Wniosek o dofinansowanie usuwania azbestu - Gmina Suchy Las

Załącznikdo Zasad likwidacji wyrobów zawierających azbestna terenie Powiatu Poznańskiego na rok 2012Wnioseko udział w programie likwidacji wyrobów zawierających azbest1. Dane Wnioskodawcy:Imię i nazwisko/nazwa: ……………………..……………………………………………....................................................................................................................................................Ulica ………………………………………………………………….… nr ..........................Miejscowość.............................................................................................................................Kod pocztowy...................................Poczta.............................................................................Gmina................................................Nr tel .............................................................................PESEL ……………………………………. NIP ……………………………………………2. Szczegółowy opis przedsięwzięcia (dokładne określenie rodzaju i adresu nieruchomościz podaniem numeru działki, zakres prac objętych wnioskiem – demontaŜz unieszkodliwieniem/unieszkodliwienie * )...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Prawo do dysponowania nieruchomością (np. własność, współwłasność, uŜytkowaniewieczyste, trwały zarząd, inne- jakie): ……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………...4. Rodzaj i ilość wyrobów zawierających azbest przeznaczonych do likwidacji:- demontaŜ wraz z unieszkodliwieniem …………..............[m 2 ] **- unieszkodliwianie *** ………...............[kg]5. Oświadczam, Ŝe jako prowadzący/a działalność związaną z produkcją, przetwarzaniem,i obrotem produktami rolnymi, oświadczam, Ŝe jestem/nie jestem * beneficjentem pomocyde minimis w rolnictwie. ***** Niepotrzebne skreślić** Szacunkowa waga płyty cementowo-azbestowej o wymiarze 1 m 2 wynosi 17 kg*** Dotyczy wyrobów zawierających azbest składowanych na nieruchomości, które nie podlegały demontaŜowi

6. Łączna kwota otrzymanej przeze mnie pomocy w roku, w którym ubiegam się o pomoc orazw okresie dwóch lat podatkowych wyniosła łącznie ……………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………...… EUR. ****7. Uwagi i informacje dodatkowe.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................8. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnychdo realizacji wniosku ( zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych 29.08.1997 r. tj. Dz. U.z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)....................................................................(data i podpis wnioskodawcy)Uwagi gminy przyjmującej wniosek ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Uwaga!W przypadku rezygnacji z realizacji zadania, prosimy o dostarczenie pisma w tej sprawie do właściwegourzędu gminy.Bardzo waŜne:– pozycję „demontaŜ wraz z unieszkodliwieniem” wypełnia się tylko w przypadku, gdy azbestznajduje się na budynku,– pozycję „unieszkodliwianie” wypełnia się tylko w przypadku, gdy azbest znajduje się „na ziemi”,czyli jest juŜ zdjęty,– obie pozycje wypełnia się tylko w przypadku, gdy azbest na terenie danej nieruchomościznajduje się zarówno na budynku, jak i jest składowany „na ziemi”,– do wniosku naleŜy załączyć wypełnioną „informację o wyrobach zawierających azbest”.Starosta przypomina (dotyczy osób planujących demontaŜ azbestu z dachu):o konieczności zgłoszenia administracji budowlanej zamiaru wykonywania robót budowlanych przynajmniejna 30 dni przed planowanym terminem ich rozpoczęcia (stosowne formularze moŜna pobrać w BiurzeObsługi Interesanta w Urzędzie Gminy lub na stronach internetowych Starostwa).* Niepotrzebne skreślić**** PowyŜsze oświadczenie składam świadomy/a, Ŝe na podstawie art. 233 § 1 kodeksu karnego za podanie nieprawdylub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat 3

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1)1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest - imię i nazwisko lub nazwa i adres:................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Rodzaj zabudowy 3) : ..............................................................................................................4. Numer działki ewidencyjnej 4) : .............................................................................................5. Numer obrębu ewidencyjnego 4) : ..........................................................................................6. Nazwa, rodzaj wyrobu 5) : ......................................................................................................................................................................................................................................................7. Ilość posiadanych wyrobów 6) : ..............................................................................................8. Stopień pilności 7) : .................................................................................................................9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów 8) :a) nazwa i numer dokumentu: ...............................................................................................b) data ostatniej aktualizacji: .................................................................................................10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów: ..........................................................................11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6) :................................................................................................................................................data ............................................................................(podpis)______1)Za wyrób zawierający azbest uznaje się kaŜdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu.2)Adres faktycznego miejsca występowania azbestu naleŜy uzupełnić w następującym formacie: województwo,powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.3)NaleŜy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynekmieszkalno-gospodarczy, inny.4)NaleŜy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowaniaazbestu.5)Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest naleŜy stosować następującą klasyfikację:- płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,- płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,- rury i złącza azbestowo-cementowe,- rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,- izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,- wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,- przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,- szczeliwa azbestowe,- taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,- wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,- papier, tektura,- drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w Ŝycie ustawy z dnia19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przedemisją włókien azbestu),- drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w Ŝycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. ozakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókienazbestu,- inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie.6)Ilość wyrobów zawierających azbest naleŜy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m 2 , m 3 ,m.b., km).7)Według "Oceny stanu i moŜliwości bezpiecznego uŜytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej wzałączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. wsprawie sposobów i warunków bezpiecznego uŜytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089).8)Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. NaleŜy podać nazwę i numer dokumentu oraz datęjego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, wszczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacjitechnicznej.* Niepotrzebne skreślić**** PowyŜsze oświadczenie składam świadomy/a, Ŝe na podstawie art. 233 § 1 kodeksu karnego za podanie nieprawdylub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat 3