იხილეთ გამოცემის სრული ვერსია - საქართველოს საოჯახო ...

საერთაშორისო კლასიფიკატორი საქართველოს პირველადიჯანდაცვისათვისპირველადი ჯანდაცვის საერთაშორისო კლასიფიკაცია მრავალ ქვეყანაშია გავრცელებული დადამკვიდრებული, როგორც ოფიციალური სტანდარტული კლასიფიკატორი. ეს ქვეყნებია: დანია,ნორვეგია, ფინეთი, ჰოლანდია, გერმანია, საბერძნეთი, ბელგია, პორტუგალია, რუმინეთი, ესპანეთი,სლოვენია, სერბია, ავსტრალია, აშშ, არგენტინა, კამერუნი, მალტა, რუსეთი, შრი-ლანკა და სხვ.აღნიშნულ საკითხზე მსოფლიოში მუშაობს WONCA-ს საერთაშორისო კლასიფიკაციის კომიტეტი(WICC), რომელიც ჩამოყალიბდა 1972 წელს. კომიტეტის პირველი შეხვედრა შედგა მელბურნში, WONCA-ს ინაგურაციის დროს. მისი პირველი წევრები იყვნენ ზოგად პრაქტიკაში დაავადებათა კლასიფიკაციისექსპერტები, რომლებმაც შექმნეს პირველი კლასიფიკატორი, მისი გადახედვა მოხდა 2-ჯერ: 1979 და 1986წლებში. მიმდინარე პერიოდში პირველადი ჯანდაცვის საერთაშორისო კლასიფიკატორის (ICPC)განვითარება ხორციელდება ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის მანდატით.იმისათვის, რომ უკეთ გავიგოთ, თუ რა ხდება პაციენტისა და ოჯახის ექიმის ურთიერთობისას,საჭიროა აღწერილობითი მეთოდოლოგია, რომელიც უზრუნველყოფს სამედიცინო დიაგნოზებისა დაპროცედურების მოუქნელი სიტყვიერი აღწერილობის გარდაქმნას უნივერსალურ ციფრულ სამედიცინოკოდებად. გარდა დიაგნოზისა და ინტერვენციებისა, ჯანდაცვის საინფორმაციო სისტემებში უნდაშედიოდეს ჯანმრთელობის სხვა მნიშვნელოვანი მონაცემები. თავისი მეთოდოლოგიური სტრუქტურითპირველადი ჯანდაცვის საერთაშორისო კლასიფიკაცია (ICPC) საშუალებას იძლევა თავი მოუყაროსყოვლისმომცველ ინფორმაციას და გზა გაუხსნას საოჯახო მედიცინის საინფორმაციო სისტემებს მთელიმსოფლიოს მასშტაბით. იგი პოტენციურად უზრუნველყოფს პირველადი ჯანდაცვისათვის ძალიანმნიშვნელოვან და საჭირო მონაცემთა შეგროვებას. ექსპერტების აზრით, მთავარია ის გარემოება, რომICPC შედარებადი იყოს სულ მცირე სხვა ორ საერთაშორისო კლასიფიკატორთან - ჯანმრთელობისმსოფლიო ორგანიზაციის დაავადებათა საერთაშორისო კლასიფიკატორთან (WHO - ICD) და SNOMED-თან (Systematized NOmenclature of MEDicine Clinical Terms). სწორედ ამის გათვალისწინებით, ამჟამადმუშავდება ICPC-3, რომელიც არის ნამდვილად ყოვლისმომცველი, ყველა თავისა და კომპონენტისმიხედვით კარგად განსაზღვრული კატეგორიებით. ICPC-3-ის განვითარება ძალიან მნიშვნელოვანიაპირველადი ჯანდაცვის კვლევებში მზარდი ინვესტირების თვალსაზრისითაც.WONCA-ს საერთაშორისო კლასიფიკაციის კომიტეტი (WICC) ჯანმრთელობის მსოფლიოორგანიზაციასთან ერთად ავითარებს მსოფლიო ორგანიზაციის საერთაშორისო კლასიფიკატორებისოჯახის (WHO-FIC) ქსელებს და მის ორგანიზაციულ სტრუქტურებს, რათა დროულად უპასუხოსსწრაფად ცვალებადი და კომპლექსური გარემოს საჭიროებებს. იგი შესულია უნიფიცირებულისამედიცინო ტერმინოლოგიის სისტემაში.WONCA-ს საერთაშორისო კლასიფიკაციის კომიტეტის (WICC) ამოცანებია:o განავითაროს, განაახლოს და გაავრცელოს ის ინსტრუმენტები, რომელიც დაეხმარება ზოგადპრაქტიკას/საოჯახო მედიცინასა და პირველად ჯანდაცვაში არსებულ კლინიკურ პრაქტიკას დაგააქტიურებს საერთაშორისო ურთიერთობებს პაციენტებთან მუშაობის თვალსაზრისით;o განავითაროს და დაამკვიდროს ზოგად პრაქტიკის/საოჯახო მედიცინისა და პირველადჯანდაცვის შესაბამისი კლასიფიკატორები, დეფინიციები და სხვა ინსტრუმენტები, ხელიშეუწყოს და დაიცვას აღნიშნული კლასიფიკაციების ინსტრუმენტებისა და დეფინიციებისგამოყენება;o წარმოადგინოს ზოგადი პრაქტიკოსის/ოჯახის ექიმის ინტერესები პირველად ჯანდაცვაშისაერთაშორისო კლასიფიკაციის სტანდარტების დანერგვისა და დამკვიდრების საქმეში;o დაამკვიდრონ და შეინარჩუნონ ჰარმონიული ურთიერთობები ზოგად პრაქტიკას/საოჯახომედიცინაში გამოყენებულ კლასიფიკაციებსა და ტერმინოლოგიას შორის.საქართველოს მთავრობის 2007 წლის გადაწყვეტილების შედეგად სიღარიბის ზღვარს ქვემოთმყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დახმარების სახელმწიფო პროგრამაში ჩაერთვნენ კერძოსადაზღვევო კომპანიები. პროგრამა ითვალისწინებს სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფიმოსახლეობისათვის სახელმწიფოს მიერ კერძო სადაზღვევო კომპანიებისაგან სამედიცინო3

დაზღვევის შესყიდვას, რასაც მოჰყვა მონაცემთა მოცულობის მკვეთრი ზრდა და მათი ადექვატურიმართვის აუცილებლობა.აღნიშნული პრობლემის შესაფასებლად აშშ საერთაშორისო განვითარების სააგენტოს (USAID)მხარდაჭერითა და „კორეფორმის“ პროექტის ფარგლებში ჩატარდა იმ კერძო სადაზღვევოკომპანიების კვლევა, რომლებიც მონაწილეობდნენ სახელმწიფო პროგრამის განხორციელებაში.კვლევამ გამოავლინა, რომ საქართველოში არ არსებობს სამედიცინო ჩარევებისა და მომსახურებისერთიანი კლასიფიკატორი, რაც მნიშვნელოვან სირთულეებს უქმნის სადაზღვევო კომპანიებსინფორმაციის დიდი ნაკადების რეგისტრირებისა და დამუშავების კუთხით. აღნიშნული კვლევისშედეგებზე დაყრდნობით სისტემაში მოქმედი ძირითადი დაინტერესებული მხარეები შეთანხმდნენსაქართველოსთვის შესაფერისი ამბულატორიული და სტაციონარული სამედიცინო ჩარევებისკლასიფიკატორების შერჩევა/შემუშავების აუცილებლობაზე, სხვადასხვა ქვეყნების გამოცდილებისადა ქვეყნის კონკრეტული საჭიროებებისა და ჯანდაცვის სისტემის სამომავლო პერსპექტივებისგათვალისწინებით.ამ მიზნით შეიქმნა სამუშაო ჯგუფი, რომლის შემადგენლობაშიც შევიდნენ საქართველოსშრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს, ჯანმრთელობისა და სოციალურიპროგრამების სააგენტოს, კერძო სადაზღვევო კომპანიების, სადაზღვევო ასოციაციისა დადაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრისწარმომადგენლები. პირველ ეტაპზე განსაზღვრულ იქნა კრიტერიუმები, რომელთა მიხედვით მოხდაჰოსპიტალური და ამბულატორიული ჩარევების სხვადასხვა საერთაშორისო კლასიფიკატორებისშეფასება.ანალიზის შედეგად გამოვლინდა საქართველოსათვის ორი, მეტად მისაღები კლასიფიკატორი:სკანდინავიის ქვეყნების სამედიცინო–სტატისტიკური კომიტეტის (NOMESCO) მიერ შემუშავებულიქირურგიული პროცედურების კლასიფიკატორი (NCSP) სტაციონარული მომსახურებებისათვის დაპირველადი ჯანდაცვის საერთაშორისო კლასიფიკატორი (ICPC) ამბულატორიულიმომსახურებებისათვის, შემუშავებული ოჯახის ექიმების მსოფლიო ასოციაციის (WONCA) მიერ.პირველადი ჯანდაცვის საერთაშორისო კლასიფიკატორის შემოტანა იძლევა სამედიცინომომსახურების 3 ძირითადი (მომართვის მიზეზი, დიაგნოზი ან პრობლემა, სამედიცინომომსახურების/ჩარევის გეგმა) ელემენტის მარტივი კლასიფიცირების საშუალებას. იგი ასახავს:oooooooპაციენტი/პროვაიდერის თითოეულ კონტაქტსსოციალურ პრობლემებსარ საჭიროებს ცალკე ტერმინოლოგიასებმის სტანდარტულ ტერმინოლოგიებს, კლასიფიკაციებსშეთავსებადია ICD-10-თანორიენტირებულია სამედიცინო მომსახურების ეპიზოდზეასახავს მომსახურების პროცესს დროშიაღნიშნული კლასიფიკატორის სტრუქტურა ორღერძოვანია (ანბანურ-ციფრული) დაორგანიზებულია მომსახურების ეპიზოდის მიხედვით. შედგება 17 თავისაგან, რომელიც აღნიშნავსსხეულის სისტემას ან პრობლემას და რომელიც სხეულის სისტემების და სოციალური პრობლემებისგათვალისწინებით დალაგებულია ერთ ღერძზე, თითოეულს ანბანური კოდი გააჩნია (A-Z). თითოეულითავის შიგნით 7 კომპონენტი დალაგებულია რუბრიკებით შემდეგნაირად:o სიმპტომები და ჩივილები (01-29)o დიაგნოზი/სკრინინგი/პრევენცია (30-49)o წამლები/მკურნალობა/პროცედურები (50-59)o გამოკვლევის შედეგები (60-61)o ადმინისტრირება (62)o რეფერალი (63-69)o სპეციფიური დიაგნოზები (70-99)4

იგი მოიცავს ორციფრა კოდს მეორე ღერძზე.თავებიკომპონენტები1. სიმპტომები2. დიაგნოსტიკა, სკრინინგი, პრევენცია3. მკურნალობა, პროცედურები, წამლები4. ანალიზების შედეგები5. ადმინისტრირება6. სხვა7. დიაგნოზი, დაავადებაA B D F H K L N P R S T U V W X Y ZICPC–ის თავები დალაგებულია სხეულის სისტემების მიხედვით და ეყრდნობა ლოკალიზაციისპრინციპს. თითოეულ თავში შემავალი კომპონენტები კლასიფიცირებისათვის განკუთვნილ სამივეელემენტთან მიმართებაში საკმარისი სპეციფიკურობით არის განსაზღვრული. ამის გარდა, მათისიმეტრიული სტრუქტურა და სიხშირე დათვლის საშუალებას იძლევა თითოეული თავის მიხედვით,რაც ჩანაწერების ხელით შევსების შემთხვევაშიც კი ამ სისტემას ადვილად გამოყენებადს ხდის.ICPC-ის თავები და კომპონენტებიABDFHKLNPRSTUWXYZზოგადი ან დაუზუსტებელისისხლი, სისხლმბადი ორგანოები ან იმუნური მექანიზმები (ელენთა, ძვლის ტვინი)კუჭ-ნაწლავთა სისტემათვალიყური (სმენა)სისხლის მიმოქცევის სისტემაძვალ-კუნთოვანი (მოძრაობის) სისტემანევროლოგიური სისტემაფსიქოლოგიურირესპირატორული სისტემაკანიენდოკრინული, მეთაბოლური და კვების სისტემაუროლოგიურიორსულობა, მშობიარობა, ოჯახის დაგეგმარება (ქალები)ქალთა სასქესო ორგანოები (X-ქრომოსომა)მამაკაცთა სასქესო ორგანოები (Y-ქრომოსომა)სოციალური პრობლემებიკომპონენტები (სტანდარტული ყველა თავისათვის)1 ჩივილი და სიმპტომი2 დიაგნოსტიკა, სკრინინგი ან პრევენცია3 წამლები, მკურნალობა, პროცედურები4 ანალიზების (გამოკვლევების) შედეგები5 ადმინისტრაციული კომპონენტი6 რეფერალი და მიმართვის სხვა მიზეზები5

7 დაავადებათა კომპონენტი:‣ ინფექციური დაავადებები‣ ახალწარმონაქმნები‣ ტრავმები‣ თანდაყოლილი ანომალიები‣ სხვაICPC 200-ზე მეტ სიმპტომსა და ჩივილს მოიცავს, რომელთა მეშვეობით მიმართვის მიზეზებისა დაკლინიკური მიგნებების სათანადო კლასიფიცირება ხდება შესაძლებელი.მიმართვის მიზეზები, ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული პრობლემა/დიაგნოზები დამკურნალობის პროცესი/ჩარევები, სამედიცინო მომსახურების ეპიზოდის ძირითადი არსია. ის შედგებაერთი ან მეტი მიმართვისაგან და ექიმ-პაციენტთა ურთერთობებში წარმოქმნილ ცვლილებებსაც მოიცავს.მიმართვის მიზეზის გამოყენებით შესაძლებელია ჯანმრთელობის ნებისმიერი მოცემულიპრობლემის განსაზღვრა ეპიზოდის საწყისი ეტაპიდან ან მისი მსვლელობის განმავლობაში, თითოეულისტანდარტული ასაკობრივ-სქესობრივი ჯგუფისათვის. ეპიზოდი მიმართვის მიზეზების მიხედვითშეიძლება განისაზღვროს როგორც ექიმისა და პაციენტისათვის ახალი; ან ახალი ექიმისათვის, მაგრამმანამდე უკვე ნამკურნალევი ამ სამედიცინო დაწესებულების ფარგლებს გარეთ; ან არც ერთი იმშემთხვევაში, თუკი ეს განმეორებით მიმართვაა.ჯანმრთელობის პრობლემა/დიაგნოზი სამედიცინო მომსახურების ეპიზოდის ძირითად ნაწილსწარმოადგენს და მის დასახელებას განსაზღვრავს. ჯანმრთელობის პრობლემათა დიდი ნაწილიფაქტიურად სამედიცინო დიაგნოზიც არის, მაგრამ პირველადი ჯანდაცვის შემთხვევაში მრავალი სხვაპირობაც ემატება, ესეთებია: დაავადების შიში, სიმპტომები, ჩივილები, უუნარობა ან სამედიცინოსერვისის მოთხოვნა (მაგალითად, იმუნიზაცია ან ცნობის მიღება).პირველადი ჯანდაცვის საერთაშორისო კლასიფიკატორის დანერგვის მოსალოდნელი შედეგებია:ooooპირველადი ჯანდაცვის დონეზე ექიმ/პაციენტის ურთიერთობათა მონაცემების ხარისხისგაუმჯობესებაპირველადი ჯანდაცვის პოლიტიკისა და პროგრამების დაფუძნება მტკიცებულებებსა დაფაქტებზელოკალურ დონეზე პროგრამების დანერგვის მხარდაჭერაელექტრონული სამედიცინო ისტორიების დანერგვის საჭიროებაo ექიმებისათვის სამედიცინო ანგარიშების ხარისხისა და სამედიცინო საქმიანობისგაუმჯობესების შესაძლებლობების გაზრდაoპაციენტთა სამედიცინო მომსახურების/შედეგების გაუმჯობესებადა საბოლოოდ, მოსახლეობის ჯანმრთელობის გაუმჯობესებაა.წ. 9 ივლისს, აღნიშნული კლასიფიკატორების განხილვა მოხდა შრომის, ჯანმრთელობისა დასოციალური დაცვის სამინისტროს, სამინისტროს სისტემაში შემავალი სააგენტოებისა და კერძოსადაზღვევო კომპანიების წარმომადგენლებთან, რასაც წინ უძღოდა 25 ივნისს გაფართოებული სამუშაოჯგუფის შეხვედრა, სადაც განიხილეს ამბულატორიული კლასიფიკატორი ICPC-2, გაფორმდაშეთანხმების მიღწევა ICPC-2 -ის საქართველოსთვის თარგმნა/ადაპტირებაზე და დაისახა შემდგომინაბიჯები.სამინისტროს წინადადებით, საჭიროდ ჩაითვალა ამ კლასიფიკატორების განხილვა პროფესიულასოციაციებთან. პრეზენტაცია შედგა 14 ივლისს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვისსამინისტროში. პირველად ჯანდაცვაში მომუშავე ასოციაციებმა გამოთქვეს კმაყოფილება პირველადიჯანდაცვის საერთაშორისო კლასიფიკატორის შემოტანის პროცესის დაწყებასთან დაკავშირებით.გზა ზოგადი პრაქტიკოსიდან ოჯახის ექიმამდე - რაგანსხვავებაა მათ შორის?მედიცინის განვითარების გზაზე, მისი არსებობის პირველივე დღეებიდან, ესა თუ ის ცვლილებაიჩენს თავს. მედიცინის უწყვეტი განვითარების დინამიკურობა სწორედ ამ ცვლილებებითაა5

განპირობებული, რაც, თავის მხრივ, მეცნიერების, ტექნოლოგიისა და სოციალური გარემოსზემოქმედების შედეგია.რეალური სამყარო თავად ქმნის ამა თუ იმ სიახლის გაჩენის საჭიროებას, იქნება ეს მედიცინისახალი დარგი, თუ ექიმი, რომელმაც ახლად გამოვლენილ დაავადებებსა და შეცვლილი ფსიქო-სოციალური გარემოს ნაყოფს _ ახალი ტიპის პაციენტს უნდა უმკურნალოს.ახალი დისციპლინა სამგვარი გზით შეიძლება დაიბადოს: შედარებით ძველი დისციპლინისტრანსფორმაციით, მეორე გზაა ახლად შეიმქნას De Novo, ან რომელიმე დისციპლინის ფრაგმენტაციისას,მისგან გამოცალკევებით. საოჯახო მედიცინა ერთ-ერთია იმ მრავალ დისციპლინათა შორის, რომელიცმედიცინის განვითარების პროცესში აღმოცენდა. იგი შედარებით ძველი მიმართულებიდან, კერძოდ,ზოგადი პრაქტიკისაგან განვითარდა. საოჯახო მედიცინასა და ზოგად პრაქტიკას შორის კონკრეტულიგანსხვავებისა და ურთიერთკავშირის განსაზღვრა ძნელია და ამას მოგვიანებით დავუბრუნდებით.სოციალურმა ცვლილებებმა, სპეციალიზაციამ, ავადობისა და დაავადებიანობის სპექტრის შეცვლამ,ახალი ტიპის ექიმის აუცილებლობის საკითხი წამოჭრა. მეცნიერების წინსვლამ შესაძლო გახადა იმპრობლემების გადაჭრა, რაც ადრე მიუღწევლად ითვლებოდა. შეიქმნა ახალი მიმართულებები, რომელთამიმდევრები ხშირად უარს ამბობდნენ ზოგადსამედიცინო პრაქტიკაში საკმაოდ გავრცელებული ე.წ.,,ყოველდღიური“ პრობლემების მართვაზე. ამან, გარკვეულწილად ხელი შეუწყო საოჯახო მედიცინის,როგორც დამოუკიდებელი სპეციალობის ჩამოყალიბებას.ავტორთა უმრავლესობის აზრით, საოჯახო მედიცინის განვითარებაზე მოქმედი ერთ-ერთიმნიშვნელოვანი ფაქტორი ავადობისა და სიკვდილობის პროფილის ცვლილებაა. მაგ. მეოცე საუკუნისდასაწყისში ამა თუ იმ ინფექციით დაავადებული პაციენტის მკურნალობა ურთულეს და შეუძლებელპრობლემად ითვლებოდა. ამჟამად კი, მწვავე ინფექციების ნაცვლად (მაგ. ტიფი, ლობალური პნევმონია,დიფტერია), ექიმებს ბრძოლა უხდებათ ისეთ პრობლემებთან, როგორიცაა ქრონიკული დაავადებები,ფსიქო-ფიზიკური განვითარების ანომალიები, ქცევითი პათოლოგია, უბედური შემთხვევები დაინფექციურ დაავადებათა ახალი, სრულიად განსხვავებული სპექტრი.ყოველივე აღწერილის საფუძველზე რთული წარმოსადგენი არ არის თუ რამდენად მკვეთრადუნდა შეცვლილიყო პრაქტიკოსი ექიმის როლი, რომელიც ადრე მწვავე ინფექციებით დაავადებულადამიანებს მკურნალობდა და ისინი, უკეთეს შემთხვევაში, მოკლე პერიოდშიგამოჯანმრთელდებოდნენ, ან, უარეს შემთხვევაში, იღუპებოდნენ. ქრონიკული დაავადებების მართვაკი ის მძიმე ტვირთია, რომელიც თანამედროვე ექიმის პასუხისმგებლობათა სპექტრს მნიშვნელოვნადაფართოებს.ქრონიკულად დაავადებული პაციენტი ხანგრძლივად განიცდის ამ პრობლემის ზემოქმედებას დაცდილობს, როგორმე შეეგუოს ასე ცხოვრებას. ამდენად, დღეს პრაქტიკოს ექიმს სიკვდილ-სიცოცხლისსაზღვარზე მყოფ პაციენტთან კი არ უხდება ურთიერთობა, არამედ იგი მოვალეა დახმარება გაუწიოსქრონიკულ ავადმყოფს, რათა მან მისთვის მაქსიმალურად მისაღები და კომფორტული ადგილიმოძებნოს იმ სამყაროში, სადაც ცხოვრობს და მოღვაწეობს.ქრონიკული დაავადებების მართვა წარმოუდგენელია ორი უმნიშვნელოვანესი კომპონენტის,პიროვნებისა და გარემოს, სრულყოფილი შესწავლისა და გააზრების გარეშე. ნებისმიერი სიტუაცია (თუსცენა), რომელიც ექიმის წინაშე ვითარდება, ფიზიკური და ქცევითი ფაქტორების რთული კომბინაციაა,და ამდენად, ფსიქიკური და ფიზიკური პრობლემების ერთიმეორისაგან დამოუკიდებლად განხილვაარარეალული და არასწორია.დროთა განმავლობაში, ასევე შეიცვალა პრევენციული მედიცინის როლი. პრევენციამსაზოგადოებრივი ჯანდაცვის სფეროდან თანდათანობით კერძო პირის ჯანმრთელობისდამკვიდრებისაკენ გადაინაცვლა. კანონმდებლობა თამბაქოს მოწევის შეწყვეტის, ოჯახის დაგეგმვის,იმუნიზაციის შესახებ ნაკლებად ეფექტური იქნება, თუ პიროვნება თავად არ მიიღებსგადაწყვეტილებას ზემოაღნიშნული ქმედებების თაობაზე. ასეთ დროს, ექიმის მიერ გაწეულისაგანმანათლებლო მუშაობა განსაკუთრებულ მნიშვნელობას იძენს. ზემოთქმული, რა თქმა უნდა, არგულისხმობს იმას, რომ საზოგადოებრივი ჯანდაცვა ნაკლებად მნიშვნელოვანი ხდება. სუფთა წყალი,ბალანსირებული კვება, კარგი საცხოვრებელი პირობები ყოველთვის იყო და იქნება ჯანმრთელობისუდიდესი დეტერმინანტები.ტერმინი ზოგადი პრაქტიკოსი, პირველად, მეცხრამეტე საუკუნის დასაწყისში Lancet-Siგამოჩნდა. ამდენად, სამედიცინო პროფესიას, რომელიც მეთვრამეტე საუკუნის ამერიკაში დაიბადა,სახელი - ზოგადი პრაქტიკის ექიმი, მეცხრამეტე საუკუნის ბრიტანეთში ეწოდა.6

მეცნიერების სხვადასხვა დარგის (ქიმიის, ფიზიკის, ფიზიოლოგიის, ბაქტერიოლოგიის)განვითარებამ უდიდესი ზეგავლენა იქონია მედიცინაზე. სამედიცინო განათლებისათვის შეიქმნა მყარიმეცნიერული საფუძვლები, რამაც ხელი შეუწყო მის სწრაფ გაუმჯობესებას და საფუძველი ჩაუყარასპეციალიზაციის პროცესს. მეოცე საუკუნის დასაწყისი შეფასდა როგორც უდიდესი სამედიცინოსპეციალობების აღმოცენების ეპოქა. სპეციალისტების პრესტიჟის გაზრდას ზოგადი პრაქტიკოსებისპოპულარობის დაცემა მოჰყვა, რამაც 1930-იანი წლებიდან მათი რიცხვის საგრძნობი შემცირებაგამოიწვია. მეორე მსოფლიო ომის შემდეგ სამედიცინო ფაკულტეტებზე თითქმის აღარ იყვნენმომავალი ზოგადი პრაქტიკოსები, სამაგიეროდ 1950 წლიდან დაიწყო უდიდესი სამედიცინოსპეციალობების ფრაგმენტაციის აქტიური პროცესი.სპეციალიზაციის პროცესში, თავისთავად წარმოიქმნა ახალი ტიპის ზოგადი პრაქტიკოსისშექმნის აუცილებლობის საკითხი. ზოგადი პრაქტიკოსი, რომელიც ახლად გაჩენილი სპეციალისტებისგარემოცვაში, სპეციალური ტრენინგისა და კვალიფიკაციის გარეშე, რამდენადმეარადიფერენცირებული და გაუგებარი როლით დარჩა, სასწრაფო ტრანსფორმაციას საჭიროებდა. აშშ-შიე.წ. ახალი ტიპის ზოგადი პრაქტიკოსების როლის ხელახალი განსაზღვრის მიზნით ორი სერიოზულიდოკუმენტი შეიქმნა: ექიმთა პროფესიული განათლება (The Graduate Education of Physician., Millis,1966) და საოჯახო მედიცინის პრაქტიკის პრობლემების გადაჭრის გზები (Meeting the Challenge ofFamily Practice., Willard, 1966). შემთხვევითი არ ყოფილა ის, რომ ასეთი ცვლილებები აღინიშნაკანადის, გაერთიანებული სამეფოს, ჰოლანდიის, ავსტრალიისა და სხვა მაღალგანვითარებულიქვეყნების ჯანდაცვის სისტემაშიც.ზოგად პრაქტიკაში მომხდარ არასასურველ მოვლენებზე, ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი პასუხიიყო 1950-1960-იან წლებში სხვადასხვა ქვეყანაში ზოგადი პრაქტიკის კოლეჯებისა და აკადემიებისჩამოყალიბება. შეიქმნა ზოგადი პრაქტიკის ექიმთა დიპლომისშემდგომი განათლების პირველიპროგრამები. ამ დროისათვის, ბრიტანეთში, კანადასა და აშშ-ში დაარსდა პირველი აკადემიურიკათედრები, რომლებიც უზრუნველყოფდნენ საოჯახო მედიცინის სწავლებას დიპლომამდელისამედიცინო განათლების ეტაპზე. 1972 წელს კი ჩამოყალიბდა ზოგადი პრაქტიკის/საოჯახო მედიცინისნაციონალური კოლეჯებისა და აკადემიების მსოფლიო ორგანიზაცია (WONCA). ყოველივე ამან ხელიშეუწყო ზოგადი პრაქტიკის ანუ საოჯახო მედიცინის, როგორც დამოუკიდებელი სამედიცინოსპეციალობის ჩამოყალიბებას.ზოგადი პრაქტიკის აღორძინების პერიოდში წარმოიქმნა მისთვის სახელის შეცვლისა დასაოჯახო მედიცინის წოდების იდეა. აშშ-ის ზოგადი პრაქტიკის ახალ საბჭოს საოჯახო პრაქტიკისსაბჭო უწოდეს. ზოგადი პრაქტიკის აკადემია საოჯახო პრაქტიკის აკადემია გახდა, ხოლო კანადისზოგადი პრაქტიკის ექიმთა კოლეჯი - ოჯახის ექიმთა კოლეჯი.სახელის შეცვლა სხვადასხვა მიზეზით იყო განპირობებული. პროფესიონალების ერთი ნაწილითვლიდა, რომ ტერმინი ,,ზოგადი პრაქტიკა” ძველი ტიპის მედიცინასთან ასოცირდებოდა, თანაცსაკმაოდ ძლიერი იყო იმის დამტკიცების სურვილი, რომ თანამედროვე ზოგადი პრაქტიკა ახალი დადამოუკიდებელი კლინიკური დისციპლინა გახლდათ, რომელიც ზოგადი პრაქტიკის საუკეთესოელემენტებისაგან აღმოცენდა და რომელსაც კარგად შეეფერებოდა სახელი ,,საოჯახო მედიცინა”.დღესდღეობით, ავტორთა უმრავლესობა ერთი და იმავე მნიშვნელობით იყენებს ტერმინებს _ ზოგადიპრაქტიკის/ოჯახის ექიმი. ეს ყველასათვის მისაღებია და გაუგებრობა იშვიათად მოჰყვება. ზოგადიპრაქტიკის/ოჯახის ექიმის საქმიანობას საფუძვლად უდევს ცოდნის გარკვეული მოცულობა, რასაც,,საოჯახო მედიცინა” ეწოდება. ,,ცოდნა” გულისხმობს არა მხოლოდ წმინდა თეორიულ ცოდნას,არამედ გარკვეულ ჩვევებსა და ტექნიკას (Ian R. McWhinney).როგორც ხედავთ, ეს სიტყვებით თამაშს უფრო ჰგავს, ვიდრე განმარტებას. საოჯახო მედიცინისგანმარტების საუკეთესო გზა იმ პრინციპების განხილვაა, რომელიც ოჯახის ექიმის საქმიანობისხასიათს განსაზღვრავს. არავინაა უნიკალური და არც ერთი ოჯახის ექიმი არ იცავს ყველა ამ პრინციპს.მიუხედავად ამისა, ეს პრინციპები ერთიანობაში ქმნიან გარკვეულ მსოფლმხედველობას -ღირებულებებისა და ამა თუ იმ პრობლემის მიმართ დამოკიდებულების სისტემას, რომელიც საოჯახომედიცინის უნიკალურობას განაპირობებს და მკვეთრად განასხვავებს სხვა დისციპლინებისაგან.ოჯახის ექიმის პასუხისმგებლობას არ განსაზღვრავს მხოლოდ ცოდნის მოცულობა ან ამა თუ იმდაავადების მართვის უნარი და სპეციფიკური ჩვევები. მისი პასუხისმგებლობის საზღვრები ორმხრივიღია და შეუზღუდავია. ოჯახის ექიმს შეუძლია მართოს ყველა სქესისა და ასაკის პირის, ნებისმიერისამედიცინო პრობლემა. მისი პრაქტიკული საქმიანობის მოცულობა არ განისაზღვრება კონკრეტულიპრობლემის ბუნებით. ეს იმას ნიშნავს, რომ ოჯახის ექიმი ვერასოდეს იტყვის ,,ბოდიშს ვიხდი, მაგრამ7

თქვენი დაავადება ჩემი საქმიანობის სფეროს სცილდება.” მას შეუძლია პაციენტი სპეციალისტთანგააგზავნოს საკონსულტაციოდ და სამკურნალოდ, მაგრამ ამ შემთხვევაშიც კი იგი თავად ატარებს საწყისშეფასებას და პასუხისმგებელია პაციენტის სამედიცინო მომსახურების პროცესის კოორდინაციაზე.პაციენტის მიმართ ოჯახის ექიმის პასუხისმგებლობა უსასრულოა. მას არა აქვს საბოლოო წერტილი.იგი არ იხსნება ავადმყოფის განკურნებისას, მკურნალობის კურსის დასასრულს ან განუკურნებელიავადმყოფობის არსებობისას. უმრავლეს შემთხვევაში, ოჯახის ექიმი პაციენტზე პასუხისმგებლობას რაიმესამედიცინო პრობლემის განვითარებამდე იღებს, სხვაგვარად რომ ვთქვათ, ოჯახის ექიმის საქმიანობაპაციენტთან, როგორც ინდივიდუალურ პიროვნებასთან, ურთიერთობის ჩამოყალიბებას ეფუძნება, რაცმკვეთრად განასხვავებს მას კლინიკური მედიცინის სხვა დისციპლინებისაგან.ზოგადი პრაქტიკოსების ცოდნა ისევე სელექტიურია, როგორც სპეციალისტების. ამ უკანასკნელთამსგავსად, ზოგადი პრაქტიკის ექიმიც ირჩევს ცოდნის იმ მოცულობას, რომელიც მას თავისი საქმიანობისშესასრულებლად სჭირდება. მაგ. სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევის შემთხვევაში, ზოგადი პრაქტიკისექიმმა უნდა იცოდეს ამ პათოლოგიისათვის დამახასიათებელი სიმპტომები, რომელიც მას ადრეულიდიაგნოსტიკის საშუალებას მისცემს. ნეიროქირურგი კი უნდა ფლობდეს დეტალურ ინფორმაციას,საჭირო გამოკვლევებისა და ქირურგიული მკურნალობის ტექნიკას. ამ შემთხვევაში ოჯახის ექიმისროლი მხოლოდ ადრეული დიაგნოსტიკით შემოიფარგლება, სხვა დროს კი, როდესაც მას დაავადებისმართვის ფუნქცია ეკისრება, ამისათვის საჭირო ცოდნის მოცულობაც განსხვავებულია.ზოგადი პრაქტიკოსების (ოჯახის ექიმების) ცოდნა იმ პრობლემების შესახებ, რომელთა მართვაცმათ ხშირად უხდებათ, საკმაოდ ღრმაა. სპეციალისტების ცოდნა კი ღრმაა იმ იშვიათი პრობლემებისმიმართ, რომლებსაც მათთვის ოჯახის ექიმი ,,არჩევს”. ოჯახის ექიმები განსაკუთრებით კარგადაღიქვამენ ამ ამბავს, როდესაც პაციენტს სპეციალისტთან აგზავნიან არა იმის გამო, რომ არ შეუძლიათმისი პრობლემის მართვა, არამედ უბრალოდ იმიტომ, რომ იგი თავად ან მისი ოჯახი დაჟინებითმოითხოვს ამას. ასეთ დროს, ოჯახის ექიმი ხშირად გაოცებული რჩება სპეციალისტის მიერ პრობლემისარცთუ მაინცდამაინც სრულყოფილი გადაწყვეტით, ვინაიდან ეს პრობლემა, რომელიც ყოველდღიურიდა კარგად ნაცნობია ოჯახის ექიმისათვის, იშვიათია სპეციალისტისათვის. სპეციალისტის ექსპერტიზისმაღალი დონე იშვიათ პრობლემებთან მიმართებაში განპირობებულია იმით, რომ ზოგადი პრაქტიკოსიახდენს ამ საკითხებზე მისი ყურადღების გამახვილებას.ცოდნის სიღრმე დამოკიდებულია აზროვნების ხარისხზე და არა ინფორმაციის არსებობა-არარსებობაზე. წარმოიდგინეთ, რა მოხდება, თუკი ორგანიზაციის ხელმძღვანელი, გენერალი ანსახელმწიფოს მეთაური, რომელმაც სტრატეგიული მიმართულება უნდა განსაზღვროს და ამდენად,პრობლემა მთლიანობაში წარმოიდგინოს, მისი თითოეული დეტალის შესწავლას და მოდიფიცირებასშეუდგება. საქმის ღრმა ცოდნა მის დეტალურ ცოდნას არ გულისხმობს, როდესაც სიღრმესდეტალიზაციასთან აიგივებენ, რთულდება ძირითადი პრობლემის იდენტიფიცირების პროცესი.ჩვენ იმ საზოგადოებაში გვიხდება ცხოვრება, რომელიც ,,საუკეთესოს” განსაკუთრებულმნიშვნელობას ანიჭებს. ,,საუკეთესოს” მდგომარეობის მიღწევა, გულისხმობს ერთი გარკვეულიტალანტის განვითარებას უკიდურეს ზღვრამდე, იქნება ეს სპორტში, ბიზნესში, თუ პროფესიულცხოვრებაში. თითქმის არავინ აქცევს ყურადღებას იმას, თუ რის ფასად ხდება ამის მიღწევა ცალკეულინდივიდში ან რა ზეგავლენას ახდენს ეს პროცესი მთლიანად საზოგადოებაზე, რომლის წევრებიმხოლოდ ერთი ტიპის ,,საუკეთესოს” განვითარებისათვის იღვწიან. როდესაც ექიმი გადაწყვეტილებასიღებს იმის თაობაზე, რომ ზოგადი პრაქტიკოსი გახდეს, ამით იგი უარს ამბობს ცალმხრივგანვითარებაზე და წონასწორობისა და მთლიანობის დაცვას ამჯობინებს. ეს მას საკმაოდ ,,ძვირი”უჯდება. საზოგადოება, ჩვეულებრივ, ძნელად ცნობს მის კომპეტენტურობას. ოჯახის ექიმს, ,,ზოგადადსაუკეთესოს” მიღწევის სანაცვლოდ, ,,განსაკუთრებული ტალანტის” დათმობა უხდება, თუმცაპიროვნული ჯილდო ამ მსხვერპლისათვის დიდია. ოჯახის ექიმსა და პაციენტს შორის განსაკუთრებულიტიპის ურთიერთობა დიდი პროფესიული კმაყოფილების მომტანია - ”მხოლოდ ფართო აზროვნებისადამიანს შეუძლია გაიგოს სხვა ადამიანის საჭიროებები და სურვილები” - წერდა Mumford.საბოლოოდ, გვინდა ხაზგასმით აღვნიშნოთ ორი ძირითადი მომენტი: ის, რომ ოჯახის ექიმი ზოგადი პრაქტიკოსია, სრულებითაც არ ნიშნავს იმას, რომ ყოველმათგანს იდენტური ცოდნა და ჩვევები აქვს. სპეციალური ინტერესის ან გავლილი მომზადებისგამო ერთ ოჯახის ექიმს შესაძლოა სხვა კოლეგებისაგან განსხვავებული ცოდნა ჰქონდეს. ოჯახისექიმების ნებისმიერი ჯგუფისათვის ასეთი განსაკუთრებული ცოდნის კოლეგა დიდი შენაძენია.ერთს შესაძლოა ელექტროკარდიოგრამის ინტერპრეტაციის ჩვევები ჰქონდეს, მეორეს კისპეციალური ინტერესი ბავშვთა ჯანმრთელობის ან გერიატრიულ საკითხებზე. მნიშვნელოვანია8

შემდეგი ძირითადი პრინციპის დაცვა - ოჯახის ექიმის მიერ სპეციალური ინტერესის შეძენამსამსახურის ფრაგმენტაცია არ უნდა გამოიწვიოს. ოჯახის ექიმების ცოდნის მოცულობისდიფერენცირება დასაშვებია, მაგრამ მიუღებელია საოჯახო მედიცინის ფრაგმენტაცია. ოჯახის ექიმს თავისი პროფესიული აქტივობის პროცესში უხდება არა მხოლოდკლინიკურ დისციპლინათა შორის არსებული საზღვრების დარღვევა, არამედ ბევრად უფრომეტიც, მას უხდება გასცდეს სამედიცინო პრობლემების ფარგლებს და სოციალურ სფეროსაცშეეხოს. ეს იმას ნიშნავს, რომ ოჯახის ექიმის აზროვნების მთლიანობა და ზოგადი ხასიათიმხოლოდ კლინიკური ასპექტების ერთიანობაში განხილვას კი არ გულისხმობს, არამედპიროვნების შესწავლას მისი არსებობისა და ფუნქციონირების ყველა განზომილებაში, იქნება ესბიოლოგიური, ფსიქოლოგიური, თუ სოციალური.არის თუ არა საოჯახო მედიცინა უნივერსალური სპეციალობა? შესაძლებელია თუ არა საოჯახომედიცინის განვითარება და ფუნქციონირება ნებისმიერი კულტურისა და სოციალური სტრუქტურისპირობებში?საოჯახო მედიცინა რომ მხოლოდ მაღალგანვითარებული საზოგადოების კეთილდღეობაში მყოფიპირებისათვის ხელმისაწვდომი სამედიცინო მომსახურება ყოფილიყო, იგი ძალზე სწრაფად დაკარგავდანდობასა და მომხმარებელს. ზოგიერთი ექსპერტი თვლის, რომ ძალიან ღარიბი ქვეყნებისა დამოსახლეობისათვის განსხვავებული და ბევრად უფრო ბაზისური მოთხოვნილებების დაკმაყოფილებაასაჭირო, ვიდრე ამას საოჯახო მედიცინა ითვალისწინებს. მაგ. მათ სჭირდებათ სუფთა სასმელი წყალი,უკეთესი საცხოვრებელი პირობები, სანიტარული ნორმების დაცვა და იმუნიზაცია. ამას მათთვისიმდენად სასიცოცხლო მნიშვნელობა აქვს, რომ ბევრად აღემატება ოჯახის ექიმის მიერ წარმოებულსამედიცინო დახმარებას, მისი ყველა კომპონენტის - კლინიკური, სოციალური, ფსიქოლოგიურისგათვალისწინებით. საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ელემენტალური, ბაზისური ღონისძიებები, ჯერკიდევ, ბევრი საზოგადოებისათვის რჩება პირველი რიგის პრიორიტეტად, მაგრამ ეს არ არის მათიერთადერთი საჭიროება. სხვა, საკმაოდ მნიშვნელოვანი პრობლემების მოგვარება კი მხოლოდპიროვნული და ოჯახზე ორიენტირებული მიდგომითაა შესაძლებელი.ევროპის კოლეჯებისა და ასოციაციების პირველი შეხვედრა ზოგადიპრაქტიკის პროფესიონალთა პორტუგალიის ასოციაციისსპეციალური მოწვევით4-6 აპრილი, 2008ლისაბონი, პორტუგალია2008 წლის 4-5 აპრილს ლისაბონში (პორტუგალია) ზოგადი პრაქტიკის პროფესიონალთაპორტუგალიის ასოციაციის ინიციატივითა და მიწვევითა, და WONCA - ევროპის ეგიდითგაიმართა ევროპის ოჯახის ექიმთა ასოციაციების წარმომადგენელთა შეხვედრა თემაზე: ,,ვიმუშაოთერთად, კოოპერაცია - კოლაბორაცია“, რომელზეც ევროპის თითოეული ქვეყნის ასოციაციიიდან 2-2წევრი იყო მიწვეული, მათ შორის საქართველოს წარმომადგენელიც.შეხვედრის მიზანს წარმოადგენდა დისკუსია საოჯახო მედიცინის პროფესიული ასოციაციებისმენეჯმენტის საკითხებზე; ინფორმაციის გაცვლის მთავარი თემები იყო: მენეჯმენტის საკითხები -შეხვედრების ორგანიზება, კომპანიების ან ფონდების მფლობელობა, მომსახურების მიწოდებაწევრებისათვის, კოლეჯების შიდა ორგანიზაციები, პერსონალის კონტრაქტირება და პოლიტიკისსაკითხები, პოლიტიკოსებთან და მას-მედიასთან ურთიერთობა, ფარმაცევტული ინდუსტრია,დაფინანსება, პუბლიკაციები და ა.შ.მოსაწვევ წერილში ნათლად იყო ფორმულირებული მიზანი:» ზოგადი პრაქტიკა/საოჯახო მედიცინა ევროპაში კარგად არის ორგანიზებული. WONCA –ევროპის რეგიონი დიდია და კარგადაა სტრუქტურირებული; ჩვენ გვაქვს საგანმანათლებლო,კვლევითი, ხარისხის გაუმჯობესების, პრევენციის, სასოფლო და იზოლირებული პრაქტიკებისქსელები, რაც ჩვენი მუშაობის საუკეთესო შედეგებს განაპირობებს. გვაქვს, აგრეთვე, სპეციალური9

ინტერესის ჯგუფები გავრცელებული დაავადებებისათვის, ხოლო პოლიტიკური საკითხებისათვისზოგად პრაქტიკოსთა ევროპის კავშირი (UEMO) » .აღნიშნული ორგანიზაციებისათვის საუკეთესო მხარდაჭერას ეროვნული კოლეჯები დაასოციაციები წარმოადგენს; ამიტომ ყველა ზემოაღნიშნული ინიციატივის შემდგომი განვითარებისმიზნით გვჭირდება მძლავრი, კარგად ორგანიზებული და ფინანსურად გამართული კოლეჯები დაასოციაციები. ხშირად ჩვენ არ გვაქვს საკმარისი დრო ჩვენივე ორგანიზაციებისათვის და ვერვიღებთ იმ მხარდაჭერას საერთაშორისო თანამშრომლობიდან, რომლის მიღებაც შესაძლებელია.უმრავლეს შემთხვევაში ერთობლივად შეგვიძლია ჩვენი საქმიანობის უკეთ წარმართვა,ერთმანეთისაგან სწავლა და გამოცდილების გაზიარება საუკეთესო ორგანიზაციული პრაქტიკისშესახებ.ლისაბონში წარმომადგენლობითი ჯგუფი შეიკრიბა 22 ქვეყნიდან – დასავლეთ, ცენტრალური დააღმოსავლეთ ევროპის საოჯახო მედიცინის წამყვანი კოლეჯებისა და ასოციაციების 42 დელეგატიშემდეგი ქვეყნებიდან: ავსტრია, ბელგია, გერმანია, დანია, თურქეთი, ირლანდია, იტალია, ინგლისი,ლიტვა, ნორვეგია, პოლონეთი, პორტუგალია, საბერძნეთი, საფრანგეთი, საქართველო, სერბია,სლოვაკეთი, სლოვენია, ფინეთი, შვეიცარია, ხორვატია, ჰოლანდია. აღსანიშნავია, რომ დსთ-სშეხვედრაზე ლიტვას ერთი და საქართველოს ერთი დელეგატი წარმოადგენდა.შეხვედრას უძღვებოდნენ WONCA - ევროპის პრეზიდენტი იგორ შვაბი და ზოგადი პრაქტიკისპროფესიონალთა პორტუგალიის ასოციაციის პრეზიდენტი ლუიშ პისკო.4 აპრილი არაფორმალურ შეხვედრას დაეთმო. ზოგადი პრაქტიკის პროფესიონალთაპორტუგალიის ასოციაციის პრეზიდენტმა ლუიშ პისკომ დელეგატები ასოციაციის ოფისში მიიწვია.ასოციაციის ოფისი ძალზე შთამბეჭდავი აღმოჩნდა – მას XIX საუკუნის შენობის მეორე სართულზეუჭირავს რამდენიმე სამუშაო ოთახი, შეხვედრების დარბაზი და ბიბლიოთეკა, რომელშიც საოჯახომედიცინის უახლეს პუბლიკაციებს იხილავთ. ოფისში არ არის ცივი და მშრალი ატმოსფერო -მშვენიერი ძველებური სავარძლები და ტორშერები კომფორტულ, შინაურულ გაწყობას ქმნის.დელეგატების უმრავლესობა ერთმანეთს კარგად იცნობდა WONCA –სა და მისი ევროპის ბიუროსეგიდით გამართული მრავალრიცხოვანი კონფერენციებიდან. ასოციაციის ოფისში გამართულფურშეტზე დელეგატებს საშუალება ჰქონდათ არაფორმალურ გარემოში მისალმებოდნენ დაგასაუბრებოდნენ ერთმანეთს, ხოლო უცნობ დელეგატებს ერთმანეთის გაცნობის საშუალება მიეცათ– ეს მათთვის ერთგვარი «ყინულის გალღობის» საშუალება იყო. ლუიშ პისკომ მადლობაგადაუხადა დელეგატებს სტუმრობისათვის და საჩუქრად ყოველ მათგანს პორტუგალიელი კოლეგისმიერ დაწურული პორტუგალიური ღვინო უსახსოვრა.ძირითადი შეხვედრა შაბათს, 5 აპრილს ჩატარდა და მისი დღის წესრიგი შემდეგი სახითჩამოყალიბდა:• საუკეთესო პრაქტიკის განსაზღვრა ორგანიზაციულ დონეზე• ევროპულ კოლეჯებს შორის თანამშრომლობის გაუმჯობესება• შევადაროთ და გავუზიაროთ ერთმანეთს, ვიმუშაოთ ერთად• სხვადასხვა ქვეყნების წარმომადგენელთა პრეზენტაციები• ჯგუფური მუშაობა საუკეთესო პრაქტიკის საკითხებზე• ჯგუფური მუშაობა თანამშრომლობის საკითხებზე• დასკვნითი შეხვედრა: როგორ გავაგრძელოთ შემდგომში ერთად მუშაობაჯგუფური სამუშაოებისადმი მიძღვნილ სესიებზე დელეგატები 4 ჯგუფად დაიყვნენ. ჯგუფებშიდამოუკიდებელი მუშაობა შემდეგი საკითხების გარშემო წარიმართა:1. ღონისძიებების დაგეგმვა, პუბლიკაციები2. პერსონალი – კოლეჯის/ასოციაციის წევრებისათვის გაწეული მომსახურება, დაქირავება,კონტრაქტირება)3. დაფინანსება და მისი წყაროები, კომპანიების ფლობა, ფონდები4. პოლიტიკა – ძირითადი „მოთამაშეები“, პოლიტიკოსებთან, მედიასთან, ფარმაცევტულწარმოებასთან, ზოგადად საზოგადოებასთან ურთიერთობა.შეხვედრები ერთგვარად იმპროვიზებულად მიმდინარეობდა, რადგან წინასწარგანსახილველი საკითხების ჩამონათვალი იყო განსაზღვრული.მხოლოდ10

ჯგუფებში მუშაობის შემდეგ ჩატარდა პლენარული სხდომა, რომელზეც თითოეული ჯგუფისწარმომადგენელმა გააკეთა შემაჯამებელი პრეზენტაცია თავიანთ სესიაზე განხილული საკითხებისშესახებ.პრეზენტაციები ინგლისის ზოგად პრაქტიკოსთა სამეფო კოლეჯის, პოლონეთის საოჯახომედიცინის ასოციაციისა და ნიდერლანდების ზოგად პრაქტიკოსთა კოლეჯის პრეზიდენტებმაწარმოადგინეს. აღნიშნული პრეზენტაციებიდან კარგად ჩანდა დასავლეთის განვითარებულისახელმწიფოებისა და აღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნის განვითარების დონეზე მყოფი პირველადიჯანდაცვის განსხვავებული პრობლემები. მაგრამ აქვე ისიც უნდა აღინიშნოს, რომ განვითარებულიეკონომიკისა და პირველადი ჯანდაცვის მქონე ქვეყნების პრობლემებიც ძალზე განსხვავებული დამრავალფეროვანია. განსხვავებულია პირველადი ჯანდაცვის სისტემა: მაგ. დიდ ბრიტანეთშიოჯახის ექიმს მეკარიბჭის ფუნქცია აქვს და პაციენტი სპეციალისტთან მისი მიმართვის გარეშე ვერმოხვდება, მაგრამ რიგ ქვეყნებში (საფრანგეთი, იტალია, საბერძნეთი, გერმანია და სხვ.) ეს ძალზემნიშვნელოვანი ფუნქცია იგნორირებულია. განსხვავებულია კოლეჯების/ასოციაციებისათვისგაწეული დაფინანსების მოცულობა და წყაროები, ურთიერთობა პოლიტიკურ სტრუქტურებთან დაფარმაცევტულ ინდუსტრიასთან, მფლობელობის, წევრობის პირობები და სხვა. არასტაბილურიამდგომარეობა თვით ყველაზე განვითარებული პირველადი ჯანდაცვისა და საოჯახო მედიცინისმქონე ქვეყანაში – ინგლისში, რომლის ჯანდაცვის მინისტრის შემოთავაზებას გაეთვალისწინებინათპაციენტის არჩევანი და შეეთავაზებინათ პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებაში სპეციალისტებითდაკომპლექტებული პოლიკლინიკის ტიპის მომსახურება, ბრიტანეთის სამეფო კოლეჯის წევრებმა„მარტინის“ პრინციპის ჯანდაცვა უწოდეს, რაც ნებისმიერ დროს, ნებისმიერ ადგილას ნებისმიერიექიმის მომსახურებას გულისხმობს. ამასთანავე, კოლეჯის წევრები ასაბუთებენ, თუ რაუპირატესობები აქვს საოჯახო მედიცინას შემოთავაზებულ მოდელთან შედარებით. არავინ იცის,როგორ განვითარდება მოვლენები ბრიტანეთის პირველადი ჯანდაცვის სისტემაში, მაგრამ ფაქტია,რომ დაცულად თავს არც ბრიტანელი ექიმები გრძნობენ და მათაც უხდებათ საკუთარისპეციალობის პოზიციონირება სისტემაში მიმდინარე რეფორმების პროცესში.ევროპის საოჯახო მედიცინის დიდ და ერთი შეხედვით ერთგვაროვან ოჯახში ძალზეგანსხვავებული პოლიტიკისა და სტრუქტურის მქონე კოლეჯები და ასოციაციებია გაერთიანებული.რიგ ქვეყნებს აქვთ როგორც ზოგადი პრაქტიკის ექიმთა კოლეჯი, რომელიც ძირითადად კვლევითადა სხვა აკადემიური საკითხებით არის დაკავებული, ისე ასოციაცია, რომელიც პროფკავშირისფუნქციას ასრულებს; მაგ. გერმანიაში კოლეჯი 2500 წევრს ითვლის, ასოციაცია კი – 32000-ს.დანიაში, მაგალითად, ორივე ფუნქციას ერთი ორგანიზაცია ითავსებს.ჯგუფურ სესიებზე განხილული საკითხებიდან საყურადღებოა უწყვეტი პროფესიულიგანვითარების/რესერტიფიცირების სავალდებულოობა (ნორვეგია, გერმანია, შვეიცარია და ა.შ.);პროფესიული ორგანიზაციების პერსონალით დაკომპლექტება. რიგ ქვეყნებში კოლეჯებს/ასოციაციებსსაკუთარი შტატი ჰყავს. მაგ. ნიდერლანდების ოჯახის ექიმთა კოლეჯის შტატი 65 ადამიანისაგანშედგება. მუდმივ შტატში დასაქმებული ოჯახის ექიმები კვირაში 2 დღეს კოლეჯში მუშაობასუთმობენ, ხოლო კოლეჯის პრეზიდენტი - კვირაში 4 დღეს. რიგ კოლეჯებში, განსაკუთრებითაღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნებში, სადაც საოჯახო მედიცინა ახლად იკიდებს ფეხს, მოხალისეებიარიან დასაქმებული, თუმცა შეიმჩნევა მოხალისეობიდან პროფესიონალიზმზე გადასვლის ზოგადიტენდენცია.კოლეჯის/ასოციაციის ძირითადი ამოცანაა დაეხმაროს ექიმს პროფესიულ განვითარებაში დაგაუწიოს წევრებს სათანადო მომსახურება. ამისათვის ორგანიზაციებს გარკვეული ფინანსურირესურსები ესაჭიროებათ. ფინანსური პრობლემების მოგვარებას ყველა კოლეჯი თავისებურადცდილობს. აქ დგება ორგანიზაციული მოწყობის (ფონდი? არამომგებიანი ორგანიზაცია?კოოპერატივი?) და წევრობის საკითხი – სავალდებულო (მაგ. ბრიტანეთი) თუ ნებაყოფლობითი(მაგ. პოლონეთი)?ოჯახის ექიმთა პროფესიული ორგანიზაციების შემოსავლის წყაროები განსხვავებულია დაისინი ცდილობენ ამ საკითხში მოქმედების საქმიანი და შემოქმედებითი ტაქტიკა მიუსადაგონერთმანეთს. ბიუჯეტის გარკვეულ წილს საწევრო შენატანები შეადგენს; რიგ კოლეჯებსსახელმწიფო აფინანსებს (ამ მხრივ საქმე ყველაზე უკეთ Dდანიელ ოჯახის ექიმებს აქვთ), ზოგს კი– ფარმაცევტული წარმოება (ეს გზა უფრო აღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნებისთვის არის მისაღები).ფინანსების გენერირების სხვა საშუალებებია პუბლიკაციები, კონფერენციების მოწყობა (მაგ.ესპანეთის წარმომადგენელმა განაცხადა, რომ ესპანეთის ოჯახის ექიმთა კოლეჯის შემოსავლის 70%-ს შეადგენს კონფერენციების ორგანიზებიდან შემოსული თანხები), აკრედიტაციები, პროექტები11

(სახელმწიფო, ევროკავშირის, მსოფლიო ბანკის, ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის, სოროსისფონდის დაფინანსებით). რიგი კოლეჯებისა საკუთარი “პროდუქციის” გაყიდვით ღებულობსშემოსავალს.ევროპის თითქმის ყველა ქვეყნის საოჯახო მედიცინის კოლეჯი აქტიურად არის ჩართულიექიმების რესერტიფიკაციისა და უწყვეტი პროფესიული განვითარების პროცესში. ხაზი გაესვარევალიდაციის პროცესის აუცილებლობას და გარკვეული სტანდარტების დაკმაყოფილებისსაჭიროებას. მაგ. ბრიტანეთის სამეფო კოლეჯის წარმომადგენლის განცხადებით კოლეჯის წევრობასავალდებულო გახდა ოჯახის ნებისმიერი ექიმისათვის, რისთვისაც მათ კოლეჯის წევრობისმოსაპოვებელი გამოცდის ჩაბარება მოეთხოვებათ.საქართველოს საოჯახო მედიცინის წარმომადგენელი მე-4 ჯგუფის მუშაობაში მონაწილეობდა.ამიტომ შედარებით ვრცლად ამ ჯგუფის მუშაობის შესახებ: ჯგუფში განიხილებოდა პოლიტიკის,სახელმწიფო და საზოგადოებასთან ურთიერთობის საკითხები – პოლიტიკოსები, მასმედია,ფარმაცევტული ინდუსტრია – როგორ ვმართოთ მათთან ურთიერთობები? როგორ მოვახდინოთმათი ინფორმირება ჩვენი პრობლემების შესახებ? როგორ გავატაროთ სათანადო ცვლილებები?საქართველოს გარდა ჯგუფის მუშაობაში მონაწილეობდნენ ავსტრიის, ფინეთის, პოლონეთის,საფრანგეთის, შვეიცარიის, დანიის, ნიდერლანდების, სლოვენიის, ბრიტანეთის, საბერძნეთის,სლოვაკეთის, გერმანიისა და თურქეთის ოჯახის ექიმთა კოლეჯები, ხოლო ჯგუფის მუშაობასWONCA - ევროპის პრეზიდენტი იგორ შვაბი უძღვებოდა. ევროპის ყველა ქვეყნის პირველადიჯანდაცვის სისტემა მიუხედავად მათი განვითარებისა და მსგავსებისა, უამრავი თავისებურებითგამოირჩევა. პოლიტიკურ არასტაბილურობას ევროპის ისეთი განვითარებული ქვეყნებიც კიუჩივიან, როგორებიცაა იტალია და საფრანგეთი.ჯგუფის წარმომადგენლები ერთხმად აღნიშნავდნენ, რომ პოლიტიკურ სტრუქტურებთანურთიერთობა ქაოსურ ხასიათს ატარებს, რაც კომუნიკაციის პრობლემებს წარმოქმნის. ყველა ქვეყნისკოლეჯი თავისებურად ცდილობს მათ მოგვარებას და პოლიტიკოსების საკუთარი პრობლემებითდაინტერესისათვის შემდეგ მეთოდებს მიმართავენ:• საკუთარ წარმომადგენლებთან კომუნიკაცია პარლამენტში;• პაციენტების ხელმოწერების შეგროვება კონკრეტული საკითხების მოსაგვარებლად;• საზოგადოებასთან/პოლიტიკოსებთან ურთიერთობების რეგულირების მიზნითსაზოგადოებასთან ურთიერთობის სპეციალიზებული სააგენტოების დაქირავება (ავსტრიისოჯახის ექიმთა კოლეჯის მაგალითზე);• პირადი კონტაქტების გამოყენება;• მედიასთან მუშაობა (მაგ. ჰოლანდიაში კოლეჯის საბჭოს წევრები სპეციალურ მედია-ტრენინგს გადიან);• პოლიტიკოსებთან კონსულტაციები – ,,პოლიტიკოსებმა არ იციან ის, რაც არ იციან”; მაგ.შვედი ოჯახის ექიმების პოლიტიკოსებთან მუშაობის სტრატეგია შემდეგში მდგომარეობს:გარკვეული დროის შემდეგ, ხდება პოლიტიკოსების მიერ განსაზღვრული პრიორიტეტებისადა მათი დაპირებების განხილვა, შემდეგ კი მათთან შეხვედრა და საკუთარი წინადადებებისშეთავაზება.განსაკუთრებული ყურადღება შეხვედრაზე ფარმაცევტულ ინდუსტრიასთან ურთიერთობასდაეთმო, რომელიც ევროპაში, ისევე როგორც საქართველოში, ეკონომიკური და ეთიკურიპრობლემების კონგლომერატს წარმოადგენს. ზოგიერთი კოლეჯის (მაგ. გერმანია) წარმომადგენლებიფარმაცევტულ ინდუსტრიასთან ურთიერთობის საჭიროებას სრულიად უარყოფენ. ზოგიერთმათგანს ამის საჭიროება ნაკლებად აქვს: მაგ. დანიის საოჯახო მედიცინის კოლეჯის დაფინანსებისუდიდესი ნაწილი, მათ შორის, დიპლომისშემდგომი განათლება სახელმწიფოს მიერ ფინანსდება,ხოლო ფარმაცევტული კომპანიები ტრენინგებს აფინანსებენ ძალზე მკაცრი წესების დაცვით). ამისსაპირისპიროდ, სლოვაკეთის ოჯახის ექიმთა კოლეჯის 80% ფარმაცევტული ინდუსტრიის მიერფინანსდება. თურქეთის საოჯახი მედიცინის კოლეჯმა კი მთავრობას მიმართა ფარმაცევტულინდუსტრიასთან არსებული პრობლემების მოგვარებაში დასახმარებლად.ევროპის ზოგიერთი ქვეყანა (მაგ. საბერძნეთი) შუალედურ მიდგომას - ფარმაცევტულკომპანიებთან მოლაპარაკების გზას ირჩევს, მაგრამ ამ ურთიერთობაში ძალიან მნიშვნელოვნადმიაჩნია ფარმაცევტულ კომპანიებთან ურთიერთობისას წამოჭრილი ეთიკური პრობლემის წინაპლანზე წამოწევა.12

შეხვედრაზე განიხილეს ევროკომისიის იურიდიული წინადადებების პროექტი პაციენტებისათვისინფორმაციის მიწოდების შესახებ, იმისათვის რომ მოქალაქეები უზრუნველყოფილნი იყვნენხარისხიანი, ობიექტური, სარწმუნო და არასარეკლამო ინფორმაციით რეცეპტით გასაცემიმედიკამენტების თაობაზე, რათა მოხდეს ამ სფეროში არსებული სიტუაციის კოორდინაციაევროკავშირის წევრ ქვეყნებში. აღნიშნულთან დაკავშირებით განხილულ იქნა, აგრეთვე,მეწარმეობისა და მრეწველობის გენერალური დირექტორატის ძირითადი მოსაზრებები და საჯაროსაკონსულტაციო პროცესის შეჯამების შედეგად მიღებული დასკვნები.აღნიშნულთან დაკავშირებით, ევროპის ზოგადი პრაქტიკის 23 კოლეჯის/ასოციაციისწარმომადგენელთა შეხვედრაზე ერთსულოვნად იქნა მიღებული შემდეგი დადგენილება:,,ფარმაცევტულ კომპანიებს სურთ ,,ინფორმაციის” მიწოდება პაციენტებისათვის. აღნიშნულიშეიცავს აშკარა საფრთხეს იმისა, რომ ეს ინფორმაცია არაპირდაპირ რეკლამად იქცევა.მომხმარებლისათვის მედიკამენტების პირდაპირი რეკლამირების უარყოფითი შედეგები კარგადარის დასაბუთებული. პაციენტებს სურთ ჭეშმარიტად დამოუკიდებელი და ინტერესთაკონფლიქტისაგან თავისუფალი სამედიცინო ინფორმაციის მიღება. აშკარაა, რომ ამ სურვილისდაკმაყოფილება ფარმაცევტულ კომპანიებს არ ძალუძთ. ამდენად, ჩვენ მკაცრად ვეწინააღმდეგებითპაციენტებისათვის ,,ინფორმაციის” მიწოდებას აღნიშნული კომპანიების მიერ. ეს პროცესი ზიანისმომტანი იქნება ევროპის მოსახლეობისათვის“. რეზოლუციას ხელას აწერს პროფესორი იგორ შვაბიWonca Europe-ის პრეზიდენტი, თანახელმომწერები არიან ყველანი, ვინც კი ესწრებოდა შეხვედრას:ევროპის ზოგადი პრაქტიკის 23 ეროვნული კოლეჯისა და ასოციაციის წარმომადგენელი.ჯგუფური დისკუსიისას აღინიშნა, რომ საოჯახო მედიცინა, როგორც სპეციალობა საბაზროეკონომიკის პირობებში ვითარდება. ხაზი გაესვა იმ ფაქტს, რომ ბაზრის დაინტერესებისათვისსაუკეთესო პროდუქტის მიწოდებაა საჭირო; საოჯახო მედიცინის პროდუქტი მისი პრაქტიკაა, ანუსაჭიროა საუკეთესო პრაქტიკის, საუკეთესო პროფესიონალიზმის დემონსტრირება წარმატებულიპოზიციონირებისა და მარკეტინგისათვის, რასაც სათანადო შედეგები უნდა მოჰყვეს.შეხვედრის დასასრულს გამოითქვა მოსაზრება მსგავსი შეკრებების ყოველწლიურადორგანიზების შესახებ. აღინიშნა, რომ ევროპის მასშტაბით ასოციაციებსა და კოლეჯებში დაგროვდაუდიდესი გამოცდილება სხვადასხვა სფეროებში და მთავარი იდეაა განისაზღვროს ევროპის ქვეყნებშიექპერტიზის არეები და დისკუსიის შესაძლებლობები, რათა მოხდეს საუკეთესო პრაქტიკის გაცვლა დადისემინაცია. ეს ისეთივე სასარგებლო იქნება განვითარებული ასოციაციებისათვის, როგორცდღესდღეობით ნაკლებად ორგანიზებულთათვის. ევროპული ასოციაციების ბილატერული და ზოგჯერ,მულტილატერული კოლაბორაციის ორგანიზება შესაძლებელია მოხდეს ისეთივე გზებით, როგორც ესჩამოყალიბდა მუნიციპალიტეტების დონეზე.და ბოლოს, მონაწილეებს ეროვნული ასოციაციების საქმიანობის საკითხებზე გაესაუბრაჟურნალისტი პორტუგალიის საოჯახო მედიცინის ასოციაციის ჟურნალიდან.საქართველოს მონაწილეობას პირველადი ჯანდაცვის/საოჯახო მედიცინის საერთაშორისოფორუმებში უდიდესი მნიშვნელობა აქვს ქვეყანაში პირველადი ჯანდაცვისა და საოჯახო მედიცინისგანვითარების, ასევე, მისი ევროპულ და მსოფლიო სტანდარტებთან დაახლოების თვალსაზრისით.ამ კუთხით, ძალიან სასიამოვნოა ახალგაზრდა ქართველი ოჯახის ექიმების მიწვევა სტამბულისWONCA – ევროპის პრეკონფერენციაზე 2008 წლის სექტემბერში, რომელიც ვასკო და გამასმოძრაობის (ახალგაზრდა პორტუგალიელი ოჯახის ექიმების ინიციატივა) ეგიდით ტარდება.იურიდიული წინადადება პაციენტებისათვის ინფორმაციის მიწოდებაზესაჯარო საკონსულტაციო პროცესის შეჯამებაბრიუსელი, 2008 წლის 22 მაისიშესავალიევროკომისია ამზადებს იურიდიულ წინადადებას პაციენტებისათვის ინფორმაციის მიწოდებისშესახებ, რათა მოქალაქეები უზრუნველყოფილნი იყვნენ ხარისხიანი, ობიექტური, სარწმუნო დაარასარეკლამო ინფორმაციით რეცეპტით გასაცემი მედიკამენტების თაობაზე, და რათა მოხდეს ამსფეროში არსებული სიტუაციის კოორდინაცია ევროკავშირის წევრ ქვეყნებში.13

2008 წლის 5 თებერვლიდან 2008 წლის 7 აპრილამდე DG Enterprise and Industry-მ ჩაატარასაჯარო კონსულტაციები მომავალი იურიდიული წინადადების ძირითადი საკითხების შესახებ. ესანგარიში წარმოადგენს კონსულტაციის პროცესში გამოთქმული კომენტარების შეჯამებას.მიღებული პასუხები შემოვიდა შემდეგ კატეგორიის ორგანიზაციებიდან:ჯანდაცვის პროფესიონალები და ორგანიზაციებიპაციენტთა ორგანიზაციებიპოლიტიკოსები (სამინისტროები და ა.შ.)ფარმაცევტული წარმოება - ორგანიზაციები და კომპანიებიკვლევები და სხვ.სამომხმარებლო ორგანიზაციებიმედია და პაციენტის საინფორმაციო ორგანიზაციებისოციალური სადაზღვევო ორგანიზაციებიპასუხების ანალიზიმიღებულ იქნა 185 პასუხი, რომელბიც რესპონდენტთა ტიპის მიხედვით დაყოფილია ქვემოთმოყვანილ ცხრილში №1:ცხრილი №1კატეგორიაპასუხებირაოდენობა %ჯანდაცვის პროფესიონალები და ორგანიზაციები 59 32პაციენტთა ორგანიზაციები 40 22პოლიტიკოსები (სამინისტროები და ა.შ.) 28 15ფარმაცევტული წარმოება: ორგანიზაციები და კომპანიები 26 14კვლევები და სხვ. 10 5სამომხმარებლო ორგანიზაციები 9 5მედია და პაციენტის საინფორმაციო ორგანიზაციები 7 4სოციალური სადაზღვევო ორგანიზაციები 6 3სულ 185 100პასუხების ფორმატი მერყეობდა მოკლე ელექტრონული შეტყობინებიდან დოკუმენტებამდესიტუაციის ღრმა ანალიზით.პასუხების ზოგადი მიმოხილვაარსებობს კონსენსუსი იმის თაობაზე, რომ საჭიროა ევროკავშირის წევრი ქვეყნებისმოსახლეობის უზრუნველყოფა გასაგები, ობიექტური, ხარისხიანი და არასარეკლამო ინფორმაციითრეცეპტით გასაცემი მედიკამენტების სარგებლისა და რისკების შესახებ. რესპონდენტებისუმრავლესობის აზრით საჭიროა რეცეპტით გასაცემი მედიკამენტების პირდაპირ რეკლამირებაზეარსებული აკრძალვის შენარჩუნება; მათი აზრით, ამავე დროს, აუცილებელია რეკლამისა დაარასარეკლამო ინფორმაციის მკაფიოდ დიფერენცირება, თუმცა ამგვარი დიფერენცირება არ არისადვილი.რესპონდენტები თანხმდებიან, რომ უკეთესი რეგულირების პრინციპების მიხედვითარასაჭირო ბიუროკრატია თავიდან უნდა იყოს აცილებული. ისინი ასევე აცნობიერებენ, რომსაჭიროა წევრ ქვეყნებში არსებული მდგომარეობის კოორდინაცია პაციენტების რეცეპტით გასაცემიმედიკამენტების შესახებ ინფორმირების თაობაზე.ინფორმაციის მიწოდებაერთ-ერთი ძირითადი მოსაზრებათაგანი იყო ინფორმირების წესების მკაფიოდ განსაზღვრაფარმაცევტული კომპანიების მიერ რეცეპტით გასაცემი მედიკამენტების შესახებ. ამ საკითხზერესპონდენტებს განსხვავებული მოსაზრებები ჰქონდათ (cხრილი №2).რესპონდენტების დაახლოების ნახევარი (48%) თვლის, რომ ზოგადად ფარმაცევტულიწარმოება არ არის რეცეპტით გასაცემი მედიკამენტების შესახებ ინფორმაციის მოწოდების სათანადოწყარო ფინანსური ხასიათის ინტერესთა კონფლიქტის გამო.14

გადამხდელებისა (სოციალური ორგანიზაციები) და ჯანდაცვის პროფესიონალებისდამოკიდებულება საკითხის მიმართ ძირითადად უარყოფითი იყო. მედია, პაციენტთასაინფორმაციო ორგანიზაციები და ფარმაცევტული წარმოება მხარს უჭერს ფარმაცევტულიკომპანიების მიერ პაციენტებისათვის ინფორმაციის მიწოდებას. რესპონდენტთა 14% თვლის, რომრეკლამასა და ინფორმირებას შორის მკაფიო ზღვრის გატარების შემთხვევაში ფარმაცევტულიკომპანიები ინფორმაციის მნიშვნელოვან წყაროს წარმოადგენენ, ვინაიდან ისინი ყველაზე უკეთიცნობენ პროდუქტს. მიუხედავად ამისა, რადგან რესპონდენტების უმეტესობა უარყოფითადაღიქვამს ფარმაცევტულ კომპანიებს ზოგადი ინფორმაციის მიმწოდებლის როლში, ისინითანხმდებიან ნება დაერთოს ფარმაცევტულ კომპანიებს აწარმოონ მხოლოდ ხელისუფლების მიერდამტკიცებული ინფორმაციის გავრცელება (მაგ. პროდუქტის მახასიათებლები შეჯამებული სახითდა პაციენტის საინფორმაციო ბუკლეტები).ცხრილი №2: რესპონდენტების თვალსაზრისი ფარმაცევტული კომპანიების, როგორც რეცეპტითგასაცემი მედიკამენტების შესახებ ინფორმაციის წყაროს შესახებკატეგორიადიახ(%)არა (%)შერეული(%)კომენტარისგარეშე (%)ჯანდაცვის პროფესიონალები და ორგანიზაციები 7 70 15 8პაციენტთა ორგანიზაციები 25 50 10 15პოლიტიკოსები (სამინისტროები და ა.შ.) 11 46 29 14ფარმაცევტული წარმოება: ორგანიზაციები და კომპანიები 9 0 0 4კვლევები და სხვ. 20 30 0 50სამომხმარებლო ორგანიზაციები 0 56 44 0მედია და პაციენტის საინფორმაციო ორგანიზაციები 72 14 0 14სოციალური სადაზღვევო ორგანიზაციები 0 100 0 0სულ 26 48 14 12,,დიახ” - მოსაზრებები, რომლებიც ეთანხმება ფარმაცევტული კომპანიების მიერ ინფორმაციისმიწოდებას, რადგან ისინი ყველაზე უკეთ იცნობენ პროდუქტს.,,არა” - მოსაზრებები, რომლებიც არ ეთანხმება ფარმაცევტული კომაპნიების მიერ ინფორმაციისმიწოდებას, რადგან მწარმოებლის მიერ მოწოდებული ინფორმაცია არ შეიძლება იყოს ნეიტრალური.,,შერეული” – მოსაზრებები, რომელთა მიხედვით არ არის მკაფიო განსხვავება რეკლამირებასა დაინფორმირებას შორის. და ,,კომენტარის გარეშე”დეტალური ინფორმაცია აღნიშნული საკითხის თაობაზე შესაძლებელია იხილოთ შემდეგმისამართზე: (http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/index_en.htm). დანართში ,,ა” მოცემულიაევროპის ზოგადი პრაქტიკის 23 კოლეჯის/ასოციაციის წარმომადგენელთა შეხვედრაზე მიღებულიდადგენილება ფარმაცევტული კომპანიების, როგორც პაციენტისათვის ინფორმაციის მიწოდებისწყაროს შესახებ: დანართი ა.ლისაბონი, 2008 წლის 5 აპრილიევროპის ზოგადი პრაქტიკის 23 კოლეჯის/ასოციაციის წარმომადგენელთა შეხვედრაზეერთსულოვნად იქნა მიღებული შემდეგი დადგენილება:,,ფარმაცევტულ კომპანიებს სურთ ,,ინფორმაციის” მიწოდება პაციენტებისათვის. აღნიშნულიმოიცავს აშკარა საფრთხეს იმისა, რომ ეს ინფორმაცია არაპირდაპირ რეკლამად იქცევა.მომხმარებლისათვის მედიკამენტების პირდაპირი რეკლამირების უარყოფითი შედეგები კარგადარის დასაბუთებული. პაციენტებს სურთ ჭეშმარიტად დამოუკიდებელი და ინტერესთაკონფლიქტისაგან თავისუფალი სამედიცინო ინფორმაციის მიღება. აშკარაა, რომ ამ სურვილისდაკმაყოფილება ფარმაცევტულ კომპანიებს არ ძალუძთ. ამდენად, ჩვენ მკაცრად ვეწინააღმდეგებითპაციენტებისათვის ,,ინფორმაციის” მიწოდებას აღნიშნული კომპანიების მიერ. აღნიშნული პროცესიზიანის მომტანი იქნება ევროპის მოსახლეობისათვის.“ხელმოწერა: პროფ. იგორ შვაბიWonca Europe-ის პრეზიდენტითანახელმომწერები: ევროპის ზოგადი პრაქტიკის 23 ეროვნული კოლეჯისა და ასოციაციისწარმომადგენელი.15

ყურის ტკივილის მიზეზები და დიაგნოსტიკის მეთოდებიპირველად ჯანდაცვაში2008 წლის 4 მარტს ჟურნალში ,,ამერიკის ოჯახის ექიმი“ გამოქვეყნდა სტატია - პირველადჯანდაცვაში ყურის ტკივილის მიზეზებისა და დიაგნოსტიკის მეთოდების მიმოხილვა.,,ყურის ტკივილი (ოტალგია) გავრცელებული სიმპტომია პირველად ჯანდაცვაში უამრავი შესაძლოგამომწვევი მიზეზებით. როდესაც ყურის ტკივილი წარმოიშობა ყურიდან (პირველადი ოტალგია), ყურისგასინჯვით, ჩვეულებრივ, ვლინდება თვალსაჩინო პათოლოგიები და დიაგნოზიც ნათელია. მეორადი ანუგადაცემითი ოტალგიის დროს ყურის გასინჯვით, ჩვეულებრივ, პათოლოგია არ აღინიშნება და ტკივილიშესაძლოა გადაეცემოდეს სხვადასხვა ადგილიდან.ყურის გასინჯვით, ტიპიურად, დგინდება პირველადი ოტალგია, რომლის ყველაზე ხშირი მიზეზიაშუა და გარეთა ოტიტები. საწინააღმდეგოდ ამისა, მეორადი ოტალგიის დიაგნოსტიკა ხშირად უფრორთულია ყურის კომპლექსური ინერვაციიდან და გადაცემითი ტკივილის ბევრი პოტენციურიწყაროდან გამომდინარე. მეორადი ოტალგიის ყველაზე გავრცელებული მიზეზებია:ტემპორომანდიბულური სახსრის სინდრომი, ფარინგიტი, დენტალური დაავადებები, ხერხემლისცერვიკალური ნაწილის ართრიტი.ყურის სენსორული ინერვაცია მოიცავს ბოჭკოებს შემდეგი ნერვებიდან: V - კრანიალური სამწვერანერვი (ტრიგემინალური), VII - სახის (ფაციალური), IX - ენა-ხახის (გლოსოფარინგული), X - ცდომილი(ვაგუსი) და კისრის ნერვები - C2, C3. აღნიშნულ ყურის გადაცემით ტკივილს იწვევს თავში, კისერსა დაგულმკერდში განლაგებულ ნერვებზე ხანგრძლივი ზემოქმედება.შიდა ყურის კოხლეა და ნახევრადცირკულური არხი ინერვირდება VIII - კარიბჭე-ლოკოკინას(ვესტიბულო-კოხლეარული) კრანიალური ნერვით, რომელშიც ნაკლებია ტკივილის ბოჭკოები. ამდენად,შიდა ყურში არსებული პათოლოგიური პროცესები ნაკლებად ასოცირდება ტკივილთან, მაგ.: მენიერისდაავადება ყურში დაწოლის, სისავსის და სხვა შეგრძნებებს იწვევს და არა ტკივილისას.როდესაც ავადმყოფობის ისტორია და პაციენტის ფიზიკალური გასინჯვა არ გვაძლევს დიაგნოზისგანსაზღვრის საშუალებას, შემდგომი შეფასება მოიცავს სიმპტომატურ მკურნალობას და მის შედეგს,გამოსახულებით კვლევებსა და ოტოლარინგოლოგთან რეფერალს.მაღალი რისკის პაციენტები, რომლებსაც ესაჭიროებათ შემდგომი შეფასება ყურის ტკივილისდადგენის მიზნით მოიცავს: 50 წლის ზემოთ ასაკის პაციენტებს, მწეველებს, ალკოჰოლის ჭარბადმომხმარებლებს ან დიაბეტით დაავადებულებს, აგრეთვე, მათ, რომელთაც დაავადების ისტორიისგაცნობის ან ფიზიკური გასინჯვის შედეგად საეჭვოა ყურის ტკივილის სერიოზული ფარულიმიზეზების არსებობა. ან სიმპტომური მკურნალობის მიუხედავად პერსისტული ტკივილის შემთხვევაში,შემდგომი შეფასების მიზნით, უნდა ჩაუტარდეთ მაგნიტურ-რეზონანსული გამოკვლევა, ბოჭკოვან-ოპტიკურ ნაზო-ლარინგოსკოპია ან განესაზღვროთ ერითროციტების სედიმენტაციის მაჩვენებელი.ყურის ტკივილის შეფასების სარწმუნოების Cსპეციფიური კლინიკური რეკომენდაციებია:დონის მტკიცებულებებზე დაფუძნებულიo თუკი, პაციენტებს-ყურის ტკივილით, გასინჯვისას არ აღენიშნებათ თვალსაჩინო პათოლოგია,აქვთ სიმპტომები ან სიმსივნის რისკ-ფაქტორები (მაგ.: თამბაქოს მოწევა, ალკოჰოლის ჭარბადგამოყენება, ასაკი 50 წელზე მეტი) განიხილეთ მაგნიტურ-რეზონანსული გამოკვლევისა დანაზოლარინგოსკოპიისათვის რეფერალის საჭიროება.o მოზრდილ პაციენტს, თუ მისი ასაკი არ აღემატება 40 წელს და აქვს მხოლოდ ყურის ტკივილი,გასინჯვისას თვალსაჩინო პათოლოგია არ ღენიშნება და სხვა მხრივ პრაქტიკულადჯანმრთელია, შესაძლოა ჩაუტარდეს სიმპტომური მკურნალობა. სიმპტომების პერსისტირებაარის ჩვენება რეფერალისათვის.o ერითროციტების სედიმენტაციის მაჩვენებლის შეფასება საჭიროა იმისათვის, რომ გამოირიცხოსტემპორალური არტერიტი 50 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებში, რომელთაც აქვთ აუხსნელიყურის ტკივილი და გასინჯვით ნორმალური ყური.ყურის გასინჯვისას თვალსაჩინო დარღვევების ყველაზე ხშირი მიზეზები ასოცირებულია შუა დაგარე ყურის ანთებასთან, უცხო სხეულთან და ბაროტრავმასთან.16

შუა ყურის ანთება უფრო გავრცელებულია ზამთრის პერიოდში. იგი ხშირად თან სდევს ზემორესპირატორულ ინფექციას და/ან ბავშვებში ვლინდება ღამე მოუსვენრობითა და შფოთვით. გასინჯვითტიპიურად აღინიშნება ჰიპერემიული ან დანისლული დაფის აპკი, რომელიც იმობილურიაპნევმატიკური ოტოსკოპიისას.გარეთა ოტიტი ხშირია პაციენტებში უფრო ზაფხულის პერიოდში და შესაძლოა, უკავშირდებოდესცურვას. გასინჯვით აღინიშნება თეთრი გამონადენი, გარეთა სასმენი მილის შეშუპება და ერითემაშესაძლო თეთრი ნადებით, ტკივილი ძლიერდება ყურის ტრაქციის ან ტრაგუსზე ზეწოლის შედეგად.მსუბუქად მიმდინარე გარეთა ოტიტის დროს შესაძლოა ჩატარდეს ემპირიული მკურნალობა.გარეთა ყურის ავთვისებიანი (ნეკროზული) ანთება საჭიროებს სერიოზულ შეფასებას იმუნიტეტდაქვეითებულ და დიაბეტიან პაციენტებში.ყურში უცხო სხეული, რომელიც შესაძლოა იყოს მწერი ან მცირე ზომის სხეული, თვალით ჩანსგარეთა სასმენ მილში. იგი ტიპიურად გვხვდება ბავშვებში. მის მოსაცილებლად, ზოგჯერ საჭიროასედაცია.ბაროტრავმის დროს, ტკივილი იწყება თვითმფრინავის დაშვებისას ან ყვინთვისას. გასინჯვისასპაციენტს აღენიშნება დაფის აპკის ჰემორაგია, და/ან სეროზული ან ჰემორაგიული გამონადენი შუაყურიდან. მოზრდილთა 10%-სა და ბავშვთა 22%-ში ფრენის შემდეგ აღინიშნება ბაროტრავმისოტოსკოპიური ნიშნები.ოტალგიის გავრცელებულ მიზეზებს შორის, როდესაც გასინჯვით რაიმე თვალსაჩინო პათოლოგიისგამოვლენა არ ხერხდება, აღსანიშნავია ტემპორომანდიბულური სახსრის სინდრომი, დენტალურიდაავადებები, ფარინგიტი ან ტონზილიტი, ხერხემლის ცერვიკალური ნაწილის სინდრომი ანიდიოპათიური მიზეზები.ტემპორომანდიბულური სახსრის სინდრომის დროს პაციენტი აღნიშნავს ტკივილს ან კრეპიტაციასსაუბრის ან ღეჭვის დროს. რისკ-ფაქტორები მოიცავს კბილის კბილზე დაჭერისა და ტუჩებსა და პირშიკბენის ჩვევას. გასინჯვით აღსანიშნავია სახსრის დაჭიმულობა, კრეპიტაცია ან ღრჭიალი ნიკაპისმოძრაობისას და ქვედაყბის მოძრაობის შესაძლო შეზღუდვა.ყურის ტკივილით მიმდინარე დენტალური დაავადებებია: კარიესი, პერიოდონტალური აბსცესი,პულპიტი ან მესამე მოლარის ზემოქმედება. კარიესი და აბსცესი ყველაზე გავრცელებულია აღნიშნულმიზეზთა შორის. პაციენტებს შესაძლოა ჰქონდეთ დენტალურ პრობლემებთან დაკავშირებულიჩივილები ან დენტალური დარღვევების ისტორია. პირის ღრუს დათვალიერებით შეიძლებაგამოავლინოთ კარიესი, აბსცესი, გინგივიტი, სახის ლორწოვანის შეშუპება და პერკუსიით კბილებისდაჭიმულობა.ფარინგიტი ან ტონზილიტი ხშირად მიმდინარეობს ყელის ტკივილით, გასინჯვისას კი ადვილადვლინდება ფარინგული ან ტონზილარული სიწითლე, შეშუპება, ექსუდატი. ოტალგია შესაძლოა იყოსყელის ანთებითი ტკივილის პირველადი სიმპტომი იმ შემთხვევაშიც კი, როდესაც ყურზე არ ვრცელდებაინფექცია.ხერხემლის ცერვიკალური ნაწილის ართრიტის დროს ტკივილის გადაცემა შესაძლოა მოხდეს C2, C3ნერვული ფესვებიდან. შესაძლო სიმპტომებია - ტკივილი ან კრეპიტაცია კისრის მოძრაობისას და ნიშნები- კისრის მოძრაობის დიაპაზონის შეზღუდვა, ხერხემლის მორჩებისა და პარასპინალური კუნთებისდაჭიმულობა.ყურის ტკივილის იდიოპათიურ მიზეზებს, როდესაც ყურის გასინჯვით პათოლოგია არ აღინიშნება,ხშირად მიაკუთვნებენ ტემპორომანდიბულური სახსრის სინდრომს, ნეიროპათიურ ტკივილს, ანევსტაქის მილის დისფუნქციას.ნებისმიერ სიმპტომთან დაკავშირებით ,,ყველაზე საშიში სცენარის გამორიცხვის“ სტრატეგია(როდესაც გარკვეული დიაგნოზები უნდა გამოირიცხოს დაუყოვნებლივ), დაგვეხმარება ავიცილოთსერიოზული დიაგნოსტიკური შეცდომები. ექიმს უნდა ახსოვდეს ოტალგიით პაციენტებში იმსერიოზული დაავადებების ჩამონათვალი, რომელთა გადავადებულ დიაგნოსტიკას მოყვებასერიოზული შედეგი. ეს დაავადებებია ავთვისებიანი (ნეკროზული) გარეთა ოტიტი, ქოლესტეატომა,მიოკარდიუმის ინფარქტი, ტემპორული არტერიტი და ავთვისებიანი სიმსივნე. თუმცა აღნიშნულიდაავადებების გამორიცხვა უფრო ადვილია ექსტენსიურ ტესტირებასთან შედარებით, თითქოსდა,,ერთი შეხედვით ნაკლებად სანერვიულო“ შემთხვევის შესახებ ანამნეზის შეკრებისა და ფიზიკურიგასინჯვის საფუძველზე.17

კლინიკური კონტექსტიყურის ტკივილი (ოტალგია) არის გავრცელებული სამედიცინო პრობლემა პირველად ჯანდაცვაში.პირველადი ოტალგია ან ტკივილი, რომელიც წარმოიშობა უშუალოდ ყურში, ტიპიურად ასოცირებულიაყურის გასინჯვისას გარკვეულ პათოლოგიურ ცვლილებებთან და უფრო ადვილია მისი დიაგნოსტირებაშედარებით გადაცემით მეორეულ ოტალგიასთან, როდესაც ყურის გასინჯვით პათოლოგიურიცვლილებები არ ვლინდება და ტკივილის გადაცემა შესაძლოა ხდებოდეს სხვადასხვა ადგილიდან.აღნიშნული სტატია პირველადი ჯანდაცვის კლინიცისტებისათვის მიმოიხილავს ყურისპირველადი და მეორეული ტკივილით პაციენტების შეფასების პრაქტიკულ დიაგნოსტიკურ სტრატეგიას,წარმოადგენს ოტალგიის გავრცელებულ მიზეზებს და რისკ-ფაქტორებს, რომლებსაც ესაჭიროებათდამატებითი ევალუაცია.ყურის ტკივილის შეფასების სპეციფიური კლინიკური რეკომენდაციებია:oooყურის ტკივილით პაციენტები, რომელთაც გასინჯვით არ აღენიშნებათ დარღვევები,სიმპტომები და ნიშნები ან სიმსივნის რისკ-ფაქტორები (მაგ.: თამბაქოს ან ალკოჰოლისმოხმარება, ასაკი > 50 წელზე), უნდა განხილულ იქნას მაგნიტურ-რეზონანსულ გამოკვლევასადა ნაზოლარინგოსკოპიაზე რეფერალის საკითხი.40 წელზე ნაკლები ასაკის ჯანმრთელ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ ოტალგია და გასინჯვითნორმალური ყური, უნდა ჩაუტარდეთ სიმპტომატური მკურნალობა. თუმცა ტკივილისპერსისტირება არის რეფერალის ჩვენება.50 წელზე მეტი ასაკი პაციენტებს აუხსნელი ყურის ტკივილითა და გასინჯვისას ნორმალურიყურით, უნდა განესაზღვროთ ერითროციტების დალექვის სიჩქარის მაჩვენებლი საფეთქლისარტერიტის გამორიცხვის მიზნით.o ოტალგიების ყველაზე ხშირი მიზეზები, რომელიც დაკავშირებულია პათოლოგიურცვლილებთან ყურის გასინჯვისას, მოიცავს შუა და გარეთა ყურის ანთებას, უცხო სხეულსყურში და ბაროტრავმას.ooooooშუა ოტიტი უფრო ხშირია ზამთრობით, რომელიც ხშირად თან სდევს ზემო რესპირატორულინფექციას და/ან ბავშვებში ვლინდება ღამის მოუსვენრობითა და შფოთვით. გასინჯვითტიპიურად აღინიშნება ჰიპერემიული ან დანისლული დაფის აპკი, რომელიც იმობილურიაპნევმატიკური ოტოსკოპიისას.გარე ოტიტი უფრო გავრცელებულია ზაფხულის პერიოდში და ხშირად უკავშირდება ცურვას.გასინჯვით აღინიშნება თეთრი გამონადენი, გარეთა სასმენი მილის შეშუპება და ერითემაშესაძლო თეთრი ნადებით, ტკივილი ძლიერდება ყურის ტრაქციის ან ტრაგუსზე ზეწოლისშედეგად.მსუბუქად მიმდინარე გარეთა ოტიტის დროს შესაძლოა ჩატარდეს ემპირიული მკურნალობა.გარეთა ყურის ავთვისებიანი (ნეკროზული) ანთება საჭიროებს სერიოზულ შეფასებასიმუნიტეტ დაქვეითებულ და დიაბეტიან პაციენტებში.ყურში უცხო სხეული, რომელიც შესაძლოა იყოს მწერი ან მცირე ზომის ზომის სხეული,თვალით ჩანს გარეთა სასმენ მილში. იგი ტიპიურად გვხვდება ბავშვებში. მის მოსაცილებლად,ზოგჯერ, საჭირო ხდება სედაცია.ბაროტრავმის დროს, ტკივილი იწყება თვითმფრინავის დაშვების ან ყვინთვისას. გასინჯვისასპაციენტს აღენიშნება დაფის აპკის ჰემორაგია, და/ან სეროზული ან ჰემორაგიული გამონადენიშუა ყურიდან.ოტალგიის გავრცელებულ მიზეზებს შორის, როდესაც გასინჯვით რაიმე თვალსაჩინოპათოლოგიის გამოვლენა არ ხერხდება, აღსანიშნავია ტემპორომანდიბულური სახსრისსინდრომი, დენტალური დაავადებები, ფარინგიტი ან ტონზილიტი, ხერხემლის ცერვიკალურინაწილის სინდრომი ან იდიოპათიური მიზეზები.o ოტალგიების გავრცელებულ მიზეზებს შორის, როდესაც გასინჯვით თვალსაჩინოპათოლოგიის გამოვლენა არ ხერხდება, აღსანიშნავია ტემპორომანდიბულური სახსრისსინდრომი, დენტალური დაავადებები, ფარინგიტი ან ტონზილიტი, ხერხემლის ცერვიკალურინაწილის სინდრომი ან იდიოპათიური მიზეზები.18

oooooტემპორომანდიბულური სახსრის სინდრომისას პაციენტი აღნიშნავს ტკივილს ან კრეპიტაციასსაუბრის ან ღეჭვის დროს. რისკ-ფაქტორები მოიცავს კბილის კბილზე დაჭერისა და ტუჩებსადა პირში კბენის ჩვევას. გასინჯვით აღსანიშნავია სახსრის დაჭიმულობა, კრეპიტაცია ანღრჭიალი ნიკაპის მოძრაობისას და ქვედაყბის მოძრაობის შესაძლო შეზღუდვა.ყურის ტკივილით მიმდინარე დენტალური დაავადებებია: კარიესი, პერიოდონტალურიაბსცესი, პულპიტი ან მესამე მოლარის ზემოქმედება. კარიესი და აბსცესი ყველაზეგავრცელებულია აღნიშნულ მიზეზთა შორის. ასეთ პაციენტებს შესაძლოა ჰქონდეთდენტალურ პრობლემებთან დაკავშირებული ჩივილები ან დენტალური დარღვევებისისტორია. პირის ღრუს დათვალიერებით შეიძლება გამოვავლინოთ კარიესი, აბსცესი,გინგივიტი, სახის ლორწოვანის შეშუპება და პერკუსიით კბილების დაჭიმულობა.ფარინგიტი ან ტონზილიტი ხშირად მიმდინარეობს ყელის ტკივილით, გასინჯვისას კიადვილად ვლინდება ფარინგული ან ტონზილარული სიწითლე, შეშუპება, ექსუდატი.ოტალგია შესაძლოა იყოს ყელის ანთებითი ტკივილის პირველადი სიმპტომი იმ შემთხვევაშიცკი, როდესაც ყურზე არ ვრცელდება ინფექცია.ხერხემლის ცერვიკალური ნაწილის ართრიტის დროს ტკივილის გადაცემა შესაძლოა მოხდესC2, C3 ნერვული ფესვებიდან. შესაძლო სიმპტომებია - ტკივილი ან კრეპიტაცია კისრისმოძრაობისას და ნიშნები - კისრის მოძრაობის დიაპაზონის შეზღუდვა, ხერხემლის მორჩებისადა პარასპინალური კუნთების დაჭიმულობა.ყურის ტკივილის იდიოპათიურ მიზეზებს, როდესაც ყურის გასინჯვით პათოლოგია არაღინიშნება, ხშირად მიაკუთვნებენ ტემპორომანდიბულური სახსრის სინდრომს,ნეიროპათიურ ტკივილს, ან ევსტაქის მილის დისფუნქციას.o პოტენციურად სერიოზული დიაგნოზის გამორიცხვა უნდა მოხდეს გადაუდებლად,როგორიცაა ავთვისებიანი (ნეკროზული) გარეთა ოტიტი, ქოლესტეატომა, მიოკარდიუმისინფარქტი, ტემპორული არტერიტი და ავთვისებიანი სიმსივნე. თუმცა აღნიშნულიდაავადებების გამორიცხვა უფრო ადვილია ექსტენსიურ ტესტირებასთან შედარებით მოხდესკარგად შეკრებილი ანამნეზისა და ფიზიკური გასინჯვის საფუძველზე.ბენზოდიაზეპინებზე დამოკიდებულება: მართვის უახლესირეკომენდაციებიოჯახის ექიმი - უწყვეტი პროფესიული განვითარება(მოდული შემუშავებულია ავსტრალიის ექიმების ერიკ კონგისა და მოირა სიმის მიერ ბრიტანეთის ზოგადიპრაქტიკოსების სამეფო კოლეჯთან ერთად),,პაციენტების მართვა, რომელთაც განუვითარდათ ბენზოდიაზეპინების მოხმარებაზედამოკიდებულება ან აღენიშნებათ მოხსნის სინდრომი, ძალიან რთულია. გაიდლაინი აღნიშნულ თემაზეხელმისაწვდომია, თუმცა ექიმებს, პაციენტების მხრიდან, ექმნებათ პრობლემები აღნიშნულირეკომენდაციების დანერგვის თვალსაზრისით”.აღნიშნული მოდულის მიზანია სწორედ პრევენციის გაუმჯობესება და ბენზოდიაზეპინებისმოხმარებაზე დამოკიდებულების მართვა. ექიმს უნდა შეეძლოს იმის გაგება, თუ როგორი მოქმედებააღენიშნებათ ბენზოდიაზეპინებს და როგორ უნვითარდებათ პაციენტებს მასზე დამოკიდებულება; უნდაშეეძლოს პაციენტის შეფასება აღნიშნულ წამალზე დამოკიდებულების დროული იდენტიფიცირებისმიზნითა და იმ პაციენტების მართვა, რომლებიც უკვე ბენზოდიაზეპინებზე დამოკიდებულნი არიან.საკვანძო საკითხები:o შეაფასეთ ყველა პაციენტი იმის დასადგენად რომ გაარკვიოთ, თუ როდის დაიწყესბენზოდიაზეპინების მიღება და აქვთ თუდაკავშირებით;არა რაიმე პრობლემები მათ გამოყენებასთანo გაითვალისწინეთ, რომ მედიკამენტის მოხსნის პროგრამის დაგეგმვისას, დოზა უნდა შეამციროთთანდათანობით და მართოთ შფოთვის ნებისმიერი გამოვლენა;19

o დაეხმარეთ პაციენტს, არსებული პრობლემების დაძლევის მექანიზმების შემუშავებასა დაგამოყენებაში;o არასოდეს დანიშნოთ ბენზოდიაზეპინები, თუკი ხელმისაწვდომია სხვა ალტერნატიულისამკურნალო საშუალებები.კლინიკური რჩევები:o წარმატების მიღწევის უზრუნველსაყოფად მედიკამენტის მოხსნის დრო შეათანხმეთ პაციენტთან;o პაციენტთან ერთად შეიმუშავეთ მკურნალობის მიზნები და მედიკამენტის მოხსნისრეალისტური ნაბიჯები;o მედიკამენტის მოხსნისათვის საჭირო დრო არც ისეთი მნიშვნელოვანია, როგორც შედეგის,წარმატების მიღწევა;o უნდა შეიმუშაოთ და გამოიყენოთ დამაჯერებელი ფრაზები ბენზოდიაზეპინების დანიშვნაზეუარის თქმის მიზნით;o ბენზოდიაზეპინები დანიშნეთ მხოლოდ მწვავე პრობლემების მართვისათვის, რაც შეიძლებამცირე დროის განმავლობაში, რაც შეიძლება დაბალი, ეფექტური დოზებით და ნათლადგანსაზღვრეთ და გააკეთეთ მკურნალობის მიზნების დოკუმენტირება;o პაციენტი აუცილებლად უნდა იყოს ინფორმირებული ბენზოდიაზეპინების გვერდითიმოვლენების თაობაზე.გახსოვდეთ, რომ პაციენტის მიერ წარმოდგენილი სიმპტომები შეიძლება აღნიშნულიპრობლემისათვის იყოს დამახასიათებელი (ისე როგორც, მაგალითად ინსომნია არის ისეთი ფსიქიურიმდგომარეობის გავრცელებული ნიშანი, როგორიცაა დეპრესია).შესავალიმოზრდილთა 2-3% რეგულარულად მოიხმარს ბენზოდიაზეპინებს, განსაკუთრებით ქალებშიაღნიშნული ჯგუფის მედიკამეტების მოხმარება 2-ჯერ უფრო მეტია, ვიდრე მამაკაცებში. მომხმარებელთარაოდენობა იზრდება ასაკის მატებასთან ერთად და მისი შედეგები კატასტროფულად ზრდისჰოსპიტალურ დახარჯებს. მაგ.: ევროკავშირის ქვეყნებში აღნიშნული პრობლემით საერთოჰოსპიტალური დანახარჯები შეადგენს 1,5-2,2 ბილიონ ევროს.1970-იან წლებში, ბენზოდიაზეპინები პოპულარული გახდა შფოთვისა და უძილობის სიმპტომებისშემსუბუქების სამკურნალოდ, თუმცა მათი უარყოფითი ეფექტები და დამოკიდებულების განვითარებისპოტენციალი 2 ათეული წლის განმავლობაში არ იყო შეფასებული. 1994 წელს შესწავლილ იქნაგაერთიანებულ სამეფოში ბენზოდიაზეპინების გამოყენების საკითხი და აღმოჩნდა, რომ დაახლოებითნახევარ მილიონ ადამიანს ესაჭიროებოდა რჩევები ბენზოდიაზეპინის მოხსნასთან დაკავშირებით.როდის უნდა დავნიშნოთ ბენზოდიაზეპინები?დღემდის ბენზოდიაზეპინების გამოყენება მნიშვნელოვანია შემდგომი მდგომარეობების დროს:oooooმწვავე აგზნება და შფოთვამწვავე უძილობაალკოჰოლის მოხსნის ეფექტის შემცირებაეპილეფსიის მწვავე მდგომარეობის მართვაანესთეზიაგავრცელებულია მათი მოხმარება ისეთი დაავადებების დროს, როგორიცაა:o ძილის ქრონიკული დარღვევებიo ეპილეფსიის მართვაo სპასტიურობა20

o შფოთვითი მოშლილობებიმაშინ როცა, აღნიშნული მდგომარეობების სამკურნალოდ არსებობს უფრო ეფექტური და უსაფრთხოსაშუალებები.რატომ არის საშიში ბენზოდიაზეპინები?ბენზოდიაზეპინების მოქმედება დამოკიდებულია ცენტრალურ ნერვულ სისტემაზე მათიზემოქმედებითა და მიღებული მედიკამენტის დოზაზე. ცალკე მისი მიღება, იშვიათად არის ტოქსიური.მისი გამოყენება ცენტრალური ნერვული სისტემის სხვა დეპრესანტებთან ერთად იწვევს ჭარბდოზირებასა და სინერგისტული მოქმედების გამო, შესაძლოა, დასრულდეს ფატალური შედეგით.ბენზოდიაზეპინების მოქმედება ასოცირებულია:o დამოკიდებულებასთანo ტოქსიურობასთანo ბოროტად გამოყენებასთანბენზოდიაზეპინებმა, შესაძლოა, ხანდაზმულ ადამიანებში გამოიწვიოს კონფუზია, დაცემა,მოტეხილობები. მედიკამენტის მოხსნა გაძნელებულია იმ შემთხვევაშიც, როდესაც დამოკიდებულებაგანვითარდება გახანგრძლივებული პერიოდით, თუნდაც მცირე დოზების მიღების დროსაც.რა არის მოხსნის სინდრომი?აღნიშნული სინდრომი შესაძლოა წარმოიშვას მას შემდეგ, რაც პაციენტი ბენზოდიაზეპინებისხანგრძლივი მიღების ან მაღალი დოზებით მედიკამენტის მიღების შემდეგ შეწყვეტს მის მიღებას ანშეამცირებს დოზას. სიმპტომები განსხვავებულია სხვადასხვა პაციენტში. მისი მიღება სამიდან შვიდდღემდე ნაკლებად ასოცირდება ფატალურ შედეგებთან. მედიკამენტის მოხსნის ქცევითი დაფსიქოლოგიური ეფექტი არის აჟიტირება და ინსომნია, რაც წამლის მიღების პერიოდში არაღინიშნებოდა დაკვირვების ქვეშ მყოფ პაციენტებში.ooooსიმპტომები, რომელიც აღინიშნება ბენზოდიაზეპინების მოხსნის შემთხვევაში:გულის ფრიალი, თავის ტკივილი, ტრემორი, კუნთების ტკივილი, კრთომა და გულისრევახანმოკლე (დღეები) პერიოდში შფოთვა და უძილობასაშუალო ვადიანი (კვირეები) პანიკური შეტევები, დეპრესიული ხასიათი, გაღიზიანებადობა,კონცენტრაციის დაქვეითება და უძილობაკრუნჩხვებით, დელირიუმით, დელუზიით, პარანოიითა და ჰალუცინაციებით მიმდინარესერიოზული გვერდითი მოვლენებიუფრო გახანგრძლივებული მოქმედების ბენზოდიაზეპინებით გამოწვეული დამოკიდებულებაასოცირებულია მოხსნის სინდრომის ნაკლებად მწვავე, მაგრამ უფრო გახანგრძლივებულმიმდინარეობასთან.მოხსნის სინდრომი უფრო მწვავედ მიმდინარეობს თუკი პაციენტი წყვეტს ხანმოკლე მოქმედებისბენზოდიაზეპინების მიღებას, როგორიცაა ლორაზეპამი. აღნიშნული სიმწვავის მინიმიზება შესაძლოადოზის ნელი კლებით.oooooმოხსნის სინდრომი უფრო მწვავეა:ხანმოკლე მოქმედების ბენზოდიაზეპინების მიღებისასმედიკამენტის 4 თვეზე მეტი დროის მიღების შემთხვევაშიმაღალი დოზების დროსმკურნალობის უეცარი შეწყვეტისასბენზოდიაზეპინების წარმატებით მოხსნის პრინციპებია:დოზის თანდათანობითი შემცირება21

o გახანგრძლივებული მოქმედების ბენზოდიაზეპინებზე კონვერტირება თუკი პაციენტისდამოკიდებულება გამოწვეულია ხანმოკლე მოქმედების ბენზოდიაზეპინებითoშფოთვის მართვა უნდა განხორციელდეს პაციენტის ინფორმირებითა და არაფარმაკოლოგიურისაშუალებებითმედიკამენტის მიღება სასურველია ხდებოდეს დისპანსერში ან ფარმაცევტთან, რაც თავიდანაგვაცილებს დიდი დოზით წამლის მიღებას სახლში და მასთან ასოცირებულ სავალალო შედეგებს.პაციენტთა უმრავლესობის მართვა შეიძლება ამბულატორიულად, თუმცა იშვიათად,კომორბიდული მდგომარეობების დროს (მაგ.: ტიპი 1 დიაბეტის შემთხვევაში) დეტოქსიკაციის პროცესმაშეიძლება გამოიწვიოს აგრევაცია. ამ დროს ჰოსპიტალიზაცია აუცილებელი ხდება.დამოკიდებულებაბენზოდიაზეპინებზე დამოკიდებულება კატეგორიზდება როგორც:ooფიზიოლოგიური დამოკიდებულებაბენზოდიაზეპინზე დამოკიდებულების სინდრომიფიზიოლოგიური დამოკიდებულებაბენზოდიაზეპინებზე ფიზიოლოგიური დამოკიდებულება ხასიათდება ტოლერანტობისა დამოხსნის სინდრომის განვითარებით. ტოლერანტობა წარმოიშობა როდესაც მოცემული დოზის ეფექტიშემცირდება წამლის რამდენჯერმე მიღების შემდეგ, ან პაციენტს ესაჭიროება უფრო და უფრო მაღალიდოზები იგივე ეფექტის მისაღებად. მოხსნის სიმპტომები გამოჩნდება მას შემდეგ, რაც პაციენტი შეწყვეტსწამლის მიღებას.ბენზოდიაზეპინებზე დამოკიდებულების სინდრომიბენზოდიაზეპინებზე დამოკიდებულების სინდრომი არის კოგნიტიური, ქცევითი დაფიზიოლოგიური მახასიათებლების კლასტერი. მთავარი ნიშანი გახლავთ წამლის მიღებისაუცილებლობა. ეს არის მიმანიშნებელი იმისა, რომ პაციენტი ბენზოდიაზეპინების გამოყენებისკონტროლის ქვეშაა და გააგრძელებს მათ მიღებას გვერდითი ეფექტების გამოვლენის შემთხვევაშიც.წამლის ძიება მათ პრიორიტეტად იქცევა. ამ ჯგუფის ადამიანებს აღენიშნებათ მნიშვნელოვანიტოლერანტობა მედიკამენტის მიმართ.პაციენტებს, განსაკუთრებული რისკით გახდნენ ფსიქოლოგიურად დამოკიდებულნი, გააჩნიათ:ooსხვა ნივთიერებებზე დამოკიდებულებაძნელად ადაპტირებადი პერსონალური სტილი. ტიპიური მახასიათებლებია:• არასტაბილური ხასიათი და იმპულსური ქცევა• მომატებული შფოთვისა და დეპრესიის სიმპტომები• თავიდან აცილებისა და დამოკიდებულების პერსონალური ნიშნებიპაციენტებში ბენზოდიაზეპინებზე დამოკიდებულებისა და ტოლერანტობის შეფასებათუკი ეჭვი შეგეპარათ, რომ პაციენტს განუვითარდა ბენზოდიაზეპინებზე დამოკიდებულება,შეეკითხეთ:o რისთვის მოიხმარენ ისინი მედიკამენტ(ებ)ს და არის თუ არა ეფექტური ამ მიზნით?o ყოველდღიურად იღებენ თუ არა წამალს?o ბოლოს როდის იყო 3-4 დღე, როდესაც მათ გაძლეს მის გარეშე? ჰქონდათ მოხსნის სინდრომი იმდღეებში?o სხვა რა მედიკამენტ(ებ)ს (დანიშნული ექიმის მიერ, თვითმკურნალობით) იღებენ?22

შეფასების დროს განსახილველი შეკითხვებია:o ვლინდება თუ არა ინტოქსიკაცია ან მოხსნის ეფექტი? არის თუ არა მედიკამენტებისინტრავენური ან კუნთშიდა მოხმარების ნიშნები (მიუთითებს, რომ აღნიშნული პიროვნებაიკეთებს ბენზოდიაზეპინებს ან სხვა წამლებს)?ბენზოდიაზეპინებზე დამოკიდებულების მართვადამოკიდებულების მკურნალობისათვის პაციენტის მზადყოფნის შეფასებაბენზოდიაზეპინებზე დამოკიდებულების წინააღმდეგ მართვის გეგმა, უნდა იყოს მიმართულიპაციენტისადმი.არც ერთ პაციენტს, რომელსაც აღენიშნება ბენზოდიაზეპინებზე დამოკიდებულება, არა აქვს მისიშეწყვეტის სურვილი. ზოგჯერ, მას არ აღენიშნება წამალზე დამოკიდებულება და აწუხებს გვერდითიმოვლენები მაგ.: ხანდაზმული პაციენტი, რომელიც წაიქცა ბენზოდიაზეპინების რეზიდუალურისედატიური ეფექტის გამო. მან თვითონ უნდა მიიღოს გადაწყვეტილება შეამციროს ან შეწყვიტოს წამლისმოხმარება - თქვენ შეიძლება წაახალისოთ, მხარი დაუჭიროთ და დაეხმაროთ აღნიშნული მიზნისმიღწევაში.უნდა გაარკვიოთ, რატომ იღებს ბენზოდიაზეპინებს პაციენტი. განსაზღვროთ სარგებელი, რასაციღებს წამლისაგან რეალურია თუ შემეცნებითი და განიხილოთ როგორ შეიძლება წამლის გარეშეპრობლემის მართვა. შფოთვისა და უძილობის სიმპტომები, რა თქმა უნდა, შემაწუხებელიაგანსაკუთრებით მაშინ, როდესაც წამლის მიღება ამ მიზეზების გამო დაიწყო პაციენტმა.უნდა შეაფსოთ პაციენტის მზადყოფნა და შეეკითხოთ თუ როგორ გრძნობდა თავს პაციენტიაღნიშნულ წამალზე ასე ხანგრძლივად. რას ფიქრობს ის მედიკამენტზე, ისევ სჭირდება და ისევ შველის?აღნიშნული ტექნიკა სასარგებლოა იმ პაციენტების იდენტიფიცირებისათვის, ვინც გამოთქვამსმზადყოფნას დეტოქსიფიკაციის ჩასატარებლად. იმათ, ვისაც არ გააჩნიათ მზადყოფნა ამისათვის, მაგრამდაფიქრების სტადიაზეა, ესაჭიროებათ წახალისება, წამლის ზემოქმედების შედეგების შეფასება დაინფორმაციით უზრუნველყოფა. ,,ცვლილებების სტადიების“ მოდელი 1982 წელს Prochaska და DiClementeმიერ შემუშავებულ იქნა მიერ იმისათვის რომ განისაზღვროს ქცევის შეცვლის სტადიები:ცხრილი 1. ცვლილებების მოდელის სტადიები (Prochaska and DiClemente)ცვლილების სტადიაწინა პერიოდი (საკითხისგანხილვამდე)საკითხის განხილვამომზადების პროცესიმახასიათებლებიარ განიხილავს ცვლილებებისსაჭიროებას: ბედნიერიმომხმარებელია, იგნორირება ხელსარ უშლის მიიღოს სიამოვნებაცვლილებების მიმართამბივალენტურია: ზის ღობესთანცვლილებების მოხდენისმცდელობა: წყლის ტესტისაკვანძოგზავნილები/აქტივობები,,წამლის მიღების გაგრძელებასგააჩნია უარყოფითი მოვლენები,თუკი ოდესმე ამ საკითხზე საუბარიმოგესურვოთ, მობრძანდით“ყოველ ვიზიტზე გადაამოწმეთპაციენტის მზადყოფნაცვლილებების მოხდენისთვალსაზრისით,,მოდით, ვისაუბროთდეტალურად რა უარყოფითი დადადებითი მხარეები გააჩნია წამლისმიღებას“ესაუბრეთ პაციენტსმედიკამენტის მოხსნის პროცესშიმოსალოდნელ სიმპტომებზე:,,მოდით ვისაუბროთ რა შეგიძლიათგააკეთოთ იმისათვის, რომშევამციროთ შფოთვის შეგრძნებები?როგორ უნდა მოვემზადოთ დოზისშესამცირებლად?23

აქტივობაშენარჩუნებარეციდივიახალი ქცევის პრაქტიკასამიდან ექვს თვემდეახალი ქცევის შენარჩუნებაზეპასუხისმგებლობის აღებაძველ ქცევასთან დაბრუნება,ხშირად ასოცირებულიადამარცხების შეგრძნებასთან(იმედების დამსხვრევასთან),,ჩვენ გვესაჭიროება წამლისდოზის ნელი შემცირების გეგმა,რომელიც დაგეხმარებათცვლილების მოხდენაში“.განიხილეთ ალტერნატიულისტრატეგიები და გააძლიერეთგზავნილი ,,თქვენ შეგიძლიათ ამისგაკეთება“დააჯილდოვეთ და წაახალისეთმიღწევები, ყველა შესაძლებლობაგამოყენებულ უნდა იქნასსარგებლის შესახსენებლად,,თქვენ ეს ადრე შეძელით დაახლაც შეძლებთ“ბენზოდიაზეპინების შეყვეტის ან დოზის შემცირების დაგეგმვაპაციენტები, რომლებიც ჩართული იყვნენ ბენზოდიაზეპინების მოხსნის რეჟიმში, ხშირად ამბობენ,რომ ისინი არ იყვნენ ბოლომდე ინფორმირებული შეწყვეტის შედეგებზე. შესაძლოა, მათ გააჩნდეთნეგატიური აზრები მოხსნის პროცესზე. თუ თქვენ კარგად განუმარტავთ პროცესს და მიაწვდით ნათელდა არა განმსჯელ ინფორმაციას, თქვენ საგრძნობლად შეამცირებთ პაციენტების შფოთვას.პაციენტები, რომელთაც გააჩნიათ ინფორმაცია, ზოგადად უფრო წარმატებულნი არიან და ბოლომდემიჰყავთ საქმე ან ახორციელებენ დეტოქსიფიკაციის პროგრამას.პაციენტის შეფასებათქვენ უნდა შეაფასოთ პაციენტის ჯანმრთელობის ზოგადი მდგომარეობა. უნდა გამოავლინოთინტოქსიკაციის (გაურკვეველი მეტყველება, სედაცია ან არამდგრადი სიარული) ან მოხსნის (შფოთვა,ოფლიანობა, გულისცემის გახშირება, წნევის მომატება ან შეკრთომები) ნიშნები. განიხილეთ ისეთისამედიცინო მდგომარეობები (მაგალითად თირეოტოქსიკოზი), რომელმაც შესაძლოა აღნიშნულისიმპტომების იმიტირება გამოიწვიოს.დეტოქსიფიკაციაბენზოდიაზეპინების დეტოქსიფიკაცია ძირითადად ხორციელდება ამბულატორიულად, ვინაიდანიგი შესაძლოა გაგრძელდეს კვირეებისა ან თვეების განმავლობაში.ჰოსპიტალში დეტოქსიფიკაცია ესაჭიროებათ პაციენტებს იმ შემთხვევაში, თუ:o მათი წინა მცდელობები ამბულატორიულად დამთავრდა უშედეგოდ ან წარსულშიმედიკამენტის მოხსნამ გამოიწვია სერიოზული გართულებები.o პაციენტს გააჩნია მოხსნის მწვავე სიმპტომები.o პაციენტი იყენებს დიაზეპამის 80 მგ-ზე (ან ექვივალენტურ) მაღალი დოზით.o პაციენტებს გააჩნიათ დამოკიდებულება აგრეთვე სხვა სუბსტანციებზე, განსაკუთრებითალკოჰოლსა და ოპიატებზე.o პაციენტს აღენიშნება თანმხლები ფსიქიატრიული ან რაიმე სხვა სამედიცინო პრობლემა.დეტოქსიფიკაციის მაჩვენებელი დამოკიდებულია ისეთ ფაქტორებზე, როგორიცაა:oooმიმდინარე დოზაწარმატება წარსულშიცხოვრებისეული პრობლემებიბენზოდიაზეპინების დოზა უნდა შემცირდეს ნელა და იცვალოს კვირაში ერთჯერ. ასე მაგალითად,ყოველკვირეული შემცირება წინა დოზის 10%-ით, თანდათანობითი შემცირების საშუალებას იძლევა.24

ექიმმა უნდა გამოუწეროს ბენზოდიაზეპინები პაციენტს განსაზღვრული ფიქსირებული დროით,რათა პაციენტს გააჩნდეს გარკვეული განრიგი იმისათვის, რომ მოახდინოს დღიური აქტივობებისსტრუქტურირება. ცვლილებების განხორციელების დაწყებამდე, პაციენტთან უნდა შეთანხმდეს წამლისდოზა და სიხშირე. მნიშვნელოვანია პროცესის ფორმალიზება და პაციენტთან კონტრაქტის გაფორმება,განსაკუთრებით ისეთ შემთხვევებში, როდესაც პაციენტი გამუდმებით ეძებს წამალს ან აღენიშნებამრავლობითი მოთხოვნა ბენზოდიაზეპინების მზარდ რაოდენობაზე (იხილეთ ფორმა ქვემოთ).ბენზოდიაზეპინებით მკურნალობის კონტრაქტი:მე, ბენზოდიაზეპინებით მკურნალობის პროგრამაზე მყოფს, რომელიც დანიშნულია ექიმის ----------------- მიერ განმემარტა შემდეგი:• ბენზოდიაზეპინების ხანგრძლივი მიღება იწვევს მასზე დამოკიდებულებას• ბენზოდიაზეპინების მიღებამ ალკოჰოლთან და სხვა სედატიურ მედიკამენტებთან (როგორიცააოპიატები) შესაძლოა გამოიწვიოს ძილიანობა, სედაცია, კომა და სიკვდილი. აუცილებელიაექიმის ინფორმირება იმ შემთხვევაში, თუკი დამატებით რაიმე მედიკამენტის მიღებას დავაპირებ• ბენზოდიაზეპინების მიღება იწვევს ავტომანქანის ტარების ან ტექნიკის ოპერირების შეფერხებას• ბენზოდიაზეპინების გაცემა აფთიაქიდან შესაძლოა არ მოხდეს ინტოქსიკაციის მდგომარეობაშიყოფნის შემთხვევაში. ფარმაცევტს შეუძლია მოითხოვოს ექიმის მიერ გასინჯვა დოზირებამდე.• უსაფრთხოების დაცვის მიზნით, ექიმი სამართლებრივად ვალდებულია ინფორმაცია გაუზიაროსჯანმრთელობის სხვა პროფესიონალს.• მე ვაცნობიერებ იმას, რომ ბენზოდიაზეპინებზე რეცეპტის გამოწერა დამოკიდებულია შემდეგფაქტორებზე:• მე არ ვიყენებ ბენზოდიაზეპინებს სხვა წყაროდან, რაც მოიცავს მათ მიღებას სხვა ექიმის მიერგამოწერილი რეცეპტით, ან წამლის მიღებას ამხანაგებისაგან, ნათესავებისაგან ან სხვაპირებისაგან.• მე არ მივცემ და არ მივყიდი მედიკამენტს სხვა პირს.• შესაძლოა, მოთხოვნის შესაბამისად, საჭირო გახდეს წამალზე შარდის გამოკვლევის ჩატარება.მე ვაცნობიერებ იმას, რომ აღნიშნული მკურნალობის გეგმა გადაიხედოს, თუკი არგავითვალისწინებ ზემოაღნიშნულ მდგომარეობებსსახელი, გვარი . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ხელმოწერა . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . თარიღი . . . . . . . . . .ძალაშია . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . თარიღი . . . . . . . . . .ბენზოდიაზეპინის შერჩევა დეტოქსიფიკაციის პროგრამისათვისუმრავლეს შემთხვევაში, რეჟიმების შერჩევისას ხდება უფრო გახანგრძლივებული მოქმედებისწამლის ჩანაცვლება ხანმოკლე მოქმედების მედიკამენტით იმისათვის, რომ მოვახდინოთ მოხსნისსიმპტომების მინიმიზება. დიაზეპამი არის შერჩევის მედიკამენტი, რადგანაც დოზირების ფორმა უფრომოქნილია და გააჩნია ხანგრძლივი ნახევარდაშლის პერიოდი. მისი მოქმედება მალევე იწყება დაჰიპნოზური თვისების გამო არის ისევე ეფექტური როგორც ტემაზეპამი და ნიტრაზეპამი, აგრეთვე,უზრუნველყოფს შფოთვის დღის სიმპტომების კონტროლს, რადგან ნელა ხდება წამლის ელიმინაცია.შესაძლოა, სხვა ბენზოდიაზეპინების ექვივალენტური დოზების განსაზღვრაც.არსებობს დოზის შემცირების რეჟიმის ორი ვარიანტი:1. როდესაც ბენზოდიაზეპინების დოზა არის ან მცირედ აღემატება თერაპიულ საზღვრებსდოზის შემცირება უნდა მოხდეს საწყისი დოზის 15%-ით კვირაში ერთჯერ, რათა მოხსნისსიმპტომებიც, შესაბამისად, მინიმუმამდე შემცირდეს. პრაქტიკულად, შეიძლება რთულიც იყოს ასეთიმცირე დოზებით შემცირება, მაგალითად, როდესაც პაციენტი იღებს 2 X 10 მგ ტემაზეპამს ყოველ ღამით,ძნელია შეამცირო დოზები აღნიშნული პროპორციით. უფრო პრაქტიკული იქნებოდა, როგორც პირველინაბიჯი, პაციენტმა მიიღოს 10 მგ კვირაში 1-2-ჯერ ღამით. ტიტრაცია მოხდება მოხსნის სიმპტომებისშესაბამისად, რადგან იგი მნიშვნელოვნად ვარიაბილურია სხვადასხვა პაციენტისათვის.25

2. როდესაც ბენზოდიაზეპინები გამოიყენება უფრო მაღალი დოზებითუნდა მიიღწეს სტაბილურობა დიაზეპამის ექვივალენტურ დოზაზე. როგორც უფრო ხანგრძლივიმოქმედების წამალი, დიაზეპამი ასოცირებულია მოხსნის უფრო მცირე სიმპტომებთან. როდესაცპაციენტი იღებს სხვადასხვა რამმდენიმე ბენზოდიაზეპინს, უნდა დაემატოს დიაზეპამის სხვადასხვაექვივალენტი დოზა იმისათვის, რომ შეარჩიო სტაბილური მდგომარეობის დოზა. დიაზეპამისექვივალენტი, შესაძლოა, გაიყოს სამ-ოთხ თანაბარ დღის დოზებად მისი სწრაფი მოქმედებისა და ნელიელიმინაციის გამო.პაციენტმა უნდა იცოდეს, რომ სიფრთხილით დოზის შერჩევის მიზეზი არის ის ფაქტორი, რომაღინიშნება კონვერსიის ინდივიდუალური ვარიანტები. იმ შემთხვევაში, თუკი კონვერტაციისექვივალენტური დოზა დიაზეპამის 50მგ-ს ან მეტს შეადგენს, პაციენტი უნდა გაიგზავნოსსპეციალისტთან.სტაბილიზაციის მიღწევისას, რამდენიმე დღის განმავლობაში, შესაძლოა დაიწყოს დოზის შემცირებამოხსნის სიმპტომების შესაბამისად. დოზის შემცირების რეჟიმის მაგალითისათვის განვიხილოთ ცხრილი2:ცხრილი 2: დიაზეპამის საშუალო დოზების სწრაფი შემცირების დეტოქსიფიკაციის პროგრამადღე 1 დღე 2 დღე 3 დღე 4 დღე 5 დღე 6 დღე 708.00 10 მგ 10 მგ 10 მგ 5 მგ 5 მგ 5 მგ 5 მგ12.00 10 მგ 5 მგ 5 მგ 5 მგ 5 მგ - -18.00 10 მგ 10 მგ 5 მგ 5 მგ 5 მგ 5 მგ -22.00 10 მგ 10 მგ 10 მგ 10 მგ 5 მგ 5 მგ 5 მგდღიური დოზა 40 მგ 35 მგ 30 მგ 25 მგ 20 მგ 15 მგ 10 მგდიაზეპამის დოზის ყოველდღიურად 10%-ით შემცირება უნდა მოხდეს სტაციონარში, უფრო ნელიშემცირება, შესაძლოა, განხორციელდეს თემში.რა უნდა გაითვალისწინოთ მედიკამენტის მოხსნის დროს?წამლის ძიების ქცევაპაციენტებთან კონსულტაცია, რომელთაც აქვთ წამლის ძიებაზე დამოკიდებული ქცევა, ძალიანრთული და სტრესულია. ხშირად, მოთხოვნებსა და აგრესიულ ქცევაში აისახება პაციენტის შფოთვა დაშიში რომ ვერ შესძლებს პრობლემებთან გამკლავებას. ბევრ ექიმს აქვს ასეთ პაციენტებთანურთიერთობის გამოცდილება, თუმცა არსებობს ზოგიერთი ზოგადი პრინციპი, რომელსაც უნდამისდიოთ, როდესაც სვამთ შეკითხვებს ბენზოდიაზეპინებთან დაკავშირებით:o გამონახეთ ნდობის პოლიტიკა სადაც ეს შესაძლებელია და გამოიყენეთ ის.o უნდა შეგეძლოთ იმის თქმა, რომ: ,,ჩვენ ვერ მოგამარაგებთ“ არის უფრო ძლიერი მტკიცებულება,რაც ნაკლებად იწვევს კამათს, ვიდრე ის, რომ ,,ვერ მოგცემთ, იმიტომ, რომ ორგანიზაციულიგადაწყვეტილებაა“. უფრო მაღალი იდეალებით და ნაკლები დაძაბულობით, უნდა მოახდინოთსიტუაციის დეპერსონალიზება. თქვენი რჩევების დოკუმენტირებით გუნდის ყველა წევრმა უნდაშეასრულოს აღნიშნული პრინციპები.o დახმარებაზე უარის თქმის ნაცვლად, პაციენტს უნდა შესთავაზოთ პოზიტიური ახალიმიმართულება, მაგალითად, უთხარით: ,,მე არ შემიძლია დაგინიშნოთ ეს წამალი, მაგრამ მეშემიძლია დაგეხმაროთ“... თქვენ არა ხართ პასუხისმგებელი იმაზე, რომ რასაც შესთავაზებთპაციენტმა ის მიიღოს, მაგრამ პასუხისმგებელი ხართ იმაზე, რომ დაარწმუნოთ პაციენტი რომარსებობს უკეთესი ალტერნატივებიo შესთავაზეთ ალტერნატივები, ქცევითი სტრატეგიების, კონსულტირებისა და ძილისმოწესრიგებისა და პრობლემების მართვის სხვა საშუალებების ჩათვლით.o პაციენტს უნდა მოუსპო იმის მოლოდინი, რომ მას დაუნიშნავ ბენზოდიაზეპინებს. მოსაცდელდარბაზში შესაძლოა გააკეთოთ წარწერა ,, ჩვენი პრაქტიკა არ ნიშნავს ბენზოდიაზეპინებს, გარდაერთეული გამონაკლისი შემთხვევებისა“.26

დამხმარე მედიკამენტებიარასაკმარისია მტკიცებულებები ბენზოდიაზეპინების მოხსნისათვის პაციენტების დახმარებისმიზნით სხვა მედიკამენტების გამოყენების თაობაზე.ბეტა-ბლოკერებს აქვთ ძალიან შეზღუდული წარმატება. მას იყენებენ ისეთი სომატური სიმპტომებისმოსახსნელად, როგორიცაა ძლიერი ტრემორი, რომელიც წამლის მოხსნის შემდეგ ძალიან იშვიათადვითარდება. სედატიური ეფექტის ანტიდეპრესანტები შესაძლოა სასარგებლო იყოს, თუკი დეპრესია არისმნიშვნელოვნად გამოხატული პრობლემა. გახსოვდეთ, რომ ტრიციკლური ანტიდეპრესანტებიაქვეითებენ კრუნჩხვების ზღვარს. შეგიძლიათ ანტიკონვულსანტების გამოყენება, როდესაც პაციენტს აქვსმრავლობითი კრუნჩხვების ისტორია წარსულში მედიკამენტის მოხსნის დროს. კრუნჩხვები არწარმოიშობა თუკი ბენზოდიაზეპინებს შეამცირებ თანდათანობით.მხარდამჭერი მოვლაშფოთვის მართვა არის ყველაზე მნიშვნელოვანი ასპექტი მედიკამენტის მოხსნის პროგრამებში.იმისათვის, რომ მოახდინოთ პაციენტის მხარდაჭერა წამლის მოხსნის პროცესში, თქვენ უნდა:o გააფრთხილოთ პაციენტი მოსალოდნელი სიმპტომების შესახებo წაახალისოთ პაციენტი ცვლილებების მოხდენის მიზნით და დაარწმუნოთ, რომ ეს ღირსეულისაქციელია და მათ შეუძლიათ ამის გაკეთება.o დაარწმუნოთ, რომ სიმპტომები დროებითიაo განუმარტოთ, რომ საჭიროა, შესაფერისი გარემოს (მხარდამჭერი, მშვიდი და უარყოფითიმოვლენების თავიდან აცილება) შექმნა.o დაეხმაროთ ყოველდღიური აქტივობების დაგეგმვაში წარმატების უზრუნველყოფის მიზნითმაგალითად, ასწავლოთ საკუთარი თავის მოვლა, ვარჯიშები და ურჩიოთ მხარდამჭერადამიანებთან კონტაქტი.o გააცნოთ პაციენტს რელაქსაციისა და სტრესის შემცირების მარტივი ტექნიკა, რათა დაძლიოსისეთი სიმპტომები, როგორიცაა შფოთვა.o განიხილოთ კოგნიტიურ-ქცევითი სტრატეგიები (როგორიცაა, თვით-მონიტორინგი, დღიურისწარმოება, ფიზიკური გამოცდილების იდენტიფიცირების შესწავლა, დარდთან ასოცირებულიფიქრები და ქცევები და მათი დაძლევის ტექნიკის ელემენტების გამოყენება).o ესაუბროთ იმ შემთხვევის მართვის გეგმებზე, რომელიც შესაძლოა მოულოდნელად წარმოიშვას.მოხსნის სინდრომით პაციენტებზე მიმდინარე მეთვალყურეობის დაწესებაძალიან მნიშვნელოვანია პაციენტზე მიმდინარე მეთვალყურეობის დაწესება წინასწარ განსაზღვრულვადებში. ის გვეხმარება მოვახდინოთ პაციენტის პროგრესის მონიტორინგი, ვაგრძნობინოთ მხარდაჭერადა საჭიროების შემთხვევაში, დავარეგულიროთ მკურნალობის გეგმა.დოზირების ნელი კლება და საკმარისი ფსიქოლოგიური მხარდაჭერა, 90% შემთხვევაშიგანაპირობებს ბენზოდიაზეპინების წარმატებულ შეწყვეტას. აღნიშნული ფაქტის გამოყენება შეგიძლიათპაციენტების გასამხნევებლად და წასახალისებლად.როგორ ავიცილოთ თავიდან ბენზოდიაზეპინებზე დამოკიდებულებაარ დაუნიშნოთ პაციენტს ბენზოდიაზეპინები, თუკი არსებობს ალტერნატივა. მაგალითადპაციენტებში:o შფოთვით, პირველ რიგში გამოიყენეთ ფსიქოლოგიური ინტერვენციაo ინსომნიით, ძილის გაუმჯობესება მოახდინეთ ძილის ჰიგიენის პრინციპებისა და სხვა ქცევითიტექნიკის გამოყენებით, უმკურნალეთ სპეციფიურ მიზეზებს, როგორიცაა ქრონიკული ტკივილი,გასტრო-ეზოფაგური რეფლუქსი, დეპრესია, გამოიყენეთ ორივე - არაფარმაკოლოგიური დაშესაბამისი ფარმაკოლოგიური ინტერვენციები.oooთუ თქვენ გსურთ ბენზოდიაზეპინების დანიშვნა სხვადასხვა სამედიცინო მიზნით, როგორიცაა:ალკოჰოლის მოხსნის სინდრომიგადაუდებელი ფსიქიატრიული მდგომარეობა (მწვავე შეტევა)ზოგადი ანესთეზია და ინტენსიური მოვლა27

o ეპილეფსიის მწვავე შემთხვევები (ქრონიკული მდგომარეობის მართვის შემთხვევაში ისწარმოადგენს მეორე რიგის მკურნალობას)o შფოთვითი მოშლილობების დროს (გამოიყენება როგორც მეორე რიგის მკურნალობაარაფარმაკოლოგიურ ტექნიკასთან ერთად)o ძილის დარღვევები (გამოიყენება როგორც მეორე რიგის მკურნალობა არაფარმაკოლოგიურტექნიკასთან ერთად)უნდა გაითვალისწინოთ, რომ:oooნათლად განსაზღვროთ მკურნალობის მიზნები და მოახდინოთ დოკუმენტირებადაუნიშნოთ პაციენტს მედიკამენტი უმოკლეს პერიოდში და უმცირესი ეფექტური დოზითყოველთვის მიაწოდეთ ინფორმაცია პაციენტს ბენზოდიაზეპინების ნეგატიური ეფექტებისშესახებპაციენტს უნდა ესაუბროთ წამლის მოქმედების რისკებსა და სარგებელზე, ვიდრე მას დაუნიშნავთ ანიმ შემთხვევაში, თუ აგრძელებთ მკურნალობას. შეგიძლიათ, გამოიყენოთ საინფორმაციო მასალა დაწერილობითი ხელშეკრულება იმისათვის, რომ დაეხმაროთ პაციენტს.ბენზოდიაზეპინების შერჩევისას უნდა განიხილოთ კლინიკური ეფექტის მიღების დრო დამედიკამენტის ნახევარდაშლის დრო (ცხრილი 3). მიდაზოლამს გააჩნია სწრაფი ეფექტი და ხანმოკლემოქმედება. იგი გამოიყენება ანესთეზიის მისაღწევად, რათა მივიღოთ ძილიანობა და სედაცია.დიაზეპამის ნახევარდაშლის დრო კი უფრო ხანგრძლივია, რაც იწვევს უფრო გახანგრძლივებულ ეფექტსდა ნაკლებად ასოცირდება დამოკიდებულებასთან.ზოგიერთი მდგომარეობის დროს მიზანშეწონილია ბენზოდიაზეპინების სხვადასხვა ტიპისდანიშვნა. შერჩევისას უნდა გაითვალისწინო ელიმინაციის ნახევარდაშლის პერიოდი, რაც ყოველთვისარ ასახავს მოქმედების დროს. მაგალითად, ლორაზეპამის ნახევარდაშლის პერიოდი გრძელდებადაახლოებით 13 საათი, მაგრამ იგი უზრუნველყოფს უფრო ხანგრძლივ კონტროლს ეპილეფსიურისტატუსის ვიდრე დიაზეპამი, რომელსაც უფრო ხანგრძლივი ნახევარდაშლის პერიოდი აღენიშნება.ცხრილი 3. სხვადსხვა ბენზოდიაზეპინის ნახევდაშლის პერიოდებიულტრა მოკლემოკლესაშუალოხანგრძლივიAlprazolamTemazepam, Lorazepam, OxazepamNitrazepamDiazepam, Clonazepamრამდენიმე რჩევააუკრძალეთ პაციენტს ბენზოდიაზეპინების მიღება ალკოჰოლთან და ოპიატებთან ერთად.ბენზოდიაზეპინები და ალკოჰოლი დეპრესანტებია. ბენზოდიაზეპინებისა და ჰეროინის კომბინაციამშესაძლოა გამოიწვიოს რესპირატორული დეპრესია და სიკვდილი.იშვიათად, სელექტიური სეროტონინის უკუშებოჭვის ინჰიბიტორების გამოყენებაბენზოდიაზეპინებთან ერთად შეიძლება შფოთვითი დარღვევების მკურნალობის მიზნით.28

10 ნაბიჯი, ვიდრე პაციენტს გააგზავნი სპეციალისტთან საკონსულტაციოდ:არტერიული ჰიპერტენზიაMedinews (Cardiology) – 29.10.2008შესავალიარტერიული ჰიპერტენზიით პაციენტების უმრავლესობა კარგად კონტროლდება პირველადიჯანდაცვის დონეზე. ტიპიურად, ხარისხის უზრუნველყოფის სტანდარტის მოთხოვნების შესაბამისად,სამედიცინო პრაქტიკას შემთხვევათა 80% -ში შეუძლია მიაღწიოს წნევის კონტროლს, თუკი მისისამიზნე პოპულაციის მოცვა შეადგენს 70%-ს და მიმაგრებული პაციენტების 18%-ს გაუკონტროლებსარტერიულ წნევას, ამდენად დანარჩენი 3,5% დარჩება კონტროლის გარეშე. დღესდღეობით ძალიანბევრი პაციენტი იგზავნება მეორად დონეზე საკონსულტაციოდ, ამდენად, პირველადი ჯანდაცვისცენტრს ესაჭიროება სტრატეგია გააუმჯობესოს არტერიული წნევის კონტროლი და სწორად მოახდინოსიმ პირთა იდენტიფიცირება, რომელთაც ნამდვილად ესაჭიროებათ რეფერალი მეორე დონის სამედიცინოდაწესებულებებში.1. შეამოწმეთ, თუ რამდენად სწორად ხდება წნევის გაზომვავიდრე დაადგენთ, რომ არტერიული წნევა ნამდვილად ცუდად კონტროლირებადია, დარწმუნდით,რომ წნევა სწორად არის გაზომილი. პაციენტმა უნდა დაისვენოს 10 წუთის განმავლობაში. შეამოწმეთ,რომ მანჟეტი თავის ადგილზეა და წნევა გაზომეთ, სულ მცირე, ორჯერ, 1-2 წუთის შუალედით. გასინჯეთრადიალური პულსაცია, რადგან არითმიების დროს, მაგ.: მოციმციმე არითმიის დროს წნევისავტომატური სფიგმომანომეტრით გაზომვა გაძნელებულია და ამდენად გამოიყენება ტრადიციულივერცხლისწყლიანი სფიგმომანომეტრი. 80 წლის ზევით და დიაბეტიან პაციენტს, ზოგჯერ, აღენიშნებაპოსტურული ჰიპოტენზია. აღნიშნული მდგომარეობის დროს სისტოლური წნევა ეცემა 20 mm Hg - ით,ფეხზე წამოდგომისას. შესაძლოა, პაციენტს ამ დროს აღენიშნებოდეს პოსტურული სიმპტომები. ასეთპაციენტებში, დიაგნოზის დასმის და მკურნალობის დროს, სამიზნე წნევა უნდა შეირჩეს ფეხზე მდგომარეპოზიციაში გაზომილი მაჩვენებლების მიხედვით და რა თქმა უნდა, წნევის გაზომვის ყველა წესისდაცვით.2. შეამოწმეთ, თუ რამდენად ასრულებს პაციენტი ექიმის დანიშნულებას, მიაღწიეთ მასთანშეთანხმებასგააფრთხილეთ პაციენტები მკურნალობის გვერდითი ეფექტების თაობაზე და კარგად აუხსენით, რომაღნიშნული მოვლენები დროებითია. რუტინული შეკითხვაა, თუ როდის მიიღო პაციენტმა წამალიბოლოს. უნდა შექმნათ დანიშნულების მიცემის ზუსტი აღრიცხვის სისტემა და პაციენტის ყველამომართვისას შეამოწმოთ, აქვს თუ არა მას საკმარისი მედიკამენტი უწყვეტი მოხმარებისუზრუნველსაყოფად.შეათანხმეთ პაციენტთან მკურნალობის საკითხები და დაარწმუნეთ ისინი, რომ ამას აკეთებენსაკუთარი თავისთვის და არა თქვენთვის. ხშირ შემთხვევაში პაციენტები თავს დამნაშავედ გრძნობენიმის გამო, რომ არ ასრულებენ ექიმის დანიშნულებას, ამიტომაც გულმოდგინეთ ცდილობენ დამალონსიმართლე.3. დაეხმარეთ პაციენტს წონაში დაკლებასა და სუფრის მარილის მოხმარების შეზღუდვაშიაუხსენით პაციენტს, რომ წონაში, საშუალოდ 10 კილოგრამის დაკლება, იწვევს სისტოლური წნევის10 mm Hg - ით დაკლებას. რა თქმა უნდა, ეს დამოკიდებულია იმაზე, თუ რამდენად მსუქანია პაციენტი.მიაწოდეთ პაციენტს ინფორმაცია აღნიშნულ თემაზე და აუხსენით, რომ უმრავლესობა პაციენტებისაშედარებით მალე იკლებს წონაში. საუბრების ჩატარება საჭიროა განმეორებით, პაციენტთან ყველაკონტაქტის დროს.სუფრის მარილის მოხმარების შეზღუდვა გამოიწვევს წნევის მაჩვენებლების დაქვეითებას დაგააძლიერებს წნევის დამწევ ეფექტს ანტიჰიპერტენზიული კლასის მედიკამენტების (აგფ-ინჰიბიტორები,ანგიოტენზინ-რეცეპტორის ბლოკერები, რენინ-ინჰიბიტორები, ბეტა-ბლოკერები და ვერაპამილი)მიღებისას. დააწესეთ მონიტორინგი პაციენტის მიერ სუფრის მარილის მოხმარებაზე.29

4. თავი აარიდეთ იმ მედიკამენტის დანიშვნას, რომელიც იწვევს არტერიული წნევის მატებასარასტეროიდული ანთებსაწინააღმდეგო პრეპარატები და კომბინირებული ორალური ჩასახვისსაწინააღდმეგო აბები, ჩვეულებრივ, იწვევს არტერიული წნევის მომატებას. ჰიპერტენზიული ეფექტიგააჩნია ციკლოსპორინსაც. სასურველია, აღნიშნული საკითხისაკენ მიმართოთ სპეციალისტისყურადღება და მასთან ერთად განიხილოთ ალტერნატიული მედიკამენტის დანიშვნის შესაძლებლობა.ყოველთვის გახსოვდეთ კოკაინისა და ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენების ზემოქმედება არტერიულიწნევის მატებაზე.5. მაქსიმალურად გამოიყენე ანტიჰიპერტენზიული ალგორითმის მედიკამენტებიმუდმივად უნდა ხდებოდეს ჯანმრთელობისა და კლინიკური წარმატების ეროვნული ინსტიტუტისა(NICE) და ბრიტანეთის ჰიპერტენზიის საზოგადოების (BHS) ანტიჰიპერტენზიული ალგორითმისგადახედვა იმისათვის, რომ დავრწმუნდეთ, თუ რამდენად შეესაბამება დანიშნული მკურნალობაგაიდლაინში მითითებულ ლოგიკურ კომბინაციას. უფრო კონკრეტულად, პაციენტს შეუძლია მიიღოსაგფ-ინჰიბიტორი ან ანგიოტენზინ-რეცეპტორ ბლოკერი, პლიუს კალციუმის არხის ბლოკერი დაჰიპოთიაზიდი ან თიაზიდური ჯგუფი დიურეტიკი. თუკი პაციენტი იმყოფება მკურნალობის მესამესაფეხურზე, განიხილეთ ალგორითმის მეოთხე საფეხური და დაამატეთ შემდგომი დიურეტიკი,როგორიცაა სპირონოლაქტონი, ალფა-ბლოკერი ან ბეტა-ბლოკერი.ანტიჰიპერტენზიული ალგორითმი NICE/BHS55 წელზე ნაკლები ასაკის პაციენტებში 55 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებში ან აფრო-კარიბული წარმოშობის შავ პაციენტებში*საფეხური 1 A C ან Dსაფეხური 2A + C ან A+ Dსაფეხური 3A + C + Dსაფეხური 4 დაამატე: შემდგომი დიურეტიკული თერაპიაან ალფა-ბლოკერი ან ბეტა-ბლოკერიგანიხილე სპეციალისტთან რეფერალის საკითხიA – აგფ ინჰიბიტორი (განიხილეთ ანგიოტენზინ რეცეპტორების ბლოკერები თუკი არატოლერანტულიააგფ ინჰიბიტორის მიმართ)C - კალციუმის არხის ბლოკერიD - თიაზიდის ტიპის დიურეტიკი* და არა შერეული-რასა (აზიური/ჩინური)6. სპირონოლაქტონიარსებობს მტკიცებულებები იმასთან დაკავშირებით, რომ რეზისტენტული ჰიპერტენზიის დროსპაციენტების 21%-ს გააჩნია ჰიპერალდოსტერონიზმი. პაციენტებს რეზისტენტული ფორმით და დაბალიშრატის კალიუმით, სავარაუდოა, გააჩნდეთ აღნიშნული პრობლემა. დიაგნოზის დადასტურება, ზოგჯერ,შეიძლება რენინ/ალდოსტერონის შეფარდებითი მაჩვენებლის საშუალებით, თუმცა, ეს კვლევა ხშირშემთხვევაში არ არის ექიმებისათვის ხელმისაწვდომი და აქვს ცრუ უარყოფითი შედეგები. ამ დროსდაბალი დოზით სპირონოლაქტონის დანიშვნა (25 მგ-იანი ტაბლეტის ნახევარი), შესაძლოა ძალიანეფექტური აღმოჩნდეს. სპირონოლაქტონი არ არის ლიცენზირებული, როგორც ანტიჰიპერტენზიულიმედიკამენტი, თუმცა იგი ლიცენზირებულია, როგორც ანტი ჰიპერალდოსტერონული მოქმედებისპრეპარატი. ანგლო-სკანდინავიურ კვლევებში (ASCOT) ჩართულია სპირონოლაქტონი. ამილორიდსა დაეპლენარონს გააჩნიათ მსგავსი ეფექტი. უნდა დაწესდეს რეგულარული მონიტორინგი შარდოვანასა დაელექტროლიტებზე. პაციენტები უნდა გააფრთხილოთ, დროებით შეწყვიტონ მედიკამენტის მიღება,თუკი დაეწყებათ დიარეა ან დეჰიდრატაცია.30

7. დაარწმუნეთ პაციენტი, რომ მას ესაჭიროება უკეთესი კონტროლიდარწმუნდით, რომ პაციენტს გააჩნია სურვილი გააგრძელოს მედიკამენტის მიღება და იცის, რომესაჭიროება შემდგომი კვლევები. დაწესებულებაში უნდა არსებობდეს ნათელი წერილობითი,მეცნიერულ მტკიცებულებებზე დაფუძნებული პროტოკოლი არტერიული წნევის მაქსიმალურიკონტროლის თაობაზე. აუცილებლად უნდა გაითვალისწინოთ პაციენტის მოსაზრებები და შესაბამისიჩანაწერი სპეციალური აღნიშვნით გააკეთოთ პაციენტის სამედიცინო ბარათში.8. დარწმუნდით, რომ პაციენტს უტარდება ყველა საჭირო პრევენციული ღონისძიებებირისკ-ფაქტორების კლასტერი: არტერიული წნევის სრულად გაკონტროლების გარდა,უმნიშვნელოვანესია სხვა რისკ-ფაქტორის გათვალისწინება და კონტროლი. პაციენტს კარდიო-ვასკულური დაავადებით, დიაბეტით ან თირკმლის ქრონიკული დაავადებით, აუცილებლად უნდაუტარდებოდეს პრევენციული ღონისძიებები. პრევენციული სკრინინგების ჩატარება სავალდებულოაყველა პაციენტისათვის. უახლესი მეცნიერული მტკიცებულებების შესაბამისად, თუკი კარდიო-ვასკულური რისკი 20% ან მეტია, უნდა განიხილოთ სტატინების დანიშვნის საკითხი. ახალი NICE/BHSგაიდლაინი რეკომენდაციას იძლევა, რომ სტატინებით თერაპიის დაწყება ნაჩვენებია 74 წლის ზევითპაციენტებშიც, თუკი ისინი თამბაქოს მომხმარებლები არიან ან აქვთ მომატებული არტერიული წნევა.9. რა გამოკვლევები უნდა ჩაუტარდეს პაციენტს სპეციალისტთან გაგზავნამდე?სპეციალისტებს, შესაძლოა, დასჭირდეთ სხვადასხვა გამოკვლევის ჩატარება პაციენტისათვის. რაცთავისთავად გამოიწვევს მკურნალობის დაწყების გადავადებას. რა თქმა უნდა, უმჯობესია, თუკიპაციენტს გააგზავნით სპეციალისტთან უკვე ჩატარებული გამოკვლევების შედეგებით: ყველაზემნიშვნელოვანია სკრინინგი სისხლში ლიპიდებსა და გლუკოზაზე. ხელმისაწვდომობისგათვალისწინებით, მნიშვნელოვანია ისეთი რუტინული ტესტების ჩატარება, როგორიცაამიკროალბუმინურიაზე გამოკვლევა, 24 სთ-იან შარდში ნატრიუმის, ხოლო სისხლში შარდოვანასა დაელექტროლიტების განსაზღვრა, მნიშვნელოვანია გლომერულური ფილტრაციის გაზომილიმაჩვენებელი, შრატში ურატების, თიროიდ-მასტიმულირებელი ჰორმონისა დაგამაგლუტერილტრანსფერაზის გამოკვლევის შედეგები და სხვ.ყველა ჰიპერტენზიულ პაციენტს ესაჭიროება ელექტროკარდიოგრამის გადაღება და ასლის გაგზავნასპეციალისტთან, საჭიროების შემთხვევაში. ექოკარდიოგრაფია უნდა ჩაუტარდეს იმ პაციენტებს,რომლებსაც ელექტროკარდიოგრამაზე აღენიშნებათ მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფია. განიხილეთულტრაბგერითი გამოკვლევის საჭიროება, როცა სახეზეა თირკმლის ფუნქციის დარღვევა ან თირკმლისპოლიცისტური დაავადების გამოსარიცხად. საეჭვოა თირკმლის არტერიის სტენოზის არსებობარეზისტენტული ჰიპერტენზიით ახალგაზრდა პაციენტებში და იმ პაციენტებში, ვისაც აქვსპერიფერიული ვასკულური დაავადება ან აგფ ინჰიბიტორის გამოყენებისას გაუარესებული რენულიფუნქციები. რენული არტერიის სტენოზმა, შესაძლოა, გამოიწვიოს უნილატერული პატარა თირკმელი,რაც დგინდება ექოსკოპიით.ყოველთვის განიხილეთ არტერიული ჰიპერტენზიის სხვა შესაძლო მიზეზები (პირველადი დამეორადი ჰიპერალდოსტერონიზმი (კონის სინდრომი); კუშინგის დაავადება; აორტის კოარქტაცია;თირკმლის არტერიის სტენოზი; ნეფროზული სინდრომი; ფეოქრომოციტომა; სიმსუქნე დაობსტრუქციული ძილის აპნოე; იატროგენური; მედიკამენტებით - არასტეროიდულიანთებსაწინააღმდეგო პრეპარატებით, სტეროიდებით, ჩასახვის საწინააღმდეგო აბებით, ციკლოსპორინისმიღებით გამოწვეული; კოკაინისა და ალკოჰოლის ჭარბად გამოყენების შედეგად).31