Zahtjev za izdavanje Diners Club Studentske kartice

80241. OSNOVA ZA OBRADU PODATAKAPodaci označeni * potrebni su Erste Card Clubu d.o.o. (ECC) u svrhu procjene kreditne sposobnosti Podnositelja, koju je obavezan procijeniti, između ostalog i sukladno Zakonu o potrošačkomkreditiranju (NN 75/09). Izostavljanje bilo kojeg od traženih podataka može dovesti do negativne procjene kreditne sposobnosti Podnositelja i slijedom toga do odbijanja Zahtjeva, doknavođenje svih traženih podataka ne znači da će Zahtjev biti odobren.Podaci označeni ** potrebni su ECC-u radi olakšavanja i unaprjeđivanja poslovanja te, uz iznimku brojeva telefona, njihovo izostavljanje nema utjecaja na odobravanje Zahtjeva. Međutim,Zahtjev neće biti razmatran ukoliko Podnositelj ne navede barem dva različita broja telefona kako bi ga ECC mogao kontaktirati u slučaju potrebe.Podatke označene *** ECC je u obvezi prikupiti na temelju Zakona o sprječavanju pranja novca i financiranja terorizma (NN 87/08), za potrebe dubinske analize stranke, te se Zahtjev koji ne sadrži navedenepodatke neće razmatrati.2. KARTICA KAKVU ŽELIMMolimo Vas znakom “x” označite samo jednu vrstu kartice za čije izdavanje podnosite ovaj ZahtjevZAH_DC/04-2014/01*Diners Club Standardna Studentska kartica*Diners Club ORYX Studentska kartica**Ako ste član ORYX-a upišite članski broj*Izaberite ORYX paket: Basic Plus Classic*Diners Club HAK Studentska kartica**Ako ste član HAK-a upišite članski broj**Ako niste član HAK-a želite li postati članom određenog autokluba u sastavu HAK-a (upišite naziv autokluba)*Diners Club BILLA Studentska kartica*Diners Club Lions Club Studentska kartica**Upišite naziv Lions Cluba u kojem ste član3. OSOBNI PODACI STUDENTA*ime *prezime (1)(1)Ukoliko ime i prezime zajedno imaju više od 23 znaka, ECC pridržava pravo na kartici navesti prezime i samo početno slovo vašeg imena.*ime oca ili majke**MBG *osobni identifikacijski broj (OIB)*datum rođenja (dd.mm.gggg.) *mjesto rođenja *spol ž m*naziv identifikacijske isprave (putovnica, osobna iskaznica) *broj isprave*naziv izdavatelja isprave *adresa stanovanja u mjestu studiranja*ulica *broj*poštanski broj i naziv poštanskog ureda**broj telefona**broj mobilnog telefona**e - mail adresa*naziv fakulteta *broj indeksa*račune slati: e-račun (ECC On-line usluge) - želite li primati e-račun, obavezno navedite svoju e-mail adresu na adresu roditelja/skrbnika na adresu studenta4. TERMIN DOSPIJEĆA PLAĆANJA RAČUNA**Kako biste plaćanje Diners Club računa uskladili s vlastitim planom osobnih financija, odaberite termin dospijeća računa (tjedan u kojem trebate platiti svoj mjesečniDiners Club račun). Svoj prvi (primarni) izbor označite slovom P, a drugi (sekundarni) izbor označite slovom S.1. - 7. u mjesecu 8. - 14. u mjesecu 15. - 21. u mjesecu 22. - 28. u mjesecu5. PODACI O POTROŠNJI***na koji način planirate koristiti karticu: kupnja na prodajnim mjestima podizanje gotovine kupnja na prodajnim mjestima i podizanje gotovine***iznos očekivane mjesečne potrošnje: 0 - 5.000 kn 5.001 - 10.000 kn 10.001 - 30.000 kn od 30.001 i više***izvor sredstava za podmirenje mjesečne potrošnje: redovni prihod izvanredni prihodi ostalo (navedite vrstu prihoda)6. OSOBNI PODACI RODITELJA/SKRBNIKA*ime *prezime*ime oca ili majke**MBG *osobni identifikacijski broj (OIB)*datum rođenja (dd.mm.gggg.) *mjesto rođenja*spol ž m*stanujete: vlastita kuća vlastiti stan kod roditelja iznajmljeno ostalo*ulica *broj *poštanski broj i naziv poštanskog ureda**broj telefona**broj mobilnog telefona**e - mail adresa*bračno stanje: oženjen/udata neoženjen/neudata razveden/a udovac/ica izvanbračna zajednica*srodstvo sa studentomStranica 1/2

80247. PODACI O PRIHODIMA RODITELJA/SKRBNIKAa) Podaci o zaposlenju*radni odnos je na: neodređeno određeno do: *OIB poslovnog subjekta*naziv poslodavca *ulica *broj*poštanski broj i naziv poštanskog ureda**naziv radnog mjesta**broj telefona na poslu**broj mobitela *stručna sprema *ukupne godine staža**godine staža kod sadašnjeg poslodavca *iznos zadnje neto plaće**ukoliko ste vlasnik ili direktor prodajnog mjesta koje prihvaća našu karticu, navedite njegov brojb) Potvrda poslodavca**datum isplate zadnje plaće**iznos zadnje neto isplaćene plaće**ima obustave na plaću da ne**iznos obustavePotpisom na ovoj Potvrdi, kao osoba ovlaštena za zastupanje Poslodavca, pod kaznenom i materijalnom odgovornošću jamčim točnost i potpunost podataka radnika navedenih pod točkom 7ai 7b. Ujedno izjavljujem da se Poslodavac neopozivo obvezuje, na prvi poziv ECC-a, a na temelju Izjave o suglasnosti zapljene primanja, provoditi zapljenu na plaći i/ili drugim stalnim novčanimprimanjima Radnika i to u visini iznosa navedenog u obračunu kojeg ECC dostavi Poslodavcu, a sukladno važećim zakonskim propisima. Poslodavac se izričito obvezuje da će, ukoliko dođe doprestanka radnog odnosa između Radnika i Poslodavca, bez odgode dostaviti novom poslodavcu Radnika Izjavu suglasnosti o zapljeni primanja. Nadalje, Poslodavac se obvezuje, u slučaju da munovi poslodavac Radnika neće biti poznat, o prestanku radnog odnosa sa Radnikom odmah izvijestiti ECC. Ova Potvrda izdaje se na zahtjev Radnika, a u svrhu procjene njegove kreditne sposobnosti.**datum popunjavanja Zahtjevac) Mirovina i ostali redovni prihodi* **iznos zadnje mirovine iznos ostalog redovnog prihodad) Podaci o izvanrednim prihodima**iznos Izvanrednog prihoda (uz dokaz)8. UKUPAN LIMIT POTROŠNJE STUDENATA*željeni iznos ukupnog limita:Ukupan limit potrošnje predstavlja zbroj jednokratnog limita i limita za kupnju na rate. Ukoliko želite dati suglasnost za kupnju na rate popunite podatke pod točkom 9.9. SUGLASNOST RODITELJA/SKRBNIKA ZA KUPNJU NA RATE*suglasnost za kupnju na rate na prodajnom mjestu da ne *željeni iznos limita za kupnju na rateKao roditelj/skrbnik svojim potpisom dajem suglasnost za kupnju na rate na prodajnom mjestu po Diners Club studentskoj kartici, te ovim potvrđujem da prihvaćam solidarnuodgovornost za sve troškove učinjene istom.10. SUGLASNOST RODITELJA/SKRBNIKA ZA IZDAVANJE LOYALTY KARTICE*suglasnost za izdavanje Loyalty kartice da ne11. SUGLASNOST ZA OBRADU OSOBNIH PODATAKA U SVRHU DOSTAVE MARKETINŠKIH MATERIJALASvojim potpisom izričito se protivim obradi mojih osobnih podataka u svrhu dostave promotivnih materijala o pogodnostima i ponudama koje se odnose na poslovanje ECC-a, društavaunutar Erste Grupe te poslovnih partnera ECC–a (dalje: u svrhe marketinga).Ukoliko se svojim gornjim potpisom izričito nisam usprotivio obradi mojih osobnih podataka u svrhe marketinga, izričito izjavljujem da sam upoznat i suglasan s obradom mojih osobnihpodataka u svrhe marketinga kao i o pravu da se takvoj obradi usprotivim u bilo koje vrijeme pisano ili osobno na adresi sjedišta ECC -a u Zagrebu, Praška 5, e-mailom na info@erstecardclub.hr, na faks broj 01 4920 400 ili telefon broj 01 4929 555.12. ZNAČENJE POTPISA NA OVOM ZAHTJEVUPotpisom ovog Zahtjeva podnositelj Zahtjeva (dalje: Podnositelj) i svaka osoba koja ga potpisuje kao jamac platac Podnositelja (dalje u tekstu: Potpisnik) potvrđuje (i) da je proučio i da prihvaća Opće uvjete Okvirnogugovora o izdavanju i korištenju Diners Club kartice koju izdaje Erste Card Club d.o.o. (dalje: Opći uvjeti ), Odluku o naknadi za korištenje proizvoda ECC-a i Metodologiju načina i redoslijeda zatvaranja potraživanja ECC-a(dalje u tekstu: Sastavni dijelovi okvirnog ugovora ); (ii) točnost i potpunost svih podataka navedenih u Zahtjevu. Potpisom ovog Zahtjeva Podnositelj se obvezuje podmiriti sve troškove koji terete Karticu koja mu možebiti izdana temeljem ovog Zahtjeva. Ujedno, potpisom ovog Zahtjeva Potpisnik potvrđuje da prihvaća solidarnu odgovornost za sve troškove učinjene korištenjem Kartice. Potpisom Zahtjeva Podnositelj opunomoćujePotpisnika za preuzimanje Kartice te svih pismena koja se odnose na Kartice izdane na njegovo ime, kao i aktivaciju Kartice. Podnositelj razumije i suglasan je da se opoziv ove punomoći smatra odustankom Podnositeljaod Zahtjeva odnosno ukoliko je Okvirni ugovor već sklopljen, izjavom o otkazu Okvirnog ugovora od strane Podnositelja. Podnositelj je suglasan da se sve Kartice izdane temeljem ovog Zahtjeva te sva pismena kojase odnose na Kartice dostavljaju na adresu koju je Potpisnik naveo u Zahtjevu ili naknadno dostavio kao adresu za kontakt. Potpisom ovog Zahtjeva Podnositelj i Potpisnik daju suglasnost ECC-u da njihove osobnepodatke, uključivši MBG i OIB, koristi kao jedan od načina njihove identifikacije u svojem poslovanju što uključuje i) njihovo prosljeđivanje ugovornim partnerima koji obavljaju usluge izrade, dostave i procesiranja DinersClub Kartica u zemlji i inozemstvu, ugovornim partnerima koji omogućavaju sudjelovanje Korisnika u nagradnim programima i programima pogodnosti koje za Korisnike omogućava ECC, kao i (ii) provjeru tih podatakakod njegovog poslodavca, banaka, drugih pravnih osoba ili ustanova. Ukoliko Zahtjevom traži izdavanje kartice koja je povezana s članstvom u programima drugih pravnih osoba, Podnositelj i Potpisnik izjavljuju daprihvaćaju pravila i uvjete tih programa te ovlašćuje ECC da poduzme potrebne radnje za realizaciju članstva Podnositelja u tim programima. U slučaju kada se ovaj Zahtjev dostavlja ECC-u putem ugovornog partnerakoji posreduje pri sklapanju Okvirnog ugovora o izdavanju i korištenju Diners Club kartice koju izdaje ECC (dalje: Agent), Podnositelj i Potpisnik su suglasni da ECC razmjenjuje s Agentom njihove osobne podatke u svrhuizvršenja i praćenja ugovornog odnosa između ECC-a i Agenta. Potpisom ovog Zahtjeva Podnositelj i Potpisnik daju suglasnost ECC-u da (a) od društava koje su sa ECC-om povezane osobe u smislu Zakona o trgovačkimdruštvima, Zakona o kreditnim institucijama i drugim propisima relevantnim za financijsko poslovanje (dalje: Povezana društva), traži i pribavlja sve podatke kojima o njima raspolažu (koji uključuju bez ograničenja ipodatke o kreditnoj sposobnosti i podatke o OIB-u) (dalje: Podaci); (b) Povezanim društvima dostavlja Podatke kojima raspolaže o njima. Potpisom ovog Zahtjeva, Podnositelj daje suglasnost Povezanim društvima daPodatke dostave ECC-u. Suglasnost za razmjenu Podataka s Povezanim društvima daje se isključivo radi prikupljanja i analize podataka za potrebe procjene kreditne sposobnosti, procjene rizičnosti, kontrole izloženosti iupravljanja drugim rizicima koje, u odobravanju i praćenju proizvoda i plasmana, ECC i Povezana društva provode u svojem poslovanju, te se u druge svrhe ne može koristiti. Podnositelj i Potpisnik imaju pravo na pristupPodacima, te pravo na ispravak netočnih ili nepotpunih Podataka koji se na njih odnose.Potpisom ovog Zahtjeva Podnositelj izričito izjavljuje da je suglasen s prijenosom svih dospjelih i nedospjelih potraživanja ECC-a prema njemu nastalih korištenjem svih Diners Club kartica izdanih na zahtjev Podnositelja(dalje u tekstu: Postojeće kartice), uključujući i potraživanja nastala temeljem kreditnih proizvoda (revolving i potrošački zajam) i prijenos ostvarenih neiskorištenih nagradnih bodova, te ugovorenih izravnih terećenja,na novu Diners Club karticu čije se izdavanje traži ovim Zahtjevom (dalje u tekstu:Nova kartica). Korisnik izričito izjavljuje da preuzima solidarnu odgovornost za sve troškove nastale korištenjem Postojeće kartice kao itroškove nastale korištenjem revolving zajma po Postojećoj kartici, a koji su temeljem ovog Zahtjeva preneseni na Novu karticu. Podnositelj daje izričito odobrenje ECC-u da zadrži sve instrumente osiguranja koje je izdaoECC-u do dana podnošenja ovog Zahtjeva u svrhu osiguranja tražbine ECC-a po osnovi bilo koje Postojeće kartice te da predmetne instrumente osiguranja po potrebi iskoristi za naplatu bilo koje tražbine koju bi ECC ubudućnosti mogao imati prema Podnositelju.13. POTPIS STUDENTA**datum popunjavanja Zahtjeva14. POTPIS RODITELJA / SKRBNIKA**datum popunjavanja ZahtjevaPopunjeni zahtjev pošaljite u Erste Card Club d.o.o., Praška 5, 10000 Zagreb.Napomena: kartica će biti poslana preporučenom poštom na adresu Studenta.Molimo Vas da obavezno priložite sljedeće dokumente (preslike dokumenata vraćamo): presliku osobne iskaznice (obje strane) ili putovnice (strana sa slikom i strana s adresomprebivališta)Studeni, 2014.Stranica 2/2