บริษัท อเมริกันอินเตอรแนชชั่นแนลแอสชัวรันส - AIA.com

บริษัท อเมริกันอินเตอรแนชชั่นแนลแอสชัวรันส จํากัดหนังสือรับรองการเรียกรองสินไหมอุบัติเหตุจากผู บริหารหนวยหนา 1*ใชเฉพาะกรณีเรียกรองอุบัติเหตุเทานั้น*ชื่อผูเอาประกันภัย เลขที่บัตรประชาชนหมายเลขกรมธรรม(ทั้งหมด)อายุเพศที่อยูปจจุบัน โทรศัพท อาชีพและหนาที่ (ถามีมากกวาหนึ่งโปรดแจงใหหมด) และสถานที่ทํางาน1. สาเหตุของอุบัติเหตุและอาการบาดเจ็บ- วันที่เกิดอุบัติเหตุ เวลา สถานที่เกิดเหตุ- วันที่พบแพทย เวลา วันที่เขาโรงพยาบาล วันที่ออกจากโรงพยาบาล- สาเหตุ- ลักษณะบาดแผลและสวนของรางกายที่ไดรับบาดเจ็บ- รายละเอียดการรักษา- ชื่อแพทยที่ทําการรักษา โรงพยาบาล/คลินิก- ลาหยุดงาน วันที่ ถึง เลขที่บัตรประจําตัวผูปวยคํายืนยันจากตัวแทน คํายืนยันจากผูบริหารหนวยใช ไมใช ใช ไมใช2. ทานไดพบผูเอาประกันภัยภายหลังเกิดอุบัติเหตุหรือไม ? ถาพบ ระบุวันที่ สถานที่พบ3. ทานไดเห็นบาดแผลหรือไม ? 4. บาดแผลหรือ อาการบาดเจ็บเปนอุปสรรคตอหนาที่การงานหรือไม ? 5. สําหรับผูบริหารหนวย ทานทราบอาการบาดเจ็บและลักษณะบาดแผลจาก- ผูเอาประกันภัย - ตัวแทนบริการ 6. ทานพอใจตอการใหคําตอบของผูเอาประกันภัย หรือการสังเกตการณของตัวแทนตามรายละเอียดที่ไดมีการบันทึกไวขางตนมาหรือไม 7. ทานคาดวาอาการบาดเจ็บขางตนจะเปนอุปสรรคตอการประกอบอาชีพของผูเอาประกันนานเทาไร8. ทานคิดวายังมีปจจัยอื่นๆ อีกที่ควรจะนํามาใชประกอบการพิจารณา โปรดระบุลายเซ็นตัวแทนบริการ ลายเซ็นผูเอาประกันภัย( ) ( )รหัสตัวแทน รหัสหนวย วันที่หนังสือใหความยินยอมขาพเจาขอตกลงและยินยอมใหโรงพยาบาล แพทย หรือบุคลากรทางการแพทยที่ไดทําการตรวจและรักษาขาพเจา หรือบุคคลผูอยูในความปกครองของขาพเจามีอํานาจแจงขอความใดๆ เกี่ยวกับ การเจ็บปวย บาดเจ็บ ประวัติทางการแพทย การปรึกษาโรค ใบสั่งยาหรือการรักษา รวมถึงประวัติทางการแพทย บันทึกการตรวจรักษาที่ผานมา และขอเท็จจริงเกี่ยวกับการตรวจทดสอบผลเลือดและการตรวจรักษาตางๆ ที่เกี่ยวกับโรคภูมิคุมกันบกพรอง พรอมสําเนาเอกสารประวัติทางการแพทยของขาพเจาทั้งหมด ณ สถานพยาบาลใดๆ ตอบริษัท หรือผูที่ไดรับมอบหมายจากบริษัทๆ อนึ่งสําเนาใบหนังสือใหความยินยอมนี้ใหถือวามีผลบังคับไดเชนเดียวกับตนฉบับลายเซ็นพยาน ลายเซ็นผูเอาประกันภัย( ) ( )*C10400*C10400

หนา 2ขอเสนอแนะเพื ่อการชดเชยสินไหมอุบัติเหตุขาพเจา นาย / นาง / นางสาว ผูบริหารหนวยรหัสตัวแทน รหัสหนวย ไดพิจารณารายละเอียดขางตนแลวมีความเห็นวาควรจายคาชดเชย ดังนี ้1. คาชดเชยอุบัติเหตุสัญญาเพิ ่มเติมอุบัติเหตุ (AI)ทุพพลภาพชั่วคราวทั้งหมด (TD) วัน จํานวนเงิน บาท(ทุน AI x 0.006 x จํานวนวันที่หารดวย 7 แลว)ทุพพลภาพชั่วคราวบางสวน (PD) วัน จํานวนเงิน บาท(ทุน AI x 0.002 x จํานวนวันที่หารดวย 7 แลว)2. คารักษาพยาบาลกรมธรรมประกันอุบัติเหตุสวนบุคคล (PA)คารักษาพยาบาล (ME)สัญญาเพิ ่มเติมการรักษาในโรงพยาบาลและศัลยกรรม (HS)คารักษาพยาบาลบาทบาท3. คาชดเชยในการนอนโรงพยาบาลสัญญาเพิ ่มเติมอุบัติเหตุ (AI)คาชดเชยการนอนโรงพยาบาล (HI) วัน จํานวนเงิน บาท(ทุน AI x 0.003 x จํานวนวันที่หารดวย 7 แลว)สัญญาเพิ ่มเติมคาชดเชยในการนอนโรงพยาบาล (HB)จํานวนวันที่รักษาในโรงพยาบาล วัน จํานวนเงิน บาทกรมธรรมประกันอุบัติเหตุสวนบุคคล (PA)ทุพพลภาพชั่วคราวสิ้นเชิง (WI) วัน จํานวนเงิน บาททั้งนี้ขาพเจาเปนผูบริหารหนวยที่ไดรับสิทธิแนะนําการพิจารณาสินไหมขั้นที ่ 1 2ลายเซ็นผูบริหารหนวยวันที่( )หมายเหตุ: 1.กรุณากรอกขอมูลใหครบถวนสมบูรณ มิฉะนั้นบริษัทฯ จะถือวาการเรียกรองยังไมสมบูรณ2.เอกสารที่ตองแนบเพื่อพิจารณา: ใบรับรองแพทย, ใบเสร็จรับเงิน, ใบงบสรุปคารักษาพยาบาลกรณีที่หยุดงานใหแนบสําเนาใบลาหยุดงานดวย