Ρευματολ Νέα - Megamed.gr

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ,ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣΤΕΥΧΟΣ 2 ΜΑΡΤΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2011www.megamed.grΜΕ ΤΗΝ ΑΙΓΙΔΑ ΤΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΟΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ Ε.ΕΛ.Ι.Α.ΔΟΚΙΜΑΣΤΙΚΗΕΚΔΟΣΗΧ. Μ. ΜΟΥΤΣΟΠΟΥΛΟΣ σελ. 2Θ. ΣΑΡΙΚΟΥΔΗΣ, Ι. ΓΟΝΕΟΣ, Α. ΔΡΟΣΟΣ Α. Γ. ΑΓΓΟΥΛΕΣ, Π. Ι. ΠΑΠΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ Γ. Ε. ΦΡΑΓΚΟΥΛΗΣσελ. 4σελ. 7σελ. 10Α. ΑΝΔΡΟΥ, Δ. ΓΟΥΛΕΣ, ΚΩΝ. ΠΑΠΑΣΠΥΡΟΥ, Π. ΒΟΥΛΓΑΡΗ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΜΟΥΛΑΒΑΣΙΛΗΣσελ. 11Α. Β. ΓΟΥΛΕΣ, Α. ΠΑΣΠΑΛΑ, Μ. ΒΟΥΛΓΑΡΕΛΗΣσελ. 15ΣΩΚΡ. Ε. ΚΑΡΑΟΥΛΑΝΗΣ, ΝΙΚΗΦ. B. ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣσελ. 12Β. ΓΑΛΑΝΟΠΟΥΛΟΥ, Σ. ΤΖΙΜΑσελ. 21ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Γ. ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥσελ. 18σελ. 20με τον Dr Fun1

Ρευματολογικά Νέα1. Αγγειακές (τοιχωματικές) διαταραχές(4)1α .Ενδοθηλιακή δυσλειτουργίαΣτους ασθενείς με φαινόμενο Raynaudδιαπιστώνεται έλλειψη αγγειοδιασταλτικώνδιαμεσολαβητών, συμπεριλαμβανομένουτου ΝΟ καθώς επίσης αυξηση της ενδοθηλίνης-1,ενός ισχυρού αγγειοσυσπαστικούπαράγοντα που ανευρίσκεται στο ενδοθήλιο(σε ασθενείς με δευτεροπαθές φαινόμενοRaynaud). Αντίθετα για ασθενείς με πρωτοπαθέςφαινόμενο Raynaud υπάρχουν αντικρουόμενααποτελέσματα. H απελευθέρωσητης ενδοθηλίνης-1 ενεργοποιείται από αγγειοδραστικάερεθίσματα, συμπεριλαμβανομένωντης αγγειοτενσίνης, της βαζοπρεσσίνηςκαι TGF-βήτα. Η αγγειοτενσίνη παρουσιάζειεπίσης αγγειοσυσπαστικές και ινωτικές ιδιότητεςόπως καταδεικνύεται σε ασθενείς μεσυστηματική σκλήροδερμία.1β.Δομικές διαταραχές(5)- Σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση, τοφαινόμενο Raynaud διαφέρει από την πρωτοπαθήνόσο του Raynaud, με την έννοιαότι σχετίζεται με ινώδη πολλαπλασιασμότου αγγειακού ιστού (vasculature) .2. Νευρο- αγγειακές διαταραχές2α.Κεντρικοί μηχανισμοί(6)- Οι ασθενείς με πρωτοπαθές φαινόμενοRaynaud δεν προσαρμόζονται στη διέγερσηstress με τον ίδιο τρόπο όπως τα υγιήάτομα . Ως ικανότητα προσαρμογής περιγράφεταιη αγγειοδιαστολή των μυών τουπήχεως και η αγειοσυστολή της δερματικήςκυκλοφορίας.- Οι ασθενείς με φαινόμενο Raynaud παρουσιάζουνεπαναλαμβανόμενα αγγειοσύσπασησε επαναλαμβανόμενους στρεσογόνουςερεθισμούς , ενώ τα υγιή άτομαπαρουσιάζουν προσαρμογή, με αποτέλεσμανα μην επιδεικνύουν τέτοιες αγγειακέςανταποκρίσεις.2β. Ο ρόλος των νευροπεπτιδίων (7)Ελαττωματική αγγειοδιαστολή:Το πεπτίδιοτο σχετιζόμενο με το γονίδιο της καλσιτονίνης,είναι ένας ισχυρός αγγειοδιασταλτικόςπαράγοντας που εκκρίνεται από τα νεύραπου νευρώνουν τα αιμοφόρα αγγεία. Έχειδιαπιστωθει ελαττωμένος αριθμός νευρώνωνπου απελευθερώνουν το πεπτίδιο αυτό σεβιοψίες δέρματος ασθενών με πρωτοπαθέςφαινόμενο Raynaud αλλά και με συστηματικήσκλήρυνση.Το νευροπεπτίδιο Υ , ένας ισχυρός αγγειοσυσπαστικόςπαράγοντας. Έχει βρεθεί σευψηλά επίπεδα σε ασθενείς με δευτεροπαθέςRaynaud λόγω συστηματικής σκλήρυνσης.2γ.Ελαττωματική αγγειοσύσπαση(8)Υπερδραστηριότητα των α2cαδρενεργικώνυποδοχέων: οι α2c -αδρενεργικοίυποδοχείς έχουν βρεθεί ότι ενεργοποιούντην αγγειοσύσπαση επαγόμενη από τοψύχος. Η ενισχυμένη αντίδραση σύσπασηςστους α2-αδρενεργικούς αγωνιστές και στηνψύξη σε ασθενείς με πρωτοπαθές φαινόμενοRaynaud μπορεί να συνδέεται με αυξημένηδραστικότητα της πρωτεϊνικής τυροσινικήςκινάσης, η αναστολή της οποίας πιθανώς ναδρα θεραπευτικά.3. Ενδοαυλικές (ενδοαγγειακές) διαταραχές(9)Στο πρωτοπαθές Raynaud και στη συστηματικήσκλήρυνση, έχει διαπιστωθεί αυξημένηενεργοποίηση και συσσώρευση αιμοπεταλίωνκαθώς και αυξημένη παραγωγήτης θρομβοξάνης Α2 των αιμοπεταλίων, ενόςισχυρού αγγειοσυσπαστικού παράγοντα.Σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνσηέχει αναφερθεί ελαττωματικό ινωδολυτικόσύστημα που πιθανώς συμβάλλει στην αγγειακήαπόφραξη.Το οξειδωτικό stress από αντιδραστικάείδη οξυγόνου έχει επίσης ενοχοποιηθεί αναφορικάμε την παθογένεια του φαινομένουRaynaud.ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ή ΝΟΣΟΣ RAYNAUDΤο πρωτοπαθές φαινόμενο Raynaud εκδηλώνεταισε καθόλα υγιείς γυναίκες συνήθωςστη δεύτερη και τρίτη ή τέταρτη δεκαετίατης ζωής τους (1). Είναι νόσος με καλοήθηπορεία (Εικ 1) Από πολλούς ειδικούς θεωρείταιφυσιολογική αλλά υπερβολική συμπαθητικοτονικήαντίδραση των αγγείων. Περίπουτο 30% των συγγενών πρώτου βαθμού τωνπασχόντων εμφανίζουν τη νόσο. Πολλές απότις πάσχουσες εμφανίζουν προδιάθεση γιαημικρανίες και υπόταση. Τα αγγειοσυσπαστικάφαινόμενα εντοπίζονται κατά προτίμησηστο δεύτερο και πέμπτο δάκτυλο των χεριών.Στο 40% των περιπτώσεων συμμετέχουν καιτα δάχτυλα των ποδιών, ενώ είναι δυνατή ηαυτόματη ύφεση όπως φάνηκε σε μια επταετήπροοπτική μελέτη μέσης ηλικίας πληθυσμού.Περίπου ποσοστό 10-15% των ασθενώνπου αρχικά διαγνώσθηκαν ως πρωτοπαθέςΦR εξελίσσονται μελλοντικά σε δευτεροπαθές.Στο πρωτοπαθές ΦR δεν εμφανίζονταιατροφίες ή έλκη στα δάχτυλα, ο εργαστηριακόςέλεγχος (πρωτεΐνες οξείας φάσης, ανοσολογικόςέλεγχος) και η τριχοειδοσκόπησηείναι αρνητική, η δε λειτουργία και μορφολογίατων τριχοειδών είναι φυσιολογική.ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΣ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟRAYNAUDΠαρατηρείται ως δευτεροπαθής εκδήλωσηνοσημάτων και καταστάσεων, ιδίως τωναυτοανόσων ρευματικών παθήσεων (Πιν 2).Πίνακας 1.Κριτήρια διάγνωσης ΠΦR(1,10)• Συμμετρικές περιοδικές κρίσεις• Απουσία περιφερικής αγγειοπάθειας• Απουσία δακτυλικών ελκών, ιστικήςβλάβης ή γάγγραινας• Φυσιολογικά ευρήματα τριχοειδοσκοπικά• Αρνητικά ΑΝΑ, ΤΚΕ και CRPΠιο συγκεκριμένα το δευτεροπαθές φαινόμενοRaynaud παρατηρείται στο 100% τωνασθενών με σύνδρομο CREST, στο 80-90%των ασθενών με συστηματική διάχυτη σκληροδερμία,στο 80% με μικτή νόσο του συνδετικούιστού , στο 30% με σ. Sjogren, στο20% με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο καιδερματομυοσίτιδα ή πολυμυοσίτιδα.Εκδηλώνεται ανεξάρτητα από την ηλικία(> 30), ανάλογα με την υποκείμενη νόσο, τηςοποίας μπορεί να αποτελεί μοναδική πρώιμηκλινική εκδήλωση για μεγάλο χρονικό διάστημαπριν την οριστική εγκάστασή της.Το δευτεροπαθές φαινόμενο Raynaud,σε αντίθεση προς τη νόσο του Raynaud, ηοποία έχει συνήθως καλοήθη πορεία, οδηγείσυχνά σε τροφικές βλάβες του δέρματος. Αυτέςεξελίσσονται σε έλκη, νέκρωση ή γαγγραινώδηέλκη στις ράγες των δακτύλων, κυρίωςόταν έχουν εγκατασταθεί οργανικές βλάβεςτου έσω χιτώνα των δακτυλικών αρτηριών.(Εικ 2, 3, 4)Εικόνα 2,3,4: To φάσμα των τροφικών διαταραχώνΦΡ εκτεινόμενες από έλκη μέχρι εκτεταμένωνισχαιμικών νεκρώσεων5

Πίνακας 2.Αιτιολογική ταξινόμηση ΔευτεροπαθούςΦ. Raynaud (11).1. Αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα.: σύνδρομοCREST, διάχυτη σκληροδερμία,μικτή νόσος του Συνδετικού ιστού, συστηματικόςερυθηματώδης λύκος, δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα, ρευματοειδήςαρθρίτιδα, σύνδρομο Sjogren, αρτηρίτιδαTakayasu, κροταφική αρτηρίτιδα.2. Αποφρακτικές παθήσεις των αρτηριών:αθηρωματική νόσος των άκρων, νόσοςτου Burger, οξεία αρτηριακή απόφραξη,σύνδρομο θωρακικής εξόδου .3. Αιματολογικά νοσήματα: κρυοσφαιριναιμία,νόσος ψυχρών συγκολλητινών,παραπρωτεϊναιμίες, πολυκυτταραιμία,κρυοϊνωδογοναιμία.4. Νευρολογικά νοσήματα: πολυμυελίτιδα,συριγγομυελία, πρόπτωση μεσοσπονδυλίουδίσκου, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα,όγκοι σπονδυλικής στήλης, σκλήρυνσηκατά πλάκας.5. Αγγειακό τραύμα: επαναλαμβανόμενοιμικροτραυματισμοί κατά την άσκηση τουεπαγγέλματος (δακτυλογράφοι, χειριστέςκομπρεσέρ, πιανίστες), κρυοπαγήματα.6. Φάρμακα και χημικές ουσίες: εργοταμινικάπαράγωγα, μεθυσεργίδη, β-αδρενεργικοίαναστολείς, νικοτίνη, μπλεομυκίνη, σισπλατίνη,αρσενικό, μόλυβδος.7. Διάφορα: πνευμονική υπέρταση, νεοπλάσματα,φαιοχρωμοκύτωμα, στηθάγχηPrinzmentalΠίνακας 3.Κριτήρια διάγνωσης δευτεροπαθουςRaynaud (1,2)Ηλικία μεγαλύτερη των 30 ετώνΤα επισόδεια είναι επώδυνα, έντονα,ασύμμετραΣυνοδεύονται από τροφο-ισχαιμικέςβλάβες δέρματοςΣυνοδεύονται κλινικά από νοσήματασυνδετικού ιστουΘετικά αντισώματα ( ANA, ΑCA, SCL-70, dsDNA)Ενδείξεις μικροαγγειοπάθειας στην τριχοειδοσκόπησηin secondary Raynaud’s phenomenon: implicationsfor vascular dysfunction and progression of disease.Arthritis Rheum 2003;48(7):1992-2000.5.Wigley FM, Flavahan NA. Raynaud’s phenomenon.Rheum Dis Clin North Am. 1996;22(4):765-81.6.Edwards CM, Marshall JM, Pugh M. Lackof habituation of the pattern of cardiovascularresponse evoked by sound in subjects with primaryRaynaud’s disease. Clin Sci (Lond) 1998;95(3):249-60.7.Bunker CB, Goldsmith PC, Leslie TA, HayesN, Foreman JC, Dowd PM. Calcitonin generelatedpeptide, endothelin-1, the cutaneousmicrovasculature and Raynaud’s phenomenon. BrJ Dermatol 1996;134(3):399-406.8.Furspan PB, Chatterjee S, Freedman RR.ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ1.Δρόσος ΑΑ. Νεότερα δεδομένα στη θεραπεία τουφαινομένου Raynaud και των δακτυλικών ελκώνστο σκληρόδερμα. 22ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ρευματολογίας,Αθήνα 2010.2. Voulgari PV, Alamanos Y, Papazisi D, ChristouK, Papanikolaou C, Drosos AA.Prevalence ofRaynaud’s phenomenon in a healthy Greekpopulation.Ann Rheum Dis 2000;59:206-103. Herrick AL, Illingworth K, Blann A, Hay CR, Hollis S,Jayson MI. Von Willebrand factor, thrombomodulin,thromboxane, beta-thromboglobulin and markersof fi brinolysis in primary Raynaud’s phenomenonand systemic sclerosis. Ann Rheum Dis.1996;55(2):122-7.4.Rajagopalan S, Pfenninger D, Kehrer C,Chakrabarti A, Somers E, Pavlic R. Increasedasymmetric dimethylarginine and endothelin 1 levelsIncreased tyrosine phosphorylation mediatesthe cooling-induced contraction and increasedvascular reactivity of Raynaud’s disease. ArthritisRheum 2004;50(5):1578-859.Lau CS, McLaren M, Saniabadi A, Belch JJ.Increased whole blood platelet aggregation inpatients with Raynaud’s phenomenon with orwithout systemic sclerosis. Scand J Rheumatol.1993;22(3):97-101.10.LeRoy EC, Medsger TA Jr. Raynaud’sphenomenon: a proposal forclassifi cation. Clin Exp Rheumatol 1992;10:485-8.11. Διαμαντόπουλος E. Φαινόμενο Raynaud. ΣτηνΠαθολογία Σ. Ραπτη, Παρισίανου, 2008,12. Wigley FM. Raynaud’s Phenomenon. N Engl JMed 2002;347(13):1001-8Δ. Διάγνωση, τριχοειδοσκόπηση,ελκη και θεραπεία στο επόμενο τευχοςΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ210 67761676

Ρευματολογικά ΝέαΑ. Γ. ΑΓΓΟΥΛΕΣXειρουργός ΟρθοπαιδικόςΚαθηγητής Τ.Ε.Ι.Π. Ι. ΠΑΠΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣΚαθηγητής ΟρθοπαιδικήςEΚΠΑ, Νοσοκομείο «Αττικόν»ΕΙΣΑΓΩΓΗΟ Π.Χ.Σ. είναι ο σύνδεσμος του γόνατοςo oποίος υφίσταται συχνότερα τραυματισμό(1,2,3).Το μεγαλύτερο μέρος αυτών τωνκακώσεων συμβαίνει κατά τη διάρκεια αθλημάτωντα οποία απαιτούν απότομες αλλαγέςστην κατεύθυνση της κίνησης, στο γόνατο τοοποίο σηκώνει το βάρος του σώματος όπωςγια παράδειγμα στο ποδόσφαιρο ή τις χιονοδρομίες(4). Η συχνότητα της κάκωσης αυτήςαυξάνεται συνεχώς με την συμμετοχή όλο καιπερισσότερων ατόμων στον επαγγελματικόή ερασιτεχνικό αθλητισμό(5,6). Στις Η.Π.Α οικακώσεις του συνδέσμου αυτού αφορούν1/30070 άτομα του γενικού πληθυσμού κάθεχρόνο(3, 7).Η συχνότητα τραυματισμού του συνδέσμουαυτού είναι ακόμη μεγαλύτερη στιςνεότερες ηλικίες. Συγκεκριμένα στις ηλικίεςμεταξύ των 15 και 45 ετών, όπου αντιπροσωπεύονταικαι τα άτομα με τη μεγαλύτερησυμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες, ησυχνότητα του τραυματισμού του ΠΧΣ υπολογίζεταισε 1/1750(8). Στις ΗΠΑ για τις οποίεςυπάρχουν στοιχεία, το συνολικό κόστοςγια την αντιμετώπιση των κακώσεων τουσυνδέσμου ανέρχεται σε 2 δισ. $ ετησίωςγεγονός που υποδηλώνει το τεράστιο κοινωνικοοικονομικόκόστος των τραυματισμώναυτών(9). Εντούτοις παρά τη σοβαρότητατου τραυματισμού αυτού, η διάγνωση τηςρήξης του Π.Χ.Σ. δεν γίνεται πάντοτε αμέσωςκαι η θεραπευτική αντιμετώπιση είναισυχνά ανεπαρκής. Σύμφωνα με μία μελέτηστη Μεγάλη Βρετανία, η διάγνωση της ρήξηςτου συνδέσμου από τον αρχικό εξεταστήέγινε μόνο στο 9.8 % των ασθενών που υπέστησαντον τραυματισμό αυτό. Επιπρόσθεταιδιαίτερη σημασία ίσως έχει το γεγονός ότιτο 30 % των γιατρών που έκαναν την αρχικήλαναθασμένη διάγνωση και συγκεκριμέναδιέγνωσαν μηνισκική ρήξη ή απλή κακώσητου γόνατος, ήταν Ορθοπαιδικοί. Στο 87 %μάλιστα των περιπτώσεων ρήξεως του συνδέσμουη αρχική αντιμετώπιση περιελάμβανεμόνο απλή ελαστική επίδεση(4). Επειδήοι κακώσεις αυτές έχουν σοβαρές συνέπειεςγια τη λειτουργικότητα της άρθρωσης τουγόνατος, απαιτείται άμεση διάγνωση και κατάλληληαντιμετώπιση η οποία θα πρέπει ναείναι προσαρμοσμένη στις ιδιαίτερες απαιτήσειςκάθε ασθενούς.ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ-ΦΥΣΙΚΗΠΟΡΕΙΑΗ πλειοψηφία των κακώσεων του συνδέσμουσυμβαίνει κατά τη διάρκεια αθλητικώνδραστηριοτήτων και μάλιστα σε ξαφνική αλλαγήκατεύθυνσης με το κάτω άκρο να δέχεταιτο βάρος του σώματος. Αθλήματα υψηλούκινδύνου για την κάκωση αυτή είναι το ποδόσφαιρο,το χόκεϊ, το ράγκμπι, το βόλεϊ και τοχειμερινό σκι (4, 10)(Εικ. 1). Τυπικά η κάκωσηδεν οφείλεται σε επαφή με αντίπαλο ενώσυχνά ανιχνεύεται ιστορικό περιστροφής στοτραυματισμένο πόδι ή έσω στροφή της κνήμηςεπί του μηριαίου οστού (80 %). Επίσηςκίνηση μεγάλης βλαισότητας του γόνατος ηοποία συνοδεύεται από έξω στροφή ή υπερέκτασητου γόνατος(11, 12).Εικόνα 1Eίναι γενικά παραδεκτό όμως ότι μια τέτοιακάκωση αποδιοργανώνει την άρθρωσητου γόνατος. Σε 5 έτη από τη ρήξη του συνδέσμουτο 75 % των ασθενών δε συμμετέχειπλέον σε αθλητικές δραστηριότητες καιη πλειοψηφία τους έχει υποστεί μια όχι ασήμαντηεπιπλέον κάκωση(13, 14). Η κάκωσητου Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου οδηγεί σεαυξημένη συχνότητα μηνισκικών βλαβών καιεμφάνιση πρώιμων συμπτωμάτων οστεοαρθρίτιδας.Σύμφωνα με τους Levy και Meierσε ασθενείς οι οποίοι δεν υποβάλονται σεανακατασκευή του συνδέσμου το 40 % απόαυτούς εμφανίζουν μηνισκικές βλάβες σε έναέτος από τον τραυματισμό, το 60 % εμφανίζειβλάβες στα 5 έτη και το 90 % στα 10 με 15έτη(15).Τα άτομα με κάκωση του Π.Χ.Σ. και μετατραυματικήοστεοαρθρίτιδα είναι 15 με 20χρόνια νεότερα από αυτά με πρωτοπαθήοστεοαρθρίτιδα τα οποία εμφανίζουν κλινικήσυμπτωματολογία και παθολογικά ακτινογραφικάευρήματα από την άρθωση αρθρίτιδος(16).Ας σημειωθεί ότι 8 έτη μετά από τοντραυματισμό το 70 % των ασθενών παρουσιάζουνακτινογραφικά στοιχεία οστεοαρθρίτιδος(17,18).ΙΣΤΟΡΙΚΟ-ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗΈνας ήχος μπορεί να γίνει αντιληπτόςαπό τον ασθενή ο οποίος δε μπορεί να συνεχίσειτην αθλητική δραστηριότητά του. Ηεμφάνιση αιμάρθρου είναι συχνή σε μικρόχρονικό διάστημα (έως 4 ώρες) από τον τραυματισμό(10).Το τραυματικό αίμαρθρο οφείλεταισε ρήξη αγγείου που επικοινωνεί με τηνάρθρωση. Η ποσότητα του αίματος μπορεί ναποικίλλει και προκαλεί διάταση του αρθρικούθυλάκου και έντονο πόνο. Η διαφορική τουδιάγνωση περιλαμβάνει εκτός από τη ρήξητου Π.Χ.Σ. , την περιφερική ρήξη μηνίσκου,το οστεοαρθριτικό κάταγμα, τον τραυματισμότου λιπώδους σώματος κά.(19)H οξεία ρήξη του ΠΧΣ είναι μια συχνή κάκωσητόσο σε αθλητές όσο και σε μη ασκούμενους,που έχει ως αποτέλεσμα τη μηχανικήαστάθεια και την τελική έκπτωση της λειτουργικότηταςτου γόνατος(11). Το αίσθημα «υποχώρησης»του γόνατος είναι συχνό. Η έκπτωσητης λειτουργικότητας μετά από τη συνδεσμικήαυτή κάκωση δεν είναι όμως η ίδια για κάθεασθενή. Περί το 1/3 των ασθενών με ρήξη τουπροσθίου χιαστού συνδέσμου παρουσιάζουνδυσλειτουργία στις καθημερινές δραστηριότητες.Το 1/3 δεν εμφανίζει αστάθεια κατά την7

εκτέλεση των καθημερινών δραστηριοτήτωναλλά δεν μπορεί να συμμετάσχει σε αθλητικέςδραστηριότητες ενώ το υπόλοιπο 1/3 συμμετέχεισε αθλητικές δραστηριότητες χωρίς ναπαρουσιάζει επεισόδια αστάθειας της άρθρωσης(17,18). Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουντη σύνθετη φύση της διατήρησης της σταθερότηταςτης άρθρωσης.Η αστάθεια του γόνατος εκτός από τηρήξη και την μηχανική ανεπάρκεια του συνδέσμουμπορεί να οφείλεται και στην αναχαίτησητου τετρακεφάλου μυ από το οίδημα τουγόνατος και τον πόνο(20).ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΚΕΡΑΙΟΤΗ-ΤΑΣ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ1) Δοκιμασία Νούλη-Lachman(11,12,21,22)(Εικ. 2)Εκτελείται με το γόνατο σε κάμψη 10-150και συνίσταται σε υπερβολική προς τα εμπρόςμετακίνηση της κνήμης σε σχέση με το μηρό.Αποτελεί την περισσότερο αξιόπιστη δοκιμασίαγια τη διάγνωση της οξείας ανεπάρκειαςτου Π.Χ.Σ.(22)Εικόνα 22) Δοκιμασία Πρόσθιου Συρταροειδούς(12)(Εικ. 3)βρίσκονται σε τάση υπό τις συνθήκες αυτές.Τέλος η δοκιμασία εκτελείται με το πόδι σε30 ο έσω στροφή οπότε αξιολογούνται εκτόςαπό το σύνδεσμο και η λαγονοκνημιαία ταινίαόπως επίσης τα έξω συνδεσμοθυλακικάστοιχεία.Τόσο η δοκιμασία αυτή όσο και το τεστΝούλη-Lachman πρέπει να εκτελούνται καιστα δύο γόνατα προς σύγκριση. Η δοκιμασίαLachman σε πρόσφατες ρήξεις του συνδέσμου,είναι θετική χωρίς αναισθησία στο 80 %των περιπτώσεων, ενώ με αναισθησία στο 96%. Αντίθετα το πρόσθιο συρταροειδές σημείοείναι θετικό μόνο στο 40 % χωρίς αναισθησία,ενώ φθάνει στο 93 % με συνθήκες αναισθησίας.Σε περίπτωση χρόνιας ανεπάρκειας καιοι δύο δοκιμασίες έχουν την ίδια περίπου ευαισθησία(90 %).3) Pivot shift φαινόμενο(12) (Εικ. 4)Σε περίπτωση χαλάρωσης ή απουσίαςτου Π.Χ.Σ. όταν το γόνατο είναι σε έκταση, οέξω κνημιαίος κόνδυλος ολισθαίνει προς ταεμπρός σε σχέση με τον έξω μηριαίο κόνδυλο.Έτσι, με τη δράση του τετρακεφάλου μυόςκαι της λαγονοκνημιαίας ταινίας, που έλκουντην κνήμη προς τα εμπρός, δημιουργείταιτο πρόσθιο έξω υπεξάρθρημα του γόνατος.Αντίθετα όταν το γόνατο κάμπτεται, η λαγονοκνημιαίαταινία κινείται προς τα πίσω και φέρεταιπίσω από το στιγμιαίο άξονα περιστροφήςτου γόνατος. Τότε δρα σαν καμπτήρας,έλκει την κνήμη προς τα πίσω και ανατάσσειτο υπεξάρθρημα.Κλινικά το φαινόμενο αναπαράγεται μεδιάφορες δοκιμασίες από τις οποίες η πλέονδημοφιλής είναι εκείνη η οποία προτάθηκεαπό τους Calway και MacIntosh(23). Kατά τηδοκιμασία αυτή ο εξεταστής σηκώνει με τοένα χέρι το πόδι του ασθενούς, με το γόνατοσε έκταση. Ακολούθως και ενώ εφαρμόζειστο γόνατο μικρή αξονική φόρτιση σε θέσηβλαισότητας, με το άλλο χέρι σπρώχνει τηνέξω επιφάνεια της γαστροκνημίας και ενώδιατηρεί τη βλαισότητα κάμπτει συνεχώς τογόνατο.Σε περίπτωση ρήξης του Π.Χ.Σ. τα επώδυναενοχλήματα αναπαράγονται ενώ ο εξεταστήςιατρός διαπιστώνει το υπεξάρθρηματου έξω κνημιαίου κονδύλου.4) Δοκιμασία αναπήδησης (Jerk Test)(12)Είναι η ίδια με την προηγούμενη περιγραφείσαδοκιμασία με τη διαφορά ότι η κίνησηαρχίζει με το γόνατο σε κάμψη. Η κνήμη ηοποία στη θέση αυτή είναι σε φάση ανάταξης,φέρεται σε θέση βλαισότητας και έσω στροφήςκαι σιγά-σιγά εκτείνεται. Στις 20 ο περίπουκάμψης, παρατητείται μια απότομη αναπήδησητης άρθρωσης. Ο έξω κνημιαίος κόνδυλοςφέρεται σε υπεξάρθρημα και ο ασθενήςαναγνωρίζει ότι το πρόβλημα του αναπαράγεται(24).Η κλινική διάγνωση με τις δοκιμασίες αυτέςαπό ένα έμπειρο εξεταστή μπορεί να φτάσεισε ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότηταςσε ποσοστό 99 %24 γεγονός που υπογραμμίζειτην σπουδαιότητά της στην προσέγγισητων ασθενών με κάκωση του Π.Χ.Σ.Mέτρηση της προσθιοπίσθιας αστάθειαςτου γόνατος με τη χρήση αρθρομέτρου(1)Η αντικειμενικά μετρήσιμη προσθιοπίσθιααστάθεια του γόνατος μπορεί ναυπολογισθεί με τη βοήθεια αρθρόμετρουόπως το αρθρόμετρο ΚΤ-1000 (MEDmetricCorporation, San Diego, CA) (Εικ. 5).Κατά τη μέτρηση αυτή τα γόνατα του εξεταζόμενουτοποτεθετούνται σε 30ο κάμψη μετις φτέρνες τοποθετημένες συμμετρικά σευποστήριγμα έτσι ώστε οι κνήμες να διατηρούνταισε 15 ο έξω στροφής. Στο υπό μελέτηγόνατο ασκούνται διαδοχικά δυνάμεις ίσεςμε 67 Ν, 89 Ν με κατεύθυνση πρόσθια και ηΕικόνα 3 Εικόνα 4 Εικόνα 5Η δοκιμασία αυτή γίνεται σε τρεις θέσεις.Το γόνατο κάμπτεται στις 60 ο -90 ο και το πόδιακουμπά στο εξεταστικό τραπέζι. Αρχικά, γιατο πρόσθιο συρταροειδές η δοκιμασία γίνεταιμε το πόδι σε ουδέτερη θέση, οπότε ελέγχεταιη προσθιοεσωτερική μοίρα του συνδέσμου μετράβηγμα της κνήμης προς τα εμπρός. Ακολούθωςη δοκιμασία γίνεται με το πόδι σε 150εξωτερική στροφή. Στη θέση αυτή ελέγχονταικαι τα έσω συνδεσμοθυλακικά στοιχεία, που4 f.c tabletsRisedronate sodium 35mg/tab8

ΑΘΗΝΑΪΚΕΣ ΗΜΕΡΕΣ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣΡευματολογικά Νέαγια την ουρική αρθρίτιδα, αλλά επισημαίνεται,ότι είναι απαραίτητη η διεξαγωγή μελετώνπου να εκτιμούν την αποτελεσματικότητα τουεν λόγω φαρμάκου σε χαμηλότερες δόσεις.Μία πρόσφατη έρευνα που δημοσιεύτηκεστο Arthritis & Rheumatism ελέγχει αυτήνακριβώς τη παράμετρο (8). Πρόκειται για μιακαλά σχεδιασμένη μελέτη με ικανοποιητικόαριθμό ασθενών (n=185), η οποία χαρακτηρίζεταιαπό ορισμένα σημεία-κλειδιά, όπως: ηεπί 24 ώρου βάσεως λειτουργία κέντρου αναφοράς,και η αναλυτική καταγραφή σε δεκαβάθμιακλίμακα του πόνου των ασθενών καιτων ανεπιθύμητων ενεργειών σε προσωπικόημερολόγιο. Ο ένταση του πόνου καταγράφοντανστην αρχή της κρίσης, κάθε ώρα τιςπρώτες 8 ώρες και μετά κάθε 8ωρο, έως τις72 ώρες. Τέλος εντός 48 ωρών από την έναρξητης κρίσης ουρικής αρθρίτιδας, οι ασθενείςέπρεπε να προσέλθουν για κλινική εκτίμηση.Οι ασθενείς ήταν άντρες άνω των 18ετών και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οιοποίοι έπασχαν από ουρική αρθρίτιδα, σύμφωναμε τα κριτήρια του ACR. Χωρίστηκανσε 3 ομάδες με ίδια δημογραφικά χαρακτηριστικάκαι ίδια χαρακτηριστικά όσον αφοράστη βαρύτητα της νόσου. Η πρώτη ομάδα(Α) έλαβε εικονικό φάρμακο, η δεύτερη (Β)έλαβε θεραπευτικό σχήμα που περιελάμβανετη χορήγηση 1.2mg κολχικίνης + 0.6mgτην επόμενη ώρα και η τρίτη (Γ) τη χορήγηση1.2mg κολχικίνης αρχικά + 0.6mg κολχικίνηςανά ώρα, για 6 ώρες. Στις 24 και στις 32 ώρεςαξιολογήθηκε ο πόνος των ασθενών σε δεκαβάθμιακλίμακα καθώς και οι ανεπιθύμητεςενέργειες της χορήγησης της κολχικίνης.Οι ασθενείς που έλαβαν το σχήμα με τηχαμηλή δόση της κολχικίνης, είχαν καλύτερηανταπόκριση όσον αφορά στον πόνο, τόσοσυγκριτικά με αυτούς που έλαβαν εικονικόφάρμακο, όσο και με αυτούς που έλαβαν τοσχήμα με την υψηλή δόση της κολχικίνης.Επίσης, όπως ήταν φυσικό, η ομάδα (Β) είχεπολύ λιγότερες, αλλά και ηπιότερες ανεπιθύμητεςενέργειες (διάρροιες, εμετοί, ναυτία) σεσχέση με την ομάδα (Γ) (37% και 77%, αντίστοιχα).Η μελέτη αυτή καταδεικνύει ότι, σε ασθενείςμε κρίση ουρικής αρθρίτιδας, η χρήσηκολχικίνης σε μικρές δόσεις έχει την ίδια ή καικαλύτερη αποτελεσματικότητα και πολύ λιγότερεςκαι ηπιότερες παρενέργειες σε σχέσημε τη χορήγησή της σε μεγάλες δόσεις.ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ1. Doherty M. et al, New insights into theepidemiology of gout. Rheumatology (Oxford).2009 May;48 Suppl 2:ii2-ii8.2. Liu-Bryan R, Scott P, Sydlaske A, Rose DM,Terkeltaub R. Innate immunity conferred by Tolllikereceptors 2 and 4 and myeloid differentiationfactor 88 expression is pivotal to monosodiumurate monohydrate crystal-induced infl ammation,Arthritis Rheum. 2005 Sep;52(9):2936-46.3. Martinon F. Mechanisms of uric acid crystalmediatedautoinfl ammation.Immunol Rev. 2010 Jan;233(1):218-32.4. Wilson JF. In the clinic. Gout. Ann Intern Med.2010 Feb 2;152(3):ITC21.5. Zhang W, et al. EULAR evidence basedrecommendations for gout. Part I: Diagnosis.. AnnRheum Dis. 2006 Oct;65(10):1301-11..6. Zhang W, et al. EULAR evidence basedrecommendations for gout. Part II: Ann Rheum Dis.2006 Oct;65(10):1312-24.7. Ahern MJ, et al. Does colchicine work? Theresults of the fi rst controlled study in acute gout.Aust N Z J Med. 1987 Jun;17(3):301-4.8. Terkeltaub RA, Furst DE, et al: Twenty-fourhouroutcome of the fi rst multicenter, randomized,double-blind, placebo-controlled, parallel-group,dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum.2010 Apr;62(4):1060-8.7 καψάκια, σκληράΕνέσιμο διαλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα 20mg/2mlFluconazole 150 mgSodium HyaluronateΒασίλειος ΜουλαβασίληςΛογιστής - ΦοροτεχνικόςΟι νέες φορολογικές αλλαγέςΜε την ψήφιση του ν. 3842/2010 με τίτλο«Αποκατάσταση φορολογικής δικαιοσύνης,αντιμετώπιση της φοροδιαφυγής και άλλεςδιατάξεις», επήλθαν σημαντικές αλλαγές στηνφορολογία εισοδήματος, στον κώδικα βιβλίωνκαι στοιχείων, στον ΦΠΑ κ.λπ. Στην συνέχειαψηφίστηκαν και άλλοι νόμοι με τους οποίουςεπήλθαν σημαντικές αλλαγές στην φορολογική,στην εργατική και ασφαλιστική νομοθεσία στηνχώρα μας.Θα προσπαθήσουμε να κάνουμε μια μικρήκωδικοποίηση των σημαντικότερων αλλαγών οιοποίες αφορούν επιχειρήσεις ή επιτηδευματίες.και ισχύουν από 1.1.2011 ή που θα εφαρμοστούνκατά τη διάρκεια του έτους 2011.Φορολογία εισοδήματος - Παρακράτησηφόρων1) Οι δαπάνες μισθοδοσίας θα αναγνωρίζονταιμόνον αν έχουν εξοφληθεί μέσωεπαγγελματικού λογαριασμού ή επιταγής πουεξοφλείται μέσω τραπεζικού λογαριασμού.2) Με τις νέες διατάξεις μεταβάλλεται ο χρόνοςαπόκτησης και φορολογίας του εισοδήματοςαπό ελεύθερο επάγγελμα. Ως τέτοιος ορίζεταιπλέον ο χρόνος κατά τον οποίο παρασχέθηκανοι υπηρεσίες από τον ελεύθερο επαγγελματίακαι όχι ο χρόνος είσπραξης της αμοιβής, πουίσχυε με βάση τις προϊσχύουσες διατάξεις.Κατ’ εξαίρεση, για τους ελεύθερουςεπαγγελματίες που παρέχουν υπηρεσίεςπρος το Δημόσιο και τα Νομικά ΠρόσωπαΔημοσίου Δικαίου (ΝΠΔΔ), χρόνος κτήσηςτου εισοδήματος για τις υπηρεσίες προς ταπρόσωπα αυτά, εξακολουθεί να θεωρείται οχρόνος είσπραξης της αμοιβής.3) Η παρακράτηση του φόρου με συντελεστήείκοσι τοις εκατό (20%) στο ακαθάριστοεισόδημα από ελευθέρια επαγγέλματα,θα γίνεται όταν η συναλλαγή υπερβαίνειτα τριακόσια ευρώ (300). Για το όριο τωντριακοσί-ων ευρώ (300) λαμβάνεται υπόψη,η αξία του εισοδήματος κατά συναλλαγή,με βάση το προβλεπόμενο στοιχείο πουεκδίδεται σύμφωνα με τις διατάξεις τουΚ.Β.Σ., χωρίς να λαμβάνεται υπόψη οΦΠΑ. Επίσης, το όριο των τριακοσίων ευρώανά συναλλαγή, συνδέεται με την αξία τηςπράξης ή των παρεχόμενων υπηρεσιών,όπως προκύπτει από την τυχόν υπογραφείσασύμβαση ή οποιοδήποτε άλλο πρόσφοροστοιχείο (Υπουργικές αποφάσεις περίελαχίστων αμοιβών κ.λπ.) και όχι με τηντμηματική εξόφληση της συναλλαγής.4) Καθιερώνεται υποχρέωση υποβολής καιοριστικής δήλωσης παρακρατούμενουφόρου ελευθέρων επαγγελματιών καθώςκαι παρακρατούμενου φόρου από εμπορικέςεπιχειρήσεις κατά αναλογία με την οριστικήΦΜΥ.5) Με τις νέες διατάξεις, οι δαπάνεςσυντήρησης, επισκευής, κυκλοφορίας καιοι αποσβέσεις των επιβατικών αυτοκινήτωνΙΧ που χρησιμοποιούνται, εκπίπτουν κατάποσοστό 70% για αυτοκίνητα μέχρι 1.600κυβικά εκατοστά και κατά ποσοστό 35% γιααυτοκίνητα μεγαλύτερου κυβισμού, ενώ μεΗ συνέχεια στην ιστοσελίδα μαςτις προϊσχύσασες διατάξεις προβλεπόταν ηαναγνώριση www.megamed.grτων ίδιων δαπανών μέχρι 60%11

ΑΘΗΝΑΪΚΕΣ ΗΜΕΡΕΣ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣΑ. Β. ΓΟΥΛΕΣΕιδ/νος ρευματολόγος ΠΦΔιδάκτωρ Παν/μίου ΑθηνώνΑ. ΠΑΣΠΑΛΑΤελοιόφοιτη ΙατρικήςΒοηθός Σύνταξης ΡΝΜ. ΒΟΥΛΓΑΡΕΛΗΣΑιματολόγος,Αν. Καθηγήτης ΠΦΜΕΡΟΣ Α΄Ανοσοπαθογενετική προσέγγισηΕικόνα 1: Συχνότητα εμφάνισης λεμφώματοςσε διάφορες αυτοάνοσες παθήσειςΩς σύνδρομο Sjogren (SS) ορίζεται ηχρόνια, βραδέως εξελισσόμενη αυτοάνοσηνόσος η οποία χαρακτηρίζεται από τη λεμφοκυτταρικήδιήθηση των εξωκρινών αδένωνοδηγώντας στη βαθμιαία καταστροφή τους,με αποτέλεσμα την εμφάνιση ξηροστομίαςκαι ξηροφθαλμίας. Το σύνδρομο μπορεί ναεκδηλωθεί ως αυτόνομη οντότητα οπότε καιχαρακτηρίζεται ως πρωτοπαθές ή να συνυπάρχειμε άλλη αυτοάνοση νόσο, όπως ηρευματοειδής αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδηςλύκος ή το σκληρόδερμα (δευτεροπαθές).Προσβάλλει κυρίως γυναίκες μέσηςηλικίας σε αναλογία 9:1.Υπολογίζεται ότι μία στις 200 γυναίκεςπαρουσιάζουν SS. Επιπλέον έως 30%των ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδηλύκο, ρευματοειδή αρθρίτιδα και συστηματικόσκληρόδερμα μπορεί να εκδηλώσει δευτεροπαθέςσύνδρομο SS.Στο SS εμφανίζονται σε μεγαλύτερη επίπτωσηαπό ότι σε άλλα αυτοάνοσα νοσήματα,μη Hodgkin λεμφώματα (Εικόνα 1), [1,2]λόγω του οποίου αποτελεί ιδανικό μοντέλομελέτης της σχέσης μεταξύ αυτοανοσίας καιλεμφωματογένεσης.Θεωρείται ότι ο χρόνιος αντιγονικόςερεθισμός που παρατηρείται στο SS, απότα αρχικά του στάδια, διεγείρει το μηχανισμότης πολυκλωνικής Β ενεργοποίησης, οοποίος είναι υπεύθυνος για την δημιουργίαΒ-λεμφοκυτταρικών κλώνων ικανών να προκαλέσουννεοπλασία. Ο κίνδυνος εμφάνισηςΒ-μη Hodgkin λεμφώματος σχετίζεται με πολλέςπαραμέτρους όπως η εξωαδενική εντόπιση,η χρόνια υποσυμπληρωματιναιμία, ημεικτή μονοκλωνική κρυοσφαιριναιμία, η λεμφοπενία,η ψηλαφητή πορφύρα, οι διογκωμένοισιελογόνοι αδένες, η λεμφαδενοπάθεια, ησπληνομεγαλία, η περιφερική νευροπάθεια,η σπειραματονεφρίτιδα κλπ.Ανοσο-ιστολογικά δεδομέναΣύμφωνα με τον διεθνώς αποδεκτό ορισμότου καθηγητή Μουτσόπουλου και συν,το SS χαρακτηρίζεται ως επιθηλιίτιδα, δηλαδήφλεγμονή του επιθηλίου των σιελογόνωνκαι άλλων εξωκρινών αδένων [3].Τα δύο κύρια αυτοάνοσα φαινόμενα πουπαρατηρούνται στο SS είναι:α) η διήθηση των εξωκρινών αδένων από Βκαι Τ λεμφοκυτταρικούς πληθυσμούςβ) η υπερδιέγερση των Β-λεμφοκυττάρων, ταοποία, όχι μόνο εκκρίνουν κυκλοφορούντααυτοαντισώματα εναντίον μη οργανοειδικώναντιγόνων όπως τα εκχυλιζόμενα πυρηνικάκαι κυτταροπλασματικά αντιγόναRo(SSA) και La(SSB), αλλά χαρακτηρίζονταιαπό τη σημαντική έκπτυξη ορισμένων(ολιγοκλωνική) ή ενός ( μονοκλωνική) λεμφοκυτταρικώνκλώνων. Το φαινόμενο αυτόεκφράζεται σε ορισμένες περιπτώσεις μεκυκλοφορούσες μονοκλωνικές ελαφριέςαλυσίδες ανοσοσφαιρινών και με κρυοΐζηματικέςμονοκλωνικές ανοσοσφαιρίνες μειδιότητα ρευματοειδή παράγοντα.Ανοσοφαινοτυπικές μελέτες έχουν δείξειότι η σιελαδενίτιδα στο SS χαρακτηρίζεταιαπό τα πρώτα στάδια της νόσου, από Βκαι Τ-λεμφοκυτταρικές διηθήσεις και την παρουσίαπλασματοκυττάρων (Εικόνα 2) [2].Παρόλο που αρχικά, ιστολογικά, επικρατούντα Τ-λεμφοκύτταρα, όσο η νόσος εξελίσσεταιεμφανίζονται έντονες Β-λεμφοκυτταρικές διηθήσεις[4] ενώ η παρουσία μακροφάγων καιφυσικών φονικών κυττάρων είναι σπάνια. Οισυγκεκριμένες διηθήσεις δεν αποτελούν μόνοένα μορφολογικό φαινόμενο. Στην πορεία τηςνόσου συνοδεύονται από τη δημιουργία βλαστικώνκέντρων, γεγονός που για πολλούςθεωρείται το πρώτο στάδιο για την εμφάνισημη Hodgkin λεμφώματος.ΒΙΟΓΡΑΦΙΑΟ Μιχάλης Βουλγαρέλης είναι αναπληρωτήςκαθηγητής Αιματολογίας της Παθολογικής ΦυσιολογίαςΕΚΠΑ . Εχει δημοσιεύσει 82 άρθρα σε υψηλού κύρουςξενόγλωσσα περιοδικά, έχει συγγράψει κεφάλαιασε 18 βιβλία και 80 ανακοινώσεις σε διεθνή καιελληνικά συνέδρια.Το ερευνητικό του έργο είναιπολύ σημαντικό με Impact Factor δημοσιεύσεων =380 και αναγνωσμένο με περισσότερες απο 900βιβλιογραφικές αναφορές( citations). Είναι συντάκτης/κριτής σε 20 διεθνή περιοδικά.Γεννήθηκε στην Αθήνα.Υπευνθυμίζεται ότι η βιοψία επικουρικούσιελογόνου αδένος είναι η καλύτερη μέθοδοςγια την αντικειμενική εκτίμηση της ξηροστομίαςκαι τη διάγνωση του συνδρόμου.Έχει υψηλή ειδικότητα και παρέχει ιστοπαθολογικήεπιβεβαίωση. Για να χαρακτηρισθείμία βιοψία ως θετική θα πρέπει να περιέχειτουλάχιστον μία λεμφοκυτταρική άθροιση σεεπιφάνεια 4χιλ ιστού η οποία για να είναι αξιολογήσιμηθα πρέπει να εμπεριέχει πάνω από50 λεμφοκύτταρα.Ανοσογενετική βάσηΗ μετάπτωση από την καλοήθη σιελαδενίτιδαστο μη Hodgkin λέμφωμα θεωρείται μίαπολυσταδιακή και μακροχρόνια διεργασία. Οχρόνιος αντιγονικός ερεθισμός παίζει κυρίαρχορόλο, τόσο στην επιλογή, όσο και στηνέκπτυξη Β κλώνων, οδηγώντας στην εμφάνισημονοκλωνικότητος, η οποία σε συνδυασμόμε μεταγενέστερες γενετικές διαταραχές(χρωμοσωμικές αναδιατάξεις, αδρανοποίησηΕικόνα 2: Ιστοπαθολογική εικόνα των λεμφοκυτταρικώνδιηθήσεων σε βιοψία ελλάσονος σιελογόνουαδένα.12

ΑΘΗΝΑΪΚΕΣ ΗΜΕΡΕΣ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣΡευματολογικά Νέαογκοκατασταλτικών γονιδίων, μεταλλάξειςγονιδίων που οδηγούν στην επικράτηση τουλεμφοκυτταρικού κλώνου) καταλήγει στην νεοπλασία[2,5].Ένας ικανός αριθμός ασθενών με SSστα αρχικά στάδια της νόσου, χαρακτηρίζεταιαπό την παρουσία μονοκλωνικών ανοσοσφαιρινώνκαι ελαφρών αλύσεων στον ορόκαι στα ούρα καθώς επίσης και από μεικτήμονοκλωνική κρυοσφαιριναιμία γεγονός πουυποδεικνύει ότι σε αυτούς τους ασθενείςεκτός από την πολυκλωνική Β ενεργοποίησηέχουμε και την παρουσία Β-λεμφοκυτταρικώνκλώνων.Σήμερα είναι γνωστό, μέσω της PCR μεθόδου,ότι στους ασθενείς με SS είναι δυνατόννα ανιχνεύεται (στο 50%) Β-κλωνικότηταστους σιελογόνους αδένες. Πρέπει όμως νατονιστεί ότι είναι δυνατόν σε ένα συγκεκριμένοασθενή, να επικρατούν σε διαφορετικέςχρονικές στιγμές και σε διαφορετικούς ιστούς,διαφορετικοί Β-κλώνοι. Δεδομένο που σημαίνειότι η Β-κλωνικότητα είναι ανεξάρτητη απότη διάγνωση του λεμφώματος.Ανάλυση γονιδίωνΣε αυτά τα πλαίσια η ανάλυση των γονιδίωντων βαρειών αλύσεων των ανοσοσφαιρινώνπου χρησιμοποιούνται από Βλεμφοκυτταρικούς κλώνους των σιελογόνωναδένων με SS έχει αναδείξει ότι οι κλώνοιαυτοί χαρακτηρίζονται από ένα πολύ περιορισμένορεπερτόριο της CDR3 περιοχής όπωςv1-69, v3-7. Παρουσιάζεται επίσης μία αυξημένησυχνότητα μεταλλάξεων στα αναδιατεταγμέναγονίδια αυτών των ανοσοσφαιρινώνγεγονός που σημαίνει ότι ένα μοναδικό αντιγόνοείναι υπεύθυνο για την επιλογή και τηνέκπτυξη των συγκεκριμένων Β λεμφοκυτταρικώνκλώνων (αντιγονοειδική έκπτυξη).Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι η CDR3περιοχή ρευματοειδών παραγόντων έχει ιδιαίτεραχαρακτηριστικά (δομικά/μοριακά) πουείναι ακριβώς ίδια με την CDR3 περιοχή τωνΒ λεμφοκυτταρικών κλώνων που απομονώνονταιστους σιελογόνους αδένες ασθενώνμε SS, δηλώνοντας ότι αυτοί οι κλώνοι έχουνανοσοσφαιρίνη επιφανείας με δραστηριότηταρευματοειδούς παράγοντα.Οι Β κλώνοι στις καλοήθεις βλάβες καθώςκαι οι Β κλώνοι των λεμφωματικών ιστώνέχουν παρόμοια χαρακτηριστικά. Συγκεκριμένα,η ανάλυση της CDR3 περιοχής σε ένα πάνελαπό Β μη Hodgkin λεμφώματα έχει αναδείξειότι, η CDR3 περιοχή είναι παρόμοια μετην CDR3 περιοχή των Β λεμφοκυτταρικώνκλώνων των MALT λεμφωμάτων των σιελογόνωναδένων στο SS και των ρευματοειδώνπαραγόντων [6]. Συνεπώς, η ανοσοσφαιρίνηεπιφανείας, τόσο στις καλοήθεις βλάβες όσοκαι στις λεμφωματικές διηθήσεις του SS έχειδραστηριότητα ρευματοειδούς παράγοντα.Βάσει των ανωτέρω καταλήγουμε ότιτο SS χαρακτηρίζεται από μονοκλωνικέςεκπτύξεις Β-λεμφοκυττάρων στις οποίες ηανοσοφαιρίνη επιφανείας έχει δραστηριότηταρευματοειδούς παράγοντα και η φύση τωνεκπτύξεων αυτών (αν είναι μικρές ή μεγάλες,εντοπισμένες ή διάσπαρτες, σταθερές ή διαλείπουσες)μπορεί να συσχετισθεί με τον κίνδυνοανάπτυξης Β μη Hodgkin λεμφώματος.Προγνωστικοί παράγοντες κινδύνουεμφάνισης λεμφώματοςΗ ανεύρεση συγκεκριμένων παραμέτρωνειδικών για τη εντόπιση των ασθενών μεαυξημένο κίνδυνο εμφάνισης Β μη Hodgkinλεμφώματος στο SS είναι αναγκαία για τηνορθή παρακολούθηση των ασθενών. Όλεςοι μελέτες έχουν προσδιορίσει παραμέτρουςοι οποίες εναρμονίζονται με το μοντέλο πουπροαναφέρθηκε: της σταδιακής έκπτυξηςΒ κλώνων με ανοσοσφαιρίνη επιφανείας μεδραστηριότητα ρευματοειδούς παράγοντα.Οι κλώνοι αυτοί , εν συνεχεία, είναι δυνατόννα προκαλέσουν μεικτή μονοκλωνική κρυοσφαιριναιμίακαι χαμηλό C4 στον ορό μεσυνοδές κλινικές εκδηλώσεις όπως η περιφερικήνευροπάθεια, η πορφύρα και η σπειραματονεφρίτιδα.Η Σκοπούλη και συν, προσδιόρισαν ότιτο χαμηλό C4 στον ορό σε συνδυασμό με μεικτήμονοκλωνική κρυοσφαιριναιμία και ψηλαφητήπορφύρα είναι παράγοντες κινδύνουγια την εμφάνιση μη Hodgkin λεμφώματος σεασθενείς με SS [7].Σε άλλη μελέτη ο Ioannidis και συν, επιβεβαίωσανότι η διόγκωση των παρωτίδων,η ψηλαφητή πορφύρα και το χαμηλό C4 είναιανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για τηνεμφάνιση μη Hodgkin λεμφώματος [8] καιδιαχώρισαν τους ασθενείς σε SS σε δύο κατηγορίες.Η πρώτη κατηγορία περιλαμβάνειασθενείς που έχουν αυτές τις παραμέτρουςκαι κατατάσσονται στην ομάδα υψηλού κινδύνουχρήζοντας στενότερης παρακολούθησηςσε σχέση με την δεύτερη ομάδα πουαποτελείται από ασθενείς χαμηλού κινδύνουπου δεν παρουσιάζουν τις παραμέτρουςαυτές. Σήμερα είναι κοινώς αποδεκτό ότι, ηΕικόνα 3: Η διόγκωση της παρωτίδας σε ασθενείςμε ΣS αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικόπαράγοντα για την ανάπτυξη λεμφώματος [8]παρουσία κρυοσφαιριναιμίας, χαμηλού C4,σπληνομεγαλίας, λεμφαδενοπάθειας και ουδετεροπενίαςείναι ανεξάρτητοι παράγοντεςκινδύνου ανάπτυξης μη Hodgkin λεμφώματος.Η παρουσία έστω και μίας από αυτές τιςπαραμέτρους αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξηςλεμφώματος κατά 5 φορές [8] (Εικόνα 3).Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι σε έναάλλο μοντέλο προσδιορίστηκε ότι και η CD4Τ λεμφοπενία αποτελεί παράγοντα κινδύνουγια την ανάπτυξη λεμφώματος συνδέονταςτην ανοσοανεπάρκεια στην λεμφωματογένεσητου SS [9]. Καθίσταται σαφές ότι το λέμφωμαστο SS είναι μία διεργασία η οποίαδημιουργείται όψιμα στην πορεία του συνδρόμου.Σε μία πολυκεντρική μελέτη βρέθηκεότι ο διάμεσος χρόνος εμφάνισης του λεμφώματοςαπό τη διάγνωση του SS είναι 7.5 χρόνιαενώ η συχνότητα του στους ασθενείς μεSS ανέρχεται στο 4.3%.Στην βιβλιογραφία υπάρχει μία διάστασηόσον αφορά το ακριβές ποσοστό ανάπτυξηςλεμφώματος στο SS η τιμή του οποίουκυμαίνεται στο 5-10% και εξαρτάται από τονσυνολικό αριθμό των ασθενών και το χρόνοπαρακολούθησης που χαρακτηρίζει την κάθεμελέτη [2]. Γνωρίζουμε πλέον ότι όσο απομακρυνόμαστεαπό τον αρχικό χρόνο διάγνωσηςτου συνδρόμου τόσο μεγαλύτερος είναιο κίνδυνος ανάπτυξης μη Hodgkin λεμφώματος.Διαπιστώνουμε ότι στα 10-15 χρόνιαμετά τη διάγνωση του συνδρόμου, ο σχετικόςκίνδυνος είναι 20 φορές μεγαλύτερος απ’ότιστο γενικό πληθυσμό.Σε μία μεγάλη ομάδα ασθενών που παρακολουθείταιστη Παθολογική Φυσιολογία,ΕΚΠΑ (536 ασθενείς με SS) ανευρέθηκε ότιόσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος παρακολούθησηςτόσο μεγαλύτερη είναι η καταγραφόμενησυχνότητα εμφάνισης λεμφώματος. Συνολικάστα 30 έτη καταγραφής, η συχνότηταεμφάνισης λεμφώματος άγγιξε το 9% [10].Οι ασθενείς αυτοί χαρακτηρίζονται απόμία ιδιαίτερη κλινική εικόνα, την οποία δενεμφανίζουν άλλα λεμφώματα αλλά ούτε καιασθενείς που δεν έχουν λέμφωμα. Εκδηλώνουνκυρίως δερματική αγγειίτιδα, περιφερικήνευροπάθεια ενώ στον εργαστηριακό έλεγχοκυριαρχεί η αναιμία, η λεμφοπενία, η υπεργαμμασφαιριναιμία,η παραπρωτεϊναιμία καιη μεικτή μονοκλωνική κρυοσφαιριναιμία [10].Επιπλέον, η λεμφοπενία, το χαμηλό CD4, ηκρυοσφαιριναιμία και η πορφύρα είναι χαρακτηριστικέςπαράμετροι σε αυτούς τους ασθενείς,ενώ δεν είναι ιδιαίτερα συχνές στουςασθενείς που δεν αναπτύσσουν λέμφωμα.Τύποι λεμφώματος στο σύνδρομοSjogrenΔύο τύποι λεμφώματος επικρατούν στο SS:1. Ο πρώτος τύπος περιλαμβάνει τα λεμφώματαοριακής ζώνης, τα οποία διακρίνονται στα :• Εξωλεμφαδενικά λεμφώματα οριακής ζώνης(τα λεγόμενα MALT)• Λεμφαδενικά λεμφώματα οριακής ζώνης2. Ο δεύτερος τύπος είναι τα επιθετικά λεμ-13

φώματα όπως το διάχυτο λέμφωμα από μεγάλαΒ λεμφοκύτταρα.Τα MALT λεμφώματα (Εικόνα 4) εμφανίζουνκυρίως εξωλεμφαδενικές προσβολές.Αντίθετα το λεμφαδενικό λέμφωμα οριακήςζώνης χαρακτηρίζεται από μία τελείως διαφορετικήκλινική εικόνα που σε προχωρημένοστάδιο χαρακτηρίζεται από σπληνομεγαλία,διήθηση μυελού, λεμφαδενοπάθεια και απουσίαπροσβολής εξωλεμφαδενικών εστιών.Πρέπει να σημειωθεί ότι τα λεμφώματα οριακήςζώνης σε ποσοστό 10% μεταπίπτουνσε υψηλής κακοήθειας λεμφώματα. Τα MALTείναι καλοήθη, χαρακτηρίζονται από συναθροίσειςκεντροκυττάρων, μονοκυτταροειδώνκυττάρων, διάσπαρτους κεντροβλάστες,ανοσοβλάστες με ιδιαίτερα μορφολογικάγνωρίσματα την ανάπτυξη γύρω από βλαστικάκέντρα, τη διήθηση του επιθηλίου καιτη δημιουργία λεμφοεπιθηλιακών βλαβών.Χαρακτηριστικά, τα MALT λεμφώματα είναιεντοπισμένα, δεν προκαλούν προσβολή τουμυελού, δεν παρουσιάζουν σπληνομεγαλίακαι Β σχετιζόμενη συμπτωματολογία. Κύριαεξωλεμφαδενική εστία προσβολής είναι οισιελογόνοι αδένες πλην όμως στο 20% τωνασθενών είναι δυνατόν να έχουμε προσβολήπερισσοτέρων της μίας εξωλεμφαδενικήςεστίας λόγω του οποίου απαιτείται εκτεταμένοςκλινικο-εργαστηριακός έλεγχος προκειμένουνα τεθεί η διάγνωσή του και να τεκμηριωθείτο στάδιο του. Γενικότερα τα MALTλεμφώματα είναι λεμφώματα με πολύ καλήπρόγνωση και η 5-ετής επιβίωση ανέρχεταιστο 90%.ΑΘΗΝΑΪΚΕΣ ΗΜΕΡΕΣ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣΠαράμετροι πρόγνωσηςΣε πάσχοντες από MALT λέμφωμαυπάρχουν ορισμένες παράμετροι που προδικάζουνχειρότερη πρόγνωση [11]. Παρόλοπου η προσβολή και άλλων εξωλεμφαδενικώνεστιών δεν επηρεάζει την πρόγνωσητων ασθενών, η παρουσία διήθησης του μυελούκαι η λεμφαδενοπάθεια εντοπίζεται σεασθενείς με χειρότερη πρόγνωση. Το IPI (International Prognostic Index) score το οποίοκαθορίζεται από 5 παραμέτρους ( την ηλικία,το στάδιο, τη προσβολή πολλών εξωλεμφαδενικώνεστιών, το performance status, τηνLDH) επίσης ξεχωρίζει προγνωστικά τουςασθενείς με MALT λέμφωμα. Συγκεκριμένα,όταν οι παράγοντες αυτοί αθροίζονται, τότε οιασθενείς έχουν χειρότερη πρόγνωση σε σύγκρισημε αυτούς που δεν έχουν καμία απόαυτές τις παραμέτρους. Η επιβίωση των τελευταίων,είναι πάρα πολύ καλή, σχεδόν ίδιαμε του γενικού πληθυσμού.Δεν υπάρχει θεραπευτικός αλγόριθμοςγια τα λεμφώματα οριακής ζώνης στο SS,πλην όμως με βάση τις παραπάνω μελέτες[11], η τακτική στο τμήμα της ΠαθολογικήςΦυσιολογίας για την αντιμετώπιση των MALTλεμφωμάτων (Εικόνα 5) είναι η εξής:a) Σε ασυμπτωματικό εντοπισμένοMALT λέμφωμα, χωρίς διήθηση μυελού καιλεμφαδενοπάθεια, με IPI score μεταξύ 0-1,παρακολουθούμε τον ασθενή άνευ θεραπευτικήςαγωγής. Κατά κανόνα, σε ένα μέσο χρόνοπαρακολούθησης 4 ετών, οι ασθενείς αυτοί,ούτε πρόοδο νόσου παρουσιάζουν, ούτε μεταπίπτουνσε λέμφωμα υψηλής κακοήθειας.Εξαίρεση αποτελεί η παρουσία εξωαδενικώνεκδηλώσεων όπως η κρυοσφαιριναιμίαόπου ενδεδειγμένη είναι η θεραπεία μεRituximab.b) Σε εκτεταμένο MALT λέμφωμα, μευψηλό IPI score, με διήθηση του μυελού καιτων λεμφαδένων χορηγούμε ΧΜΘ παράλληλαμε την χορήγηση του Rituximab.Η συγκεκριμένη θεραπευτική αγωγή έχειχρησιμοποιηθεί σε 31 MALT λεμφώματα πουπαρακολουθούνται στο τμήμα της ΠαθολογικήςΦυσιολογίας.Είναι ο πιο ικανοποιητικός θεραπευτικόςαλγόριθμος για την αντιμετώπιση των MALTλεμφωμάτων διότι βάσει αυτού, η 3-ετής επιβίωσηστουςασθενείς αυτούς ήταν 97% ενώη 3ετής επιβίωση χωρίς νόσο ήταν 80%.c) Αντίθετα στα λεμφαδενικά λεμφώματατα αποτελέσματα δεν ήταν τόσο ενθαρρυντικά,αφού η συνολική επιβίωση κυμαινότανσε ποσοστό 80%, και η 3ετής επιβίωση χωρίςσυμβάντα κάτω από το 50% δηλώνοντας ότιαυτά τα λεμφώματα έχουν εντελώς διαφορετικήςπαθογένεια και θα πρέπει να διερευνηθούνδιαφορετικά και ίσως χρήζουν μελέτηςνέων θεραπευτικών προσεγγίσεων.d) Όσον αφορά το διάχυτο λέμφωμααπό μεγάλα Β λεμφοκύτταρα η προσθήκη τουRituximab στον κλασικό συνδυασμό CHOPέχει σαν αποτέλεσμα η 2ετής συνολική επιβίωσηαπό 37% να φτάσει το 100%.Συμπερασματικά, ο συνδυασμόςRituximab-CHOP είναι ο κλασικός θεραπευτικόςσυνδυασμός για αυτά τα λεμφώματακαθώς μέχρι τώρα έχουμε πετύχει 100% συνολικήεπιβίωση και 100% επιβίωση χωρίςσύμβαμα στα 3 χρόνια. Επιπρόσθετα, ο συγκεκριμένοςσυνδυασμός επιτυγχάνει έλεγχοτων εξωαδενικών εκδηλώσεων, με πτώσητου ποσού της κρυοσφαιρίνης, άνοδο του C4και ελάττωση του ρευματοειδούς παράγονταχωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες.Συνολικά, στα 53 λεμφώματα ασθενώνμε SS που παρακολουθούμε στο τμήμα τηςΠαθολογικής Φυσιολογίας, η 5ετής επιβίωσημε τους προαναφερόμενους θεραπευτικούςαλγορίθμους είναι 92% και η 5ετής επιβίωσηχωρίς σύμβαμα 57%. Είναι πρέπον στο σημείοαυτό να τονίσουμε ότι το λέμφωμα είναι ηκύρια αιτία θανάτου στους ασθενείς με SS καθώςτο standardize mortality ratio είναι 3.25,στους ασθενείς που έχουν εμφανίσει λέμφωμακαι 1.08 στους ασθενείς με SS χωρίςανάπτυξη λεμφώματος (περίπου ίδιο με αυτότου γενικού πληθυσμού) ενώ βάσει των στατιστικώνδεδομένων το λέμφωμα στο SS είναιυπεύθυνο για 1.58 θανάτους στους ασθενείςαυτούς ανά 1000 ανθρωποέτη.Εικόνα 5: Αλγόριθμος για τηνθεραπευτική προσέγγιση τουλεμφώματος σε ασθενείς μεSjogren.Εικόνα 4: Εξωλεμφαδενικά λεμφώματα οριακήςζώνης (ΜΑLT): Α. Διήθηση από μικρά λεμφοκύτταρακαι πλασματοκύτταρα, Β. Άτυπα λεμφοκύτταραανοσοσημασμένα για το CD20 δείκτηεπιφανείας και Γ. Σήμανση με αντι-CD21 για ταfollicular dendritic cells. Τα ανοσοιστοχημικά δεδομέναεπιβεβαιώνουν την ύπαρξη λεμφώματοςΒ-λεμφοκυττάρων στους σιελογόνους αδένες.Όλη η βιβλιογραφία στην ιστοσελίδα μας www.megamed.gr14

Ρευματολογικά ΝέαΑΓΓΕΛΙΚΗ ΑΝΔΡΟΥ 1ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΓΟΥΛΕΣ 2ΚΩΝ. ΠΑΠΑΣΠΥΡΟΥ 3ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΒΟΥΛΓΑΡΗ 41.Ειδ. Οφθαλμίατρος, συνεργάτης ΟΜΜΑ, 2.Ρευματολόγος, Ιατρείο σπονδυλικής στήλης, Αθήνα3.Χειρούργος ΩΡΛ, Γερμανία 4.Επικ. Καθηγήτρια Ρευματολογίας ΠΙΕΙΣΑΓΩΓΗΗ γιγαντοκυτταρική ή κροταφική ή κρανιακήή κοκκιωματώδης αρτηριίτιδα (ΚΑ) είναιαγγειίτιδα μέσου και μεγά¬λου μεγέθους αγγείωνπου προσβάλλει κυρίως τους κλάδους2ης και 5ης τάξης του αορτικού τόξου. Πιοσυχνά προσβάλλο¬νται οι εξωκράνιες αρτηρίεςτης αορτής και λιγότερο συχνά η ίδιαη αορτή. Τα κλινικά συμπτώματα αγγειακήςφλεγμονής και ανεπάρκειας συνυπάρχουνμε εκδηλώσεις συστηματικής φλεγμονής. ΗΚΑ μπορεί να συνοδεύεται από τη ρευματολογικήπολυμυαλγία, ένα σύνδρομο μυϊκούπόνου και δυσκαμψίας της ωμικής και τηςπυελικής ζώνης 1 .Η ΚΑ προσβάλλει άτομα άνω των 50ετών, κυρίως γυναίκες (Γ/Α=2-3/1). Η νόσοςαπαντάται συχνότερα στις Σκαν¬διναβικέςχώρες και στη Βόρεια Αμερική 2 . Η ιστολογικήβλάβη στην ΚΑ χαρακτηρίζεται από την κατάτόπους προσβολή, το φλεγ¬μονώδες μονοπυρηνικόδιήθημα από Τ λεμφοκύτταρα καιμακροφάγα που διαπερνά όλους τους αγγειακούςχιτώνες, τη διά¬σπαση του έσω ελαστικούπετάλου και τέλος την κοκκιωματώδηφλεγμονή από ιστιοκύτταρα και πολυπύρηναγιγαντοκύτταρα με σχηματισμό κοκκιωμάτωνστο μέσο χιτώνα 3 .Στην παθογένεια της ΚΑ συμβάλλουνοι γενετικοί παράγοντες (συσχέτιση με HLA-DR4), η ηλικία και πιθανά περιβαλλοντικοίπαράγοντες όπως λοιμώξεις 4 . Τα κριτήριαταξινόμησης του Αμερικανικού Κο¬λεγίουΡευματολογίας για την ΚΑ έχουν ευαισθησία93,5% και ειδικότητα 91,27% 5 .Το κλινικό φάσμα της ΚΑ περιλαμβάνειτην κλασική ΚΑ με κεφαλαλγία, διαλείπουσαχωλότητα μασητήρων, οφθαλμική προσβολή,την κλινική εικόνα όπου προεξάρχουν οπυρετός και τα συστηματικά φαινόμενα καιτέλος την κλινική εικόνα της ΚΑ με προσβολήτων μεγάλων αγγείων.αναστρέψιμη εκδήλωση. Μπορεί να είναι ηαρχική εκδήλωση της ΚΑ ή ακολουθεί άλλασυμπτώματα μετά από εβδομάδες ή μήνες.Η οφθαλμική προσβολή εκδηλώνεταιεπίσης με θόλωση της όρασης και διαταραχήτμήματος των οπτικών πεδίων. Περιλαμβάνειισχαιμικές βλάβες του οπτικού νεύρουόπως πρόσθια και οπίσθια ισχαιμική οπτικήνευροπάθεια (ΠΙΟΝ, ΟΙΟΝ), ισχαιμικές βλάβεςτου αμφιβληστροειδούς με απόφραξη τηςκεντρική αρτηρίας του (ΚΑΑ) ή των οπίσθιωνακτινοειδών αρτηριών, έμφρακτα στο χοριοειδή,διαταραχές κινητικότητας οφθαλμών,ισχαιμικές βλάβες του πρόσθιου τμήματοςτου οφθαλμού, ανωμαλίες της κόρης και τέλοςισχαιμικές εγκεφαλικές βλάβες.Προγνωστικοί ή παράγοντες κινδύνουγια προσβολή του οφθαλμού αποτελούν ηηλικία άνω των 80 ετών, τα παροδικά επεισόδιαοφθαλμικών συμπτωμάτων, η θρομβοκυττάρωση,η συνύπαρξη αναιμίας κλπ.ΑΔΡΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝΤΟΥ ΚΟΓΧΟΥΗ οφθαλμική αρτηρία είναι κλάδος τηςέσω καρωτίδας μετά την ανάδυσή της απότον σηραγγώδη κόλπο. Από την έκφυσή τηςπορεύεται εντός του υπαραχνοειδούς χώρουκαι εισέρχεται στον κόγχο διά του οπτικούτρήματος. Κατά την πορεία της, δίνει 11 κλάδουςσημαντικότεροι των οποίων είναι:1. ΚΑΑ2. Δακρυϊκή αρτηρία3. Μυϊκοί κλάδοι4. Ακτινοειδείς αρτηρίες5. Υπερκόγχια αρτηρία6. Οπίσθια ηθμοειδής αρτηρία7. Πρόσθια ηθμοειδής αρτηρίαΕξ αυτών, η ΚΑΑ και οι ακτινοειδείς αρτηρίεςπαίζουν σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογίατης ΚΑ. Η ΚΑΑ εκφύεται από τηνοφθαλμική αρτηρία κοντά στο οπτικό τρήμα.Εισέρχεται στο βολβό διαπερνώντας το ηθμοειδέςπέταλο και διαιρείται σε άνω και κάτωκλάδο. Είναι υπεύθυνη για την αιμάτωση τωνεσώτερων στιβάδων του αμφιβληστροειδούςχιτώνα.Οι ακτινοειδείς αρτηρίες διακρίνονταιΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΟ ΟΦΘΑΛΜΟΥΗ προσβολή του οφθαλμού στην ΚΑ αποτελείεπείγουσα κατάσταση που απαιτεί άμεσηαντιμετώπιση. Οι διατα¬ραχές της όρασηςπαρατηρούνται στο 25-50% των ασθενών μεκροταφική αρτηρίτιδα. Η επίπτωση της απώλειαςτης όρασης είναι 6-10%. Η απώλεια τηςόρασης είναι συνήθως αιφνίδια, ανώδυνη καιμόνιμη. Η τύφλωση είναι η πιο σοβαρή και μηΕικόνα 1: 1:Οφθαλμική αρτηρία, 2:ΚΑΑ, 3:Ακτινοειδείς αρτηρίες, 4:Μακρές οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες,5:Βραχείες οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες, 6:Πορεία μακρών οπίσθιων ακτινοειδών αρτηριών,7:Οπίσθιες ηθμοειδείς αρτηρίες15

σε τρεις ομάδες: τις μακρές οπίσθιες (2),τις βραχείες οπίσθιες (7) και τις πρόσθιες(7) ακτινοειδείς αρτηρίες. Οι μακρές οπίσθιεςακτινοειδείς αρτηρίες εκφύονται από τηνοφθαλμική αρτηρία στο σημείο που αυτή διασταυρώνεταιμε το οπτικό νεύρο. Εισέρχονταιστο βολβό διατιτραίνοντας το σκληρό χιτώνατου βολβού εκατέρωθεν του οπτικού νεύρου.Στη συνέχεια πορεύονται μεταξύ σκληρού καιχοριοειδούς χιτώνα και φέρονται προσθίωςμέχρι το ακτινωτό σώμα. Είναι υπεύθυνεςγια την αιμάτωση της ίριδας και της πρόσθιαςμοίρας του χοριοειδούς χιτώνα, καθώς καιτης κεφαλής του οπτικού νεύρου.Οι βραχείες οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίεςεκφύονται από την οφθαλμική αρτηρίαστο σημείο που αυτή διασταυρώνεται με τοοπτικό νεύρο. Αφού διαιρεθούν σε 10-20 κλάδους,εισέρχονται στο βολβό διατιτραίνονταςτο σκληρό χιτώνα γύρω από την είσοδο τουοπτικού νεύρου και διανέμονται στον χοριοειδήχιτώνα μέχρι τον ισημερινό του οφθαλμού(Εικόνα 1).Οι πρόσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες εκφύονταιαπό τους μυϊκούς κλάδους της οφθαλμικήςαρτηρίας. Είναι υπεύθυνες για τηναιμάτωση του σκληρού χιτώνα και του επιπεφυκότακαθώς και της ίριδας.ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗΣΠΡΟΣΒΟΛΗΣΗ παροδική απώλεια της όρασης στο έναμάτι (amaurosis fugax) μπορεί να είναι πρώιμηεκδήλωση οφθαλμικής προσβολής στηνΚΑ. Οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουναιφνιδίως παροδική απώλεια της όρασηςσε μέρος του οπτικού πεδίου. Η amaurosisfugax προκαλείται από παροδική ισχαιμίαστον αμφιβληστροειδή, χοριοειδή χιτώνα,οπτικό νεύρο ή σε συνδυασμό αυτών. Μπορείνα ακολουθήσει την ΠΙΟΝ, την απόφραξηκλάδου ΚΑΑ ή το χοριοειδές έμφρακτο. Κλινικάαν δεν υποχωρήσει αυτόματα μπορείνα προκαλέσει μόνιμη απώλεια της όρασης(τύφλωση) στο ένα μάτι και αν μείνει αθεράπευτηνα οδηγήσει σε προσβολή του άλλουματιού σε 1-2 εβδομάδες.Η ΠΙΟΝ οφείλεται σε προσβολή, απόφραξηή θρόμβωση των οπίσθιων ακτινοειδώναρτηριών που τροφοδοτούν το οπτικόνεύρο 6 . Αποτελεί τη συχνότερη κλινική εκδήλωσητης οφθαλμικής προσβολής στην ΚΑ,ενώ 5% των ασθενών με ΠΙΟΝ έχουν ΚΑ.Είναι συνήθως μονόπλευρη ή γίνεται αμφοτερόπλευρη7 αν μείνει αθεράπευτη.Η οφθαλμική αρτηρία μπορεί να προσβληθείλόγω αγγειίτιδας 8 . Η απόφραξη τηςΚΑΑ απαντάται στο 10% των ασθενών μεαπώλεια όρασης στην ΚΑ. Αντίθετα, στο 2%των ασθενών με απόφραξη ΚΑΑ διαπιστώνεταιΚΑ 9 .Η ΟΙΟΝ οφείλεται σε διακοπή της αιματικήςροής στο οπίσθιο βολβικό τμήμα τουοπτικού νεύρου και παρατηρείται σε λιγότεροαπό 5% των ασθενών με ΚΑ. Ιστολογικάπαρατηρείται φλεγμονώδης απόφραξη τηςοφθαλμικής ή/και των βραχέων οπίσθιωνακτινοειδών αρτηριών. Η απόφραξη κλάδουτης αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς παρατηρείταιλιγότερο συχνά σε ένα ή και στα δύομάτια λόγω μείωσης της αιματικής ροής στηνοφθαλμική ή ΚΑΑ.Η αμφικροταφική ημιανοψία σε ασθενείςμε ΚΑ συμβαίνει λόγω αγγειιτιδικής βλάβηςτων αρτηριών που τροφοδοτούν το οπτικόχίασμα.Η ομώνυμη ημιανοψία αποτελεί διαταραχήτης όρασης στα δύο δεξιά ή δύο αριστεράμισά των οπτικών πεδίων των δύο ματιών.Στην ΚΑ προκαλείται από αγγειακή βλάβη στιςοπτικές οδούς πίσω από το οπτικό χίασμα. Τοπιο συχνό αίτιο είναι το έμφρακτο του ινιακούλοβού λόγω βλάβης στην σπονδυλοβασικήκυκλοφορία. Σπάνια είναι η αμφοτερόπλευρηπροσβολή του ινιακού λοβού που οδηγεί σεαμφοτερόπλευρη ομώνυμη διαταραχή τωνοπτικών πεδίων και φλοιική τύφλωση.Το σύνδρομο Charles Bonet παρατηρείταικαι σε ασθενείς με ΚΑ που παρουσιάζουνοπτικές ψευδαισθήσεις λόγω μείωσης τηςοπτικής οξύτητας ή και παθολογικών οπτικώνπεδίων λόγω οφθαλμικής προσβολής.Διπλωπία 10 μπορεί να παρατηρείται μέχρικαι στο 10% σε ασθενείς με ΚΑ. Προκαλείταιαπό ισχαιμική βλάβη σε οποιοδήποτετμήμα του οφθαλμοκινητικού συστήματοςόπως η ισχαιμία των έξω οφθαλμικών μυών,η πάρεση κάποιου οφθαλμοκινητικού νεύρου11 και η αγγειακή βλάβη του εγκεφαλικούστελέχους.ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗΣτην πλειονότητα των ασθενών με ΠΙΟΝυπάρχει οξεία απώλεια της όρασης, και συνήθωςμικρότερη της μέτρησης δακτύλων. Ηεξέταση των κορικών αντανακλαστικών, σεΑ Β Γασθενείς με μόνιμη απώλεια όρασης, αποκαλύπτειχαρακτηριστικά το σημείο MarcusGunn, δηλαδή διαταραχή στο προσαγωγόσκέλος του αντανακλαστικού της κόρης. Σεασθενείς με διπλωπία η κλινική εξέταση θααποκαλύψει επίσης και οφθαλμοπληγία. Ημέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης συνήθωςαποκαλύπτει υποτονία 12,13 .ΒΥΘΟΣΚΟΠΗΣΗΗ οφθαλμική εξέταση με σχισμοειδή λυχνίαστην amaurosis fugax μπορεί να είναιφυσιολογική ή να αναδεικνύει βαμβακόμορφεςκηλίδες στον αμφιβληστροειδή (ανάλογαμε το σημείο των βλαβών) 14 .Στην ΠΙΟΝ παρατηρούνται ευρήματαισχαιμικής οπτικής νευ¬ροπάθειας με ωχρόοιδηματώδη δίσκο με ασαφή όρια πιθανώςκαι μικρές αιμορραγίες σαν παρασχίδες σταόριά του (εικόνα 2). Όψιμα, συμβαίνει οπτικήατροφία με ωχρό επίπεδο δίσκο. Η ύπαρξηcotton-wool spots (βαμβακόμορφες κηλίδες)μπορεί να είναι πρώιμο βυθοσκοπικό εύρημασε σπάνιες όμως περιπτώσεις.Σε απόφραξη της ΚΑΑ βυθοσκοπικάδιαπιστώνονται σημεία αμφιβληστροειδικήςισχαιμίας: ο αμφιβληστροειδής έχει λευκή εμφάνισηως αποτέλεσμα θολερού οιδήματος 15 .Αντιστοίχως προς το βοθριόλιο, παρατηρείταικηλίδα κερασόχροης απόχρωσης (εικόνα 3).Τα αρτηριόλια και τα φλεβίδια είναι στενωμένακαι υπάρχει κατακερματισμός της στήληςαίματος εντός αυτών. Εάν η απόφραξη επιμένει,η λεύκανση του αμφιβληστροειδούς καιη κερασόχρους κηλίδα εξαφανίζονται μετάπάροδο λίγων εβδομάδων. Ωστόσο, τα αρτηριόλιατου αμφιβληστροειδούς παραμένουνστενωμένα και τελικά ο οπτικός δίσκος καθίσταταιατροφικός.Εικόνα 2: Βυθοσκοπικά ευρήματα ΠΙΟΝ: Α: Προ της εκδήλωσης, Β: Ωχρότητα και οίδημα οπτικούδίσκου μία εβδομάδα μετά την εκδήλωση, Γ: οπτική ατροφία 4 μήνες αργότερα30 φακελίσκοι x 1500mgGlucosamine sulfate 1,5g16

Ρευματολογικά ΝέαΠΕΡΙΜΕΤΡΙΑΚατά την εξέταση της περιμετρίας, αναλόγωςτου κλινικού συνδρόμου, μπορεί ναδιαπιστωθεί πλήρης απώλεια του οπτικούπεδίου, ελλείμματα τυπικά αμφικροταφικής ήομώνυμης ημιανοψίας, συμμετρικά ή ασύμμετρα,με ή χωρίς διάσωση της ωχράς κηλίδας.Εικόνα 3: Απόφραξη ΚΑΑ: Λεύκανση αμφιβληστροειδούςκαι κερασόχρους κηλίδα στην ωχρά.ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣΟ επείγων παρακλινικός έλεγχος περιλαμβάνειμέτρηση της ταχύτητας καθίζησηςτων ερυθρών (ΤΚΕ) και της C-αντιδρώσαςπρωτεΐνης (CRP). Έχει βρεθεί πως ΤΚΕ >47mm/ώρα σε συνδυασμό με CRP >25 mg συνεπάγεταιστο 97% πιθανότητα πρόσθιαςισχαιμικής οπτικής νευροπάθειας οφειλόμενηςσε κροταφική αρτηριίτιδα 16 . Ωστόσο, σεποσοστό 5-11% η ΤΚΕ μπορεί να είναι μικρότερηαπό 50 mm/ώρα. Άλλα εργαστηριακάευρήματα αποτελούν η ορθόχρωμη αναιμία,η θρομβοκυττάρωση και η αύξηση αλκαλικήςφωσφατάσης (25-35%)Απαιτείται βιοψία της κροταφικής αρτηρίας,η οποία, ωστόσο, δεν θα πρέπει νακαθυστερεί την έναρξη της θεραπείας, με τησυνεργασία του ρευματολόγου. Επί οφθαλμικήςπροσβολής, συνιστάται άμεση διενέργειατης βιοψίας.ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑ 17Το ιστορικό, η κλινική εξέταση και ο εργαστηριακόςέλεγχος θέτουν την υπόνοιατης ΚΑ που επιβεβαιώνεται με τη βιοψία τηςκροταφικής αρτηρίας. Η υπερηχοτομογραφίαDoppler μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωσητης ΚΑ ενώ η μαγνητική αγγειογραφία 18 , ηκλασική αγγειογραφία και η αξονική αγγειογραφίαβοηθούν στη διάγνωση της ΚΑ μεπροσβολή των μεγάλων αγγείων.ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ 19Σκοπός της θεραπείας, από οφθαλμολογικήςάποψης, είναι η πρόληψη της τύφλωσηςκαι του έτερου οφθαλμού, αν και σεορισμένες περιπτώσεις η έγκαιρη χορήγησησυστηματικώς στεροειδών είναι δυνατόννα προκαλέσει μερική αποκατάσταση τωνβλαβών. Έχουν ωστόσο καταγραφεί και περιπτώσειςασθενών με μονόπλευρη αρχικάαπώλεια όρασης όπου και ο άλλος οφθαλμόςτυφλώνεται παρά την έγκαιρη χορήγησησυστηματικώς στεροειδών. Μερική ή πλήρηςμόνιμη απώλεια της όρασης στο ένα ή σταδύο μάτια συμβαίνει στο 15-20% των ασθενώνμε ΚΑ. Η οφθαλμική προσβολή προηγείταιτης έναρξης θεραπείας στην πλειοψηφίατων ασθενών (94%). Ο κίνδυνος οφθαλμικήςπροσβολής σε ασθενείς με στεροειδή είναι1% (χωρίς προηγούμενη προσβολή) και 13%στην πενταετία σε όλους όσους είχαν οφθαλμικήβλάβη πριν τη θεραπεία.Το θεραπευτικό πρωτόκολλο περιλαμβάνειάμεση έναρξη IV μεθυλπρεδνιζολόνης 1g/ημέρα για τρεις συνεχείς ημέρες 20,21,22 . Θαπρέπει να αναμένεται εντυπωσιακή βελτίωσητης συστηματικής συμπτωματολογίας εντός24 ωρών. Κατόπιν, η ενδοφλέβια χορήγησηαντικαθίσταται από 1 mg/kg/ημέρα pos πρεδνιζολόνης,δόση η οποία προοδευτικά ελαττώνεταιμε βάση την τιμή της CRP μέχρι δόσησυντήρησης τα 10 mg/ημέρα. Η διάρκεια τηςθεραπείας καθορίζεται από τα συμπτώματατου ασθενή και τα επίπεδα των δεικτών φλεγμονής,σε συνεργασία με ρευματολόγο, δεδομένωντων επιπλοκών της μακροχρόνιαςχρήσης στεροειδών.Παρά τα αντικρουόμενα αποτελέσματατων μελετών, η μεθοτρεξάτη είναι κλινι-κά χρήσιμη σε ασθενείς με ΚΑ για ταχύτερημείωση των στεροειδών. Πρόσφατη μεταανάλυσηέδειξε ότι η μεθοτρεξάτη μείωσε τονκίνδυνο πρώτης ή δεύτερης υποτροπής 23 . Ηαζαθειοπρίνη αξίζει να δοκιμαστεί για τη μείωσητων στεροειδών σε ασθενείς με ΚΑ πουαντενδείκνυται ή δεν είναι ανεκτή η χορήγησημεθοτρεξάτης 24 .Παρά τα αντικρουόμενα αποτελέσματατων μελετών, το infliximab μπορεί να είναιαποτελεσματικό φάρμακο τουλάχιστον σε κάποιουςασθενείς με ανθεκτική στα στεροειδήνόσο 25 . Η χορήγηση rituximab σε συνδυασμόμε κυκλοφωσφαμίδη έχει επί¬σης δοκιμαστείμε επιτυχία σε ασθενείς με ΚΑ 26 . Τέλος, ηχαμηλή δόση ασπιρίνης (80-100 mg/ημέρα)μειώνει αποτελεσματικά το ρυθμό των κρανιακώνισχαιμικών συμβαμάτων στην ΚΑ συμπεριλαμβανομένηςτης απώλειας όρασης 27 .Η ασπιρίνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται σεσυνδυασμό με αναστολείς της αντλίας πρωτονίωνγια γαστροπροστασία.Σε ασθενείς με οφθαλμική προσβολή,απαιτείται οφθαλμολογικός επανέλεγχος μετάαπό μία εβδομάδα και κατόπιν μηνιαίως. Ηυποτροπή στον ίδιο οφθαλμό είναι σπάνια καικυμαίνεται περίπου στο 6% των ασθενών.ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ1.Hazleman BL, Klippel JH, Dieppe PA.Rheumatology (2nd ed). London, Mosby1998;7.21.12.Hunder GG. Giant cell arteritis in polymyalgiarheumatica. Am J Med 1997;102:514-6.3.Weyand CM, Goronzy JJ. Giant-cell arteritisand polymyalgia rheumatica. Ann Intern Med2003;139:505-15.4.Weyand CM, Tetzlaff N, Bjornsson J, BrackA, Younge B, Goronzy JJ. Disease patterns andtissue cytokine profiles in giant cell arteritis. ArthritisRheum 1997;40:19-26.5.Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB,Arend WP, Calabrese LH, et al. The AmericanCollege of Rheumatology 1990 criteria for theclassification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum1990;33:1122-8.6.Matson M, Fujimoto L. Bilateral arteritic anteriorischemic optic neuropathy. Optometry. 2011 Jan 6.[Epub ahead of print]7.Asensio-Sánchez VM, Morales-Gómez I,Rodríguez-Vaca I. Third nerve palsy as the onlymanifestation of occult temporal arteritis. Arch SocEsp Oftalmol. 2009 Aug;84(8):395-8.8.Schauble B, Wijman CA, Koleini B, BabikianVL. Ophthalmic artery microembolism in giant cellarteritis. J Neuroophthalmol 2000;20:273-5.9.Mohan K, Gupta A, Jain IS, Banerjee CK. Bilateralcentral retinal artery occlusion in occult temporalarteritis. J Clin Neuroophthalmol 1989;9:270-2.10.Daïen V, Rivière S, Konaté A, Arnaud D, VillainM, Schneider C. Acute diplopia after the age of 50;always look for giant cell arteritis. J Fr Ophtalmol.2009 Oct;32(8):579.e1-5. Epub 2009 Jun 16.11.Arai M, Katsumata R. Temporal arteritispresenting with headache and abducens nervepalsy. Report of a case. Rinsho Shinkeigaku. 2007Jul;47(7):444-6.12.Huna-Baron R, Mizrachi IB, Glovinsky Y.Intraocular pressure is low in eyes with giant cellarteritis. J Neuroophthalmol. 2006 Dec;26(4):273-5.Η συνέχεια στην www.megamed.gr17

ΓΑΛΑΝΟΠΟΥΛΟΥ ΒΑΣΙΛΙΚΗΔιευθύντρια ΡευματολογικούΤμήματοςΝοσ Παπαγεωργίου Θεσ/νίκηΤΖΙΜΑ ΣΩΤΗΡΙΑ, PhDΑνοσολόγος,Ιατρικό Τμήμα Roche (Hellas) S.A,Specialty Care UnitΟ παθογενετικός ρόλος της ΙL-6 στην αρθρίτιδα και στις εξωαρθρικές εκδηλώσειςτης ρευματοειδούς. Αντιμετώπιση με τοσιλιζουμάμπηΗ φλεγμονώδης κυτταροκίνη IL-6 συνοπτικάσχετίζεται με:• Συστηματικές εκδηλώσεις: Κόπωση ,πυρετός• Παραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσης(1)• Παραγωγή εψιδίνης- αναιμίας(1,3),• Αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου(5,6).• Αυξημένο κίνδυνο οστεοπόρωσης• Ανάπτυξη μορφών αγγειίτιδας(11,13),• Παθογένεια του συνδρόμου SjogrenΗ αναστολή της δράσης της IL-6 με τηντοσιλιζουμάμπη (RoActemra) προσφέρεισημαντικά στην θεραπευτικήαντιμετώπιση των παραπάνω εκδηλώσεωντης ρευματοειδους αρθρίτιδας.Η IL-6 είναι μια φλεγμονώδης κυτταροκίνηπου παράγεται από πολλούς κυτταρικούςπληθυσμούς με ποικίλες δράσεις τόσο στακύτταρα του ανοσολογικού συστήματος όσοκαι στα κύτταρα της άρθρωσης (Εικόνα 1).Είναι μια από τις αφθονότερα παραγόμενεςκυτταροκίνες στη ΡΑ ,τόσο στον ορό και στοαρθρικό υγρό των ασθενών. Εμπλέκεται παθογενετικάή σχετίζεται με αρθρο-οστικές καιεξωαρθρικές εκδηλώσεις των ρευματικών νοσημάτων,όπως .Συστηματικές εκδηλώσεις: Κόπωση,πυρετός. Τα αυξημένα επίπεδα τηςΕικόνα 1IL-6 στον ορό ασθενών με ΡΑ συνδέονταιτόσο με την τοπική παθολογία όσο και μετις συστηματικές φλεγμονώδεις εκδηλώσειςτης νόσου, όπως κόπωση, πυρετός, αναιμία,αυξημένα επίπεδα πρωτεϊνών οξείας φάσης,εμφάνιση αυτοαντισωμάτων. Επομένως,η αναστολή της δράσης της IL-6 μπορεί ναπροσφέρει άμεσα οφέλη και σημαντικά πλεονεκτήματαστη θεραπευτική αντιμετώπισηχρόνιων φλεγμονωδών ρευματικών παθήσεωνόπως η ΡΑ.Πρωτεϊνες οξείας φάσης. Μια απότις κύριες δράσεις της IL-6 είναι η παραγωγήπρωτεϊνών οξείας φάσης από τα ηπατοκύτταρα,όπως είναι για παράδειγμα ηC-αντιδρώσα πρωτεΐνη και το αμυλοειδές Ατου ορού (SAA-serum amyloid A)(1). Το SAAείναι το πρόδρομο μόριο της αμυλοειδογόνουπρωτεΐνης στην ΑΑ αμυλοείδωση (δευτεροπαθήςή αντιδραστική αμυλοείδωση) πουπαρατηρείται σε χρόνια νοσήματα, όπως στηΡΑ(2). Διαγονιδιακοί ποντικοί οι οποίοι υπερεκφράζουνIL-6 στα ηπατοκύτταρα, εμφανίζουνεναπόθεση αμυλοειδούς Α του ορού στοσπλήνα, στο ήπαρ και στους νεφρούς καταδεικνύονταςτο σημαντικό ρόλο της IL-6 στηνπαθογένεια της νόσου(1).Εψιδίνη-Αναιμία. Άλλες πτυχές τηςαντίδρασης οξείας φάσης που ρυθμίζονταιαπό την IL-6, είναι η παραγωγή εψιδίνης(3),πεπτιδίου που παράγεται από τα ηπατοκύτταρακαι παίζει σημαντικό ρόλο στην ομοιόστασητου σιδήρου(4). Η υπερ-παραγωγήεψιδίνης παρεμβαίνει στις διαδικασίες απελευθέρωσηςσιδήρου από τα μακροφάγα καιαπορρόφησης από το έντερο, με αποτέλεσμαμειωμένη παραγωγή αιμοσφαιρίνηςκαι εμφάνιση αναιμίας(4).Καρδιαγγειακός κίνδυνος.Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι ασθενείςμε ΡΑ παρουσιάζουν αυξημένοκίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου(5,6).Η καρδιαγγειακή νόσος ευθύνεταιγια το 35-50% της θνητότηταςτων ασθενών με ΡΑ, ενώ η δεύτερηκύρια αιτία θανάτου είναι τα αγγειακάεγκεφαλικά νοσήματα(7). Η IL-6 διαφοροποιείτα μεγακαρυοκύτταρα καιαυξάνει την παραγωγή αιμοπεταλίωνσυμβάλλοντας στη δημιουργία θρόμβου(8,9).Επιπρόσθετα, υψηλά επίπεδα IL-6, πρωτεϊνώνοξείας φάσεως, ινωδογόνου, CRP, αμυλοειδούςΑ του ορού σε ασθενείς με ασταθήστηθάγχη σχετίζονται με χειρότερη πρόγνωση(10).Οστεοπόρωση. Η παραγωγή IL-6 σεκαταστάσεις φλεγμονής αυξάνει τον κίνδυνοοστεοπόρωσης λόγω αύξησης της διαφοροποίησηςτων οστεοκλαστών που οδηγεί σεαπώλεια οστού. Η IL-6 ευθύνεται και για τημετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση στις γυναίκες.Έχει δειχτεί ότι οι IL-6 knockout ποντικοί,σε αντίθεση με φυσιολογικούς ποντικούς,δεν εμφανίζουν οστεοπόρωση μετά από ωοθηκεκτομή(11).(Εικόνα 2)Αγγειίτιδα και σύνδρομο Sjogren.Τέλος έχει αναφερθεί ότι η IL-6 εμπλέκεταιστην ανάπτυξη διαφόρων μορφών αγγειίτιδας(12,13), και στην παθογένεια του συνδρόμουSjogren (SS) καθώς πρόσφατεςμελέτες δείχνουν υψηλά ποσοστά IL-6 στοσίελο ασθενών SS και παρουσία Th17 κυττάρωνστους σιελογόνους αδένες(14).Αναστολή της IL-6. Η ιντερλευκίνη-6(IL-6) είναι μια φλεγμονώδης κυτταροκίνη ηοποία, όπως φαίνεται από τα παραπάνω, διαδραματίζεικυρίαρχο ρόλο στην παθογένειατης ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Η αναστολήτης δράσης της IL-6 με το ανθρωποποιημένομονοκλωνικό αντίσωμα την tocilizumabπου στοχεύει τον υποδοχέα της, έχει πολλαπλάευεργετικά αποτελέσματα σε ένα μεγάλοαριθμό ασθενών με ΡΑ.Εικόνα 218

Ρευματολογικά ΝέαTOCILIZUMAB:Ταχεία έναρξης δράσης και υψηλήαποτελεσματικότηταΗ tocilizumab έχει αξιολογηθεί με έναεκτεταμένο πρόγραμμα κλινικών μελετώνγια την υποστήριξη της άδειας κυκλοφορίαςγια τη θεραπεία της ΡΑ. Τα αποτελέσματατων κλινικών μελετών (15-20) κατέδειξαν ότιη tocilizumab διαθέτει ένα μοναδικό συνδυασμόταχείας έναρξης δράσης και αποτελεσματικότηταςπου αυξάνεται με την πάροδοτου χρόνου σε διάφορους πληθυσμούςασθενών (σε ασθενείς υπό μονοθεραπεία,σε ασθενείς με ανεπαρκή ανταπόκριση σεDMARDs και σε ασθενείς με ανεπαρκή ανταπόκρισησε αντι-TNF παράγοντες). Επιπρόσθετα,η tocilizumab είναι ο μόνος βιολογικόςπαράγοντας ο οποίος χορηγούμενος σεμονοθεραπεία έχει δείξει υπεροχή έναντι τηςμονοθεραπείας με μεθοτρεξάτη.Ποσοστό επιτυχίας. Σε όλες τις μελέτεςαξιολόγησης της tocilizumab, διάρκειας24ων εβδομάδων, το ποσοστό των ασθενώνπου πέτυχαν ύφεση ήταν σημαντικά υψηλότεροστην ομάδα που έλαβαν tocilizumab (28-34%), έναντι της ομάδας ελέγχου (1-12%). Τοποσοστό δε αυτό, των ασθενών που βρίσκονταισε ύφεση, αυξάνεται στην πορεία της θεραπείας(50-65%). Επιπρόσθετα η θεραπείαμε Tocilizumab ήταν αποτελεσματική στηναντιμετώπιση της φλεγμονής (CRP, TKE, μείωσητου αριθμού των ευαίσθητων και διογκωμένωναρθρώσεων) και των συστηματικών εκδηλώσεωντης νόσου (αναιμία και κόπωση).Συμπερασματικά, η υψηλή αποτελεσματικότητατης tocilizumab σε ένα μεγάλο εύροςασθενών (σε κατηγορίες ασθενών με διαφορετικάχαρακτηριστικά νόσου και με ποικιλομορφίαπροηγούμενης θεραπευτικής αγωγής),δείχνει ότι μπορεί να αποτελέσει μια από τις κύριεςθεραπευτικές επιλογές αντιμετώπισης τηςρευματοειδούς αρθρίτιδας.ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ• ΕΠΙ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣCalci-10 ®Porocalm ®(Calcitonine)(Alendronate)• ΑΝΤΙΕΛΚΩΤΙΚΑ – ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΑBelifax ®(Omeprazole)• ΕΠΙ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥPeronten ®(Gabapentin)ΓΡΑΦΕΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ: ΛΕΩΦ. ΜΑΡΑΘΩΝΟΣ 144, 153 51 ΠΑΛΛΗΝΗ ΑΤΤΙΚΗΣ, TΗΛ.: 210.6664805-6, FAX: 210.6664804Elia_14.5x19_02.indd 1 22/06/2011 15:46:521.Solomon A, Weiss DT, Schell M, Hrncic R, MurphyCL, Wall J, et al. Transgenic mouse model of AAamyloidosis. Am J Pathol 1999;154(4):1267-72.2.Koivuniemi R, Paimela L, Suomalainen R,Leirisalo-Repo M. Amyloidosis as a cause of deathin patients with rheumatoid arthritis. Clin ExpRheumatol 2008;26(3):408-13.3.Nemeth E, et al. IL-6 mediates hypoferremiaof infl ammation by inducing the synthesis of theiron regulatory hormone hepcidin. J Clin Invest2004;113(9):1271-6.4.Andrews NC. Forging a fi eld: the golden age ofiron biology. Blood 2008;112(2):219-30.5.del Rincon ID, Williams K, Stern MP, FreemanGL, Escalante A. High incidence of cardiovascularevents in a rheumatoid arthritis cohort not explainedby traditional cardiac risk factors. Arthritis Rheum2001;44(12):2737-45.6.Georgiadis AN, Papavasiliou EC, LouridaES, Alamanos Y, Kostara C, Tselepis AD, et al.Atherogenic lipid profi le is a feature characteristicof patients with early rheumatoid arthritis. ArthritisRes Ther 2006;8(3):R82.7.Sattar N, McCarey DW, Capell H, McInnes IB.Explaining how «high-grade» systemic infl ammationaccelerates vascular risk in rheumatoid arthritis.Circulation 2003;108(24):2957-63.8.Jenkins BJ, Roberts AW, Greenhill CJ, NajdovskaM, Lundgren-May T, Robb L, et al. Pathologicconsequences of STAT3 hyperactivation by IL-6and IL-11 during hematopoiesis and lymphopoiesis.Blood 2007;109(6):2380-8.9.Suematsu S, Matsuda T, Aozasa K, Akira S,Nakano N, Ohno S, et al. IgG1 plasmacytosis ininterleukin 6 transgenic mice. Proc Natl Acad Sci US A 1989;86(19):7547-51.10.Biasucci LM, Liuzzo G, Fantuzzi G, Caligiuri G,Rebuzzi AG, Ginnetti F, et al. Increasing levels ofinterleukin (IL)-1Ra and IL-6 during the fi rst 2 daysof hospitalization in unstable angina are associatedwith increased risk of in-hospital coronary events.Circulation 1999;99(16):2079-84.11.Poli V, Balena R, Fattori E, Markatos A, YamamotoM, Tanaka H, et al. Interleukin-6 deficient miceare protected from bone loss caused by estrogendepletion. Embo J 1994;13(5):1189-96.12.Nishimoto N, Nakahara H, Yoshio-HoshinoN, Mima T. Successful treatment of a patientwith Takayasu arteritis using a humanized antiinterleukin-6receptor antibody. Arthritis Rheum2008;58(4):1197-200.13.Stone JH. Targeted therapies in systemicvasculitis. Cleve Clin J Med 2002;69 Suppl2:SII124-8.Η συνέχεια της βιβλιογραφίας στηνιστοσελίδα μας www.megamed.gr19

ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Γ. ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ, MD, PhDΚαθηγητής ΒιοχημείαςΔιευθυντής Εργαστηρίου Βιολογικής ΧημείαςΙατρικής Σχολής Πανεπιστημίου ΑθηνώνΕΛΕΥΘΕΡΟ ΒΗΜΑΑν δεχτούμε πως η υγεία, η ευημερία καιη ασφάλεια αποτελούν βασικές προτεραιότητεςκάθε κυβερνητικής πολιτικής, η επιστημονικήπρόοδος είναι και πρέπει να παραμείνειζωτικού ενδιαφέροντος για τις κυβερνήσεις.Χωρίς επιστημονική πρόοδο η εθνική υγείαθα υποβαθμιστεί· χωρίς επιστημονική πρόοδοδεν μπορούμε να ελπίζουμε σε βελτίωσητου βιοτικού επιπέδου ή σε αύξηση της απασχόλησηςγια τους πολίτες· και χωρίς επιστημονικήπρόοδο δεν θα είχαμε διαφυλάξει τιςελευθερίες μας απέναντι στην κάθε μορφής«τυραννία».Η τωρινή κυβέρνηση μπορεί να αποβείωφέλιμη στη χώρα με τις υπερβολές της στιςπεριστολές δαπανών και χρηματοδότησηςστο φόντο μιας εν εξελίξει βαθιάς δημοσιονομικήςκρίσης. Άλλωστε, χρειάζεται πάντα μιακρίση για να αναθεωρηθούν πρακτικές και ναπροταθούν ριζοσπαστικές αλλαγές. Οι ανεπάρκειεςβρίσκουν γόνιμο έδαφος σε περιόδουςαυταρέσκειας, αδιαφορίας, αδράνειας.Αντίθετα, αν όσοι αντιλαμβάνονται την ανάγκηενός ισχυρού κυβερνητικού ρόλου στηναποστολή της επιστήμης και της τεχνολογίαςγια τον πολίτη δεν αρθρώσουν λόγο με παρρησίακαι δεν μεταφέρουν αποτελεσματικάτις απόψεις τους στους αρμόδιους κυβερνητικούςφορείς, μια μη αντιστρέψιμη καταστροφήείναι μάλλον η αναπότρεπτη κατάληξη.Τα δρομολογούμενα από την –κηδεμονευόμενηαπό Δ.Ν.Τ. και Ε.Ε./Ε.Κ.Τ.– κυβέρνησησκληρά οικονομικά μέτρα θα προξενήσουνμη αντιστρεπτή καταστροφή, εκτός εάνπροστατευθεί μακροπρόθεσμα η έρευνα, σεαντιδιαστολή με την ανάπτυξη και τις εφαρμογές.Στην πραγματικότητα, όμως, δεν είναιαπαραίτητη η αντιδιαστολή της βασικήςέρευνας με την ανάπτυξη και τις εφαρμογέςμε κοινωνικό όφελος. Αυτός ο τεχνητός –και,εν πολλοίς, ύποπτος– διαχωρισμός του ενόςσκέλους του αδιάσπαστου έρευνας και ανάπτυξης(βασική έρευνα) από το υπόλοιπο(ανάπτυξη και εφαρμογές με κοινωνική απήχηση)μπορεί εύκολα να οδηγήσει στην ανθρωποφαγικήεξουδετέρωση ενός τμήματοςτης επιστημονικής και τεχνολογικής αποστολήςγια την τροφοδότηση ενός άλλου.Η Ελλάδα υποφέρει οικονομικά (και όχιμόνο!) εξαιτίας της σχιζοφρενικής αντίληψηςσχετικά με το ρόλο που αρμόζει στις κυβερνήσειςγια την στήριξη της έρευνας, της ανάπτυξηςκαι των εφαρμογών. Η χώρα μας διαθέτειακόμη αξιόλογο υπόβαθρο βασικής έρευναςσε πολλούς τομείς, και μολονότι οι πολιτικέςτων πρόσφατων διακυβερνήσεων κλόνισανσοβαρά αυτό το υπόβαθρο, η οικονομία μαςσήμερα απειλείται, πρωτίστως, από το ανταγωνιστικόμας μειονέκτημα στην υποστήριξηνέων τεχνολογιών. Τα προγράμματα που ξεκίνησανπριν χρόνια για να ενισχύσουν τηνκαινοτομία και την παραγωγικότητα ήσανελάχιστα, ήσαν όμως βήματα προς τη σωστήκατεύθυνση. Οι διαφαινόμενες περικοπέςαυτών των προγραμμάτων από την παρούσακυβέρνηση δείχνει καθαρά μια σημαντικήστροφή στην ερευνητική πολιτική, η οποία θαεφαρμοστεί χωρίς δημόσιο διάλογο και χωρίςσυναίνεση.Δεν είμαστε σε θέση να προβλέψουμετι μας επιφυλάσσουν οι επιλογές των κυβερνήσεωντα προσεχή αρκετά χρόνια. Θεωρώ,όμως, ότι χωρίς ευρύτερη δημόσια αντιπαράθεσηκαι εντονότερο ενδιαφέρον για τα τεκταινόμεναστα κέντρα λήψης αποφάσεων, οικυβερνήσεις θα συνεχίσουν να αποσύρουνσταδιακά τη χρηματοδότηση προγραμμάτωνπου αφορούν στην εκπαίδευση, την επιστήμηκαι την τεχνολογία. Η επιστημονική κοινότηταθα πρέπει να πράξει περισσότερα απ’ το ναπεριορίζεται στην προσπάθεια εγκαθίδρυσηςενός αξιακού συστήματος που θα βάζει σεμέγκενη την ίδια της την επιβίωση…Λυτική αλλοίωση στη βάση της κεντρικής φάλαγγας του5ου δακτύλου (άσπρα βέλη)Προκαλεί διεύρυνση του οστούΈχει σαφή όριαΔεν προκαλεί διάσπαση φλοιούΔεν έχει περιοστική αντίδρασηΟδόντωση εσωτερικής παρυφής± Αποτιτανώσεις (μαύρα βέλη)Τα στοιχεία αυτά συνηγορούν υπέρ καλοήθους βλάβης.ΔΔ: Ενχόνδρωμα ή απλή οστική κύστηΗ αλλοίωση είναι ενχόνδρωμα με τυπική εμφάνιση στα χέρια και αποτιτανώσεις. Ταενχονδρώματα είναι οι δεύτερα συχνότερες καλοήθεις αλλοιώσεις και αποτελούν το2-10% των οστικών όγκων. Συνήθως εμφανίζονται ως ασυμπτωματικό οίδημα. Πόνοςεμφανίζεται σε κακοήθη εξαλλαγή.Επιμέλεια: Α. ΠασπάλαΣΟΦΙΑ ΜΥΛΩΝΑ - ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ20

Ρευματολογικά ΝέαΣΩΚΡ. Ε. ΚΑΡΑΟΥΛΑΝΗΣΨυχίατροςEπιμελητής Ε.Σ.Υ.ΝΙΚΗΦ. B. ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣΚαθηγητής ΨυχιατρικήςΠανεπιστημιακό ΝοσοκομείοΛάρισαςΗ υπόθεση των μονοκυττάρων-T λεμφοκυττάρωνΠερίληψηΑν και υπάρχουν αρκετές μελέτες, οιοποίες εξετάζουν το ρόλο που διαδραματίζειτο ανοσοποιητικό σύστημα στην εμφάνισηκαταθλιπτικής συμπτωματολογίας, δεν έχεικαταστεί ακόμη δυνατόν να προσδιορισθείμε σαφήνεια η πολύπλοκη αυτή σχέση. Ταπερισσότερα ευρήματα συνηγορούν υπέρμίας σημαντικής συσχέτισης της κινητοποίησηςτου ανοσοποιητικού συστήματος,μέσω της φλεγμονώδους διεργασίας, με τημείζονα κατάθλιψη. Οι φλεγμονώδεις κυτταροκίνεςσυμβάλλουν αποφασιστικά στηνεμφάνιση κατάθλιψης. Αυτό συμβαίνει μεποικίλους μηχανισμούς, όπως η ενεργοποίησητου υποθαλαμοϋποφυσιακού άξονα, ηεπίδραση στο μεταβολισμό νευροδιαβιβαστών,όπως η σεροτονίνη και η ντοπαμίνηκαι ο επηρεασμός της νευροεκφύλισης καιτης νευρογένεσης στον εγκέφαλο. Τα αντικαταθλιπτικάφάρμακα προκαλούν μείωσητης συγκέντρωσης των φλεγμονωδώνκυτταροκινών. Εκτός από τις κυτταροκίνεςυπάρχουν και άλλοι παράγοντες του ανοσοποιητικούσυστήματος που συντελούν στηνεμφάνιση κατάθλιψης, όπως οι ελεύθερεςρίζες οξυγόνου και αζώτου καθώς και τοισοζύγιο ω3:ω6 λιπαρών οξέων. Η ανάπτυξητης ψυχονευροανοσολογίας θα οδηγήσειτόσο σε ακριβέστερη γνώση των μηχανισμώντης κατάθλιψης όσο και σε αποτελεσματικότερεςθεραπευτικές παρεμβάσεις.Λέξεις ευρετηρίου: ανοσοποιητικό σύστημα,κατάθλιψη, κυτταροκίνες, νευροδιαβιβαστές,υποθαλαμοϋποφυσιακός άξονας,νευροεκφύλιση, ω3 λιπαρά οξέαΣχέση μείζονας κατάθλιψης με ανοσοποιητικόσύστημαΤα τελευταία χρόνια υπάρχει μεγάλοερευνητικό ενδιαφέρον σχετικά με τη συμβολήτου ανοσοποιητικού συστήματος στηνεμφάνιση κατάθλιψης. Τα αποτελέσματα τωνερευνών οδήγησαν στην υπόθεση ότι η διαδικασίατης φλεγμονής και η αλληλεπίδρασημεταξύ ανοσοποιητικού συστήματος και ΚΝΣσυμμετέχουν στην παθοφυσιολογία της μείζοναςκατάθλιψης. Η υπόθεση αυτή ονομάστηκευπόθεση των μακροφάγων (1) ή υπόθεσητων μονοκυττάρων-T λεμφοκυττάρων(2) της κατάθλιψης. Στη συνέχεια υπήρξανπολλές μελέτες που επιβεβαίωσαν την υπόθεσηαυτή, αφού έδειξαν ότι η κατάθλιψη συνοδεύεταιαπο:• αύξηση του αριθμού των κυκλοφορούντωνλεμφοκυττάρων και φαγοκυττάρων,• αύξηση της συγκέντρωσης στον ορό τωνθετικών πρωτεϊνών οξείας φάσης• μείωση της συγκέντρωσης των αρνητικώνπρωτεϊνών οξείας φάσης, καθώς• αύξηση της συγκέντρωσης των φλεγμονωδώνκυτταροκινών, όπως οι IL-1, IL-2, IL-6,TNF-α από τα ενεργοποιημένα μακροφάγακαι• αυξηση της IFN-γ από τα ενεργοποιημέναT-κύτταρα (3,4,5).Όσον αφορά τις πρωτεΐνες οξείας φάσηςβρέθηκαν αυξημένα στον ορό τα επίπεδατων θετικών πρωτεϊνών οξείας φάσης,όπως της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP),της α1-αντιτρυψίνης, της α1 και της α2 μακροσφαιρίνης,της α1-όξυ γλυκοπρωτεΐνης,της απτοσφαιρίνης, καθώς και των παραγόντωντου συμπληρώματος C3 και C4, ενώμειωμένα ήταν τα επίπεδα των αρνητικώνπρωτεϊνών οξείας φάσης, όπως η τρανσφερίνηκαι η αλβουμίνη (6,7,8,9,10,11). Ακόμη,στους καταθλιπτικούς ασθενείς ανευρέθηκανχαμηλά επίπεδα του ενζύμου διπεπυλπεπτιδάσηIV (DPP IV) (12,13). Επίσης, αναφέρεταιαύξηση της συγκέντρωσης χυμοκινώνκαι μορίων προσκόλλησης, όπως ο MCP-1(macrophage chemoatractant protein-1),o sICAM-1 (soluble intracellular adhesionmolecule-1) και η Ε-σελεκτίνη. Μάλιστα, έχειαναφερθεί ότι η συγκέντρωση των παραπάνωανοσολογικών δεικτών αυξάνεται ανάλογαμε τη βαρύτητα του καταθλιπτικού επεισοδίου(14,15).Συμπεριφορά ασθένειας και κατάθλιψηΠειραματικό μοντέλοΈνα πειραματικό μοντέλο που βοηθάειστη μελέτη του ρόλου των κυτταροκινών στηνπρόκληση κατάθλιψης είναι αυτό που βασίζεταιστην εξωγενή χορήγηση λιποπολυσακχαρίδης(LPS).H LPS αποτελεί κύριο συστατικό τηςκυτταρικής μεμβράνης των Gram αρνητικώνβακτηριδίων και χρησιμοποιείται ευρέως γιατη μελέτη της προσβολής του οργανισμούαπό λοιμώδεις παράγοντες. Έτσι, η λήψη λιποπολυσακχαρίδηςαπό εθελοντές είχε ωςαποτέλεσμα την αύξηση της θερμοκρασίαςκαθώς και των επιπέδων της κορτιζόλης καιδιαφόρων κυτταροκινών. Ακόμη, παρατηρήθηκεκαταθλιπτική διάθεση, ιδιαίτερα 3-4ώρες ύστερα από τη λήψη της ουσίας, ενώμετά από 9 ώρες υφέθηκαν τα καταθλιπτικάσυμπτώματα παράλληλα με την πτώση τουεπιπέδου των κυτταροκινών. Η LPS προκάλεσεεπιπλέον ανορεξία, αγχώδη συμπτώματακαι διαταραχές στη μνήμη. Η δέσμη αυτήτων συμπτωμάτων σχετίστηκε με την έκκρισηορισμένων κυτταροκινών, όπως η IL-6 και οTNF-α. Τα ευρήματα αυτά οδηγούν στο συμπέρασμαότι μία ελαφρά ανοσολογική διέγερσητης άμυνας του ξενιστή σχετίζεται μεσυναισθηματικές και γνωσιακές διαταραχές,οι οποίες πιθανώς να προκαλούνται από τηνέκκριση κυτταροκινών (16).Ο όρος «Συμπεριφορά ασθένειας»Η κλινική εικόνα που προέκυψε μετάτη χορήγηση LPS είναι συμβατή με αυτό21

που ονομάζεται συμπεριφορά ασθένειας(sickness behavior). Η έννοια αυτή περιγράφηκεγια πρώτη φορά από τον Ben Hart σεμία βιβλιογραφική ανασκόπηση που έκανετο 1988. Με τον όρο αυτό προσδιόριζε τησυμπεριφορά νοσούντων οργανισμών πουχαρακτηρίζεται από περιορισμό μιας σειράςδραστηριοτήτων, όπως η σίτιση, η εξερεύνηση,η σεξουαλική δραστηριότητα, ο πυρετόςκαι η υπνηλία.Ο Hart υποστήριξε ότι η παραπάνω συμπεριφοράδεν είναι παθολογική, αλλά αποτελείμία άρτια οργανωμένη στρατηγική που θαήταν απαραίτητη για την επιβίωση των οργανισμώναν ζούσαν σε άγρια κατάσταση. Η συμπεριφοράαυτή βοηθάει στην ανάνηψη απότην ασθένεια, καθώς και στην άμυνα απέναντισε ξενιστές. Με τον τρόπο αυτό οι οργανισμοίαποσύρονται από την ενεργό δραστηριότητακαι παραμένουν ασφαλείς, ενώ το ανοσοποιητικόσύστημα επιτίθεται στους παθογόνουςμικροοργανισμούς και βοηθάει στην επιδιόρθωσητων ιστών. Ο Hart υποστήριξε ακόμηότι ενδοτοξίνες και η IL-1 προκαλούν συμπεριφορικάμοντέλα που προσομοιάζουν στηνπροαναφερθείσα συμπεριφορά.Ο όρος συμπεριφορά ασθένειας (sicknessbehavior) χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φοράσε μία βιβλιογραφική ανασκόπηση που έγινεαπό τον Kent το 1992. Ο Kent υποστήριξεότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της συμπεριφοράςασθένειας και των LPS, IL-1, καθώςεπίσης και ότι η αντιμετώπιση της συμπεριφοράςαυτής επιτυγχάνεται με τη χορήγησηουσιών που αποτρέπουν την ενεργοποίησητου ανοσοποιητικού συστήματος, όπως οιανταγωνιστές των κυτταροκινών.Μέσα σε αυτό το τοπίο η κατάθλιψη έκανετην εμφάνισή της το 1991 με τη διατύπωσητης υπόθεσης των μακροφάγων για τηνκατάθλιψη από το Smith, ο οποίος παρατήρησεομοιότητες ανάμεσα στη συμπεριφοράασθένειας και την κατάθλιψη και υποστήριξεότι η εμφάνιση της καταθλιπτικής αυτής συμπτωματολογίαςοφείλεται στην έκκριση IL-1από τα μακροφάγα.Σήμερα με τον όρο συμπεριφορά ασθένειαςπεριγράφεται η κατάσταση εκείνη πουχαρακτηρίζεται από υπερθερμία, υποκινητικότητα,ανορεξία, υπεραλγησία, μειωμένοενδιαφέρον εξερεύνησης του περιβάλλοντος,μειωμένη λίμπιντο, υπερυπνία, αδυναμία,ανικανότητα συγκέντρωσης, ελαττωμένεςκοινωνικές και σεξουαλικές επαφές (17). Επίσης,υπάρχουν απόψεις που υποστηρίζουντην προσθήκη της έλλειψης κινήτρου και τωνγνωσιακών διαταραχών στο συγκεκριμένοσυμπεριφορικό μοντέλο (7)Σύμφωνα με τη θεωρία της συμπεριφοράςασθένειας η Μείζονα Κατάθλιψη αποτελείτη συμπεριφορική αντίδραση στη σωματικήνόσο. Δηλαδή, η αδιαθεσία ως αποτέλεσματης σωματικής νόσου αποτελεί την αιτιολογίαεμφάνισης της κατάθλιψης. Με τον τρόποαυτό η αιτιοπαθογένεια της κατάθλιψης μετατοπίζεταιαπό το συναισθηματικό επίπεδο22 στο παθολογικό επίπεδο, αφού η κατάθλιψη κά συμπτώματα της μείζονας κατάθλιψης. Οιαποτελεί αποτέλεσμα της σωματικής ασθένειαςμεταβολές αυτές της ψυχικής διάθεσης σχε-(18).τίζονται με αυξημένα επίπεδα φλεγμονωδώνΒέβαια, η κατάθλιψη δεν μπορεί να ταυτιστείκυτταροκινών στο πλάσμα.με τη συμπεριφορά ασθένειας. Και αυτό Επίσης, καταθλιπτική διάθεση παρατη-γιατί η συγκεκριμένη συμπεριφορά αποτελεί ρείται σε ασθενείς που πάσχουν από χρόνιεςένα μηχανισμό διαχείρισης των κρίσεων που φλεγμονώδεις παθήσεις, όπως η σκλήρυνσηπροσδίδει σε κάποιο είδος συγκριτικά πλεονεκτήματαεπιβίωσης και κυριαρχίας σε σχέ-αρθρίτιδα και οι χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοικατά πλάκας, οι αλλεργίες, η ρευματοειδήςση με τα άλλα είδη, αν το ζήτημα ειδωθεί μέσα του εντέρου (19). Σε όλες αυτές τις παθήσειςαπό ένα εξελικτικό πρίσμα. Αντίθετα, δεν μπορείπαρατηρούνται φλεγμονώδεις διεργασίεςνα τεκμηριωθεί η άποψη ότι η κατάθλιψη και αυξημένα επίπεδα φλεγμονωδών κυττα-έχει ευεργετικές επιπτώσεις στον πάσχοντα ροκινών και τα καταθλιπτικά συμπτώματαασθενή. Επίσης, κάποια χαρακτηριστικά είναιυφίενται με την αποδρομή της φλεγμονής.διαφορετικά στις δύο καταστάσεις, όπως Επίσης, η αποτελεσματική αντικαταθλιπτικήο ύπνος. Δηλαδή, ενώ η κατάθλιψη συνδέεται αγωγή των καταθλιπτικών ασθενών συνοδεύεταικαι από μείωση των φλεγμονωδώνκυρίως με αϋπνία, η συμπεριφορά ασθένειαςχαρακτηρίζεται από υπερυπνία (7).δεικτών. Στην κατάθλιψη εκτός από την αύξησηΠαθήσεις που σχετίζονται με κυτταροκίνεςκαι κατάθλιψηρείται και αύξηση των T-βοηθητικών λεμφο-των φλεγμονωδών κυτταροκινών, παρατη-Ο ρόλος των κυτταροκινών στην αιτιολογία της κατάθλιψης φαίνεται και από τις ενεργοποιημένων T-λεμφοκυττάρων. Υποκυττάρων,των T-κυττάρων μνήμης και τωνψυχικές μεταβολές που παρατηρούνται σε στηρίζεται η υπόθεση ότι στη μείζονα κατάθλιψηυπάρχει μία έλλειψη ισορροπίας ανά-ασθενείς με ηπατίτιδες ή μορφές καρκίνουπου λαμβάνουν θεραπεία με ιντερφερόνες. μεσα σε φλεγμονώδεις και αντιφλεγμονώδεις2 Αρκετοι ασθενείς εμφανίζουν καταθλιπτική δείκτες. Συγκεκριμένα, οι φλεγμονώδεις κυτταροκίνεςτης Th-1 οδού, όπως η IFN-α, κυ-διάθεση, άγχος, γνωσιακές διαταραχές, ανορεξία, διαταραχές . βραχείας μνήμης και διαταραχέςύπνου, που αποτελούν χαρακτηριστιροκίνεςτηςριαρχούν πάνω στις αντιφλεγμονώδεις κυττα- Th-2 οδού, όπως η IL-10 (20).. , - , Όλη η βιβλιογραφία στην ιστοσελίδα μας www.megamed.gr . - 20 - 2009 •Ένα πολύτιµο εργαλείο για τους ψυχιάτρους,19x26 . , .. -SBN SET: 978-960-452-079-4 τους « γενικούς - ιατρούς : xvi+384 , SBN: 978-960-452-080-0», .B : xvi+432 , SBN: 978-960-452-081-7 υγείας (PhD) . και τα επαγγέλµατα , , , . - , . , . , - , , - , . - . 20 - 20 . , .. - . , « .. - -», « . -», . (PhD) (PhD) . . , , , , , . , - . , - , , , . . , , . . - , . - . , - 2 , , . ,2 2 , , ,. . , , - , 2 , , . , ., . , , . -- 2009 • 19x26-SBN SET: 978-960-452-079-4 2009 • 19x26 , : xvi+384SBN SET:,978-960-452-079-4SBN: 978-960-452-080-0 , . (...): -B:: xvi+432xvi+384 -,,SBN:SBN:978-960-452-081-7978-960-452-080-0B : xvi+432 , SBN: 978-960-452-081-7 100,00 () • 120,00 () 20 2 , ΒΗΤΑ Ιατρικές Εκδόσεις . ΜΕΠΕ. , Αδριανείου 3 & Κατεχάκη, , 115 .. 25 Αθήνα - (Ν. Ψυχικό), - Τηλ.: 210 - 67 14 371, 67 14 340 Fax: 210 -67 15 015, E-mail: BetaMedArts@hol.gr « • Ε-shop: 20 www.betamedarts.gr -• EN ISO 9001:2000 », . , - , -, , - S , , - : xvi+ . - B : . xvi+ .

äåëôßá ôýðïõ Å.ÅË.É.Á.äåëôßá ôýðïõ Å.ÅË.É.Á.Ρευματολογικά ΝέαÉóïôéµßá éáôñéêþí ðéóôïðïéçôéêþí, ãíùµáôåýóåùí êáé óõíôáãþí,áíåîÜñôçôá Éóïôéµßá éáôñéêþí áðü ôï áí åêäßäïíôáé ðéóôïðïéçôéêþí, áðü éáôñïýò ãíùµáôåýóåùí êáé óõíôáãþí,ðïõ õðçñåôïýí óå áíåîÜñôçôá Í.Ð.Ä.Ä. Þ Í.Ð.É.Ä. áðü Þ ôï éäéþôåò áí åêäßäïíôáé éáôñïýò áðü éáôñïýòðïõ õðçñåôïýí óå Í.Ð.Ä.Ä. Þ Í.Ð.É.Ä. Þ éäéþôåò éáôñïýòΣας παραθέτουµε την επιστολή που λάβαµε από το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής ΑλληλεγγυήςΣας παραθέτουµε την επιστολή που λάβαµε υγειονομικού από ενδιαφέροντος».Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Εισηγητής: ΑλληλεγγυήςΑθήνα 17-9-2010 τητα 4. από Το το με αν αρ. εκδίδονται πρωτ, από Υ1/ΓΠ. ιατρούς 106512/3-9-2010 που υπηρετούν σε Ν.Π∆.∆. έγγραφο Προϊστάμενος ΤμήματοςΑρ. Πρωτ.: Υ1/Γ.Π. οικ. ή Ν.Π.Ι.∆. της Υπηρεσίας ή ιδιώτες ιατρούς. μας με Σε θέμα κάθε περίπτωση, «Χορήγηση τα εκδιδόµενα πιστοποιητικού πιστοποιητικάΠροϊστάμενος Δ/νσηςυγείας σε και υπηκόους οι εκδιδόµενες τρίτων γνωµατεύσεις χωρών». αφορούν αποκλειστι-Προϊσταμένη Γεν. Δ/νσηςκά στο γνωστικό αντικείµενο της ειδικότητας κάθε ιατρού».Αθήνα 17-9-2010 τητα από το αν εκδίδονται από ιατρούς που υπηρετούν σε Ν.Π∆.∆.ΕΛΛΗΝΙΚΗ ∆ΗΜΟΚΡΑΤΙΑΤέλος, σύµφωνα µε την παρ. 3 του άρθρου 3 του Ν. 3418/2005Κατόπιν Αρ. Πρωτ.: επανειλημμένων Υ1/Γ.Π. οικ. ερωτημάτων ή Ν.Π.Ι.∆. ή ιδιώτες που τίθενται ιατρούς. Ο Σε ΓΕΝΙΚΟΣ κάθε περίπτωση, ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ τα εκδιδόµενα ΔΗΜΟΣΙΑΣ πιστοποιητικάαϊτό άλλα και Υπουργεία οι εκδιδόµενες Α. γνωµατεύσεις ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΣ αφορούν αποκλειστι-ΥΓΕΙΑΣΕΛΗΝ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑI ΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ (σχετ. 2), «η έκδοση αναληθών πιστοποιητικών συνιστά πειθαρχικόκαι ποινικά αδίκηµα σύµφωνα µε τις κείµενες διατάξεις. ΙδιώτεςΥΠΟΥΡΓΕ ΙΟ ΥΓΕ ΚΑ I ΚΟ ΙΝΩΝ ΙΚΗΣ ΑΛΗΛΕΓΥΗΣ τηλεφωνικά στην Υπηρεσία μαςΓΕΝΙΚΗ ∆/ΝΣΗ ∆ΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣΓΕΝ ΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΔΗΜΟΣ ΙΑΣ ΥΓΕ ΙΑΣκαθώς και από Δ/νσεις Δημόσιας στο Υγείας γνωστικό Νομαρχιακών αντικείµενο της ειδικότητας κάθε ιατρού».∆/ΝΣΗ ∆ΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣιατροί που εκδίδουν ιατρικά πιστοποιητικά ή µετέχουν σε επιτροπέςΔ/ΝΣΗ ΤΜΗΜΑ ΔΗΜΟΣ ΕΠΙ∆ΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΥΓ ΙΕΙΝΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ∆ΗΜΟΚΡΑΤΙΑπου Αυτοδιοικήσεων, τα εκδίδουν, θεωρούνται αναφορικά υπάλληλοι Τέλος, με κατά την την σύµφωνα έννοια ισοτιμία που µε ιατρικών έχει την ο παρ. ΠΙΝΑΚΑΣ 3 του άρθρου ΑΠΟ ΔΕΚΤΩΝ 3 του Ν. 3418/2005ΤΜΗΜΑ Πληροφορίες: ΕΠ ΙΔΗΜ Α. ΠαπαγιαννοπούλουΙΟΛΟΓ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΙΑΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑI ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ όρος πιστοποιητικών, ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣστον Ποινικό Κώδικα». γνωματεύσεων (σχετ. 2), και «η έκδοση συνταγών, αναληθών 1. Όλα πιστοποιητικών τα Υπουργείασυνιστά πειθαρχικόκαι ποινικά από ιατρούς αδίκηµα που σύµφωνα Γρ. κ.κ. µε Υπουργών τις κείµενες διατάξεις. ΙδιώτεςΠληροφορίες: Ταχ.∆/νση: Βερανζέρου Α. ΠαπαγιαννοπούλουΓΕΝΙΚΗ 50 Ταχ. ∆/ΝΣΗ Κώδικας: 10438 ∆ΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ανεξάρτητα από το αν εκδίδονταιΤαχ. Τηλέφωνο: Δ/νση: 210 Βερανζέρου 5239689 ∆/ΝΣΗ 50 ∆ΗΜΟΣΙΑΣ Ταχ. Κώδικας: ΥΓΙΕΙΝΗΣ 10438 Εισηγητής: υπηρετούν σε Ν.Π.Δ,Δ. ή Ν.Π.Ι.Δ. ιατροί ή ιδιώτες που εκδίδουν ιατρούς, ιατρικά σας πιστοποιητικά 2. Όλες τις Νομαρχιακές ή µετέχουν ΑυτοδιοικήσειςεπιτροπέςΤηλέφωνο: Fax: 210 5233563 210 5239689 ΤΜΗΜΑ ΕΠΙ∆ΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Προϊστάµενος ενημερώνουμε Τµήµατος για τα κάτωθι: που τα εκδίδουν, θεωρούνται Δ/νσεις υπάλληλοι Δημόσιας κατά την Υγείας έννοια που έχει οFax: 210 5233563ΠροϊστάµενοςΠληροφορίες: Α. Παπαγιαννοπούλου Σύμφωνα ∆/νσης με τις διατάξεις της όρος παρ, στον 2, Ποινικό του άρθρου Κώδικα». Δ/νσεις Υγείας - ΠρόνοιαςΠΡΟΣ:Όπως πίνακας αποδεκτώνΠροϊσταµένηΤαχ. ∆/νση: Βερανζέρου 50 Ταχ. Κώδικας: 6 10438 του Ν. Γεν. 3627/2007 ∆/νσης (σχετ. 2) και τις διατάξεις της Έδρες τουςΠΡΟΣ: Όπως πίνακας Τηλέφωνο: αποδεκτών 210 5239689παρ. 1, του άρθρου 5 του Ν. Εισηγητής: 3418/2005 (σχετ. 1), «τα 3. Υ.ΠΕ. της χώρας (με την υποχρέωση να ενημερώσουνΘΕΜΑ: «Ισοτιµία ιατρικών πιστοποιητικών, γνωµατεύσεων και συνταγών, Ο ΓΕΝΙΚΟΣ ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ ∆ΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣFax: 210 5233563ιατρικά πιστοποιητικά και οι Προϊστάµενος ιατρικές γνωματεύσεις, Τµήµατος όλα τα Νοσοκομεία και Κέντρα Υγείας αρμοδιότηταςανεξάρτητα από το αν εκδίδονται από ιατρούς που υπηρετούν σε Ν.Π.∆.∆. Α. ∆ΗΜΟΠΟΥΛΟΣΘΕΜΑ: «Ισοτιμία ιατρικών πιστοποιητικών, καθώς και οι ιατρικές συνταγές Προϊστάµενος που εκδίδονται ∆/νσηςκατάτους)ή Ν.Π.Ι.∆. ή ιδιώτες ιατρούς»γνωματεύσεων ΣΧΕΤ: 1. Ο Νόµος 3418 και ΠΡΟΣ: (τ, συνταγών, Α’ ΦΕΚ Όπως 287/28-11-2005), πίνακας ανεξάρτητα αποδεκτών«Κώδικας από Ιατρικής το αν τους νόμιμους τύπους. έχουν Προϊσταµένη το ίδιο Γεν. κύρος ∆/νσης και 4. Γενική Γραμματεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων Δ/νσηΠΙΝΑΚΑΣ ΑΠΟ∆ΕΚΤΩΝεκδίδονται ∆εοντολογίας». από ιατρούς που υπηρετούν σε Ν.Π.Δ.Δ. ή την ίδια νομική ισχύ ως προς τις νόμιμες χρήσεις Ασφάλισης Ασθένειας και Μητρότητας Σταδίου 29,1. Όλα τα ΥπουργείαΝ.Π.Ι.Δ. 2. Ο Νόµος ή 3627 ιδιώτες (τ. Α’ ΘΕΜΑ: ιατρούς» ΦΕΚ 292/24-12-2007), «Ισοτιµία ιατρικών «Κύρωση πιστοποιητικών, α) Σύµβασης γνωµατεύσεων και ενώπιον και όλων συνταγών, των αρχών Ο ΓΕΝΙΚΟΣ και ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ υπηρεσιών, ∆ΗΜΟΣΙΑΣ 10559 Αθήνα ΥΓΕΙΑΣ (Με την υποχρέωση να ενημερώσει όλα ταΓρ. κ.κ. ΥπουργώνΣΧΕΤ: ∆ωρεάς του 1. Σωµατείου Ο Νόμος ανεξάρτητα «ΕΛΠΙ∆Α 3418 - Σύλλογος (τ, από Α’ ΦΕΚ το Φίλων αν εκδίδονται Παιδιών 287/28-11-2005),µε Καρκίνο» από ιατρούς ανεξάρτητα που υπηρετούν από σε Ν.Π.∆.∆. το αν εκδίδονται Α. ∆ΗΜΟΠΟΥΛΟΣαπό ιατρούς που Ασφαλιστικά Ταμεία)2. Όλες τις Νοµαρχιακές Αυτοδιοικήσεις«Κώδικας υπέρ του Ελληνικού Ιατρικής ∆ηµοσίου ή Δεοντολογίας».Ν.Π.Ι.∆. και του ή Ν.Π.∆.∆. ιδιώτες «Νοσοκοµείο ιατρούς» Παίδων - Η∆/νσεις υπηρετούν ∆ηµόσιας σε Υγείας Ν.ΠΔ.Δ. ή Ν.Π.Ι.Δ. ή ιδιώτες ιατρούς. 5. Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο Πλουτάρχου 3, 10675,2. Αγία Ο Νόμος Σοφία», β) 3627 Σύµβασης (τ. ΣΧΕΤ: Α’ µεταξύ ΦΕΚ του1. Ο 292/24-12-2007), Σωµατείου «ΕλληνικόςΝόµος 3418 (τ, Α’ «Κύρωση ΕρυθρόςΦΕΚ 287/28-11-2005), ∆/νσεις Σε κάθε Υγείας περίπτωση, «Κώδικας - ΠρόνοιαςΙατρικήςτα εκδιδόμενα πιστοποιητικά και Αθήνα (με την υποχρέωση να ενημερώσει όλα τα μέληΠΙΝΑΚΑΣ ΑΠΟ∆ΕΚΤΩΝα) Σταυρός» Σύμβασης και του Δωρεάς Υπουργείου∆εοντολογίας». του Υγείας Σωματείου και Κοινωνικής «ΕΛΠΙΔΑ Αλληλεγγύης - Σύλλογος και άλλεςδιατάζεις».Έδρες οι εκδιδόμενες τους γνωματεύσεις αφορούν αποκλειστικά του)1. Όλα τα ΥπουργείαΦίλων Παιδιών 2. με Ο Καρκίνο» Νόµος 3627 υπέρ (τ. Α’ του ΦΕΚ 292/24-12-2007), Ελληνικού 3. στο Υ.ΠΕ. «Κύρωση της γνωστικό χώρας α) Σύµβασης αντικείμενο της ειδικότητας κάθε 6. Πανελλήνιο Φαρμακευτικό Σύλλογο Πειραιώς 1343. Το µε αρ. πρωτ. Υ1γ/Γ.Π./οικ. 81316/10-6-2008 έγγραφο της Υπηρεσίαςµας µε θέµα «∆ιεξαγωγή παρακλινικών εξετάσεων για την έκδοση ατο-2. Όλες τις Νοµαρχιακές ΑυτοδιοικήσειςΓρ. κ.κ. ΥπουργώνΔημοσίου και του Ν.Π.Δ.Δ. ∆ωρεάς του «Νοσοκομείο Σωµατείου «ΕΛΠΙ∆Α Παίδων - Η Σύλλογος Αγία (µε ιατρού». Φίλων την υποχρέωση Παιδιών να µε ενηµερώσουν Καρκίνο» όλα τα Νοσοκοµεία και Κέντρα& Αγαθημέρου, 11854, Αθήνα (με την υποχρέωση ναΣοφία», β) Σύμβασης υπέρ μεταξύ του Ελληνικού του Σωματείου ∆ηµοσίου «Ελληνικός και του Ν.Π.∆.∆. Τέλος, Υγείας«Νοσοκοµείο σύμφωνα αρµοδιότηταςΠαίδων με τους) την - Η παρ. 3 του άρθρου 3 του ενημερώσει όλα τα μέλη του)µικών βιβλιαρίων υγείας εργαζοµένων σε καταστήµατα υγειονοµικού ενδιαφέροντος».αναληθών∆/νσεις ∆ηµόσιας ΥγείαςΕρυθρός Σταυρός» Αγία και Σοφία», του Υπουργείου β) Σύµβασης µεταξύ Υγείας του και 4.Σωµατείου Ν. Γενική 3418/2005 Γραµµατεία Κοινωνικών«Ελληνικός(σχετ. Ερυθρός 2), Ασφαλίσεων «η έκδοση ∆/νση ΑσφάλισηςΑσθένειας και Μητρότητας Σταδίου 29, ∆/νσεις 10559 Αθήνα Υγείας - ΠρόνοιαςΚοινωνικής 4. Το µε αρ. πρωτ, Αλληλεγγύης Υ1/ΓΠ. Σταυρός» 106512/3-֊9-2010 και και άλλες του έγγραφο Υπουργείου διατάζεις». της Υπηρεσίας Υγείας µας και Κοινωνικής πιστοποιητικών Αλληλεγγύης συνιστά και άλλεςδιατάζεις». Υ1γ/Γ.Π./οικ. υγείας σε υπηκόους 81316/10-6-2008τρίτων χωρών». σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις. Ιδιώτες ιατροί που 1. Γρ. κ. Υπουργούπειθαρχικό και ποινικά αδίκημα ΕΣΩΤΕΡ ΙΚΗ ΔΙΑΝΟΜΗ(Με την υποχρέωση να ενηµερώσει όλα Έδρες τα Ασφαλιστικά τους Ταµεία)3. µε θέµα Το «Χορήγηση με αρ. πιστοποιητικού πρωτ.5. Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο 3. Υ.ΠΕ. της χώραςέγγραφο της Υπηρεσίας 3. Το µε αρ. μας πρωτ. με Υ1γ/Γ.Π./οικ. θέμα «Διεξαγωγή 81316/10-6-2008 εκδίδουν έγγραφο ιατρικά της πιστοποιητικά Υπηρεσίαςερωτηµάτων µας µε θέµα για που «∆ιεξαγωγή την τίθενται έκδοση τηλεφωνικά παρακλινικών ατομικών στην εξετάσεων (µε που την τα υποχρέωση εκδίδουν, για την να έκδοση ενηµερώσει θεωρούνται ατο- όλα υπάλληλοι κατά την έννοια 3. Γρ. κ.κ. Γενικών Γραμματέωνή μετέχουν σε επιτροπές 2. Γρ. κ.κ. ΥφυπουργώνΠλουτάρχου 3, 10675, Αθήνα (µε την υποχρέωση να ενηµερώσουν όλα τα Νοσοκοµεία και Κέντρατα µέλη Υγείας του) αρµοδιότητας τους)παρακλινικών Κατόπιν επανειληµµένων εξετάσεωνLibytec_21x28:Layout 1 3/12/10 12:48 PM Page 1βιβλιαρίων Υπηρεσία µας αϊτό υγείας άλλα Υπουργείαµικών εργαζομένων καθώς και απόβιβλιαρίων υγείας σε ∆/νσειςεργαζοµένων καταστήματα∆ηµόσιαςσε καταστήµατα 6. που Πανελλήνιο έχει ο Φαρµακευτικό όρος υγειονοµικού στον Ποινικό Σύλλογο ενδιαφέροντος».Πειραιώς 134 & Αγαθηµέρου, 11854, Αθήνα5. Δ/νση Δημόσιας ΥγιεινήςΚώδικα».4. Γρ. Προϊσταμένων Γενικών ΔιευθύνσεωνΥγείας Νοµαρχιακών Αυτοδιοικήσεων, αναφορικά µε την ισοτιµία4. Γενική Γραµµατεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων ∆/νση Ασφάλισηςιατρικών πιστοποιητικών, γνωµατεύσεων και συνταγών, ανεξάρτητααπό το αν εκδίδονται από ιατρούς που υπηρετούν σε Ν.Π.∆,∆. ήΑσθένειας και Μητρότητας Σταδίου 29, 10559 Αθήνα4. Το µε αρ. πρωτ, Υ1/ΓΠ. 106512/3-֊9-2010 (µε έγγραφο την υποχρέωση της Υπηρεσίας να ενηµερώσει µας όλα τα µέλη του)(Με την υποχρέωση να ενηµερώσει όλα τα Ασφαλιστικά Ταµεία)Ν.Π.Ι.∆. ή ιδιώτες ιατρούς, µε θέµα σας ενηµερώνουµε «Χορήγηση πιστοποιητικού για τα κάτωθι: υγείας σε υπηκόους τρίτων χωρών».5. Πανελλήνιο Ιατρικό ΣύλλογοΣύµφωνα µε τις διατάξεις της παρ, 2, του άρθρου 6 του Ν. 3627/2007 ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ∆ΙΑΝΟΜΗ Πλουτάρχου 3, 10675, Αθήνα(σχετ. 2) και τις διατάξεις Κατόπιν της παρ. επανειληµµένων 1, του άρθρου 5 του ερωτηµάτων Ν. 3418/2005 που 1. Γρ. τίθενται κ. Υπουργού τηλεφωνικά στην(µε την υποχρέωση να ενηµερώσει όλα τα µέλη του)(σχετ. 1), «τα ιατρικά Υπηρεσία πιστοποιητικά µας και αϊτό οι ιατρικές άλλα Υπουργεία γνωµατεύσεις, καθώς 2. Γρ. και κ.κ. από Υφυπουργών ∆/νσεις ∆ηµόσιας6. Πανελλήνιο Φαρµακευτικό Σύλλογοκαθώς και οι ιατρικές συνταγές Υγείας Νοµαρχιακών που εκδίδονται κατά Αυτοδιοικήσεων, τους νόµιµους 3. αναφορικά Γρ. κ.κ. Γενικών µε Γραµµατέων την ισοτιµίαΠειραιώς 134 & Αγαθηµέρου, 11854, Αθήνατύπους. έχουν το ίδιο κύρος ιατρικών και την πιστοποιητικών, ίδια νοµική ισχύ ως γνωµατεύσεων προς τις νό- 4. Γρ. και Προϊσταµένων συνταγών, Γενικών ανεξάρτητααπό όλων το των αν αρχών εκδίδονται και υπηρεσιών, από ιατρούς ανεξάρ-που∆ιευθύνσεωνµιµες χρήσεις και ενώπιον(µε την υποχρέωση να ενηµερώσει όλα τα µέλη του)5. ∆/νσηυπηρετούν∆ηµόσιαςσεΥγιεινήςΝ.Π.∆,∆. ήΝ.Π.Ι.∆. ή ιδιώτες ιατρούς, σας ενηµερώνουµε για τα κάτωθι:Σύµφωνα µε τις διατάξεις της παρ, 2, του άρθρου 6 του Ν. 3627/2007 ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ∆ΙΑΝΟΜΗ(σχετ. 2) και τις διατάξεις της παρ. 1, του άρθρου 5 του Ν. 3418/2005 1. Γρ. κ. Υπουργού(σχετ. 1), «τα ιατρικά πιστοποιητικά και οι ιατρικές γνωµατεύσεις, 2. Γρ. κ.κ. Υφυπουργών11καθώς και οι ιατρικές συνταγές που εκδίδονται κατά τους νόµιµους 3. Γρ. κ.κ. Γενικών Γραµµατέωντύπους. έχουν το ίδιο κύρος και την ίδια νοµική ισχύ ως προς τις νό- 4. Γρ. Προϊσταµένων Γενικών ∆ιευθύνσεωνµιµες χρήσεις και ενώπιον όλων των αρχών και υπηρεσιών, ανεξάρ-5. ∆/νση ∆ηµόσιας Υγιεινής11∆ηµιουργώντας υγεία.Είναι κι αυτή µία µορφή Τέχνης.Πάθος και προσήλωση. Εµµονή στη λεπτοµέρεια. Και όραµα, για να δηµιουργήσεις κάτι που θα φτάσει σε όσο τοδυνατόν περισσότερους αποδέκτες. Αυτές είναι, όπως και στην Τέχνη, οι αξίες της LIBYTEC®. Είµαστε µια νέα εταιρεία,που διαθέτει ένα αξιόλογο portfolio:• ποιοτικών γενόσηµων φαρµάκων, υψηλής θεραπευτικής αξίας µε χαµηλό κόστος• καινοτόµων δραστικών ουσιών, που κάνουν τη διαφορά στη θεραπευτική τους κατηγορία.Ήδη, η «υπογραφή» µας είναι αναγνωρίσιµη, κερδίζοντας την εκτίµηση των επαγγελµατιών Υγείας και την εµπιστοσύνητων ασθενών.Αντιελκωτικά • Αντιµυκητιασικά • ΑντιαιµοπεταλιακάΓια την οστεοπόρωση • Για την οστεοαρθρίτιδα®Φ Α Ρ Μ Α Κ Ε Υ Τ Ι Κ Η A.E.Λ. Βουλιαγµένης 24,167 77 Ελληνικό, Αθήνα, Τηλ: 210 9609960, Fax: 210 9638438, www.libytec.gr23

edical humormedical humorΙΑΤΡΙΚΟ ΧΙΟΥΜΟΡΝονοί και Νονοί Καρτέλ και Υγείας Καρτέλ ΥγείαςΝονοί και Καρτέλ Υγείας50ΧΟΡΗΓΟΣ024