dìti odeslat na shromaždištì oznaèenézelenì k poskytnutí péèe a k sekundárnímu tøídìní zahájit kontrolu nechodících ranìných dìtí; lehce ranìné nechatodnést na zelené shromaždištì, ostatní tøídit jak je uvedenoníže.Tøídìní dalších ranìných dìtí: otevøít a udržet prùchodnost dýchacích cest polohou: dýcháli,oznaèit èervenì nedýchá-li po otevøení dýchacích cest polohou, nahmatat tep,není-li tep hmatný oznaèit èernì má-li hmatný tep, provést 5 umìlých dechù z plic do plic: nezaène-lidýchat oznaèit èerne; zaène-li dýchat oznaèit èervenìNEPOKRAÈOVAT V UMÌLÉM DÝCHÁNÍ, PLNITPOVINNOST TØÍDIT! pøi zjištìní poètu dechù v rozpìtí 15-45 za min, pøejít k dalšímuranìnému pøi zjištìní poètu dechù 45, oznaèit èervenì pøi zjištìní hmatného tepu pøejít k dalšímu ranìnému není-li tep hmatný, oznaèit èervenì pokud nereaguje pøimìøenì na bolest, polohování nebo nereagujevùbec, oznaèit èervenì pokud je pøi vìdomí, reaguje na oslovení nebo pøimìøenìreaguje na bolest, oznaèit žlutì.Modifikace pro nechodící dìtiDìti mohou být neschopny chùze pro nízký vìk nebo pro vývojovouvadu nebo jsou chronicky postiženy tak, že nemohou chodit: u nechodících dìti je nutno postupovat podle algoritmuJumpSTART pøi zjištìní jednoho kritéria pro èervenou oznaèit èervená pøi zjištìní žlutých kritérií a vnìjšího úrazu oznaèit žlutá.Posuzování stavu vìdomí mùže lékaø pøi sekundárním tøídìníranìných upøesnit podle mezinárodnì pøijaté klasifikaceGlasgow Coma Scale – hodnocení otevírání oèí, motorickéreakce a verbální reakce ranìných Glasgow Coma Scale (GCS)se používá pro hodnocení stavu pacientù v kómatu. Posuzujese otevírání oèí, motorická a verbální reakce (spontánní, na výzvu,na algické podnìty) pøidìlením bodù.Otevírání oèí:Motorická reakce:4 – spontánní 6 – uposlechnutí pøíkazù3 – na výzvu 5 – lokalizace bolesti2 – na algický podnìt 4 – uhýbání od algického podnìtu1 – neotevírá 3 – dekortikaèní (flekèní) rigidita2 – decerebraèní (extenèní) rigidita1 – žádná reakceVerbální reakce:5 – pacient orientovaný a konverzuje4 – pacient dezorientovaný èi zmatený, ale komunikuje3 – neadekvátní èi náhodnì volená slova, žádná smysluplná konverzace2 – nesrozumitelné zvuky, mumlání, žádná slova1 – žádné verbální projevyTabulka GCSGlasgowskou klasifikaci poruch vìdomí upravili pro dìtiv roce 1982 Simson a Reilly:Glasgow Coma Scale pro dìti podle vìku:Do 6 mìsícù: nejlepší verbální reakcí kojence je normálnì køik, i když nìkterédìti reagují hlasem:normální verbální skóre se oèekává 2 nejlepším motorickým projevem je zpravidla flexe:normální motorické skóre se oèekává 36 – 12 mìsícù: normální verbální reakcí kojence je hlasitost:normální verbální skóre se oèekává 3 kojenec obvykle lokalizuje bolest, ale neposlouchá povely:normální motorické skóre se oèekává 41 – 2 roky: oèekává se rozlišování slov:normální verbální skóre se oèekává 4URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 17

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACE malé dítì zpravidla lokalizuje bolest, ale neuposlechne povely:normální motorické skóre se oèekává 42 – 5 let: oèekává se rozlišování slov:normální verbální skóre se oèekává 4 malé dítì obvykle uposlechne pokyny:normální motorické skóre se oèekává 5Více než 5 let: orientovanost je definována jako vìdomí pobytu v nemocnici:normální verbální skóre se oèekává 5Normální souhrnné skóre:0 – 6 m: 96 – 12 m: 111 – 2 roky: 122 – 5 let: 13>5 let: 14PØÍKLADY TØÍDÌNÍAutobus se školáky a dospìlým doprovodem na výletì havarovalnárazem do obrubníku vozovky. Vozidlo padlo na bok a rotovalo.18 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACEJste tøídícím pracovníkem. Jaký je Váš úkol?1. Školák leží na vozovce 20m od autobusu Poèet dechù – 10/min Dobøe hmatný tep na periferii Sténáním reaguje na bolestÈervená2. Dospìlá osoba kleèí u cesty, potøásá hlavou, poci uje závratìa není schopna chùze Poèet dechù – 20/min Kapilární návrat 2s Reaguje na osloveníŽlutáURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 19

KONCEPCE - ØÍZENÍ - ORGANIZACE3. Školaèka se plazí od havarovaného vozidla, mùže se postavita na hlasitou výzvu jít k vám Má potrhaný odìv Zjevnì nekrvácíZelená4. Batole leží zaklínìno pod sedadlem uvnitø autobusu Nedýchá Nedýchá ani po pøedsunutí dolní èelisti Tep nehmatnýÈerná5. Øidièka autobusu zaklínìná nohou pod pøístrojovou deskou Poèet dechù – 24/min Kapilární návrat 4s Na oslovení reaguje sténánímÈervená6. Batole mezi troskami Poèet dechù – 50/min Hmatný tep na periferii13. Dospìlý muž leží uvnitø autobusu Nedýchá Nedýchá ani po pøedsunutí dolní èelistiÈerná14. Mladík vstal, ale kulhá Je pøi vìdomí, hystericky volá matkuZelená15. Školák leží blízko autobusu Poèet dechù – 36/min Bez hmatného tepu na periferii Pomalu se rozhlíží, když k nìmu mluvíteÈervená16. Nezletilá dívka leží mezi troskami, volá o pomoc, muž vedle níøíká, že potøebuje pojízdnou sedaèku Poèet dechù – 22/min Hmatný tep na periferii Je pøi vìdomí Má menší øezné rány a je poškrábanáZelená Na bolest reaguje pohybem konèetinyÈervená7. Žena pøináší plaèící dítì, je schopna chùze Poèet dechù – 20/min Kapilární návrat 2s Reaguje na osloveníZelená8. Dítì odnesené od pøedchozí ranìné ženy, naøíká Poèet dechù – 34/min Dobøe hmatný tep na periferii Reaguje na osloveníZelená9. Mladý školák se opírá o vozovku Poèet dechù – 28/min Dobøe hmatný tep na periferii Odpovídá na otázky, reaguje na pokyny Zjevná deformace obou dolních konèetinŽlutá10. Batole nalezené mimo autobus, leží na hromadì u vozovky Nedýchá Nedýchá ani po pøedsunutí dolní èelisti Slabì hmatný tep na periferiiÈervená nebo èerná11. Školaèka leží mezi troskami Poèet dechù – 40/min Tep na periferii nehmatný Na bolestivý podnìt uhýbáÈervená12. Plaèící batole je nalezeno v køoví u cesty Poèet dechù – 38/min Dobøe hmatný tep na periferii Zamìøuje vás pohledem a sahá po vás Má èásteènou amputaci nohy bez viditelného krváceníŽlutá17. Dospìlý muž leží na zemi Poèet dechù – 20/min Dobøe hmatný tep na periferii Reaguje na pokyny, ale køièí, že nemùže pohnout nohouŽlutá nebo èervená18. Starší školák sedí mimo autobus Poèet dechù – 28/min Dobøe hmatný tep na periferii Vratký, zmatený, na pokyny reaguje pomalu, nechce vstát a jítŽlutáPøíklady klasifikace ranìných podle smìrnice NATO:Smìrnice NATO pro tøídìní ranìných:Èervená: neprùchodnost dýchacích cest, kardiorespiraèní selhávání,velké zevní krvácení, šok, pronikající poranìní hrudníkus tenzním PNO, popáleniny oblièeje nebo krku;Žlutá: otevøené poranìní hrudníku, pronikající poranìní bøišnístìny, závažné poranìní oka, bezkrevná konèetina, zlomeniny,rozsáhlé popáleniny mimo oblièej, krk a hráz;Zelená: menší tržné rány, kontuze, výrony, povrchní popáleniny,èásteèné popáleniny do 20 % tìlesného povrchu;Èerná: poranìní hlavy pøi GCS < 8, popáleniny na > 85% tìlesnéhopovrchu, multisystémové trauma, hrozící smrt.Záchranná akcePo pøíjezdu výjezdové skupiny ZZS na místo hromadnéhovýskytu ranìných se stává lékaø výjezdové skupiny vedoucímlékaøem záchranné akce. Mùže se setkat s následky dopravnínehody s nìkolika lehce a jedním/více tìžce ranìným/i nebojde o omezené nebo rozsáhlé hromadného neštìstí, napø. velkoudopravní nehodu, prùmyslovou havárii, požár obytnéhodomu, trosky zøícené budovy, teroristický útok apod. Lékaøivýjezdových skupin ZZS musí být pøipraveni na øízení záchrannéakce pøi hromadném neštìstí. Vedoucí lékaø záchrannéakce má pøednostní povinnost akci organizovat. K poskyto-20 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

KONCEPCE - ØÍZENÍ ORGANIZACE VZDÌLÁVÁNÍ A ZKUŠENOSTIvání pomoci jednotlivým ranìným urèí další zdravotnické pracovníkyz dalších výjezdových skupin.Úkoly vedoucího lékaøe záchranné akce: posoudit na místì události její rozsah, závažnost a potøebu posilovýchprostøedkù informovat Zdravotnické operaèní støedisko o povaze a rozsahuudálosti podle poètu a druhu ranìných upøesnit požadavek na vyslánídalších výjezdových skupin, vozidel se záložnímzdravotnickým materiálem, pøípadnì na vyslání prostøedkùLZS podle rozsahu události navrhnout vyhlášení traumatologickéhoplánu (a aktivaci záloh ZZS a spádových nemocnic) urèit zdravotníka-záchranáøe pro primární tøídìní ranìných, vydatmu tøídící visaèky pøidìlit nosièe ranìných k tøídícím pracovníkùm, aby ranìnímohli být neprodlenì dopravováni na pøíslušné shromaždištì urèit zdravotníka-záchranáøe pro poskytování život zachraòujícíprvní pomoci – pøedevším stavìní velkého zevního krvácení,otevøení a udržení prùchodnosti dýchacích cest rozhodnout o rozmístìní shromaždiš pro ranìné, kterým budeposkytována neodkladná pomoc, pro ranìné èekající na odloženoupomoc, pro lehce ranìné a pro nezachranitelné a umírající;na všechna stanovištì urèit zdravotníky, kteøí budou opakovanìprovádìt sekundární tøídìní a pøi zmìnì pøíslušnosti ke skupinìzajistí pøesun ranìného na správné shromaždištì; místa pro shromaždištìroztøídìných ranìných urèit s pøihlédnutím na usnadnìníjejich nakládání do transportních prostøedkù a na jejich pøemísování. oznámit zdravotnickému operaènímu støedisku potøebu aktivaceletecké záchranné služby organizovat úèelnì práci pracovníkù ZZS z posilových skupin kontrolovat èinnost zdravotníkù na všech úsecích, kde je poskytovánazdravotnická pomoc ranìným.Literatura:1. Benson,M.,Koenig,KL,Schultz,CH: Disaster Triage: START, thenSAVE – a new method for dynamic triage for victims of catastrophicearthquake. – Prehospital and Disaster Medicine 11,2,117-124,19962. Lou Romig: JumpSTART Pediatric MCI Triage System – 1995, 2002.Termín jsem nepøeložil, protože jsem vhodné struèné a výstižnéoznaèení zatím nenašel (PediSTART ?, START pro dìti ?).3. Oba algoritmy jsou dostupné na www.jumpstarttriage.coma www.start-triage.comPro úèely vzdìlávání jsou pøístupny bez poplatku.4. Teasdale G., Jennett B.: Assessment of coma and impairedconsciousness. A practical scale. Lancet.Volume 2. 1974. p. 81-84.(PubMed ID: 4136544)5. Simpson D, Reilly P. Paediatric Coma Scale. Lancet 1982;2:450.6. Reilly P, Simpson D and al. Assessing the conscious level in infantsand young children: a paediatric version of the Glasgow ComaScale. Child's Nerv Syst 1988;4:30-3.7. Štìtina J. a spol.: Medicína katastrof a hromadných neštìstí. str.421,Grada Publ.Praha 2000Prof. MUDr. Jiøí Pokorný, DrSc.Pod Krocínkou 9190 00 Praha 9E-mail: jiri.krocinka@volny.czPøíspìvek došel do redakce 13. února 2008Krizová komunikace: semináø pro mluvèí fakultníchnemocnic a záchranných služebMarek Uhlíø 1 , Ondøej Tolar 21Life Support s.r.o.2iDnes.czAbstrakt„Média se stala prostøedníkem: informaèní pøipravenost a krizová komunikace jsou nyní nutným pøedpokladem pro efektivní odezvu nabezpeènostní rizika.“ Tak zní jeden ze závìrù workshopu NATO, konaného ve Velké Británii v roce 2004 [NATO: 2004]. Tradièní vnímánímédií jako oponenta, snažícího se kvùli vyšší sledovanosti (poslechovosti, prodávanosti) zpùsobit paniku, se pomalu mìní v pohled na médiajako vhodný prostøedek pro práci s veøejným mínìním v dobì mimoøádných událostí. Evropská unie zahrnula komunikaci s veøejností mezipìt pilíøù civilního nouzového plánování (Feira, èerven 2000).Postkomunistické zemì mají proti „starým“ zemím euroatlantického spoleèenství výrazný handicap, kterým je tradièní nedùvìra obèanùk informacím z oficiálních zdrojù. V tìchto zemích je otázka správnì zvolené krizové komunikace klíèovým pøedpokladem efektivníhozvládnutí následkù mimoøádných událostí [Steen: 2006]. Tento pøíspìvek se snaží nastínit postup a oèekávání tuzemských médií v dobìmimoøádných událostí na pøípadové studii workshopu uspoøádaného Odborem krizové pøipravenosti MZ ÈR pro mluvèí fakultních nemocnica zdravotnických záchranných služeb.Klíèová slova: (MESH) – komunikace – urgentní stavy – krizové plánováníURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 21

VZDÌLÁVÁNÍ A ZKUŠENOSTIAbstract„The media have become the medium – information preparedness and crisis communication is now a precondition for effective securityresponse.“ This is one of the outcomes of a NATO workshop held in the UK in 2004 [NATO: 2004]. A traditional perception of media as anopponent, which aim is to increase selling potential side-creates panic, is now changing into a more comprehensive perception as a suitableinstrument of public awareness in the time of crisis. The EU counts the crisis communication as one of the five Civil Emergency Planningpillars (Feira, June 2000). Unlike the EU15 countries, the CEE countries suffer from a prevalent handicap, which is a historical publicdisbelief towards the official (e.g. governmental, military) information. In these countries is the right choice of crisis communicationchannels a precondition to effective crisis events impact mitigation [Steen: 2006]. This paper aims to describe briefly the expectations ofCzech media milieu in the crisis time, on the case study of a MoH – held workshop for press-spokesmen of university hospitals andEmergency Medical Services.Key words (MESH): Communication – Emergencies – Disaster Planning.Obecnì ke krizové komunikaciKrizová komunikace se vyvíjela paralelnì s vnímáním rizikv lidské spoleènosti a prudký rozvoj zaznamenala zejménav moderní dobì, a to vlivem dvou faktù:1. moderní války se od 19. století bez komplexních komunikaèníchstrategií neobešly (propaganda vnitøní i vnìjší, zpravodajskéhry, aktivizace své a demoralizace cizí veøejnosti)2. riziko se vymanilo z „boží vùle“ a stalo se pøedmìtem zkoumání,objektivizace a dokonce vyèíslení (napø. pojištìní).V teoriích krizové komunikace lze vypozorovat dvì vìtve,jedna jde po linii státní – mocenské, druhá po linii komerèní;oba sektory vyvíjely efektivní postupy krizové komunikacea oba se sebou navzájem inspirovaly [Woodyard: 1998].Až do konce 80. let se média dìlila na tištìná, televizi a rozhlas.Pøevažující teorie médií mluvila o teorii magického šípu,kdy informace vržená proti recipientùm zasáhne všechny bezvýjimky, se stejnou intenzitou a se stejným výsledkem. Z té dobytaké plyne mýtus o všemocnosti tzv. „masových“ médií, kterámá koøeny jednak v masové popkultuøe, jednak v masovépropagandì totalitních režimù.Krizová komunikace státních struktur druhé poloviny 20. stoletíse proto opírala zejména o vládní, oficiální agentury, které tlumoèilystanovisko dalším médiím a pak veøejnosti. Tváøí v tváøzmìnìné struktuøe spoleènosti, mediální scény a jinému typu hrozebje tento zpùsob odezvy již zastaralý, pøestože stále pøevládající[Lagadec: 2003]. Na tuzemských konferencích jsme èasto svìdkyopakujícího se zdùrazòování instrumentù, které nynìjší teorie komunikaèníchstudií považují spíše za neefektivní (napøíklad èastopøipomínaná povinnost médií zveøejòovat obsahy pøipravenéMinisterstvem vnitra), zatímco skuteènì pohotová a rychlá komunikaceo mimoøádných událostech zùstává (zvláštì tøeba ve srovnánís britskou praxí) v plenkách – staèí pøipomenout oficiálníuklidòování veøejnosti v pøedveèer kulminace Vltavy v srpnu2002 s cílem zamezit panice.Mnoho mediálních teoretikù se snažilo poukázat na tìžkouobhajitelnost teorie magického šípu, z dìl pøeložených do èeštinyjmenujme alespoò Michaela Kunczika a Denise McQuaila[Kunczik: 1995; McQuail: 1999]. Ti poukazovali na to, že každýdivák, posluchaè a ètenáø jsou individuální osobností. Mají sicespoleèné urèité kulturní reálie a životní zkušenosti, takže s urèitoupravdìpodobností mùžeme pøedvídat zpùsob, jak naloží s danouinformací, ale výsledný stav se bude individuálnì lišit.Výzkumy z oblasti vlivu médií na postoje lidí pak formulovalyteorii „opinion leaderù“, jakýchsi vùdèích osobností, které majívliv na postoje a hodnoty každého individua. Pro nìkoho jepak opinion leaderem celebrita, pro jiného rodièe, pro jiného lékaø,pro nìkteré lidi tøeba øidiè autobusu [McQuail: 1999]. Provšechny lidi pak je jedním z opinion leaderù i médium, kteréjsou zvyklí sledovat. Lidé mají tendenci nedùvìøovat informaci,kterou slyšeli jen z jednoho zdroje. Pokud se naopak objevíz více zdrojù neovìøená nebo nepravdìpodobná informace,opakování jí pøidává na kreditu.Tento jev je od 90. let spojen i s nástupem internetu, který dosavadnísvìt médií zcela rozboural: ve svìtì internetu má stejnýprostor a stejnou závažnost oficiální komuniké i zcela nevìrohodnýèlánek. Velké tiskové agentury se buï rozpadly nebo zcelapøeorientovaly, naše ÈTK je dobrou ilustrací. V mnoha zemích jenavíc zakoøenìná nedùvìra v oficiální informace a mezi tyto zemìbohužel patøí i Èeská republika. Dùvody jsou:– oficiální informace jsou pomalejší než informace, které získajímédia– oficiální informace mívají uklidòující tón, média burcují– oficiální informace nejsou srozumitelné, informace z médiípochopí každý.Efektivní krizová komunikace se proto od 90. let snaží pøeorientovatna obsáhnutí co nejširšího mediálního spektra a odkláníse od tzv. „pøedání informace èetce“. Aby byly oficiálníinformace na mediálním trhu úspìšné, musí být:– rychlé– vstøícné– srozumitelné bìžnému ètenáøi.Fenomén Citizen JournalismK výše popsaným handicapùm na stranì oficiálních informacíje nutné pøipoèíst bleskovou rychlost alternativních zdrojù zpráv,napø. fotografií a videí šíøících se pomocí MMS zpráv nebo internetovýchblogù [Lukeš, Beránek: 2005]. Tak napøíklad britskámédia se v dobì teroristických útokù na londýnské metro zcelaopírala o svìdectví lidí z místa a vìtšina fotografií pokrývajícíchtuto zpravodajskou událost byla poøízena mobilními telefony[Novák: 2006]; internetový blog paramedika Toma Reynoldsez londýnské záchranné služby mìl ten den návštìvnost pøekraèujícíinformaèní servis na webu ministerstva vnitra [Reynolds: 2005].V souèasné dobì je pravidlem, že novináøi o události ví již vechvíli, kdy síly a prostøedky IZS teprve míøí na místo – nejèastìj-22 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

VZDÌLÁVÁNÍ A ZKUŠENOSTIším zdrojem informací o aktuálních událostech není sdìlení odpovìdnéhomísta, ale náhodní kolemjdoucí nebo lidé upozoròujícína zajímavé události, které zjistili prùbìhu svého zamìstnání nebojen tak ze zájmu. Novináøi vìtšinou ví relativnì pøesnì co sestalo, problém je pro nì pouze ovìøit u odpovìdné instituce, zdase jejich informace shoduje se zjištìním na místì. Pokud oficiálnímísta nejsou schopna dostateènì rychle zareagovat, informace jepublikována bez ohledu na stanovisko institucí.Každá takto vzniklá informace si žije vlastním životem – stáváse zdrojem pro další média, pøejímá ji rozhlas, lidé o ní diskutují.Tento stav je vìtšinou nevratný.Èeské mediální prostøedíÈeskou mediální scénu mùžeme klasickým rozdìlením natištìná, audiovizuální a elektronická média rozdìlit na tøi základnícelky, z nichž každý pracuje s jiným typem informacía pod jiným èasovým tlakem.1) Internetové zpravodajstvíiDNES.cz, Novinky.cz, Aktualne.czRecipienti jejich zpráv jsou gramotní lidé s pøístupem na web.Zprávy o dùležitém aktuálním dìní se objevují do deseti minut poudálosti, jsou prùbìžnì aktualizovány v øádu minut, po 60 minutáchuž je zpráva hotová a málokdy se do ní dále zasahuje. 100 %informací je z externích zdrojù – redaktor zprávu vytváøí od poèítaèev redakci a je zcela závislý na informacích od svìdkùz místa nebo dalších zdrojù (státní správa, IZS, zahranièní agenturyatd). V prostøedí internetového zpravodajství je nejdùležitìjšímfaktorem rychlost, které je podøízena pøesnost a úplnost.Zároveò je pro internetová zpravodajská média charakteristickévelmi konkurenèní prostøedí, redaktoøi jsou oceòováni podle tohozda zprávu zpracují a publikují rychleji než konkurence.2) ÈTK a rozhlasRecipienty této skupiny jsou pøedplatitelé (v pøípadì ÈTK) –média a úøady. V rozporu s obecným pøesvìdèením je skuteèností,že ÈTK pracuje pomaleji než komerèní zpravodajské serverya její informace se zdaleka nedostane do všech dalšíchmédií, ale pouze do tìch, která zpravodajství ÈTK odebírají.V pøípadì rozhlasu jsou recipienti zpráv nejèastìji automobilisténebo lidé poslouchající rádio jako kulisu k jiné èinnosti.Tato skupina médií pøináší zprávy zhruba 10 – 30 minut po události,prùbìžná aktualizace probíhá v øádu minut až desítek minut.Na rozdíl od internetového zpravodajství je kladen vìtší dùraz napøesnost a hlubší ovìøování zprávy; èasto je ale podstatná èást zprávypøejata z informací internetové žurnalistiky a dalších externíchzdrojù – až 80 %. ÈTK a vìtší rozhlasové stanice èasto èekajís publikováním zprávy na oficiální vyjádøení, z èehož plyne jejichnervozita, pokud se jim oficiálního vyjádøení nedostane vèas.3) TelevizeRecipienti: nejširší veøejnost; zprávy asi 30 minut po události(živé vstupy), do 60 minut vlastní zábìry. Prùbìžná aktualizaceje s takovýmto odstupem spíše nemožná, spíše se rozšiøujízdroje informací – experti (tzv. „mluvící hlavy“), infografiky,mapky, vyjádøení politikù atd. Asi 30 % informací majítelevize z externích zdrojù, událost zpravidla pokrývá vlastníštáb, který se snaží zjistit více informací, než jaké jsou dostupnévýše popsaným typùm médií. Televizní štáby jsou vìtšinouprvní médium s vlastními informacemi z místa.4) TiskRecipienti: nejširší gramotná veøejnost. Zpráva vychází jedenden po události; aktualizace není možná. Asi 80 % vlastních informací,noviny kladou kromì popisu události dùraz spíše na„background“, dopady a názory expertù, veøejnì èinných osob,srovnání s jinými událostmi v historii. V dobì, kdy vyjdou noviny,je už veøejné mínìní „hotové“ – každý už o události slyšelv rádiu, vidìl ji v televizi, èetl o ní na internetu.O èem komunikovat a jakým zpùsobem?Minimum informací, které chce recipient slyšet [Auf derHeide:2003]:– vysvìtlení události– popis krokù, které byly podniknuty– popis dopadù události– „Co mám udìlat já?“Poslední otázku je nutné chápat nejen ve smyslu instrukcí provlastní ochranu, ale i ve smyslu „Jak mohu pomoci?“ – pokud natuto otázku nedostane veøejnost odpovìï, pomáhá „selským rozumem“,tedy velmi èasto neadekvátnì. Považujeme za typické, ženapøíklad anglosaské systémy krizového øízení jsou tradiènì stavìnyna aktivním zapojení dobrovolníkù a neziskového sektoru (alei komerèní sféry) a naopak, èím dále na východ, tím vìtší dùraz seklade na státní orgány – veøejnosti a druhému a tøetímu sektoru sepøisuzuje spíše pasivní úloha objektu, který má být chránìn pøeddopady události, ale i sám pøed sebou, vlastní panikou, bezradností.Bohužel, v ÈR stále pøevládá druhý zpùsob uvažování.Vhodné prostøedky krizové komunikace:1. internet2. ještì jednou internet3. telefonMénì vhodné prostøedky:1. papírové tiskové zprávy2. tiskové konferenceZcela nevhodné prostøedky:– vyžádaná sdìlení podle tiskového zákonaZde považujeme za vhodné upozornit na zásadní fakt, že napøíklade-mailem zaslaná zpráva mùže paralelnì v jeden okamžik dosáhnoutk teoreticky neomezenému poètu novináøù, telefonickýrozhovor pøedává stejnou informaci sériovì pouze jednomu novináøiza druhým, pøièemž ostatní èekají až se dovolají, pøípadnì sinajdou informaci jinde (a právì zde se skrývá riziko a mluvèí ztrácísvou hlavní výhodu – o události toho ví nejvíc a nejdøív).Autor tohoto èlánku napøíklad øešil pøed nìkolika lety informovánío události, kdy na Pøíkopech v Praze vybuchl granát,avšak on sám se nacházel na Vysoèinì v místì, kde nebyl signálGPRS mobilního operátora a musel informace podávat sériovýmzpùsobem jednomu novináøi za druhým. Následkem bylo nezcela efektivní šíøení informace pomocí 460 telefonických hovorùbìhem devíti hodin. Možnost využít e-mailu a publikaèníhosystému webových stránek pražské záchranné služby by bylašíøení informací velmi urychlila.Problém redukceKaždá skuteènost je médii nutnì zkreslena, protože jí nemùže nikdybýt vìnováno tolik prostoru, aby byla zcela a beze zbytku popsána.Redukce je tedy nevyhnutelná a jediné, co mùžeme ovlivnit je, vekterém úseku komunikace k redukci dojde: buï se tak stane na stra-URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 23

VZDÌLÁVÁNÍ A ZKUŠENOSTInì autora informace nebo na stranì novináøe. Riziko redukce lze minimalizovatpouze tak, že víme, jakou informaci chce novináø dostat,kdy ji chce dostat a v jaké formì – a pøesnì tak mu ji poskytneme.Pokud se snažíme informovat prostøednictvím velmi objemného sdìlení,v odborné terminologii (odborné zkratky, odkazy na legislativuatd) a pozdì, je riziko zkreslení velmi vysoké.WorkshopNámi pøipravený workshop navazoval na dopolední bloky teoretickýchpøednášek (MUDr. Hlaváèková, MUDr. Šeblová, PhDr. Vymìtal).Základní ideou workshopu byla snaha vyhnout se teoretickému výkladua pokusit se co nejvìrnìji nasimulovat èasový tlak události.Vycházeli jsme z pøedpokladu, že nìco jiného je konstatovat, že informacemusí být pøedávány aktivnì a rychle, a nìco jiného je nechatúèastníky workshopu ukázat, že to umí. Pøipravili jsme proto detailníminutový scénáø fiktivní události, zpracovaný ze tøí možných úhlù pohledu– v jednom sloupci proto byla událost zachycena tak, jak skuteènì probíhá,v druhém sloupci byl zachycen prùbìh události oèima ZZS a nemocnice,tøetí sloupec zachycoval, co se v té dobì dìje v médiích.Úèastníci workshopu dostávali v èasových intervalech urèenýchscénáøem ústøižky s údaji „svého“ prostøedního sloupce, komunikacis médii jsme simulovali interakcí s šéfredaktorem zpravodajstvíiDNES.cz, který sedìl ve stavebnì oddìlené místnosti.Považujeme za cenné zjištìní, že zatímco pøednášející z pøedchozíchblokù, kteøí se workshopu úèastnit nemuseli, se rozhodnì a aktivnìzapojili (MUDr. Hlaváèková na stranì médií a MUDr. Šeblována stranì mluvèích), asi tøetina úèastníkù se omluvila z nejrùznìjšíchdùvodù a odešla po pasivním poslechu pøedchozích pøednášek a dalšítøetina pak v prùbìhu workshopu pasivnì sledovala, jak zbývajícítøetina úèastníkù døe (doslova). Domníváme se, že toto rozdìlení vìrnìreflektuje reálné schopnosti a proaktivitu jednotlivých úèastníkù,jak jsme je mìli možnost poznat v pøedchozích diskusích, které mimochodemukázaly zcela rozdílné pøedstavy o úloze a poslání mluvèíhozdravotnického zaøízení.Je nesporné, že skupina aktivních úèastníkù, která se do øešení scénáøevrhla, si poèínala nesmírnì zdatnì a profesionálnì po celou dobunesmírnì hektických šedesáti minut a patøí jí za to naše ocenìní.Scénáø a mapu fiktivního území události (pokud je ètenáøùm povìdomá,použili jsme mapu ze soutìže operátorek loòského roèníkuRallye Rejvíz) si mohou ètenáøi Urgentní medicíny prostudovatna následujících stránkách.Literatura:1. Auf der Heide, Erik: Disaster Response: Principles of Preparation andCoordination, CV Mosby, St. Louis 19892. Auf der Heide, Erik: Convergence behavior in disasters, Annals ofEmergency Medicine, Vol. 41, èíslo 4, Duben 20033. Kunczik, Michael: Základy masové komunikace. Praha: Karolinum, 19954. Lagadec, Patrick: Discussion Paper for SARS: How to manage globalisedcrises? NATO/ RUSSIA Advanced Research Workshop, 2.–6. èervna 2003,Aberdeen.5. Lukeš, Josef; Beránek Jan: Mobilní fotoreportéøi pomáhají velkýmtelevizím. 18.7.2005,http://mobil.idnes.cz/mob_operatori.asp?r=mob_operatori&c=A050713_101736_mob_operatori_brz6. McQuail, Denis: Úvod do teorie masové komunikace. Praha: Portál, 19997. NATO 2004 workshop recommendations: Strengthening cooperationagainst illicit trafficking,http://www.nato.int/science/news/2004/n040910a.htm8. Novák, David: Nejlepší reportážní fotky roku poøídily i mobily. 3.1.2006,http://mobil.idnes.cz/mob_tech.asp?r=mob_tech&c=A060103_112839_mob_tech_dno9. Reynolds, Tom: Random Acts of Reality.http://randomreality.blogware.com/blog10. Steen, Roger: Risk Perception and Risk Communication,NATO/CCMS Round Table, 20. bøezna 2003.http://www.nato.int/docu/speech/2003/s030320a.htm11. Woodyard, Tyron M: A commander´s guide to effective cisiscommunication. Air Command And Staff College USAF, MaxwellAir Force Base, Alabama 1998Mgr. Marek UhlíøLife Support s.r.o.Nezamyslova 5/726128 00 Praha 2marek.uhlir@lifesupport.czPøíspìvek došel do redakce 14. bøezna 200824 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

VZDÌLÁVÁNÍ A ZKUŠENOSTICo se dìje v terénu Co vìdí úèastníci Co se dìje v médiíchT mínus 07:00Posádka RLP z Brodu vyjíždí k šestnáctiletéRomce Ivanì Záhoøíkové do Horní Lhoty. Je toproblematická rodina, volá matka - èastávolající, dožaduje se výjezdu lékaøe. Pacientkamá problémy s tlakem, èasto omdlívá, dnesopìt omdlela, asi pøed dvaceti minutami, teï užje pøi vìdomí.T mínus 04:30Na silnici druhé tøídy mezi Brodem a ZadníLhotou boural autobus se školním zájezdem.Je pøevrácený v pøíkopu.T mínus 04:00Operaèní støedisko pøijímá první volání z místaod projíždìjícího øidièe kolem. Hovoøío „spoustì zranìných“, jejich stav ani poèetnení schopen upøesnit. Místo havárie oznaèujejako za mostem pøes øeku u hradu Templáku,na silnici mezi Brodem a Zadní Lhotou. Autobuspatøí nìmecké cestovce. Operaèní støedisko namísto vysílá posádky RZP z Dvorcù a Hradištìa posádku RLP z Hradištì. Informuje OPIS HZSa PÈR.T mínus 02:00Dispeèink odvolává posádku RLP z Broduz výjezdu do Horní Lhoty (ještì nedojela namísto) a vysílá ji také k nehodì autobusu.00:00OPIS HZS informuje o mimoøádnéudálosti hejtmana kraje.02:00Dispeèink vysílá RZP z Hradištì k pacientceZáhoøíkové do Horní Lhoty.01:00-05:00Lidé jedoucí okolo nehody zastavují, podlemožností pomáhají; volají na ZZS a urgují zásah.Tøi zranìné dìti odváží dodávkou náhodnýsvìdek nehody do nemocnice v Hradišti.06:30Na místo nehody autobusu dojíždí posádka RZPz Dvorcù. V rádiové relaci s dispeèinkem hlásí,že na místì není signál mobilní sítì. Poèetzranìných odhaduje na dvacet, dvì dìti a jednauèitelka jsou v bezvìdomí.Dispeèink aktivuje Leteckou záchrannou službu,která sídlí v sousedním kraji a žádá o výpomocsousední záchranné služby, které na místovysílají 2xRZP a 2xRLP s dojezdy 15-35 minut.00:00Dispeèink ZZS vám telefonuje, že na silnicidruhé tøídy mezi Brodem a Zadní Lhotouboural autobus s dìtmi. Je pøevrácenýv pøíkopu, poèet ani rozsah zranìní zatím neníznámý. Autobus patøí nìmecké cestovce.Operaèní støedisko hlásí, že na místo vysíláposádky RLP z Brodu a Hradištì a posádkyRZP z Dvorcù a Hradištì.01:00(Teï máte pravdìpodobnì posledních párklidných minut, kdy se mùžete dohodnout kdobude co dìlat, pak asi tušíte že zaène smršdotazù... Pøemýšlejte dobøe a zlomte vaz!)Adresa pro komunikaci s novináøi jemedia@lifesupport.cz.02:00Novináøi se obracejí na ZZS s dotazy na nehoduautobusu s nìmeckým školním zájezdems desítkami zranìných.05:00Na webových zpravodajských serverech vycházíflash se sdìlením: „K vážné nehodì autobususe zájezdem dìtí z Nìmecka došlo pøednìkolika minutami blízko Brodu. Na místo míøízáchranáøi.“07:00Dispeèink hlásí, že na místo nehodyautobusu dojíždí posádka RZP z Dvorcù.Poèet zranìných odhaduje na patnáct,dvì dìti a jedna uèitelka jsouv bezvìdomí. Dispeèink aktivujeLeteckou záchrannou službu, která sídlív sousedním kraji.01:00-05:00Do médií volají „práskaèi“ jedoucí okolo místanehody autobusu, hovoøí o dvoupatrovémautobusu se zájezdem nìmeckých dìtí. Nìkolikz nich zastavuje a pomáhá s vyproš ovánímzranìných z autobusu. Novináøi se pokoušíovìøit informace na policii a u hasièù, kteøípotvrzují dopravní nehodu autobusu bezbližšího upøesnìní02:00Novináøi se obracejí na ZZS s dotazy nanehodu autobusu s nìmeckým školnímzájezdem s desítkami zranìných.05:00Na webových zpravodajských serverech vycházíflash se sdìlením: „K vážné nehodì autobususe zájezdem dìtí z Nìmecka došlo pøednìkolika minutami blízko Brodu. Na místo míøízáchranáøi.“06:00Na místo nehody autobusu vyrážíregionální zpravodajský štáb televize.URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 25

VZDÌLÁVÁNÍ A ZKUŠENOSTICo se dìje v terénu Co vìdí úèastníci Co se dìje v médiích07:00Další novináøi se obracejí na ZZS, chtìjípotvrdit flešku z internetových zpráv.09:00Na místo nehody autobusu dojíždíposádka RLP z Brodu (shodou okolnostíprimáø ZZS) a zaèíná tøídit ranìné.V rádiové relaci se vedoucí lékaø zásahuspojí s dispeèinkem a žádá vyproš ovacítechniku HZS, uvìdomit nemocniciv Hradišti a krajské traumacentrum; vìkzranìných upøesòuje na zhruba tøináct let- jsou to dvì školní tøídy èeských dìtí.12:00Na místo nehody autobusu dojíždí RZAHZS z krajského mìsta, vyproš ujezranìné, v závìsu dojíždí CAS, usmìròujedopravu a pomáhá s vyproš ováním.Velitel zásahu kontaktuje mluvèího HZSs informací že se jedná o nehodu s asidvaceti zranìnými dìtmi, z tohonejménì sedmi tìžce a jednou asimrtvou uèitelkou.14:00Na místo nehody autobusu dojíždí posádkyRLP a RZP z Hradištì.Nezranìné a lehce zranìné dìti jsou poošetøení umís ovány v nedalekéminformaèním centru hradu Templáku, kde jezatopeno. Dìti jsou v péèi uèitelek,pracovnic centra a dvou hasièù.Tìžká zranìní jsou:- uèitelka, *1955,kraniotrauma, bezvìdomí - chlapec, *1995,poranìní sleziny, vnitøní krvácení - chlapec,*1996, kontuze mozku, bezvìdomí.Lehce zranìno je dvanáct dìtí - poranìnímìkkých tkání, drobné øezné rány,pohmoždìniny.15:00Posádka RZP z Hradištì dojíždí kpacientce Záhoøíkové v Horní Lhotì.Na místì je verbálnì napadána poèetnourodinou mladé pacientky, rodinaposádku obviòuje, že pøijela snad pùlhodiny po zavolání. Posádka se brání, žejim jízda trvala jen tøináct minut a žesynkopa u mladé holky stejnì není prozáchranku.Upozoròuje rodinu, která vlastní nìkolikstarších mercedesù, že si sleènu mohliodvézt do nemocnice sami. Po vyšetøeníposádka konstatuje ortostatický kolapsa s pacientkou vyjíždí na internunemocnice v Hradišti. Rodièe pacientkyse dožadují, aby mohli pacientkudoprovodit, což je jim zamítnuto.09:30Dispeèink upøesòuje, že cestujícív autobuse jsou Èeši, i když patøínìmecké cestovce - jsou to dvì školnítøídy èeských dìtí. Lékaø RLP z Brodu,který je na místì, je zároveò primáø ZZS.Jeho mobilní telefon je nedostupný.10:00Na webových zpravodajských serverechvychází flash se sdìlením: „Na silnicimezi Brodem a Zadní Lhotou havarovalautobus se školním zájezdemnìmeckých dìtí, nìkolik desítech jich jezranìných. Je pøevrácený v pøíkopu. Namísto míøí záchranáøi.“10:30 - 14:00Další novináøi se obracejí na ZZS, chtìjípotvrdit flešku z internetových zpráv.Pište jim na media@lifesupport.cz.14:00Mluvèí HZS vydává následující zprávu:„Nìkolik skupin Hasièského záchrannéhosboru zasahuje u velmi vážné nehodynìmeckého autobusu, ve kterém sepodle sdìlení velitele zásahu zranilo asidvacet dìtí, z toho nejménì sedm tìžce.Na místì zasahují dvì sanitky, našemužstvo tøídí a vyproš uje zranìné. Podlezatím neúplných informací jedna dospìláosoba nalezla v troskách autobusu smrt.Na místo míøí specializovaná technikaa tým vyšetøovatelù. Další informacebudou k dispozici po hlášení velitelezásahu v 30:00.“15:00Reakce médií na zprávy obou pracovníchskupin vám dorazí mailem. Dispeèinkzáchranky upøesòuje, že na místì nyní pracují2xRZP a 2xRLP, na cestì je vrtulník Leteckézáchranné služby a také posily 2xRZP a 2xRLPz okolních okresù s dojezdy 15-35 minut, namístì budou asi v 23:00 - 40:00.Skupina RZP z Hradištì je bohužel blokovánavýjezdem do Horní Lhoty, kde "omdlelašestnáctiletá holka, je to známá rodina, èastovolají, holka má slabý tlak a stává se jí to takjednou za mìsíc. Vysvìtlovali jsme jim, žetady máme hromadné neštìstí, ale rodinatrvala na tom, že mají právo aby pøijel lékaø".10:00Na webových zpravodajských serverechvychází flash se sdìlením: „Na silnicimezi Brodem a Zadní Lhotou havarovalautobus se školním zájezdemnìmeckých dìtí, nìkolik desítech jich jezranìných. Je pøevrácený v pøíkopu. Namísto míøí záchranáøi.“10:30 - 14:00Další novináøi se obracejí na ZZS, chtìjípotvrdit flešku z internetových zpráv.14:00Mluvèí HZS vydává následující zprávu:„Nìkolik skupin Hasièského záchrannéhosboru zasahuje u velmi vážné nehodynìmeckého autobusu, ve kterém sepodle sdìlení velitele zásahu zranilo asidvacet dìtí, z toho nejménì sedm tìžce.Na místì zasahují i dvì sanitkyzáchranné služby, naše mužstvo tøídía vyproš uje zranìné. Podle zatímneúplných informací jedna dospìláosoba nalezla v troskách autobusu smrt.Na místo míøí specializovaná technikaa tým vyšetøovatelù. Další informacebudou k dispozici po hlášení velitelezásahu v 30:00.“15:00Reakce médií na zprávy obou pracovníchskupin. Jeden z novináøù pokládá dotaz,zda dvì sanitky na dvacet zranìnýchnení málo. Nìkolik novináøù chcepotvrdit smrt dospìlé osoby nebonìkterého z dìtí.26 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

VZDÌLÁVÁNÍ A ZKUŠENOSTICo se dìje v terénu Co vìdí úèastníci Co se dìje v médiích16:00Na webových zpravodajských serverechje flash doplnìn sdìlením: „Na silnicimezi Brodem a Zadní Lhotou havarovalautobus se školním zájezdem, nìkolikdesítek dìtí je zranìných. Je pøevrácenýv pøíkopu. Na místì pracují záchranáøi.Podle sdìlení velitele zásahu se zraniloasi dvacet dìtí, z toho nejménì sedmtìžce, øidiè autobusu údajnì zemøel.“16:00Na webových zpravodajských serverechje flash doplnìn sdìlením: „Na silnicimezi Brodem a Zadní Lhotou havarovalautobus se školním zájezdem, nìkolikdesítek dìtí je zranìných. Je pøevrácenýv pøíkopu. Na místì pracují záchranáøi.Podle sdìlení velitele zásahu se zraniloasi dvacet dìtí, z toho nejménì sedmtìžce, øidiè autobusu údajnì zemøel.“20:00Posádka RLP z Hradištì vyráží s ventilovanýmdìtským pacientem (muž, *1995)s podezøením na poranìní bøišních orgánùa vnitøní krvácení do krajského traumacentra,pacienta nechává avizovat pøes ZOS ZZS.Upøesòuje celkem tøi tìžce zranìné.Rodièe pacientky Záhoøíkové kontaktují TVNova a stìžují si, že k jejich dceøi v bezvìdomípøijela sanitka až po pùl hodinì, bez doktora,posádka ji skoro nevyšetøila, chovala se hrubìa odmítla je vzít sanitkou do nemocnice. Poténasedají do auta a jedou do Hradištì.22:00Tøi zranìné dìti, které odvezl dodávkounáhodný svìdek nehody, dorazily nachirurgickou ambulanci do nemocnicev Hradišti.23:00Na místo dojíždí posádka RZP a RLP zesousedního okresu. RLP pøebíráventilovaného pacienta, muž *1996,podezøení na kontuzi mozku a vyrážís ním do krajského traumacentra, avízopøes ZOS.24:00Dvì posádky RZP transportují šest lehcezranìných dìtí do nemocnice v Hradišti,kam dorazí asi v 34:00, avizují pøes ZOS.26:00Nemocnice v Hradišti posiluje chirurgickouambulanci o lékaøe z ostatních ambulancí,na nichž doèasnì zastavuje pøíjem dalšíchpacientù, kromì akutních stavù.27:00Na místì nehody autobusu pøistávávrtulník LZS, pøebírá zranìnou uèitelkus kraniotraumatem a letí do krajskéhotraumacentra.17:00 - 20:00Na webových zpravodajských serverechvychází èlánek, jehož znìní vám pøijdemailem z adresy media@lifesupport.cz.Stejný mediální obsah vysílají rozhlasovéstanice.20:30Dispeèink ZZS hlásí, že posádka RLPz Hradištì vyráží s ventilovaným dìtskýmpacientem (muž, *1995) s podezøenímna poranìní bøišních orgánù a vnitøníkrvácení do krajského traumacentra.Na místì mají být ještì další dva tìžcezranìní. O žádném mrtvém od posádekz místa operátorky neslyšely.22:00Na chirurgickou ambulanci donemocnice v Hradišti dorazily tøi zranìnédìti, které pøivezl dodávkou náhodnýsvìdek nehody. Jedná se o drobnìjšíporanìní mìkkých tkání v oblièeji, jednoz dìtí má zlomené pøedloktí. Zranìnéjsou dvì dívky (obì *1994) a jedenchlapec, *1995.23:30Dispeèink hlásí, že na místo dorazilaposádka RZP a RLP ze sousedního okresu.RLP pøebírá ventilovaného pacienta, muž*1996, podezøení na kontuzi mozkua vyráží s ním do krajského traumacentra.Na místì není žádný mrtvý.24:30Dispeèink oznamuje, že dvì posádkyRZP transportují šest lehce zranìnýchdìtí do nemocnice v Hradišti, kam dorazíasi v 34:00. Potøebná další posádka RZPje stále vázána výjezdem v Horní Lhotì.26:00Nemocnice v Hradišti posiluje chirurgickouambulanci o lékaøe z ostatních ambulancí,na nichž doèasnì zastavuje pøíjem dalšíchpacientù, kromì akutních stavù.28:00Dispeèink oznamuje, že na místì nehodyautobusu pøistává vrtulník LZS, pøebírázranìnou uèitelku s kraniotraumatema letí do krajského traumacentra.17:00 - 20:00Na webových zpravodajských serverechvychází èlánek, jehož znìní odešlememailem z adresy media@lifesupport.cz namail každé z pracovních skupin. Stejnýmediální obsah vysílají rozhlasové stanice.Reakce médií na zprávy obou pracovníchskupin.Rodièe pacientky Záhoøíkové kontaktujíTV Nova a stìžují si, že k jejich dceøiv bezvìdomí pøijela sanitka až po pùlhodinì, bez doktora, posádka ji skoronevyšetøila, chovala se hrubì a odmítla jevzít sanitkou do nemocnice. Poténasedají do auta a jedou do Hradištì.Reakce médií na zprávy obou pracovníchskupin.24:00Do nemocnice v Hradišti se dostavujemladá studentka, která je regionálnímzpravodajem Deníkù Bohemia a chce mítpøístup do nemocnice a umožnit rozhovors lékaøem chirurgické ambulance.Reakce médií na zprávy obou pracovníchskupin.29:00Reakce médií na zprávy oboupracovních skupin. Dotaz proè je vrtulníkna místì až pùl hodiny po událostia nebyl tam okamžitì.URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 27

VZDÌLÁVÁNÍ A ZKUŠENOSTICo se dìje v terénu Co vìdí úèastníci Co se dìje v médiích30:00Skupina RZP pøijíždí s pacientkouZáhoøíkovou z Horní Lhoty na internunemocnice v Hradišti. Lékaø nenípøítomen, byl odvolán na chirurgickouambulanci. Sestra v kartotéce informujepacientku a posádku o tom, že pøíjempacientù je doèasnì zastaven, ale slibuježe se pokusí lékaøe z chirurgie uvolnitihned jak to situace dovolí. Pacientkazùstává v èekárnì.Hlášení velitele zásahu z místa na KOPIS.35:00Posádka RLP z Hradištì pøijíždís ventilovaným dìtským pacientem(muž, *1995) s podezøením na poranìníbøišních orgánù a vnitøní krvácení dokrajského traumacentra. Pacient je ihnedoperován, po revizi bøišní dutinykonstatuje chirurg poranìní slezinyspojené s vnitøním krvácením do dutinybøišní, pacient je v tìžkém stavu,prognóza je nejistá.36:00Dvì posádky RZP pøiváží šest lehcezranìných dìtí na chirurgii v Hradišti.Pacientka Záhoøíková zhruba ve stejnoudobu v èekárnì interní ambulancekolabuje, upadá do bezvìdomía zástavy. Sestra zahajuje resuscitacia shání pomoc.37:00S pomocí dalších SZP z okolníchambulancí je pacientka Záhoøíkováresuscitována, na chirurgickouambulanci se nedá dovolat, jedna zesester tam bìží pro pomoc.Mladá externí reportérka DeníkuBohemia registruje nìjakou neobvyklousituaci na internì.31:00Mluvèí HZS vydává následující zprávu:„Nìkolik skupin Hasièského záchrannéhosboru zasahuje u velmi vážné nehodynìmeckého autobusu, ke které došlo dnesv T mínus 04:30 na silnici druhé tøídy meziBrodem a Zadní Lhotou. Podle aktuálníhohlášení velitele zásahu se zranilo asi patnáctdìtí, z toho nejménì dvì tìžce, jednudospìlou osobu transportoval z místavrtulník. Na místì zasahuje osm sanitekzáchranné služby, naše mužstvo tøídí avyproš uje zranìné. Poèáteèní neúplnéinformace, podle nichž jedna dospìlá osobanalezla v troskách autobusu smrt, senepotvrdily. Na místì pracuje i specializovanátechnika a tým vyšetøovatelù, pøíèina nehodyzatím není známa. Další informace budouk dispozici na tiskové konferenci, jejíž èasbude upøesnìn.“35:00Posádka RLP z Hradištì pøijíždís ventilovaným dìtským pacientem(muž, *1995) s podezøením na poranìníbøišních orgánù a vnitøní krvácení dokrajského traumacentra. Pacient je ihnedoperován, po revizi bøišní dutinykonstatuje chirurg poranìní slezinyspojené s vnitøním krvácením do dutinybøišní, pacient je v tìžkém stavu,prognóza je nejistá.36:00Dvì posádky RZP pøiváží šest lehcezranìných dìtí na chirurgii v Hradišti.Tým posílený o lékaøe z dalších oddìlenísi s nimi rychle poradí, jedná seo poranìní mìkkých tkání, drobné øeznérány, pohmoždìniny.Jsou to:- dvì dívky 1994- tøi chlapci 1995- jeden chlapec 199437:00Na místo nehody dorazil regionálnízpravodajský štáb televize a vysílá živývstup, ve kterém je vidìt havarovanýautobus a práce záchranáøù. Textpøíspìvku vám dorazí mailem.31:00Mluvèí HZS vydává následující zprávu:„Nìkolik skupin Hasièského záchrannéhosboru zasahuje u velmi vážné nehodynìmeckého autobusu, ke které došlo dnesv T mínus 04:30 na silnici druhé tøídy meziBrodem a Zadní Lhotou. Podle aktuálníhohlášení velitele zásahu se zranilo asi patnáctdìtí, z toho nejménì dvì tìžce, jednudospìlou osobu transportoval z místavrtulník. Na místì zasahuje osm sanitekzáchranné služby, naše mužstvo tøídía vyproš uje zranìné. Poèáteèní neúplnéinformace, podle nichž jedna dospìlá osobanalezla v troskách autobusu smrt, senepotvrdily. Na místì pracuje i specializovanátechnika a tým vyšetøovatelù, pøíèina nehodyzatím není známa. Další informace budouk dispozici na tiskové konferenci, jejíž èasbude upøesnìn.“Reakce médií na zprávy obou pracovníchskupin.37:00Na místo nehody dorazil regionálnízpravodajský štáb televize a vysílá živý vstup,ve kterém je vidìt havarovaný autobusa práce záchranáøù. Reportérka se zmiòujeo asi patnácti zranìných dìtech, textpøíspìvku odešleme obìma pracovnímskupinám mailem.Mladá externí reportérka Deníku Bohemiaregistruje nìjakou neobvyklou situaci nainternì.28 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

VZDÌLÁVÁNÍ A ZKUŠENOSTICo se dìje v terénu Co vìdí úèastníci Co se dìje v médiích38:00RLP ze sousedního okresu pøedává v krajskémtraumacentru ventilovaného pacienta, muž*1996, podezøení na kontuzi mozku.Neurologické vyšetøení a CT prokazuje difuzníaxonální postižení mozku s mozkovýmedémem.40:00Na místo nehody autobusu dojíždí další RLPa RZP posádka ze sousedního okresu, pøebírajízbylých šest lehce zranìných dìtí a vezou je nachirurgickou ambulanci nemocnice v Hradišti.Zásah ZZS na místì je tím ukonèen, další dìtibyly nezranìné. Vedoucí lékaø zásahu (RLPz Brodu) zùstává na místì, vyplòujedokumentaci a podává informace PÈR.41:00Na internu se dostavuje lékaø, pokraèujev resuscitaci, posílá jednu ze sester naARO pro defibrilátor.42:00Rodièe pacientky Záhoøíkové parkujípøed interní ambulancí nemocnicev Hradišti.45:00Rodièe pacientky Záhoøíkové nacházejísvou dceru v èekárnì na internìresuscitovanou, jedna ze sester se snažírodinu z èekárny dostat ven a bratrpacientky ji fyzicky napadne. Další zesester volá policii.Matka pacientky Záhoøíkové znovukontaktuje reportéra TV Nova a popisujemu situaci.38:00RLP ze sousedního okresu pøedává v krajskémtraumacentru ventilovaného pacienta, muž*1996, podezøení na kontuzi mozku.Neurologické vyšetøení a CT prokazuje difuzníaxonální postižení mozku s mozkovým edémem.39:00Nìkolik nejasných zpráv z nemocnicev Hradišti, zdá se, že nìjaká mladápacientka je resuscitována.40:00Dispeèink ZZS oznamuje, že na místo nehodyautobusu dojíždí další RLP a RZP posádka zesousedního okresu, pøebírají zbylých šest lehcezranìných dìtí a vezou je na chirurgickouambulanci nemocnice v Hradišti. Zásah ZZS namístì je tím ukonèen, další dìti byly nezranìné.Vedoucí lékaø zásahu (RLP z Brodu) zùstává namístì, vyplòuje dokumentaci a podává informacePÈR.41:00Mladá externí reportérka Deníku Bohemia vámtelefonuje, že sestry na internì nemocnicev Hradišti oživují mladou dívku, situace vypadádramaticky, lékaø u toho není. Ptá se, proèzáchranka vezla zranìnou z autobusu na internu,když všichni lékaøi byli staženi na chirurgii.Dispeèink ZZS si není jistý, jestli informacio doèasném uzavøení ambulancí kromìchirurgické informoval všechny posádky na místìnehody.42:00Dispeèink ZZS vám oznamuje, že na internuhradiš ské nemocnice nebylo podle jejich informacísmìøováno žádné ze zranìných dìtí z autobusu.43:00Volá vám reportér TV Nova, že si chce ovìøitzprávu, že sanitce trvalo skoro pùl hodiny nežpøijela k šestnáctileté dívce z Horní Lhoty, kterábyla v bezvìdomí; navíc pøijela bez doktora.Zprávu má od rodiny pacientky, která si stìžujena hrubé chování posádky, mimo jiné bylorodièùm odmítnuto doprovázet dívku donemocnice sanitkou. Odpovìï, kterou mu dáte,opìt pošlete na media@lifesupport.cz.45:00Dispeèink ZZS vám oznamuje, že na internuhradiš ské nemocnice byla posádkou RZPz Hradištì pøevezena „ta cikánka“, pacientkaZáhoøíková, po ortostatickém kolapsu a byla øádnìpøedána sestøe na pøíjmu. Operátorce je divné, žeby se tak mladá holka resuscitovala. Posádku RZPpro jistotu kontaktovala, jednalo se o bìžnývýjezd, holka omdlela, rodina byla agresivní, majína dvoøe nìkolik mercedesù a trvali na odvozusanitkou a cpalo se jich nìkolik dovnitø.Operátorka slibuje, že obratem dodá èasový sledudálostí týkající se tohoto výjezdu, protožeposádka tvrdí, že byla na místì za tøináct minut.Sestra z interní ambulance vám sdìluje, že nainternì se resuscituje mladá holka, kterou pøivezlasanitka po ortostatickém kolapsu, lékaø nebylu pøíjmu, protože byl odvolán na chirurgii k pøíjmuzranìných dìtí z autobusu.38:00Mladá externí reportérka DeníkuBohemia zjiš uje, že sestry na internìnìkoho oživují, situace vypadádramaticky, lékaø u toho není.Reakce médií na zprávy oboupracovních skupin.41:00Mladá externí reportérka DeníkuBohemia zjiš uje, proè záchranka vezlazranìnou z autobusu na internu, kdyžvšichni lékaøi byli staženi na chirurgii.Reakce médií na zprávy oboupracovních skupin.43:00Reportér TV Nova ovìøuje informaci,kterou dostal od rodiny Záhoøíkovy.45:00Matka pacientky Záhoøíkové znovukontaktuje reportéra TV Nova a popisujemu situaci. Dcera je prý doèista mrtvá,dávají jí teï šoky, leží v èekárnì nainternì, kde ji sanitka vyklopilaa nechala èekat, doktor ji zase nevidìl,až teï, kdy už je po smrti a akorát jídává ty šoky.URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 29

VZDÌLÁVÁNÍ A ZKUŠENOSTICo se dìje v terénu Co vìdí úèastníci Co se dìje v médiích54:00Motorizovaná jednotka policie pøijíždí nainternu a zjednává poøádek. Rodièepacientky chtìjí ihned podat trestníoznámení. Bratr pacientky je zadržena pøedveden k podání vysvìtlení.55:00Lékaø RLP Brod odjíždí z místa nehodyautobusu a hlásí se dispeèinku napøíjmu. Je informován o problémus pravdìpodobným úmrtím pacientkyZáhoøíkové.46:00Znovu Vás kontaktuje reportér TV Nova, kterýtvrdí, že tato pacientka právì zemøelav èekárnì, aniž by ji vùbec lékaø vidìl. Máto potvrzeno od rodiny. Odpovìï, kterou mudáte, opìt pošlete na media@lifesupport.cz.47:00Dispeèink ZZS dodává následující popisudálostí:T mínus 07:00Posádka RLP z Brodu vyjíždí k šestnáctiletéRomce Ivanì Záhoøíkové do Horní Lhoty. Jeto problematická rodina, volá matka - èastávolající, dožaduje se výjezdu lékaøe.Pacientka má problémy s tlakem, èastoomdlívá, dnes opìt omdlela, asi pøed dvacetiminutami, teï už je pøi vìdomí.T mínus 04:00Dispeèink pøijímá volání, že na silnici druhétøídy mezi Brodem a Zadní Lhotou bouralautobus se školním zájezdem. Je pøevrácenýv pøíkopu.T mínus 02:00Dispeèink odvolává posádku RLP z Broduz výjezdu do Horní Lhoty (ještì nedojela namísto) a vysílá ji také k nehodì autobusu.Do Dolní Lhoty místo toho posílá RZPz Hradištì, která vyjíždí v 02:0015:00Posádka je v Horní Lhotì. Na místì jeverbálnì napadána poèetnou rodinou mladépacientky, rodina posádku obviòuje že,pøijela snad pùl hodiny po zavolání. Posádkase brání, že jim jízda trvala jen tøináct minuta že synkopa u mladé holky stejnì není prozáchranku. Upozoròuje rodinu, která vlastnínìkolik starších mercedesù, že si sleènumohli odvézt do nemocnice sami.Po vyšetøení posádka konstatuje ortostatickýkolaps a s pacientkou vyjíždí na internunemocnice v Hradišti. Rodièe pacientky sedožadují, aby mohli pacientku doprovodit,což je jim zamítnuto.30:00Skupina RZP pøijíždí s pacientkouZáhoøíkovou z Horní Lhoty na internunemocnice v Hradišti. Lékaø není pøítomen,byl odvolán na chirurgickou ambulanci.Sestra v kartotéce informuje pacientkua posádku o tom, že pøíjem pacientù jedoèasnì zastaven, ale slibuje, že se pokusílékaøe z chirurgie uvolnit ihned jak to situacedovolí. Pacientka zùstává v èekárnì.59:00Lékaø RLP Brod odjíždí z místa nehodyautobusu a telefonuje vám. Je informováno problému s pravdìpodobným úmrtímpacientky Záhoøíkové, ptá se, zda budetøeba, aby se úèastnil vysvìtlovánípøípadu.60:00Hodina je za námi. Díky za energiia nasazení, se kterými jste pracovali! Teïvám pøejeme dobrou chu .Marek Uhlíø, Ondøej Tolar46:00Reportér TV Nova ovìøuje novéinformace a na místo vysílá štáb.Šéfredaktor dává souhlas k zaøazenízprávy do hlavní zpravodajské relace.Reakce médií na zprávy oboupracovních skupin30 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

VZDÌLÁVÁNÍ A ZKUŠENOSTIOpravdové plus pro 155Vladimíra Drdošová1, Tereza Roztoèilová 1 , Jan Bradna 1,21Územní støedisko záchranné služby Støedoèeského kraje, oblast Praha-venkov2Life Support s.r.o.AbstraktAutoøi prezentují své zkušenosti a poznatky z pilotního kurzu projektu Rozšíøená telefonická asistence na tísòové lince.Klíèová slova: Tísòová linka – operaèní støedisko – telefonická asistenceAbstractThe authors present their experience and knowledge gained durig a pilot training of a projectEnhanced Emergency Dispatch Support of the Medical Emergency Line.Key words: Emergency Line – Medical Dispatch – telephonic assistanceOperaèní støediska záchranných služeb tvoøí pro velké procentoobyvatel naší zemì jediné kontaktní místo, na které se obracejíse svými problémy, i když nemají èistì zdravotní ráz. V dobì,kdy se ani my sami èasto nevyznáme v transformovaném systémuprimární zdravotní péèe a kdy je postupnì rušena jedna službapro pacienty za druhou, se ani není èemu divit. Pro zdravotnickáoperaèní støediska to znamená zejména nárùst hovorù, které nejdouvyøešit standardnì, tedy vysláním výjezdové skupiny záchrannéslužby. Stále vìtší poèet telefonátù pøekraèuje svýmøešením rámec toho, k èemu byla operaèní støediska pùvodnì urèenaa tedy technicky i personálnì koncipována. Tento trend nenívýsadou naší zemì. Je to stav, se kterým se musí vypoøádávatvìtšina „civilizovaných“ zemí. Zpùsoby, jak k tomu jednotlivésystémy pøistupují, se v zásadì dají shrnout do tøí kategorií:ignorování tohoto trendu, což je do znaèné míry náš pøípad; rozšíøeníslužeb, které poskytuje samotná tísòová linka; vytvoøenísamostatné, informaènì-konzultaèní linky.Náš systém primární péèe musí na tuto situaci reagovat naúrovni legislativní, technické a v neposlední øadì i personální.Právì schopnosti a znalosti personálu – dispeèerek a dispeèerù– tvoøí hlavní devizu našich zdravotnických operaèních støedisek.Jejich kvalifikaèní pøedpoklady však již dávno nepokrývajíspektrum stavù, které jsou operátorky a operátoøi tísòovélinky nuceni dennodennì øešit.Územní støedisko záchranné služby Støedoèeského kraje jižnìkolik let systematicky pøipravuje a školí své operátorkya operátory v sérii akreditovaných kurzù. Až doposud se jednaloo kurzy vedené klinickými psychology a lékaøi, které sezabývaly pøedevším formami a možnostmi komunikace. I poabsolvování tìchto na sebe navazujících kurzù se však operátoøidostávají èasto do situací, na které nejsou schopni reagovat,protože to prostì neumí. Tato neschopnost pomoci volajícím,neschopnost s nimi v dané situaci správnì komunikovat, osobnìzvládnout situaci, odkázat je na konkrétní službu, èi organizaci,která mùže jejich problém vyøešit, je velmi zatìžujícía frustrující. Tím dochází k rychlejšímu „opotøebení“ a nástupusyndromu vyhoøení se všemi dùsledky a to jak pro operátorysamotné, tak pro volající a záchranné služby.Ze všech tìchto dùvodù vznikl projekt „Rozšíøená telefonickáasistence na tísòové lince“, pracovnì nazvaný „155plus“, najehož pøípravì participovalo Územního støedisko záchrannéslužby Støedoèeského kraje, sdružení S.E.N.A a filozofická fakultaUniverzity Karlovy v Praze.Cílem projektu, finanènì podpoøeného z evropských strukturálníchfondù a státního rozpoètu ÈR, bylo vytvoøení vzdìlávacíhomodulu, který by operátory tísòových linek pøipravil nazvládání i jiných než jen striktnì zdravotnických výzev.Dùležitou souèástí tvorby modulu byl sbìr tísòových hovorù,které se podle samotných operátorek a operátorù vymykalystandardní zdravotnické tísòové výzvì a s jejímž zpracovánímmìli potíže. Na základì analýzy tìchto hovorù byly poslézevytvoøeny tøi vzájemnì propojené výukové moduly – psychologicko-etický,sociálnì-právní a technicko-operaèní. Všechnybyly øádnì akreditovány v systému celoživotního vzdìlávánía po ukonèení certifikaèního øízení na Ministerstvu zdravotnictvíÈR, které právì probíhá, by mìly být zaøazeny jakovolitelné moduly ARIP a tvoøit tak kvalifikaèní pøípravu prooperátorky a operátory zdravotnických operaèních støedisek.Na pøelomu roku 2007 a 2008 probìhl pilotní kurz, kteréhojsme se jako operátoøi mìli možnost zúèastnit. Každý z kurzùtrvá pìt dnù a je rozdìlen do dvou a tøídenního bloku, mezi kterýmisi frekventanti v praxi na svém pracovišti osvojují získanéteoretické znalosti. Výuka probíhá v komorním poètuposluchaèù, což umožòuje velmi úzkou spolupráci s vyuèujícími,doplnìnou audio nahrávkami a vizuálními prezentacemi.Osu výkladu tvoøí obsáhlá, ale velmi názorná a ètivá skripta,zpracovaná na základì analýzy nasbíraných tísòových hovorù.Modul nazvaný psychologický a etický rozmìr práce operaèníhostøediska øeší hlavnì otázku práce na operaèním støediskuve vztahu k operátorovi. Jde tedy hlavnì o dispeèerovopoznání svých vlastních možností a limitù, motivace k práci naoperaèním støedisku, porozumìní vlastním chybám, porozumìnípotížím v komunikaci a jejich zvládnutí a o poznánímetod vlastní psychické oèisty. Spíš než klasickou výuku pøipomínaltento modul supervizi a pro nás posluchaèe byl psychickyvelmi osvìžující a prospìšný.URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 31

VZDÌLÁVÁNÍ A ZKUŠENOSTI ODBORNÉ TÉMA LÉKAØESKÉDalší modul, technicko-operaèní, vyèerpávajícím zpùsobempojímá jednak problematiku technického vybavení operaèníchstøedisek, mapových podkladù a navigací, pomocných databázía veškeré spojové techniky. Dále se zabývá personálním zabezpeèeníma formami operaèního øízení rùzných systémù a standardizovanýmipostupy a jejich nácviky. Pøestože byl tento blok velmiedukaèní, informace podávané s pomocí nahrávek a digitálníchprezentací byly pøehledné a dobøe srozumitelné.V posledním bloku zabývajícím se sociálnì-právní problematikounaší dispeèerské práce jsme zjistili, že tato oblast pronás byla doposud naprosto neznámá. Bohužel jsme o existencimnoha organizací zabývajících se touto problematikou aninevìdìli. Díky službám specializujícím se na tuto problematikudostane nyní volající profesionální pomoc od odborníkav oblasti drog, sociální péèe, kriminality atd. Zrovna zde bylonejvíce „bílých míst“, kde jsme až doposud bohužel èastoimprovizovali. Díky kurzu jsme mìli možnost zorientovat sev sociálnì-právní oblasti, která se v rámci naší profese stávástále více aktuální. Kurz nám doplnil chybìjící kontakty a informaceo specializovaných centrech, která využíváme, pokudproblém volajícího pøesáhne hranici našich možnostía znalostí. Celý kurz byl navíc veden srozumitelnou a pøístupnouformou.Aèkoli se jedná o systém kurzù, které svým obsahem vycházejíz každodenní rutiny dispeèerek a dispeèerù operaèníchstøedisek a jeho náplò je relativnì obsáhlá, nemáme vùbecpocit, že jsme se ho zúèastnili zbyteènì. Nejen že znaènìrozšíøil naše vìdomosti a obzory v oblastech, ve kterých jsmepøi své práci døíve spíše improvizovali a tápali, ale dal námtaké pocit, že se naší prací nìkdo systematicky zabývá a chceji zlepšit. Že ji chce zlepšit v místech, kde má slabiny a ne poøáddokola omílat známé teoretické pouèky, bez znalostivšední praxe naší práce. Že nìkdo chce poznat a pomoci námøešit chyby, které opakovanì dìláme a mnohdy si je ani samineuvìdomujeme. Mohli jsme zjistit, že pocity, které až doposudøešil každý zvláš v sobì, jsou normální a že existujezpùsob, jak se s nimi vypoøádat. Že existuje øada institucía služeb, které pomáhají øešit problémy, které operátoøi vyøešitnedokáží a ani nemohou. Mohli jsme si naneèisto a bezstresu promyslet rùzné alternativy pøístupu, komunikacea operaèního i odborného øešení modelových pøípadù. Celýpilotní bìh „Rozšíøené telefonické asistence na tísòové lince“byl podle nás velmi pøínosný pro naši budoucí praxi a všemoperátorkám a operátorùm nejen zdravotnických tísòovýchlinek ho velmi doporuèujeme.Poznámka: autoøi se zúèastnili pilotního kurzu, poøádanéhoza úèelem zhodnocení relevance vzdìlávacího modulu a evaluaceprojektu „Rozšíøená telefonická asistence na tísòové lince“.V souèasné dobì probíhá certifikace všech tøí kurzù a tiskskript. Do kurzu se bude možné pøihlásit pozdìji – zájemcio absolvování kurzù se mohou pøedbìžnì registrovat na adreseKrajského školícího a výcvikového støediska Územního støediskazáchranné služby Støedoèeského kraje, kabinet@uszssk.cz.Doplòující informace o projektu najdete také nawww.155plus.cz./Vladimíra DrdošováÚSZS Støedoèeského kraje – oblast Praha – západBudìjovická 77251 01 Jesenice u PrahyPøíspìvek došel do redakce 12. bøezna 2008Chøipka – stará i nová infekceJiøina HobstováInfekèní oddìlení Fakultní nemocnice v Motole1. LF UK, 2. infekèní klinika FN na BulovceAbstraktChøipka je akutní virové horeènaté onemocnìní lidí i zvíøat. Nemoc je vysoce nakažlivá a pøenáší se kapénkovou cestou. Rozeznávámechøipku sezónní, ptaèí a pandemickou. Proti sezónní chøipce je k dispozici sezónní vakcína. Prooèkovanost v Èeské Republice je nízká.Významná genetická zmìna antigenní struktury chøipkového viru typu A vede ke vzniku nového subtypu viru, proti kterému nemá lidskápopulace ochranné protilátky a vzniká pandemie chøipky. Vzhledem k dlouhému období od poslední pandemie se pøedpokládá vypuknutínové pandemie. Jsou pøipraveny pandemické plány, které pøedstavují urèitý algoritmus zajiš ující fungování nezbytných aktivit spoleènostiv dobì pandemie. Výroba pandemické vakcíny bude trvat nìkolik týdnù. Je zdùraznìn význam bìžných protiepidemických opatøení, kteráse uplatòují i pøi epidemii sezónní chøipky. Dalším druhem chøipky je chøipka ptaèí, která postihuje drùbeží chovy i volnì žijící ptactvo. Nenípøenosná na èlovìka a pokud ano, tak výjimeènì a vìtšinou probíhající pod obrazem konjunktivitidy. V roce 1997 napadl drùbeží chovy veVietnamu a Èínì vysoce patogenní aviární virus chøipky typ H5N1. V témže roce již byla popsána i lidská onemocnìní vyvolaná tímtoaviárním chøipkovým virem a na rozdíl od pøedchozích onemocnìní byla pozorována vysoká smrtnost. Do konce roku 2007 bylo hlášeno346 onemocnìní a 213 lidí této nákaze podlehlo. Nebyl dosud bezpeènì prokázán mezilidský pøenos.Klíèová slova: Chøipka sezónní – chøipka aviární – pandemie – vakcína – virostatika32 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉAbstractInfluenza is an acute viral febrile disease which affects both human beings and animals. The disease is highly contagious and is transmittedby droplets. We can differentiate between seasonal, avian and pandemic flu. Seasonal flu is preventable by means of vaccination. Vaccinecoverage in Czech population is low. A significant genetic mutation results in a change in the antigenic structure of the influenza virus typeA, and this change results in the development of a new subtype of flu virus against which the human population has no protective antibodies.When this new flu virus subtype can replicate in humans and be transmitted between them, a pandemic can break out. Due to the long periodof time since the last pandemic occured, we suppose a new pandemic will break out. Pandemic plans have been prepared which employ analgorithm which calculates how to best manage the essential activities of a society during a pandemic. The production of a pandemic vaccinetakes several weeks. The antiepidemic measures commonly taken during the outbreak of seasonal flu are strengthened. The next type of fluis avian flu which afflicts poultry farms and wild birds. This type of flu can not normally be transmitted to humans, but when transmissionoccurs, the infection manifests itself mostly as conjunctivitis. In 1997, the highly pathogenic avian influenza virus, type H5N1 attackedpoultry farms in Vietnam and China. In the same year, human infections due to this avian virus were reported, and in contrast to previousyears, infections proved to be highly lethal. By the end of 2007, 346 cases of the illness had been reported and of those 213 people died.Interhuman transmission has not yet been proven.Key words: seasonal influenza – avian influenza – pandemic influenza – vaccine – antiviral agentsChøipka je akutní horeènaté onemocnìní vyvolané viryz èeledi ortomyxovirù. Virus se množí v epitelu dýchacíchcest a pøenáší se výhradnì kapénkovou cestou. Rozeznávámechøipku sezónní, pandemickou a aviární. U chøipkovýchvirù rozeznáváme typy A, B, C. První dva typy jsouvysoce patogenní pro èlovìka, jejich segmentovaná RNA jenáchylná k mutacím, z èehož rezultují zmìny v antigennístruktuøe a výsledkem jsou epidemie, pøípadnì pandemiechøipky. Viry ze skupiny C jsou málo patogenní a vyvolávajísporadická onemocnìní, zejména u dìtí. Antigenní strukturuchøipkového viru urèují dva povrchové glykoproteinyzodpovìdné za adherenci a prùnik buòkou respiraèního epitelu;neuraminidáza (NA 1-9) a hemaglutinin (HA 1-16).Obal tvoøí bílkovinná matrix a lipidová dvojvrstva, nukleokapsidaje tvoøena 8 segmenty RNA a nukleoproteinem.Nomenklatura chøipkového viru je dána typem (A,B,C),místem izolace (napø. Moskva), èíslem izolátu, rokem izolacea subtypem (H1N1, H2N2, H3N2). Cirkulující chøipkovéviry jsou souèástí sezónní vakcíny. Nevelké zmìny antigennístruktury koncových èástí NA oznaèujeme jako drift (posun),významné zmìny genù kódujících HA a NA vedoucík jejich zásadní zmìnì oznaèujeme jako shift (skok). K tétovelké zmìnì dojde zpravidla tzv. reassortmentem, což je výmìnagenetického materiálu lidského viru se zvíøecím,zpravidla ptaèím chøipkovým virem. Toto se mùže odehrátpouze v živé hostitelské buòce, vìtšinou prasete, které jenakažené zároveò humánním i aviárním chøipkovým virem.Takto vzniká nový chøipkový virus, tzv. pandemický, kterýmnení lidská populace promoøená, nemá tudíž ochrannéprotilátky a vzniká pandemie s rychlým šíøením i mezi kontinenty.Sezónní chøipka se objevuje v chøipkové sezónì, která jena severní polokouli od 40. týdne pøedchozího roku do 18.týdne následujícího roku. Její výskyt je celosvìtovì bedlivìsledován. K hlavním klinickým pøíznakù patøí vysoká horeèka,schvácenost, výrazné bolesti kloubù, svalù a hlavy, toxickývzhled. Rýma nepatøí k obrazu chøipky, v krku nalézámeenanthém a tzv. Hynkovu kropenatou faryngitidu. V druhémdni se pøidává tracheitida se suchým dráždivým kašlem a bolestmiza sternem. Nekomplikovaná chøipka trvá zpravidla5 dní, ale únava mùže nemocného obtìžovat i nìkolik týdnù.Primární komplikace chøipky (vyvolané virem chøipky) jsouzpravidla tìžké, život ohrožující èi zanechávající následky.Plíce jsou ohroženy intersticiální pneumonií, postižení CNSse projeví buï pouhou benignì probíhající toxiinfekèní encefalopatiínebo závažnou, ale vzácnou ložiskovou hemoragickounekrotizující encefalitidou postihující pøevážnì frontálnílaloky. Pozorovány jsou myokarditidy, perikarditidy, myozitidynebo i závažná rhabdomyolýza. K sekundárním komplikacímpatøí bakteriální superinfekce, vìtšinou vyvolanápneumokokem, hemofily èi zlatým stafylokokem. Bakteriálnísuperinfekcí jsou postiženy zpravidla plíce nebo vedlejší nosnídutiny. K pravidelným komplikacím patøí dekompenzacezákladního onemocnìní. V epidemii chøipky stoupá až dvojnásobnìtýdenní úmrtnost. Rychlá diagnostika chøipky seprovádí detekcí antigenù ve stìru z nosohltanu. Prevencechøipky spoèívá v oèkování sezónní vakcínou. Celosvìtováprodukce sezónní vakcíny je 386 miliónù dávek, ÈeskáRepublika objednala pro sezónu 2007/2008 více než 1 milióndávek. Složení sezónní vakcíny se každým rokem o nìco málomìní na základì cirkulujících virù, ale vždy tato trivalentníinaktivovaná vakcína obsahuje 15ug A/H3N2, A/H1N1a chøipku (pro sezónu 2007/2008 A/Wisconsin/67/2005(H3N2),SalomonIslands/3/2006(H1N), B/Malaysia/2506/2004).Prooèkovanost v Èeské Republice je velmi nízká, a to jakzdravotníkù, tak seniorù. Obì jmenované skupiny jsou chøipkounejvíce ohroženy, první z titulu své profese a druhá svéhovìku. V Èeské Republice je prooèkovanost chøipkovouvakcínou 7 %, v EU 22 % a cílem je zajistit prooèkovanost 33% obyvatel, z toho 75 % seniorù. Odpovídavost na chøipkovouvakcínu klesá s vìkem, mladí odpovídají produkcí protektivníchprotilátek v 90%, ale senioøi pouze v 50%. Tudíži pøi relativnì vysoké prooèkovanosti musíme pøedpokládat,že sezónní chøipkou onemocní 10 %-20% obyvatel a v pøípadìpandemie 30-50% obyvatel. Vyšší imunogenicitu slibujeintradermální chøipková vakcína, o jejíž registraci je v souèasnostiv Evropské Unii zažádáno. V léèbì i v profylaxichøipky mohou mít efekt vèas podané inhibitory NA.Inhalaèní zanamivir (Relenza) èi perorální oseltamivir(Tamiflu), který je ve formì tablet i suspenze pro dìti.Naprosto nezastupitelnou úlohu hrají v prevenci chøipky v dobìepidemie, a tím spíše bìhem pandemie, protiepidemickáopatøení, napø. zákaz masového shromažïování, omezenícestování hromadnou dopravou, zákazy návštìv v nemocni-URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 33

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉcích a pro zdravotnický personál dùsledné mytí rukou a používáníbariérových pomùcek, a to nejenom oblièejových masek,ale i rukavic.Ptaèí chøipka je virové onemocnìní postihující výhradnìdrùbeží chovy èi divoké ptáky. Zcela výjimeènì se od nemocnédrùbeže nakazí èlovìk a prùbìh onemocnìní bývázpravidla benigní. V Holandsku bylo v roce 2003 popsáno89 onemocnìní vyvolaných aviárním chøipkovým viremsubtypem H7N7 s jediným úmrtím, jinak probíhala tato nákazapod obrazem benigní konjunktivitidy. Hlášena jsou lidskáonemocnìní z Virgínie, Kanady vyvolané subtypyH7N2, H7N3, H9N2, ale žádná úmrtí v souvislosti s infekcítìmito ptaèími chøipkovými viry nebyla pozorována.Obrat nastal v roce 1997 v Hong Kongu, kde byly epizoóciev drùbežích chovech vyvolány vysoce patogenním viremptaèí chøipky, typem H5N1. Krátce na to již bylo hlášenoz téže lokality 18 lidských pøípadù s 6 úmrtími. Lidská onemocnìnívznikla po kontaktu s nemocnou drùbeží. Tentovysoce patogenní aviární chøipkový virus H5N1 se od roku2003 do konce roku 2007 rozšíøil mezi drùbež i divoké ptákydo 61 zemí jihovýchodní Asie, Afriky, Blízkého východui Evropy. V roce 2007 bylo zaznamenáno jedno ohniskou drùbeže i v Èeské Republice. Ve 14 zemích byla zaznamenánai lidská onemocnìní, vždy v souvislosti s kontaktems nemocnou drùbeží. Z Evropy není lidské onemocnìnídosud hlášeno. V souvislosti s tímto vysoce patogenním viremptaèí chøipky bylo do konce roku 2007 utraceno vícenež 220 miliónù kusù drùbeže, onemocnìlo 346 lidí a z nich213 této nákaze podlehlo. Smrtnost je 40% – 80%. V pùvodnìnejvíce postižené Èínì a Vietnamu se situace postupnìuklidnila a nejhorší situace je nyní v Indonésii, kde bylov roce 2007 hlášeno 41 onemocnìní lidí a z nich 36 nákazepodlehlo. K dnešnímu dni lze konstatovat, že se nezvyšujeincidence onemocnìní ptaèí chøipkou u lidí ani u drùbeže èidivokých ptákù, ale došlo k rozšíøení nákazy mezi drùbežíèi divokými ptáky mimo pùvodní epizootická ohniska.Virus H5N1 si uchovává genetickou stabilitu a není zaznamenánmezilidský pøenos. Ptaèí chøipka tedy zatím zùstáváptaèí chøipkou.Zcela nový antigennì odlišný chøipkový virus, který vzniknejiž výše zmínìným reassortmentem vyvolá pandemiichøipky. Pøedpokládá se, že bìhem posledních 300 let probìhlov lidské populaci 10 pandemií chøipky. Ve 20. stoletíjsme byli svìdky tøí pandemií, z nichž tzv. španìlská chøipkavyvolaná subtypem H1N1 zahubila v roce 1918 celosvìtovì20 – 50 miliónu lidí. Následovala asijská chøipka v roce 1957vyvolaná subtypem H2N2 a v roce 1968 hongkongská chøipka,kterou vyvolal subtyp H3N2. Pro vznik pandemie je nutné,aby se objevil zcela nový virus, proti kterému není lidskápopulace imunní, tento virus musí mít schopnost se množitv lidském organismu a musí být pøenosný z èlovìka na èlovìka.Virus, který by splòoval všechny tyto podmínky, se odposlední pandemie neobjevil. S objevením se nového vysocevirulentního viru ptaèí chøipky H5N1 je zvažována možnostreassortmentu s lidskými viry. Obavy budí zejména jeho vysokávirulence, nicménì dosud postrádá dùležitou vlastnosta tou je schopnost interhumánního pøenosu. WHO zveøejnilapandemický plán, který pøedstavuje algoritmus zajiš ujícífungování základních èinností spoleènosti v dobì pandemie.Plán respektuje jednotlivé pandemické fáze. Èeská Republikamá vypracovaný národní pandemický plán (PP), který vycházíze souèasných doporuèení WHO a EU. Mezinárodní kooperaceje naprosto zásadní. Z národního PP vychází krajskéPP a na jejich základì je tøeba vypracovat nemocnièní PP. Jentak bude možné nastalou situaci øešit racionálnì. Souèástípandemického plánu WHO je i pøíprava prepandemické vakcíny.V omezeném množství se pøipravuje 28 druhù rùznýchprepandemických vakcín z nìkolika subtypù aviárních virù,vèetnì H5, a to jak na bunìèných kulturách, tak na kuøecíchembryích. Pøíprava pandemické vakcíny mùže trvat nìkoliktýdnù až mìsícù. Množství vyrobené pandemické vakcínyi rychlost, kterou bude vyrobena záleží nejenom na technologiivýroby a množství antigenu ve vakcínì, ale pøedevším navýrobní kapacitì, kterou je nutné zvýšit. K tomu je ale nutnézvýšení prooèkovanosti sezónní vakcínou, nebo jen tak lzezvýšit výrobní kapacitu a v pøípadì pandemie konvertovat navýrobu monovalentní pandemické vakcíny v dostateènémmnožství. Pøedpokládá se, že v roce 2009 by se mìlo vyrobitvíce než 2000 dávek pandemické vakcíny. Ohrožení pandemiíchøipky trvá, nikdo neví kdy vypukne a kterým subtypemviru chøipky bude vyvolaná a je tøeba si uvìdomit, že nemusíbýt vázaná na chøipkovou sezónu, ale mùže vypuknout tøebav létì. Závìrem lze konstatovat, že by je chøipka historickánemoc, je stále aktuální, nebo chøipkový virus se dokáže zásadnímzpùsobem omladit, zmìnit kompletnì antigennístrukturu a tím vyvolat onemocnìní s rychlým rozšíøením pocelém svìtì jako zcela nový virus. A pøestože je pandemickápøipravenost vèetnì pøípravy pandemické vakcíny a použitínových virostatik na nesrovnatelné úrovni s 19. stoletím, pøestoztráty na lidských životech budou a naším úkolem bude jeminimalizovat.Literatura:1. Jiøincová H.: Ptaèí chøipka A/H5N1 a možnost mezilidskéhopøenosu. Zprávy CEM ( SZÚ Praha), 2007, è. 9, s. 426-4302. Treanor J.: Influenza Virus, Chapter 153, p-1823-1849 inMandell, Douglas, and Bennett ´s Principles and Practiceof Infectious Diseases, Churchil Livingstone, Pennsylvania,ISBN-0-443-07596-X, 5th edition, 20003. www.mzcr.cz Národní pandemický plán ÈR4. www.who.int Department of Immunization, Vaccines andBiologicals and Department of Epidemic and Pandemic Alertand Response: Global pandemic influenza action plan to increasevaccine supply5. www.medscape.com/viewarticle/555712 Highlights of theconference on Seasonal and Pandemic Influenza 20076. www.fda.gov Inhibitory neuraminidázy7. www.cdcgov.MUDr. Jiøina Hobstová, CSc.Okrouhlíkova 1170198 00 Praha 9e-mail: jirina.hobstova@lfmotol.cuni.cze-mail: J.Hobstova@seznam.czPøíspìvek došel do redakce 14. února 200834 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉNa kolo jen s pøilbou - úèinná komunální kampaòv prevenci úrazù hlavyMartin SedlákAbstraktV Kromìøíži byla použita široká komunální kampaò na propagaci cyklistických pøileb mezi cyklisty do 15 let. Koordinaèní skupina seskládala ze zástupcù mìstského úøadu, uèitelù, obchodníkù s cyklodoplòky, dobrovolníkù a mìstské policie. Nejdùležitìjší èástí kampanìbyly odmìny pøímo v ulicích, ve školách dìti do 15 let dostávaly slevové kupony na pøilby, ve školách probíhala tematická výuka s použitímplakátù. Pøed zavedením povinného nošení pøileb užívaly pøilbu pouhá 4 % resp. 3% dìtí do 10 respektive 15 let, po zavedení povinnéhonošení to bylo 38 %, po kampani pak 57 %. Byl zaznamenán významný pokles incidence hospitalizací do 15 let pro úraz hlavy na kolev oslovené a neoslovené skupinì. Postupnì byla kampaò rozšíøena podle stejné metodiky do dalších 10 mìst s oslovenými 60 000 dìtmi.Nošení pøileb je nyní povinné do 18 let vìku. Jsme ochotni pomoci iniciátorùm kampanì v dalších mìstech.Klíèová slova: : kampaò – pøílby – dìti – mozková poranìní – jízdní kolaAbstractThe evaluation of the campaign is based on observation of helmet use in the streets of Kromeriz. A multi–sectoral team was established tocooperate with the municipality, hospital, bicycle sellers, all schools, kindergartens, police and others. To efficiently influence the use ofhelmets in children under 15, we introduced special incentives for helmet users. Police officers rewarded young cyclists with helmets.Children 3-15 years received discount coupons at schools or kindergartens during spring months over the period of four years. They wereasked to draw their experiences with helmet use for their parents. Special flyers and posters were displayed in every classroom, in pediatricambulances, at swimming pools and in other public places. Before legislation for mandatory helmet use among children was implementedin the Czech Republic in 2001, the bicycle helmet use in Kromeriz was recorded as only 4 % among children 0-10 years old and 3 % 11-15years old. In the following years the use increased for children under 10 years to 38 % and after 4 years of the campaign to 57 % in 2006.Among children 10-15 years after introduction of the legislation, helmet use increased to 11% and after the campaign to 31 %. The incidenceof hospitalization due to bicycle-related head injuries in children under 15 years declined. After evaluation of the first results, the campaignwas extended to 10 other cities in the Czech Republic, with about 350 000 inhabitants (60 000 children under 15). Since June 2006 allchildren until 18 must wear a helmet when driving bicycle on the road.Key words : campaign – helmets – children – brain injuries – bicycles„Vìnováno všem obìtavým organizátorùm kampanì,kterým nejsou lhostejné hlavy dìtí v jejich mìstì.“ÚvodJak se dá nejúèinnìji léèit úraz?Úrazy jsou denním chlebem záchranných služeb, je to závažnýa drahý celospoleèenský problém. Pohled na úraz seve svìtì v druhé polovinì 20. století zmìnil z fatální souhryokolností na dìj, který je výsledkem prostøedí, schopnostíjedince a vlastností èinitele, který poškození organizmu vyvolá.Tento nový pohled na úrazy jako na nemoc umožòujejejich prevenci. Toto je nové pojetí nejen pro laickou veøejnost.Úrazy jsou v zemích evropského regionu hlavní pøíèinousmrti v populaci ve vìku od 1 do 42 let. Jsou nejvìtším zlodìjemtzv. ztracených let života (rozdíl mezi støední délkou životaa skuteèným dožitím), z tohoto pohledu jsou alarmujícízejména úrazy dìtské. Støízlivé odhady uvádìjí náklady vynaloženéna úrazy dìtí v ÈR na 10 miliard korun roènì. U 8.4 %dìtí postižených úrazem ve vìku 6 – 15 let jsou udávány dlouhodobénebo dokonce trvalé následky (12, 16).Preventabilnost úrazù a jejich vysoká cena jsou dùvody,proè je postupnì zavádìn „Národní registr dìtských úrazù“.Pomocí tohoto nástroje budeme schopni propojit úrazový dìj,mechanismus a místo vzniku úrazu a vyhodnotit jeho závažnosta následky. To doposud nebylo pomocí statistiky UZISmožné. Na základì tìchto informací bude možné úèinnì pøedcházetspoleèensky závažným úrazùm a intervence i vyhodnocovat.Jak dosáhnout nejúèinnìjší prevence úrazù?Nejlevnìjší je legislativa na národní úrovni, nejúèinnìjší jenavození zmìny chování pøímo v komunitì (2, 4).Pøíkladem doložené úèinné prevence mùže být právì komunálníkampaò propagující nošení helmy pøi jízdì na kole.Poranìní hlavy je v èeské populaci pøedškolákù na 1. místì,u školákù a adolescentù na 3. místì. Úrazy na kole jsou nejèastìjšídopravní úrazy dìtí a ètvrtou pøíèinou úrazù dìtí vùbec.Nejèastìjším dùvodem k hospitalizaci u cyklistickýchúrazù je v ÈR úraz hlavy – èiní až 60 % (10). Nejvìtší rizikoúrazu na kole z celé populace je u dìtí ve vìku 5 – 16 let, èastìjiu hochù. Úrazy na kole vykazují významný statistický poklesod nejmenších k nejstarším roèníkùm.Podle starších zahranièních údajù mohou cyklistické helmyzabránit 60 – 85 % úrazù hlavy a až 88 % úrazù mozku, podlenovìjších helma snižuje riziko na 39 % (5).V Èeské republice zaèal od ledna 2001 platit Zákonè. 361/2000 Sb. O provozu na silnièních komunikacích – § 58,odst. 1, kde se ustanovila povinnost pro cyklisty do 15 let nositna silnièních komunikacích pøilbu. Vymáhání tohoto záko-URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 35

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉna v praxi bylo však velmi problematické a nic na tom nezmìnilaani novelizace zákona platící od èervna 2006, která naøizujepoužívání cyklistických pøileb pøi jízdì na kole do 18 letvìku.Pøestože preventivní úèinek pøileb je zøejmý a zákon jejichnošení naøizuje, v každodenní praxi se setkáváme jen s pomalýmnárùstem nošení pøileb. Jejich užívání brání rùzné bariéryv rùzném vìku (7, 13).Dle našich informací zatím v ÈR do roku 2007 neprobìhlažádná široká komunální kampaò cílená na propagacinošení cyklistických pøileb. Jednotlivé aktivity mìstské policienapø. v Pardubicích nebo v Napajedlích nemají komplexnícharakter široké komunální kampanì (6, 17). Cílemnaší práce bylo rozvinout a zhodnotit širokou komunálníkampaò.MetodikaSledováníKromìøíž je okresní mìsto s 30 tisíci obyvateli v údolnínivì øeky Moravy. Základní školy navštìvuje asi 3 100 dìtí,do mateøských škol chodí 850 dìtí. Díky dopravním prùzkumùmpoøádaných Zdravotním ústavem Zlín – pracovištìKromìøíž (døíve OHS Kromìøíž) mùžeme meziroènì srovnatprocento nošení cyklistických helem pøímo v ulicích mìstajiž od roku 2001. Prùzkumy byly každoroènì provádìnystejnì vyškolenými skrutátory ze III. roèníku støední zdravotnickéškoly na 8 stejných stanovištích po 3 dny v jednomèervnovém týdnu.Poèet hospitalizací pro úraz hlavy na kole (s diagnózou S00až S09 a V 10 – V19) byl sledován na jediném spádovém dìtskémoddìlení Nemocnice Kromìøíž, podle místa trvaléhobydlištì. Pacienti, kteøí utrpìli úraz hlavy na kole (a s pøilbounebo bez) byli rozdìleni podle místa trvalého bydlištì do území,kde probìhla èi neprobìhla kampaò. Pacienti nad 15 leta bydlící mimo okres Kromìøíž byli vyøazeni.Vlastní kampaò – jak na to?Vlastní kampaò probíhala vždy v dubnu a kvìtnu od roku2003 do roku 2006. Odmìòování v ulicích bylo prùbìžnì dozáøí, poèátku øíjna. Další mìsta a obce ze spádové oblasti kromìøížskénemocnice se pøipojila v dalších letech, zde neprobíhaltechnicky nároèný dopravní prùzkum, ale ovìøovala semetodika a sledování úrazovosti probíhalo stejnì jakov Kromìøíži.Cílem kampanì byla zmìna chování populace podle PRE-CEDE/ PROCEDEED modelu zmìny chování (20). Podle tohotomodelu je nutno navodit podmínky:1. navozující2. umožòující3. posilující žádoucí chování – nošení pøileb (1, 6, 8).K provedení kampanì bylo tøeba ustanovit pracovní skupinus úèastí komunálního politika, mìstské policie, odboruškolství, prodejce cyklistických potøeb, støediska volného èasu,zástupce zdravotní pojiš ovny a novináøe. Vypracovalijsme metodiku, podle které byly distribuovány plakáty a slevovékupóny do škol a byly odmìòovány dìti v ulicích za nošenípøileb.Podmínky navozující zmìnu chování – informace cílovým skupinámDìti 3 – 6 let, 6 – 10, 10 – 15 oslovili ve škole pedagogové krátkýmtextem, vìtšinou na hodinách výtvarné výchovy pak tematickoukresbou jízdy na kole s pøilbou. Kresbu s ponauèením mìlyodnést domù rodièùm. Zároveò jim byl pøedán kupon na slevua vyvìšeny plakáty s tematikou nošení pøileb. Každý rok se zadánímírnì obmìòovala. Hotové práce byly vystaveny v autobusech,v èekárnách lékaøských ambulancí, na radnici a podobnì. Mimoplánované plakáty byly první rok kampanì 4 dny pøed zaèátkemprázdnin všechny základní kromìøížské školy informovány o aktuálnímúraze, který se tehdy stal cyklistce bez pøilby.Rodièe dìtí 6 – 15 let byli informováni informací ètenou natøídních schùzkách, pøednáškami jsme informovali odbornou veøejnost.Pro všechny cílové skupiny byly k dispozici webovéstránky s rozšiøujícími informacemi, pro širokou veøejnost bylyurèeny èlánky a kazuistiky v místním tisku .Podmínky umožòující zmìnu chování – sleva pøilebKupon na slevu pøileb – celkem bylo rozdáno každoroènì 3 300kusù, 2 obchodníci ve mìstì ze své marže snížili cenu pøileb o 15 %.Podmínky posilující – motivace pøilbu nositNáhodnì vybraným cyklistùm do 15 let s pøilbou byly pøedányodmìny – každoroènì 3 – 4 jízdní kola a další drobnìjšíceny v prùbìhu kvìtna až záøí. Tyto odmìny byly opakovanìmedializovány v lokálním tisku a ve školních rozhlasech.Hromadné akce – jízdy zruènosti, vyjížïky – mìly za cíl pøitáhnouti rodièe a pùsobit na podvìdomí úèastníkù – zúèastnilose každoroènì zhruba 100 – 120 dìtí. Akce byly opìt medializovány.Další hromadné akce volnì navazovaly na jednotlivýchzákladních i mateøských školách.Napomínání cyklistù bez pøileb bylo v kompetenci mìstské a státnípolicie, pøesná èísla napomenutých cyklistù nemáme k dispozici.Policisté odmìòovali reflexními samolepkami cyklisty s pøilbamia napomínali cyklisty bez pøileb, pøedávali jim zvláštní leták.Na základì tìchto zkušeností byla vypracována metodika, kterouuplatnili koordinátoøi kampaní v dalších mìstech. Vycházeliz místních zdrojù (finanèních, personálních, technických), docházelok drobným modifikacím v poètu odmìn a v zaèlenìní informacído výuky. Postup byl sjednocen vždy na úvodní informaèníschùzce a koordinován v místì podle potøeb. Vyhodnocení provádìljednou roènì místní koordinátor kampanì. V dalších mìstechnebyl zajištìn technicky nároèný validní dopravní prùzkum nošenípøileb ani nebyla sledována incidence hospitalizací.VýsledkyHlavním cílem práce bylo zvýšit nošení pøileb. V grafu è. 1 jevyznaèeno procentuální zastoupení cyklistù s pøilbami na ulicíchKromìøíže. První sèítání cyklistù probìhlo v listopadu 2001, pøedpovinností nosit pøilby do 15 let, která zaèala platit od ledna 2002.Další mìøení probíhala v èervnu. Z grafu je patrný nárùst po zavedenílegislativy a pak tendence k poklesu, dále pak statistickyvýznamný nárùst se zaèátkem kampanì a pomalý vzestup hodnot.Rok 2006 se liší od ostatních masivní mediální kampaní v centrálníchmediích propagující zmìnu povinnosti nosit pøilby až do18 let vìku. Dopravní prùzkum probíhal tìsnì pøed platností tétonovely v dobì vrcholící mediální kampanì. V roce 2007 nebyloprovedeno sèítání pøileb pro reorganizaci hygienické služby.36 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉDále jsme byli schopni sledovat poèet hospitalizovaných cyklistùdo 15 let pro úraz hlavy na kole na jediném spádovém dìtskémoddìlení okresní nemocnice. Mohli jsme srovnat incidencihospitalizací ze spádu podle místa bydlištì z obcí ovlivnìnýcha neovlivnìných kampaní. V tabulce è.1 jsou uvedeny poèty dìtíovlivnìných kampaní a poèet hospitalizací pro úraz hlavy na koledo 15 let z míst ovlivnìných resp. neovlivnìných kampaní. Je patrnánižší incidence úrazù v obcích, které se zúèastnily kampanì.Sledování pouze v kromìøížské populaci by pøineslo chybu malýchèísel. Hospitalizaci indikoval vždy chirurg pro bezvìdomí,neurologický nález nebo nejasné okolnosti pádu.s kampaníbez kampanìdìtí úrazù incidence dìtí úrazù incidence2003 3945 3 0,76 8549 15 1.752004 7112 7 098 5085 7 1.382005 6905 4 0,57 4795 9 1,882006 7068 0 0 4200 1 0,24Tabulka è. 1Dalším – zprvu neplánovaným – výsledkem bylo šíøení kampanìdo jiných mìst. Podle stejné metodiky zahájily další obce kampaòv následujících letech. Drobné obmìny v jednotlivých mìstech bylyve složení realizaèních týmù a výši financování, stìžejní zùstávalaspolupráce se školami a mìstskými úøady. Pøehled zúèastnìnýchmìst uvádíme v tabulce è. 2. V roce 2007 to bylo celkem 11 sídels asi 410 000 obyvateli, což èiní asi 60 000 dìtí do 15 let.KromìøížLitomìøiceHolešovChrudimVsetínProstìjovÈeské BudìjoviceOlomoucZlínÈeská LípaLanškrounKopøivnicePísekBrandýsTabulka è. 22003 2004 2005 2006 2007 2008Cost-effectivityFinanèní pøínos kampanì se stanovuje velmi tìžko. Mìníse ceny za hospitalizaci, pøi potøebì neurochirurgické operaceje cena o 2 øády vyšší. V roce 2005 došlo ke smrtelnémuzranìní dívenky na Holešovsku, která neprošla hospitalizacína dìtském oddìlení v Kromìøíži. Mìla sice na hlavì pøilbu,ale byla sražena autem a vysokoenergickému zranìní druhýden podlehla. Tento tragický pøípad z hodnocení unikl, paradoxnìfinanèní náklady nebyly pøíliš vysoké. Ten rok v ÈRzahynuli 4 cyklisté do 15 let, 3 nemìli pøilbu (23).Pøi postupném nárùstu oslovené cílové skupiny bylo nutnopøepoèítat incidenci úrazù na kromìøížskou populaci,kde bylo možné pøesnìji vyèíslit náklady na kampaò. Protose v tabulce è. 3 objevují v poètu úrazù desetinná místa a neabsolutní poèty, které by byly zatížené chybou malých èísel.Pøi odhadu cost-efektivity vycházíme z ceny ètyødenníhospitalizace na kromìøížském dìtském oddìlení k observaci– vèetnì vyšetøení chirurga a neurologa, bez CT hlavy,bez dopravy. Cenu hospitalizace pro intrakraniální krváceníbez dalších komplikací, s neurochirurgickou operací, jednímCT odhadujeme na 100 000 Kè. Incidence úrazù hlavyje bìhem 5 let, z toho 4 roky s kampaní, incidence vážnýchúrazù hlavy je vzhledem k chybì malých èísel odvozenaz literatury (10, 8) a uvádìna v pomìru k ménì závažnýmporanìním hlavy.Náklady na hlavu byly v jednotlivých mìstech rùzné, nejvyššív Kromìøíži (7,50 Kè na dítì), v tabulce è. 3 poèítámes touto cenou.Podle tìchto odhadù se intervence mírnì vyplácí od druhéhoroku trvání kampanì, v dalších letech budeme sledovatefekt po ukonèení kampanì.Závìr, doporuèení, bias, výhledyI v našich podmínkách lze uspoøádat širokou komunálníkampaò k prevenci úrazù a zhodnotit její pøínos. Nezbytná bylaznalost výchozích dat, v budoucnu bude východiskem právìnovì zavádìný registr dìtských úrazù.Pro tak nároèný projekt jako je široká komunální kampaòje ideální prostøedí v rámci tzv. „Zdravých mìst“, což je politickýprogram, ke kterému se hlásí letos již 84 municipalit,s celkem 2,5 miliony obyvatel (viz www.nszm.cz).U výpoètu incidence úrazù hlavy jsme si vìdomi malé sledovanéoblasti a z toho plynoucí chyby malých èísel. Doovlivnìné populace jsou zahrnuty dìti chodící do školskéhozaøízení, ale ve sledování úrazù jsou tøídìny dle místa bydlištì,což vnáší nepøesnost. Na incidenci úrazù mají vliv i další zmìnyprostøedí, jako je zklidòování dopravy, kruhové objezdy,nové cyklistické stezky. Tyto vlivy jsou v sledovaném územínerovnomìrné a nelze je odfiltrovat.Zajímavé proto bude srovnání s incidencí úrazù i z ostatníchmìst, kde kampaò probíhá, porovnání odlišností v taktice a cenìkampanì. Dalším krokem bude zhodnocení cost-effecitvitytohoto projektu.Úrazová prevence u dìtí dìlá první nesmìlé krùèky nejenv naší zemi. Lékaøi záchranné služby mohou velmi výraznìpøispìt ke kauzální léèbì úrazù jednak sbìrem údajù pro registrdìtských úrazù, jednak svou autoritou, zkušenostmi neboiniciací podobné úèinné kampanì ve svém mìstì. V pøípadìzájmu jsme ochotni pomoci.URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 37

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉLiteratura1. Bergman, A.B. et al: The Seattle children´s bicycle helmetcampaign. Am.J.Dis. Child 144, 1990, p. 727 -7312. Bruce B., McGrath P. Group interventions for the prevention ofinjuries in young children : a systematic rewiew Inj. prev 2005,11, 143-147)3. Cook A, Seikh A., Trends in serious head injuries among Englishcyclists and pedestrians, Inj. Prev. , 2003 Sep. 9. pp 266-74. Coté T.R., Sacks J. et all: Bicycle helemet use Among MarylandChildren : Effect of Legislation and Education , Pediatrics vol. 89,No 6, 1992, 1216-12205. Dermott, F. T. et al : The Effectiveness of Bicyclist Helmets : aStudy of 1710 Causalties. The Journal of Trauma Vol. 34, No. 6.1993, pp 834 - 8456. Ekmann, R. et al. : Can a Combination of Local, Regional andNational Information Substantially Increase Bicykle HelmetWearing and Reduce Injuries ? Accid. Anal. and Prev., Vol. 29.No 3. 1997 pp321- 3287. Finoff, J.T. et al: Barriers to bicycle helmet use. pediatrics vol108, No 1 July 20018. Gielen AC, Sleet D, DIClemente R. : Injury and Violenceprevention, Jossey Bass, San Francisco 2006, ISBN 10: 0-7879-7764-09. Gilchrist, J. et al: Police Enforcement as Part of a ComprehensiveBicykle Helmet Program. Pediatrics 106 No1, July 2000, p. 6-910. Grivna, M. et al : Cyklistické úrazy u dìtí.Ès. Pediat.53,1998,No 2. p 108-11111. Karkhaneh M, Kalenga JC, Hagel BE, ROwe BH: Effectivenessof bicykle helmet legislation to increase helmet use : asystematic review, Inj. Prev 2006, Apr. 12 (2) pp76-8212. Koutek J., Kocourková J. : Reakce na závažný úraz vadolescenci. Ès. Pediat. 54, 1999, No 10. pp. 600-60113. Logan,P. et al: Evaluation of a Bicykle Helmet Giveaway Program -Texas, 1995. Pediatrics Vol. 101, No. 4 April 1998, pp578-58214. Loubeau, P.R. : Exploration of the barriers to bicykle helmet useamong 12 and 13 yer old children. Accident Analysis andPrevention 32 (2000), pp 111-11515. Parkin , P.C., et all Evaluation of a Subsidy Program to IncreaseBicycle Helmet Use by Children in Low-Income Families .Pediatrics, vol 96, No 2. pp 283 - 28716. Pelech ,L et all: Úrazy a dìti, Èas- Lék. èes., 137, 1998, No 15.pp 460- 46317. Rivara, F.P. et all : The Seattle Children's Bicycle HelmetAcampaign: Changes in Helmet Use and Head InjuryAdmissions. Pediatrics, vol 93, No 4. 1994, pp 567 -56918. Spinks A, Turner C, McCllure R., Acton C : Community-basedprogrammes to promote use of bicykle helmets in children aged0-14 years : a systematic rewiew, Int. Journal of Injury Control,vol 12, No 3, Sept. 2005, 131 -14219. Thompson, N.J. et al : Increasing the use of bicykle helmets :lessons from behavioral science Pacient Education andCounseling 46, 2002, p. 191 -19720. Vulcan, A.P. et all : Mandatory Bicycle Helmet Use : Expiriencein Victoria, Australia. World Journal of Surgery, 16. 1992, pp389- 39721. Wesson,D. et all: Trends in Bicycling-Rrelated Head injuries inChildren After Implementation of a community Based BikeHelmet Campaign. Journal of Pediatric Surgery, Vol 35, No 5.2000, pp 688 - 68922. www.mvcr.cz/doprava/nehody/2005/12_2005.pdfMUDr. Martin SedlákKotojedská 943767 01 Kromìøížmjsedlak@seznam.czPøíspìvek došel do redakce 3. února 2008, zrevidovaná verze 11. února 2008cenahospitalizace4652incidencevážného úrazu0,08cena hospit.pro vážný úraz100 000populacedo 15 letincidencehospitalizacípro úrazhlavy3300poèethospit.proúrazhlavycena za4 denníhospit.incidencevážnéhoúrazu (ICkrvácení)poèethospit.pro vážnýúrazcenacelkem zavážný úrazcelkemzahospitalizacecena tiskovinykampanì na dítì/ dítì (Kè) (Kè)7,5 2,5odmìnyna dítì(Kè)5náklady naprevenci+ léèbu2003 s kampaní 0,76 2,51 11 667 0,06 0,20 20 064 31 731 24 750 8 250 16 500 56 481bez kampanì 1,75 5,78 26 865 0,14 0,46 46 200 73 065 – – – 73 0652004 s kampaní 0,98 3,23 15 045 0,08 0,26 25 872 40 917 24 750 8 250 16 500 65 667bez kampanì 1,38 4,55 21 185 0,11 0,36 36 432 57 617 – – – 57 6172005 s kampaní 0,57 1,88 8 750 0,05 0,15 15 048 23 798 24 750 8 250 16 500 48 548bez kampanì 1,88 6,20 28 861 0,15 0,50 49 632 78 493 – – – 78 4932006 s kampaní 0 0,00 0 0,00 0,00 0 0 24 750 8 250 16 500 24 750bez kampanì 0,24 0,79 3 684 0,02 0,06 6 336 10 020 – – – 10 0202007 s kampaní 0,14 0,46 2 149 0,01 0,04 3 696 5 845 0 0 0 5 845bez kampanì 0,71 2,34 10 900 0,06 0,19 18 744 29 644 – – – 29 644celkem s kampaní 0,498 1,64 7 645 0,04 0,13 13 147 102 291 99 000 33 000 66 000 201 291bez kampanì 1,192 3,93 18 299 0,10 0,31 31 469 225 041 – – – 225 041Tabulka è. 338 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉKardiorespiraèní nedostateènost mìla zakrýt vražduAlexander Pilin 1 , Miroslav Kocík 2 , Pøemysl Strejc 1 ,Miluše Herrmannová 1 , Martin Šilhavý 3 ,Josef Lottes 31/ Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta, Ústav soudního lékaøství a toxikologie.2/ Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, IV. Interní klinika, koronární jednotka.3/ Policie Èeské republiky, Správa hl.m. PrahyAbstraktKardiorespiraèní nedostateènost je nejèastìjší pøíèinou smrti a její pøíznaky jsou dobøe známé široké veøejnosti. Uvádíme pøípad, kdy bylak pacientovi povolána zdravotnická záchranná služba pro pøíznaky kardiorespiraèní nedostateènosti. Po pøíjezdu k nemocnému byla zahájenakardiopulmonální resuscitace a pacient byl pøevezen na koronární jednotku IV. Interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Zdebyl pøi pøijetí konstatován hluboký šokový stav, avšak pøes všechnu poskytnutou specializovanou péèi pacient za 4 hodiny po pøijetí zemøel.Pøekvapením byl pak pitevní a posléze toxikologický nález, který jednoznaènì prokázal otravu kyanidy. Po oznámení intoxikace PoliciiÈeské republiky se rozbìhlo vyšetøování, které prokázalo úmyslné podání kyanidù a byla usvìdèena pachatelka. Pøípad je zajímavý kromìsnahy zakrýt trestný èin i klinickým prùbìhem. Pøežití otravy jsou totiž vzácné.Klíèová slova: kyanidy - intoxikace - klinický obraz - pitevní nález - výskyt.AbstractCardiorespiratory arrest is the most frequent cause of death and its symptoms are very well known in general public. A case report of EMSactivation for symptoms of cardiorespiratory arrest is described in this paper. Cardiopulmonary resuscitation was initiated when the teamarrived on scene and patient was later admitted to Coronary Unit of IV. Internal Clinic of General University Hospital in Prague. Thediagnosis of severe shock was stated at the admission and the patient during 4 hours died despite complex and specialised treatment. Theresults of autopsy and later toxicological examination was a surprise as cyanide poisoning was proved. Police was immediately informedand after police examination a murder with the use of cyanides was proved. The case report is interesting not only for its criminal aspectsbut also for clinical course. Non-fatal outcome in this intoxication is very rare.Key words cyanides - intoxication - clinical course -autopsy findings - occurence.ÚvodKyanid je chemická slouèenina, která obsahuje kyanidovou skupinu(CN), tvoøenou jedním atomem uhlíku, ke kterému je trojnouvazbou pøipojen jeden atom dusíku. Kyanidy se vyskytují jak veslouèeninách anorganických, tak i organických. Základní formouje kyanovodík (HCN). Kyanovodík je pøi teplotì pod 26° C bezbarvátìkavá kapalina (teplota varu je 26,5 °C) s intenzivním pachemhoøkých mandlí (1,2), nad tuto teplotu je to bezbarvý plyn.Snadno se rozpouští ve vodì a vytváøí slabou kyselinu kyanovodíkovou,jejíž slouèeniny s ionty sodíku èi draslíku jsou snadnejznámìjší toxické látky. Kyanidy jsou znaènì toxické a obecnépovìdomí veøejnosti o toxicitì je vysoké, avšak jejich použití proúmyslné usmrcení (vraždu èi sebevraždu) není èasté. Pøíèinou jenejspíše obtížná dostupnost látky a její typický hoøkomandlový zápach,který je snadno rozpoznán, i když se uvádí, že schopnost cítitkyanidy má asi jen 50 % osob. Za posledních 10 let jsmev našem ústavu provádìli pitvu pouze 6 osob zemøelých na otravukyanidy. V jednom pøípadì to bylo náhodné požití kyanidù bezdomovcem,který pøežíval v opuštìném domì urèeném k demolici,kde byly z neznámých dùvodù v malých kontejnerech uschoványkyanidy a muž si je omylem v noci nasypal do kávy. Další 4 otravybyly sebevraždy, z toho v jednom pøípadì spoleèná sebevraždamanželù, u níž byl motivem inoperabilní nádor mozku jednohoz manželù. Poslední pøípad, o kterém je pojednáno v této kasuistice,je z roku 2006 a je témìø jako „vystøižený“ z detektivního románu.Co se staloJednoho zimního dne pražská zdravotnická záchranná službapøijala telefonické oznámení mladého muže o kolapsu jeho otces pøíznaky dušnosti, bolesti na prsou a s poruchou vìdomí. Na místooznámení pøijela posádka vozu RLP a nalezla staršího muže ležícíhov kuchyni na zemi. Byla neprodlenì zahájena kardiopulmonálníresuscitace. Dle pacientova syna nastala náhle dušnost s rozvojemrychlého bezvìdomí. Lékaø ZZS zahájil neprodlenì kardiopulmonálníresuscitaci a s diagnózou akutního infarktu myokardu(Obr. 1) byl pacient transportován na kardiologickou jednotku IV.interní kliniky VFN v Praze. Pøi vstupním vyšetøení byl celkový tìlesnýnález v mezích normy, byla patrná svìtle rùžová barva hornípoloviny tìla vèetnì hlavy. Nebyly pøítomny známky periferní vazokonstrikce.Vedoucím pøíznakem bylo hluboké bezvìdomí(GCS: 1/1/1), zornice byly symetricky ve støední mydriáze, fotoreakceoboustrannì nevýbavná, šíje neoponovala. Nález pøi pøijetíbyl hodnocen jako hluboký šokový stav nejasné etiologie pøi v.s.ireversibilním poškození (hypoperfuzním) CNS. Ještì v prùbìhutransportu došlo k úpravì EKG køivky a takový stav byl kliniky považovánjako možná rekanalizace suspektní infarktové tepny. EKGkøivka pøi vstupním vyšetøení na koronární jednotce byla již bezznámek elevací ST úseku, jen s nespecifickými zmìnami ST úsekua T vlny (Obr. 2 a 3). Vstupní echokardiografické vyšetøení prokazovalosystolickou dysfunkci pravé komory srdeèní, systolickoudysfunkci levé komory srdeèní s ejekèní frakcí levé komory srdeèní(EFLK) 30 %, dále nepøítomnost chlopenní vady, perikardiálníhovýpotku, nebylo podezøení na dissekci aorty. V odstupu 20 minutod pøijetí byla dokumentována normalizace EFLK. V laboratornímnálezu dominovala metabolická acidóza (pH 7,12, laktát>15 mmol/l) s vysokou glykémií (12 mmol/l) pøi normálních hodnotáchpCO2 (5,9 kPa) a pO 2 (8,3 kPa) a kardiologického souboru(CKMB-mass 3 µg/l, TnI

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉObr. è. 1a: Vstupní EKG pøi pøíjezdu ZZS k pacientovi se zøetelnýmielevacemi ST úseku - navozuje oprávnìné podezøení na akutnítransmurální infarkt (infarkt s ST elevacemi).kardu, nebýt dalších anamnestických údajù od rodiny, kdy syn odpoledneuvedl, že potíže nastaly ne po rozèílení, ale po požití„panáka“ vodky podaného manželkou. Pro neobvyklý prùbìh onemocnìnía podezøelé okolnosti byla domluvena pitva na Ústavusoudního lékaøství a toxikologie VFN v Praze.Pitevní nálezPitva pøinesla pøekvapivý nález. Hned po otevøení dutiny lebnía hrudní byl cítit charakteristický hoøkomandlový zápach, který svìdèilpro intoxikaci kyanidy. Pro intoxikaci kyanidy pak dále svìdèilyeroze žaludeèní sliznice, svìtle èervená tekutá krev ve splavech nitrolebnícha komorách srdeèních, otok mozku a zakrvavìlý obsahv žaludku a tenkém støevì, a dále obecné známky dušení – akutní pøekrveníorgánù, svìtle èervené posmrtné skvrny, subpleurální ekchymózy.Z významnìjších chorobných zmìn byla zjištìna aterosklerózacentrální 3. stupnì, tepen vìnèitých srdce 2. stupnì, tepen spodinovýchmozku 2. stupnì, disperzní myofibróza myokardu (ale ne akutní ischemickézmìny), skleróza tepny plicní, disperzní steatóza jater.Vyšetøování PÈRVzhledem k podezøení na intoxikaci kyanidy, byl výsledek pitvyohlášen PÈR, která zahájila vyšetøování a byla naøízena pitvapodle § 115 tr.ø. Další toxikologické vyšetøení prokázalojednoznaènì kyanidové ionty v krvi a žaludeèním obsahu, 15 %karbonylhemoglobinu (což mùže být normální nález u kuøákù), alekromì kofeinu žádné jiné toxické extrahovatelné látky.V prùbìhu vyšetøování bylo zjištìno, že pacient zkolaboval povypití malého množství vodky, ale než upadl do bezvìdomí, staèilsynovi uvést, že mu manželka dala nìco do nápoje. Proto sklenièkuschoval, a v té, když byla pozdìji nalezena, byly prokázány kyanidovéionty. Manželka poškozeného nejprve uvedla, že do láhvenasypala kuchyòskou sùl a dva diazepamy, ale pozdìji doznala, žedo láhve nasypala „cyankáli“, které mìla doma od pøítele. Poté, conasypala látku do nápoje, odešla z bytu a vrátila se, až když v bytìjiž byla pøítomná posádka sanitky a provádìla resuscitaci. Že to jelátka jedovatá manželka vìdìla, protože s ní na chatì trávila holuby.Manželovi dala látku do pití proto, že se k ní choval hrubì a èastose opíjel, údajnì mu chtìla alkohol jen znechutit. Úmysl otrávitmanžela popírala, avšak úèelné zakrývání okolností (vylití zbytkuObr. è. 1b: Za 30 minut: pokles elevací ST úseku, což z klinickéhohlediska mùže znamenat rekanaliazci susp. infarktové tepny.nápoje z láhve a její vyhození do odpadu, vymytí a vyhození nádobky,ve které mìla kyanid) tomu odporovaly a pachatelka bylaodsouzena za trestný èin vraždy.DiskuzeKyanidy jsou látky používané v mnoha prùmyslových odvìtvích(pøi použití kyanidových lázní k pokovování (zlacení, støíbøení,mìdìní), pøi extrakci zlata a støíbra z rud, v laboratoøích), kyanovodíkvzniká pøi hoøení plastù, obsahujících dusík v molekule (polyuretany,polyakrylonitrily). Pro zajímavost uvádíme také jinépøírodní zdroje, kde se kyanid vyskytuje vázaný na glykosid (tzv.kyanogenní glykosidy). Bìžnì známý typický hoøkomandlový zápachjader nìkterého ovoce jako meruòky (Armeniaca vulgaris),broskve (Prunus persica), mandle (Prunus dulcis), v listech støemchyobecné (Prunus padus) a støemchy bobkové (Prunus lauroceratus)pochází z amygdalinu. Jiným kyanogenním glykosidem jelotaustralin a linamarin napø. v manioku (Manihot esculenta), fazoli(Phaseolus lunatus). Linamarin je obsažen i v tak nevinné, hojnìse vyskytující rostlinì jako je jetel plazivý (Trifolium repens) vevarietách rostoucích v teplých krajích, v semenech lnu setého(Linum usitatissimum L.). Stejný kyanoglykosid se nalézá i v rozchodnicirùžové (Rhodiola rosea), která je doporuèována jako„adaptogen“, „afrodiziakum“, „nervinum“ (3) èi v pøípravku prozhubnutí „Lipoxal extreme“ (4). Toxický úèinek tìchto látek spoèíváv pøítomnosti hydrolázy linamarinázy v rostlinách, která odštìpujeglykosidickou èást molekuly za vzniku kyanovodíku (5).Zuvedených je nejnebezpeènìjší maniok, který je tøeba pøedkonzumací oloupat a tepelnì zpracovat. O tìchto pøírodních zdrojích jetøeba vìdìt z pohledu nahodilých otrav zejména dìtí po požití uvedenýchrostlin (støemcha obecná má plody podobné tøešním), èi pøípadnéhodovozu cizorodých plodin pøi turistice do exotických krajin.Kyanidy se mohou dostat do tìla všemi aplikaèními cestami, nejèastìjije to ale vdechnutím èi per os. Limit detekce èichem se uvádíjiž od koncentrací 0,2 – 5,0 ppm. Koncentrace 20 – 36 ppm lehcedráždí spojivky a dýchací cesty, vyvolává nauzeu a palpitace, pøikoncentracích nad 100 ppm dochází k rychlé ztrátì vìdomí a zástavìdýchání. Rozvoj otravy závisí na aplikaèní cestì. Pøi vdechnutíHCN je rozvoj pøíznakù okamžitý, pøi požití per os to mohou býti minuty. To zèásti záleží na tom, jak je sodná èi draselná sùl kyani-Obr. è. 2: Vstupní EKG køivka pøi pøijetí na koronární jednotku: bezznámek elevací ST úseku, s nespecifickými zmìnami ST úseku a T vlny.Obr. è. 3 Pravostranné svody ke stanovení infarktu pravé komory -bez známek infarktu pravé komory.40 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉdu stará. Vzdušný oxid uhlièitý totiž reaguje s kyanidy za vzniku uhlièitanù,pøi kterém se do ovzduší uvolòuje HCN a tak množstvíúèinné látky mùže být relativnì menší. Minimální letální dávka seuvádí pro HCN 100 mg, pro NaCN 150 mg a pro KCN 200 mg.Toxický úèinek kyanidù spoèívá v zástavì dýchání na bunìèné úrovnivazbou na Fe 3+ v cytochromoxidase (6). Klinický obraz intoxikaceje charakterizován pøíznaky poškození CNS (bolestí hlavy, anxiositou,dezorientací, letargií, køeèemi, útlumem dýchání, ztrátouvìdomí a smrtí mozku), kardiovaskulárního systému (hypertensí, následovanouhypotenzí, tachykardií následovanou bradykardií, poruchamisrdeèního rytmu, A-V blokem), dále postižením dýchacíhosystému (po poèáteèní tachypnoe respiraèní útlum) a metabolickýmrozvratem, charakterizovaným acidózou (7). Charakteristická je normálnísaturace arteriální krve kyslíkem, ale nízké hodnoty CO 2 vevydechovaném vzduchu. To proto, že pøi zástavì bunìèného dýchánínení spotøebováván kyslík a tedy se ani netvoøí CO 2 .Úspìšnost léèby intoxikace kyanidy závisí pøedevším na vèasné diagnóze,pro kterou svìdèí znaèná acidóza, vysoká SaO 2 , nízké EtCO 2 ,bezvìdomí a pøípadnì hoøkomandlový zápach z dechu, zvratkù atp.Jednoznaèné potvrzení spoèívá v toxikologickém vyšetøení, jehož výsledekje však pro terapii jen málo pøínosný, nebo pøichází za delšídobu, zpravidla již po smrti pacienta, která nastává ne-li okamžitì,tak bìhem nìkolika minut. Pøežití intoxikace (8) pøichází nejspíšev pøípadech náhodné inhalace kyanidù v prùmyslu, kdy poškozenýstaèí zamoøený prostor ještì opustit. Jinou možností je, jak bylo výšeuvedeno, že požité množství látky dlouhodobì uložené obsahuje relativnìmalé množství úèinného kyanidu. Pøi podezøení na otravu kyanidyje na místì podání specifických antidot – hydroxykobalaminu(který reaguje s ionty CN za vzniku netoxického cyankobalaminu), láteknavozujících methemoglobinémii jako napø. amylnitrit (CN iont seváže na trojmocný iont železa za vzniku kyanmethemoglobinu, a takdochází k jeho vychytávání z krve a vnitøního prostøedí). Toho se využívápodáním 4-dimetylaminofenolu (4-DMAP) nebo amylnitritu èidøíve také dusitanu sodného. Terapeuticky podaná síra v podobì thiosíranusodného umožní další detoxikaci kyanidù. Kyanidové ionty,které se pomalu uvolòují z kyanmethemoglobinu, se následnì slouèís thiosíranem sodným a vylouèí moèí. (9, 10, 11, 12).ZávìrV prvním kontaktu s pacientem mùže na intoxikaci kyanidy upozornithoøkomandlový zápach napø. z úst, svìtle èervené zabarvení krve, sliznica kùže, nepomìr mezi SaO 2 a EtCO 2 , acidóza, dùležitá bývá anamnéza.Podání antidota mùže pacienta zachránit. Vìtšina otrav je náhodná èi spáchanáv sebevražedném úmyslu, ale v uvedeném pøípadì se jednaloo úmyslné podání kyanidù. Na základì vèasné spolupráce klinických lékaøù,soudních lékaøù, pracovníkù Policie Èeské republiky a prostøednictvímdalších úkonù naøízených v øízení pøípravném a následnì v øízenípøed soudem byl pachatelce dokázán trestný èin vraždy.Literatura:1. http://www.irz.cz/latky/kyanovodik2. Riedl O., Vondráèek V. Klinická toxikologie.5. vydání, Avicenum Praha, 1980,st.443.3. http://www.prodejbylin.cz/pol_roroko_rodiola_koren.html4. http://www.prozdravi.cz/lipoxal-extreme.html5. http://www.foodstandards.govt.nz/_srcfiles/Cyanogenic%20glyco-sides.doc6. Musshoff F., Schmidt P., Daldrup T., Madea B., Cyanide fatalities. CaseStudies of four suicides and one homicide. The American Journal of ForensicMedicine and Pathology 23:315-320, 2002.7. Braitberg G., Vanderpyl M.M.J. Treatment of cyanide poisoning in Australasia.Emergency Medicine 2000,12:232-2408. Klír P., Strejc P., Neuwirthová H., Mazundarová K. Nálezy u protrhovanéotravy kyanidy. Soudní Lékaøství 1976,21:25-27.9. http://www.mzcr.cz/data/c709/lib/Kyanidy_TIS.rtf10. Vick J. A., Von Bredow J. D. Effectiveness of intramuscularly administeredcyanide antidotes on methemoglobin formation and survival. Journal AppliedToxicology, 1996,16:509-516.11. Cummings T. F. The treatment of cyanide poisoning. Occupational Medicine2004, 54:82-85.12. Kampe S., Iffland R., Korenkov M., Diefenbach Ch. Survival from a lethalblood concentration of cyanide with associated alcohol intoxication.Anaesthesia, 2000, 55:1189-1191.Korespondující autor:MUDr. Alexander Pilin,CSc.Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta, Ústav soudního lékaøstvía toxikologie. , Studnièkova 4, 128 00 Praha 2.e-mail: alexander.pilin@lf1.cuni.czPøíspìvek došel do redakce 27. února 2008Prínos telemetrie v lieèbe AKSTáòa BulíkováLife Star Emergency, s.r.o. – záchranná zdravotná služba a Školiace pracovisko SZU – Bratislava, LSE s r.o.AbstraktAKS je ochorenie, ktorého prognóza je silne závislá od vèasnosti lieèby a kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti. V prednemocniènej etape jepromptná diagnostika priamo v teréne a správne smerovanie pacienta posádkou záchrannej služby rozhodujúca a môže ovplyvni ïalší osud pacienta.Cie¾om našej práce je realizova a navyšova v maximálnej možnej miere prevoz pacientov s AIM s eleváciami ST v ekg obraze (STEMI) k direktnejPCI, teda priamo z domova/terénu do kardiocentra v Bratislave. Keïže v našich výjazdoch slúžia aj lekári, ktorí nie sú „kompetentní“ èíta ekg a bývajúaj „sporné“ ekg nálezy, vybavili sme naše vozidlá defibrilátormi s možnos ou telemetrického prenosu dát (12 zvodový záznam EKG) priamo doNárodného ústavu srdcových chorôb v Bratislave (NÚSCH).V tejto práci chceme predstavi telemetrický prenos dát zo sanitky poèas prevozu pacienta priamo do kardiocentra a podeli sa s prvými skúsenos ami.Zároveò špecifikujeme prínos telemetrie v lieèbe AKS v našich podmienkach.K¾úèové slová: telemetria – STEMI – direktná PCICie¾ práce:1/ realizova a navyšova v maximálnej možnej miere prevoz pacientovs AIM s eleváciami ST (STEMI) k direktnej PCI, tedapriamo z domova/terénu do kardiocentra v Bratislave.2/ predstavi Vám súèasnú novinku v našich výjazdoch – telemetrickýprenos ekg záznamu zo sanitky poèas prevozu pacientapriamo do NÚSCH.K naplneniu vytíèeného ciela je potrebná: promptná diagnostika STEMI v teréne, 12 zvodové ekg vo vozidle (povinná výbava RLP), znalos trvania stenokardií, získanie informovaného súhlasu pacienta k PCI, opakované preškolenia personálu v ekg diagnostike STEMI a bloku¾avého Tawarovho ramienka.URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 41

ODBORNÉ TÉMA LÉKAØSKÉKeïže vo výjazdoch slúžia aj lekári, ktorí nie sú „kompetentní“ èítaekg (pod¾a platnej vyhlášky MZ SR sú kompetentní èíta ekg lekáris atestáciou z internej medicíny, kardiológie, urgentnej medicínya anesteziológie a intenzívnej medicíny) a bývajú aj „sporné“ ekg nálezy,považujeme zdržanie v internej ambulancii (alebo nekompetentnejnemocnici) kvôli konzultácii ekg za èasovo neprípustné. Preto každénaše vozidlo RLP má defibrilátor s možnos ou telemetrickéhoprenosu dát (12 zvodové ekg) priamo do Národného ústavu srdcovocievnychchorôb v Bratislave (NUSCH). Prenos informácií sa dejemobilným telefónom s možnos ou pripojenia na modem alebo pomocoudátovej karty. Prebieha ve¾mi rýchlo, iba minútu – dve. Panel prijímacejstanice je zapojený non-stop a kardiológ informácie okamžitevyhodnocuje. Prakticky okamžite sa rozhodne, èi pacienta transportovana špecializované pracovisko a ak áno, výrazne sa skráti èask potrebnému invazívnemu zákroku. Takýto defibrilátor nám u¾ahèujeprácu v teréne, lebo jediným prístrojom urobíme viac funkcií.Prvé skúsenosti s telemetriouSkúšobná prevádzka telemetrie v našich výjazdoch zaèala tesnepred Vianocami 2006.Nateraz nám vychádzajú v priemere 2 telemetrické prenosy/mesiac.Každý 7. prenos bol doposia¾ neúspešný, avšak nebol skúšaný prenoso pár km ïalej. Mali sme však úspešné prenosy aj poèas jazdy sanitnýmvozidlom, takže nebolo potrebné zastavi na pár minút, a priamopoèas jazdy sme natoèili ekg a odoslali do kardiocentra (kazuistika è.1).Analyzovali sme Záznamy o ošetrení pacienta od 1.júna – 31. augusta2007 na dvoch našich RLP staniciach so sídlom v Sencia Pezinku a tu sú zistené údaje:– v sledovanom období troch mesiacov sme mali 29 pacientov s pracovnoudiagnózou AKS,– z toho bolo diagnostikovaných ako STEMI 7 pacientov (24 %),– u všetkých siedmych sme urobili telemetrický prenos, šes bolo úspešných,v jednom prípade zlyhal prenos. Všetci pacienti so STE-MI boli muži, vo veku od 42 – 71 rokov, bolesti na hrudníku maliv trvaní do troch hodín, šiesti sa dostali z domova, resp. terénu rovnodo KC s priemerným èasom 66 minút (od 53 – 80 minút) odprebratia telefonickej výzvy pozemnou ZS. Najdlhšia vzdialenosdo KC bola 40 km. (pozri Tabu¾ka è. 1)V praxi to vyzerá tak, že bez telemetrického prenosu je nutné priodovzdávaní pacienta v KC natoèi nové ekg, v prípade pozitivity jepotrebný èas na prípravu personálu. Zastavenie sa na CP alebo v kardiologickejambulancii kvôli konzultácii ekg je èasové zdržanie neúnosnépre pacienta.Výsledky analýzy Záznamov o ošetreníV mesiacoch jún, júl, august 2007 sa nám podarilo transportovak direktnej PCI prakticky z domu šes pacientov (86% zo všetkýchSTEMI), štyria boli do hodiny od prebratia telefonickej výzvy odovzdanív KC, jeden pacient bol odovzdaný za 80 min od prebratiavýzvy a jeden pacient za 106 minút LZS z dôvodu opakovanej KPRpoèas transportu.Prínos telemetrieZ našich štatistík nám vychádza, že 42 % pacientov volá v èasovomintervale do troch hodín od vzniku bolesti na hrudníku, 30%volá medzi 3. a 12. hodinou a žia¾ 28% pacientov volá neskoro pouplynutí 12 hodín od vzniku ažkostí. Èas „boles – telefón“ v danomokamihu už neovplyvníme, ale dokážeme výrazne skráti èas„telefón – ekg“ a teda „ekg – PCI“. Ak príde na adresu posádkas telemetriou, tak prakticky ihneï je diagnostika, telemetria tak skrátièas minimálne o 35 min a zároveñ sa skráti èas na realizáciuPTCA, pretože už poèas transortu pacienta prebieha príprava personálua lôžka na katetrizaènom sále.Ïalší prínos vidíme v regiónoch vzdialených od kardiocentra, kdeby mohli podáva prednemocniènú trombolýzu po telemetrickejkonzultácii aj tí zdravotníci, ktorí nie sú kompetentní èíta ekg.Nako¾ko v súèastnosti máme na Slovensku riedku sie katetrizaènýchpracovísk, je predpoklad prevahy trombolýzy nad invazívnymizákrokmi v najbližších rokoch. Ak by mali zdravotnícki záchranárirozšírené kompetencie, mohli by podáva prednemocniènú trombolýzupo telemetrickej konzultácií, èím by stúpla kapacita systémudvojnásobne pri zapojení posádok RZP s bakalárom.V neposlednom rade je možné využi telemetriu nielen pri diagnostikeSTEMI, ale aj na konzultáciu nejasných ekg nálezova arytmií.KazuistikyKazuistika è.1Muž, 52 roèný hypertonik, doposia¾ bez stenokardií, volá tiesñovúlinku pre náhle vzniknuté bolesti na hrudníku v trvaní 15 min. Pripríchode RLP pacient pred oèami posádky upadá do bezvedomia, namonitore defibrilátora hrubovlnná komorová fibrilácia, ihneï aplikovanývýboj 2 x 200J, po 2. minútovej masáži hrudníka pacient zaèínareagova na kompresie cielene, na EKG normálny sinusovýrytmu, prítomné elevácie ST vo V1-V6,TK 160/90, P 108, SpO2 92. Poèas jazdy natáèame 12 zvodovéekg a odosielame do kardiocentra bez potreby zastavenia sanitnéhovozidla, v priebehu minúty sa nám hlási službukonajúci kardiológa potvrdzuje AIM prednej steny. Zahajujeme lieèbu: Heparin5000 IU i.v., opakovane Isoket spray pod jazyk, Morphin frakcionovanei.v., Anopyrin 400 mg p.o. Pacient súhlasí s katetrizáciou.Vzdialenosti: na adresu 19 km, do KC 29 km.Èasy: dojazd 20 min, èas na adrese 21 min (aj s KPR), transport20 min. Celkový èas od prebratia výzvy 61 min.Výkon na NÚSCH: akútna PKI, stent s dobrým efektom.STEMIúspešnátelemetriatrvaniebolestikm na adresu/kmdo NÚSCHdojazd/èasna adrese/transport(min)celkový èas výzvaNÚSCH (min)výkon v KC1. muž 1955 15 min 15/29 20/21/20 61 Ak. PKI2. muž 1936 2,5 hod 7/30 20/42/18 80 Ak.PKI3. muž 1940 neudané 16/ 17/50/39 106 LZS nerobený4. muž 1934 náhle 4/40 5/27/25 57 Ak. PKI5. muž 1965 1 hod 2/25 8/27/18 53 Ak.PKI6. muž 1934 2 hod 2/31 5/31/18 54 Ak. PKITab. è. 142 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

ODOBRNÉ TÉMA LÉKAØSKÉKazuistika è.272 roèný muž, obézny hypertonik s ICHS, po pol noci asi 2 hodinytrvajúce bolesti na hrudníku, bez vyžarovania. Pri príchode RLPnamerané hypertenzné hodnoty TK: 160/90 torr, PF: 74/min, naEKG elevácie ST segmentu V1-V6, telemetrický prenos EKG záznamuz bytu na NUSCH úspešný, diagnostikovaný anteroextenzívnySTEMI.Poaèas transportu lieèba: ANP 400mg tbl, Sufenta 2ml i.v. , Isoketspray 2 x s.l., Heparin 5000 IU i.v.Vzdialenosti: na adresu-2km, do NUSCH 31kmÈasy: 5min/31min / 18min. Celkový èas výzva-NUSCH: 54min.Dlhší èas na adrese bol potrený k presunu obézneho pacienta z bytudo sanitky z poschodia úzkym schodiš om . Výkon na NÚSCH:akútna PKI + stent s dobrým efektom.ZáverV dennej praxi poci ujeme naliehavos dobudovania prednemocniènéhomanažmentu pacientov s AKS. Naše pozorovania potvrdili,že dobrá organizácia a súhra bez zbytoèných èasových strát v spojenís modernými diagnosticko-terapeutickými postupmi môžu znížiexistujúcu mortalitu na akútne koronárne ochorenie, popri plánovanomvybudovaní ïalších kardiocentier na Slovensku.MUDr. Táòa BulíkováLife Star Emergency, s.r.o. – záchranná zdravotná služba a Školiace pracoviskoSZU – Bratislava, LSE s r.o., Limbova 1, 900 01 Limbach,e -mail: bulikova@stonline.skPøíspìvek došel do redakce 17. února 2008Jablonecká Rescue Ski 2008Petr Hovorka, odborný garant JRSJana Kristeková, øeditelka JRSZdravotnická záchranná služba Libereckého kraje, VS Jablonec nad NisouVe dnech 3. – 5. ledna 2008 probìhl již 7. roèník zimní mezinárodnísoutìže zdravotnických záchranných služebJablonecká Rescue Ski v Bedøichovì v Jizerských horách, letosnovì pod záštitou pøedsedy Senátu Parlamentu ÈRMUDr. Pøemysla Sobotky. Pùvodnì pøátelské setkání záchranáøùspojené s odborným semináøem je v posledních dvou letechjiž opravdovým „malým Rejvízem“ – plnohodnotnou soutìžís nároènými záchranáøskými úkoly, navíc mnohdy situovanýmido drsných podmínek zasnìžených Jizerských hor.Pøátelská atmosféra ovšem pøetrvává, což nás tìší.Letošního roèníku se zúèastnilo 26 ètyøèlenných posádekz ÈR a Slovenska, poprvé pøijela i jedna posádka nìmecká.Celkem bylo registrováno asi 160 úèastníkù. Novinkou v pravidlechsoutìže byly stejné pravomoce pro RZP a RLP pøivšech èinnostech vèetnì podávání a dávkování léèiv.Po ètvrteèním poledni byla pøipravena ukázka souhry horskéslužby a LZS Liberec – pøistání vrtulníku na sjezdovce s pøevzetímpacienta posádkou LZS. Akce byla komplikována velmiprudkým „vichrem z hor“, probìhla ale díky dokonalé práci pilotahladce. Následoval blok pøednášek v hotelu Bílá vránaa pøíprava na noèní hru. Ta, vzhledem k trvajícímu orkánu, bylazkrácena omezením vstupu posádek do lesa, pøesto nìkteøíodvážlivci absolvovali pùvodnì plánovanou nìkolikakilometrovoutrasu se sladkou odmìnou visící na „Stromì Zapomnìní“,který byl cílem hry. Zde také èekal na soutìžící test znalostí.Nìkteré otázky nebyly jednoduché, jiné pak trochu kontroverzní,èasu bylo málo. Maxima 240 bodù proto nedosáhl nikdo,pìkných 200 bodù se objevilo nìkolikrát. Plody „StromuZapomnìní“ asi sehrály svou roli...V soutìžním páteèním ránu vítr trochu ztratil na síle, teplotyvšak zùstávaly nízké. Soutìžící posádky vybavené záchranáøskýmbatohem postupnì vyrážely pìšky na etapy. Prvníúloha je èekala již ve sklepì hotelu – tøítýdenní novorozenecs náhlou zástavou obìhu pro aspiraci žaludeèního obsahu v náruèíhysteroidní matky, která odmítala bezvládné dítì vydat.Bylo nutno matce dítì šetrnì, leè ráznì odebrat, zahájit KPRIlustraèní foto: Jan Macha souèasnì zklidnit matku. Souèástí úkolu bylo i zajištìní i.v. èiintraoseálního vstupu. Úkol pùvodnì pøipravila MUDr. MilanaPokorná pro Rallye Revíz a s jejím laskavým souhlasem byls mírnými úpravami použit i na JRS. KPR dítìte zvládaly posádkyRZP i RLP dobøe, pøítomná Dr. Pokorná zvláš vyzdvihlapráci posádky nìmecké.Po kratším pochodu oèekával soutìžící mladší otylý muž, kterýpro dušnost již nemohl opustit polozavátý pøístøešek u garáže.Rùzné indicie, vèetnì typického EKG obrazu, mìly posádky navéstk diagnóze plicní embolie. Tu úspìšnì urèilo jen nìkolikposádek RLP, ostatní soutìžící diagnostikovali akutní koronárnísyndrom – posádkám RZP pochopitelnì dìlá EKG jisté obtíže,elevací ST ve V1-3 si však všimli všichni. Žádná posádka tak nemocnéhoneponechala na místì, takže i v reálu by jeho prognózabyla dobrá.Naši slovenští kolegové si pøipravili herecky i odbornì výbornìzvládnutý úkol situovaný do jednoho z bedøichovskýchdøevníkù: mladý snowboardista s úrazem hlavy, kterému pøedcházeloještì tupé poranìní hrudníku. Známými a dostupnýmiURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 43

INFORMAÈNÍ SERVISIlustraèní foto: Jan Machprostøedky se mìlo dospìt k diagnóze disekujícíko aneurysmatuaorty. Vzhledem k tomu, že posádky nezanedbaly fyzikálnívyšetøení, byla vìtšina i v tomto pøípadì úspìšná. Vysoce hodnocenypøitom byly též organizaèní schopnosti a kooperace posádek– zvládnout skupinu lehce podnapilých potencionálnìagresivních lidí nebylo jednoduché.Nìkolik „sjetých“ teenagerù oèekávalo soutìžící i v prostoráchHS Bedøichov. Ten nejaktivnìjší z nich totiž využil nepøítomnostièlenù HS a vnikl do budovy HS s cílem najít nìjaký„fet“. Pøitom se mu podaøilo pøivodit si tepenné krvácení z rozsáhlérány na pøedloktí se šokovým stavem, který byl následkemkrvácení. Bez vèasného zásahu soutìžící posádky hrozilopacientovi vykrvácení a posádce nula v hodnocení. Posádkyzde mìly nìkdy výrazné problémy v komunikaci s pøítomnýmièleny „party“, z nichž nìkteøí mìli i drobná, soutìžícími nepovšimnutáporanìní. Figuranti poukazovali na konfliktnost ažagresivitu nìkterých soutìžících. Nìkteré posádky se také obávalynásilím otevøít zabouchnuté prosklené dveøe, jejichž rozbitouvýplní bylo vidìt nehybného postiženého v tratolišti krve.Výrazným nedostatkem byla i slabá péèe posádek o tepelnoupohodu evidentnì podchlazeného pacienta.Nad Bedøichovem je rozhledna Královka, kde v pøilehlé budovìoèekávala soutìžící autorka dalšího úkolu – blanenskáprimáøka neurologie Kateøina Ningerová coby mentálnì postiženáepileptièka a její bradypsychický bratr v podání HonzyMaršálka. Kaèenka byla po epileptickém záchvatu a bolelo jidolní bøicho. Posádky se mìly dopátrat krvácení do dutinybøišní pøi extrauterinní graviditì, jejíž autorem byl milujícíbráška. Zde vìtšinou posádky výraznì nechybovaly, nìkteré sevšak nechaly svést na scestí ètvrteèní pøenáškou MUDr.Ningerové o záludnosti možného soubìhu diagnóz EPI paroxysmusGM + mozkolebeèní trauma. Do nemocnice všakKaèku odvezli nakonec všichni.Posádky bìhem asi dvanáctikilometrového pochodu absolvovalyještì nìkolik dovednostních úkolù a pak už jen netrpìlivìoèekávaly spoleèenský veèer spojený s vyhlášením výsledkù.Nejlepší posádkou byla letos RLP Tøebíè, druhé místojiž témìø tradiènì obsadila RLP Pelhøimov, tøetí byla HSVysoké Tatry (RZP). Je tøeba øíci, že posádky RZP byly kvalitoupøinejmenším srovnatelné s posádkami lékaøskými.Ceny pøedal pøedseda senátu Dr. Sobotka, který vìnovali nový putovní pohár, dále starosta mìsta Jablonce n. N.Mgr. Tulpa a øeditel ZZS LK Dr. Kubr.Závìrem bychom chtìli podìkovat všem úèastníkùm, organizátorùma v neposlední øadì i sponzorùm Jablonecké RescueSki. Doufáme, že se v podobnì hojném poètu a vybaveni alespoòstejným nadšením sejdeme i v lednu 2009.MUDr. Petr HovorkaZZS Libereckého kraje, Nemocnièní 15, 466 01 Jablonec nad Nisoue-mail: hovorka@zzslk.czPøíspìvek došel do redakce 5. února 2008MEKA 2008Brno, 7. – 8. února 2008Jarmila DrábkováKonference o medicínì katastrof a o krizové pøipravenostijiž získala tradièní øád. Každým rokem se v únoru sejdou krizovímanažeøi, jejich zdravotniètí kolegové z nemocnic, záchranáøiz terénu, pøíslušníci ostatních složek IZS, zejménaz øad hasièù a snaží se v pøednáškovém odborném programuposunout konkrétní problematiku v naší reálné situaci opìt kupøedu.V tomto roce mìla MEKA i zahranièní úèast z blízkých zemíse srovnatelnými demografickými a geografickými podmínkami– ze Slovenska a z Nìmecka, a mìli jsme možnostporovnávat systémy, osnovy vzdìlávání, mimoøádné událostia jejich øešení. Aktivnì pøispìli do programu i ti úèastníci, kteøíbyli na dlouhodobých zahranièích misích, ve vedoucíchzdravotnických funkcích NATO, takže zahranièní údaje i událostividìli oèima èeských možností pro zdokonalování.MEKA pøedstavuje urèité konsenzuální fórum aktivních zájemcù.Organizaci pøed lety zahájila a stále ji na sebe pøejímáÚrazová nemocnice v Brnì s nezastupitelnou aktivní rolí IngVl. Neklapilové z Informaèního støediska medicíny katastrof.K materiálùm pravidelnì – i letos – náleží CD sborník s charakteristickýmdesignem obalu.Souhrnná pøednáška o rizicích 21. století z hlediska medicínykatastrof byla pøednesena velmi systematicky a pøehlednìøeditelkou Odboru krizové pøipravenosti Ministerstva zdravotnictvíÈR MUDr. D. Hlaváèkovou. Vyznìla v duchu, že poèeti druh rizik stoupá – jde o mechanické výbušné ataky, chemická,biologická i radiaèní rizika. O všech má být obyvatelstvoinformativnì pouèeno, i když tyto problémy zatím zcela vytìsòujez povìdomí svého životního stylu. Nicménì na profesionálech,na jejich organizacích spoèívá úkol, daný krizovými44 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

INFORMAÈNÍ SERVISzákony – být na reálná rizika vèas a kvalitnì pøipraven. Toovšem znamená velmi komplexní pojetí, pøièemž stojíme vybaveností,informovaností obyvatelstva a organizaèní propojenostísítí tísòových služeb, na startovní èáøe. Situace nenív sousedním Nìmecku o mnoho dále, jak vyznìla pøednáškanìmeckých hostù. Na obou stranách hranice existují krizovézákony, ale jejich konkrétní zajištìní, výuka, nácviky atd. mají„èasový skluz“. Nicménì klasické traumaplány se nyní nejeninovují, ale kompletují se na plány krizové pøipravenosti; doplòujíse evakuaèními plány, souèinností pøi celostátní neboregionální aktivaci pandemického plánu. Obsahují již požadavkydekontaminace pøed ošetøujícím zdravotnickým zaøízením,vyžadují izolaci v rámci pandemického plánu pøi transportui hospitalizaci, i další položky, které si doba vyžaduje. Bylyvzneseny centrální požadavky na ochranné prostøedky prozdravotníky v první linii pøi chemické a biologické kontaminacipacientù, aby zùstaly zachovány jejich dostateèné práceschopnépoèty. O možnosti získat ke spolupráci posluchaèe lékaøstvíz vyšších, klinických roèníkù se jedná.Rizika mohou být v rùzných momentech. Ukázal to výbuchve skladu vojenské munice v Novákách na Slovensku stejnì jakoteroristické útoky na evropském kontinentu v Londýnìa v Madridu, øetìzová srážka s blokádou prùjezdu na ètyøproudovékomunikaci v Èeské republice po havárii velkokapacitníhonákladního vozu s paletami sklenìných lahví piva.V Madridu se projevila rizika sítí operátorù mobilních telefonùa zásadní výhody versus zásadní nevýhody pøi vypnutítìchto komunikaèních, ale i odpalovacích sítí pøi akutní hrozbìpropojených výbuchù. Na nejvhodnìjším modelu zachováníkomunikace versus riziko sdružených výbuchù se v Èeskérepublice ve velkých aglomeracích dále intenzivnì pracuje.Toxikologická problematika byla velmi dobøe a pøehlednìpøednesena profesorkou Pelcovou. Vyniklo však, že zajištìníživotnì dùležitými antidoty je nedostateèné, drahé, antidotanejsou bìžnì øádnì registrována SÚKL a mimoøádné povoleníse strany SÚKL má dlouhý úøední prùbìh. Atropinu je pøíkladnìdostatek, flumazenil (antidotum proti benzodiazepinùm)není vitálnì nutný, protože terapeutický index ovlivnìnímyokardu benzodiazepiny je pøibližnì 1:8 000 a symptomatickápéèe je v úvodní fázi lege artis postup. Scházejí však dostateènámnožství antidot s nutností okamžitého podání, které zachráníživot a/nebo pøedejde daleko významnìjšímu postižení– antidotum kyanidù, inkapacitancií s centrálním anticholinergnímsyndromem (CAS) atd.Informaèní toxikologické støedisko plní výbornì funkci pøiotravách jednotlivcù nebo nìkolika málo osob a to i neznámýminutraceutiky a doplòky stravy, i novými a/nebo zcela nezvyklýmièistícími a zemìdìlskými pøípravky, ale zásobaantidot v porovnání s vìtším až velkým poètem souèasnì akutnìpostižených pacientù je malá. Soustøeïuje se v urèitýchcentrech, odkud trvá delší dobu je expedovat v terapeutickémoknu, pokud je otrava ve vzdálenìjší oblasti. Nemocnice majímizivé zásoby. Zásoba Tamiflu je v nemocnicích individuální,léku probíhá doba použitelnosti. Státní rezerva pokrývá asi 30 %obyvatelstva oproti Nìmecku, které poèítá se 100 % prooèkovaností.Dekontaminaèní možnosti jsou zdlouhavé. Jsou v kompetencihasièù, mají být umístìny tìsnì vnì nemocnic, aby nemocnicenebyly zasaženy kontaminací a zachovaly si funkènípracovní potenciál zdravotníkù. I zde je v IZS naléhavý èlánekk øešení. Ani voda odtékající z dekontaminaèních boxù nesmíkontaminovat èistou zónu, do níž je pacient pøijat.Ministerstvo zdravotnictví uvolnilo fondy pro nákup nejdùležitìjšíchochranných pomùcek a vybavení – pro tìsnící brýleochranné štíty, dlouhé rukavice, 3M ústenky, atd., a dùraznìdoporuèilo velkým a pøímo øízeným nemocnicím, aby vybavenídoplnily jednorázovými empíry, prostìradly, rukavicemi atd.Pro vzrùstající poèet malých letiš v Èeské republice se pøipravujípøedpisy, které již závaznì pøijalo naše centrální letištìv Praze - Ruzyni, aby se vylouèilo riziko náhlé agresivní akcenebo importu nebezpeèných komodit i na tìchto místech.Zvýšená pozornost se vìnuje možnostem zavleèení nebezpeènýchvirových infekcí pøenášených aerosolem na naše územía zavleèení farmakorezistentní tuberkulózy plic.Ve všech sekcích bylo zøejmé, že vìtší èást úkolù je pøed námi,že je tøeba zhostit se jich nejen pohotovì, ale i spoleènì,cestou správnì pojímaného a realizovaného IZS.Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.OCHRIP, FN Motol, V úvalu 84, 150 06 Praha 5jarmila.drabkova@fnmotol.czPøíspìvek došel do redakce 20. února 2008Karlovarské dny pøednemocnièní neodkladné péèeKarlovy Vary, Thermal; 13. – 15. února 2008Jarmila DrábkováAkce s názvem Karlovarské dny PNP mìla již svùj druhýroèník a úèastnilo se více než dvojnásobek zájemcù – lékaøskýchi nelékaøských záchranáøù. Optimisticky a urèitì i reálnìkonèila vyjádøením, že již je stanoveno nejen pøíští datumza rok, ale že lze Karlovarské dny PNP považovat za tradicipatøící k lázeòskému mìstu – témìø jako Mezinárodní filmovýfestival.Již v tomto roce bylo možno dokonce uspoøádat dvì zájmovìodlišné a oddìlené sekce lékaøských a nelékaøských záchranáøù,vydat tištìný sborník abstrakt a pøipravit výstavu v rozlehlýchprostorách hotelu Thermal a spoleèenský veèer v Imperialu –atmosféra lázní se nezapøela.Posun vpøed v odborných aktivitách je v pøednemocniènípéèi zøejmý; je zøetelný nejen v rozsahu aktivit, ale i v otevøe-URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 45

INFORMAÈNÍ SERVISnosti vùèi styèným oborùm, které problematiku doplòujía obohacují – pøednášeli i soudní lékaø, patologická anatomka,lékaøská mikrobioložka, kardiolog, logistik, konala se demonstraces tréninkem užívání laryngeální masky; výstava pøedvedlai mnoho nových didaktických pomùcek, satelitnísympózium opìt pøiblížilo využití èasné defibrilace automatizovanýmiexterními defibrilátory (AED) s rùznými tvary bifazickýchkøivek atd.Problematiky, které zaujaly jako novinky nebo stále diskutovanéevergreeny:Znovu a znovu se objevuje otázka budoucnosti urgentnímedicíny, její doplòované tématiky, vzdìlávání i kompetencea zodpovìdnosti lékaøù v posádkách i posádek bez lékaøe. Nadané téma hovoøil i prof. Masár ze Slovenska, kde je snaha dátlékaøùm „urgentistùm“ prestiž, vzdìlávat je na urgentních pøíjmech,zapojit je do medicíny katastrof a vyøešit kvalifikacii pro nelékaøské záchranáøe, kteøí nemají vzdìlání sester a jsounekompetentní pro jejich náplnì èinnosti v nemocnici.Zaujala problematika pøeshranièních zásahù, která se realizujemezi naší republikou, Nìmeckem, Rakouskema Polskem, a to nejen pøi mimoøádných událostech. Zùstává totižnedoøešena problematika úhrady, legislativy dané i sousedícízemì. Nejmenší problémy jsou se spoleènými a jednotnýmimedicínskými postupy. Euroregiony se rozvíjejí a zøejmì majípozitivní budoucnost, takže celou problematiku je tøeba doøešiti na úrovni ministerstev zdravotnictví a vnitra sousedícíchzemí. Nejaktivnìjší je spolupráce v Euroregionu Nisa a Ohøe,ale i šumavských lesù a jezer.Logistika byla zøejmá v pøednášce, jak øešit rùzné øetìzovéa hromadné srážky s blokádou prùjezdnosti na ètyøproudovýchkomunikacích, na nichž pøibývá rychle jedoucích osobníchvozidel i velkých kamionù schopných mnohahodinovéblokády. V tomto smìru je nutno logistiku dále specificky rozvíjet.Jedná se o pomìrnì nové téma, daleko sofistikovanìjšínež øetìzová srážka na venkovské silnièce; ta pøedstavuje pøedevšímmedicínský problém, ètyøproudová komunikace jepodstatnì komplexnìjší a provìøuje celý integrovaný záchrannýsystém.Integrovaný záchranný systém byl podroben kritice pøednáškouz Èeské Lípy – i na pozemních komunikacích, ale zejménav analýze problematiky zásahu složek IZS pøi hromadnéhavárii 54 plachetnic pøi náhlé zmìnì poèasí na vodnímdíle Nové Mlýny.Nový pohled vnesla pøednáška, která ukázala, jak se zvýšilakvalita a rychlost pøednemocnièní péèe a jak v porovnání s tìmitoúdaji stagnuje koneèný „clinical outcome“ a není zaruèenakvalita dalšího života. Pokud ponìkud krátkozracezhodnotíme, že úspìšnì pøedáme pacienta živého do nemocnice,èiní výsledky èasného pøežití velmi pozitivní dojem. Dopopøedí však postupují terminální kardiální dekompenzace, následkydlouhých a opoždìných neodkladných resuscitací, postkontuznízmìny s edémy mozku. Výsledky po 6 mìsících, po1 roce a v úrovni kvality života jsou podstatnì ménì pøíznivé.Mezera mezi terénem a nemocnicí mizí budováním urgentníchpøíjmù a do popøedí postupuje informovanost obyvatelstva, jehocompliance, správnì indikovaná smìrování na centra s širšímidiagnostickými a léèebnými možnostmi – celé spektrumèinností se posunuje smìrem k viabilitì pacientù – polymorbiditì,vìku, komplikacím. Klade vìtší nároky na léèbu praktickýmilékaøi i ambulantními specialisty; záchranáøi øeší totiž pøidané akutní pøíhodì symptomaticky základní životní funkce,nikoli vlastní vyvolávající a urèující chorobu.Diskusi vzbudila pøednáška o tìžkém støelném poranìnítìhotné ve vysokém stupni tìhotenství. Má širší pozadí, a tojak se chovat k viabilnímu plodu v terénu pøi málo úspìšnéa neúspìšné KPR matky. Diskuse vyústila do závìru, že pøípadyjsou celosvìtovì výjimeèné, nejvíce údajù je z USA. Plodnemá legislativní definici èlovìka a je nutný zcela individuálnípøístup.Kladné výsledky pøináší studie celkového chlazení infuzíledového fyziologického roztoku, která probíhá veStøedoèeském kraji již v terénu a na kterou navazuje cílovékardiologické intervenèní pracovištì, kde chlazení po náhlé zástavìsrdeèní pokraèuje za souèasného øešení koronární èi kardiálnípøíèiny. Vztahuje se na pacienty s návratem spontánníhokrevního obìhu; využívá dvì silné perifernì zavedené jehlys mìøením centrální teploty ve zvukovodu nebo v rektu. Dobadojezdu do kardiocentra není prodloužena, dosavadní výsledky,by s nízkým poètem pøípadù, jsou pøíznivé v koneèném„clinical outcome“.Zajímavé byly pøednášky o náhlé srdeèní smrti bez varovnýchpøíznakù a s patologicko-anatomickou nejistou diagnózou;vyšetøování je nutno obohatit o údaje napø. o antikoagulanciíchpøed náhlou srdeèní zástavou a KPR s nepøímou srdeèní masáží,o virologické vyšetøení pøi èasné pitvì atd.Navazovala i další významná pøednáška o sexuálnì motivovanéagresi; znalosti o ní jsou útržkovité u terénníchzáchranáøù-lékaøù i u „urgentistù“ na pøíjmu, takže první odbornéposuzování je až na nemocnièním gynekologovi.V souèasné dobì mùže být obraz znásilnìní zmìnìn vlivemtaneèních a relaxaèních drog spojených s rituálními praktikamia skupinovým sexem. Nevyluèuje ani vydírání pod rouškou sebepoškozenía vyžaduje širší informovanost i v uèebnici urgentnímedicíny.Samostatné téma bylo mikrobiologické, kde pøibývá infekcíMRSA, dokonce komunitního typu – CoMRSA, pøedevšímu handicapovaných pacientù po opakovaných operacích, u rezidentùdomovù dùchodcù, z LDN, po léèbì antibiotiky se selekènímtlakem v nedávné anamnéze. Pøenos je možnýa postupný, další nárùst lze pøedpokládat podle tendencív západním zahranièí. Peèlivá starost o vlastní bezpeènost záchranáøùje nutná. V nemocnici jsou pacienti v izolaci s pøísnoubariérovou technikou vizit a ošetøování.Specifickým tématem pro diskusi byla TANR a TAPP – telefonickyasistovaná neodkladná resuscitace a telefonicky asistovanáprvní pomoc, zprostøedkovaná operátorkami ÚS ZZSpodle jednotného protokolu. Má i svùj medicínskoprávníaspekt, který je tøeba zhodnotit zejména v pøípadech neúspìšnéKPR a iatrogenních komplikací pøi KPR.Diskutovaná a nová témata se zaøazují do pøedatestaèních kurzùIPVZ; zkušenosti se získáváním unijních grantù a fondù je tøeba vícevyužívat, doplnit je žádostí o Norské fondy a ve všech smìrechse v oboru urgentní medicína chovat aktivnì a cílevìdomì.Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.OCHRIP, FN Motol, V úvalu 84, 150 06 Praha 5e-mail: jarmila.drabkova@fnmotol.czPøíspìvek došel do redakce 19. února 200846 URGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008

Pokyny pro autoryRukopisy pøíspìvkù pro uveøejnìní v èasopiseUrgentní medicína se pøijímají v èeštinìnebo slovenštinì. Prosíme o zaslání textupøíspìvku, textu souhrnu a pøípadné obrazovédokumentace na samostatných listecha pøesnì odpovídající elektronické verzi nadisketì. Obrazová dokumentace musí býtpùvodní.Pod názvem pøípìvku jsou uvedeni autoøia jejich pracovištì. Prosíme uvést i kontaktníadresu na jednoho z autorù vèetnì elektronickéadresy, kontaktní adresa bude uveøejnìnana konci èlánku.Požadavky na rukopis:Standardní text, dvojité øádkování, velikostfontù 12, 30 øádkù o 60 úhozech na jedné stranì.Prosíme nepoužívat rùzné typy písma,mìnit velikost písma, nepodtrhávat èásti textua text neformátovat.Technické parametrypro pøíjem elektronických podkladù:Pøíspìvky lze poslat na elektronickéadresy uvedené v tiráži nebo poštou,v tomto pøípadì jak tištìný text, tak disketus elektronickou verzí pøíspìvku.Textové podklady pøijímáme v programechMicrosoft Word 2000, Microsoft Excel 2000a Microsoft Power Point 2000.Grafy prosíme dodávat ve zpracování projednobarevný tisk.Obrazové podklady pøijímáme jako souboryve tvaru .eps, .tif, .jpg, .gif, .pdf (tiskovépdf), .bmp, .ai, .cdr (rozlišení 300 dpi, písmopøevedeno do køivek). Elektronickou obrazovoudokumentaci (obrázky) prosíme dodávatsamostatnì ve výše uvedených tvarech. Pokudjsou obrázky zabudované do dokumentu Wordnebo samostatnì jakou soubor Word, nejsoukvalitní a mají pøíliš malé rozlišení.Obrazovou dokumentaci pøijímáme i jakofotografie, diapozitivy nebo jako tištìnoupøedlohu.Souhrny:Pùvodní práci je nutno opatøit souhrnemv èeštinì v rozsahu 100 až 200 slov, anglickýmpøekladem souhrnu a 3 – 5 klíèovýmislovy. Korekturu dodaného pøekladu souhrnu(ve výjimeèných pøípadech pøeklad) zajistíredakce.Seznam citované literatury:Literární reference prosíme uvádìt v abecednípoøadí podle pøíjmení prvního autora.Dále je nutno uvést název citovaného díla(název èlánku, knihy, kapitoly), údaje o publikaci(u èasopisù: název èasopisu nebo jehomezinárodnì uznávaná zkratka, rok, svazek,èíslo, stránkový rozsah; u knižních publikací:místo vydání, nakladatel, rok vydání).Pøíklady citací:Kennedy JD, Sweeney TA, Roberts D,O´Connor RE: Effectiveness of MedicalPiority Dispatch Protocol for AbdominalPain. Prehospital Emeergency Care, 2003,Vol.7, No 1, p. 89-93Smolka V, Reitinger J, Klásková E, WiedermannJ: Tìžká otrava organofosfáty u batolete.Anesteziologie a intenzivní medicína,2003, roè. 14, è. 6, s. 295-297Pokorný J: Lékaøská první pomoc. 1. vydáníPraha, Galén, 2003Plantz SH, Adler JN: Emergency Medicine.USA, Williams and Wilkins, 1998Hlavní autor odpovídá za pùvodnost práce,nabídnuté k publikaci v èasopiseUrgentní medicína. U pøekladù èlánkù zezahranièí je tøeba dodat souhlas autora,v pøípadì, že byl èlánek publikován, souhlasautora a nakladatele.RedakceURGENTNÍ MEDICÍNA 1/2008 47