Respiratorne infekcije odrasli

INFEKCIJE DONJEG RESPIRATORNOG TRAKTA KODODRASLIHUVODOvaj dio se bavi infekcijama donjeg respiratornog trakta kao i stanjima koja obično nisuinfektivna, ali zbog ireverzibilng strukturalnog oštećenja i infekcije mogu predstavljatikomplikujući faktor.Ovo uključuje:• Akutni bronhitis• Hronični bronhitis• Emfizem• Pneumonija (bakterijska, virusna)• BronhiektazijeU svakodnevnoj upotrebi, obično se koristi dijagnoza hronične opstruktivne bolesti pluća, kojapodrazumijeva istovremeni hronični bronhitis i emfizem.FAKTORI RIZIKA- pušenje- zagađenje vazduha- hronična bronhopulmonarna oboljenja- alergije- imunosupresija- starija dobDIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKAAkutni bronhitis - akutni kašalj sa povećanim iskašljavanjem.Pneumonija - sistemska uznemirenost, groznica, pleuralni bol, kašalj.Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) - sve bolesti i promjene koje dovode doireverzibilnog i obično progresivnog ograničenje strujanja vazduha kroz disajne puteve, bezsignifikantnog odgovora na terapiju.Tu spadaju:Hronični bronhitis - karakteriše hronični kašalj ili recidivirajući kašalj uz povećanoiskašljavanje tokom najmanje 3 mjeseca u 2 poslednje godine.Emfizem- karakteriše oštećenje i proširenje distalnih vazdušnih prostora doterminalnih bronhiola.Bronhiektazije - stanje ireverzibilnog proširenja bronhija (klinička dijagnoza ponekadmože biti teška).Diferencijalnodijagnostički treba imati u vidu:Astma- neinfektivno oboljenjeKarcinom bronhijaPulmonarna fibrozaPlućna tuberkuloza - u pojedinim fazamaInsuficijencija lijeve komore - pulmonarni edemInfekcije gornjeg respiratornog trakta1

Tabela 1. Diferencijalna dijagnostika infekcija donjeg respiratornog traktaOblik napadaRanije prisutnabolestBolAkutni bronhitis- može prethoditiinfekcija gornjegrespiratornog trakta-- retrosternalni bol uranoj fazi,- mogući pleuralnisimptomiAkutna fazahroničnog bronhitisa- često mu prethodiinfekcija gornjegrespiratornog trakta- recidivirajući ili stalnirespiratorni simptomi- obično nije prisutnaosim ukoliko nijezahvaćena pleuraVirusni traheitis Bronhopneumonija Lobarna pneumonija Virusna pneumonija- akutnom napadumože prethoditi upalagrla.- obično ga pratevirusni simptomi-- retrosternalna bol- obično akutni napadi- često se dovodi uvezu sa drugimozbiljnim medicinskimstanjima- obično nije prisutnaosim kada je uključenapleura- akutni napad, običnopraćen rigorom- -- pleuralna boluobičajena iznadoboljelog krila- uključenostdijafragme možedovesti do boli u vrhuramena- postepeni razvojbolestiDispneja - blaga - povremena - nije prisutna - markirana - jaka - umjerenaKašalj / sputumTemperaturaBrzina disanja- kašalj je u početkusuh,- zatim produktivan,- mukopurulentan- blago povišena- normalna ili blagoubrzana- obilan- gnojni- normalna ili blagopovišena- normalna ili ubrzana(zavisi od jačineosnovnog stanja)- ne mora biti prisutan.- ako je prisutan,obično je mukozan ilimukozno-gnojni, alinije obilan- normalna ili blagopovišenaPerkusija - normalna - normalna - normalnaAuskultacija- zviždanje,- moguće sviranje ugrudima ako jeprisutanbronhospazam- produženi ekspirijpuckanje, običnopraćeno zviždanjem- gnojni-ne mora biti prisutan uranoj fazi bolesti.- kasnije može postatignojan sa sukrvicom.- značajno povišena - prilično povišena- pleuralna bol gornjegdijela oboljelog plućnogkrila- kašalj je u početkusuh- sputum ne mora bitiprisutan,- može biti mukoznognojniili sa sukrvicom- može biti normalna ilipovišena- normalna - ubrzana - ubrzana - umjereno ubrzana- normalan nalaz,- povremeno može bitiprisutno grubopuckanje koje seobično iščisti kašljem- tmulost, običnobilateralna- sitno pucketanje uranoj fazi,- moguća područja sabronhijalnim disanjem.- gruba puckanjanastupaju kasnije- tmulost na oboljelomkrilu.- obično unilateralna.- bronhijalno disanje uranoj fazi,- ubrzo nastupa sitnopucketanje- tmulost ili normalna- sitno pucketanje- obično oskudan nalaz2

ISTORIJA BOLESTIDetaljna istorija bolesti može ukazati na neke simptome koji mogu pomoći pri uspostavljanjudijagnoze kod pacijenta sa akutnom infekcijom donjeg respiratornog trakta. Kod pacijanta sahroničnim respiratornim stanjem, istorija bolesti može doprinijeti procjeni stepena kontrole i odreditiprisustvo ili odsustvo nekih stanja ili komplikacija.Treba obratiti pažnju na:- trajanje napada- disanje – zviždanje u grudima, stridor, ortopneja, dispneja- kašalj - trajanje, karakter i vrijeme (dnevni i noćni)- boja, viskoznost i obim dnevnog ispljuvka (.hemoptiza)- sposobnost za tjelesne napore i ograničenja- prethodne epizode, ako je bilo - koliko puta, koliko često- bol ili drugi simptomi, gubitak tjelesne težine, noćno znojenje- dob (starije osobe su izložene većem riziku)- pušenje- zanimanje, sadašnje i ranija- porodična istorija bolesti- pacijentova očekivanja – zašto je pacijent došao na konsultacijeFIZIKALNI PREGLEDPotpuni fizikalni pregled se mora izvesti na početku; neki specifični signali mogu pomoći priodređivanju dijagnoze. Pregled, u stvari, počine od ulaska pacijenta u ordinaciju.Posmatra se:- nivo svjesnosti,- pireksija,- cijanoza,- brzina i ritam disanja- sviranje u grudima, stridor,- upotreba pomoćne respiratorne muskulature pri disanju,- izgled grudnog koša,- maljičasti prsti (Digiti Hypocratici),Palpacija:- uvećani limfni čvorovi- fremitus pectoralis,Perkusija:- tmulost,- hiper-rezonanca,Auskultacija:- bronhijalno disanje, zvižduci, pucketanja, pleuralno trenje .PRETRAGEKod pacijenata sa nekomplikovanim napadima obično nije potrebno vršiti posebne pretrage,dijagnoza se može postaviti na osnovu istorije bolesti i pregleda, a savjet i tretman se daju odmah.Za postavljanje precizne dijagnoze, mogu pomoći:Laboratorijske analize- KKS sa leukocitarnom formulom (CRP)- sedimentacije eritrocitaMakoskopski pregled i kultura sputuma:- količina, boja (purulentan, hemoptiza)3

- ako nakon korištenja antibiotika ispljuvak ostane gnojan i obilan, ispljuvak se može testiratimikroskopski, iako ovo ispitivanje nije posebno korisno. Obično se izdvoji nekoliko potencijalnihpatogena.Rendgen grudnog koša treba uraditi kod:- pacijenata koji su pušači i- pacijenata kod kojih nema znakova poboljšanja nakon 4 sedmice.Mjerenje maksimalnog ekspirijskog protoka (Peak- flowmeter)Jednostavan je i brzo se može primjeniti na nivou primarne zdravstvene zaštite, za odrasle ili djecu,Instrukcije:- uzeti u ruke,- ne dirati indikator koji mora biti na nuli- udahnuti vazduh što je više moguće,- staviti "lulu" u usta i čvrsto je stegnuti usnama,- dunuti što je više i brže moguće, kao kad se gasi svijeća.- PEFR - maksimalni ekspirijumski protokUzima se najbolji od tri pokušaja i upoređuje sa normalnim vrijednostima koje su date ustandardnim tabelama.Pošto ne daje informaciju o plućnom kapacitetu, treba ponavljati mjerenje mjesec dana, ujutro iuveče, da bi se utvrdio stepen varijabilnosti.Spirometrija:- mjerenje zapremine vazduha u plućima pri disanju- daje informaciju o plućnim volumenima i kapacitetimaFVCFEV1FEV1 / FVC- forsirani vitalni kapacitet- forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi- povećan kod restriktivnog tipa poremećaja ventilacije- smanjen kod opstruktivnog tipa poremećaja ventilacijeTestiranje reverzibiliteta:Test sa bronhodilatatorima:- nakon rezultata spirometrije, pacijentu se inhalacijom daje bronhodilatator i test se ponavlja- kao objektivan pozitivan odgovor se uzima povećanje >15% pri inhalaciji salbutamola 200µgdvaput dnevno- indikuje mogućnost poboljšanja stanja pacijenta primjenom terapije bronhodilatatorima.- Testiranje reverzibiliteta kod hronične opstruktivne bolesti pluća se može vršiti i pomoću peakflow metra, ali on neće dati informaciju o vitalnom kapacitetu pacijenta- kao pozitivan rezultat se uzima povećanje PEFR , praćeno tokom dvije nedeljeProbna upotereba steroida:- evaluira efektivnost antiinflamatorne terapije upotrebom kortikosteroidnih lijekova- prati se tokom dvije nedelje- ukoliko je povećanje PEFR ILI FEV1 >15%, indikovan je nastavak terapije inhalacijom steroida- ukazuje na astmatičnu komponentuKLINIČKA SLIKA I LIJEČENJEU nastavku su dati simptomi i znakovi karakteristični za pojedine bolesti i preporučeniterapijski postupak.4

AKUTNI BRONHITISJ20 Bronchitis acuta Akutno zapaljenje bronhaTo je akutna inflamacija sluznice bronhijalnog stabla koja se najčešće završava potpunimozdravljenjem i funkcionalnom remisijom.Epidemiologija i etiologija- veoma često oboljenje- pogađa sve dobne skupine, jednako oba pola- najčešće je virusne etiologije: adenovirus, Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae,- kasnije može doći do sekundarne bakterijske infekcije.Simptomi i znakoviKašalj- u početku neproduktivan- kasnije produktivan- ako dođe do sekundarne bakterijske infekcije - mukopurulentan sputum- paroksizmi – mogu biti izazvani udisanjem hladnog vazduha, fizičkim naporom, govoromTemperatura – blago povišenaBol – u grudima je obično posljedica napora pri kašljanjuNa osnovu kliničke slike ne može se sa sigurnošću odrediti uzročnik.LiječenjeOpšte mjere:• odmor• unošenje dovoljne količine tečnosti (3-4 l/dnevno ako je pacijent febrilan)• obavezan prestanak pušenja• inhalacija paraAntipiretici / analgetici• po potrebi; paracetamol 2- 4 g dnevno podijeljeno u 3-4 doze, aspirin na 4-6 h.Antitusici• Antitusike je racionalno primjenjivati samo kad suvi neproduktivni kašalj ugrožava normalan životi onemogu'ava spavanje. Mogu pomoći u smirivanju simptoma i smanjiti nepotrebnu upotrebuantibiotika.• Prednost treba dati folkodinu i noskapinu. Iako pripadaju opijatima, ovi lijekovi ne izazivajuzavisnost. Neopijatni antitusici su male efikasnosti pa se opravdano malo koriste.Antibiotici• ne upotrebljavaju se ako je pacijent u dobrom opštem stanju.• Preporučuju se ako su simptomi ozbiljniji: visoka temperatura, purulentni sputum, postojanjehronične opstruktivne bolesti pluća:Aminopenicilini: amoksicilin 500 mg svakih 8 hMakrolidi : eritromicin 500 mg na 6 h,klaritromicin 500 mg na 12 h, iliTetraciklini:azitromicin, ako se sumnja na infekciju mikoplazmomdoksiciklin 100 mg dnevno, tokom 10 dana ako su suspektni na hlamidijuili mikoplazmu (kontraindikovan u trudnoći)Fluorirani hinoloni: ofloksacin 2x100-200 mg/dan, iliciprofloksacin 2x250-500 mg/dan, ilinorfloksacin 2x400 mg/dan (7-14 dana),5

- u slučaju veoma ozbiljnih infekcija ili neuspjeha drugih antibiotika.Bronhodilatatori• ako postoj znaci reverzibilne opstrukcije disajnih puteva.• Prednost treba dati salbutamolu jer je relativno dostupan i jeftin.Doza: oralno 3-4x2-4 mg/dan• Od ostalih bronhodilatatora na raspolaganju su: fenoterol, terbutalin i prokaterol, te salmeterolkao bronhodilatator dugog dejstva.Očekivani tok bolesti i prognoza:• Potpuno izliječenje, anatomsko i funkcionalno, većina simptoma iščezava za 5-7 dana• Može biti ozbiljnije kod starijih i oslabljenih pacijenata• Kašalj i iskašljavanje mogu potrajati tokom nekoliko nedelja6

HRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆAJ42 Bronchitis chronica, non specificata Hronično zapaljenje bronha, neoznačenoJ43 Emphysema pulmonum Emfizem plućaDefinicijaOvaj naziv obuhvata nekoliko stanja i bolesti uključujući hronični bronhitis, astmu, cističnufibrozu, bronhiektazije i emfizem.To su bolesti istanja koja dovode do ireverzibilnog i obično progresivnog ograničenje strujanjavazduha kroz disajne puteve.U svakodnevnoj upotrebi, obično podrazumijeva istovremeni hronični bronhitis i emfizem.Hronični bronhitis je klinički definisan kao kašalj i pojačano iskašljavanje tokom većine dana unajmanje tri mjeseca tokom poslednje dvije godine.Emfizem zahvata distalne ili terminalne disajne puteve sa destrukcijom interalveolarnih septi.EpidemiologijaOd hronične opstruktivne bolesti pluća boluje oko 10 – 15 % odrasle populacije, uglavnom starije od40 godina. Muškarci obolijevaju više nego žene.EtiologijaBolest nastaje u složenoj korelaciji endogenih i egzogenih faktora.Endogeni:- hronični bronhitis - nema genetsku osnovu iako neka istraživanja dokazuju predisponiranost zarazvoj bolesti u smislu ''manjevrijednog'' respiratornog sistema koji je podložan oštećenjima.- emfizem – samo rijetka forma koja nastaje zbog deficita antiproteaze (α l-antitripsina) jeautozomno nasljedna, uzrok je emfizema kod mladih pacijenata.Egzogeni:- infekcije- pušenje ( >95% oboljelih od hronične opstruktivne bolesti pluća su pušači, pola od njih imahronični bronhitis)- zagađenje vazduha- profesionalna izloženost- urođeni deficit enzima antiproteazeFaktori rizika- pasivno pušenje (osobe čiji su roditelji bili pušači)- teške pneumonije u djetinjstvu- dob- alkoholizam- hiperaktivnost respiratornog sistemaSimptomi i znakoviHronični bronhitisEmfizem- kašalj - minimalan kašalj- obilna produkcija sputuma - oskudan sputum- česte infekcije - povremene infekcije- povremena dispneja - izrazita dispneja- zviždanje u grudima - minimalno zviždanje u grudima- cijanoza s hipoksemijom - bačvast grudni koš- edem nogu - hipersonorni perkutorni zvuk- obično nije aktivna pomoćna respiratorna - upotreba pomoćne respiratorne muskulature7

Hronični bronhitisEmfizemmuskulatura- oslabljeni disajni tonovi - veoma oslabljeni disajni tonovi- često izrazito povećanje težine - često značajan gubitak težinePretrageLaboratorijske analize- uglavnom normalneRTG plućaHronični bronhitisEmfizem- u 50% slučajeva normalan nalaz- može biti naglašen bronhovaskularni crtež- kardiomegalija- hiperinflacija- ravna, slabo pokretna dijafragma- moguće bulozne promjeneSpirometrija- FEV1 – mjerilo opstrukcije disajnih putevaOmogućuje - ranu dijagnostiku oboljenja- procjenu stepena oboljenja- test reverzibilitetaNalaz: - smanjen FEV 1 sa pratećim smanjenjem odnosa FEV1/FVC (kao hronični)- FVC - normalan ili redukovan- TVC – normalan ili smanjen- smanjen rezidualni volumen- slab ili odsutan reverzibilni odgovor na bronhodilatatoreLiječenjeGlavni ciljevi u liječenju su usmjereni na održavanje respiratorne funkcije na maksimalnom nivou ušto dužem periodu, smanjenje incidence akutnih respiratornih infekcija i nadgledanje terapije.Najbolje je edukovati pacijenta o njegovom oboljenju, efektima terapije medikamentima i izbjegavatifaktore koji doprinose pogoršanju stanja kao što je pušenje (pasivno i aktivno).Važno je da ljekar bude svjestan pacijentovih očekivanja i da postavi realne ciljeve terapijskogtretmana.Opšte mjere• Prestanak pušenja - najvažniji faktor u smislu prognoze- Ne normalizuje plućnu funkciju, ali usporava progresivno pogoršanje FEV1 i dovodi ga na nivokao kod nepušača- Prema najnovijim saznanjima, ne postoje lijekovi koji mogu spriječiti pogoršanje plućne funkcijeukoliko pacijent nastavi da puši. Lijekovi tada samo otklanjaju subjektivne simptome u akutnojegzacerbaciji.• Intenzivan tretman infekcija, uz obavezan kontrolni pregled. Ukoliko nije došlo do poboljšanja,uraditi kulturu ispljuvka.• Vakcinacija protiv virusa influence• Tretman svakog reverzibilnog bronhospazma• Smanjenje sekrecije putem dobre pulmonarne higijene.- Sredstva za smirenje kašlja nisu indikovana.8

- Mukolitici se mogu upotrebljavati samo povremeno, mada nije dokazana njihova kliničkadjelotvornost i opravdanost (polipragmazija).• Adekvatna hidratacija – olakšava ekspektoraciju• Kontinuirana oksigenoterapija – upotrebljava se da bi se spriječio nastanak plućnehipertenzije i produžilo preživljavanje pacijenata.- Indikovana je kod pacijenata sa hroničnom hipoksemijom, (FEV1

PNEUMONIJADEFINICIJAPneumonija je infekcija plućnog parenhima. Uzročnici mogu biti različiti mikroorganizmi,bakterije, virusi, mikoplazma, hlamidija, paraziti. Zato to nije jedna bolest, već grupa specifičnihinfekcija sa različitom epidemiologijom, patogenezom, kliničkom slikom i tokom. Od primarne jevažnosti identifikovati etiologiju, da bi se primijenila odgovarajuća antimikrobna terapija.ETIOLOGIJA I KLASIFIKACIJAPneumonije se dijele na:- primarne - infekcije prethodno intaktnih pluća- mogu biti bakterijske (tipične) ili virusne ( atipične )- sekundarne- do infekcije dolazi kod osoba koje imaju prethodna oštećenja na plućima ilibronhima, izazvana drugim oboljenjima ili noksama- mogu biti izazvane cirkulacionom smetnjama na plućima, prethodnim oboljenjimabronha, toksičnim agensima, aspiracionePrema lokalizaciji razlikuju se:- lobarna -zahvata cijeli lobus- bronhopneumonija - kada se proces ograničen na alveole prenese i na bronheIpak, smatra se da je najbolje klasifikaciju vršiti na osnovu uzročnika:- bakterijske - najčešći uzročnici su streptoccocus pneumoniae i mycoplasma pneumoniae- virusne - virus influenzae A, B i C; parainfluenzae, RSV, adenovirusDIFERENCIJALNA DIJAGNOZAAspiraciona pneumonijaPlućni edemPlućna embolijaTuberkulozaCa bronhaPRETRAGELaboratorijske analize- KKS sa leukocitarnom formulom- SE- serumski CRP- makroskopski pregled i kultura sputumaRTG pluća- definiše prirodu i lokalizacju infiltrata- nije neophodan kod mlađih pacijenata u dobrom opštem stanju- nepostojanje infiltrata ne isključuje pneumoniju ukoliko je potvrđuju klinička slika i laboratorijskinalaz- kod dugogodišnjih pušača sa pneumonijom treba uraditi kontrolni snimak nakon terapije, da bi seisključio Ca plućaSerološki testovi- obično se ne praktikuju u primarnoj zaštiti11

BAKTERIJSKA PNEUMONIJAJ15 Pneumonia bacterialis Zapaljenje pluća uzrokovano bakterijamaAkutna, bakterijska infekcija plućnog parenhima.Etiologija i epidemologija- najčešći uzročnici su Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae- izvor infekcije mogu biti aspiracija iz orofarinksa (najčešće), inhalacija ili hematogeno širenje,- posebnu grupu čine nozokomijalne, intrahospitalne infekcije gdje su najčešći uzročnici gramnegativne bakterije, pseudomonas i staphilococcus,- češće obolijevaju pacijenti u ekstremnim starosnim grupama (jako stari i jako mladi), i tomuškarci više nego žene,- češće dolazi do obolijevanja tokom zimskih mjeseci.Faktori rizika- skorašnja ili istovremena virusna infekcija,- hospitalizacija sa primjenom mehaničke ventilacije ili intubacije,- dob (predisponirajući faktori za pneumoniju kod starijih su: oslabljen refleks kašlja, hroničnebolesti, imobilizacija),- alkoholizam,- AIDS i drugi imunosupresivni poremećaji,- pušenje,- hronične bolesti (diabetes mellitus, oštećenje bubrega, kardiovaskularne bolesti...),- malignitet,- profesionalna izloženost.Klinička slika- nagli početak- groznica- povišena temperatura- kašalj, produktivan sa gustim, purulentnim, tamnom ili sputumom boje rđe- pleuralni bol- tahipneja (>26/min)- tahikardija- cijanoza- anksioznost, konfuzija, nemir- gubitak apetitaPalpacija:- pojačen fremitus pektoralisPerkusija:- tmulostAuskultacija:- oslabljeno, bronhijalno disanje- inspirijumsko pucketanje (u početku se pojačava, zatim nestaje nakon 2-3 dana, te se ponovojavlja kasnije u stadijumu rezolucije)- pleuralno trenjePretrageLaboratorijske analize:- leukocitoza sa skretanjem ulijevo- ubrzana sedimentacija12

RTG:- potvrđuje postojanje i lokalizaciju plućnog infiltrata, te stepen infekcije- otkriva eventualnu zahvaćenost pleure, postojanje kavitacija i hilusnu limfadenopatijuLiječenjeOpšte mjere:• mirovanje i/ili smanjene aktivnosti tokom akutne faze• adekvatna hidratacija• preporučuje se tečna hrana, laka za jelo• analgetici / antipireticiMedikamentna terapija- obično se empirijski počinje sa antibiotikom djelotvornim protiv najvjerovatnijeg uzročnika:Penicillin GAmoxicillin /ClavulanateCefuroximeTrimetoprim /sulfametoxazoleDoxycyclineErythromycinS.pneumoniae + + + +/- + +H. Influenzae - + + + + +/-Anaerobi +/- + +/- - - -Mycoplasma p. - - - - + +Chlamidia p. - - - - + +• zdravi, mlađi pacijenti : Erytromycin 500 mg, per os, svakih 6 sati- novi makrolidi bi se mogli uzeti u obzir zbog dokazane neosjetljivosti 10-20%mikroorganizama na doxycycline i erytromycin• stariji pacijenti:-najčešći uzročnik pneumonije kod starijih je S.pneumoniae- lijek izbora je G-penicillin, u trajanju od 10 dana- tokom epidemija influence, uzročnik sekundarne pneumonije je staphilococcusaureus, opravdan terapijski izbor je cefuroxim- fluoroquinolone ili amoxicilline-clavulanate, sa ili bez erythromycina ili drugihmakrolida• ukoliko je specifična etiologija dokazana, koristi se odgovarajuća antimikrobna terapija:S. pneumonie - Penicillin G ili per os amoxiciliin / penicillin V.H. influenzae - Trimetoprim/sulfametoxazole- za teže infekcije: cefotaxime, ceftriaxoneS.aureus: - vancomycinKlebsiella - carbapeni, treća generacija cefalosporinaChlamidia pneumoniae - doxycycline, fluoroquinoloneAnaerobi - clindamycin, β-lactam/ β-lactamase inhibitoriPraćenje i prevencija- svakodnevno treba pratiti poboljšanja kod pacijenta u akutnoj fazi, i ponoviti pregled i adaptiratiterapiju ukoliko dođe do pogoršanja ili do poboljšanja ne dođe u roku od 48-72 sata,- RTG pluća treba ponoviti nakon 9 nedelja da se potvrdi da pneumonija nije uzrokovanaopstruktivnom endobronhijalnom lezijom,13

- smanjiti rizične faktore koliko je moguće,- izbjeći nepotrebnu primjenu antibiotika kod blagih virusnih infekcija,- vakcinacija protiv gripa visoko rizičnih grupa,- vakcinacija polivalentnom pneumokoknom vakcinom?Očekivani tok bolesti i prognoza- obično – akutan tok , kod inače zdravih osoba do poboljšanje stanja i nestanka povišenetemperature dolazi obično za 1-3 dana.- najlošija prognoza - starosni ekstremi, posebno ako su prisutne i druge bolesti i rizični faktori,- pacijenti sa imunodeficijencijom.14

VIRUSNA PNEUMONIJAJ12 Pneumonia viralis Zapaljenje pluća uzrokovano virusimaZapaljensko oboljenje pluća. Većinom pogađa neimune osobe koje su u kontaktu sainficiranim aerosolima (zatvoreni prostori, zajedničke prostorije, gužva).Etiologija i epidemologija- najčešći uzročnici su virus influenzae A, B, C; parainfluenzae 1, 2, 3, 4; RSV, adenovirus,citomegalovirus (obično kod imunokompromitovanih pacijenata),- češće kod djece nego kod odraslih,- 90% pneumonija u dječjoj dobi su virusne,- do 40 % pneumonija kod odraslih je virusne etiologije,- prevalenca je varijabilna u zavisnosti od sezone, ali mnogo veća u toku zimskih mjeseci,- česte su mješovite infekcije sa bakterijskim patogenima.Faktori rizika:- imunosupresija,- boravak u zajednici,- skorašnja infekcija gornjeg respiratornog trakta,- sezonske epidemije upala gornjeg respiratornog trakta,- dob (stariji),- hronične bolesti (srčane, respiratorne...).Klinička slika- postepeni početak- temperatura oko 38°C- kašalj – u početku suv, kasnije sa ili bez sluzavog ili purulentnog sputuma- umjerena dispneja- može biti prisutan pleuralni bol- izraženi ekstrapulmonarni simptomi: glavobolja, mialgija, umor, mučnina, povraćanje, diarejaAuskultacija- obično oskudan nalaz- često uredan disajni šum- rijetki zvižduci i pucketanja- pleuralno trenjePretrageLaboratorijske analize- umjereno ubrzana sedimentacija- normalan ili skoro normalan broj leukocita, česta je neutropenija sa limfocitozomRTG- tipičan je izrazitiji radiografski nalaz od fizikalnog,- u početku naglašen hilusni crtež,- kasnije – intersticijalni ili alveolarni infiltrat, peribronhalno zasjenčenje, pleuralni izliv.LiječenjeOpšte mjere• obavezno mirovanje,• potpomoći iskašljavanje (položajna drenaža), i duboko disanje (vježbe u krevetu),• adekvatna hidratacija, povećan unos tečnosti,15

• visokokalorična, visokoproteinska lagana ishrana.Medikamentna terapija• Antibiotici - ne preporučuju se u terapiju virusnih pneumonija, izuzev u slučaju dokazanebakterijske superinfekcije• Antivirusni lijekovi- amantadine (Symmetrel) – kod infekcije virusom influenze tip A ( nije efikasan za H influenzae B),lijek nije registrovankod nas- efikasan samo u prvih 24 – 48 časova- < 10 god.: 4-8 mg7kg podijeljeno u dvije doze. Ne smije se preći 150 mg/dan- 10 – 65 god.: 100 mg po svakih 12 sati- > 65 god. 100 mg po jednom dnevno- acyclovir (Zovirax) - uključujući infekcije sa herpes simplex, herpes zoster ili varicella virusomPraćenje i prevencija- kontrolni pregled i / ili RTG pluća,- vakcina protiv virusa influence A i B - za osobe sa hroničnim kardiovaskularnim i plućnimoboljenjima, stariji od 65 godina, imunodeficitarni pacijenti, medicinsko osoblje koje je pojačanoizložena kontaktu sa oboljelima,- trudnoća – treba izbjeći kontakt sa osobama koje mogu imati virusnu infekciju,- kod produženih infekcija pluća kod starih velika je mogućnost da se radi o tuberkulozi, pa trebauraditi odgovarajuća ispitivanja.INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE SPECIJALISTI, NA VIŠI REFERALNI NIVOKlinička urgentnost infekcija donjeg respiratornog trakta zavisi od ozbiljnosti stanja isocijalne podrške pacijentu.Klinički znakovi i simptomi koji su navedeni ukazuju na oboljenja kod kojih je neophodno daljeispitivanje, bolnički tretman ili hospitalizacija.To su:- nizak nivo svjesnosti;- jak pulmonarni edem;- sumnja na pleuralni izljev / empijem;- tahipneja (> 30/min);- tahikardija (> 140/min);- hipotenzija (< 90 mmHg);- akutno izmijenjen psihički status / hipoksija (arterijski PO2 < 60 mmHg);- kliničko stanje koje ne reaguje na tretman;- atipičan smijer poremećaja;- teža onesposoblčjenost i manjak podrške u kući;- nemogućnost uzimanja pweroralne terapije / povraćanje;- sumnja oko dijagnoze;- značajno pogoršanje hroničnog stanje;- procjena primjene kontinuirane oksigenoterapije16

LIJEKOVI KOJI SE KORISTE ZA LIJEČENJE RESPIRATORNIH INFEKCIJA, A KOJI SENALAZE NA NAŠEM TRŽIŠTUBronhodilatatori• Beta-2 adrenergički agonisti kratkog djelovanjasalbutamol(Alprol, Salbutamol, Spalmotil, Ventolin)fenoterol(Berotec)terbutalin(Bricanyl)• Beta-2 adrenergički agonisti dugog djelovanjasalmeterol(Serevent)• Metilksantiniteofilinaminofilindurofilin(Durofilin)(Aminofilin, Aminophyllinum)(Hydrophyllin)• Antimuskarinski bronhodilatatoriipratropium(Atrovent)Glukokortikoidi• Inhalatorni glukokortikoidibeklometazonbudesonidflunizolidflutikazon(Becloforte, Becotide)(Pulmicort, Tafen)(Inhacort)(Flixotide)• Fluorisani sistemski glukokortikoidideksametazon(Dexason, Dexamethason)• Nefluorisani sistemski glukokortikoidimetilprednizolon(Lemod, Nirypan, Medrol)hidrokortizon(Hydrocortizon)prednizon(Prednisolon, Prednison, Nizon)Prikaz dnevnih doza inhalacionih glukokortikoida za odrasleKortikosteroid zainhalacijuNiska dozamcg/danSrednja dozamcg/danbeklometazon50 i 250 mcg/doza(Becotide, Becloforte)budesonid200mcg/doza(Pulmicort turbohaler)flunizolid250 mcg/doza(Inhacort)fluticason propionat50, 125, 250 mcg/doza(Flixotide)200-6004-12 inhalacija - 50 mcg200-400(1-2 inhalacije)500-1000(2-4 inhalacije)100-300(2-6 inh. 50 mcg,2 inh. 125 mcg)600-100012-20 inhalacija–50 mcg2-4 inhalacije –250 mcg400-600(2-3 inhalacije)1000-2000(4-8 inhalacija)300-750(2-6 inhalacija 125 mcg)Visoka dozamcg/dan>1000(>20 inhalacija-50 mcg)(>4 inhalacije-250 mcg)>600(>3 inhalacije)>2000(>3 inhalacije)>750(>6 inhalacija- 125 mcg>3 inhalacije- 250 mcg)17

LITERATURA1. Dambro / Griffith's 5-Minute Clinical Consult - 2001-2002 – CD version2. Evidence based medicine guidelines: Acute bronchitis, Helsinki, Finland: Medical SocietyDuodecim Publications Ltd., 04.12.2001. p.1-3 [11 references]3. Evidence based medicine guidelines: Chronic obstructive pulmonary desease (COPD), Helsinki,Finland: Medical Society DuodecimPublications Ltd., 27.04.2002. p.1-6 [37 references]4. Evidence based medicine guidelines: Dyspnoea, Helsinki, Finland: Medical Society DuodecimPublications Ltd. 01.06.1998. p.1-35. Evidence based medicine guidelines: Infections in old age, Helsinki, Finland: Medical SocietyDuodecim Publications Ltd. 04.12.2001. p.1-2 [2 references]6. Evidence based medicine guidelines: Pneumonia, Helsinki, Finland: Medical Society DuodecimPublications Ltd. 11.10.2001. p.1-5 [4 references]7. Harrison's Principles of Internal medicine, fifteenth edition, CD-version, 2002.8. Oxford Handbook of Clinical Specialties, fifth edition, Oxford University Press,1999.9. Škrbić R i sar. Registar lijekova Republike Srpske 2002. Banja Luka, Medicinski fakultet, 2002.18