หนังสือแจ้งความจำนงชำระเบี้ยประกันภัยโดยหั - AIA.com

้้แผ่นที่ 2/3 ส าหรับเอไอเอ (ส าหรับรวบรวมส่งธนาคารส านักงานใหญ่)หนังสือ หนังสือแจ้งความจ านงช าระเบี้ยประกันภัยการประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคลโดยการหักจากบัญชีธนาคารอัตโนมัติโปรดศึกษาข้อก าหนดของแต่ละธนาคารที่เปิ ดให้บริการตามค าแนะน าด้านหลังชุด (หน้า 3/3) ทุกครั ้ งก่อนระบุข้อมูล่์วันที่ เดือน พ.ศ.___________ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) ________________________________________________________________________________________________ที่อยู บ้านเลขที่ _____________ ตรอก / ซอย ________________________ ถนน __________________________ แขวง/ต าบล__________________เขต/อ าเภอ_____________________________จังหวัด ______________________________รหัสไปรษณีย์___________________________________โทรศัพท์ (บ้าน) โทรศัพท์ (มือถือ) E-mail____________________________________________________เจ้าของบัญชีเงินฝากประเภทออมทรัพย์ / กระแสรายวัน (โปรดเลือกธนาคาร)□ ธนาคารกรุงศรีอยุธยา □ ธนาคารกรุงเทพ □ ธนาคารกรุงไทย □ ธนาคารกสิกรไทย□ ธนาคารทหารไทย □ ธนาคารทิสโก้ □ ธนาคารไทยพาณิชย์ □ ธนาคารยูโอบี□ ธนาคารออมสิน □ ธนาคารธนชาต □ ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ (ธ.ก.ส.)สาขา___________________________หมายเลขบัญชีมีความประสงค์ขอช าระเบี ้ยประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัย หรือ ผู้เอาประกันภัย ดังต่อไปนีชื่อ/นามสกุล (นาย/ นาง/ นางสาว) (ซึ ่งต่อไปนี ้เรียกว่า “ผู้เอาประกันภัย”)โดยประสงค์ให้ธนาคารหักเงินจากบัญชีเงินฝากข้างต้นของข้าพเจ้าเพื่อช าระเบี ้ยประกันภัยตามแผนประกันภัยส าหรับผู้เอาประกันภัยกรมธรรม์เลขที่.................................................ให้แก่บริษัท เอไอเอ จ ากัด ซึ ่งต่อไปนี ้เรียกว่า “บริษัท” ตามจ านวนเงินที่ปรากฎในใบแจ้ง และ/หรือ ผ่านสื่ออิเล็กทรอนิกส์ และ/หรือ ผ่านสื่อบันทึกข้อมูล และ/หรือผ่านช่องทางใดๆ ที่ธนาคารได้รับจากบริษัทและน าเงินดังกล่าวโอนเข้าบัญชีของบริษัท โดยข้าพเจ้ายินยอมให้หักเงินจากบัญชีเงินฝากตามที่ระบุข้างต้นเพื่อช าระค่าเบี ้ยประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ดังกล่าวข้างต้น จนกว่าความคุ้มครองตามตารางกรมธรรม์ประกันภัยหรือหนังสือรับรองการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย (ถ้ามี) จะสิ้นสุดลง ในกรณีที่บริษัทไม่สามารถหักเงินเพื่อช าระค่าเบี ้ยประกันภัยจากบัญชีดังกล่าวได้ข้าพเจ้า และผู้เอาประกันภัยยินยอมให้บริษัทปฏิเสธการรับประกันภัย หรือ ให้ความคุ้มครองตามกรมธรรม์สิ้นสุดลงตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ในการหักเงินจากบัญชีดังกล่าวข้างต้นไม่ว่ากรณีใดก็ตาม หากปรากฏในภายหลังว่าจ านวนเงินที่บริษัทแจ้งแก่ธนาคารนั ้นไม่ถูกต้อง และธนาคารได้ท าการหักเงินจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้า ตามจ านวนเงินที่ปรากฏดังกล่าวเรียบร้อยแล้ว ข้าพเจ้าตกลงที่จะด าเนินการเรียกร้องเงินจ านวนดังกล่าวจากบริษัทโดยตรงโดยทั ้งนี ข้าพเจ้าขอสละสิทธิ ในการเรียกร้องหรือฟ้ องร้องให้ธนาคารชดใช้เงินดังกล่าว และ/หรือความเสียหายที่ธนาคารได้หักโอนจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้า และข้าพเจ้ายอมรับว่าธนาคารจะหักเงินบัญชีจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้าได้ต่อเมื่อมีเงินในบัญชีเพียงพอในการหักบัญชีในขณะนั ้นเท่านั ้น และในการหักบัญชีเงินฝากดังกล่าว ข้าพเจ้าไม่ประสงค์จะให้ธนาคารแจ้งการหักบัญชีแต่อย่างใด เนื่องจากข้าพเจ้าสามารถทราบรายการดังกล่าวได้จากสมุดคู ่ฝาก/Statement ของธนาคารในกรณีที่เลขที่บัญชีเงินฝากที่กล่าวในวรรคข้างต้นได้เปลี่ยนแปลงไปไม่ว่าโดยเหตุใดก็ตาม ให้หนังสือแจ้งความจ านงฉบับนี ้คงมีผลบังคับใช้ส าหรับบัญชีเงินฝากหมายเลขที่ได้เปลี่ยนแปลงนั ้นๆ ได้ด้วยทุกประการการหักเงินจากบัญชีเงินฝากดังกล่าวข้างต้นให้มีผลบังคับทันทีนับแต่วันที่ท าหนังสือนี ้ และให้คงมีผลบังคับต่อไปจนกว่าจะได้เพิกถอน โดยท าเป็ นลายลักษณ์อักษรให้ธนาคารและบริษัททราบล่วงหน้าอย่างน้อย 30 วันลงชื่อ ____________________________________ เจ้าของบัญชี(ลายมือชื่อตามใบค าขอเปิ ดบัญชีที่ให้ไว้กับธนาคาร)วันที่ ____________________________________ข้อมูลผู้น าส่งรหัสหน่วยรหัสตัวแทนชื่ออาคาร/ส านักงาน โทรศัพท์ __________ส าหรับเจ้าหน้าที่ธนาคาร ตรวจสอบแล้วถูกต้องลงชื่อ ___________________ ผู้รับมอบอ านาจลงนามสาขา( ) ระบุข้อมูลให้ครบถ้วนทุกช่อง พร้อมแนบส าเนา หน้าสมุดบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ หรือรายการเดินบัญชีของบัญชีเดินสะพัด/บัญชีกระแสรายวัน มาพร้อมเอกสารนี ้ เจ้าของกรมธรรม์ และเจ้าของบัญชีธนาคารจะต้องเป็ นบุคคลเดียวกัน หรือเป็ นบุคคลในครอบครัว*G11200*G11200(PT2004025) Autopay Form – WSM PA Plus , Apr 2013