по профилю «Микробиология» - ГБОУ ВПО Башкирский ...
по профилю «Микробиология» - ГБОУ ВПО Башкирский ...
по профилю «Микробиология» - ГБОУ ВПО Башкирский ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИСитуационная задача №1В лабораторию доставлены мазки и пробирки (чашки Петри) с <strong>по</strong>севамиотделяемого мочеиспускательного канала от пациента 30 лет, обратившегосяв кожно-венерологический диспансер с жалобами на незначительныеболи и зуд при мочеиспускании и выделения. Симптомы <strong>по</strong>явились2 дня назад.Задание:1. Подтвердить или исключить гонорею и трихомониаз.2. Осветите особенности диагностики гонореи.3. Дифференциальная диагностика «Neisseria gonorrhoeae» от «Neisseriameningitias».Ситуационная задача №2В лабораторию доставлен биоматериал (раневое содержимое) отбольного с раневой инфекцией.Задание:1. Выделить культуру микроорганизма, являющегося этиологическимфактором инфекции.2. Опишите антигенную структуру и факторы патогенности родаKlebsiella.3. Назовите факторы, с<strong>по</strong>собствующие инфицированию раны.Ситуационная задача №3Больная А., 20 лет <strong>по</strong>ступила в инфекционную больницу на второйдень болезни, с диагнозом «сальмонеллез». Заболела остро, <strong>по</strong>сле съеденнойвареной курицы. Появились боли в эпигастральной области, озноб, головнаяболь, обильный жидкий стул 5-6 раз в сутки без патологическихпримесей. Появилась температура до 38-39 0 С.Задание:1. Объясните патогенез пищевой токсикоинфекции, вызванной сальмонеллами.2. Назовите основной метод диагностики, и что диктует выбор материала?3. Сколько раз нужно провести исследования для <strong>по</strong>дтверждения отрицательногорезультата.Ситуационная задача №4Больная Д., 9 лет, обратилась в детскую <strong>по</strong>ликлинику №2 на третийдень болезни. Жаловалась на боль в горле при глотании, на головную боль,<strong>по</strong>вышение температуры, на заложенность носа, на рвоту. При осмотре <strong>по</strong>лостирта, были видны на миндалинах наложения бело-желтого цвета, легкоснимающиеся, с отсутствием кровоточивости <strong>по</strong>сле снятия наложений.DS: острый лакунарный тонзиллит4
ЗАДАНИЕ:1. Какие микроорганизмы могут быть причиной этого заболевания(указать семейство, роды)?2. Какой материал надо направить на исследование в бактериологическуюлабораторию, и с какой целью?3. Выберите метод лабораторной диагностики и составьте схему исследования.Ситуационная задача №5На прием в кожно-венерологический диспансер обратилась женщинас жалобами на зуд, жжение в области наружных <strong>по</strong>ловых органов, выделенияпенистого характера с неприятным запахом. Симптомы имеют волнообразныйхарактер. В лабораторию доставлены мазки влагалищного содержимого,цервикального канала, уретры и пробирки с <strong>по</strong>севами отделяемогодля <strong>по</strong>дтверждения или исключения гонореи и трихомониаза.Задание:1. Подтвердить или исключить гонорею и трихомоноз.2. Дайте определение <strong>по</strong>нятию бактериальный вагиноз.3. Назовите основные тесты, ис<strong>по</strong>льзуемые для лабораторной диагностикибактериального вагиноза.Ситуационная задача №6Больной 30 лет. В анамнезе: <strong>по</strong>ловая связь с женщиной перенесшейтрихомониаз. По контакту принимал трихо<strong>по</strong>л, но нерегулярно. Считаетсебя больным свыше двух месяцев. К врачу не обращался в связи с не<strong>по</strong>стояннойсимптоматикой (скудные выделения из уретры <strong>по</strong> утрам, неприятныеощущения при мочеиспускании). Обратился в кожновенерологическийдиспансер, когда симптоматика усилилась. В лабораториюдоставлены мазки и пробирки (чашки Петри) с <strong>по</strong>севами отделяемогоиз уретры для <strong>по</strong>дтверждения или исключения гонореи и трихомониаза.Задание:1. Подтвердить или исключить трихомониаз.2. Назовите основные методы диагностики трихомониаза.3. Какие методы окраски применяются при первичной бактериоскопии.4. Вс<strong>по</strong>могательные признаки, <strong>по</strong>могающие за<strong>по</strong>дозрить трихомониаз.Ситуационная задача №7Больной С., 50 лет, <strong>по</strong>ступил в клинику ГГВВ (военный госпиталь) сжалобами на головную боль, температура тела 39-40 0 , кашель - сухойвпервые сутки болезни, а затем с мокротой (ржавой) слизисто- гнойный,болью в груди, жесткое дыхание. Болеет 5 дней.DS: острая пневмония.Задание:1. Назовите основные осложнения при острой пневмонии.5
2. Какой материал надо отправить в бактериологическую лабораториюна исследование?3. Назовите особенности микробиологического исследования при инфекцияхверхних двигательных путей.4. Назовите основной метод лабораторной диагностики и составьтесхему исследования.Ситуационная задача №8Больная Л, 30 лет обратилась в <strong>по</strong>ликлинику с жалобами на слабость,на длительную температуру 38 0 С, на <strong>по</strong>тливость <strong>по</strong> ночам, на <strong>по</strong>терю массытела, на кашель, на диарею и на увеличение лимфатических узлов.DS: ВИЧ- инфекция.Задание:1. Какие серологические узлы можно ис<strong>по</strong>льзовать?2. Назовите пути передачи вируса.3. Составьте схему бактериологического исследования.Ситуационная задача №9В лабораторию доставлен биоматериал (кровь) от больной с диагнозом:<strong>по</strong>слеродовая инфекция. Сепсис?Задание:1. Выделить культуру микроорганизма из крови для <strong>по</strong>дтверждениядиагноза.2. Дайте общую характеристику рода Streptoceus.3. Назовите основные требования для забора крови на стерильность.Ситуационная задача №10В лабораторию доставлены биоматериаллы (отделяемое из среднегоуха ребенка 5 лет) Диагноз: Отит среднего уха.Задание:1. Выделить культуру микроорганизма, вызвавшего воспаление.2. Опишите морфологию и физиологию пневмококка.3. Назовите факторы патогенности.Ситуационная задача №11Больная П., 16лет, учащаяся, обратилась в <strong>по</strong>ликлинику на вторыесутки болезни. Заболела <strong>по</strong>сле съеденного винограда, через два часа началисьболи в животе <strong>по</strong> ходу сигмовидной кишки, стул жидкий 2-5 раз всутки с примесью слизи, температура субфебрильная, антибиотиками нелечилась.DS: Дизентерия.Задание:1. Составьте схему бактериологического обследования.2. Назовите метод экспресс - диагностики.3. Перечислите факторы патогенности шигелл.4. Объясните патогенез дизентерии6
Ситуационная задача №12Больная Т., 10 лет обратилась с жалобами на утомляемость, плохойаппетит, боли в <strong>по</strong>ясничной области и животе, на головную боль, на болезненные<strong>по</strong>зывы и рези при мочеиспускании.DS: пиелонефрит.Задание:1. Назовите возможные пути проникновения возбудителя в <strong>по</strong>чки.2. Как правильно забирать мочу на бактериальные исследования?3. Назовите основной метод лабораторной диагностики и составьтесхему исследований.4. Назовите возбудителя пиелонефрита в данном случае.Ситуационная задача №13Больной М., 31 год, <strong>по</strong>ступил в инфекционное отделение ТуймазинскойЦРБ с жалобами на высокую температуру, головную боль, слабость.Заболел 4 дня назад. Врач пред<strong>по</strong>ложил брюшной тиф и направил кровьбольного на бактериологическое исследование.Задание:1. Прав ли был врач, назначив кровь на гемокультуру?2. Перечислить этапы бактериологического анализа крови больного,указав питательные среды, применяемые на каждом этапе.3. Как и с какой целью проводят серологическую идентификацию выделенной«чистой» культуры?4. В чем заключается специфическая профилактика брюшного тифа?Ситуационная задача №14У мужчины 40 лет участковый врач обнаружил острую кишечнуюинфекцию (ОКИ), которая сопровождалась рвотой, <strong>по</strong>носом, признакамиобщей интоксикации. За несколько часов до <strong>по</strong>явления симптомов этотбольной съел рыбный салат, оставленный на ночь в теплом <strong>по</strong>мещении.Врач за<strong>по</strong>дозрил пищевое отравление, вызванное, скорее всего, условнопатогенными бактериями. При бактериологическом исследовании в рвотныхмассах и остатках салата были обнаружены бактерии рода Proteus.Задание:1. Назовите виды протея, наиболее значимые в патологии человека?Каковы их морфологические и культуральные свойства? Этапы бактериологическогоисследования.2. Опишите патогенез протейной пищевой токсикоинфекции. Кто являетсяисточником инфекции? Пути передачи.3. Всегда ли можно быть уверенным в этиологической роли протея каквозбудителя пищевой токсикоинфекции при его выявлении в материале,взятом от больного?7
Ситуационная задача №15У пациента 55 лет с термическим ожогом II-III степени, с <strong>по</strong>ражением25% площади тела, на 7-ые сутки, несмотря на интенсивную терапию,на фоне гранулирующей ткани усилилось количество гнойного отделяемого,имеющего зеленый цвет.Задание:1. Расскажите, как правильно забрать материал с <strong>по</strong>мощью стерильноготам<strong>по</strong>на и что может служить исследуемым материалом.2. Назовите схему бактериологического исследования.Ситуационная задача №16В инфекционное отделение <strong>по</strong>ступил ребенок 6-ти лет.Состояниетяжелое, высокая температура до 39 0 С, головная боль, рвота, выраженныйменингиальный синдром. Врач за<strong>по</strong>дозрил эпидемический менингит.Задание:1. Назовите возбудителей эпидемического менингита (указать семейство,род, вид).2. Назовите факторы патогенности.3. Какой материал надо направить в бактериологическую лабораториюна исследование.4. Какие условия требуются при транс<strong>по</strong>ртировке материала.5. Назовите методы лабораторной диагностики. Составьте схему исследований.Ситуационная задача №17Вечером, <strong>по</strong>сле возвращения из детского сада девочки И., 3-х лет,мама обратила внимание на бледность ребенка, вялость, высокую температуру(38 градусов С). Вечером была два раза рвота, утром ребенок стал жаловатьсяна боль в животе и <strong>по</strong>явился неоднократный жидкий водянистыйстул.Педиатр, <strong>по</strong>сетивший больного ребенка, <strong>по</strong>ставил диагноз: «Ротавирусныйгастроэнтерит».Задание:1. Укажите таксономическое <strong>по</strong>ложение ротавирусов.2. Охарактеризуйте распространение во внешней среде, источники ивозможные пути передачи.3. Назовите применяемые методы лабораторной диагностики ротавируснойинфекции.Ситуационная задача №18Больная Р. (кормящая грудью мать) обратилась с <strong>по</strong>ликлинику с жалобамина <strong>по</strong>вышение температуры тела до 38-39 0 С, озноб, ухудшениеобщего состояния, сильные боли в правой молочной железе, увеличениежелезы в объеме.Ds: мастит8
Задание:1. Выберите метод лабораторной диагностики и составьте схему исследования.2. Какие микроорганизмы могут быть причиной этого заболевания.Ситуационная задача №19Больная, 45 лет, госпитализирована в ГГВВ (военный госпиталь).Симптомы: длительная высокая температура до 39-40 0 С, озноб, тахикардия.Ds: сепсис?Задание:1. Назовите среды для выделения гемокультур.2. Выберите метод лабораторной диагностики и составьте схему исследованияСитуационная задача №20Больная В., 20 лет <strong>по</strong>ступила в инфекционное отделение с диагнозом«острое пищевое отравление» с жалобами на головную боль, озноб, слабость,тошноту, приступы обильной рвоты. Заболела в день у<strong>по</strong>требленияв пищу торта с заварным кремом. В бактериологическую лабораторию былнаправлен материал: рвотные массы, промывные воды желудка, остаткиторта. При исследовании из всех проб был выделен S.aureus.Задание:1. Описать основные этапы бакисследования.2. Продукция какого токсина характерна для стафилококка?3. Какое значение имеет фаготипирование выделенных культур?Ситуационная задача №21В инфекционное отделение <strong>по</strong>ступил мальчик 4 лет. Врач приосмотре больного отметил, что ребенок без сознания, температура 38,9градусов С, пульс 120 уд/мин. Наблюдается регидность мышц шеи. Врачза<strong>по</strong>дозрил менингококковый менингит. При спинномозговой пункцииликвор вытекал <strong>по</strong>д давлением, был мутный, при микроскопии были обраруженыграмотрицательные бобовидные диплококки.Задание:1. Укажите токсономическое <strong>по</strong>ложение пред<strong>по</strong>лагаемого возбудителяданного заболевания, опишите его морфологические, тинкториальные икультуральные свойства.2. В каких клинических формах может протекать менингококковая инфекция?3. Какой материал берется для диагностики менингококковой инфекциии какими методами проводится исследование?4. Назовите биопрепарат, применяемый для специфической профилактикименингококковой инфекции.9
Ситуационная задача №22В инфекционное отделение <strong>по</strong>ступила больная 34 лет с жалобами натенезмы, частый стул, боли в животе, рвоту, <strong>по</strong>вышенную температуру. Наосновании клинического обследования был установлен предварительныйдиагноз – дизентерия.Задание:1. Опишите патогенез дизентерии.2. Назовите этапы бактериологического исследования и применяемыепитательные среды.3. В чем заключается и в каких случаях целесообразно проводить серологическуюдиагностику дизентерии?4. Назовите токсины шигелл, их основные свойства.Ситуационная задача №23Ситуационная задача I цикла ФСВОК – 2008 года. Культура «у», выделеннаяиз пунктата абсцесса у больного с диагнозом «Пельвиопеританит».Условие: контрольный образец «у» <strong>по</strong>лучен для проведения идентификации-установлениярода и вида должен рассматриваться как обычнаяпроба, <strong>по</strong>ступившая на анализ в лабораторию.Ситуационная задача №24Больная А., 45 лет, <strong>по</strong>ступила с жалобами на общую слабость, снижениеработос<strong>по</strong>собности, <strong>по</strong>стоянные боли в правом <strong>по</strong>дреберье, которыеусиливались через 1-2 часа <strong>по</strong>сле еды, горечь во рту. Была неоднократнообследована амбулаторно и в стационаре. Диагностирован хроническийхолецистит. Позднее, на основании эпиданамнеза был за<strong>по</strong>дозрен описторхоз.Диагноз <strong>по</strong>дтвержден ИФА с описторхозным антигеном и паразитологическимметодом – обнаружены яйца описторха в фекалиях.Задание:1. К каким заболеваниям относится описторхоз?2. Жизненный цикл паразита.3. Диагностика описторхоза.Ситуационная задача №25П цикл ФСВОК – 2008 г. Культура «Х», выделенная из крови больного.Клинический диагноз: Бактериемия.Условие: Контрольный образец «х» <strong>по</strong>лучен для проведения идентификации– установления рода, вида микроорганизма и должен рассматриватьсякак обычная проба, <strong>по</strong>ступившая на анализ в лабораторию.Ситуационная задача №26В кожно-венерологический диспансер из туберкулезного диспансерабыл направлен на консультацию больной Н., 60 лет. При осмотре, на ягодицесправа имеется очаг размером 4х6 см, красноватого цвета с папилло-10
матозными разрастаниями, на<strong>по</strong>минающими «цветную капусту», <strong>по</strong>верхностькоторого <strong>по</strong>крыта роговым слоем. Болен около 2 лет. Начало заболеваниябольной связывает с травмой кожи в результате <strong>по</strong>падания занозы.Примерно через 2 месяца на месте травмы <strong>по</strong>явилась красноватая безболезненнаяпапула, которая начала <strong>по</strong>степенно увеличиваться в размерах.Больной отрицает лихорадку, <strong>по</strong>худание.Предварительный диагноз: хромомикоз.Задание:1. Какой материал направить для исследования в лабораторию?2. Какие методы лабораторной диагностики ис<strong>по</strong>льзуются для установлениядиагноза?3. Какие виды микромицет могут быть причиной этого заболевания?4. Эпидемиология возбудителя?Ситуационная задача №27Больной Б., 20 лет, <strong>по</strong>ступил в КВД с жалобами на <strong>по</strong>ражение кожигруди, шеи, спины. Болен 2 года. Летом <strong>по</strong>сле загара на местах высыпаний<strong>по</strong>являются белые пятна.При осмотре кожные <strong>по</strong>кровы <strong>по</strong>вышенной влажности. На коже шеи,груди, спины имеются мелкие 1х1 см пятна без воспалительных явлений, счеткими границами, цвета «кофе с молоком», с отрубевидным шелушениемна <strong>по</strong>верхности. Местами имеются ги<strong>по</strong>пигментированные пятна такихже размеров. Предварительный диагноз: «Отрубевидный лишай».Задание:1. Какой материал нужно направить в микологическую лабораторию наисследование?2. Назовите метод лабораторной диагностики данного заболевания,<strong>по</strong>зволяющий <strong>по</strong>дтвердить диагноз, опишите его?Ситуационная задача №28В микробиологическую лабораторию направлены испражнения ребенка6 месяцев на дисбактериоз <strong>по</strong> причине нестабильности кривойнарастания массы тела, метеоризм, жидкий стул, иногда за<strong>по</strong>ры, неравномернаяокраска стула.Задание:1. Условия сбора анализа.2. По каким микробиологическим критериям диагностируется дисбактериозкишечника?3. К какой степени дисбактериоза может относиться вышеуказанныеклинико-микробиологические данные?Ситуационная задача №29Больной А., 9 лет направлен в РКВД с очагом гнойного <strong>по</strong>раженияволосистой части головы, болен 3 недели. Сначала на темени <strong>по</strong>явилосьуплотнение, <strong>по</strong>высилась температура. Мать связывала заболевание с пере-11
охлаждением ребенка, лечила его самостоятельно, однако лечение былонеэффективным, «опухоль» увеличивалась, <strong>по</strong>явилось гнойное отделяемое.Обратились к врачу. Ребенок был направлен на стационарное лечение вРКВД. Пред<strong>по</strong>лагаемый источник заражения- больной теленок из личногохозяйства, за которым мальчик ухаживал. Предварительный диагноз:«Нагноительная трихофития волосистой части головы».Задание:1. Какой материал и как взять на исследование?2. Какой метод лабораторной диагностики является наиболее простыми быстрым для установления микотической природы заболевания?3. Как приготовить препарат для микроскопического исследования нативногоматериала?4. Какой метод лабораторной диагностики <strong>по</strong>зволяет установить видвозбудителя микоза?5. Как могло произойти заражение ребенка?Ситуационная задача №30На лечение в РКВД был направлен больной Ф., 6 лет с диагнозом:себорея волосистой части головы. Дерматолог при осмотре ребенка обнаружилна голове очаги <strong>по</strong>редения волос, без воспалительных явлений, собломками волос на уровне 1-2 мм над <strong>по</strong>верхностью кожи. Предварительныйдиагноз: «Поверхностная трихофития волосистой части головы».У матери мальчика при осмотре волосистой части головы были обнаруженыатрофические плешинки и волосы, обломанные на уровне кожи– так называемые «черные точки», на <strong>по</strong>дошвах и ладонях гиперкератоз ипластинчатое шелушение, ногтевые пластинки кистей и стоп грязно-серогоцвета, утолщены, крошатся со свободного края, <strong>по</strong>ражение ногтей тотальное.Предварительный диагноз: «Хроническая трихофития волосистой частиголовы, ладоней, <strong>по</strong>дошв, ногтей стоп и кистей».Задание:1. Какой материал взять на исследование у ребенка?2. Какой материал на исследование взять у матери?3. Назовите основные методы лабораторной диагностики микозов?4. Какие питательные среды наиболее часто ис<strong>по</strong>льзуются для выделениягрибов?5. Как правильно <strong>по</strong>сеять материал, взятый у матери и ребенка?6. Какие условия необходимо соблюдать при выращивании возбудителей<strong>по</strong>верхностных микозов?7. Эпидемиология возбудителя?Ситуационная задача №31В кожно-венерологический диспансер из ЦРБ была направлена семьяс ребенком в возрасте 6 лет с диагнозом: обследование на гонорею. Кнаправлению был приложен результат исследования мазков, взятых изуретры и влагалища и окрашенных <strong>по</strong> Граму. В мазках из влагалища обна-12
ружены лейкоциты в большом количестве и грамотрицательные диплококки,рас<strong>по</strong>ложенные внутри и внеклеточно.При осмотре у девочки обильные гнойные выделения из влагалища.Выделения <strong>по</strong>явились неделю назад. При разговоре с родителями быловыяснено, что около 3 недель назад у отца были гнойные выделения, которые<strong>по</strong>явились вскоре <strong>по</strong>сле случайной <strong>по</strong>ловой связи. К врачам он не обращался,лечился самостоятельно (<strong>по</strong> совету друзей принимал антибиотик,название не <strong>по</strong>мнит). У матери жалобы на незначительные выделения.Задание:1. Необходимо ли проведение до<strong>по</strong>лнительных лабораторных исследованийребенку, если да, то каких?2. Необходимо ли провести лабораторные исследования родителям ребенка?Ситуационная задача №32В РКВД находилась на лечении больная, <strong>по</strong> <strong>по</strong>воду незаживающейязвы голени, которая приехала в Россию из Туркмении. Болеет около 4месяцев. Вначале заболевания на голени <strong>по</strong>явился небольшой бугорок безболезненный,который <strong>по</strong>степенно увеличивался в размерах. Позже образоваласьязва с гнойным отделяемым. Язва безболезненная.Об-но: на голени кратерообразная язва с <strong>по</strong>дрытыми краями, неровнымдном и серозно-гнойным отделяемым. Предварительный диагноз:кожный лейшманиоз (Болезнь Боровского).Задание:1. Какой материал нужно взять для исследования?2. Как произвести забор материала?3. Методы лабораторной диагностики данного заболевания4. Этиология и эпидемиология возбудителя?Ситуационная задача №33В кожном отделении КВД находился больной с диагнозом распространеннаяпиодермия. Больному эмпирически был назначен цефазолин.Проводимое лечение антибиотиками видимого улучшения не давало. Былопринято решение о необходимости проведения микробиологическогоисследования.Задание:1. Что служит исследуемым материалом у данного больного?2. Чем и как необходимо взять его на бактериологическое исследование?3. Какой микроб, чаще всего, вызывает гнойно-воспалительные заболеваниякожи?4. Какова цель бактериологического исследования материала у данногобольного?13
Ситуационная задача №34Иммуноскомпрометированный больной. Рефрактерная к антибиотикамширокого спектра лихорадка выше 38 0 С длительностью более 96 часов.Непродуктивный кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье идиспноэ, носовое кровотечение.Предварительный диагноз: Инвазивный аспергиллез?Задание:1. Основные возбудители инвазивных аспергиллезов?2. Какие органы могут <strong>по</strong>ражаться при инвазивных аспиргиллезах?3. Методы диагностики.4. Характеристика A.fumigatus.Ситуационная задача №35В бактериологическую лабораторию РДКБ <strong>по</strong>ступила мокрота изпульмонологического отделения. Данные больного: девочка шести лет, диагноз- муковисцидоз в периоде обострения.Задание.1. Характер данного заболевания.2. Какие микроорганизмы наиболее часто выделяются из дыхательныхпутей у больных муковисцидозом?3. Бактериологичекая диагностика. Посев материала и идентификациявыделенных микроорганизмов.4. Выбор антибиотиков.Ситуационная задача №36Больной В., 24 года <strong>по</strong>ступил на стационарное лечение <strong>по</strong> <strong>по</strong>водусикоза бороды. Справа в области бороды имелись густо рас<strong>по</strong>ложенныефолликулярные гнойники, величиной с булавочную головку, и пустулы, наслегка инфильтрированной основе. Кожа между высыпаниями не изменена.Работает скотником. Работа связана с <strong>по</strong>стоянным переохлаждением.Больному был сделан <strong>по</strong>сев содержимого пустул на флору, однако в <strong>по</strong>севахроста микрофлоры не обнаружено. Больному была назначена антибактериальнаятерапия.Через неделю кожа вокруг высыпаний стала резко гиперемированнойи возникли очаги, соответствующие глубокой трихофитии бороды.Больному был выставлен диагноз: нагноительная трихофития области бороды.Задание:1. Какой материал необходимо доставить в лабораторию для исследования?2. Какие методы лабораторной диагностики необходимо ис<strong>по</strong>льзоватьдля <strong>по</strong>дтверждения диагноза?14
Ситуационная задача №37Больной Н., находившейся на лечении в КВД <strong>по</strong> <strong>по</strong>воду микоза стоп,обратился к врачу с жалобами на мучительный зуд, чувство заложенностии снижение слуха в правом ухе. Он был проконсультирован отоларингологом.На основании клинических данных больному был выставлен диагноз«Отомикоз» и сделано промывание наружного слухового прохода. В промывныхводах из уха был обнаружен маленький темный комочек, который<strong>по</strong>местили в стерильную салфетку и доставили на исследование в микологическуюлабораторию.Задание:1. Какое исследование необходимо провести в первую очередь?2. Какие до<strong>по</strong>лнительные исследования необходимо провести дляидентификации возбудителя?3. Как могло произойти заражение?Ситуационная задача №38В отделение гнойной хирургии РДКБ <strong>по</strong>ступил мальчик 14 лет. Убольного припухлость и болезненность при прицельной пальпации бедреннойкости, жалобы на сильные распирающие боли, усиливающие придвижении. Хирург <strong>по</strong>ставил предварительный диагноз - гематогенныйостеомиелит, пред<strong>по</strong>ложительно стафилококковой этиологии. Для уточнениядиагноза был направлен гной в бактериологическую лабораторию.Задание:1. Самый частый возбудитель остеомиелитов независимо от вида?2. Укажите таксономическое <strong>по</strong>ложение возбудителя (семейство, род,вид), его морфологические и тинкториальные свойства. Первичный <strong>по</strong>севи идентификация выделенных микроорганизмов.3. Какие факторы патогенности имеются у S.aureus, и какова их роль впатогенезе заболевания?4. Какие сведения должен <strong>по</strong>лучить врач о возбудителе для назначенияантибиотикотерапии?5. Какие биопрепараты могут быть применены для лечения стафилококковыхинфекций?Ситуационная задача №39В бактериологическую лабораторию РДКБ <strong>по</strong>ступила гной из ЛОРотделения.Данные больного: девочка трех лет, диагноз – острый среднийотит.Задание:1. Основные возбудители острого среднего отита (ОСО) у детей старше1 месяца?2. Лабораторная диагностика. Бактериологический метод.3. Из гноя выделен возбудитель- H.influenzae. Таксономическое <strong>по</strong>ложение.Морфология, культуральные свойства, антигенная структура4. Антибактериальная терапия.15
Ситуационная задача №40Больной мальчик, 10 лет, оперирован <strong>по</strong> <strong>по</strong>воду гнойного аппендицита.Через 7 дней <strong>по</strong>сле операции, резко ухудшилось самочувствие больного,<strong>по</strong>высилась температура, <strong>по</strong>явились симптомы выраженной интоксикации,развился абсцесс. Его содержимое отправлено в бактериологическуюлабораторию. При микроскопии гноя были обнаружены грамотрицательные<strong>по</strong>лиморфные палочки. В результате клинической картины и бактериоскопическогоисследования гноя был <strong>по</strong>ставлен предварительныйдиагноз «Послеоперационный абсцесс бактероидной этиологии».Задание:1. Как проводят забор и транс<strong>по</strong>ртировку клинического материала приданном заболевании?2. Перечислите факторы патогенности бактероидов. Объясните патогенезгнойно-воспалительного процесса бактероидной этиологии.3. Какие методы лабораторной диагностики необходимо ис<strong>по</strong>льзовать?Опишите этапы основного метода исследования, применяемые питательныесреды, условия инкубации, схему идентификации.4. Назовите антибиотики, являющиеся базовыми для лечения заболеваний,вызванных нес<strong>по</strong>рообразующими облигатными анаэробами.Ситуационная задача №41Юноша, 14 лет, обратился к дерматологу с жалобами на гнойные <strong>по</strong>ражениялица, проявляющиеся в виде пузырей, которые, высыхая, образуюттонкие корочки. После их удаления остаются розовые пятна. Врач <strong>по</strong>ставилдиагноз «стрептококковое импетиго?». Для уточнения диагноза содержимоепузырьков направлено в бактериологическую лабораторию.Задание:1. Назовите возбудителя, укажите его таксономическое <strong>по</strong>ложение (семейство,род, вид).2. Охарактеризуйте факторы патогенности S.pyogenes. Объясните патогенезстрептококковых гнойно-воспалительных инфекций.3. Какими методами можно провести лабораторное исследование дляуточнения диагноза? Опишите основной метод – этапы исследования,принципы идентификации возбудителя.4. Как определяют у выделенной культуры принадлежность к серогруппеи серовару, какие серологические реакции ис<strong>по</strong>льзуют и какие биопрепараты?5. Выбор антибактериальных препаратов для <strong>по</strong>становки чувствительности.Ситуационная задача №42В лаборатории <strong>по</strong>ступил биоматериал (кровь на стерильность на«двойной среде») и на среде для контроля стерильности - 3 образца одногобольного.16
В направлении указано ребенку 28 дней, диагноз сепсис? Дата ивремя забора: 07:00, 20.03.08.Задание:1. Составьте схему исследования.2. Какие микроорганизмы могут быть причиной данного заболевания?(указать семейство и род)3. Какие отличительные особенности необходимо соблюдать при <strong>по</strong>становкеантибиотикограммы?Ситуационная задача №43Больной К., 26 лет, <strong>по</strong>ступил в терапевтическое отделение городскойбольницы с диагнозом “острая пневмония”. Мокрота больного быланаправлена в бактериологическую лабораторию. При микроскопическомисследовании были обнаружены грам<strong>по</strong>ложительные диплококки ланцетовиднойформы, окруженные капсулой.Задание:1. Укажите таксономическое <strong>по</strong>ложение пневмококков.2. Перечислите факторы патогенности пневмококков и охарактеризуйтеих. Объясните патогенез пневмококковой пневмонии и роль отдельныхфакторов патогенности возбудителя. Клинические проявления.3. Лабораторная диагностика.4. Выбор антибактериальных препаратов для <strong>по</strong>становки чувствительности.Ситуационная задача №44В инфекционное отделение детской городской больницы <strong>по</strong>ступилмальчик 4 лет. Врач при осмотре больного отметил, что ребенок без сознания,температура 38,9 0 С, пульс 120 ударов в минуту. Наблюдается ригидностьмышц шеи. Врач за<strong>по</strong>дозрил менингококковый менингит. В отделениибыла сделана спинномозговая пункция. При пункции ликвор вытекал<strong>по</strong>д давлением, был мутный, при микроскопии были обнаружены грамотрицательныебобовидные диплококки.Задание:1. Укажите таксономическое <strong>по</strong>ложение пред<strong>по</strong>лагаемого возбудителяданного заболевания.2. Какой материал берется для диагностики менингококковой инфекции,и какими методами проводится исследование?3. Перечислите факторы патогенности менингококков и укажите ихроль в патогенезе заболевания. В каких клинических формах может протекатьменингококковая инфекция, чем можно объяснить многообразие клиническихформ?4. Антибактериальная терапия. Специфическая профилактика.17
Ситуационная задача №45В соматическое отделение <strong>по</strong>ступил ребенок, 6 месяцев с диагнозомОРЗ (с мамой <strong>по</strong> уходу). В приемном отделении при <strong>по</strong>ступлении взят баканализ на кишечную группу. На 3-ий день исследований, на среде ВСА(висмут-сульфит агар) были обнаружены белые мелкие (2-3 мм), очень <strong>по</strong>движныеличинки.Задание:1. Какие микроорганизмы могут быть причиной заражения?2. Назовите возможные пути заражения данной инфекцией.3. Назовите основной метод лабораторной диагностики, опишите его.Ситуационная задача №46В бактериологическую лабораторию врач направил пробу фекалийдвухлетнего ребенка, у которого отмечались высокая температура, общаяслабость, боли в животе, частый и обильный жидкий стул. Предварительныйдиагноз: “Острая кишечная инфекция. Эшерихиоз?” Результаты <strong>по</strong>казали,что у ребенка выделена культура E.coli. штамм О111.Задание:1. Верно, ли выбрал врач клинический материал и метод исследования?Назовите этапы исследования и применяемые питательные среды.2. Чем отличаются диареегенные (энтеропатогенные) эшерихии отусловно-патогенных?3. Перечислите 5 категорий диареегенных эшерихий. Какие клиническиепроявления характерны для каждой из этих групп?4. Каков механизм действия энтеротоксинов диареегенных эшерихий?5. Эшерихии, какой категории, <strong>по</strong> Вашему мнению, вызвали заболеваниеу ребенка? Опишите тип взаимодействия возбудителя с клетками эпителиякишечника.Ситуационная задача №47Вечером, <strong>по</strong>сле прихода матери и девочки Иры, 3 лет, из детскогосадика, мать обратила внимание на бледность ребенка, вялость, высокуютемпературу (38,0 0 С). Вечером была два раза рвота, утром ребенок сталжаловаться на боль в животе и <strong>по</strong>явился неоднократный жидкий, водянистыйстул. Педиатр, <strong>по</strong>сетивший больного ребенка, <strong>по</strong>ставил диагноз: «Ротавирусныйгастроэнтерит»?Задание:1. Укажите таксономическое <strong>по</strong>ложение ротавирусов2. Опишите морфологию вирионов и их антигенный состав.3. 3.Объясните этапы репродукции ротавирусов.4. Охарактеризуйте устойчивость во внешней среде, источники и возможныепути передачи возбудителя ротавирусной инфекции. Объяснитепатогенез ротавирусного гастроэнтерита.5. Назовите цели и применяемые методы лабораторной диагностикиротавирусной инфекции.18
Ситуационная задача №48В лабораторию доставлен биоматриал (моча на общее микробноечисло). В направлении указано: ребенок 1,5 лет, диагноз хронический пиелонефрит.На 2-ой день исследований: в секторе А (моча исследовалась <strong>по</strong>Гольду, количественный методом) были обнаружены 3 колонии: бурые,мукоидные, гемолиз(+), в мазке: грам(-) палочки, оксидаза+.Задание:1. Назовите схему лабораторной диагностики данной инфекции, опишитеее.2. Объясните, <strong>по</strong>чему при такой низкой степени бактериурии былопродолжено дальнейшее исследование.3. Какой окончательный результат был выписан?4. Какое количество микроорганизмов в моче является <strong>по</strong>казателембактериурии?Ситуационная задача №49При исследовании мокроты на флору, на шоколадном агаре: сливнойслизистый рост гемолиз+, в мазке грамм (-) п, (<strong>по</strong> Граму), видны капсулы(<strong>по</strong>Бурри).Задание:1. Составьте схему исследования.2. Какие микроорганизмы могут быть причиной этого заболевания?(указать семейство, род)Ситуационная задача №50В гастроэнтерологическое отделение больницы <strong>по</strong>ступили 6 учеников,учащихся одного класса. Все заболели остро <strong>по</strong>сле приема сметаны:<strong>по</strong>высилась температура, <strong>по</strong>явилась рвота, боли в животе и частый жидкийстул.Задание:1. Какой материал надо направить в бак лабораторию на исследование,и с какой целью?2. Возможно, ли установить источник инфекции?3. Выберите метод лабораторной диагностики и составьте схему исследований.4. Какие микроорганизмы могут быть причиной данного заболевания?Ситуационная задача №51В лабораторию доставлен биоматериал (гнойное отделяемое). Внаправлении указано: ребенок 5 лет, диагноз: <strong>по</strong>стинъекционный абсцесс.Дата и время забора: 17:00 3.02.09 (суббота). Материал доставлен в бак лабораториюв 9:00 5.02.09. НА 3-ий день исследований выписан отрицательныйрезультат (нет роста).19
Задание:1. Назовите ошибки, допущенные при заборе, хранении и транс<strong>по</strong>ртировкеданного материала.Ситуационная задача №52В лаборатории исследовалось грудное молоко и фекалии на условнопатогенныемикроорганизмы ребенка.Задание:1. Какие микроорганизмы чаще всего выделяются при исследованиигрудного молока? (указать семейство и род)2. Как часто инфицированное грудное молоко является фактором развитиядисбактериоза кишечника у ребенка?3. Является ли инфицированное грудное молоко причиной отменыгрудного вскармливания?Ситуационная задача №53В больницу <strong>по</strong>сле праздников <strong>по</strong>ступил 45-летний мужчина. Врачпри осмотре больного отметил, что он без сознания, температура тела 39гр.С, пульс 120 ударов в минуту, наблюдается ригидность мышц шеи. Врачприемного <strong>по</strong>коя <strong>по</strong>ставил диагноз: Послеалкогольная интоксикация?Консультирующий больного врач-инфекционист за<strong>по</strong>дозрил менингококковыйменингит. При пункции ликвор вытекал <strong>по</strong>д давлением, был мутный,при микроскопии обнаружены Грам-отрицательные бобовидные диплококки.Задание:1. В норме является ли спинномозговоя жидкость стерильной?2. На каком этапе исследования спинномозговой жидкости можно датьпредварительный ответ?3. Какие условия требуются для правильной доставки спинномозговойжидкости в лабораторию?4. Какой микроб вызывает менингококковый менингит?5. Растут ли патогенные нейссерии в безсывороточных средах?Ситуационная задача №54У беременной пациентки при профилактическом обследовании износа на патогенный стафилококк выделен обильный рост St. aureus.Задание:1. Нужно ли ставить чувствительность к антибиотикам?2. Нужно ли лечить беременную антибиотиками?Ситуационная задача №55У больного длительная температура. Врач <strong>по</strong>ставил диагноз: Сепсис.В бактериологическую лабораторию доставлена кровь на стерильность.При исследовании выросших колоний выявлено:20
Грам+ крупные кокки, рас<strong>по</strong>ложенные гроздьями. Реакция плазмокоагуляции<strong>по</strong>ложительная.Биохимические <strong>по</strong>казатели <strong>по</strong> тест-системам:ТестырезультатыКоагулаза +Оксидаза +Каталаза +Глюкоза +Маннит +Фруктоза +Манноза +Мальтоза +Лактоза +Трегалоза +Ксилоза -Арабиноза -Сахароза +Галактоза +Салицин -Уреаза +Аргининдегидролаза +Ацетилметилкарбинол +Фосфатаза +Нитратредуктаза +Задание:1. Какая выделена культура?Ситуационная задача №56Из родильного блока в хирургическое отделение больницы переведенабольная 25 лет с диагнозом: Гнойный мастит. Гной направлен на исследованиев бактериологическую лабораторию. В результате исследованияна среде ЖСА выросли крупные колонии с золотистым пигментом илецитиназной активностью (т.е. образованием вокруг колонии зоны <strong>по</strong>мутненияс радужным венчиком <strong>по</strong> периферии). При микроскопии <strong>по</strong>Грамму видны крупные Грам+ кокки, рас<strong>по</strong>ложенные гроздьями. Ферментируютглюкозу, маннит анаэробно и маннит в аэробных условиях. С кроличьейплазмой дает <strong>по</strong>ложительную реакцию плазмокоагуляции.Задание:1. К какому виду стафилококков относится выделенная культура: St. aureus St. epidermidis St. saprophyticusСитуационная задача №57Несколько работников музея <strong>по</strong>сле приема в пищу салатов, заправленныхмайонезом, приготовленных в домашних условиях, были госпитализированыв инфекционное отделение районной больницы. Все заболели21
остро: <strong>по</strong>высилась температура, <strong>по</strong>явилась тошнота, рвота, боли в животеи жидкий стул. Диагноз: острый гастроэнтероколит?В лабораторию доставлены рвотные массы и кал. При исследованииматериала: на среде Эндо, Плоскирева, Левина выросли лактозонегативные(лактозоотрицательные) бесцветные колонии. При микроскопии – Грамотрицательныепалочки. На среде Клиглера не ферментируют лактозу иглюкозу, образуют сероводород. Оксидаза отрицательна, <strong>по</strong>движна.Результаты биохимических свойств, ис<strong>по</strong>льзуя системы микротестов:ТестырезультатыЦитрат натрия +Малонат натрия -Цитрат натрия с глюкозой +Лизин +Аргенин -Орнетин +Фенилаланиндезамилаза -Индол -Реакция Фогес-Проскауэра -Уреаза -Сероводород +Глюкоза +Бетта - галактоза -Лактоза -Манит +Сахароза -Инозит -Сорбит +Арабиноза +Мальтоза +Дульцит +Рамноза +При агглютинации с <strong>по</strong>ливалентными ти<strong>по</strong>выми груп<strong>по</strong>выми сыворотками: с <strong>по</strong>ливалентной эшерихиозной сывороткой ОКА – отрицательно с <strong>по</strong>ливалентной шегиллезной сывороткой (смесь 1) – отрицательно с <strong>по</strong>ливалентной сальмонеллезной сывороткой АВСДЕ – <strong>по</strong>ложительно с О сальмонеллезным самотическим антигеном О1, О9, О12 - <strong>по</strong>ложительно с сальмонеллезным жгутиковым антигеном Н I фаза – Н g, m – <strong>по</strong>ложительно,Н II фаза – Н 1, 7 – <strong>по</strong>ложительно.Задание:1. Какой микроб выделен из исследуемого материала?22
Ситуационная задача №58В хирургическом отделении больницы у больного с ожогом <strong>по</strong>сленедельного лечения антибиотиками увеличилось гнойное отделяемое изран, имеющее зеленый цвет. В баклабораторию доставлен мазок из ранына флору и чувствительность к антибиотикам. При исследовании материала:На среде Эндо выросли колонии синего цвета (что говорит о присутствиипигмента пиоцианина) и со специфическим запахом жасмина.Положительная оксидазная проба, <strong>по</strong>движны, что говорит о налаичиижгутиков. В мазках Грам-отрицательны, продуцирую слизь, окружающуюмикробную клетку тонким слоем. На среде Хью-Лейфсена с глюкозойокисляет глюкозу до глюконовой кислоты только в аэробных условиях,происходит <strong>по</strong>розовение среды. Растут на дифференциальной среде – ацетамидномагаре, ис<strong>по</strong>льзуя ацетамид в качестве единственного источникаазота и углерода. Растут на косяке с питательным агаром в термотате при42 гр.С и не растут на косяке с питательным агаром в холодильном шкафупри 5 гр.С.Задание:1. Какая культура выделена?Ситуационная задача №59В инфекционное отделение районной больницы <strong>по</strong>ступил мальчик 11лет, учащийся сельской школы-интерната с жалобами на боли в горле. Взеве врачом были обнаружены гиперемия и пленчатые налеты. Врачом был<strong>по</strong>ставлен диагноз пленчатая ангина. Мазки из зева и носа были отправленыв баклабораторию для исключения диагноза дифтерии.В лаборатории мазки были <strong>по</strong>сеяны на среду Тинсдаля-Садыковой.Засеянные чашки были <strong>по</strong>мещены в термостат при 37 о С. Через сутки начашке выросли мелкие колонии <strong>по</strong>дозрительные на C.diphteriae. Были сделанымазки <strong>по</strong> Нейсеру. При микроскопии обнаружены слегка утолщенные,укороченные палочки, рас<strong>по</strong>ложенные цифрой V. О <strong>по</strong>дозрении надифтерию было сообщено врачу инфекционного отделения, которая с такой<strong>по</strong>становкой диагноза не согласилась. Работа <strong>по</strong> дальнейшей идентификациибыла продолжена.Задание:1. Правильно ли был <strong>по</strong>ставлен диагноз врачом?2. Дайте оценку действиям врача <strong>по</strong>сле <strong>по</strong>лучения предварительногозаключения баклаборатории.3. Какие методы лабораторной диагностики необходимо было ис<strong>по</strong>льзоватьдля <strong>по</strong>дтверждения правильного диагноза?4. Правильно ли был выбран метод лабораторного исследования.23
Ситуационная задача №60Больной 75 лет, одна <strong>по</strong>чка оперирована. С диагнозом: Пиелонефритв лабораторию направлена моча больной на флору и чувствительность кантибиотикам с определением степени бактериурии.При <strong>по</strong>севе <strong>по</strong> секторам на плотных питательных средах выросликруглые гладкие колонии диаметром 1 мм. Под микроско<strong>по</strong>м Грам- палочки.Биохимические <strong>по</strong>казатели <strong>по</strong> тест-системам:ТестырезультатыГлюкоза (КГ) +Маннит +Сероводород -Цитрат натрия -Мальтоза +Сахароза -Малонат натрия -Индол +Лактоза +Бетта-галактоза +Инозит -Дульцит -Уреаза -Лизин -Орнитин -Оргинин -Фенилаланиндезаминаза -Сорбит +Арабиноза +Цитрат натрия с глюкозой +Реакция Фогес-Проскауэра -В секторе А выросло 250 колоний, в секторе I – 30 колоний, <strong>по</strong>дсчитываячисло колоний, выросших в разных секторах, <strong>по</strong>лучается 10 000 бактерийв 1 мл мочи.Задание:1. Какой микроб выделен?2. Если инфекция локализована в <strong>по</strong>чках, содержатся ли микроорганизмыво всех <strong>по</strong>рциях мочи или нет?Ситуационная задача №61В реанимационное отделение <strong>по</strong>ступил больной Марченко, 2г.7мес.Жалобы на головную боль, боль при глотании, температуру 39гр.С. Приосмотре выявлены налеты на миндалинах и за их пределами беловатосерогоцвета, плотно спаянные с окружающей тканью, не снимающиесятам<strong>по</strong>ном. Увеличены шейные лимфатические узлы. Врач <strong>по</strong>ставил диагноз:Дифтерия зева? В лабораториию <strong>по</strong>ступил материал, взятый стерильнымтам<strong>по</strong>ном из зева и носа. При исследовании материала на кровянотеллуритовомагаре выросли крупные - 1-2 мм в диаметре, плоские, мато-24
вые, черные колонии с вырезанными краями (цветок маргаритки). На кровяно-теллуритовомагаре колонии окрашены в черный цвет благодаря восстановлениюмикроорганизмами металлического теллурита с <strong>по</strong>следующимобразованием сернистого теллурита черного цвета. Для выявленияфермента цистиназы <strong>по</strong>севаем изучаемую культуру уколом в столбик средыПизу – сывороточного агара, содержащего цистин (субстрат фермента)и уксусно-кислый свинец (играет роль индикатора, который при соединениис сероводородом, образующимся при расщеплении цистина, переходитв сернистый свинец – соединение темно-коричневого цвета). Процессферментации цистина наиболее активно происходит в анаэробных условиях,<strong>по</strong>этому <strong>по</strong>ложительная реакция – <strong>по</strong>темнение среды в виде «облачка»<strong>по</strong> ходу укола - хорошо заметно в глубине столбика. Под микроско<strong>по</strong>м приокраске щелочным метиленовым синим <strong>по</strong> Леффлеру микробы <strong>по</strong>лиморфны(дубинкообразные, в виде булавок, клиновидные с зернами валютинаи без) палочки рас<strong>по</strong>лагаются <strong>по</strong>д углом в виде римской цифры V.При окраске <strong>по</strong> Граму – <strong>по</strong>ложительны.Результаты биохимических свойств: выделенная культура уреазу необразует – проверяем на среде Закса, каталазный тест – <strong>по</strong>ложительнфый.При росте на средах Гиса расщепляет с образованием кислоты без газообразованияглюкозу и крахмал, мальтозу, декстрин, гликоген, не расщепляетсахарозу и восстанавливает нитраты. Культура токсигенна, определяли методомиммунодиффузии в агаре, основанной на взаимодействии дифтерийноготоксина с антитоксической противодифтерийной сывороткой,дифференцирующих в толщу агара и образующих в ней зону преципитации.Результат исследования: выделена культура Corynebacterium diphtheriaegravis токсигенный штамм.Задание:1. Опишите метод определения токсигенности выделенной культуры.2. Опишите схему исследования на дифтерию.3. Надо ли отправлять выделенные культуры для <strong>по</strong>дтверждения токсигенностив бактериологическую лабораторию ФГУЗ «Центр гигиены иэпидемиологии в РБ»?Ситуационная задача №62В отделение интенсивной терапии <strong>по</strong>ступил больной 17 лет в крайнетяжелом состоянии с жалобами на одышку, боли в грудной клетке, кашель смокротой. До <strong>по</strong>ступления в стационар проходил лечение амбулаторно принималантибиотики назначенные терапевтом. Бакисследование не проводилось.В условиях реанимации проводилось лечение: массивная антибиотикотерапия,дезинтоксикационная терапия, гормоны. Несмотря на проводимоелечение через 9 дней больной умер.Был <strong>по</strong>ставлен клинический диагноз: Внегоспитальная двусторонняяпневмония. Тяжелое течение. Инфекционнотоксический шок.25
При бактериологическом исследовании трупного материала из легкихбыли выделены следующие культуры: Klebsiella pneumoniae, Сandida albicans.Задание:1. Какой секционный материал необходимо взять для установления точногодиагноза.2. Какие методы лабораторной диагностики необходимо ис<strong>по</strong>льзовать.3. Какие факторы могли с<strong>по</strong>собствовать присоединению грибковой инфекции.Ситуационная задача №63Больной 29 лет обратился к участковому терапевту с жалобами навысокую температуру, слабость, головную боль, отсутствие аппетита,тошноту, расстройство стула. Заболел 6 дней назад: <strong>по</strong>явилось плохое сомочувствие,температура <strong>по</strong>днялась до 38,6 о С, знобило, болела голова, былнасморк. Ночью дважды <strong>по</strong>вторялась рвота, был жидкий стул. 3 неделиназад ел виноград, купленный на рынке. При осмотре состояние среднейтяжести, небольшой насморк, обложенный белым налетом утолщенныйязык, брадикардия. Живот мягкий, слегка болезненный в правой <strong>по</strong>двздошнойобласти. Пальпируются печень и селезенка. Врач за<strong>по</strong>дозриладиагноз: брюшной тиф и дала направление в инфекционную больницу. Встационаре состояние больного ухудшилось. Температура <strong>по</strong>высилась до40 о С. Появились бред, сонливость, спутанность сознания. Язык стал сухим,обложенным, грязно-коричневым. При пальпации живота урчание ипритупление перкуторного звука. Был сделан <strong>по</strong>сев крови у <strong>по</strong>стели больногона среду Рап<strong>по</strong><strong>по</strong>рт. В баклабораторию были направлены испражнения,собранные из судна сразу <strong>по</strong>сле дефекации.Задание:1. Правильно ли <strong>по</strong>ставили диагноз участковый терапевт и врач инфекционист?2. Правильно ли был направлен материал для исследования в баклабораторию?3. Как следовало провести лабораторную диагностику?4. Совпал ли лабораторный диагноз с диагнозом, <strong>по</strong>ставленным участковымврачом и врачом-инфекционистом?Ситуационная задача №64В инфекционное отделение районной больницы <strong>по</strong>ступила девочка сжалобами на головные боли, схваткообразными болями в животе, частыйжидкий стул (15-20 раз в сутки) со слизью и прожилками крови. Каждаядефекация сопровождается болезненным натуживанием, тенезмами. Приисследовании живота больной втянутость его и болезненность в нижнихотделах, больше слева. Температура тела высокая. Тургор тканей снижен,кожа легко собирается в медленно расправляющуюся складку, язык сухой,обложенный. Врач-инфекционист за<strong>по</strong>дозрила дизентерию. В лабораториюбыли направлены испражнения, взятые ректальным там<strong>по</strong>ном не<strong>по</strong>-26
средственно из прямой кишки сразу <strong>по</strong>сле дефекации, и сразу же отправленыдля исследования.Задание:1. Правильно ли был <strong>по</strong>ставлен диагноз врачом-инфекционистом.2. Правильно ли был направлен материал для исследования в баклабораторию?3. Как следовало провести лабораторную диагностику?4. Совпал ли лабораторный диагноз с диагнозом, <strong>по</strong>ставленным врачом-инфекционистом?Ситуационная задача №65В инфекционное отделение районной больницы <strong>по</strong>ступил ребенок 5месяцев. Температура у ребенка 38,9 о С, жидкий стул, рвота. Через два дняиз детских яслей этого района <strong>по</strong>ступило еще 8 детей из младшей ясельнойгруппы с такими же признаками болезни. Оказалось, что няней в этойгруппе работала бабушка первого ребенка, которая ухаживала за заболевшимвнуком и детьми в яслях. Врач <strong>по</strong>ставил диагноз - острое кишечноезаболевание. В баклабораторию были направлены испражнения, взятыеректальными петлями.Задание:1. Правильным ли оказался диагноз, за<strong>по</strong>дозренный врачоминфекционистом?2. Правильно ли был направлен материал для исследования в баклабораторию?3. Как следовало провести лабораторную диагностику?4. Как произошло заражение детей?Ситуационная задача №66Больной 33 года, <strong>по</strong>ступила в гинекологическое отделение больницыс диагнозом: Кольпит? В лабораторию доставлено отделяемое женских <strong>по</strong>ловыхорганов на флору и чувствительность к антибиотикам. При исследованиина плотных питательных средах выросли пышные, большие влажныеколонии, сливающиеся друг с другом, слизистые, выпуклые. При микроскопииГрам- палочки.Биохимические <strong>по</strong>казатели <strong>по</strong> тест-системам:ТестырезультатыГлюкоза +Индол -Орнитин +Мальтоза +Лактоза +Инозит +Дульцит +Арабиноза +Сахароза +Цитрат натрия +27
ТестырезультатыМалонат натрия +Лизин +Уреаза +Маннит +Сорбит +Аргенин -Рамноза +Адонит +Раффиноза +Салицин +Сероводород -Бета-галактоза +Нитраты +Подвижность -Фенилаланин -Выделена культура Кlebsiella aerogenes.Задание:1. Устойчивы ли во внешней среде клебсиеллы?2. Устойчивы ли они к ультрафиолетовому облучению?Ситуационная задача №67Больному 57 лет, <strong>по</strong>ступил в терапевтическое отделение городскойбольницы с диагнозом: Инфекционный эндокардит? Кровь больного быладоставлена в бактериологическую лабораторию. При <strong>по</strong>севе на 5% кровянойагар (мясо-пептонный агар с 0,2% глюкозой и донорской кровью) иусловии культивирования (<strong>по</strong>вышение в воздухе углекислого газа - достигаетсясожжением свечи в эксикаторе) выросли круглые, гладкие, белогоцвета с темным центром и сероватые колонии диаметром до 2 мм с зонойбетта-гемолиза (бетта-гемолиз – образование вокруг колонии четко выраженнойбольшой зоны <strong>по</strong>лного просветления среды или <strong>по</strong>лного растворенияэритроцитов). При <strong>по</strong>севе на жидкие среды для стрептококков (мясопептонныйбульон с 0,2% глюкозой) характерно диффузное <strong>по</strong>мутнение ибелый плотный осадок. Под микроско<strong>по</strong>м Грам+ кокки рас<strong>по</strong>лагаются парами,короткими це<strong>по</strong>чками.Биохимические <strong>по</strong>казатели <strong>по</strong> тест-системам:ТестырезультатыКаталазный тест -Оптохиновый тест -Бицитрациновый тест -САМР-тест +Тест Фогес-Проскауэра (VP) +PYR – тест -Рост в присутствии 6,5% NaCl -Агглютинация с ти<strong>по</strong>вой В-сывороткой +В результате исследований выделена культура Streptococcus agalactiae(группы В).28
Задание:1. Растут ли гемолитические стрептококки на простых средах и на средахс желчью?Ситуационная задача №68В детское отделение больницы <strong>по</strong>ступил больной 12 лет с жалобамина у<strong>по</strong>рный мучительный кашель со слизисто-гнойной мокротой, длящийсябольше двух недель, резкие загрудинные боли, температуру 37-39 о С, наголовные боли, общее недомогание. Лечение пенициллином в течение 10дней <strong>по</strong>ложительного эффекта не дало. При врачебном осмотре притуплениеперкуторного звука, влажные звучные хрипы над отдельными участкамилегких. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.Стул один раз в сутки, оформленный. Врач отправил в баклабораториюв стерильной <strong>по</strong>суде мокроту на исследование, с целью выявления патогенноймикрофлоры. Врачом <strong>по</strong>ставлен диагноз бронхопневмония.Задание:1. О каком диагнозе идет речь?2. Какие микроорганизмы могут вызвать данное заболевание?3. Какой материал надо направить в бактериологическую лабораториюна исследование, с какой целью? Поступил ли врач правильно?4. Выберите метод лабораторной диагностики и проведите исследование.5. Как могло произойти инфицирование больного?Ситуационная задача №69В инфекционную больницу <strong>по</strong>ступил больной в первый день болезни.Заболел остро, <strong>по</strong>высилась температура 39,5 о С, <strong>по</strong>явилась тошнота,рвота, боли в животе и жидкий стул. Накануне заболевания отмечал деньрождения, ел мясной салат. Врач <strong>по</strong>ставил диагноз: «острый гастрит».Задание:1. О каком заболевании может идти речь?2. Какие микроорганизмы могут быть причиной этого заболевания?3. Какой материал должен быть направлен в бактериологическую лабораториюна исследование, и с какой целью?4. Выберите метод лабораторной диагностики.5. Определите чувствительность к антибиотикам.Ситуационная задача №70В травматологическое отделение больницы машиной скорой <strong>по</strong>мощидоставлена больная 28 лет с открытым переломом голени. Сразу же былапроведена операция, которая продолжалась 2 часа 30 минут. По окончанииоперации для бактериологических исследований был взят материал – израны и кожи операционного <strong>по</strong>ля.29
Задание:1. Назовите возможные пути заражения данной инфекцией?2. Какие микроорганизмы могут быть причиной воспаления?3. Опишите лабораторную диагностику данной инфекции.4. Если это внутрибольничная инфекция, какие меры нужно принять?Ситуационная задача №71В детское отделение больницы <strong>по</strong>ступил ребенок двух лет. Со словматери ребенок заболел неделю назад, внезапно <strong>по</strong>явился кашель, в началекашель был сухой, резкий, затем стал более мягким с отделением слизисто-гнойноймокроты. Температура тела 39-40 о С. При осмотре больногоребенка в легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Состороны других внутренних органов изменений нет. Врач направил мазокиз зева, взятый там<strong>по</strong>ном, на исследование в баклабораторию для определенияпатогенной микрофлоры. Поставил диагноз «Острый бронхит».Задание:1. Какие микроорганизмы могут вызывать данное заболевание?2. Правильно ли врач отправил материал в баклабораторию? Какой материалследовало отправить?3. Каков план действий баклаборатории?4. Как мог заразиться больной?Ситуационная задача №72Из наркологического психоневрологического диспансера, находящегосяв одном из сел района, были госпитализированы четверо мужчин винфекционное отделение районной больницы с жалобами на тошноту,рвоту, жидкий стул. Температура нормальная. При пальпации живота -живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не прощупываются. Изанамнеза врач выяснил, что они накануне ели соленое свиное сало, котороепередали родные одному из заболевших. В отделении им промыли желудок.В стерильной <strong>по</strong>суде в лабораторию для исследования направилирвотные массы, промывные воды, испражнения. Эпидемиологами былидоставлены остатки сала. Врачом был <strong>по</strong>ставлен диагноз: пищевая токсикоинфекция.Задание:1. Правильно ли <strong>по</strong>ставлен диагноз?2. Правильно ли направлен материал для бактериологического исследования?3. Какие микроорганизмы могут вызвать данное заболевание?4. На какие среды надо <strong>по</strong>сеять доставленный в лабораторию материалдля выявления возбудителя заболевания?5. Если не обнаружатся возбудители данного заболевания, какой диагнозможно <strong>по</strong>ставить?30
Ситуационная задача №73В роддом <strong>по</strong>ступила женщина 32 лет, которая решилась на рождениеребенка, несмотря на неудачную предыдущую беременность, которая закончиласьпреждевременными родами мертвого ребенка с врожденнымидефектами развития. Такой исход явился следствием заболевания женщиныво время беременности острой формой ЦМВ-инфекции. Последняяпротекала без осложнений и завершилась рождением ребенка весом 3500 гбез видимых признаков ЦМВ-инфекции. У матери и ребенка обнаруженыспецифические антитела класса Ig G.Задание:1. Укажите ткасономическое <strong>по</strong>ложение возбудителя цитомегалии.2. Охарактеризуйте распространенность ЦМВ-инфекции и с<strong>по</strong>собы заражения.3. Какова вероятность заражения цитомегаловирусом данного ребенка?4. В чем заключается основная опасность ЦМВ-инфекции для плода?5. Перечислите методы лабораторной диагностики цитомегалии. Опишитеметоды, ис<strong>по</strong>льзуемые более часто.Ситуационная задача №74Больная Л., 25 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на выделенияиз влагалища с «рыбным» запахом, усиливающимися <strong>по</strong>сле <strong>по</strong>ловогоакта, зуд и жжение в области наружных <strong>по</strong>ловых органов, больна 6 месяцев.Самостоятельно лечилась дифлюканом, к врачу не обращалась, с цельюконтрацепции применяет фарматекс.Задание:1. Какой предварительный диагноз можно <strong>по</strong>ставить?2. Опишите микробиценоз влагалища.3. Что такое бактериальный вагиноз?4. Какие лабораторные методы диагностики нужно ис<strong>по</strong>льзовать для<strong>по</strong>становки диагноза?5. Назовите дифференцирование бактериального вагиноза.Ситуационная задача №75В инфекционное отделение районной больницы машиной «Скорой<strong>по</strong>мощи» доставлен больной на второй день заболевания с диагнозом«Менингит» <strong>по</strong>д вопросом. Заболел остро в 16 часов накануне: температура40 о С, резкая головная боль, боли в спине и в конечностях, обильнаярвота без предварительной тошноты, не приносящая облегчения. Сознаниеспутано. На конечностях и теле – геморрагическая сыпь. В легких дыханиевезикулярное. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный.Печень и селезенка не увеличены. Выражены ригидность затылочныхмышц и симптом Кернига. Врачом был <strong>по</strong>ставлен диагноз «Менингит» и влабораторию был отправлен мазок из зева и носа на менингококковую инфекцию.31
Задание:1. Правильно ли врач скорой <strong>по</strong>мощи и инфекционного отделения <strong>по</strong>ставилидиагноз?2. Что нужно было сделать в первую очередь, какой материал направитьв лабораторию и как правильно его забрать?3. Что было сделано в лаборатории?4. Каковы <strong>по</strong>следствия халатного отношения врача к больному?Ситуационная задача №76К гинекологу на прием пришла беременная женщина со сроком 8-9недель. Она работает в школе учителем младших классов. За <strong>по</strong>следнююнеделю трое детей из ее класса заболели краснухой. Женщина обес<strong>по</strong>коеназа будущего ребенка.Задание:1. Укажите таксономическое <strong>по</strong>ложение вируса краснухи2. Перечислите пути передачи возбудителя.3. Опишите патогенез краснухи и характер <strong>по</strong>стинфекционного иммунитета.4. С чем связана опасность заражения беременных женщин краснухой?5. Какие <strong>по</strong>ражения новорожденных характерны при врожденной краснухе?Назовите их.6. Перечислите методы диагностики краснухи.7. Какой материал следует взять, и каким методом проверить, заразиласьли беременная женщина?8. Какие результаты серологического исследования указывают на свежеезаражение краснухой (на острую форму)?9. Какими препаратами проводят активную профилактику краснухи, вкаком возрасте и каким контингентам?Ситуационная задача №77В РКВД <strong>по</strong>ступил мальчик 2,5 лет. Мама рассказала, что у ребенкавнезапно <strong>по</strong>явилась лихорадка и бес<strong>по</strong>койство. Спустя 6 часов возниклинестойкие пузыри на фоне эритемы. Высыпания рас<strong>по</strong>лагались в паховойобласти, вокруг рта и носа. За сутки до <strong>по</strong>явления лихорадки и сыпи мамазаметила у мальчика гнойные выделения из глаза. Лекарственных средствребенок не принимал. Об-но: температура 38,5 гр. В области шеи, центральнойчасти лица, ушей и паховой области – эритема; на ее фоне – эрозиис корками и единичные пузыри. Симптом Никольского <strong>по</strong>ложительный.Во внутреннем углу глаза видны гнойные выделения.Предварительный диагноз: Синдром ошпаренной кожи (СОК).Задание:1. Что могло <strong>по</strong>служить причиной развития СОК?2. Какой материал от больного необходимо доставить для исследованияв микробиологическую лабораторию?3. Какие методы лабораторной диагностики необходимо ис<strong>по</strong>льзовать?32
Ситуационная задача №78У беременной женщины со сроком 11-12 недель при обследованиина комплекс ТОРЧ-инфекций были обнаружены специфические М и G-антитела к токсоплазме. Врач <strong>по</strong>ставил предварительный диагноз «Токсоплазмоз».Задание:1. Укажите таксономическое <strong>по</strong>ложение возбудителя токсоплазмоза.2. К чему приводит заражение женщин во время беременности?3. Методы лабораторной диагностики? Характер исследуемого материала.4. Какие до<strong>по</strong>лнительные методы диагностики нужно ис<strong>по</strong>льзовать дляобследования этой женщины?5. Специфическая профилактикаСитуационная задача №79К гинекологу обратилась женщина 25 лет со сроком беременности 8-9 недель с жалобами на высыпания в области промежности, на коже ислизистой гениталий. Высыпания имели вид эрозированных везикул.Больная отмечала <strong>по</strong>вышение температуры, боль, зуд, жжение <strong>по</strong>раженныхучастков. Ранее <strong>по</strong>добных симптомов женщина не отмечала.Задание:1. Укажите таксономическое <strong>по</strong>ложение возбудителя.2. Назовите источник и пути передачи герпеса. Каким образом заразиласьпациентка?3. Вероятность заражения плода вирусом герпеса? Возможные осложнения.Тактика обследования беременных с герпетической инфекцией.4. Перечислите методы лабораторной диагностики герпеса.Ситуационная задача №80У женщины 27 лет во время прохождения медосмотра гинеколог обнаружилана шейке матки разрастания клеток эпителия и образования ввиде папул. При коль<strong>по</strong>скопическом исследовании и обработке 3-5% растворомуксусной кислоты и раствором Люголя <strong>по</strong>раженные участки выглядели<strong>по</strong>белевшими. Врач пред<strong>по</strong>ложил папилломавирусную инфекцию.Задание:1. Укажите таксономическое <strong>по</strong>ложение возбудителя и его биологию.2. Какие методы ис<strong>по</strong>льзуют для диагностики ВПЧ?3. Роль ВПЧ в канцерогенезеСитуационная задача №81В лабораторию <strong>по</strong>ступил биоматериал (гной из уха) от больного сдиагнозом отит среднего уха.Задание:1. Составьте схему лабораторного исследования.2. Какие микроорганизмы могут быть причиной заболевания?33
Ситуационная задача №82На прием к урологу пришел мужчина 35 лет с жалобами на незначительныеслизисто-гнойные выделения из уретры <strong>по</strong> утрам. Он отмечаетболи в области промежности, отдающие в <strong>по</strong>ловой член и крестец, частые<strong>по</strong>зывы к мочеиспусканию, расстройство <strong>по</strong>ловой функции. Примерно 3месяца назад имел случайную <strong>по</strong>ловую связь. Врач <strong>по</strong>ставил предварительныйдиагноз «Урогенитальный хламидиоз»Задание:1. Укажите таксономическое <strong>по</strong>ложение хламидий и их биологическиесвойства.2. Опишите эпидемиологию урогенитального хламидиоза (источник,пути передачи, входные ворота инфекции)3. Какие методы лабораторной диагностики ис<strong>по</strong>льзуются длявыявления хламидий?Ситуационная задача №83В родильный дом <strong>по</strong>ступила женщина 37 лет с начавшимисяпреждевременными родами в сроке 33-34 нед. У женщины 5 роды, ребенокродился недоношенным с массой тела 2100 г. На 6 сутки у ренка из глаз<strong>по</strong>явились обильные выделения. Варч пред<strong>по</strong>ложил диагноз«Хламидийный конъюктивит».Задание:1. Укажите источник, возможные пути передачи хламидийнойинфекции во время беременности и методы профилактики.2. Какие методы лабораторной диагностики можно ис<strong>по</strong>льзовать для<strong>по</strong>становки диагноза.Ситуационная задача №84В роддоме женщина 27 лет со сроком беременности 35-36 недельродила ребенка. Состояние ребенка тяжелое, у него наблюдаютя судороги,гидроцефалия, гепатоспленомегалия, желтушность кожых <strong>по</strong>кровов,хориоретинит. При планировании беременности женщина обследоваласьна токсоплазмоз и была серонегативна. Врач пред<strong>по</strong>ложил диагноз“Врожденный токсоплазмоз”Задание:1. Какие <strong>по</strong>следствия для плода может вызвать заболеваниетоксоплазмозом матери во время беременности?2. Какие методы лабораторной диагностики ис<strong>по</strong>льзутся для<strong>по</strong>дтверждения врожденного токсоплазмоза?3. Каковы критерии верификации врожденноготоксоплазмоза уребенка?Ситуационная задача №85В лабораторию <strong>по</strong>ступил материал от больного, который предъявлялжалобы на гнойные выделения из уретры, боль и рези при34
мочеиспускании. Из анамнеза выяснилость, что он имел случайную<strong>по</strong>ловую связь несколько дней назад. Врач за<strong>по</strong>дозрил гонорейныйуретрит.Задание:1. Укажите таксономическое <strong>по</strong>ложение гонококков и их биологическиесвойства.2. Объясните патогенез гонореи, укажите источник, возможные путипередачи, входные ворота инфекции.3. Перечислите методы лабораторной диагностики острой ихронической гонореи.Ситуационная задача №86В ЦПАО отделение доставлен труп мужчины 52 лет, с клиническим диагнозом: Острая бактериальная двухсторонняя пневмония. Осложнение: Инфекционнотоксическийшок. Сепсис?Краткий клинический эпикриз: Больной <strong>по</strong>ступил в стационар на кашельс мокротой, боли в грудной клетке, высокая температура. Болен 1,5 мес.Лечился самостоятельно дома. Состояние при <strong>по</strong>ступлении крайне тяжелое.Несмотря на проведенную интенсивную терапию в условиях реанимации состояниерезко ухудшалось и через сутки больной умер.При микроскопии мазков –отпечатков с легких, окрашенных <strong>по</strong> Гармуи Бурри, Обнаружены капсульные Гр(+) диплококки ланцетовидной формы.Задание:1. Какой секционный материал необходимо взять для исследования.2. Как производят забор исследуемого трупного материала.3. Какой микроорганизм мог вызвать данное инфекционное заболевание.Ситуационная задача №87При бактериологическом исследовании секционного материала <strong>по</strong>лученныхот 4 детей с различной патологией развития была выделена одна и таже культура Serratia marcescens. Все дети <strong>по</strong>сле рождения находились на длительномлечении в одном отделении интенсивной терапии, были в очень тяжеломсостоянии, находились на ИВЛ.Задание:1. Как вы расцениваете возникшую ситуацию?2. Какие причины с<strong>по</strong>собствовали инфицированию больных детей одними тем же микроорганизмом?3. Какой основной механизм передачи <strong>по</strong>добной инфекции. Что явилосьисточником данной инфекции?Ситуационная задача № 88Из 22 больницы в центральное патологанатомическое отделение <strong>по</strong>ступилтруп девочки 5 лет с клиническим диагнозом: Бактериальный менингоэнцефалит.Вскрытие производили через 12 часов <strong>по</strong>сле смерти. При бактериоскопиисекционного материала с оболочек головного мозга были обнару-35
жены капсульные Гр(+) диплококки ланцетовидной формы. На кровяном агаревыросли мелкие колонии, окруженные зоной α-гемолиза в виде зеленоватойобесцвеченной зоны, чувствительные к оптохину.Задание:1. Какой микроорганизм мог стать причиной данного заболевания.2. Целесообразно ли проведение бактериологического исследования , еслипрошло более 10 часов <strong>по</strong>сле смерти.3. Какой материал следует взять на исследование.Ситуационная задача № 89В ЦПАО был доставлен труп женщины 76 лет из урологического отделения.Клинический диагноз: Острый правосторонний пиелонефрит. Осложнениеосновного заболевания: Уросепсис. Полиорганная недостаточность.Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа средней тяжести.По данным прижизненного бактериологического исследования из мочивыделяли E.coli. На основании анибиотикограммы больной была проведенамассивная антибиотикотерапия.При культивировании секционных образцов крови из сердца, селезенки,печени, <strong>по</strong>чек были выделены следующие микроорганизмы: Pseudomonasaeruginosa, Candida albicans.Задание:1. Как можно объяснить не совпадение результатов микробологическогоисследования, <strong>по</strong>лученных при жизни больного с результатами <strong>по</strong>улченнымив ходе бактериологическоого исследавания секционного материала? Какиефакторы могли <strong>по</strong>влиять на <strong>по</strong>лученные результаты.Ситуационная задача №90Из инфекционной больницы в центральное патологоанатомическое отделениедоставлен труп ребенка 7 лет, которому на основании клиническихданных был <strong>по</strong>ставлен диагноз: «Эпидемический цереброспинальный менингит».Краткий клинический эпикриз: Ребенок в инфекционное отделение былдоставлен в крайне тяжелом состоянии, где несмотря на реанимационные мероприятияребенок умер через несколько часов.Вскрытие произвели через 7 часов <strong>по</strong>сле смерти. В мазках – отпечаткахс оболочек головного мозга внутри и внеклеточно были обнаружены Грам (+)диплококки бобовидной формы .Задание:1. Целесообразно ли проводить бактериальное исследование трупного материалав данном случае.Ситуационная задача №91В СМЭ был доставлен труп девочки 2-х лет без признаков насильственнойсмерти. Смерть пред<strong>по</strong>ложительно наступила 24 часа назад. Спустя3 три часа произвели вскрытие трупа и были взяты образцы на бактерио-36
логическое исследование. В ходе микробиологического образцов печени, селезенки,легких, кишечника были выделены следующие микроорганизмы:Proteus vulgaris, E.coli, Str.faecalis, Kl.pneumoniae.Задание:1. Правомерно ли бактериологическое исследование в данном случае?Можно ли считать выделенные микроорганизмы этиологически значимыми?Ситуационная задача №92В Центральное патологоанатомическое отделение доставлен труп девушки19 лет с инфицированной раной пальца правой ноги.Краткий клинический эпикриз: девушка, во время мытья крыльца надаче занозила палец. Занозу сразу не удалила. Через две недели <strong>по</strong>явилисьпервые признаки заболевания в виде спазма жевательных мышц. Затрудненияглотания. В крайне тяжелом состоянии была доставлена в больницу, где несмотряинтенсивную терапию больная умерла.При бактериоскопии отделяемого из ран обнаружены крупные грам<strong>по</strong>ложительныепалочки с термально рас<strong>по</strong>ложенной с<strong>по</strong>рой. Придающей видбарабанной палочки.Задание:1. Какой микроорганизм мог вызвать стать причиной смерти?2. Какой секционный материал необходимо взять для бактериологическогоисследования?Ситуационная задача №93В хирургическом отделении городской больницы находился больной,у которого <strong>по</strong>сле операции нагноилась рана. Проводимое лечение антибиотикамине давало никаких результатов. Было принято решение провестимикробиологическое исследование.Задание:1. Что служит исследуемым материалом у данного больного?2. Чем и как необходимо взять на бактериологическое исследование?3. Цель бактериологического исследования материала у больного?Ситуационная задача №94Ребенок 6 лет с термическим ожогом II степени с <strong>по</strong>ражением 20%тела. При лечении антибиотиками увеличилось количество гнойного отделяемогозеленоватого цвета. При бактериологическом исследовании гнойногоотделяемого обнаружены гр - палочки, оксидаза +. Рост на средах:Эндо – красно-сиреневые слегка распластанные, питательный агар – сливнойрост с зеленоватым пигментом, с запахом земляничного мыла.Задание:1. Назвать основной метод диагностики данной инфекции2. Какие факторы патогенности вырабатывают данный микроорганизм3. Вырабатывает ли микроорганизм токсины? Какие?4. Таксономическое <strong>по</strong>ложение данного микроорганизма37
Ситуационная задача №95Из родильного дома №3 доставлен труп новорожденного, проживший11 суток с клиническим диагнозом: Врожденная генерализованная вируснобактериальнаяинфекция.Задание:1. Какой секционный материал необходимо взять для бактериологическогоисследования.2. Что служит исследуемым материалом для РИФ при вирусологическомисследовании секционного материала.Ситуационная задача №96В централизованное патологоанатомическое отделение доставлентруп с <strong>по</strong>дозрением на холеру.Задание:1. К какому роду относится возбудитель холеру?2. Какова морфология и тинкториальные свойства возбудителя холеры?3. Эпидемиология холеры: источник инфекции, механизм, факторы ипути передачи инфекции.4. Какой секционный материал следует взять на бакисследование..Ситуационная задача №97В стационар <strong>по</strong>ступил больной 46лет с жалобами на внезапное <strong>по</strong>вышениетемпературы до 39 С, озноб, боли в <strong>по</strong>ясничной области, распространяющиесяна переднебоковые отделы живота, учащенное и обильноемочеотделение. Общий анализ крови: лейкоциты – 16х10 9 г/л, СОЭ 28мм/ч. Общий анализ мочи: белок, гной, бактерии ++++, лейкоциты 8 – 10 в<strong>по</strong>ле зрения. Больному был <strong>по</strong>ставлен диагноз: острый пиелонефрит. Былопринято решение провести микробиологическое исследование.Задание:1. Что служит исследуемым материалом?2. Правила забора материала?3. Какой микроорганизм чаще всего вызывает заболевание?4. Цель бактериологического исследования данного материала?Ситуационная задача № 98Из детского сада 12февраля госпитализирован ребенок 5 лет с клиническимипроявлениями менингококковой инфекции. Диагноз <strong>по</strong>дтвержденлабораторными исследованиями. 16февраля из той же группы былотправлен домой ещё один ребенок с признаками болезни: насморк слизисто-гнойногохарактера, сухой кашель, гиперемия зева, гиперемия и зернистостьзадней стенки глотки, бледность кожных <strong>по</strong>кровов; температура37,5 0С.38
Задание:1. Какие лабораторные исследования необходимо провести с цельюуточнения диагноза (техника забора биоматериала, правила доставки в баклабораторию)?Ситуационная задача №99В хирургических отделениях нередко происходит инфицированиевновь <strong>по</strong>ступивших <strong>по</strong>слеоперационных больных госпитальными штаммами- возбудителями внутрибольничных инфекций (ВБИ).Задание:1. Дайте определения <strong>по</strong>нятия «внутрибольничные инфекции»?2. Причины роста ВБИ?3. Кто входит в группу риска возникновения ВБИ?4. Основные возбудители ВБИ в хирургических отделениях стационаров?Ситуационная задача № 100В инфекционное отделение <strong>по</strong>ступил 6-месячный ребенок с клиникойПТИ: рвота, жидкий стул до 15 раз в сутки. Повышение температурытела до 39 град. Затем наблюдалось снижение температуры с холодным<strong>по</strong>том.В баклабораторию были доставлены для исследования рвотные массыи испражнения.При сборе анамнеза выяснилось, что мама ребенка переболела маститом.Задание:1. На какие питательные среды вы сделаете <strong>по</strong>сев рвотных масс?2. Какое бактериологическое исследование необходимо провести?39
ОТВЕТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯОтвет к ситуационной задаче №11. В ходе исследования выявлено:В мазках с нативным материалом окрашенных 1% метиленовым синимвыявлено: лейкоциты в большом количестве, диплококки темносинегоцвета бобовидной формы, парные, рас<strong>по</strong>ложенные в лейкоцитах ина эпителиальных клетках.В мазке <strong>по</strong> Грамму: Грамм (-) диплококки рас<strong>по</strong>ложены <strong>по</strong>д угломвнутриклеточно бобовидной формы, парные. Диплококки имеет яркорозовую(оранжевую) окраску, ядра эпителиальных клеток имеют фиолетовуюокраску. Трихомонады не обнаружены.На питательной среде для гонококка через 24 часа высеяны мелкие,круглые, <strong>по</strong>лупрозрачные, нежные колонии с ровными краями, слегка опалесцирующие.При микроскопии колоний, окрашенных <strong>по</strong> Грамму, наблюдаются:характерные скопления в виде «роя» более плотные в центре фиолетовойокраски с <strong>по</strong>степенным разряжением к периферии (отдельные бес<strong>по</strong>рядочныекокки красно-розового цвета).Тест на оксидазу выросших <strong>по</strong>дозрительных на гонококк колоний -<strong>по</strong>ложительный. Выделенная культура разлагает глюкозу до кислоты.Остальные сахаролитические свойства отрицательные.По совокупности этих признаков дано заключение, что выделенакультура «Neisseria gonorrhoeae».Параллельно обследована женщина (<strong>по</strong>ловой партнер данного больного).В ходе исследования: в мазках из цервикального канала и уретры –отмечается большое количество лейкоцитов, гонококки и трихомонады необнаружены. Посевы на гонококк отрицательные. Рекомендована ПЦР диагностика.2. В диагностике на сегодняшний день <strong>по</strong>-прежнему основными методамиявляются бактериоскопический и бактериологический, каждый из которыхимеет самостоятельное значение. По сути тот и другой метод включаетв себя главное в диагностике гонореи – микроскопию, окрашенных <strong>по</strong>Грамму мазков с нативного материала в одном случае и <strong>по</strong>дозрительныхна гонорею, окрашенных <strong>по</strong> Грамму колоний в другом. Таким образом,только правильная окраска дает ясную картину микроскопии. При бактериоскопиис нативного материала учитывают 3 основных признака: Диплококковая структура-каждый из кокков имеет бобовиднуюформу. При нахождении гонококка внутри лейкоцита характерно рас<strong>по</strong>ложениедиплококков <strong>по</strong>д углом друг к другу, в то время какна эпителиальных клетках перпендикулярно. Гонококк граммотрицателен. Для выявления этого признакатребуется рас<strong>по</strong>ложение гонококка внутри и на клетках. Окраскаядер клеток, является критерием правильности окраски мик-40
роорганизмов <strong>по</strong> Грамму. Заключение о граммнеготивности можетбыть сделано, если диплококки розовые, а ядро клетки сохранилофиолетовый цвет.При бактериологическом исследовании – в мазках с колоний, окрашенных<strong>по</strong> грамму, отмечается 5 основных признаков: Слизистость Лизистость Полиморфизм Грамм(-) окраска Скопления кокков в виде «роя», а не парамиКритериями правильной окраски культуры является наличие недообесцвеченныхучастков в толстых местах мазка от фиолетового до бледно-розового,и размеров клеток от крупных ярких до мелких розовых.Кроме того, важным в диагностике гонореи являтся оксидазный тест неспецифичный,но высокочувствительный.3. Дифференциальная диагностика имеет значение при <strong>по</strong>дозрении наэкстрагенитальную форму гонореи. Оба микроорганизма в отличие от другихнейсерий являются патогенными для человека, растут только на сложныхпитательных средах с добавлением сыворотки. Колонии гонококкаболее нежные, влажные, слизистые, несколько выпуклые без пигмента.Колонии менингококка более крупные, плоские слегка с голубоватым оттенком.Учитываются ферментативные особенности: менингококк разлагаетглюкозу и мальтозу, гонококк только глюкозу. В диагностике менингококковойинфекции важна серодиагностика.Ответ к ситуационной задаче №21. В ходе исследования выявлена культура, имеющая следующие свойства:Культуральные: на среде Эндо - крупные плоские круглые колониималинового цвета со слабым металлическим блеском, диаметром до 3 мм;на среде Плоскарева – мелкие розовые колонии в виде «росинок» диаметромдо 1,5 мм; на кровяном агаре – крупные, до 2,5 мм в диаметре, беложелтыевыпуклые колонии без гемолиза.Тинкториальные и морфологические свойства: грамм<strong>по</strong>ложительныекороткие прямые палочки.Биохимические свойства:Оксидаза (-) Малонат Na (+) Адонит (+) Цитрат Симонса (+)Восстановление Сероводород Н2S (-) Инозит (+) Мочевина (+)нитратов до нитритов(+)Лактоза (+) Индол (+) Сорбит (+) Манит (+)Рамноза (+) Подвижность (+) Глюкоза К/Г Лизин (-)Сахароза (+) Орнитин (-) Метил рот (+) Ф/Пр (+)2. У Klebsiellае выделяют капсульные «К» антигены и соматические«О» и «R» антигены. Факторами патогенности являются: <strong>по</strong>лисахариднаякапсула пили и белок наружной мембраны. Капсула защищает бактерии от41
действия фагоцитирующих клеток. При разрушении бактериальных клетокосвобождается эндотоксин, кроме того Klebsiellае pneumoniae вырабатываюттермолабильные и термостабильные токсины, участвующие в возникновениипатологических процессов.3. Факторы, с<strong>по</strong>собствующие инфицированию ран: Нарушение целостности кожи и слизистых оболочек (хирургическоерассечение <strong>по</strong>вреждает химические барьеры кожи и слизистых,нарушает кровообращение и с<strong>по</strong>собствует проникновениюразличных микроорганизмов). Сопутствующая патология, ослабляющая организм (сахарныйдиабет, ожирение, иммунодефицитные состояния).Инородные тела (искусственные имплантаты, катетеры, зонды).Антимикробные средства – создают пред<strong>по</strong>сылки для проникновенияв раневое <strong>по</strong>ле микроорганизмов и вызывают <strong>по</strong>давлениенормальной аутофлоры.Ответ к ситуационной задаче №31. Заболевание включает в себя 5 фаз: фаза внедрения возбудителя в организм (в тонкий кишечник),это соответствует инкубационному периоду болезни. фаза первичной локализации (соответствует продромальномупериоду), выделение эндотоксина. фаза бактериемии (начало болезни). фаза вторичной локализации (разгар болезни). фаза выделительно-аллергическая (образуются язвы на слизистойоболочке).2. Основным методом микробиологической диагностики сальмонеллезовявляется бактериологическое исследование. Каждой фазе патогенезасоответствует определенный клинический период заболевания, что диктуетвыбор материала.Бактериемия – гемокультура; вторичная локализация сальмонелл –гемокультура, розеолокультура, миелокультура; выделительно – аллергическая– гемокультура, копрокультура, уринокультура.3. Выписка больных из стационара производится <strong>по</strong>сле <strong>по</strong>лного клиническоговыздоровления и трехкратного бактериологического исследованияиспражнений и мочи с отрицательным результатом.Ответ к ситуационной задаче №41. В ходе исследования выявлена культура, имеющая следующие свойства:возбудителями этого заболевания могут быть: Cor.diphtheriae,S.aureus, Str.pneumoniae, Str. pyogenes, H.influenzae, Ps.aeruginosa и другаяУПФ.2. Материал для исследования: слизи из зева и носа - на дифтерию. мазок с миндалин – на стрептококк и флору.42
3. Бактериологический метод исследования. Схема исследования слизииз зева и носа на дифтерию:I этап. Посев на КТА (кровяной теллуритовый агар). Посев <strong>по</strong>мещаемв термостат при 37 0 С на 48 часов.II этап. Через 24 часа на чашках нет роста. Через 48 часов <strong>по</strong>дозрительныеколонии из зева (черные крупные выпуклые с ровными краями, немаслянистые) отсеваем на 10% сывороточный агар и на Пизу.Ставим реакцию преципитации для определения токсигенности.Мазок из носа – роста нет.III этап. Из культур, выросших на сывороточном агаре делаем мазки,окрашиваем <strong>по</strong> Грамму, для <strong>по</strong>дтверждения гр. + палочек.Ставим биохимический ряд, для идентификации выделенных культури реакцию преципитации для определения токсигенности.IV этап. Проведем учет: Пизу – Глюкоза – Сахароза – Крахмал – Мочевина +Линия преципитации отсутствует.Выделена C.pseudodiphtheriticum.Схема исследования мазка с миндалины на стрептококк и флору:I этап. Посев материала на чашках с 5% кровяным агаром, на Сабуро,на ЖСА (желточно-солевой агар), на Эндо, на шоколадный агар. Шоколадныйагар термостируем при 37 0 С при атмосфере с 5-10% СО 2 <strong>по</strong>лученнымв эксикаторе с зажженной свечей и сеем на питательный бульон сглюкозой.II этап. Просматриваем пробирки с <strong>по</strong>севами: рост зернистый - делаеммазок, окрашиваем <strong>по</strong> грамму- гр. + кокки (длинные це<strong>по</strong>чки ).Колонии на кровяном агаре: мукоидные, среднего размера, выпуклые,блестящие, вокруг колоний <strong>по</strong>лное просветление среды (в-гемолиз).Делаем мазок, красим <strong>по</strong> грамму- гр. + кокки (длинные це<strong>по</strong>чки). Отсеиваемна стрептококковую среду и в термостат при 37 0 С. Через два часа сеемна кровяные чашки антибиотики (пенициллин, цефолоспарин, линкомицин,тетрациклин, ампициллин).Отсеваем на кровяную чашку и ставим тест с оптохином, бацитроцином,с желчью, на 24часа в термостат при 37 0 С.Отсеиваем на ЖЩА (желчно-щелочной агар).Отсеиваем в молоко с 0,1% метиленовой синью и на 6,5% NaCl.Изучаем колонии на шоколадном агаре - серые, мелкие, ровные. В-гемолиз. Делаем мазок и красим <strong>по</strong> Грамму - гр. + кокки (длинные це<strong>по</strong>чки).Эндо нет роста.III этап. Проведем учет:43
на ЖЩА - нет роста 0,1% метиленовой синью- нет роста тест с оптохином - тест с бацитроцином + тест с желчью - не лизируется 6,5% NaCL нет роста (прозрачный)Выделена streptococcus pyogenes.Ответ к ситуационной задаче №51. В ходе исследования выявлено:В мазках с нативным материалом окрашенных 1% метиленовым синими мазке <strong>по</strong> Грамму, а так же в <strong>по</strong>севах трихомонады и гонококки необнаружены. Обращено внимание на следующее: Лейкоциты до 10-15 в<strong>по</strong>ле зрения. Обильная граммвариабельная флора. Во влагалищном мазкена фоне смешанной флоры обнаружены «ключевые клетки» до 10-15 в <strong>по</strong>лезрения. Лактобациллы отсутствуют.По совокупности клинических и лабораторных данных выставлендиагноз: Бактериальный вагиноз 3 степени (субкомпенсированный).2. Бактериальный вагиноз – это дисбактериоз влагалища, характеризующийсярезким снижением лактобациллярной флоры и размножениемусловно патогенной флоры.3. Основные тесты: Самым главным признаком является отсутствие лактобацилл иналичие «ключевых клеток» (клетки вагинального плоскогоэпителия, сплошь <strong>по</strong>крытые микроорганизмами, в основномграммвариабельными коккобациллами).РН влагалища <strong>по</strong>днимается до 4 и выше.Положительный аминотест (добавление к выделениям 10% КОН– <strong>по</strong>является резкий запах).Ответ к ситуационной задаче №61. В ходе исследования выявлено:В мазках с нативным материалом окрашенных 1% метиленовым синими мазке <strong>по</strong> Грамму выявлено: Большое количество слизи. Лейкоцитыдо 20-25 в <strong>по</strong>ле зрения. Трихомонады и гонококки не обнаружены.На специальной питательной среде для гонококка роста нет.На специальной жидкой среде на трихомонады через 5 дней инкубациив условиях <strong>по</strong>вышенного содержания СО2 выявлен придонный рост ввиде плотного белого осадка.При микроскопии осадка: обнаружены клетки овальной формы,имеющие ячеистую цитоплазму, асимметричное ядро и четкую оболочку.Наблюдаются характерные толчкообразные движения клеток (<strong>по</strong>движность)за счет жгутиков и ундулирующей мембраны.По совокупности этих признаков дано заключение, что выделенакультура «Trichomonas viginalis».44
2. Основными методами диагностики трихомониаза в данное время <strong>по</strong>прежнемуявляются бактериоскопический и культуральный. Нужно отметить,что диагноз трихомониаза выставляется только при лабораторном<strong>по</strong>дтверждении. Если имеется типичный симптомокомплекс заболевания ипри бактериоскопическом исследовании обнаружены типичные урогенитальныетрихомонады, то культуральный метод может не применяться. Вслучаях атипичной клинической картины, при хроническом течении заболевания,с целью выявления трихомонад у их носителей и при установлениивыздоровления больных – необходимо проведение культурального исследования.Для культуральной диагностики ис<strong>по</strong>льзуется в основномжидкие готовые среды для трихомонад. Инкубация <strong>по</strong>севов до 7 дней. Высевна 3, 5 и 7 день.3. Методы окраски трихомонад: 1% метиленовым синим – применяется чаще всего, т.к. он доступен,прост, занимает мало времени, а также <strong>по</strong>зволяет параллельноза<strong>по</strong>дозрить гонококки, если таковые имеются. Трихомонадыокруглой или овальной формы, с четкой оболочкой,асимметричным ядром, окрашенным в синий цвет, цитоплазманежная, сетчатая, светло-синяя. 0,5% раствор бриллиантового зеленого применяется при отсутствииметиленового синего. Более сложная и трудоемкая окраска <strong>по</strong> Романовскому-Гимзе<strong>по</strong>зволяет выявить ундулирующую мембрану и жгутики. Метод окраски, предложенный в 2002 году груп<strong>по</strong>й микробиологовкафедры лабораторной диагностики БГМУ. Суть метода –возможность обнаружения в одном препарате и бактерий и простейших,что значительно ускоряет диагностику. При это методеграмм (+) микроорганизмы окрашиваются в серо-голубой цвет,грамм(-) в иссиня-черный. Простейшие в голубой цвет, ядро ярко-синее.Окраска идет в эксикаторе. Краситель – щелочной растворметиленового синего. Изучение окрашенных препаратов<strong>по</strong>зволяет определить морфологию трихомонад. Окрашенныемазки не требуют немедленного просмотра и удобны при массовыхобследованиях.4. До<strong>по</strong>лнительные признаки, которые иногда <strong>по</strong>могают за<strong>по</strong>дозритьтрихомонады: Скопления лейкоцитов на клетках плоского эпителия или вокругних при микроскопии мазков. Большое скопление слизи в мазках. Наличие безъядерных клеточных образований, <strong>по</strong> форме на<strong>по</strong>минающихтрихомонады. Наличие эрозий, остроконечных кондилом на наружных <strong>по</strong>ловыхорганах. Цистит, который не <strong>по</strong>ддается обычному лечению. Бесплодие у женщин.45
Ответ к ситуационной задаче №71. Осложнение в остром периоде могут быть связано с <strong>по</strong>ражениемжизненно важных органов микробами, токсинами и продуктами распадамягкой ткани. К ним относят: инфекционно-токсический шок, острую дыхательнуюнедостаточность, острую сердечно-сосудистую недостаточность,нарушения свертывающей системы крови. Возможны: плеврит, перикардит,абсцесс легкого.2. Материалом для изучения этиологии заболевания острой пневмонииявляется мокрота.3. Особенностью микробиологического исследования при инфекцияхдыхательных путей является обязательное наличие в исследуемом материаленескольких видов микроорганизмов.4. Основным методом исследования является бактериологический.Схема исследования:I этап. Из мокроты приготовим мазки. Окрашиваем <strong>по</strong> Грамму: гр. +кокки.II этап. Ис<strong>по</strong>льзуем количественный метод. Берем 1мл мокроты +9мл 2% пептонной воды (10 0 ) и гомогенезируем в банке со стекляннымибусами 20.Из <strong>по</strong>лученной эмульсии мокроты (1:9) готовим серийные разведенияв бульоне (0,5мл мокроты + 4,5мл бульона) до 10 7 .Заливаем 1мл из разведенной мокроты 10 5 на 5% кровяной агар, нашоколадный агар (в эксикатор с горящей свечой).Посев на Эндо, Сабуро, ЖСА из разведения 1:9, в термостат при37 0 С.III этап. Изучаем и <strong>по</strong>дсчитываем выросшие колонии на кровяном ишоколадном агаре. Выросли 4 колонии мелкие, серые, окруженные зеленоватойзоной гемолиза. Делаем мазок: красим <strong>по</strong> Грамму и красим на капсулу (ложка сыворотки +культура): гр. + диплококки, капсула + Гиса- 10 3 лец. + белые колонии Сабуро - 10 3 белые крупные выпуклые колонии - делаем мазок,красим метиловой синью – дрожжи Эндо - колонии с металлическим блеском.Отсеиваем колонии с кровяной чашки на кровяную чашку и ставимтест с «оптохином», «бацитроцином» отсеваем на ЖЩА (желчно- щелочнойагар), в молоко с 0,1% метиленовой синью , в стрептококковую средуи инкубируем при 37 0 С, через 2 часа ставим на кровяные чашки антибиотики,6,5% NaCl.С Эндо отсеваем на среду Олькеницкого, с ЖСА на простой агар,инкубация при 37 0 24 часа.IV этап. Проведем учет: на ЖЩА - нет роста тест с оптохином + тест с бацитроцином –46
0,1 метиленовой синью: нет роста 6,5% NaCl- нет ростаСреда Олькеницкого: H 2 S -, уреаза - , лактоза +, глюкоза КГ, индол+, К+ О- КОН+, гр. - палочки.Ставим биохимический ряд.Простой агар, выросли колонии пигмент + (желтый), делам мазок,красим <strong>по</strong> Грамму- гр. + кокки, каталаза +, Окси – , Кон-Vэтап. Окончательный учет: <strong>по</strong>движность +, Симонса -, мочевина-, ацетат+, МК+, ф.п. - , E.coli. глюкоза+, манит+, плазма+, S.aureus.Выделены: Str.pneumoniae 10 6 S. aureus 10 3 E.coli Дрожже<strong>по</strong>добные грибы 10 3 .Ответ к ситуационной задаче №81. Серологические узлы: Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением антител кВИЧ (двукратно). Метод иммунного блотинга (<strong>по</strong>дтверждающий тест). ПЦР выделение в сыворотке крови вируса иммунодефицита.2. Пути передачи вируса: Заражение при <strong>по</strong>ловом контакте. Парентеральное заражение крови при гемотрансфузиях, медицинскихманипуляциях, операциях. Передача новорожденным через плаценту, в родовых путях, пригрудном вскармливании.3. Схема исследованияIэтап. Посев исследуемого материала.Питательные среды: среда Эндо. Плоскирева магниевая или селенитовая среда.Материал, <strong>по</strong>лученный с <strong>по</strong>мощью ректального там<strong>по</strong>на, засеваем напластинчатые среды, а там<strong>по</strong>н <strong>по</strong>мещаем в среду обогащения (магниеваяили селенитовая), инкубируем при 37 0 С, 24 часа.IIэтап. Отмечаем наличие или присутствие роста.На среде Плоскирева - нет роста.На среде Эндо - мелкие, выпуклые, розовые колонии.47
Со среды обогащения высеваем на ВСА и инкубируем при 37 0 С,24часа.С чашки Эндо делаем мазок, красим <strong>по</strong> грамму- дрожжи.IIIэтап. Просматриваем чашки ВСА через 24часа, нет роста. Оставляемна вторые сутки.IVэтап. Просматриваем чашки ВСА через 48часов, нет роста.Выделены Дрожже<strong>по</strong>добные грибы.Ответ к ситуационной задаче №91. В ходе исследования выделена культура, имеющая следующие свойства: Культуральные: на 5% кровяном агаре при высеве с двойнойсреды наблюдается рост круглых, гладких белового цвета с тёмнымцентром и сероватых колоний диаметром до 2мм с зоной -гемолиза. В <strong>по</strong>севе на мясопептонном бульоне с 0,2% глюкозой– диффузное <strong>по</strong>мутнение, белый плотный осадок. Тинкториальные и морфологические свойства: грамм (+) кокки,рас<strong>по</strong>ложенные парами и короткими це<strong>по</strong>чками. Биохимические свойства:Каталаза -) САМП-тест (-)Оптохиновый тест (-) Рост в присутствии 6,5% NaCl (-)Бизитроциновый тест (-) Агглютинация с ти<strong>по</strong>вой «В» сывороткой (+)Реакция Фогес-Проскауэра (+)Выделен штамм «Streptoceus agalactiae».2. Стрептококки представляют собой клетки шаровидной или овальнойформы, рас<strong>по</strong>ложенные <strong>по</strong>парно или в виде це<strong>по</strong>чек разной длины.Грамм<strong>по</strong>ложительные. Хемоорганотрофы, факультативные анаэробы (спред<strong>по</strong>чтительно 5% содержание СО2), каталазонегативные, не<strong>по</strong>движные,с<strong>по</strong>р не образуют. Требовательны к питательным средам. Размножаютсяна кровяных или сахарных средах. По характеру роста на кровяномагаре различают α-гемолитические, окруженные небольшой зоной гемолизас зеленоватым оттенком и β-гемолитические, окруженные прозрачнойзоной гемолиза и негемолитические. Стрептококки дифференцируют <strong>по</strong>типам антигенов, которые обозначаются литерными буквами А, В, С, D, Еи т.д. Патогенными для человека считают серогруппы А, В, D.3. Основные требования: Кровь для <strong>по</strong>сева следует брать до начала антибактериальноголечения.Кровь необходимо забирать во время <strong>по</strong>дъема температуры.Кровь следует брать соблюдая правила асептики у <strong>по</strong>стелибольного или в перевязочной (кожа в месте пунктирования веныобрабатывается трехкратно).Кровь забирается в количестве не менее 10 мл на питательнуюсреду и доставляется немедленно в лабораторию.48
Ответ к ситуационной задаче №101. В ходе исследования выделена культура со следующими свойствами:Культуральные: на кровяном агаре рост крупных, гладких, <strong>по</strong>лупрозрачныхсероватых колоний, образующих Альфа-гемолиз, в виде зеленоватойобесцвеченной зоны; на 0,1% сахарном бульоне – равномерное <strong>по</strong>мутнениеи небольшой хлопьевидный осадок.Тинкториальные свойства: Овальные и ланцетовидные грамм(+)кокки, рас<strong>по</strong>ложенные парами, окруженные капсулой, выявляющиеся методомокраски <strong>по</strong> Бури-Гинса.Биохимические свойства: каталаза (-), желчный тест (-), оптохиновыйтест (+), латекс тест (+).Выделен штамм: St. Pneumoniae. Поставлена чувствительность к антибиотикам.2. St. Pneumoniae представляют собой клетки овальной или удлиненнойформы, иногда с заостренными наружными концами. Часто рас<strong>по</strong>лагаютсяпарами или образуют короткие це<strong>по</strong>чки. Клетки - окружены капсулой, не<strong>по</strong>движные,нес<strong>по</strong>рообразующие, грамм (-) факультативные анаэробы, хемоорганотрофы,нуждающиеся для роста в богатых питательных средах. Впитательную среду следует добавлять кровь животных (лошади, барана),так как человеческая кровь содержит антитела к пневмококку, что можетингибировать их рост.3. Основной фактор вирулентности – капсула. Так же факторами вирулентностиявляются гемолизины и ферменты, секретируемые пневмококком:пептидаза, гиалуронидаза, агрессины, <strong>по</strong>давляющие фагоцитоз.Ответ к ситуационной задаче №111. схема бактериологического обследования:Iэтап. Доставленный в лабораторию материал необходимо быстро<strong>по</strong>сеять на питательные среды (ректальный там<strong>по</strong>н): Плоскирева Эндо Магниевая или силинитовая среда. Инкубируем при 37 0 С24часа.IIэтап. Изучаем рост колоний не вооруженным глазом.Среда Плоскирева, Эндо - колонии прозрачные, нежные, бесцветные,мягкой консистенции, легко снимаются петлей.Отсеваем на среды Олькеницкого или Клиглера. Со среды обогащенияделаем высев на ВСА. Инкубируем при 37 0 С 24 часа, ВСА на 48часов.IIIэтап. Изучаем среду Клиглера (содержит глюкозу, лактозу, сульфитжелеза, тиосульфат натрия для выделения H 2 S).Агар Олькеницкого (содержат глюкозу, лактозу, сахарозу, соль Морадля выделения H 2 S).H 2 S-, мочевина-, лактоза-, глюкоза К (кислота), индол- .Делаем мазок, красим <strong>по</strong> Грамму: гр.- палочки.Ставим пробу на каталозу (+)49
Постеновые пробки с КОН (+)Определение цитохромоксидозы (-)На этом этапе проводим РА (реакция агглютинации) на стенке с ис<strong>по</strong>льзованием<strong>по</strong>ливалентных сывороток. (Флекснера, Зонне, Ньюкестл):Sonnае +Ставим биохимический ряд, пробу с дизентерийным фагом и антибиотиками.Через 48 часов на ВСА нет роста.IIIэтап. Учет биохимических свойств:Продукция H 2 S – , Гидролиз мочевины – , Лактоза – , Глюкоза К.,Индол – , Ц. Симонса – , Подвижность – , Ацетат – , Лизин – , МЛ + , VP –,Мальтоза + , Ксилоза – , Рамноза + , Дизентерийный фаг + .Выделена S.Sonnae 1а2. Методы экспресс-диагностики ОКИ - ИФА, ПЦР, РПА, основанныена обнаружении антигенов возбудителей либо специфических антителкласса JgМ.3. К факторам патогенности относят пили, белки наружной мембраны,ЛПС, нейраминидазу, гиалуринадазу и токсин (токсин Шига).4. Патогенез дизентерии: <strong>по</strong>пав в кишечник, S. адгезируются на клеткахслизистой толстого кишечника, проникают, размножаются и частичноотмирают. Выделяют эндотоксин, всасываются в кровь, вызываютинтоксикацию. Экзотоксин S. вызывает в кишечнике гиперемию,разрушение слизистой, кровотечение. Стул жидкий, частый,с гнойными слизистыми комочками и кровью.Ответ к ситуационной задаче №121. Наиболее часто возбудитель проникает в <strong>по</strong>чку гематогенным путемиз очага инфекции (тонзиллит, фурункулез, инфицированные раны и т.д.),реже <strong>по</strong> мочеточнику из нижних мочевых путей.2. В стерильный контейнер собирают среднюю <strong>по</strong>рцию свободно выпущенноймочи в количестве 3-5мл. Перед взятием материала, больнойдолжен совершить тщательный туалет наружных <strong>по</strong>ловых органов (теплаявода, мыло, стерильные марлевые салфетки).3. Бактериологическая схема исследований. Питательные среды: 5% кровяной агар сахарный бульонI этап. Ис<strong>по</strong>льзуем метод секторных <strong>по</strong>севов.II этап. Изучаем выросшие колонии и <strong>по</strong>дсчитываем число колоний,выросших в разных секторах. Определяем степени бактериурии.Выросли в секторе А-20 серые слизистые гемолизистые колонии. В I,II, III-секторах нет роста.Делаем мазок, красим <strong>по</strong> Грамму: гр.- палочки. Определяем каталазу+,оксидазу+, КОН -.Ставим биохимический ряд и антибиотикограмму.III этап. Проведем учет.50
Биохимические <strong>по</strong>казатели:тестыГлюкозаМанитH 2 SМальтозаСахарозаЦитрат СимонсаМомонит NaИндолЛактозаДульцитУреазаЛизинОрнитинАргининФенилаланитРеакция Фогес.- ПроскоуэраВ-галактозидазасорбитарабинозаВыделена Escherichia coli.результаты теста++-+---++-------+++Ответ к ситуационной задаче №131. Тактика лечащего врача правильная. Заражение происходит черезрот. Сальмонеллы <strong>по</strong>падают в тонкий кишечник, проникают в лимфоиднуюткань, в которой размножаются в течение инкубационного периода. Кконцу этого периода возбудитель <strong>по</strong>ступает в лимфу и в кровь. На высотелихорадочного периода достаточно взять для <strong>по</strong>сева 10 мл крови. Кровьберут из локтевой вены с соблюдением правил асептики и антисептики изасевают в 50 мл 10% -го желчного бульона. Каждые 2 дня производят высевна дифференциальные среды Эндо и Плоскирева. Культура, выделеннаяиз крови, называется гемокультурой.2. Исследование выделенной культуры ведут <strong>по</strong> общей схеме. Микроскопия:грамотрицательные палочки с закругленными концами, с<strong>по</strong>р, капсулне образуют, <strong>по</strong>движные. Палочка расщепляет глюкозу, маннит, мальтозубез образования газа до кислоты. Не ферментирует лактозу, сахарозу,образует индол, лезиндекарбоксилазу. Для изучения биохимическихсвойств ис<strong>по</strong>льзуют 2-х сахарную среду Олькеницкого, цветной ряд Гисса.На современном этапе – ПБДЭ различных фирм, в т.ч. Pliva Lachema.3. Со<strong>по</strong>ставление всех признаков, <strong>по</strong>лученных в результате изученияморфологических, культуральных, биохимических свойств, <strong>по</strong>зволяет выбратьсыворотку для окончательной идентификации культуры в реакцииагглютинации. Определение антигенной структуры проводится <strong>по</strong>ливалентнойи монорецепторными О и Н сыворотками в РА на стекле. К наборуприложена таблица с указанием антигенной структуры сальмонелл,встречающихся в медицинской практике. При выделении культур, соот-51
ветствующих морфологическим, биологическим и антигенным свойствамS.typhi дают <strong>по</strong>ложительный ответ с указанием серовара.4. Специфическая профилактика брюшного тифа проводится убитойбрюшнотифозной вакциной, содержащей <strong>по</strong>лные антигены возбудителябрюшного тифа. В очаге заболевания лицам, контактировавшим с больным,дают брюшнотифозный бактериофаг.Ответ к ситуационной задаче №141. Род Proteus семейства энтеробактерий объединяет несколько видов,отличающихся с<strong>по</strong>собностью ферментировать многие питательные субстраты.Наиболее значимые в медицинской практике P. Mirabilis, P. vulgaris.Морфология: мелкие <strong>по</strong>лиморфные грамотрицательные палочкисредних размеров. Подвижные, перетрихи, с<strong>по</strong>р и капсул не образуют.Культивирование: протеи – факултативные анаэробы, хорошо растутна простых питательных средах при температуре 20-37 градусов С. Приопределенных условиях дают <strong>по</strong>лзучий рост(среда Эндо). Обладают сахаролитическимии протеолитическими ферментами. Этапы бактериологическогоисследования: выделение «чистой» культуры <strong>по</strong> Щукевичу; микроскопия; изучение биохимических свойств с определением биовара.2. Протеи обычно <strong>по</strong>падают во внешнюю среду с испражнениями человека.Пути передачи: пищевой, контактно – бытовой. Протеи вызываютразличные формы инфекции. При <strong>по</strong>падании в организм через рот, особеннос пищевыми продуктами, в которых произошло размножение и массоваягибель возбудителя с высвобождением эндотоксина, протеи вызываютпищевые токсикоинфекции.3. Уверенность в этиологической роли протея как возбудителя пищевойтоксикоинфекции, возникает при обнаружении того же вида микроба впищевом продукте в разведении 10 4 степень.Ответ к ситуационной задаче №151. Исследуемым материалом могут служить: экссудат, аспират из раны,мазки (тканевая жидкость, пропитавшая там<strong>по</strong>н) и др. Материал забирают <strong>по</strong>сле туалета раны (кожу вокруг раны обрабатывают70 0 С этиловым спиртом и 1-2% настойкой йода) Ис<strong>по</strong>льзуют два ватных там<strong>по</strong>на (для бактериологического имикроскопического исследования) Пробы отбирают, прокатывая каждый там<strong>по</strong>н <strong>по</strong> раневой <strong>по</strong>верхностиот центра к периферии в течение 5-10 секундТам<strong>по</strong>ны с материалом <strong>по</strong>мещают в пробирки и отправляют вбактериологическую лабораторию.2. Материал, взятый одним из стерильных ватных там<strong>по</strong>нов, размазывают<strong>по</strong> предметному стеклу, окрашивают <strong>по</strong> Грмму - гр.- палочки.52
Другой там<strong>по</strong>н для <strong>по</strong>сева на питательные среды: 5% кровяной агар сахарный бульон среда для контроля стерильностиИнкубация при 37 0 С 24 часа.I этап. Через 24 часа отмечаем рост колоний на кровяном агаре(крупные, серые, слизистые, маслянистые колонии, со специфическим запахомжасмина). Отсеваем на щелочной агар и на Олькеницкого, делаеммазок, красим <strong>по</strong> Грмму – гр.- палочки.II этап.изучаем агар Олькеницкого H 2 S-изучаем с щелочным агаром лактоза -проба каталаза +глюкоза+проба с КОИ+ индол -проба ОКСИ+пигмент+ (флюоресцин) сине-зеленыйIII этап. Учет биохимических свойств.cреда Хью Лейфсона +/-, окисление и ферментация, <strong>по</strong>движность+,Ц.Симонса+, мочевина +, лизин+, ксилоза+, глюкоза+.Выделена Ps. aeruginosaОтвет к ситуационной задаче №162. Возбудитель – менингококк, принадлежит к семейству Neisseria, родуNeisseria, виду Neisseria meningitides.3. Основные факторы патогенности: капсула продукция ферментов агрессии и защиты выделение эндотоксина4. Для бактериологического исследования ис<strong>по</strong>льзуют спинномозговуюжидкость при люмбальной пункции.5. Ликвор для исследования немедленно доставляют в лабораторию,для пересылки ис<strong>по</strong>льзуют изотермальные ящики, грелки, где <strong>по</strong>ддерживаетсятемпература около 37 0 С. И тотчас <strong>по</strong>ка спинномозговая жидкостьтеплая ее <strong>по</strong>двергают анализу, т.к. Neisseria meningitides при охлаждении<strong>по</strong>гибают.6. Бактериоскопический, бактериологический и серологический методыисследования.Бактериоскопический метод – из спинномозговой жидкости (лучшеиз осадка) готовят мазки – красят <strong>по</strong> Грамму – бобовидные парные кокки.Бактериологический метод. Среды для первичного <strong>по</strong>сева: Сывороточный агар 5% кровяной агар Среда для контроля стерильности Шоколадный агар Простой агар Полужидкий агар для обогащения ликвора53
1-ый день исследования – <strong>по</strong>сев на все перечисленные среды спинномозговойжидкости, сывороточные агаровые среды должны быть свежеприготовленными.Все чашки (<strong>по</strong>севы) инкубируем в эксикаторе, создаем<strong>по</strong>вышенное содержание СО 2 за счет горящей свечи. Пробирка с ликворомв <strong>по</strong>лужидком агаре инкубируется в термостате при 37 0 С.2-ой день исследования – Просмотр чашек визуально. Во вниманиепринимаем все колонии. На сывороточном агаре выросли колонии с ровнымкраем, прозрачные, без признаков пигмента. Делаем мазок, красим <strong>по</strong>Грамму в модификации Калины - гр.- кокки.На простом агаре нет роста. На шоколадном агаре – колониинежные, сероватые, маслянистые, размер от 0,1 до 3,0 мм. Цвет сред не изменен.Отсеиваем колонии на скошенный сывороточный агар.3-ий день исследования – Ставим пробу с 3% раствором КОН +,проба на каталозу +, определение оксидазы +. Ставим биохимический ряди антибиотикограмму.4-ый день исследования – Проведем учет: глюкоза+, мальтоза+, лактоза- , сахароза - , синтез <strong>по</strong>лисахарида -, манноза - , желтый пигмент -.Выделен Neisseria meningitides.Серодиагностика: РНГА, ВИЭФ, ИФА, ПЦР.Экспресс-методы диагностики, латекс-агглютинация коагглютинация.Ответ к ситуационной задаче №171. Название Rotavirus предложено в 1974 году Флюэттом Т.Н. В 1973году австралийские исследователи Бишоп R.F. и сотрудники при электронно-микроскопическомисследовании кусочков двенадцатиперстнойкишки, взятых путем биопсии у детей, больных гастроэнтеритом, обнаружилив эпителиальных клетках слизистой оболочки вирусные частицы(вирионы) диаметром около 67 нм; <strong>по</strong>сле выздоровления вирус не былнайден. Аналогичные частицы были обнаружены в фекалиях больных детей.Применение иммунно-электронной микроскопии с ис<strong>по</strong>льзованиемсывороток крови больных гастроэнтеритом в остром и реконвалесцентномпериодах <strong>по</strong>зволило не только обнаружить вирионы в фекалиях, но и установитьих этиологическую роль.В зависимости от груп<strong>по</strong>вого антигена, связанного с белком внутреннегокапсида – VR6, ротавирусы разделяются на семь групп: A, B, C, D,E, F, G. Наиболее многочисленная группа – А. В составе ротавирусовгруппы А обнаружено <strong>по</strong> крайней мере три антигена: груп<strong>по</strong>вой антиген, обусловленный белком внутреннего капсидаVR6, ти<strong>по</strong>специфический антиген, ассоциированный с белком наружнегокапсида VR7, гемагглютинин, ассоциированный с белком VR4.54
Из трех основных групп ротавирусов, вызывающих заболевания учеловека (А, В, С), наибольшее клиническое значение имеют ротавирусыгруппы А.2. Ротавирусная инфекция имеет <strong>по</strong>всеместное распространение, причемона может проявляться в виде с<strong>по</strong>радических случаев, локальныхгруп<strong>по</strong>вых заболеваний и массовых вспышек с охватом различных группнаселения. Большинство случаев заболевания регистрируется в холодноевремя года с нарастанием в зимне-весенний период. Источником ротавируснойинфекции являются дети – больные манифестной формой заболеванияи взрослые, которые зачастую переносят заболевание в скрытойформе, но, вместе с тем <strong>по</strong>ддерживают эпидемический цикл для окружающихдетей (в семье, в детских учреждениях). Основной механизм передачиротавирусов – фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и контактно-бытовымпутями. Распространению ротавирусов с<strong>по</strong>собствуютнизкая заражающая доза вируса – в пределах 10 4 вирусных частиц.3. В течение <strong>по</strong>следних лет осуществляется новая стратегия <strong>по</strong> контролюза эпидемиологической ситуацией, пред<strong>по</strong>лагающая мониторинг окружающейсреды для выявления ареала распространения ротавирусов. Длядиагностических исследований предложены новые чувствительные методылабораторной диагностики, разработаны молекулярно-биологическиеметоды индикации генома ротавирусов. В настоящее время Министерствомздравоохранения разрешены к применению в лабораторной практикеследующие диагностические препараты: иммуноферментная моноклональная тест-система для выявленияантигена ротавирусов группы А (РОТА-АНАЛИЗ), производстваМНИИМЭ г. Москва, иммуноферментная тест-система для выявления антигенов ротавирусовчеловека (РОТА-АНТИГЕН), производства НПО АК-ВАПАСТ г. С-Петербург,иммуноферментная тест-система для выявления антигенов ротавирусовчеловека (РОТА-АНТИГЕН), производства ВЕКТОР-БЕСТ г.Новосибирск.Лабораторная диагностика острого гастроэнтерита вызываемого ротавирусамигруппы А в настоящее время не представляет трудностей. Отборпроб фекалий проводят в остром периоде заболеваний, в течении первыхтрех суток от начала проявления клинических признаков болезни, ссоблюдением условий предохранения материала от контаминации. Кровьзабирают на третий и двенадцатый дни болезни. После отстаивания сгустокудаляют центрифугированием при 1500 об./ мин. Сыворотку хранятпри 4-6 С 0 до исследований.В бактериологической лаборатории Туймазинской ЦРБ диагностикуротавирусной инфекции проводят иммуноферментным анализом, ис<strong>по</strong>льзуятест-системы ВЕКТОР-БЕСТ.55
Ответ к ситуационной задаче №181. Бактериологический метод – основной. Схема исследования.1-ый день исследования – исследование должно быть начато в течение3-х часов (молоко хранят при 4 0 С). Молоко из правой и левой молочныхжелез исследуется отдельно.Посев производим на плотные питательные среды: Эндо, ЖСА (желточно-солевойагар), инкубируем при 37 0 С 24 часа.2-ой день исследования – Подсчитываем число выросших колоний,умножая на коэффициент 5 (для определения КОЕ в 1 мл молока).Выросли 60 лец + колоний на ЖСА – правая молочная железа, наЭндо – роста нет.Выросли 10 лец - колоний на ЖСА – левая молочная железа, на Эндо– роста нет.Отсеиваем на простой скошенный агар.3-ий день исследования – делаем мазок, красим <strong>по</strong> Грамму – гр+кокки.Ставим пробу на каталазу -, на оксидазу -, с 3% раствором КОН -.Ставим биохимический ряд и антибиотикограмму.4-ый день исследования – Проведем учет:Правая молочная железа: глюкоза+, манит +, плазма+ (плазма кроличья).Левая молочная железа: глюкоза+, манит -, плазма -.Выдача ответа с антибиотикограммой.2. Правая молочная железа – выделен St. аureus, ОМЧ более 250КОЕ/млЛевая молочная железа – выделен St.epidermedis, ОМЧ 50КОЕ/ мл.Ответ к ситуационной задаче №191. Для аэробного культивирования ис<strong>по</strong>льзуем двухфазную среду дляконтроля на стерильность, для анаэробов ис<strong>по</strong>льзуем желчный бульон.2. Бактериологический метод исследования.Флаконы с <strong>по</strong>севами крови инкубируем при 37 0 С в течение 10 дней,просматриваем ежедневно.Из анаэробного флакона делаем высев на 1, 2, 3, 5, 7, 9 сутки на средуЭндо.Из аэробной среды контрольные высевы не проводят.Через 10 дней, если нет роста на первичных средах, выдаем отрицательныйрезультат.Посев стерилен.Ответ к ситуационной задаче №201. Микроскопия: грам<strong>по</strong>ложительные кокки, образуют скопления в видегрозди винограда. Такая форма является результатом деления микробовв различных плоскостях. Стафилококки не<strong>по</strong>движны, не имеют с<strong>по</strong>р.56
Культивирование: стафилококки – факультативные анаэробы. В первыйдень для <strong>по</strong>сева ис<strong>по</strong>льзуют элективные среды – ЖСА, солевой агар.При росте стафилококки образуют пигмент: золотистый, лимонно-желтый.Рост на бульоне характеризуется равномерным <strong>по</strong>мутнением и осадком надне. Стафилококки, выделенные от человека, делят на 3 вида: S. аureus, S.epidermidis, S. saprophiticus в зависимости от с<strong>по</strong>собности продуцироватьплазмо-коагулазу, ДНКазу, лецитиназу. На второй день выросшие колонии<strong>по</strong>сле микроскопии отсевают на скошенный агар для <strong>по</strong>лучения «чистой»культуры, при этом учитывают наличие лецитиназы (радужный венчик вокругколоний на ЖСА). Чашки оставляют на 2 дня для выявления пигмента.На третий день с культурой, выросшей на скошенном агаре ставят реакциюплазмокоагуляции, определяют ферментацию манита в анаэробныхусловиях. На четвертый день производят учет результатов. Наличие перечисленныхпризнаков <strong>по</strong>зволяет отдифференцировать золотистые стафилококкиот стафилококков других видов и дать окончательный ответ: выделенS. aureus.2. Стафилококки выделяют экзотоксины. К их числу относятся гемолизинычетырех ти<strong>по</strong>в, из которых наибольшее значение имеют альфа – токсин.Кроме того, стафилококк образует лейкоцидин, энтеротоксины 6 ти<strong>по</strong>в,вызывающие пищевые отравления, эксфолиатины 2 ти<strong>по</strong>в, приводящиек отслаиванию эпидермиса новорожденных детей.3. Для установления эпидемиологической це<strong>по</strong>чки выделенную культуруфаготипируют. Фаготипирование может <strong>по</strong>дтвердить идентичностьстафилококков, выделенных от разных больных или из разного материалаот одного больного и пищевого продукта.Для фаготипирования ис<strong>по</strong>льзуют коммерческие наборы фагов (23основных фага). В этом случае культура лизируется несколькими фагами иидентифицируется <strong>по</strong> набору фагов, активных <strong>по</strong> отношению к данномуштамму, что <strong>по</strong>зволяет разделить штаммы на несколько групп.Ответ к ситуационной задаче №211. Менингококк относится к роду Neisseria, вид N. Meningitides. Этодиплококки бобовидной формы, в мазках имеют вид кофейных зерен.С<strong>по</strong>р не образует, жгутиков не имеют, в организме образует капсулу. Грамотрицательные,строгие аэробы. Менингококки требовательны к питательнымсредам, растут только на средах, содержащих сыворотку крови,при температуре 37 градусов С. На сывороточном агаре образуют нежныепрозрачные колонии средней величины. В сывороточном бульоне даютрост в виде <strong>по</strong>мутнения и осадка на дне. Биохимически малоактивны, ферментируюттолько глюкозу, мальтозу, не ферментируют сахарозу. Крайненеустойчивы во внешней среде, быстро <strong>по</strong>гибают при температуре ниже37 градусов С.2. Менингококки вызывают менингококковую антро<strong>по</strong>нозную инфекцию.Источником заражения является больной или бактерионоситель. Основнойпуть передачи – воздушно-капельный.57
Клинические формы: менингококковый назофарингит; церебральный менингит; менингококкцемия; менингококковый эндокардит.Материал для исследования определяется клинической формой заболевания.Методы исследования: бактериологический; иммуноиндикация; серодиагностика.Специфическая профилактика: химическая менингококковая вакцина, содержащая <strong>по</strong>лисахаридныеантигены серогрупп А и С (активный антимикробный иммунитет); человеческий иммуноглобулин (пассивный антимикробный иммунитет),Ответ к ситуационной задаче №221. Попав с пищей в кишечник, шигеллы проникают в клетки эпителияслизистой оболочки толстого кишечника, где размножаются. Частично они<strong>по</strong>гибают. Образующийся при разрушении бактерий эндотоксин сенсибилизируетслизистую оболочку, <strong>по</strong>вышается проницаемость кровеносныхсосудов. Эндотоксин всасывается в кровь, вызывая интоксикацию. Поражениеслизистой оболочки сопровождается отечностью, некрозами, геморрагией.Кроме того, токсин влияет на ЦНС, что приводит к трофическимрасстройствам.2. Материалом для исследования могут быть: испражнения, секционныйматериал, пищевые продукты.Для исследования испльзуют цветные дифференциальные среды:Левина, Плоскирева, Эндо, на которых патогенные микробы растут в видепрозрачных, бесцветных колоний. Подозрительные колонии отвивают накомбинированные среды. Изучают биохимические свойства. Ис<strong>по</strong>льзуяадсорбированные <strong>по</strong>ливалентные, монорецепторные сыворотки в реакцииагглютинации на стекле, определяют антигенную структуру шигелл (устанавливаютсеровар и <strong>по</strong>дсеровар). У культур шигелл Зонне определяютбиохимические варианты с <strong>по</strong>мощью <strong>по</strong>севов на среды Гиса с ксилозой ирамнозой.3. Серологический метод диагностики дизентерии дает возможностьобосновать диагноз ретроспективно при стертых формах, а также <strong>по</strong>могаетвыявить вид возбудителя дизентерийного заболевания. Серологическийметод диагностики особенно ценен для ис<strong>по</strong>льзования в эпидемиологическойпрактике.4. Шигеллы образуют эндотоксин. Шигелла Шига кроме эндотоксинавыделяет экзотоксин, оказывающий нейротоксическое действие.58
Ответ к ситуационной задаче №23Контрольный образец вскрывается с соблюдением всех мер предосторожности,в ампулу вносится 0,3-0,4 мл стерильного физ.раствора.Учитывая диагноз, материал был <strong>по</strong>сеян на плотные питательные среды,предварительно прошедшие контроль на стерильность. Ис<strong>по</strong>льзовалисьсреды: Эндо, Левина, ЖСА, кровяной агар, агар Сабуро.Культивирование при температуре 37 градусов С и 28 градусов С(агар Сабуро) 24 часа. на агаре Эндо рост круглых гладких колоний слабомалиновогоцвета, диаметр 2,0-2,3 мм; на среде Левина – круглые блестящие колонии фиолетовогоцвета, диаметр 2,0 мм; на кровяном агаре с 5% донорской кровью рост крупных 2,0-2,5мм серых выпуклых колоний;на ЖСА, среде Сабуро через сутки и <strong>по</strong>следующие дни роста ненаблюдалось.При микроскопии – грамотрицательные палочки с закругленнымиконцами.Биохимические свойства: оксидаза -; каталаза +; глюкоза - кислота –газ; лактоза -; мальтоза +; инозит -; манит +; малонат натрия -; сахароза -;<strong>по</strong>движность -; сероводород -; цитрат Симмонса -; индол +; мочевина -;фенилаланин -; лизин +; орнитин – .Отрицательные реакции глютинации на стекле с <strong>по</strong>ливалентнымишигеллезными сыворотками, с <strong>по</strong>ливалетной эшерихиозной сывороткойОКА.Окончательный ответ: Escherichia coli.Ответ к ситуационной задаче №241. Большая группа гельминтозов (более 50 нозоединиц) рассматриваетсяв трех <strong>по</strong>дгруппах: нематодозы; цестодозы; трематодозы.Описторхоз – трематодоз, широко распространенный среди людей ипротекающий с <strong>по</strong>ражением желчевыделительной системы. Возбудитель –Opisthorchis felineus (кошачья двуустка) паразитирует в желчных ходах,желчном пузыре и протоках <strong>по</strong>джелудочной железы человека и ряда плотоядныхмлекопитающих (кошка, собака, свинья). Описторх имеет плоскоеудлиненное тело, размер колеблется от 4 до 13 мм, в ширину 1-3,5 мм, есть2 присоски: ротовая и брюшная.2. Жизненный цикл. Яйца паразита вместе с желчью выделяются в кишечникс фекалиями, <strong>по</strong>падают в окружающую среду. Дальнейшее развитиевозможно только в воде. В воде из яиц выходят личинки – мирацидии,которые заглатываются пресноводным моллюском, в теле которого формируетсябольшое количество личинок следующей стадии – церкариев.59
Церкарии самостоятельно выходят из тканей моллюска и проникают в рыбсемейства кар<strong>по</strong>вых (второй промежуточный хозяин). В <strong>по</strong>дкожной клетчаткерыб церкарии превращаются в метоцеркарии.Источником заражения человека служит термически необработаннаяили плохо просоленная рыба, <strong>по</strong>раженная метоцеркариями. Описторхи паразитируюту человека в желчевыводящей системе <strong>по</strong>сле однократного зараженияв течение 15-25 лет.3. Существенную <strong>по</strong>мощь в рас<strong>по</strong>знавании описторхоза оказываеттщательно собранный эпиданамнез. Острая стадия. В этот период диагнозставят на основании клиники острого аллергоза, эпидданных, а также <strong>по</strong>ложительныхрезультатов серологических реакций – ИФА, РНГА. Существуюткоммерческие тест-системы, выпускаемые «Вектор-Бест». В хроническойстадии диагноз <strong>по</strong>дтверждается паразитологически, путем обнаруженияяиц описторхов в фекалиях, либо в дуоденальном содержимом.Ответ к ситуационной задаче №25Контрольный образец вскрывается с соблюдением всех мер предосторожности,в ампулу вносят 0,3-0,4 мл стерильного физиологическогораствора.Учитывая клинические данные, материал был <strong>по</strong>сеян на кровянойагар, Эндо, среду Мак-Конки. После инкубации при температуре 37 градусовС и 24 часов на: кровяном агаре – рост серых крупных колоний (диаметр 3 мм); Эндо – рост крупных = 3мм светло-розовых бледных колоний; Мак-Конки - гладкие колонии светло – розового цвета.На 2-х сахарной среде Олькеницкого: глюкоза – лактоза – сероводород –OF – тест глюкоза окисление лактоза окисление оксидаза- каталаза – <strong>по</strong>движность –Биохимические свойства на тест-системе Pliva Lachema: сероводород – мальтоза – окисление цитрат Симмонса + уреаза – восстановление нитрата - индол - аргипиндогидролаза – лезиндекарбоксилаза –Окончательный ответ: Acinetobacter baumannii60
Ответ к ситуационной задаче № 261. Материалом для исследования служат чешуйки, роговые массы, взятыес периферии очага <strong>по</strong>ражения.2. Методы диагностики: микроскопия патологического материала из очагов <strong>по</strong>ражения –обнаружение округлых темнопигментированных тканевых формгриба; <strong>по</strong>сев на питательные среды (Сабуро, сусло-агар) с идентификацией; <strong>по</strong> культуральным и микроморфологическим признакам.3. Возбудители: темно-окрашенные грибы Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaeacompacta, Cladosporium carrionii, Phialophora verrucosa, Exophialajeanselmei.4. Распространение <strong>по</strong>всеместное. Гриб сапротифирует в <strong>по</strong>чве и нагниющей древесине. Возникновение микоза связывают с <strong>по</strong>паданием землии гниющих древесных материалов при различных <strong>по</strong>вреждениях кожи.Антро<strong>по</strong>фильный микоз. Болеют чаще мужчины. Микоз характеризуетсябородавчатыми, язвенными <strong>по</strong>ражениями кожи. Описаны хромомикозныеонихии и мицетомы; единичные <strong>по</strong>ражения легких и мозговой ткани.Комментарии к ситуационной задаче №26У больного Н. для <strong>по</strong>лучения материала был произведен соскоб с периферииучастка <strong>по</strong>ражения (стерильным скальпелем на стерильное предметноестекло).Подготовили препарат для микроскопии: часть материала <strong>по</strong>местилина другое предметное стекло, добавили каплю 30% едкого калия, слегка<strong>по</strong>догрели над пламенем спиртовки, накрыли <strong>по</strong>кровным стеклом.При микроскопии <strong>по</strong>д малым увеличением микроскопа были обнаружены«темные тельца» («склеротические клетки»), рас<strong>по</strong>ложенные одиночнои кучками. Под увеличением 40х10: сферические клетки желтокоричневогоцвета, окруженные толстой двухконтурной оболочкой одиночныеи группами <strong>по</strong> 2-5 клеток.Для <strong>по</strong>лучения культуры был произведен <strong>по</strong>сев в пробирки со средойСабуро с антибиотиками. Через 3 недели инкубирования в термостатепри Т 28 градусов, <strong>по</strong>явились мелкие колонии черного цвета. Колониимедленно растущие, ку<strong>по</strong>лообразные, бархатисто-пушистые. Поверхностьи обратная сторона колоний черного цвета. Еще через 2 недели: колониичерные Д 3,5,8 мм, вросшие с питательную среду.Из выросшей культуры был приготовлен препарат для микроскопии:на предметное стекло в каплю спирто-глицериновой смеси (равные частиспирта, глицерина и воды) <strong>по</strong>местили кусочек культуры (из колонии грибамикологической лопаточкой вырезают узкую <strong>по</strong>лоску от центра до периферииколонии, освобождают от агара) и приготовили препарат «раздавленнаякапля».Микроскопическое исследование культуры проводили с ис<strong>по</strong>льзованиемобъективов 8х и 40х. Микроморфология культуры: мицелий септиро-61
ванный, ветвистый, стенки толстые, темные. Конидии одноклеточные,овальные оливково-черного цвета с толстыми, резко пигментированнымистенками. Фиалиды более обильные <strong>по</strong> типу Cladosporium, Acrotheca, иреже <strong>по</strong> типу Phialophora.На основании тканевой формы, культуральных, микроморфологическихпризнаков определен вид гриба - Fonsecaea compacta.Ответ к ситуационной задаче №271. Для исследования в лабораторию необходимо направить чешуйкикожи с очага <strong>по</strong>ражения, взятые путем соскоба скальпелем.2. Для <strong>по</strong>дтверждения диагноза отрубевидного лишая достаточно выявлениявозбудителя (Malassezia furfur) при микроскопии материала изочага <strong>по</strong>ражения. При исследовании кожных чешуек <strong>по</strong>сле обработки 30%КОН возбудитель выявляется в виде гроздьев <strong>по</strong>чкующихся клеток и короткихсептированных, слегка изогнутых нитей мицелия.Malassezia furfurКомментарии к ситуационной задаче №27При микроскопическом исследовании материала от больного, взятогос очагов <strong>по</strong>ражения, были обнаружены с<strong>по</strong>ры гриба, лежащие кучками икороткие нити мицелия.Ответ к ситуационной задаче №281. Для проведения бактериологического анализа кала на дисбактериозпроизводят сбор фекалий в количестве 1,0 гр в стерильную <strong>по</strong>суду стерильныминструментом. Срок доставки в лабораторию не более 2-х часов.2. Лабораторная диагностика дисбактериоза проводится <strong>по</strong> общепринятойметодике, предусматривающей определение содержания: бифидобактерий; лактобактерий; эшерихий; эшерихий с измененными свойствами; энтерококков; условно патогенных грамотрицательных палочек; грибов рода Candida; золотистого стафилококка62
3. В зависимости от степени выраженности микроэкологических нарушенийв кишечнике возможны различные сочетания отдельных представителеймикробиоценоза, характеризующие дисбиотические изменения: нарастание количества условно патогенных микроорганизмоводного или нескольких видов в кишечнике при нормальном количествебифидобактерий; нарастание одного или нескольких видов условно патогенныхмикроорганизмов при умеренном снижении количества бифидобактерий(на 1-2 <strong>по</strong>рядка); снижение содержания облигатных представителей нормобиоценоза(бифидобактерий и/или лактобацилл) без регистрируемогоувеличения сапрофитной или условно патогенной микрофлорыкишечника; умеренное или значительное (менее 107) снижение содержаниябифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями ванаэробной микрофлоре;редукцией лактобацилл, <strong>по</strong>явлением измененных форм кишечнойпалочки, обнаружением одного или нескольких представителейусловно патогенных микроорганизмов в высоких титрах,<strong>по</strong>явлением патогенных бактерий.В зависимости от выраженности клинических проявлений дисбактериозавыделяют три степени:I степень – компенсированная;П степень – субкомпенсированная;Ш степень – декомпенсированнаяАнализируя <strong>по</strong>лученные данные бактериологического исследованияс учетом клинических проявлений можно сделать заключение: ДисбактериозI степени.Ответ к ситуационной задаче №291. Для исследования необходимо взять <strong>по</strong>раженные волосы (короткие,обломанные длинной 5-10 мм с беловатым чехлом в основании, слабо сидящиев фолликулах и имеющие желтый налет ) <strong>по</strong> периферии очага.Волосы извлекают стерильным эпиляционным пинцетом и <strong>по</strong>мещаютна стерильное предметное стекло.2. Микроскопическое исследование патологического материала с цельюобнаружения тканевой формы гриба (с<strong>по</strong>ры и нити мицелия).3. Для приготовления препарата ис<strong>по</strong>льзуют корневую часть волоса.На исследуемый материал на предметном стекле наносят каплю 20% едкогокалия, накрывают <strong>по</strong>кровным стеклом, оставляют на 1 час. Препаратсначала изучают <strong>по</strong>д малым увеличением микроскопа (для <strong>по</strong>иска <strong>по</strong>раженныхволос), затем <strong>по</strong>д большим увеличением микроскопа. При микроскопическомисследовании <strong>по</strong>раженных волос удается определить род63
гриба, вызвавшего заболевание. Для этого определяют размеры, тип рас<strong>по</strong>ложенияартрос<strong>по</strong>р в волосе.Для грибов рода Trichophyton характерно рас<strong>по</strong>ложение круглых артрос<strong>по</strong>р(размером 3—10 мкм) внутри или снаружи волоса в виде це<strong>по</strong>чек.Рас<strong>по</strong>ложение артрос<strong>по</strong>р в виде це<strong>по</strong>чек четко видно на границе <strong>по</strong>раженнойи здоровой части волоса. Волос микроскопируют <strong>по</strong> всей его длине.По типу рас<strong>по</strong>ложения с<strong>по</strong>р в волосе различают грибы эндотриксы, когдаартрос<strong>по</strong>ры и мицелий рас<strong>по</strong>лагаются внутри волоса и эктотриксы, когдас<strong>по</strong>ры образуют муфту вокруг волоса. Рас<strong>по</strong>ложение грибов снаружи ивнутри волоса является важным признаком для дифференциации трихофитонов.Существенное значение имеет дальнейшая дифференциация Трихофитонэктотрикс <strong>по</strong> величине с<strong>по</strong>р (крупнос<strong>по</strong>ровые и мелкос<strong>по</strong>ровые).Эндотрикс Крупнос<strong>по</strong>р.эктотрикс Мелкос<strong>по</strong>р.эктотрикс4. Вид возбудителя можно установить при культуральном исследовании.5. Источники инфекции больные животные: лошади, крупный и мелкийрогатый скот, свиньи. Человек заражается от животных при уходе за ними.Поражает гладкую кожу, волосы головы, усов, бороды, ресниц и бровей.Комментарии к ситуационной задаче № 29У больного А. при микроскопии нативного препарата были обнаруженыволосы, <strong>по</strong>раженные <strong>по</strong> типу трихофитон эктотрикс крупнос<strong>по</strong>ровый.Посев был произведен на среду Сабуро с добавлением антибиотиков(антибиотики добавляют для преодоления контаминации - хлорамфеникол,хлортетрациклин, гентамицин). При инкубации <strong>по</strong>севов рост гриба <strong>по</strong>явилсячерез 10 дней. Колонии мелкие Д 2-4 мм, кожистые, голые без воздушногомицелия, вросшие в питательную среду. Периферия колонии лучистая.Для идентификации культуры приготовлен препарат «раздавленнаякапля» в спирто-глицериновой смеси. Микроскопиривали препарат сначалапри малом увеличении микроскопа, затем при большом. Микроморфология:мицелий редко септированный, местами артрированный с единичнымиконцевыми хламидос<strong>по</strong>рами. Микро и макроконидии не обнаружены.На основании тканевой формы, культуральных, микроморфологическихпризнаков определен вид гриба - T. Verrucosum64
Ответ к ситуационной задаче №301. 1.Для исследования у ребенка необходимо взять эпиляционным пинцетомобломки волос.2. У матери очень короткие волоски в виде «черных точек»- извлечьиглой или скальпелем. Кожные чешуйки с <strong>по</strong>дошв и ладоней соскаблитьскальпелем. Пораженные ногтевые пластинки собрать путем соскоба, длячего <strong>по</strong>раженный край ногтя срезать ножницами, сделать соскоб из глубиныногтевой пластинки.3. Основные методы лабораторной диагностики микозов: микроскопия патологического материала из очагов с целью обнаружениятканевой формы гриба (с<strong>по</strong>ры и нити мицелия);<strong>по</strong>сев на питательные среды с идентификацией выросших колоний<strong>по</strong> культуральным и морфологическим признакам.4. Наиболее часто ис<strong>по</strong>льзуется среда Сабуро, сусло-агар с добавлениемантибиотиков. Для улучшения роста грибов можно ис<strong>по</strong>льзовать обогащеннуюсреду Сабуро. В качестве добавок вносятся гидролизат казеина,экстракт кормовых дрожжей, витамины.5. Готовый (измельченный) материал бактериологической петлей, простерилизованнойв пламени, охлажденной и увлажненной (прикосновениемк питательной среде) засевают на скошенный агар в пробирках, закрытыхватно-марлевами пробками. Посев производят в 2-3 точки на расстоянии1-2 см. Если материала достаточно засевается не менее 3 пробирок.6. Инкубиция в термостате при 28 градусах. Более высокая температуразадерживает рост некоторых грибов, а также приводит к быстрому высыханиюпитательной среды. Чтобы избежать высыхания при культивированииможно разместить в термостате емкости с водой.7. Это антро<strong>по</strong>фильный микоз. Источник инфекции – больной человек.Заражение происходит при не<strong>по</strong>средственном контакте и через предметыобихода. Нередки семейные заболевания. Хронические больные взрослые,особенно страдающие атипичной, черноточечной трихофитией, <strong>по</strong>ддерживаютзаболеваемость детей в семье.Комментарии к ситуационной задаче №30Для приготовления препарата <strong>по</strong>врежденные волосы <strong>по</strong>местили напредметное стекло. На исследуемый материал на предметном стекленанесли каплю 20% едкого калия, накрыли <strong>по</strong>кровным стеклом, оставилина 1 час.При микроскопии в волосе ребенка и матери обнаружены крупныес<strong>по</strong>ры в виде це<strong>по</strong>чек, рас<strong>по</strong>ложенные внутри волоса и нити мицелия. Волосы<strong>по</strong>ражены <strong>по</strong> типу трихофитон эндотрикс.65
.Эндотрикс Крупнос<strong>по</strong>р.эктотрикс Мелкос<strong>по</strong>р.эктотриксНа кожные чешуйки нанесли каплю 30% раствора едкого калия,препарат нагрели над пламенем спиртовки, накрыли <strong>по</strong>кровным стеклом.Соскоб с ногтей <strong>по</strong>местили в пробирку, залили небольшим количеством30% раствора КОН, оставили на ночь. На следующий день из осадка приготовилипрепарат «раздавленная капля».В результате микроскопического исследования материала с <strong>по</strong>дошв,ладоней, ногтей стоп и кистей были обнаружены ветвления септированногомицелия и це<strong>по</strong>чки из многогранных с<strong>по</strong>р.Посев материала со всех очагов был произведен в пробирки со средойСабуро с антибиотиком.В <strong>по</strong>севах с волосистой части головы ребенка и матери на второй неделеинкубации <strong>по</strong>явился рост колоний, имеющих розовато-сиреневуюокраску. Колонии кожистые, радиально складчатые, бугристые. Постепенноколонии приобрели фиолетовую окраску. Обратная сторона колонийжелтоватого цвета. При микроскопии колоний: мицелий ровный, септированный,ветвящийся с интеркалярными и концевыми хламидос<strong>по</strong>рами.На основании тканевой формы, культуральных, микроморфологическихпризнаков определен вид гриба - T. violaceum.В <strong>по</strong>севах с <strong>по</strong>дошв, ладоней, ногтей стоп и кистей матери через 7дней <strong>по</strong>сле <strong>по</strong>сева <strong>по</strong>явился рост бархатистых, белых, ку<strong>по</strong>лообразных колоний.Обратная сторона колоний сначала была желтоватого цвета. На 18день: колонии диаметром до 10мм, с концентрическими зонами беспигментнымии окрашенными в пурпурный цвет. Обратная сторона колонийтемно-красного цвета.Микроскопия культуры: мицелий ровный, септированный. Микроконидиикаплевидные рас<strong>по</strong>лагаются <strong>по</strong> бокам мицелия. Макроконидии необнаружены. Хламидос<strong>по</strong>ры концевые.На основании тканевой формы, культуральных, микроморфологическихпризнаков определен вид гриба - T. rubrumТаким образом, благодаря культуральному исследованию было установлено,что микоз волосистой части головы и микоз гладкой кожи и ногтейбыл вызван разными видами грибов.66
Ответы к ситуационной задаче №311. В соответствии с требованиями приказа № 1570 от 04.12. 1986 года«Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерскихи гинекологических отделениях» детям заключение об обнаружениигонококков выдается только на основании результата культурального методаисследования, выделения чистой культуры возбудителя и его биохимическойидентификации.2. При обнаружении гонококков у ребенка, с целью установления источниказаражения, родителям необходимо провести микроскопическое икультуральное исследование. При отрицательных результатах провестиисследования методом ПЦР.Комментарии к ситуационной задаче №31Ребенку было проведено культуральное исследование. Посев производилсяна неселективные и селективные питательные среды производствоНПО Микроген (с добавлением селективной добавки VCN-M Biomerieux).Посевы выращивались в СО2 инкубаторе. Через 24 часа <strong>по</strong>лучен рост колонийД 0,5-1 мм округлой формы, выпуклых, блестящих, слизистой консистенции,оксидазо<strong>по</strong>ложительных. В мазках из культуры, окрашенных<strong>по</strong> Граму: грамотрицательные кокки и диплококки в скоплениях с плотнымцентром и рассыпанные <strong>по</strong> периферии, <strong>по</strong>лиморфные. Идентификациявыделенной культуры проводилась на наборах api NH Biomerieux.Культура идентифицирована как N. gonorrhoeae. У мамы при культуральномисследовании была выделена культура N. gonorrhoeae. У папы результаткультурального исследования - отрицательный. Было проведено исследованиеметодом ПЦР. Результат реакции-<strong>по</strong>ложительный.Ответ к ситуационной задаче №321. Материалом для исследования служит соскоб со стенок и дна язвы.2. В язвах с гнойным содержимым исследование <strong>по</strong>водят так: в неизъязвившийсякрай язвы производят укол иглой или тонким скальпелем. Извыступившей капли серозно-кровянистой жидкости готовят мазок. Еслидно язвы <strong>по</strong>крыто чистыми грануляциями, то кусочек грануляций осторожноотрывают пинцетом и размазывают на предметном стекле. Препаратывысушивают на воздухе, фиксируют в смеси Никифорова 10 минут иокрашивают <strong>по</strong> Романовскому-Гимзе 50-60 минут.3. Микроскопическое исследование нативного материала с целью обнаруженияамастигот длиной 2-4 мкм (клетки овальной формы, содержащиеядро и кинетопласт – хроматиновое тельце. Ядро округлое, занимает1/3 часть клетки). При окраске <strong>по</strong> Романовскому-Гимзе видны голубая цитоплазмаамастигот, крупное красное ядро, палочковидный рубиновый кинетопласт.Положительный результат <strong>по</strong>зволяет <strong>по</strong>дтвердить диагноз. - <strong>по</strong>сев на питательные среды Нови-Мак-Нила, выращивают при22-28 грС. - исследование методом ПЦР <strong>по</strong>зволяет установить видлейшманий.67
4. Возбудитель кожного лейшманиоза Старого Света – Leishmania major(зоонозный кожный лейшманиоз), Leishmania tropica (антро<strong>по</strong>нозныйкожный лейшманиоз). В своем жизненном цикле лейшмании проходят двестадии – промастиготы (жгутиковые формы) и амастиготы (безжгутиковыеформы). Промастиготы – <strong>по</strong>движые, развиваются в теле москита (переносчиказаболевания). Амастиготы паразитируют в клетках млекопитающих.Лейшманиозы относятся к группе трансмиссивных инфекций. Переносчикизаражаются при кровососании на больных людях и животных. В первыеже сутки, заглоченные амастиготы, превращаются в кишечнике москитов впромастиготы, начинают делиться и через 6-8 суток скапливаются в глоткемоскита. При укусе человека или животного возбудитель проникает в ранкуи внедряется в клетки кожи. После инвазии в клетки млекопитающихпромастиготы превращаются в амастиготы. Вид лейшманий определяют<strong>по</strong> виду москита – переносчика или методом ПЦР. Резервуаром инфекцииявляются чаще всего грызуны (в Средней Азии – песчанки, суслики). Переносчики– самки москитов.Комментарии к ситуационной задаче №32В мазках, окрашенных <strong>по</strong> Романовскому-Гимзе, внутри макрофаговобнаружены скопления амастигот в виде небольших телец с голубой цитоплазмойи красным ядром, занимающим около трети клетки. Микроскопическоеисследование <strong>по</strong>зволило <strong>по</strong>дтвердить диагноз.ЛейшманииA-Leishmania infantum 1-лейшмания свободнолежащая;2-лейшманиивнутриклеточные; З-эритроцит; 4-нормобласт; 5-промиелоцит;В- Leishmania tropica: 1-лейшмания свобод-нолежащая; 2-лейшманиивнутриклеточные; 3-эритроцит; 4-нейтрофил; 5-лимфоцит.Ответ к ситуационной задаче №331. Исследуемым материалом у данного больного служит содержимоепустул.2. Материал берут стерильным там<strong>по</strong>ном.3. Гнойно-воспалительные заболевания чаще всего вызывают стафилококки.68
4. Микробиологическое исследование проводится с целью выделениявозбудителя из исследуемого материала больного и определения чувствительностиего к антибиотикам.Комментарии к ситуационной задаче №33Больному было проведено культуральное исследование содержимогопустул. Посев был произведен на 5% кровяной агар и среду ЖСА. Через 24часа на кровяном агаре отмечается рост круглых колоний кремового цвета.Вокруг колоний зона гемолиза. На среде ЖСА вокруг колоний образовалсярадужный венчик. Тесты на плазмокоагулазу, анаэробную ферментациюманнита – <strong>по</strong>ложительные. Культура идентифицирована как St.аureus.При определении чувствительности к антибиотикам установленаустойчивость выделенного штамма к бензилпенициллину, оксациллину(диск содержит 1 мкг оксациллина), цефазолину, эритромицину, линкомицину,гентамицину, ципрофлоксацину. Устойчивость стафилококков к бета-лактамнымантибиотикам связана с продукцией бета-лактамаз, либо сналичием до<strong>по</strong>лнительного пенициллино-связывающего белка – ПСБ 2а,такие штаммы относятся к метициллинрезистенным стафилококкам. Выделенныйштамм оказался чувствительным к ванкомицину и рифампицину.Ответ к ситуационной задаче №341. Основными возбудителями инвазивных аспегиллезов являютсяA.fumigatus, A.flavus, A.niger.2. При инвазивном аспергиллезе у 90% больных первично <strong>по</strong>ражаютсялегкие, у 5-10% -придаточные пазухи носа. Вследствие гематогенной диссеминациимогут <strong>по</strong>ражаться любые органы (головной мозг, органы зрения,<strong>по</strong>чки, кожа).3. Методы диагностики:КТ или МРТ легких, пазух носаОпределение антигена Aspergillus галактоманнана в сывороткекрови (чувствительность и специфичность 60-90%), скрининг 2-3 раза в неделюБронхоскопия, <strong>по</strong>лучение бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ),биопсия очагов <strong>по</strong>раженияМикроскопия БАЛ, мокроты, отделяемого из носа, биопсийногоматериала.Микологическое <strong>по</strong>дтверждение диагноза: <strong>по</strong>сев мокроты иБАЛ на среду Сабуро. Выделение чистой культуры и идентификациядо вида.4. A.fumigatus –колонии гладкие, бархатистые, от зеленых до темнобурых,обратная сторона колонии желтая или бесцветная. Конидиеносцыгладкие, часто зеленоватые септированные или несептированные. Конечноевздутие обратно-фляжковидное, несущее однорядные стеригмы.69
Ответ к ситуационной задаче №351. Муковисцидо́з — системное наследственное заболевание, обусловленноемутацией гена трансмембранного регулятора белка и характеризующееся<strong>по</strong>ражением желез внешней секреции, тяжёлыми нарушениямифункций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, имеющееобычно тяжелое течение и неблагоприятный прогноз.2. Наиболее частыми микробными агентами у больных МВ являютсяStaphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa. В<strong>по</strong>следнее время возросла роль Burkholderia cepacia (B. cepacia), для которойхарактерна <strong>по</strong>лирезистентность к антибиотикам, E. coli,Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter anitratus, Alcaligenes spp.3. Бактериологическая диагностика:Нативная бактериоскопия.Среды для первичного <strong>по</strong>сева мокроты: кровяной агар, шоколадныйагар, среда Эндо, желточно-солевой агар Чистовича,агар Сабуро, стретококковая жидкая среда.Бактериоскопия.Идентификация Staphylococcus aureus (характерный рост наСреде Чистовича, гр+ кокки, каталаза +, реакция плазмокоагуляции+, сбраживание маннита+).Идентификация Pseudomonas aeruginosa (рост на кровяном агаре,Эндо; гр- палочки, высев на среду Олькеницкого: зеленыйпигмент, оксидаза+), при необходимости определение биохимическихсвойств (NEFERMtest24).Идентификация Haemophilus influenzae (характерный рост нашоколадном агаре – сероватые, сочные колонии, гр- коккобациллы,каталаза + , оксидаза -, уреаза +, β галактозидаза -, гемолиз-, редукция нитратов+, рост на простых средах -.4. Антибактериальные препараты для <strong>по</strong>становки чувствительностипри данном заболевании: парэнтеральные (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим,гентамицин, тобрамицин, пероральные (ципрофлоксоцин, котримоксозол,азитромицин, амоксиклав)Ответ к ситуационной задаче №361. Для исследования необходимо взять волосы с очага <strong>по</strong>ражения, слабосидящие в фолликулах и имеющие желтый налет. Волосы извлекаютстерильным эпиляционным пинцетам и <strong>по</strong>мещают на стерильное предметноестекло.2. Лабораторная диагностика: микроскопия патологического материала из очагов с целью обнаружениятканевой формы гриба (с<strong>по</strong>ры); <strong>по</strong>сев на питательные среды (Сабуро, сусло-агар) с идентификациейвыросших колоний <strong>по</strong> культуральным и морфологическимпризнакам.70
Комментарии к ситуационной задаче №361. Для приготовления препарата для микроскопического исследованияволос <strong>по</strong>местили на предметное стекло. На исследуемый материал нанесликаплю 20% едкого калия, накрыли <strong>по</strong>кровным стеклом, оставили на 1час. При микроскопическом исследовании сначала изучали препарат <strong>по</strong>дмалым увеличением микроскопа (для <strong>по</strong>иска <strong>по</strong>раженных волос), затем<strong>по</strong>д большим увеличением микроскопа.У больного В. при микроскопии нативного препарата были обнаруженыволосы, <strong>по</strong>раженные <strong>по</strong> типу трихофитон эктотрикс мелкос<strong>по</strong>ровый.Эндотрикс Крупнос<strong>по</strong>р.эктотрикс Мелкос<strong>по</strong>р.эктотрикс2. Посев был произведен на среду Сабуро с добавлением антибиотика.При инкубации <strong>по</strong>севов при температуре 28 градусов рост гриба <strong>по</strong>явилсячерез 4 дня. Колонии вначале бархатистые. Культура быстрорастущая.На 10 день: колония плоская, занимает всю <strong>по</strong>верхность питательнойсреды в пробирке. В центре бугорок, от которого идут радиальные бороздки.Поверхность колонии кремового цвета, мучнистая. Обратная сторонаколоний красновато-коричневого цвета. Периферия колонии звездчатолучнистая.Для идентификации культуры приготовлен препарат «раздавленнаякапля» в спирто-глицериновой смеси. Микроморфология культуры: мицелийровный, септированный. Микроконидии многочисленные, круглые,рас<strong>по</strong>лагаются <strong>по</strong> бокам мицелия. Макроконидии 3-5 клеточные.На основании микроскопического и культурального метода исследованиякультура была идентифицирована как T. mentagrophytes.3. Источники трихофитии, обусловленной T. mentagrophytes, у большинствабольных не выявлены; вероятно, заражение происходит путемпрямого или косвенного контакта с мышевидными грызунами, которыеявляются природным резервуаром данного возбудителя.Ответ к ситуационной задаче №371. Необходимо провести микроскопическое исследование доставленногоматериала.2. Для идентификации возбудителя необходимо сделать <strong>по</strong>сев на питательныесреды с учетом результатов первичной микроскопии.3. Плесневые грибы часто обнаруживаются на коже слухового проходаздорового человека. Анатомические особенности слуховых проходов (изо-71
гнутая, трубкообразная форма), теплая и влажная среда создают благоприятныеусловия для внедрения грибков в кожу, особенно при наличии кожныхзаболеваний наружного слухового прохода, которые снижают сопротивляемостькожи или <strong>по</strong>вреждении кожного <strong>по</strong>крова при травмах.Комментарии к ситуационной задаче №361. Из части доставленного материала был приготовлен препарат длямикроскопии. Исследуемый материал <strong>по</strong>местили на предметное стекло,нанесли каплю 20% щелочи, накрыли <strong>по</strong>кровным стеклом и <strong>по</strong>смотрелипрепарат сначала <strong>по</strong>д малым увеличением микроскопа. В препарате обнаруженынити мицелия и головка аспергилла. Идентифицировать вид аспергилланевозможно т.к. в результате промывания головка была частичноразрушена.2. Оставшуюся часть материала <strong>по</strong>сеяли на среду Сабуро с антибиотиком.Через 2 дня - рост колоний белого цвета. К 5-му дню <strong>по</strong>верхность колонии- черная. Обратная сторона колоний светло-желтая. В препаратах изкультуры: мицелий септированный, ветвистый. Конидиеносцы бесцветные,головки шаровидные, стеригмы одно и двурядные, конидии черные,круглые. На основании тканевой формы, культуральных, микроморфологическихпризнаков определен вид гриба - Aspergillus niger. Этот гриб являетсяодной из самых частых причин отомикоза.3. В<strong>по</strong>следствии больной рассказал, что перед госпитализацией делалремонт в ванной комнате, стены которой были <strong>по</strong>крыты плесенью. Очевидно,с пылью с<strong>по</strong>ры гриба <strong>по</strong>пали в слуховой проход, где нашли благоприятнуюсреду для развития, образовали мицелий, сформировали органыс<strong>по</strong>роношения.Ответ к ситуационной задаче №381. Наиболее часто встречаемые возбудители остеомиелитов независимоот вида - S.aureus (MSSA, MRSA).2. Семейство Micrococcacecae, род Staphylococcus, вид S.aureus.Грам+кокки. Среды для первичного <strong>по</strong>сева гноя при остеомиелитах: кровянойагар, среда Эндо, желточно-солевой агар Чистовича, агар Сабуро,тиогликолевая среда + среда 199, сахарный бульон. Бактериоскопия. ИдентификацияStaphylococcus aureus (характерный рост на Среде Чистовича,гр+ кокки, каталаза +, реакция плазмокоагуляции +, сбраживание маннита+,МРСА Селект).3. Микрокапсула, ком<strong>по</strong>ненты клеточной стенки (тейхоевые кислоты),ферменты (каталаза, коагулаза), и токсические субстанции (токсин синдроматоксического шока, энтеротоксины), гемолизины.4. Информацию о конкретном возбудителе и чувствительности к антимикробнымпрепаратам. Антибактериальные препараты при выделенииMSSA – ванкомицин, оксоциллин, клиндамицин, цефазолин; при выделенииMRSA –ванкомицин, линезолид.5. Антистафилококковый иммуноглобулин, Стафилококковый бактериофаг.72
Ответ к ситуационной задаче №391. У детей старше 1 месяца основными возбудителями ОСО (80%) являютсяS. pneumonia и нетипируемые штаммы H.influenzae, реже –M.catarrhalis. Менее чем в 10% случаев ОСО вызывается S.pyogenes илиS.aureus.На долю вирусов приходится около 6% случаев ОСО.2. Лабораторная диагностика основана на выделении и идентификациичистой культуры возбудителя. Посев гноя проводят <strong>по</strong> стандартной схеме(кровяной агар, шоколадный агар, агар Чистовича, среда Эндо, тиогликолеваясреда, агар Сабуро). Инкубация при 37 0 С, 18-24ч, при <strong>по</strong>вышенномсодержании СО 2.3. Семейство Pasteurellaceae, род Haemophilus, вид H.influenzae. Нашоколадном агаре (Х и V факторы роста) H.influenzae образуют сочныесероватые колонии. При микроскопии грамотрицательные <strong>по</strong>лиморфныенитевидные палочки. Антигенная структура гемофильной палочки включаетАг двух ти<strong>по</strong>в – капсульные и соматические. По структуре капсульныхАг делятся на 6 сероваров. Основную эпидемическую опасность представляетH.influenzae типа b. Основные факторы патогенности – капсула ипили. H.influenzae не ферментирует сахара, не растет на простых питательныхсредах, каталаза +, оксидаза-, редукция нитратов+, уреаза+, гемолиз- ,β галактозидаза-, хорошо растут вокруг диска пропитанного бацитрацином.4. Антибактериальная терапия амоксоциллин, амоксоциллин/клавулант,цефуроксим, цефтриаксон.Ответ к ситуационной задаче №401. При <strong>по</strong>лучении и транс<strong>по</strong>ртировки образцов следует избегать контактаобразца с атмосферным воздухом. Получение и транс<strong>по</strong>ртировка аспиратав шприце с выдавленным воздухом.2. Факторы патогенности: капсула, нейраминидаза, гиалорунидаза ифибринолизин. Патогенез: адгезия к <strong>по</strong>верхности эпителия и выделениеразличных продуктов, <strong>по</strong>вреждающих его.3. Лабораторный метод исследования – бактериологический. Бактероидыоблигатные анаэробы, грамотрицательные, каталаза <strong>по</strong>ложительныенес<strong>по</strong>рообразующие палочки. Относятся к семейству Bacteroidaceae, родуBacteroides. Из всех бактероидов B.fragilis и B.melaninogenicus играютнаиболее важную роль в патологии человека. Посев на специальные питательныесреды (кровяной агар, тиогликолевая среда), инкубируют в анаэроастатахпри 37 0 С, изучение культуральных (жемчужно-серые и белыеколонии). Определение биохимических признаков и идентификацию довида проводятся с <strong>по</strong>мощью ANAEROtest16 ("Laсhema" Чехия).4. Лечение. Препаратами выбора являются левомицетин, метронидазол,имипенем.73
Ответ к ситуационной задаче №411. Семейство Streptococcaceae, род Streptococcus, вид S.pyogenes.2. Факторы патогенности: белок М, капсула, пептидаза, стрептолизины,эритрогенные токсины, кардиогепатический токсин, протеазы. Патогенезстрептококковых гнойно-воспалительных инфекций заключается в эффективностиадгезии к эпителию слизистых оболочек и факторов патогенности.3. Латекс агглютинация, ИФА, АТ к стрептолизину. Основной метод –бактериологический, выделение чистой культуры возбудителя. Среда дляпервичного <strong>по</strong>сева – кровяной агар. Колонии с бета гемолизом, грам+ кокки,чувствительны бацитрацину, ПИР – тест <strong>по</strong>ложительный. Биохимимическихсвойства можно определить с <strong>по</strong>мощью STREPTOtest16("Laсhema" Чехия).4. Латекс-агглютинация, с <strong>по</strong>мощью соответствующих антисыворотокв реакции преципитации.5. Препаратами выбора при инфекции, вызванной S.pyogenes являютсяэритромицин, клиндамицин, левофлоксацин или моксифлоксацин, ко тримоксозол.Ответ к ситуационной задаче №421. Кровь для <strong>по</strong>сева следует брать до начала лечения или же, <strong>по</strong> крайнемере, через 12-24 часа <strong>по</strong>сле <strong>по</strong>следнего введения препарата больному. Для<strong>по</strong>лучения адекватного результата пред<strong>по</strong>чтительно забирать 10-20 млкрови, у детей – 1-5 мл крови (соблюдая соотношение 1:10). Желательноисследование проводить методом серийных исследований, то есть изъятие3 и более образцов в течение нескольких часов.2. На 2-ой день исследований на всех 3 образцах «двойной среды» былиобнаружены белые крупные колонии, в мазке - дрожжи. Микробиологическаядиагностика кандидозов включает выделение грибов с <strong>по</strong>следующейидентификацией на основании обнаружения характерных особенностейнитей псевдомицелия, бластос<strong>по</strong>р (<strong>по</strong>чкующихся округлых клеток),культуральных признаков и биохимической активности. Для ускореннойидентификации C. аlbicans – наиболее частого возбудителя грибковой инфекции– делают <strong>по</strong>сев чистой культуры с 2 мл сыворотки крови (кролика,крупного рогатого скота). При наличии C. аlbicans через 18-24 часа инкубациипри температуре 37 0 С образуется ростовые трубочки (хламидос<strong>по</strong>ры),которые характерны только для этого вида.По биохимическим свойствам типичен для C. Аlbicans. ( дрожже<strong>по</strong>добныегрибы род Candida, вид Candida albicans)3. Для определения чувствительности дрожже<strong>по</strong>добных грибов родаКандида к нистатину, амфотерицину В и клотримазолу готовят взвеськультуры и изотоническом растовре хлорида натрия, содержащую 500х10 6<strong>по</strong> оптическому стандарту мутности. Около 3-4 мл взвеси выливают на <strong>по</strong>верхностьмясо-пептонного агара в чашке Петри (для дисков с клотримазоломможет быть ис<strong>по</strong>льзована агаризованная среда Сабуро). Чашки <strong>по</strong>д-74
сушивают при комнатной температуре 40 минут. Накладывают диски наравном расстоянии друг от друга, затем чашки <strong>по</strong>мещают на 2 часа в холодильникпри температуре +10 0 С <strong>по</strong>сле чего их переносят в термостат и инкубируютпри +30 0 С в течении 24 часов.Ответ к ситуационной задаче №431. Семейство Streptococcaceae, род Streptococcus, вид S. pneumoniaе.2. Факторы патогенности: Капсула <strong>по</strong>лисахаридной природы. Патогенезбольшинства пневмоний включает аспирацию слюны, содержащейS.рneumoniaе, и проникновение бактерий в нижние отделы воздухоносныхпутей. Происходит нарушение защитных дренирующих механизмов -кашлевого толчка и мукоцилиарного комплекса. У взрослых чаще наблюдаютдолевые <strong>по</strong>ражения легких, а у детей и <strong>по</strong>жилых доминируют перибронхиальныеили очаговые <strong>по</strong>ражения. S.рneumoniaе являются причинойострых и хронических воспалительных заболеваний легких, пневмококковыхменингитов, язвы роговицы, отитов, эндокардитов, перитонитов и др.3. Лабораторная диагностика основана на выделении и идентификациичистой культуры возбудителя. Первичный <strong>по</strong>сев биоматериала на кровянойагар. Инкубация при 37 0 С, 18-24ч, при <strong>по</strong>вышенном содержании СО 2.Грам<strong>по</strong>ложительные ланцетовидные или овальные кокки, с<strong>по</strong>р не образуют.Для дифференцировки от других стрептококков ис<strong>по</strong>льзуется проба соптохином, дезоксихолатная проба. Применяется латекс агглютинация применингитах.4. Выбор антибактериальных препаратов для <strong>по</strong>становки чувствительности:амоксициллин/клавулант, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон,эритромицин, оксациллин, клиндамицин, левофлоксоцин, ванкомицин,доксициклин.Ответ к ситуационной задаче №441. Семейство Neisseriaceae. Род Neisseria. Вид N. meningitidis.2. Материал для исследования – СМЖ, кровь, отделяемое носоглотки.Методы лабораторной диагностики.Бактериоскопия, обнаружение Аg N.meningitides в реакциях латексагглютинации.Для обнаружения антител в крови больных и переболевших применяютРПГА и ИФМ, в которых в качестве антигенов ис<strong>по</strong>льзуют груп<strong>по</strong>специфические<strong>по</strong>лисахариды.Посев на твердые и <strong>по</strong>лужидкие среды, содержащие сыворотку иликровь. Инкубация при 37 0 С, 18-24ч, при <strong>по</strong>вышенном содержании СО 2.Грамотрицательные одиночные кокки или диплококки. 3% КОН +, оксидаза+, каталаза +, уреаза -. Определение биохимических признаков и идентификациюдо вида проводятся с <strong>по</strong>мощью NEISSERIAEtest16 ("Laсhema"Чехия).Принадлежность к серогруппам определяют серологическим методомв реакциях агглютинации.75
3. Острый назофарингит, менингококцемия, менингококковый менингит.Факторы патогенности: капсула, ли<strong>по</strong><strong>по</strong>лисахариды, пили, протеазы.Они обуславливают их с<strong>по</strong>собность к адгезии и колонизации клеток, инвазиии защите от фагоцитоза. Подавление активности фагоцитов с<strong>по</strong>собствуетбеспрепятственному распространению менингококков в организмеи генерализации инфекционного процесса.4. Антибактериальная терапия: пенициллин, цефалос<strong>по</strong>рины 3 <strong>по</strong>коления,хлорамфеникол. Специфическая профилактика: вакцины формируюттолько груп<strong>по</strong>специфический иммунитет, иммунитет <strong>по</strong>сле перенесеннойболезни возникает против всех серогрупп.Ответ к ситуационной задаче №451. В данном случае (пред<strong>по</strong>ложительно) причиной заболевания являетсяострица;2. Пути заражения: фекально-оральный, пути передачи - пищевой ибытовой; При большом обсеменении фекалий яйцами остриц, из яиц созреваютличинки при создании необходимых условий (ВСА - висмутсульфитагар, температура 37 0 С 3 суток). Хотя <strong>по</strong> литературным данным,только в кишечники личинки выходят из яиц. Личинки на ВСА белогоцвета, очень <strong>по</strong>движные.3. Наиболее информативный лабораторный метод – выявление яиц примикроскопии материала, <strong>по</strong>лученного соскобом с кожи периональной области.Соскобы следует проводить сразу же <strong>по</strong>сле пробуждения.Ответ к ситуационной задаче №461. Врач – клиницист выбрал правильный метод и материал для исследования.Первичный <strong>по</strong>сев на среды Эндо, Плоскирева с высевом <strong>по</strong>дозрительныхколоний на среду Олькинецкого. Определение биохимическихсвойств с <strong>по</strong>мощью ПБДЭ, (Нижний Новгород) и ENTEROtest24. Серологическаяидентификация проводятся с <strong>по</strong>мощью наборов <strong>по</strong>ливалентныхОК сывороток и наборов адсорбированных О сывороток. Агглютинацияставится на стекле.2. Диареегенные (энтеропатогенные) эшерихии имеют факторы патогенности. Факторы адгезии и колонизации факторы инвазии экзотоксины эндотоксины3. Типы эшерихий: Этеротоксигенные E. Coli (холеро<strong>по</strong>добная диарея) Энтероинвазивные E. Coli (дизентерийно<strong>по</strong>добная диарея) Энтеропатогенные E. Coli (водянистая диарея, обезвоживание) Энтерогемморагические E. Coli (<strong>по</strong>нос в начале водянистый, затемс кровью) Энтероадгерентные E. Coli (<strong>по</strong>ка не изучена)76
4. Пили и фимбриальные факторы с<strong>по</strong>собствуют адгезии и колонизациина стенке кишечника. Выделяют термолабильный и термостабильныйэнтеротоксин, что приводит к нарушению обменных процессов, обезвоживанию.5. О 111 относится к энтеропатогенным E. Coli. Вызывает диареи у детей.Патогенез <strong>по</strong>ражений обусловлен адгезией бактерии к эпителию кишечникаи <strong>по</strong>вреждением микроворсинок.Ответ к ситуационной задаче №471. Семейство Reoviridae, род Rotavirus.2. Вирион имеет сферическую форму, геном окружен нуклеокапсидом,состоящим из двух слоев, внутренний слой плотно окружает сердцевину,имеет форму икосаэдра, наружный слой- тонкий. Геном вириона представлен1)двунитевой фрагментированной РНК (11 фрагментов), 2) вирионнаяРНК-<strong>по</strong>лимераза. Суперкапсид отсутствует. В составе вириона имеется 8белков (VP1-VP8). Особенно важным является VP3- белок наружного капсида.Он отвечает за проникновение вируса в клетку и его вирулентность,обладает гемагглютинирующим свойством. По белкам VP3-VP7 ротовирусыделят на 4 серовариант. Ротавирусы <strong>по</strong> груп<strong>по</strong>вым антигенам <strong>по</strong>дразделяютсяна 6 серогрупп : А, В, C, D, E, F.3. Особенности репликативного процесса: адсорбция и проникновениев клетку, образование субвирусных часиц; в результате транскрипции РНКобразуется однонитевая мРНК, вновь синтезированный РНК связывается<strong>по</strong>лирибосомами и ис<strong>по</strong>льзуется для синтеза протеинов, часть трансформируетсяв двунитевую вирусную РНК. Подобный механизм уникален иотличается от синтеза молекулы ДНК. Через 6-7 часов <strong>по</strong>сле зараженияформируются тельца включений. Сборка и высвобождение дочерних <strong>по</strong>пуляцийнесколько <strong>по</strong>зже.4. Устойчивы во внешней среде, Источником заражения является человек(широкое носительство среди здоровых людей). Фекально-оральныйпуть распространения. Вирус размножается в эпителиальных клетках двенадцатиперстнойкишки, вызывая различные <strong>по</strong>ражения.5. Методы диагностики ротавирусных диарей. Обнаружение вируса в испражнениях с <strong>по</strong>мощью электронной ииммунной электронной микроскопии, ИФА в твердофазном варианте,встречного иммуноэлектрофореза, иммунодиффузионнойпреципитации в агаре, РСК, реакции коагглютинации, клонированныхРНК-зондов. Выяление антител с <strong>по</strong>мощью серологических реакций, ИФА,РСК, реакции нейтрализации, иммунофлюоресцеции. Внашей стране применяются следующие методы: РПГА с применениемротавирусного диагностикума, реакция коагглютинации,тест-системы для обнаружения антигена с <strong>по</strong>мощью ИФМ.77
Ответ к ситуационной задаче №481. Возбудителем данной инфекции (инфекция моче<strong>по</strong>лового тракта)стала синегнойная палочка, которая относиться к группе неферментирующихграмм(-) бактерий. Отличительной особенностью данного микробаявляется ограниченная <strong>по</strong>требность в питательных веществах, обеспечивающеесохранении жизнес<strong>по</strong>собности в условиях <strong>по</strong>чти <strong>по</strong>лного отсутствияисточников питания (таковой является моче<strong>по</strong>ловой тракт). Оксидаза+,ампициллин резистентная бактерия, образующая мукоидные колонии.Бактерии хорошо растут на простых средах, в аэробных условиях при 30-37 0 С и при 42 0 С (дифференцирующий признак). Более вирулентныештаммы синтезируют крахмало<strong>по</strong>добное вещество, образуя мукоидныеколонии. Таксономический признак: феномен радужного лизиса при ростена плотных средах, пигментообразование - сине-зеленый цвет.2. Учитывая возраст ребенка и хроническое течение заболевания, былопроведено исследование, включая антибиотикочувствительность.3. Окончательный результат: ОМЧ-10 3 в 1 мл мочи выделено Pseudomonasaeruginosa (<strong>по</strong>вторить: <strong>по</strong>вторное выделение из мочи данного микробаговорит о наличии инфекционного процесса)4. Для Staphylococcus aureus, энтерококки, грибы Candida albicans,Pseudomonas aeruginosa – характерна низкая степень. Присутствие 10 5 илиболее грамм(-) палочек в 1 мл мочи является <strong>по</strong>казателем бактериурии (этохарактерно для грамм(-) энтеробактерий.Ответ к ситуационной задаче №491. Утреннюю мокроту, выделяющуюся во время приступа кашля, собираютв стерильную банку. Интервал между взятием материала и его <strong>по</strong>севомне должен превышать 1-2 часа.1-й день исследований <strong>по</strong>сев на питательные среды: 5-% кровяной агар; Желточно-солевой агар; Среда Эндо; Среда Сабуро;Одновременно с <strong>по</strong>севом приготавливают мазки, окрашивают <strong>по</strong>Грамму. Через 18-24 часа инкубирование при температуре 37 0 С на 5% кровяноми шоколадном агаре: слизистые сливающиеся колонии, гемолиз+.На среде Эндо – слизистые колонии с металлическим блеском.В мазке грамм(-) палочки, образующие небольшие це<strong>по</strong>чки, видныкапсулы (при окраске <strong>по</strong> Бурри), оксидаза-, каталаза-.На Клиглера: H 2 S(-) мочевина (+) глюкоза (+) лактоза (+).Основные биохимические тесты: индол(-) инозит(+) дульцит(+) сахароза(+)лизин(+) сорбит(+) фенилаланин(-) <strong>по</strong>движность(-).Реакция агглютинация с О- и К-антигенами <strong>по</strong>ложительная.Антибиотикограмма: амикацин(+) <strong>по</strong>лимиксин(+) цефтазидим(+)цефулаксим(+).2. Выделена Klebsiella pneumoniae (семейство Enterobacteriaceae).78
Ответ к ситуационной задаче №501. В лабораторию на исследование <strong>по</strong>ступил следующий материал:рвотные массы, промывные воды и фекалии от больных.2. Для установления источника инфекции в лаборатории исследоваласьсметана.3. 1-ый день исследований: весь исследуемый материал был засеян наследующие питательные среды: среда Эндо, Плоскирева, Левина, ВСА ина среду обогащения. Инкубация 18-20 часов при 37 0 С.2-ой день исследований: испытание в агглютинационном тесте настекле части колонии со среды первичного <strong>по</strong>сева с <strong>по</strong>ливалентной ОКсывороткойсо среды Эндо. Посев на слабощелочной агар части колоний с<strong>по</strong>ложительной реакции агглютинацией с ОК-сывороткой и на среду Клиглерадля первичной идентификации.3-ий день: <strong>по</strong>вторное испытание выросших культур (с отрицательнойреакцией на сероводород и мочевину) в агглютинационном тесте на стеклес <strong>по</strong>ливалентной ОКА. Дальнейшее испытание культур с сывороткамиОКВ, ОКС, ОКД, ОКЕ или с ОК-иммуноглобулинами. Прошла реакция на4 креста с иммуноглобулином О-20. ДЛ <strong>по</strong>тверждения выделения О-20была проведена развернутая реакция агглютинация в двух рядах пробирок(живая и гретая культура при 100 0 С 1 час). Потвержденная реакция агглютинациис иммуноглобулином О-20 <strong>по</strong>твердилась и в развернутой реакциититрах О1:3200, и К1:400.4. Отравление детей было вызвано микроорганизмами семейства Enterobacteriaceaeрод Escherichiae серогруп<strong>по</strong>й О-20.Ответ к ситуационной задаче №511. Исследуемый материал гной был оставлен в перевязачной на 2 сутокпри комнатной температуре. Отделяемое ран <strong>по</strong>сле тщательной очистки их<strong>по</strong>верхности от некротических масс отбирают с <strong>по</strong>мощью ватного там<strong>по</strong>нана границе здоровой и <strong>по</strong>врежденной кожи. Если немедленная доставкаматериала невозможна, их хранят в термостате при температуре 37 0 С илипри комнатной температуре, но не более 2 часов. Хранение в холодильникене допускается. Одновременно с отбором материала для <strong>по</strong>сева на питательныесреды в обязательном <strong>по</strong>рядке берут 2 мазка для приготовлениянативных мазков, которые окрашиваются <strong>по</strong> Грамму в целях в экспрессдиагностики.Ответ к ситуационной задаче №521. Исследование грудного молока проводится <strong>по</strong> методическим рекомендациям1984 г. (на ЖСА и Эндо). На 2-ой день исследований на средеЭндо - роста нет, на ЖСА – сливной кремовый рост, лецитовителаза(+), вмазке грамм(+)кокки, характерное рас<strong>по</strong>ложение гроздьями – <strong>по</strong> морфологическими биохимическим свойствам типичен. Окончательный ответ: выделенStaphylococcus aureus более 10 3 в 1 мл (анализ <strong>по</strong>вторить через 10-12дней).79
Наряду с исследованием грудного молока было проведено исследованиефекалий ребенка на УПМ количественным методом (проводится наосновании методических рекомендаций МЗ РСФСР от 1990 г. Также былвыделен Staphylococcus aureus более чем в 10 5 .Условно-патогенная флора, <strong>по</strong>падающая в кишечник ребенка с материнскиммолоком, не всегда приживается в кишечники. Наиболее часточерез грудное молоко ребенку передается золотистый стафилококк. (семействоMicrococcaceae, род Staphylococcus)Параллельно с исследованием грудного молока проводилось исследованиефекалий ребенка на условно-патогенные микроорганизмы, количественнымметодом. Результатом исследования фекалий (в разведении10 5 ) явилось выделение Staphylococcus aureus, что говорит о возможностизаражения через грудное молоко.2. Высокий уровень инфицированности молока, а также присутствие вматеринском молоке условно-патогенных бактерий сопровождаются вбольшинстве случаев значительными отклонениями состава нормальнойкишечной флоры ребенка. Инфицированное грудное молоко является однимиз факторов развития дисбактериоза кишечника.3. Вынесение окончательного решения о возможности грудноговскармливания в каждом конкретном случае имеет только педиатр.Ответ к ситуационной задаче №531. В норме спинномозговая жидкость стерильна.2. Предварительный ответ можно дать <strong>по</strong>сле прямой микроскопииосадка ликвора метиленовой синью и <strong>по</strong> Грамму в модификации Калине.3. Ликвор для бактериологического исследования в количестве 1 мл встерильной пробирке или в количестве 0.5 мл с добавлением 5 мл 0,1% <strong>по</strong>лужидкогоагара (среда обогащения) немедленно, не допуская охлаждениядоставляется в лабораторию, <strong>по</strong>ка спинномозговая жидкость теплая.4. Neisseria meninqitidis.5. Нет, на безсывороточных средах патогенные нейссерии не растут.Ответ к ситуационной задаче №541. Чувствительность к антибиотикам не ставится.2. Антибиотиками беременных не лечат.Ответ к ситуационной задаче №551. St. aureus.Ответ к ситуационной задаче №561. St. aureusОтвет к ситуационной задаче №571. Выделена культура Salmonella enteritidis.80
Ответ к ситуационной задаче №581. Выделена культура Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка).Ответ к ситуационной задаче №591. Неправильно.2. Врач допустил безответственное отношение с риском для жизнибольного.3. Подозрительные колонии были отсеяны на скошенный сывороточныйагар для выделения чистой культуры и на среду Пизу для определенияцистиназы. Через 48 часов на среде Тинсдаля-Садыковой колонии сталиболее крупными – серо-черные с ровными краями, крошащиеся при прикосновениипетлей. На сывороточном агаре рост в виде шагреневой кожи.В мазках, окрашенных <strong>по</strong> Нейсеру тонкие палочки, рас<strong>по</strong>ложенные цифройV с зернами волютина на концах. Проба на цистиназу <strong>по</strong>ложительная.Врачу инфекционного отделения вновь был дан предварительный ответ, скоторым она снова не согласилась. В лаборатории продолжалось дальнейшееизучение культуры. Со скошенного сывороточного агара и с колонийна срезе Тинсдаля были <strong>по</strong>ставлены пробы на тогсигенность. Для контролябыл ис<strong>по</strong>льзован токсигенный музейный штамм, типа гравис. Со скошенногосывороточного агара <strong>по</strong>сев на среды для изучения биохимическихсвойств (среды Гиса с сахарозой, глюкозой, крахмалом, бульон с мочевиной).Через сутки инкубации в термостате при 37 о С на среде ОТДМ <strong>по</strong>явилисьспецифические линии преципитации, идентичные специфическимлиниям контрольного штамма коринебактерий дифтерии (сливающихся стаковыми). При изучении биохимических свойств: глюкоза К, сахароза –,крахмал К, мочевина –, цистиназа +. Все эти данные дали основание длязаключения, что выделенная культура относится к виду коринебактерий,вариант гравис, токсигенная. Врачу-инфекционисту пришлось согласитьсяс диагнозом, т.к. из школы-интерната стали <strong>по</strong>ступать больные дети <strong>по</strong>клинике с разными формами дифтерии (6 детей) и обследованы 160 детей,контактных с больными детьми, были выявлены 24 бактерионосителя. Увсех был выделен возбудитель дифтерии гравис, токсигенный штамм.4. Правильно.Ответ к ситуационной задаче №601. Выделена культура Echerichia coli - 10 000 в 1 мл мочи2. Если инфекция локализована в <strong>по</strong>чках, микроорганизмы содержатсяво всех <strong>по</strong>рциях мочи.Ответ к ситуационной задаче №611. Определить токсигенность дифтерийной культуры можно методомиммунодиффузии в агаре. Ис<strong>по</strong>льзуется 1,5% агар на пептическом перевареМартена и мясной воде, смешанных в равных объемах или коммерческойсреде для определения токсигенности. Перед разливом в чашки Петрив к расплавленной и остуженной до 50 гр.С среде добавляем 20% нормаль-81
ную лошадиную сыворотку. На застывающую <strong>по</strong>верхность агара стерильнонакладываем <strong>по</strong>лоску фильтровальной бумаги, пропитанную 0,25 млкоммерческого препарата антитоксина (или лечебной антитоксической сыворотки)в рабочем разведении 500 МЕ/мл. После <strong>по</strong>дсушивания среды делаем<strong>по</strong>севы испытуемых культур вдоль бумажной <strong>по</strong>лоски в виде бляшекдиаметром 0,8-1 см; расстояние от края бумажной <strong>по</strong>лоски и между бляшками0,7 см. Между <strong>по</strong>севами испытуемых культур размещаем бляшками<strong>по</strong>сев контрольного, заведомо токсигенного штамма. Через 24 -48 часовинкубации <strong>по</strong> краям бляшек образуются тонкие линии преципитации, свидетельствующиео реакции антитоксина с образовавшимся токсином.2. Схема бактериологического исследования на дифтерию:Материал с там<strong>по</strong>нов, доставленных в лабораторию, немедленно засеваетсяна <strong>по</strong>верхность кровяно-теллуритового агара. Через 24 часа инкубациипри 37гр.С <strong>по</strong>севы просматриваем и отсеваем <strong>по</strong>дозрительные колониисразу на 3 дифференциально-диагностические среды. Для этого колониюделят на 2 части. Одну <strong>по</strong>ловину снимаем двумя сторонами петли иделаем <strong>по</strong>следовательно <strong>по</strong>сев в виде бляшки на среду для определениятоксигенности и уколом в столбик среды Пизу. Вторую часть колонии отсеваемв пробирку со скошенным 10% сывороточным агаром. Таким образомнеобходимо отсеять несколько (4-5) колоний.Через 20-24 часа инкубации при 37 гр.С производим учет результатов.Изучаем морфологию культуры на сывороточном агаре (окраска синьюЛеффлера). Методом Закса определяем уреазу (дифтерийные бактерииникогда не образуют уреазу). Культуру, идентифицированную как Corynebacteriumdiphtheriae засеваем на среды с углеводами для окончательнойиднтификации вида и биотипа.3. Все выделенные токсигенные культуры отправляются в бактериологическуюлабораторию лабораторию ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологиив РБ» для <strong>по</strong>дтверждения токсигенности.Ответ к ситуационной задаче №621. Для установления точной картины заболевания необходимо исследоватьматериал из следующих органов: печени, селезенки и кровь. Помимо <strong>по</strong>севовобязательно следует произвести исследование мазков-отпечатков с легких,печени, селезенки.2. Бактериоскопический, бактериологический для выделения чистой культурыи ее идентификации,3. Присоединению грибковой инфекции с<strong>по</strong>собствовали нерациональнаядлительная антибиотикотерапия и гормонотерапия.Ответ к ситуационной задаче №631. Правильно.2. Правильно.82
3. В лаборатории были сделаны <strong>по</strong>севы в среду обогащения (селинитовыйбульон) на пластинчатые среды (Висмут-сульфит агар, Плоскирева,Левина). Через 6 часов со среды обогащения: высев на среду Плоскирева.Все <strong>по</strong>севы для инкубации <strong>по</strong>мещены в термостат при 37 о С. На 2-ой деньинкубации на среде Плоскирева выросли бесцветные колонии, на средеЛевина – прозрачные с небольшим фиолетовым оттенком колонии. Из <strong>по</strong>дозрительныхколоний были сделаны мазки, окрашенные <strong>по</strong> Граму. Примикроскопии в мазках обнаружены гр – палочки. Для дальнейшего изучениякультуры, колонии были отсеяны на среду Клиглера (в пробирки <strong>по</strong>дпробку вставлена бумажка с индолом), со среды Рап<strong>по</strong><strong>по</strong>рт был сделан высевна среду Эндо. На 3-й день инкубации в термостате при 37 о С на средеКлиглера: глюкоза в столбике – кислота без газа, лактоза в косяке без изменения,<strong>по</strong>чернение среды в средней части столбика, индольная бумажкаосталась без изменения. Из высева со среды Рап<strong>по</strong><strong>по</strong>рт на Эндо – ростанет. Культура дала <strong>по</strong>ложительную реакцию со смесью сальмонеллезныхсывороток АВСDЕ, с соматическими о-сыворотками (9,12), со специфическимН-антигеном (d) и с капсульным <strong>по</strong>лисахаридным антигеном (Vi).Для дальнейшей идентификации культура была отсеяна на пестрый ряд(<strong>по</strong>движность, мочевина, сорбит, сахароза, мальтоза, маннит, салицин) дляизучения биохимических свойств и на определение чувствительности кантибиотикам и сальмонеллезному фагу. Повторный высев со среды Рап<strong>по</strong><strong>по</strong>ртна среду Эндо. На среде висмут-сульфит агар выросли черные, схарактерным металлическим блеском колонии, <strong>по</strong>д колониями средаокрашена в черный цвет. Подозрительные колонии также отсеяны на средуКлиглера с индольной бумажкой. На четвертый день на среде Эндо - резкиепрозрачные слегка розоватые колонии. Высев на среду Клиглера с индольнойбумажкой. Учет биохимических свойств: <strong>по</strong>движность +, мочевина–, сахароза –, сорбит +, салицин –, маннит +,мальтоза +. Культура чувствительнак гентамицину, левомицетину, ципрофлоксацину, сальмонеллезномуфагу. Выделен: возбудитель брюшного тифа (S/ typhi). Из кровибольного также выделен возбудитель брюшного тифа.4. Да, совпал.Ответ к ситуационной задаче №641. Правильно.2. Правильно.3. В лаборатории был сделан <strong>по</strong>сев на среду Плоскирева. Через сутки<strong>по</strong>сле инкубации в термостате при 37 о С на среде Плоскирева выросли небольшие,бесцветные колонии с ровным краем. В мазках, окрашенных <strong>по</strong>Граму: гр. - палочки. Для выделения чистой культуры <strong>по</strong>дозрительные колониибыли отсеяны на среду Клиглера, <strong>по</strong>д пробки вставлена бумажка синдолом. На 3-й день на среде Клиглера: глюкоза (столбик) кислота без газа,лактоза (косяк) – отрицательная, индол – . Реакция агглютинации настекле со среды клиглера с <strong>по</strong>ливалентной вывороткой, содержащей антителак S.flexneri 1 - 6 и S.sonnei – <strong>по</strong>ложительна. Далее реакция агглютина-83
ции с отдельными сыворотками к S.flexneri 1 – 5, S.sonnei (I и II фазы) и ссывороткой к S.flexneri 6 дала <strong>по</strong>ложительную агглютинацию сывороток кS.flexneri 1 – 5. С ти<strong>по</strong>выми сыворотками I, II, III, IV, V <strong>по</strong>ложительная - II,с груп<strong>по</strong>выми сыворотками 3,4,6,7,8 <strong>по</strong>ложительная - 3,4. Для <strong>по</strong>дтверждениякультура <strong>по</strong>сеяна на пестрый ряд для определения биохимическихсвойств, а также <strong>по</strong>сеяна на чашку со средой АГВ для определения чувствительностик антибиотикам и дизентерийному фагу. Через сутки учетбиохимических свойств: Маннит – кислота, глюкоза – кислота, лактоза - ,индол - , орнитин - , ксилоза - , H 2 S - . Культура чувствительна к левомицетину,дизентерийному фагу. Выделен возбудитель S. dysenteriae flexneri 2a.4. Да, совпал.Ответ к ситуационной задаче №651. Врач инфекционист правильно за<strong>по</strong>дозрила кишечное заболевание,но окончательный диагноз «Колиэнтерит» не был <strong>по</strong>ставлен.2. Правильно.3. В баклаборатории материал был <strong>по</strong>сеян на пластинчатые срезыПлоскирева, Эндо, Левина ВСА и на среду обогащения – селенитовый бульон.Через сутки инкубации в термостате при 37 о С: на среде Эндо выросликруглые средней величины красные без металлического блеска, слегкавыпуклые колонии. На средах Плоскирева, Левина, <strong>по</strong>дозрительных колонийне было. Часть <strong>по</strong>дозрительных колоний проверили в реакции агглютинациина стекле с <strong>по</strong>ливалентной эшерихиозной ОКА сывороткой. Частьколоний, давших <strong>по</strong>ложительную реакцию агглютинации на 3-4 креста, засеяликаждую в 2 пробирки с МПА и со средой Клиглера. Поместили втермостат при 37 о С до следующего дня. На следующий день снова провелиреакцию агглютинации с ОКА сывороткой со среды Клиглера (лактоза,глюкоза – <strong>по</strong>ложительные, сероводород, мочевина – отрицательные). Затемпровели реакцию агглютинации с <strong>по</strong>ливалентными эшерихиознымисыворотками ОКВ, ОКС, ОКД, ОКЕ, входящими в состав сыворотки ОКА.Положительную реакцию агглютинации дала сыворотка ОКВ. Далее провелиреакцию агглютинации с иммуноглобулинами, входящими в сывороткуОКВ (020; К84; 026; К60; 055; К59; 0111; К58). Для <strong>по</strong>дтвержденияпринадлежности данных культур к E.coli со скошенного агара <strong>по</strong>сеяли напестрый ряд (цитрат Симонса, мочевина, малонат натрия, ацетат натрия,глюкоза, лактоза, бумажки с сероводородом и индолом в пробирках с 1%пептонной водой. Для определения <strong>по</strong>движности <strong>по</strong>сев культуры глубокимуколом в пробирки с высоким столбиком <strong>по</strong>лужидкого агара. На 4 деньучет результатов: цитрат Симонса - , мочевина - , молонат натрия - , ацетатнатрия +, глюкоза – кислота, газ, лактоза – кислота, H 2 S - , индол +, <strong>по</strong>движность+. Учитывая биохимические и серологические данные, лабораториявыдала ответ, что у детей выделена энтеропатогенная кишечная <strong>по</strong>лочкаО111: К58.4. Контактным путем, скорее всего через грязные руки няни, ухаживавшейза внуком и детьми в яслях.84
Ответ к ситуационной задаче №661. Во внешней среде клебсиеллы высокоустойчивы, в пыли сохраняютсядо 2-х лет, при нагревании до 55 гр.С выдерживают 30 минут, устойчивык дезинфицирующим средствам. Гибнут при высокой влажности до86% при 25 гр.С.2. Устойчивы к ультрафиолетовому облучению.Ответ к ситуационной задаче №671. нет, не растут.Ответ к ситуационной задаче №681. Очаговая пневмония или бронхопневмония.2. Затяжное течение болезни чаще всего говорит о стафилококковомвозбудителе.3. Мокроту.4. В лаборатории <strong>по</strong>сле предварительной обработки были сделаны мазки,окрашенные <strong>по</strong> Граму, при микроскопии обнаружены грам<strong>по</strong>ложительныекокки, рас<strong>по</strong>ложенные кучками в виде гроздей винограда и единичныедрожже<strong>по</strong>добные грибы. Мокроту <strong>по</strong>сеяли секторами с прожиганиемпетли на 5% кровяной агар, желточно-солевой агар, среду Сабуро исахарный бульон. Через сутки инкубации в термостате при 37 о С на 5%кровяном агаре на всех секторах выросли серо-белые колонии с зоной гемолиза,на желточно-солевом агаре массивный рост палевых колоний навсех секторах, лецитиназа +. В мазках <strong>по</strong> Граму с этих сред грам<strong>по</strong>ложительныекокки рас<strong>по</strong>ложены кучками в виде гроздей винограда. Колонииотобрали на скошенный МПА для дальнейшей идентификации. На средеСабуро белые выпуклые колонии в первом секторе – массивный рост, вовтором – умеренный, в третьем – единичные колонии, в мазках окрашенных<strong>по</strong> Леффлеру – дрожже<strong>по</strong>добные грибы. Со среды Сабуро <strong>по</strong>ставиличувствительность на среду Сабуро с дисками (нистатин, фурагин, фузидин).После инкубации в термостате проверили чистоту культуры со скошенногоМПА в мазках <strong>по</strong> Граму. И для дифференциации стафилококков<strong>по</strong>ставили тесты: реакция плазмокоагуляции, чувствительность к новобиоцину,для изучения ферментации глюкозы уколом на среду Хью-Лейфсона,<strong>по</strong>сле чего среду залили 1,5 мл. стерильного вазелинового масла, маннит ваэробных и анаэробных условиях, чувствительность к антибиотикам истафилококковому фагу на среде АГВ. На четвертый день провели учет тестов:реакция плазмокоагуляции +, маннит - кислота, лецитиназа +, глюкоза– кислота (изменение столбика в желтый цвет), чувствительность к новобиоцину<strong>по</strong>ложительная. Учли антибиотикочувствительность. Выдалиответ, что в мокроте обнаружены: 1) S.aureus (массивный рост) слабочувствительныйк оксациллину, чувствительный к стафилококковому фагу 4+.2) дрожже<strong>по</strong>добные грибы (умеренный рост), чувствительные к нистатину.5. Заражение больного произошло воздушно-капельным путем, черезверхние дыхательные пути.85
Ответ к ситуационной задаче №691. Скорее всего, пищевая токсикоинфекция.2. Причиной этого заболевания могут быть микробы: сальмонеллы,стафилококки, условно-патогенные энтеробактерии. Так как больной елмясной салат, скорее всего, токсикоинфекция вызвана сальмонеллами.3. Рвотные массы, испражнения, промывные воды желудка, пища.4. На лабораторное исследование были направлены рвотные массы, испражнения.В мазках <strong>по</strong> Граму – гр- палочки. В лаборатории <strong>по</strong>сев провелина среды Плоскирева, Эндо, висмут-сульфит агар, Левина. После инкубациив термостате при 37 о С в течение 18-20 часов. На среде Плоскиревабесцветные, мутновотые, уплотненные колонии, на Эндо слегка рощованые,но Левина прозрачные с небольшим фиолетовым оттенком. Подозрительныеколонии были отобраны на средц клиглера. Через день на средеКлиглера лактоза - , глюкоза – кислота с газом, сероводород +. Агглютинацияна стекле со смесью сывороток ABCDE - <strong>по</strong>ложительная. С О сывороткой1,9,12 – <strong>по</strong>ложительная, со специфической Н сывороткой gm – <strong>по</strong>ложительная.На основании биохимических свойств: глюкоза – КГ, лактоза- , H 2 S +, индол -, цитрат Симонса + , лизин +, орнитин -, инозит - , сорбит+, <strong>по</strong>движность +, мочевина -; и серологических свойств, возбудителем болезниявляется: Salmonella enteritiolis, чувствительная к цефтриаксону, гентамицину,ципрофлоксацину, сальмонеллезному фагу.Ответ к ситуационной задаче №701. Внутрибольничное заражение от персонала, инструментария, контактнымпутем.2. Возбудителями могут быть чаще всего синегнойная палочка и стафилококк.3. Микроскопия мазков, окрашенных <strong>по</strong> Граму. Грамотрицательная палочкаразмером 1-3×0,5-1мкм, имеет жгутики. С<strong>по</strong>р и капсул не имеет.При обнаружении грамотрицательных палочек делается <strong>по</strong>сев на пластинчатыепитательные среды: 5% кровяной агар, на простой МПА для определенияпигмента, сахарный бульон. На следующий день <strong>по</strong>сле инкубациив термостате на кровяном агаре – крупные колонии с волнистыми краями,сероватого цвета, с перламутровым оттенком, имеющие специфическийзапах жасмина, с зоной β-гемолиза. Характерным свойством Ps.aeruginosaявляется <strong>по</strong>явление в процессе роста сине-зеленого цвета культуры и питательнойсреды за счет выделения пигмента пиоционина. Ps.aeruginosaферментирует глюкозу с образованием кислоты без газа, оксидаза <strong>по</strong>ложительная,разжижает желатин, не растет при 5 о С, хорошо растет при 42 о С,<strong>по</strong>движная. В жидкой среде образует пленку на <strong>по</strong>верхности. Была изученачувствительность к антибиотикам и фагам. Из вышеизложенного можносказать, что у больной обнаружена синегнойная палочка (Ps.aeruginosa),чувствительная к ципрофлоксацину, гентамицину, интестифагу 4+, пиобактериофагу4+.86
4. Был обследован медперсонал на носительство. Медицинская сестра,участвовавшая в проведении операции, оказалась носителем синегнойнойпалочки. Можно сделать вывод, что это внутрибольничная инфекция. Заражениепроизошло контактным путем через раневую <strong>по</strong>верхность.Ответ к ситуационной задаче №711. Данное заболевание могут вызывать микроорганизмы: вирусы гриппа,пневмококки, стафилококки, стрептококки, гнилостные микробы.2. Врач направил материал в баклабораторию неправильно. Надо былоутром натощак, <strong>по</strong>сле чистки зубов и <strong>по</strong>лоскания <strong>по</strong>лости рта, собрат мокротув стерильную банку, выделяющуюся во время приступа кашля.3. В баклаборатории проведена предварительная микроскопия исследуемогоматериала. В мазках, окрашенных <strong>по</strong> Граму, обнаружены грам<strong>по</strong>ложительныекокки, рас<strong>по</strong>ложенные одиночно, це<strong>по</strong>чками, <strong>по</strong>парно. Посеялиисследуемый материал на 5% кровяной агар и сахарный бульон. Посевы<strong>по</strong>местили в термостат при 37 о С на 24 часа. На следующий день на кровяномагаре выросли колонии, на<strong>по</strong>минающие капельки росы, правильнойокруглой формы, блестящие и с β-гемолизом. На сахарном бульоне – придонно-пристеночныйрост. В мазках <strong>по</strong> Граму – грам<strong>по</strong>ложительные кокки,рас<strong>по</strong>ложенные парами, це<strong>по</strong>чками. Для выделения чистой культуры,<strong>по</strong>дозрительные колонии пересеяли на 5% кровяной агар секторами. Наследующий день проверили чистоту культуры. Для дифференциациистрептококков от пневмококков и энтерококков <strong>по</strong>сеяли штрихами на 5%кровяной агар для определения оптохинового теста, для этого ис<strong>по</strong>льзовалиготовые диски с оптохином, на молоко с метиленовым синим, на желчно-щелочнойагар, <strong>по</strong>ставили чувствительность к антибиотикам. На следующийдень тест с оптохином – отрицательный (нет зоны задержки роста).Поставили тест с желчью. На выросшую культуру наложили диск сжелчью и инкубировали в термостате 2 часа, <strong>по</strong> окружности диска измененийне произошло. На желчно-щелочном агаре роста нет. Редукция метиленовогосинего в молоке не произошла. Все перечисленные данные даютоснование, что в зеве обнаружен S.pyogenes – умеренный рост, чувствительныйк цефотаксиму, азитромицину, слабочувствительный к пиобактериофагу-1+.К стрептококковому фагу чувствительность отсутствует.4. Больной мог заразиться воздушно-капельным путем, через слизистыеоболочки <strong>по</strong>лости рта.Ответ к ситуационной задаче №721. Правильно.2. Правильно.3. Данное заболевание могут вызвать: сальмонеллы, стафилококки,условно-патогенные микроорганизмы.4. В лаборатории из нативного материала в мазках <strong>по</strong> Граму микроорганизмыне обнаружены. После предварительной обработки доставленныематериалы были <strong>по</strong>сеяны на пластинчатые среды Плоскирева, Левина, Эн-87
до, висмут-сульфит агар, желточно-солевой агар, 5% кровяной агар, наскошенный МПА <strong>по</strong> Шукевичу. И на среды обогащения: селенитовый бульон,6,5% и 10% солевой бульон, сахарный бульон. Через сутки и двоесуток инкубации в термостате при 37 о С все среды обогащения осталисьпрозрачны, на пластинчатых средах и <strong>по</strong> Шукевичу роста не было, былвыдан ответ, что микроорганизмов в сале и в материалах от больных необнаружено.5. После выдачи отрицательного ответа было выяснено, что больныенакануне выпили мыльный раствор, т.к. хотели отдохнуть от принудительноготруда.Ответ к ситуационной задаче №731. ЦМВ относится к вирусам семейства Герпесвирусов, ДНК- содержащий,оболочечный вирус. В очагах <strong>по</strong>ражения выявляются клеткибольших размеров (25-40 мкм) с крупными внутриядерными включениями,отграниченными от ядерной мембраной бледным, не воспринимающимокраску ободком.2. Имеет широкое глобальное распространение, <strong>по</strong>этому ее называютинфекцией современной цивилизации. Пораженность различных слоевнаселения 50-98%. ЦМВИ передается при сексуальных и бытовых контактах,воздушно-капельным, трансплацентарным и гемотрансфузионным путями,при кормлении грудью, пересадке органов и тканей, через инфицированнуюсперму. ЦМВ-инфекция <strong>по</strong>дразделяется на приобретенную(<strong>по</strong>стнатальную) и врожденную (внутриутробную).3. У данного ребенка определяются только материнские противовирусныеантитела класса G, которые передаются через плаценту от инфицированнойматери. Продолжительность обнаружения этих антител составляетот 6 до 12 месяцев. Поэтому выявление антител класса G у новорожденногоребенка не может служить критерием наличия у него врожденной инфекции.Риск реактивации латентной ЦМВ-инфекции у беременных составляет10-30 %.4. Врожденная ЦМВ-инфекция в различные сроки беременности проявляетсебя <strong>по</strong> разному. В ранние сроки инфицирование приводит, какправило, к его гибели и самопроизвольному аборту. При инфицировании впервый триместр возможно тератогенное действие цитомегаловируса. Вболее <strong>по</strong>здние сроки инфицирования цитомегалия проявляется <strong>по</strong>ражениемнервно-мышечной и ЦНС плода, органов слуха и зрения, лейкоцитозом,нарушением функций печени.5. Материал для исследования: кровь, ликвор, моча, отделяемое шейкиматки, уретры, влагалища, слюна, сперма, сок простаты, грудное молоко,биопсийный материал, кусочки тканей при летальных исходах.6. Методы диагностики: выделение вируса в культуре клеток, определениегеномной ДНК в ПЦР, выявление вирусспецифического антигена вклетках крови, выявление М-антител при первичной ЦМВ-инфекции и реактивациилатентной инфекции, обнаружение низкоавидных G-антител88
при первичной инфекции, достоверный прирост (4-кратный и более) противовирусныхG-антител при первичной инфекции, выявление цитомегалическихклеток.Ответ к ситуационной задаче №741. Предварительный диагноз “Бактериальный вагиноз” может быть<strong>по</strong>ставлен уже во время гинекологического исследования при наличииперечисленных признаков: Специфический характер выделений; рН более 4,5; <strong>по</strong>ложительный аминотест; наличие “ключевых клеток”2. Микробиценоз влагалища-это сложившаяся экологическая система,основная функция которой защитная. Микрофлора влагалища с<strong>по</strong>собнареагировать качественными и количественными изменениями на любыефизиологические и патологические сдвиги в состоянии макроорганизма ипрепятствовать инвазии патогенных мокроорганизмов. Ведущее место ввагинальном микробиоценозе занимают лактобактерии (80-90%), числокоторых может достигать 10 9 КОЕ/мл. Колонизируя слизистую влагалища,лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера иобеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа.3. Нарушение нормальной микрофлоры влагалища приводит квозникновению переходного состояния бактериальноговагиноза, наиболеешироко распространенного заболевания у женщин детородного возраста.Бактериальный вагиноз - это переходное состояние вагинальногобиоценоза, характеризующееся замещением лактофлоры G.vaginalis иусловно-патогенной анаэробной флорой, представителями семействаBacteroides, Mobiluncus, M.hominis и U. Urealyticum.4. Окончательное установление диагноза “Бактериальный вагиноз”возможно только на основани данных о состоянии вагинальноймикрофлоры. Комплексная диагностика, основанная на сочетаниимикроскопического исследования мазка, бактериологическогоисследования и ПЦР анализа <strong>по</strong>зволяет выявить изменения вагинальноймикрофлоры, характерные для БВ. Для диагностики БВ производят взятиематериала из заднего и бокового сводов влагалища.5. Различают 3 степени БВ:1 степень – компенсированный, длякоторого характерно <strong>по</strong>лноеотсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененныхэпителиоцитах.2 степень – субкомпенсированный, характеризующийсяколичественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастаниемколичества сопутствующей грамвариабельной <strong>по</strong>лиморфнойбактериальной микрофлоры, и <strong>по</strong>явлением в <strong>по</strong>ле зрения единичных“ключевых клеток” при относительно умеренном лейкоцитозе.89
3 степень – декомпенсированный, являющийся клиническивыраженным в соответствии с симптоматикой БВ и микроскопическихарактеризующийся <strong>по</strong>лным отсутствием лактобактерий, когда все <strong>по</strong>лезрения за<strong>по</strong>лнено “ключевыми клетками”Ответ к ситуационной задаче №751. На основании клинических данных – правильно.2. Нужно было произвести люмбальную пункцию. Спинно-мозговуюжидкость взять у <strong>по</strong>стели больного сразу при <strong>по</strong>ступлении в стационар.Первую <strong>по</strong>рцию (1 мл.) взять в отдельную стерильную пробирку для общеголикворологического исследования, вторую <strong>по</strong>рцию – для бактериологическогоисследования, что не было сделано. Для бакисследования нужнобыло еще взять носоглоточную слизь правильно. Носоглоточную слизь берутс задней стенки глотки ватным там<strong>по</strong>ном, укрепленным на мягкойпроволоке изогнутой <strong>по</strong>д углом 120 о на расстоянии 3-4 см от конца. Обследуемый,сидящий лицом к свету, открывает рот, берущий пробу левойрукой вводит стерильный шпатель в рот, слегка надавливая на язык, ближек корню. Одновременно правой рукой там<strong>по</strong>н вводится в рот <strong>по</strong>верх шпателя,концом вверх и кончиком берется слизь с обнажившейся заднейстенки глотки. Там<strong>по</strong>н быстро извлекается, не касаясь зубов и стенок ротовой<strong>по</strong>лости, <strong>по</strong>сле чего вынимают шпатель. Взятая слизь немедленнозасевается на теплые чашки с сывороточным агаром, и сывороточным агаромс линкомицином или ристомицином. Не охлаждая надо было чашкидоставить в лабораторию для исследования. Ликвор так же нужно было втеплом виде доставить в лабораторию, но этого не произошло.3. В лаборатории мазки из зева и носа были <strong>по</strong>сеяны на среды: 5% кровянойагар, сывороточный агар, сывороточный агар с линкомицином. Наследующий день, <strong>по</strong>сле инкубации в термостате, <strong>по</strong>дозрительных колонийвозбудителей гнойно-воспалительных заболеваний и менингококков невыросло.4. Из-за неправильного взятия материала на баканализ и несвоевременнопроведенного лечения больной умер.Ответ к ситуационной задаче №761. Вирус краснухи – РНК-содержащий вирус, относится к семействуTogaviridae, был впервые выделен в клеточной культуре в 1962г. Его вирионыимеют диаметр 50-70 нм с редкими ворсинками длиной до 8 нм.2. Краснуха-антро<strong>по</strong>нозная инфекция: заражение происходит только отинфицированного человка.3. Проникновение вируса краснухи в организм происходит в основномчерез слизистые оболочки дыхательных путей. Основной путь передачиинфекции – воздушно-капельный, кроме того, инфекция передается вертикальноот матери – плоду. Иммунитет к вирусу краснухи стойкий, <strong>по</strong>жизненный.Однако все же возможна и реинфекция, и инфицирование <strong>по</strong>слевакцинации.90
4. Вирус краснухи характеризуется двумя уникальными особенностями:высокой проникающей с<strong>по</strong>собностью через плаценту и выраженнымтератогенным эффектом.5. Риск развития клинически выраженных <strong>по</strong>ражений плода составляет60-85% при заражении женщины в первом триместре беременности, 15-20% - во втором и менее 5% в третьем триместре. При этом особая тяжесть<strong>по</strong>ражений различных органов плода наблюдается при его инфицированиив первые 16 недель беременности, а тяжелые тератогенные эффекты развиваютсячаще всего в первый ее триместр. Глухота, болезни сердца, микроигидроцефалия являются одними из некоторых отличительных признаковврожденной краснухи.6. Вирусологический метод: выделение вируса в чувствительных клеточныхструктурах.Молекулярно-биологический: определение РНК вируса в ПЦРСерологические методы:7. Исследование крови методом ИФА на выявление М и G-антител. Вслучае выявления М-антител определение РНК вируса методом ПЦР.8. Выявление М–антител при первичной инфекции в течение 1-2 месяцев(отсутствуют при первичной инфекции); выявление низкоавидных G-антител до 25 дня при первичнойинфекции (отсутствуют при реинфекции);выявление сероконверсии или достоверного прироста G-антителпри исследовании парных сывороток, <strong>по</strong>лученных с интервалом3-4 недели.9. Единственной мерой профилактики краснухи у женщин детородноговозраста является их вакцинация до беременности. Предусматриваетсяпроведение прививок против краснухи в 12-15 мес, 6 лет и 13 лет девочки.В настоящее время проводится вакцинация против краснухи живой вакциной,применяемых во многих странах мира.Ответ к ситуационной задаче №771. СОК возникает <strong>по</strong>д действием токсина, вырабатываемого стафилококками,и проявляется эритемой, отслойкой <strong>по</strong>верхностных слоев эпидермиса.Заболевание чаще всего возникает у новорожденных и детей до 5лет <strong>по</strong>д действием эпидермолитического экзотоксина (эксфолиатина), вырабатываемогоSt. aureus (как правило, фагогруппы 2, фаготипа 71, а такжефагогруппы 1 и 3). Эксфолиатин вызывает расслоение и отслойку <strong>по</strong>верхностныхслоев эпидермиса, он принадлежит к группе протеаз, котораявключает химотрипсин. Слизистые оболочки в отличие от синдрома Стивенса-Джонсонане <strong>по</strong>ражены.2. Для обнаружения первичного очага инфекции необходимо исследовать:выделения из глаз, мазок из носа, содержимое пузырей, кровь.3. Методы лабораторной диагностики: микроскопия мазков отделяемого глаза и пузырей, окрашенных<strong>по</strong> Граму;91
<strong>по</strong>сев материала из глаза, носа, пузырей на питательные среды:кровяной агар, ЖСА. Посев крови на стерильность; при <strong>по</strong>лучении культуры золотистого стафилококка провестифаготипирование и при наличии наборов -ПЦР для выявлениягенов, кодирующих синтез эксфолиатина.Комментарии к задаче №77У ребенка в мазках из глаз, окрашенных <strong>по</strong> Граму, были обнаруженыграм<strong>по</strong>ложительные кокки, результат микроскопии содержимого пузыряотрицательный.В <strong>по</strong>севах крови, содержимого пузырей - роста микрофлоры не обнаружено.В результате культурального исследования гнойного отделяемогоиз глаз и мазка из носа выделен St. аureus. Фаготипирование <strong>по</strong>зволилоустановить принадлежность культуры к фаготипу 71.Ответ к ситуационной задаче №781. Токсоплазма (Toxoplasma gondii) – простейший паразит класса с<strong>по</strong>ровиков,существующих в виде трофозоитов в организме человека и другихпромежуточных хозяев, размножающийся внутриклеточно.2. Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, характеризующееся <strong>по</strong>лиморфизмомклинических проявлений и значительной вариабильностьютечения: от бессимптомного носительства до тяжелых, летальных формболезни. При токсоплазмозе в основном <strong>по</strong>ражаются нервная система,мышцы, миокард, глаза, увеличивается печень и селезенка.Особую значимость инфекции в акушерстве и гинекологии придаетвозможность трансплацентарного <strong>по</strong>ражения плода и рождения детей сврожденным токсоплазмозом. Врожденный токсоплазмоз может развитьсятолько при заражении женщины во время беременности. Наличие хроническойтоксоплазменной инфекции у женщины до беременности не приводитк врожденному токсоплазмозу новорожденного ребенка. Первичныйострый токсоплазмоз, развившийся в течение беременности, может бытьпричиной врожденных уродств, невынашивания беременности и дажемертворождений.3. Методы лабораторной диагностики токсоплазмоза могут быть разделенына две группы:Прямые, основанные на выявление возбудителя или его нуклеиновыхкислот в биологических жидкостях или тканях (паразитологическиевыделениевозбудителя в чистом виде, при этом материалом может служитьлюбая биологическая жидкость, гистологические-выявление токсоплазмыв срезах тканей, биоптатах, пунктатах, молекулярногенетическиеметоды);Непрямые, основанные на выявлении специфических антител(ИФА). В настоящее время это наиболее перспективный метод лабораторнойдиагностики.4. В данном случае этой женщине необходимо определить наличиеиммуноглобулинов класса А, которые являются до<strong>по</strong>лнительным призна-92
ком острого периода первичной инфекции, определение авидности G-антител. Если в крови при наличии Ig M обнаруживаются IgG c низкойавидностью, то это свидетельствует о первичной инфекции. Наличие жевысокоавидных IgG (в присутствии Ig M) говорит о вторичном иммунномответе в случае <strong>по</strong>падания возбудителя в организм или обострения. Такженеобходимо исследовать кровь методом ПЦР на наличие фрагментов ДНКтоксоплазм.5. В течение жизни значительная часть людей переболевает токсоплазмозоми в крови долгое время (иногда <strong>по</strong>жизненно) остаются антителакласса IgG к токсоплазме. Это относительно благо<strong>по</strong>лучные больные,имеющие иммунитет к возбудителю. Беременным женщинам, не имеющихсероконверсии, следует давать следующие рекомендации, касающиеся путейпередачи инфекции и практичеких мер <strong>по</strong> ее предупреждению: Строгое соблюдение санитарно—гигиенических норм, <strong>по</strong>зволяющеене допустить контаминацию пищи ооцистами.Исключение контактов с кошками и их экскрементамиИсключение у<strong>по</strong>требления в пищу и даже «проб на вкус» сырогоили плохо термически обработанного мяса млекопитающих,птиц и др.Исключение разделки сырого мяса во избежание травм кожи иперкутанного заражения.Ответ к ситуационной задаче №791. Вирус простого герпеса (ВПГ) относится к вирусам семейства Herpesviridae.Он может вызывать не только <strong>по</strong>ражения кожи и слизистыхоболочек, но и тяжелое <strong>по</strong>ражение ЦНС, глаз и внутренних органов.2. Проникновение ВПГ в организм происходит через эпителий слизистыхоболочек. Основными механизмами заражения являются перкутанныйи аспирационный. После внедрения вирус сохраняется в организмечеловека <strong>по</strong>жизненно. Инкубационный период от 2 до 12 сут. ЗаражениеВПГ-1 происходит, главным образом, в детском возрасте в первые 4 годапри бытовых контактах. Инфицирование ВПГ-2 происходит при <strong>по</strong>ловыхконтактах. Пациентка заразилась, вероятно, <strong>по</strong>ловым путем от больногопартнера.3. Врожденное инфицирование ВПГ может привести к <strong>по</strong>ражениюЦНС плода, зрения, слуха, к рождению ребенка с микроцефалией, <strong>по</strong>рокамиразвития желудочно-кишечного тракта. В 80% случаев внутриутробноезаражение заканчивается гибелью плода. Риск пренатального <strong>по</strong>раженияплода при первичном инфицировании матери ВПГ составляет около 75%.Защитную роль в предотвращении заражения новорожденного, ограниченииформирования латентных форм заболевания играют антитела к ВПГ.4. 4.Материалом для исследования может служить содержимое герпетическихвезикул, отделяемое шейки матки, уретры, влагалища, моча,слюна, сперма, кровь, ликвор, слезная жидкость, биопсийные материалы идр.93
Методы диагностики: выделение и типирование вируса (золотойстандарт), генотипирование изолятов вируса, обнаружение вирусных антигенов( в клетках, жидкостях организма), детекция ДНК вируса, выявлениепротивовирусных М-антител, низкоавиднвх G-антител, 4-х кратного приростаG-антител (только при первичной инфекции), цитологические исследования,кожная проба.Ответ к ситуационной задаче №801. Вирусы папилломы человека – мелкие ДНК-содержащие вирусы,характерная особенность которых заключается в с<strong>по</strong>собности вызыватьпролиферацию эпителия кожи и слизистых оболочек. Они относятся к семействупа<strong>по</strong>вавирусов. ВПЧ не размножаются в культуре клеток. Заражениепроисходит при прямом контакте, на месте внедрения вируса образуетсяразрастание клеток эпителия в виде разнообразных <strong>по</strong> форме и величинебородавок, папиллом, кондилом. ВПЧ, <strong>по</strong>ражающие аногенитальнуюобласть, являются опухолеродными, вызывающих образование доброкачественныхи злокачественных опухолей.2. Необходимо одновременное исследование материала, взятого изшейки матки, как цитологическими методами, так и применение ДНК- диагностикис разграничением ти<strong>по</strong>в высокого, среднего и низкого онкогенногориска.3. Максимальная заболеваемость, обусловленная ВПЧ, наблюдается ввозрасте от 18 до 28 лет. Установлена роль ВПЧ в злокачественной опухолевойтрансформации и возникновении раков аногенитальной области.Наибольшее количество цервикальных интраэпителиальных неоплазийвозникает у женщин, инфицированных ВПЧ. Прогрессирование клеточногоперерождения в большей степени с ти<strong>по</strong>м ВПЧ; находки ДНК ВПЧ ти<strong>по</strong>ввысокого онкогенного риска-16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 и 58дают основание пред<strong>по</strong>лагать, что клетки эпителия могут скорее всего<strong>по</strong>двергнуться элокачественному перерождению. Напротив, нахождениетолько ти<strong>по</strong>в низкого онкогенного риска – 6, 11, 42, 43 и 44-очень редкопри раке шейки матки.Ответ к ситуационной задаче №811. 1-ый день исследований: <strong>по</strong>сев на следующие питательные среды: - 5% кровяной агар; -среда Сабуро; -«Среда для контроля стерильности»; -Шоколадный агар;Икубация питательных сред при температуре 37 0 С 24 часа. СредаСабуро при 22-25 0 С 5 суток. Шоколадный агар в условиях свечного сосудапри 37 0 С 24 часа.Проводится бактериоскопия нативного материала: при <strong>по</strong>дозрении на микоз для обнаружения друз и элементовгриба – готовят «раздавленную каплю»; окраска нативного мазка <strong>по</strong> Грамму.94
2-ой день исследований: изучаем рост на плотных питательных средах.Рост на шоколадном агаре в условиях культивирования в эксикаторе ватмосфере СО 2 при 37 0 С в виде прозрачного сероватого газона со специфическим«мышиным» запахом. При микроскопическом исследованиимелкие грамм(-) палочки встречаются отдельные нитевидные формы. Приидентификации с ростовыми факторами рост в зоне диска с факторами ХV,отсутствие роста в зоне дисков Х и V. Наблюдается сателитный рост бактерийвокруг S. Аureus. Рост в зоне гемолиза вокруг са<strong>по</strong>ниного диска.3-ий день исследований: биохимические тесты:Тесты и субстратыРезультаты тестаКаталазный тест +Оксидазный тест -Тест с уреазой +Редукция нитратов +Тест с бета-галактозидазой -Латекс агглютинация на стекле с ти<strong>по</strong>вой сывороткой <strong>по</strong>ложительная.2. Заболевание вызвано микроорганизмами семейства Pasteurellaceaeрод Haemophylus, вид influenzae.Ответ к ситуационной задаче №821. Хламидии- мелкие грамотрицательные, не<strong>по</strong>движные, облигатно паразитирующиебактерии относятся к семейству Сhlamydiaсeae, род Сhlamydia. Размножаются хламидии только внутри клеток человека, млекопитающихи птиц. Главной биологической особенностью является их уникальныйвнутриклеточный цикла развития, в котором участвуют двеформы возбудителя-адаптированные к внеклеточному выживанию, мало<strong>по</strong>дверженные действию антибактериальных препаратов - элементарныетельца (ЭТ), устойчивы к факторам внешней среды (инфекционная формазаболевания), и внутриклеточные с<strong>по</strong>ро<strong>по</strong>добные, метаболическиактивные (но не вырабатывающие собственной энергии, а живыщие засчет энергии клетки-хозяина) ретикулярные тельца (РТ) – формавнутриклеточного существования паразита, обеспечивающая егорепродукцию, которые претерпевают деление. Хламидии патогенны.2. Сhlamydia trachomatis-возбудители урогенитального хламидиоза впервую очередь инфицирует моче<strong>по</strong>ловые органы (уретру у мужчин, каналшейки матки у женщин), а также с<strong>по</strong>собен <strong>по</strong>ражать прямую кишку,заднюю стенку глотки, конъюктиву глаза, эпителиальные клеткиразличных органов. Источником заражения урогенитальным хламидиозомчаще всего являются больные, не знающие о наличии у них этойинфекции, практикующие частые <strong>по</strong>ловые связи с <strong>по</strong>стоянной сменой<strong>по</strong>ловых партнеров и не ис<strong>по</strong>льзующие средства индивидуальнойпрфилактики вензаболеваний. Инфекция обычно передается <strong>по</strong>ловымпутем, атакже может быть передана из генитального тракта95
инфицированной матери новорожденному. Вне<strong>по</strong>ловой путь встречаетсяредко.3. Не один из современных методов диагностики хламидийнойинфекции не обеспечивает выявление возбудителя в 100% случаев.Поэтому лабораторная диагностика должна включать в себя сочетание неменее двух методов (прямых или непрямых).Методы прямого выявления Сhlamydia trachomatis : микробиологическое исследование-выделение чистой культурывозбудителя; цитологическое исследование мазков, окрашенных <strong>по</strong> методуРомановского-Гимза; иммуноцитологическое исследование –выявление антигеноввозбудителя в мазках с <strong>по</strong>мощью специфических антител(ПИФ);определение бактериальных антигенеов (ИФА);методы экспресс-диагностики хламидий (иммунохроматографияи ферментспецифическая реакция); молекулярно-биологические методы- определениеспецифического участка ДНК в геноме возбудителя (ПЦР).Непрямые методы выявления Сhlamydia trachomatis : серологическое исследование-определение специфическихантител.Ответ к ситуационной задаче №831. Инфицирование беременной женщины Сhlamydia trachomatisпредставляют опасность как для матери, так и для плода. К ним относятся:нарушение физиологического течения беременности, преждевременныероды, <strong>по</strong>слеродовые осложнения, патология плода. Новорожденные могутинфицироваться двумя путями. Чаще всего интранатально, т.е. во времяпрождения через инфицированные родовые пути матери. Второй путь -антенатальный (внутриутробный). В этом случае хламидийная инфекция враннем неонатальном периоде жизни ребенка протекает с тяжелымиклиническими проявлениями, <strong>по</strong>скольку в воспалительной процесс могутбыть вовлечены все функиональные системы новорожденного.Заболевания глаз у новорожденных <strong>по</strong>является в результате передачиСhlamydia trachomatis из генитального тракта, глвным образом шейкиматки, в глаза ребенка во время прохождения через инфицированыеродовые пути. Инкубационный период составляе обычно 7-9 дней,выделения из глаз обильные, роговица не <strong>по</strong>вреждается.2. В данном случае лучше ис<strong>по</strong>льзовать метод ПЦР для выявленияфрагмента ДНК Сhlamydia trachomatis из отделяемого глаз у ребенка иматериала из цервикального канала у матери. В случае обнаруженияфрагментов ДНК возбудителя, проводится лечение и контрольэффективности проведенного антибактериального лечения не раннее, чемчерез 1 месяц.96
Ответ к ситуационной задаче №841. Риск врожденного токсоплазмоза связан с паразитемией и<strong>по</strong>следующем плацентитом у матери. Паразитемия у матери обычнодлится до 3 недель. Врожденный токсоплазмоз протекает всегда в видегенерализованного процесса. Тяжесть его определяется инвазирующейдозой токсоплазм, количеством <strong>по</strong>ступивших от матери к плодупротективных антител и периодом беременности, в котором произошлозаражение.Частота передачи инвазии от матери плоду возрастает <strong>по</strong> мереувеличения срока беременности во время первичной инвазиитоксоплазмами организма беременной. Риск инвазии равен: 10-25 % впервом триместре, 60-65 % в третьем триместре. Токсоплазмы проходятплаценту в 40-50% случаев первичной инвазии в период беременности приотсутствии лечения. Бессимптомное течение врожденного токсоплазмозанаблюдается у ¾ новорожденных, тяжелое течение инвазии имеет местотолько у 10-20 % всех инвазированныхмладенцев. Частота развитиятяжелой патологии плода колеблется от 75%, если беременная былаинвазирована в первом триместре беременности, до 5%, если этопроизошло в третьем триместре.2. У новорожденных с выраженными <strong>по</strong>ражениямипред<strong>по</strong>ложительный диагноз может быть <strong>по</strong>ставлен на основанииклинических данных. При выделении паразита из ткани плаценты диагнозврожденной инвазии становится весьма вероятным. Выделение паразита изкрови новорожденного имеет диагностическое значение, но, как и прикультивировании ткани плаценты, отрицательные результаты могут быть<strong>по</strong>лучены при наличии врожденной инвазии, особенно, если проводилосьпренатальное лечение.Иммунохимическое обследование младенцев осложняется приналичие у ребенка пассивно приобретенного материнскогоиммуноглобулина класса G. Период <strong>по</strong>лураспада человеческогоиммуноглобулина класса G составляет приблизительно 30 дней, <strong>по</strong>этомутитр материнских антител, выявленных в крови <strong>по</strong>сле родов, прогрессивноснижается. Материнские антитела обычно исчезают из крови младенца к10-месячному возрасту. Сохранение специфических IgG антител к токсоплазмамна протяжении более10 месяцев указывает на врожденную инвазию.Наличие специфических Ig M-антител свидетельствует о врожденнойинвазии, но лишь у 1/3 новорожденных с врожденной инвазией вырабатываютсяIg M-антитела в выявляемых уровнях.Наиболее перспективным методом диагностики ранней фазы заболеванияпри врожденном токсоплазмозе у новорожденного модно считатьисследования крови, ликвора, других биологических жидкостей или тканейплода методом ПЦР.Диагностика токсоплазмоза у новорожденных возможна только с ис<strong>по</strong>льзованиемкомплекса методов исследования.97
3. Критериями верификации врожденного токсоплазмоза у ребенкаявляются: Клиническая картинанейроинфекции, интерстициальнойпневмонии в сочетании с признаками гидроцефалии,хориоретинитом, кальцинатами в веществе головного мозга; Обнаружение в биологических жидкостях токсоплазменныхантител класса М или отсутствие двукратного снижения IgG приисследовании с интервалом в 4 недели. Выявление трофозоитовтоксоплазм в крови и ликворе. Положительный результат реакции ПЦР.Ответ к ситуационной задаче №851. Возбудителем гонореи является грамотрицательный диплококкNeisseria gonorrhoeae, входящий в состав семейства Neisseriacеае родаNeisseria. Окружены капсулой, жгутиков не имеют, с<strong>по</strong>р не образуют.2. Гонорея относится к числу заболеваний, передающих при <strong>по</strong>ловомконтакте. Гонококки прикрепляются к цилиндрическому эпителию уретры,влагалищной части шейки матки, прямой кишки, конъюктиве глаза, атакже сперматозоидам и простейшим. Адгезия происходит за счет пилей ибелков наружной мембраны клеточной стенки. Характерной особенностьюгонококков является с<strong>по</strong>собность проникать в лейкоциты и размножаться вних. Это приводит к развитию острого уретрита, цервицита и <strong>по</strong>ражению уженщин шецки матки, придатков, у мужчин семенных пузырьков,предстательной железы. При экстрагенитальной локализации гонококкимогут <strong>по</strong>вреждать прямую кишку и миндалины, также вызыватьбленнорею (конъюктивит) у новорожденных. Заражение происходит вовремя прохождения родовых путей матери, больной гонореей.3. Методы лабораторной диагностики:бактериоскопия – эффективна при острой гонорее, прикачественной <strong>по</strong>дготовке больного к исследованиюиправильном взятии материала. В случае отрицательногорезультата <strong>по</strong>казано <strong>по</strong>вторное исследование в течение 3<strong>по</strong>следующих дней с ис<strong>по</strong>льзованием провокации; культуральный метод – применяется принеоднократном<strong>по</strong>лучении отрицательного результата при бактериоскопическомисследовании при <strong>по</strong>дозрении на гонорею, наличие в мазке<strong>по</strong>дозрительных на гонококк микроорганизмов, установленииизлеченности гонореи, <strong>по</strong>дтверждение гонорейного процесса удетей и обследовании больных трихомониазом <strong>по</strong>сле лечения;молекулярно-биологический метод (ПЦР) –особенно ценен длявыявления хронической, стертой, вялотекущей, леченнойгонореи, когда меняются свойства гонококка и, вызываяпатологические процессы в организме, он тем не менее“отказывается” расти на питательных средах;серодиагностика – имеет ограниченное применение;98
Ответ к ситуационной задаче №861. Бактериологическое исследование наиболее ценно при <strong>по</strong>лном исследованиитрупа. В данном случае как осложнение идет сепсис. Поэтому целесообразнона бактериологическое исследование взять с <strong>по</strong>раженных участковлегкого, печени, селезенки и кровь. Помимо <strong>по</strong>севов обязательно следуетпроизвести исследование мазков-отпечатков с легких, печени, селезенки.2. Взятие материла на бактериологическое исследование из органов производятв первую очередь, когда они еще не изъяты из трупа. Мазки –отпечатки с <strong>по</strong>верхности органов делаются до соприкосновения их с нестерильнымипредметами ( перчатки, секционные инструменты). Посевы материалаиз разрезанных органов делаются <strong>по</strong>сле прижигания органа раскаленнымшпателем, отбор самого образца производят методом там<strong>по</strong>на илишприца. Кровь отбирают из сердца шприцом до вскрытия <strong>по</strong>лости черепа.3. Streptococcus pneumoniaeОтвет к ситуационной задаче №871. Оценивая ситуацию можно сделать вывод о возникновении ВБИ, вызваннойSerratia marcescens.2. С<strong>по</strong>собствовали инфицированию разных больных одним и тем же видоммикроба грубые нарушения санитарно-эпидемиологического режима инедобросовестное отношение к работе медицинского персонала.3. Так как все дети <strong>по</strong>сле рождения находились на аппарате ИВЛ можнопред<strong>по</strong>ложить , что он и <strong>по</strong>служил источником возникшей инфекции.Ответ к ситуационной задаче №881. Стрептококк пневмония.2. Раннее взятие материала на бактериологическое исследование даетнаиболее четкий и надежный результат. Если раннее вскрытие невозможно,то допустимо взятие материала на бактериологическое исследование в пределах12-15 часов и если труп сохраняется при низкой плюсовой температуре (до +10 С).3. Бактериологическому исследованию <strong>по</strong>длежат кусочки головного мозгаи легкого, а также спинномозговая жидкость (ликвор). Следует сделать мазки–отпечатки с оболочек головного мозга и приготовить нативные мазки изликвора(ликвор, надосадочная жидкость, осадок).Ответ к ситуационной задаче №891. Полученные результаты могут интерпритироваться следующим образом:Больной на основании прижизененнного исследвания была проведенамассивная антибиотикотерапия, что скорее всего вызвала гибель чуствительныхк этим атнибиоттикам микроорганизмов в частности E.coli.. Но наличиесопутствующих заболеваний, иммунодефицитные состояния, длительноепребывание в стационаре с<strong>по</strong>собствовали присоединению вторичной инфекции,вызванные Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans усугубившие течениеболезни.99
Ответ к ситуационной задаче №901. Несмотря на то, что менингококки очень чувствительны к малейшимотклонениям температуры и во внешней среде живут не более 30 минут, аследовательно их невозможно обнаружить в трупном материале, бактериологическоеисследование следует проводить в <strong>по</strong>лном объеме, а именно бактериологическомуисследованию <strong>по</strong>длежат кусочки головного мозга и легкого,а также спинномозговая жидкость (ликвор). Следует сделать мазки –отпечатки с оболочек головного мозга и приготовить нативные мазки из ликвора(ликвор,надосадочная жидкость ,осадочная жидкость).Так как в зависимостиот результатов бактериоскопии можно предварительно пред<strong>по</strong>ложитьприроду возбудителя. В случае если при бактериоскопии обнаруженыдиплоидные бобовидные грамм (+) кокки, а на питательных средах нет рост,но есть <strong>по</strong>лная патологическая картина, и это в<strong>по</strong>лне достаточное основаниедля <strong>по</strong>ложительного заключения о менингококковой природе заболевания.Ответ к ситуационной задаче №911. Наиболее приемлемым для микробиологического исследования принятосчитать отбор проб материала в течение первых 15 часов <strong>по</strong>сле смерти.После смерти может происходить <strong>по</strong>смертное распространение микроорганизмовиз мест обитания нормальной микрофлоры, связанная со снижениемзащитных функций макроорганизма.В данном случае бактериемия могла быть вызвана микрофлорой кишечникаи выделенные микроорганизмы невозможно считать этиологическизначимыми.Ответ к ситуационной задаче №921. Clostridium tetani.2. Исследованию <strong>по</strong>двергают кусочки тканей вокруг пред<strong>по</strong>лагаемыхвходных ворот, также взять кровь 5 мл, кусочки печени и селезенки.Некоторую часть собранного для исследования материала (кроме жидкого)растирают в ступке вместе со стерильным песком. И для ориентировкиготовят из растертого материала мазки и окрашивают их <strong>по</strong> Ожешко и <strong>по</strong>Граму для обнаружения с<strong>по</strong>р.Ответ к ситуационной задаче №931. Исследуемым материалом у данного больного служит отделяемоераны.2. Необходимые материалы: стерильные пробирки с питательнымисредами, 2 стерильных там<strong>по</strong>на, спирт 96%, спирт 70%, спиртовка.Правила забора: кожу вокруг раны предварительно обработать 70 %спиртом или другим антисептиком. Некротические массы, детрит и гнойудаляют стерильной салфеткой. Материал забирают стерильным там<strong>по</strong>ном,производя круговые вращательные движения от центра к периферии<strong>по</strong>верхности ран.100
Клинический материал транс<strong>по</strong>ртируется в микробиологическую лабораториюнемедленно, с направлением (форма 204\у).Примечание: материал забирает врач во время операции или перевязкис соблюдением правил асептики. При взятии кусочков ткани их <strong>по</strong>мещаютв стерильные пробирки, транс<strong>по</strong>ртные среды не ис<strong>по</strong>льзуются. Вночное время материал забирается в 2 пробирки с транс<strong>по</strong>ртными средами,оставляется в термостате и утром доставляется в микробиологическую лабораторию.3. Микробиологическое исследование проводится с целью выделениявозбудителя из исследуемого материала больного и определения чувствительностиего к антибиотикам.Ответ к ситуационной задаче №941. Основным методом исследования является бактериологический.Материалом может служить любой материал в зависимости от формызаболевания (кровь, мокрота, отделяемое глаз, носа, моча и т.д.)2. имеет значительное количество факторов патогенности факторы адгезии и колонизации. Адгезивность определенаналичием пилий (фимбрий) на <strong>по</strong>верхности клеток, выявлентропизм к эпителиальным респираторного тракта, коньюктивыглаз, мочевого пузыря; экстрацеллюлярная слизь – <strong>по</strong>крывает бактериальную клетку,при этом легко выделяется во внешнюю среду; гликоли<strong>по</strong>протеид, находящийся в слизи участвует в адгезии,обладает антигенными и токсическими свойствами, защищаетклетку от фагоцитоза. токсины обладают свойствами эндотоксина, находятся в экстрацеллюлярнойслизи, приводят к лихорадке, олигурии и лейкопении. экзотоксин А, являясь цитотоксином, вызывает изменения клеточногометаболизма, <strong>по</strong>давляя синтез белка <strong>по</strong>давляет выработкуиммуноглобулинов, нарушает активность нейтрофилов.экзоэнзим S (экзотоксин S) обладает высоковирулентные штаммы,нарушает активность нейтрофилов.Таким образом, среди факторов патогенности имеются экзотоксин А,экзотоксин S, набольшее значение имеет первый.3. Токсины:лейкоцидин – цитотоксин, действующий токсически на гранулоцитыэнтеротоксин и факторы проницаемости вызывают нарушениеводно-солевого обмена при кишечной форме заболеванияферменты агрессии: гемолизины 2х ти<strong>по</strong>в: фосфолипаза С термолабильнаяи гликолипид термостабильный действуют при легочнойпатологии;101
нейраминидаза участвует в колонизации бронхолегочного тракта; различные протеолитические ферменты: протеазы 3х ти<strong>по</strong>в: эластаза,экзотоксин А вызывают деструкцию тканей, геморрагии,протеаза разрушает сывороточные Ig A.4. Pseudomonas aeruginosae относится к роду Pseudomonas семействаPseudomonodaceae, P. aeruginasae проникает в организм через <strong>по</strong>врежденныеткани и слизистые, прикрепляясь, заселяют раневую или ожоговую<strong>по</strong>верхность и размножаются. Бактеримия приводит к диссеминации микроорганизмови сепсису, часто возникают вторичные очаги <strong>по</strong>ражения.Дифференцирующими признаками являются запах, пигмент, ростпри 42 0 (термофильность). OF с глюкозой +/-, наличие цитохромоксидазы.Хотя прекрасно растет на простых средах, желательно <strong>по</strong>сеять намалахитовый агар Кинг 1 и Кинг 2 для лучшего пигментообразования.Для внутривидовой идентификации ис<strong>по</strong>льзуют чаще пиоцинотипирование,реже серотипирование.Проводят определение антибиотико чувствительности (чаще всегочувствительны к именему и гентамицину, ципрофлоксацину) т.е. цефалос<strong>по</strong>ринам,В-лактамным и аминогликозидам. Применяют и синегнойныйбактериофаг как специфическое лечение.Антимикробную терапию нужно начинать <strong>по</strong>сле <strong>по</strong>лучения антибиотикограммы.Ответ к ситуационной задаче №951. При бактериологическом исследовании детского секционного материаладля оценки всей картины инфекционного процесса целесообразно проводить<strong>по</strong>лное обследование трупа, <strong>по</strong>этому делают <strong>по</strong>севы материала из легких,печени, селезенки, кишечника , оболочек головного мозга и производят<strong>по</strong>сев крови на стерильность.2. Материалом для вирусологических исследований методом прямой иммунофлюоресценциимогут служить мазки –отпечатки, мазки-соскобы с <strong>по</strong>верхностиоргана или разреза из дыхательных путей, легких, головного мозга,<strong>по</strong>чек, печени и др. органов. В виду внутриклеточного рас<strong>по</strong>ложения возбудителейнаилучший результат <strong>по</strong>лучается при исследовании мазков из соскобас <strong>по</strong>верхности органа или разреза. Это объясняется тем, что в этом случаев мазок <strong>по</strong>падает несравненно больше <strong>по</strong>раженных клеток органа. Чем приотпечатке.Ответ к ситуационной задаче №961. Возбудитель холеры относится к роду вибрионов.2. Возбудитель холеры имеет форму «запятой» с 1 жгутиком, Гр(-).3. Источник-больной человек и бактерионоситель; механизм-фекальнооральный;факторы-вода и пища; пути-водный,алиментарный.4. При заборе материала от трупа для бактериологических исследоеанийпробы от каждого органа необходгшо братъ стерилъно, в отделъные банки или в102
стерилъные чашки Петри. Недопустимо <strong>по</strong>падание дезинфицирующего растворана инструменты и <strong>по</strong>суду. От умерших с <strong>по</strong>дозрением на холеру берут отрезкиверхней, средней и нижней частей тонкого кишечника длиной около 10см.Отрезки вырезают между двойными лигатурами. Наложенными на оба концаизымаемого участка кишечника.Желчный пузырь <strong>по</strong>сле перевязки протокаизвлекают целиком. Содержимое кишечника и желчь от трупа можно взятьстерильным шприцом с толстой иглой в объеме до 10мл и перенести в пробиркус 1% пептонной водой. Взятые образцы органов трупа укладывают раздельнов стерильные банки. Банки, пробирки с материалом закрывают непромокаемымипробками и пергаментной бумагой, тщательно обрабатывают снаружисалфеткой с дезинфицирующим раствором, избегая затекания его во внутрь.Все пробы этикетируют, укладывают в специально <strong>по</strong>дготовленную длятранс<strong>по</strong>ртировки металлическую тару и перевозят на служебном транс<strong>по</strong>рте ссопровождающим.Ответ к ситуационной задаче №971. Материалом для микробиологического исследования служит моча.2. Материал для исследования следует брать до начала антибактериальнойтерапии. В стерильный контейнер собирают среднюю <strong>по</strong>рцию свободновыпущенной мочи в количестве 3-5мл. Перед взятием материала,больной должен совершить тщательный туалет наружных <strong>по</strong>ловых органов(теплая вода, мыло, стерильные марлевые салфетки). Клинический материалтранс<strong>по</strong>ртируется в микробиологическую лабораторию в термосумках,не <strong>по</strong>зднее 1 часа <strong>по</strong>сле забора, с направлением (форма 204\у).3. Возбудителями острого пиелонефрита в основном (65%) являютсямикроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла,протей) и энтерококк (23%). Также встречаются стафилококк, синегнойнаяпалочка и др. Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробныеассоциации.4. Микробиологическое исследование проводится с целью выделениявозбудителя, определения общего микробного числа и определения чувствительностиего к антибиотикам.Ответ к ситуационной задаче №981. проводят бактериологическое исследование носоглоточной слизи наменингококк. Слизь с задней стенки глотки берут натощак стерильнымватным там<strong>по</strong>ном, укрепленным на изогнутой проволоке <strong>по</strong>д углом 1350.Материал берут с обязательным надавливанием шпателя на корень языка.Там<strong>по</strong>н вводят концом кверху за мягкое небо в носоглотку и проводят 2 –3 раза <strong>по</strong> задней стенке. При извлечении там<strong>по</strong>н не должен касаться зубов,языка и десен. Доставка биоматериала осуществляется в сумкахтермостатахили ис<strong>по</strong>льзовать грелки (35-40 град.). При транс<strong>по</strong>ртировкематериала на короткие расстояния (1-2 часа до лаборатории) применениетранс<strong>по</strong>ртных сред не рекомендуется. При транс<strong>по</strong>ртировке в течение 2-4часов уместно применение там<strong>по</strong>нов, смоченных питательной средой. При103
транс<strong>по</strong>ртировке в течение 3 часов и более там<strong>по</strong>ны <strong>по</strong>гружают в транс<strong>по</strong>ртнуюсреду (20% сывороточный <strong>по</strong>лужидкий агар с ристомицином).Посев доставленного материала проводят на 20% сывороточный агар слинкомицином или ристомицином. Инкубируют в эксикаторе со свечойпри температуре 37 град. 18-24 часа.Ответ к ситуационной задаче №991. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) - это любые клинически рас<strong>по</strong>знаваемыеинфекционные заболевания, возникающие у больных <strong>по</strong>слегоспитализации либо <strong>по</strong>сещения лечебного учреждения с целью лечения, атакже у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности,не зависимо о того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболеванияво время нахождения данных лиц в медицинском учреждений.2. Основные причины развития ВБИ: Формирование и селекция «госпитальных штаммов» микроорганизмов,обладающих высокой вирулентностью и множественнойлекарственной устойчивостью. Нерациональное проведение антимикробной терапии и отсутствиеконтроля за циркуляцией штаммов с лекарственнойустойчивостью. Значительная часть носительства патогенной микрофлоры(например, золотистый стафилококка) среди медицинского персонала( достигает 40%). Создание крупных больничных комплексов со своей специфическойэкологией – скученность в стационарах и <strong>по</strong>ликлиниках,особенностями основного контингента (ослабленные пациенты),относительной замкнутостью <strong>по</strong>мещений (палаты, процедурныекабинеты и т. д.)Нарушение правил асептики и антисептики, отклонения от санитарногигиенических норм для стационаров и <strong>по</strong>ликлиник.3. В группу риска входят: <strong>по</strong>жилые люди; недоношенные дети; онкологическиебольные; лица, перенесшие тяжелые операции; <strong>по</strong>сле пересадкиорганов; лица, <strong>по</strong>лучающие гормональную терапию или рентгенотерапию;лица с врожденными <strong>по</strong>роками.4. Основными возбудителями ВБИ в хирургических отделениях стационаровявляются: Staphylococcus aureus, S. Pyogenus, Ps. aeruginosa, энтеробактериии др.Ответ к ситуационной задаче №1001. среда Левина, Плоскирева, Эндо, висмут-сульфит агар, селенитоваясреда двойной концентрации, ЖСА, среда Сабуро.2. Необходимо провести микробиологическое исследование грудногомолока.Забор молока производится асептично. Груди обрабатываются теплойводой. Протираются стерильной салфеткой. Первые 10 мл сцеживают-104
ся. Забор производится из каждой груди отдельно в стерильные емкости,предварительно <strong>по</strong>дписанные. Посев производится не <strong>по</strong>зднее 3 часов смомента забора. По 0,1 мл молока засеваются на среды: ЖСА, Эндо, 5%кровяной агар. Инкубируем при 37 град. 18-20 часов. Проводим <strong>по</strong>дсчет иидентификацию выросших микроорганизмов.Критерии этиологической значимости выделенных микроорганизмов: более 250 КОЕ в 1 мл молока. Выделение одного и того же вида микроорганизма из каждойгруди Наличие у выделенных культур факторов патогенности105
СБОРНИКСИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ<strong>по</strong> <strong>профилю</strong> <strong>«Микробиология»</strong><strong>по</strong>д редакцией профессора А.Р.МавзютоваРедактор Н.А. БрагинаЛицензия № 0177 от 10.06.96Сдано в наборПодписано в печатьБумага офсетная. Отпечатано на ризографеФормат 60х90 1/16. Усл.-печ.л. 6,6Тираж 100 экз.450000, Уфа, Ленина, 3, <strong>Башкирский</strong> государственный медицинский университет106
Change language