CMP (ischemické, hemorhagické, SAK, trombóza splavů)

Aleš TomekIktové centrum FN Motol, Neurologická klinika UK 2.LF a FN Motol, PrahaCerebrovaskulární sekce České neurologickéspolečnosti ČLS JEPII/2014

Smrtící CMPV ČR denně 32 osob3 měsíční mortalita:- Ischemická 15-20%- ICH 25%- SAK 50%Hardie et al, Stroke 2004

Zemřelí na CMP I60-I64 v roce 2010 podle věku

Kolik je CMP v ČR ročně?57 484 hospitalizací u 46 374 osob (ČR 2010)

Trendy 2003 - 2010CMP/ CNM• Celková úmrtnost CMP• pokles o 31 %• Hospitalizace CMP• Pokles o 11%ICHS/ IM• Celková úmrtnost IM• pokles o 30 %• Celková úmrtnost navšechny diagnózy ICHS• nárůst o 13 %• Hospitalizace IM• Pokles o 5%• Hospitalizace ICHS• Pokles o 33%

Ischemická CMP (iCMP)Parenchymová hemoragie (ICH)Subarachnoidální hemoragie (SAK)

• Náhle vzniklý neurologický deficit• Příznaky podle triáže pro RZS• 1 hlavní• 2 vedlejší

Hlavní příznaky - FAST(Face Arm Speech Test) 1x

Klinické příznaky – vedlejší (2x)Náhle vzniklá:• porucha vědomí• porucha čití (hemihypesthesie)• setřelá řeč (dysartrie)• výpadek poloviny zorného pole• dvojité vidění (diplopie)• prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy• ztuhlost (opozice) šíje• závratě s nauzeou či zvracením

Mýtus TIA x RIND x dokonaná CMP• Stejná prognostická závažnost, diagnóza expost• 35% klinických TIA má změny na DWI MR (n=103)• 23% CMP – předchází „varovná“ TIA (n=2416)• 17% v den iktu• 9% den před iktem• 43% v týdnu předcházejícím iktuOppenheim C et al.AJNR 2006;27(8):1782, Rothwell PM et al.Neurology 2005;64(5):817.

Nová tkáňová definice TIA• AHA/ASA 2009:• Epizoda přechodných neurologickýchpříznaků způsobená mozkovou, míšní neboretinální ischémií bez zobrazení akutnínekrózy

• Reference pacienta iniciálně na RZP• Prioritní transport RZP se současnýmupozorněním strokového týmu (iktovételefony)• Transport jen do nemocnice schopnéstrokové péče (primární a sekundární iktovécentrum)

Situace u nás 2014• Tvorba sítě iktových center (Věstník 2 a8/2010 MZd ČR), start 1.1.2011• 45 celkem• KCC (komplexní cerebrovaskulární centrum)• 10 center• IC (iktové centrum)• 1. vlna - 23 center• 2. vlna – 12 center

Kraj PrahaI. Nemocnice NaHomolceI. ÚVNII. FN MotolII. VFNII. FNKV + FTNsPÚstecký krajI. MNULII. ChomutovII. DěčínII. TepliceLiberecký krajI. KN LiberecII. Česká LípaKrálovéhradecký krajI. FN Hradec KrálovéII. Obl.nem.TrutnovPardubický krajII. PardubiceII. LitomyšlKomplexnícerebrovaskulárnía iktová centraKarlovarský krajII. Nem. SokolovOlomoucký krajI. FN OlomoucMoravskoslezský krajI. FN OstravaII. MN OstravaII. Vítkovická nemocniceII. KrnovII. TřinecII. KarvináStředočeský krajII. KolínII. KladnoPlzeňský krajI. FN PlzeňZlínský krajII. Krajská nem.T. Bati ZlínKraj VysočinaJihočeský krajII. Nemocnice JihlavaI. Nemocnice Č. BudějoviceII. Nemocnice PísekSoláň 13. - 14. 1. 2012Jihomoravský krajI. FNUSA + FN BrnoII. BřeclavII. Vyškov

Hl. m. PrahaNemocnice NaHomolceÚVNFN MotolVFNFNKV + FTNsPÚstecký krajÚstí n. LabemChomutovDěčínTepliceNem. LitoměřiceLiberecký krajKN LiberecČeská LípaKrálovéhradecký krajFN Hradec KrálovéObl.nem.TrutnovObl. Nem. NáchodPardubický krajPardubiceLitomyšlKomplexnícerebrovaskulárnía iktová centraKarlovarský krajNem. SokolovNem. KarlovyVaryStředočeský krajKolínKladnoMladá BoleslavPříbramOlomoucký krajIFN OlomoucProstějovMoravskoslezský krajFN OstravaMN OstravaVítkovická nemocniceKrnovTřinecKarvináZlínský krajZlín (T. Bati)Uh. HradištěPlzeňský krajI. FN PlzeňJihočeský krajI. Nemocnice Č. BudějoviceII. Nemocnice PísekSoláň 13. - 14. 1. 2012Kraj VysočinaJihlavaNové Město na MoravěJihomoravský krajFNUSA + FN BrnoBřeclavZnojmoVyškov

AHA-ASA 2013• ABC• Monitorace EKG, TK,• Podat O2 – SpO2 >94%• Glu – a její korekce• Čas vzniku příznaků• Triáž – a doprava doIC/KCC s předchozímupozorněním• Neléčit hypertenzi• Nedávat příliš mnohoi.v.• Nic p.o.• Nepodávat Glu jakonáhradní i.v. roztok• Nezdržovat transportkvůli intervencím

• DOVÉZT PACIENTA CO NEJRYCHLEJIŽIVÉHO NA SPRÁVNÉ MÍSTO!

Je stroke unit důležitá??PacientůcelkemDnyhospitalizacePrůměrnývěkUkončení hospitalizaceDimise Překlad (jiné, akutní,násl.)Letalita %FNKV, Praha 10 961 10,9 73 55,46 16,23 4,58 13,53 10,09FNB, Praha 8 762 8,1 71 61,42 12,47 4,99 10,24 10,76VFN, Praha 2 587 14,8 74 52,30 22,49 7,16 8,35 9,37FN Motol, Praha 5 580 11,3 70 49,66 29,31 2,59 9,83 8,45FTN, Praha 4 561 10,3 73 61,14 6,24 7,31 15,69 8,73NNF, Praha 1 289 13,3 74 57,79 8,30 4,84 14,88 12,11ÚVN, Praha 6 261 16,3 73 54,41 13,03 9,20 14,18 9,20SDI, Praha 3 181 18,0 79 54,70 2,76 5,52 19,89 17,13Clinicum, Praha 9 143 13,8 73 45,45 13,99 6,29 4,20 30,07NNH, Praha 5 128 11,8 59 46,09 7,03 28,13 10,94 7,03NMSKB, Praha 1 83 12,9 80 56,63 18,07 7,23 9,64 8,43Vítkovická nemocnice 555 7,3 68 48,65 34,77 7,03 6,49 3,06FNsP Ostrava 614 10,8 68 61,56 9,28 7,49 16,94 4,40FN Olomouc 657 13,4 71 57,08 26,48 5,48 6,85 4,11FN U svaté Anny, Brno 790 17,7 73 56,96 23,54 6,33 5,70 7,34www.uzis.cz

• 3% redukce počtu úmrtí• 5% redukce trvale závislých• 2% redukce nutnosti následné trvaléinstitucionální péče• Profitují všichni bez závislosti na věku,pohlaví a tíží CMP• Je to costefektivní• Hospitalizace nejméně 72 hodin

Příjezd do nemocnice

• Neurologické + interní vyšetření• laboratoř (KO, koagulace, ionty, renální fce,glykémie)• 12svodové EKG• Zobrazení parenchymu a tepen• Selektivně echokardiografie• přesun na stroke unit/NCH k další terapii

Neurologické vyšetření akutníCMP• Time is brain – do 5 minut včetně anamnézy!• Kladívko ani 7 pyramidových příznakůnepotřebujete…• Cílem je:• Určit diagnózu CMP• Lokalizovat cévní syndrom• Standardizovaně stanovit tíži nálezu (NIHSS + upacientů v komatu GCS, FOUR skóre)

Diferenciální diagnostika• Iniciálně falešná diagnóza CMP (strokemimics)• 21% do 50 let věku• 3% nad 50 let věku• Prolongovaná migrenózní aura, konverzníporucha, RS, tumor, epilepsie, hypoglykémieVroomen JC et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008;17(6):418-22.

• Vždy urgentní CT nebo MRI mozku• MR by mělo zahrnovat DWI a T2*-váženégradient echo sekvence• U pacientů s TIA, malým nálezem nebočasným spontáním zlepšením ihned zobrazittepny (DUS+TCCS, CTAg, MRA)• Zobrazení penumbry není doporučováno prorutinní klinickou praxi

ischemiehemorhagie• zlatý standard• ischemie / krvácení+ dostupnost, rychlost, senzitivita pro ICH/SAK,...- negativní do cca 3-6h, nezobrazí kmen,...

Nativní CT - známky čerstvé ischemie:- časná hypodenzita- setření diference šedá x bílá hmota- vyhlazení SA prostor, setřelá gyrifikace- dense artery sign

• senzitivnější (kmen, menší ložiska)• stáří ischemie (DWI – FLAIR)• horší dostupnost, doba vyšetření (i 10 min jedost)ischemieakutní ischemieischemie

1) Ischemická CMPAkutní terapie

Koncept penumbry a ischemického jádraJádro ischémieCBF < 10 ml/100g/min (pod 20%)Cytotoxický edém + neuronální smrtCBV, CMRO 2 klesá k nuleOEF 100%Normální tkáňPenumbraBenigní oligémieCBF 50-60 ml/100g/minFunkční autoregulace přiCPP 60-130 mmHg =vzestup CBVCBF 10-18 ml/100g/minPodlehne bez reperfúzeZtráta fce neuronůZvýšení OEF na 100% neudrží poklesCMRO 2CBF 20-50 ml/100g/minPřežije i bez reperfúze (perfúznírezerva)Zvýšená oxygen extraction fraction(OEF) Normální cerebral metabolic rateof oxygen (CMRO 2 )

Penumbra a MR - DWI PWImismatch

Penumbra na perfuzním CT24 hodin poté….

Co určuje rozsah ischemické nekrózy?• Kalibr okludované tepny a velikost jejíhopovodí• Čas rozvoje a trvání ischémie• Kolaterální oběh• Systémový krevní tlak – adekvátní cerebrálníperfúzní tlak• Systémová oxygenace• Reologické vlastnosti krve• Tělesná teplota• Glykémie

‣Intravenóznítrombolýza‣Intraarteriálnítrombolýza‣Mechanická‣Sonotrombotripse‣2 - 30% pacientů s akutní ischemickou CMPKatzan et al, Arch Neurol 2004Thomas et al, N Engl J Med 2006

1) Pacient do 4,5 hodin odvzniku iCMP

tPA (Actilyse®)Efektivita závisí na lokalizaci trombu, složenítrombu a velikosti (délce) trombu!Efektivita rekanalizace- celkově kolem 40%- okluze terminální ICA/proximální MCA 10-20%Klinický efekt – podle času léčby, celkově o13% více pacientů mRS 0 a 1

CT nebo MR mozku bez hemoragieMax. 4,5 h od počátku příznaků (ECASS3)Nejméně 30min trvání příznakůx Věk 18 – 80 letx NIHSS 4 - 25

Dynamika CMP “Time is brain”Každou 1 minutu:•1 900 000 neuronů•14 000 000 000 synapsí•12 km myelinizovaných vláken90 minut180 minutNNT 2NNT 7(3,1)270 minutNNT 14Saver JL. Stroke 2006;37(1):263-6.Hacke W et al. NEJMN 2008;359:131729.

IVT in Czech Republic• 2010: 3,36%• 2012: 4,48%2500200019761500100050001479126110837796074092728502003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Czech Republic - SITS Annual Report 2012

Země střední a východní Evropy: počettrombolýz v letech 2003-2010 (SITS)58

Fonarow GC et al. JAHA 2012;1:42-50.37% - příliš lehký nález

Pozdní příchod!Do 4,5 hod – 35-60%,Morris DL et al. Stroke 2000;31;2585-2590.

DelZoppo 1992, Saqqur 2007, Zangerle 2007Efektivita rekanalizace = 40-45%Efektivita závisí na lokalizaci trombu,složení trombu a velikosti (délce) trombu1 h 2 h 24 h35% 44% 68%1 h 2 h 24 h26% 30% 53%1 h 2 h 24 h8% 6% 46%

Rescue protokol• Selhání IVT diagnostikujeme• Klinicky – chybí zlepšení NIHSS o min. 40%• TCCS• Neprakticky – CTA, MRA• Optimálně u indikovaných pacientů (velkátepna – ICA-MCA-BA, NIHSS nad 8)aktivujeme endovaskulární team již v úvoduIVT

Do 4,5 hodinintravenóznítrombolýzaMechanicképostupykombinaceIntraarteriálnítrombolýzaNad 4,5 hodinUltrazvukLASER

• obvyklé schéma podání je 4x 5 mg rt-PA v pomalé infuzi (5min) s kontrolním angiogramem po každé aplikaci• Kombinovaná s redukovanou dávkou 0,6 mg/kg

Endovaskulární mechanickárekanalizace• vysoce efektivní 60–100% úspěšnost dlepoužitého zařízení• lze kombinovat s podáním IVT a IAT, případněsonotrombolýzy (transkraniální neboendovaskulární – EKOS systém)• Merci, Penumbra, Solitaire, Bonnet,které umožňují zachycení trombu a jehovytažení z postižené tepny• Event. PTA s event. ponecháním stentu

Endovaskulární mechanickárekanalizace - indikace• u pacientů s akutní iCMP do 6–8 h aradiologicky prokázaným symptomatickýmakutním uzávěrem intrakraniální mozkovétepny (třída II, úroveň B, ESO 2009), kteříjsou:• kontraindikováni k IVT• mají uzávěr tepny i po IVT• v případě uzávěru AB není stanoveno pevnéčasové okno, výkon z vitální indikace

Endovaskulární mechanickárekanalizace – indikace II.• Uzávěr dostupný intervenci (ICA, MCA – M1-2, VA, BA – sporně odstup PCA, ACA)• Těžký deficit – NIHSS nad 8• Pacienti bez rozsáhlých akutníchischemických změn na CT/MR (většími než2/3 povodí MCA)

PENUMBRA

Solitaire FR – stent + reperfůze

Solitaire FR – odstranění trombu

Efektivita rekanalizace30-45%IVT66% - IA68% -Merci82% - Penumbra80-95% RI stenty

• Monitorace neurologického stavu (NIHSS)• Oxygenoterapie při SpO2 pod 95%• F1/1 (ne G) jako náhrada tekutin prvních 24hodin• Rutině nesnižovat TK, nikdy náhle• Opatrná (i.v.) léčba hypertenze>220/120 mmHg při opakovaném překročenípři srdečním selhání, aortální disekci nebohypertenzní encefalopatii

• Agresivně korigovat hypotenzivolumexpandéry• Monitorace glykémie a korekce inzulinem>10 mmol/l• Léčba pyrexie (>37.5°C) chlazením aparacetamalom

• - septické stavy▪ - aspirační bronchopneumonie• - TEN• - subileózní/ileózní stavy• - edém mozku• - režimová léčba• - osmoterapie• - dekompresní kraniektomie

Smrtící recidiva iCMP30 denní mortalita po první recidivě iCMP 41%(x po první iCMP 22% (P=0.003)Hardie et al, Stroke 2004

Riziko recidivy iCMPStratifikace individuálního rizika0,5-25%/ročně

Ostatní určené2,1/100 000Nemoc velkých tepen15.3/100 000Nemoc malýchtepen25.8/100 000Kryptogenní39,3/100 000Kardioembolické30.2/100 000TOAST, Adams et al, Stroke 1993N = incidence/100 000 osob, Kolominsky-Rabas et al, Stroke 2001

Etiologické subtypy CMP (TOAST)

Riziko recidivy CMP/1R• Kardioembolické 11% - CHADS2CHADS2Vasc• LVD 5%• ICA/CCA x VA• Intrakraniální• SVD 5,5%• UND 7%• Celkově 7,5%Kolominski-Rabas PL et al. Stroke 2001;32:2735-40.

1. Kardioembolické CMP

Prevence kardioembolizmu?warfarinNováantikoagulancia

2. Nemoc velkých tepen (LVD)

Jak ošetřit symptomatickou karotickoustenózu?Hranice 50%!!!Karotickýstenting (CAS)Endarterektomie(CEA)

Jak ošetřit intrakraniální stenózu?IC stentingAgresivníkonzervativníléčba

Jak ošetřit karotickou okluzi?EC-IC bypassAgresivníkonzervativníléčba

3. Nemoc malých tepen (SVD)Charidimou A et al. Front. Neurol. 2012

4. Kryptogenní iCMP????????

Co se může skrývat zakryptogenicitou?Kryptogenní30-40%Mladší –cévně do 50R?Starší – cévněnad 50-60R?ParadoxníJiné nonASParoxysmálníFSAteromatózaaorty

Rome JJ et al. Circulation 1990;82:751-75

Sekundární prevence CMPPreventivní trias pro všechny – tři pilíře• Antritrombotikum = AA x OAC• Statin• Antihypertenzivum (ACEI/ARB, diuretikum)Specifická opatření – dle etiologie• Revaskularizace – EC a IC tepny, EC-IC bypass• Vyřazení embolizace – PLZ, LA• Non-AS vaskulopatie – imunosuprese,metabolické - mitochondriální

Efektivita antitrombotik NNTNon CECMPNon CECMPNon CECMPASA 100ASA+DIP 53CLOP 62FiS ASA 40FiS Warfarin 13Doporučení European Stroke Organisation (ESO): www.eso-stroke.org

Efektivita sek. prevence NNTHypertenze AntiHT 45NormálníTKACEI/diuretikum118Všichni poCMP/TIAstatin 112-143Doporučení European Stroke Organisation (ESO): www.eso-stroke.org

Strategie léčby CMPDo 4,5hodinIVTSuspektní CMPIschemická85%4,5 – 8 hs penumbrouNad 4,5 hodinybez penumbry4,5-6 IA4,5-8IA, mech,TTICH 12-15%SAK 1%Rychlá korekcehemostázy a ICH

ČNS ČLS JEP – CV sekcewww.cmp.czESO GuidelinesiCMP 2009, ICH 2006www.eso-stroke.orgAHA-ASA GuidelinesiCMP 2013, SAK 2009, ICH 2010www.americanheart.org

Doporučená literatura• Tomek et al. Neurointenzivní péče 2012• Školoudík et al. Neurosonologie 2003• Kalita et al. Akutní CMP 2006• Uchino et al. Acute stroke care 2011• Grotta, Kaplan