บริษัท อเมริกันอินเตอรแนชชั่นแนลแอสชัวรันส - AIA.com

หนา 2ขอเสนอแนะเพื ่อการชดเชยสินไหมอุบัติเหตุขาพเจา นาย / นาง / นางสาว ผูบริหารหนวยรหัสตัวแทน รหัสหนวย ไดพิจารณารายละเอียดขางตนแลวมีความเห็นวาควรจายคาชดเชย ดังนี ้1. คาชดเชยอุบัติเหตุสัญญาเพิ ่มเติมอุบัติเหตุ (AI)ทุพพลภาพชั่วคราวทั้งหมด (TD) วัน จํานวนเงิน บาท(ทุน AI x 0.006 x จํานวนวันที่หารดวย 7 แลว)ทุพพลภาพชั่วคราวบางสวน (PD) วัน จํานวนเงิน บาท(ทุน AI x 0.002 x จํานวนวันที่หารดวย 7 แลว)2. คารักษาพยาบาลกรมธรรมประกันอุบัติเหตุสวนบุคคล (PA)คารักษาพยาบาล (ME)สัญญาเพิ ่มเติมการรักษาในโรงพยาบาลและศัลยกรรม (HS)คารักษาพยาบาลบาทบาท3. คาชดเชยในการนอนโรงพยาบาลสัญญาเพิ ่มเติมอุบัติเหตุ (AI)คาชดเชยการนอนโรงพยาบาล (HI) วัน จํานวนเงิน บาท(ทุน AI x 0.003 x จํานวนวันที่หารดวย 7 แลว)สัญญาเพิ ่มเติมคาชดเชยในการนอนโรงพยาบาล (HB)จํานวนวันที่รักษาในโรงพยาบาล วัน จํานวนเงิน บาทกรมธรรมประกันอุบัติเหตุสวนบุคคล (PA)ทุพพลภาพชั่วคราวสิ้นเชิง (WI) วัน จํานวนเงิน บาททั้งนี้ขาพเจาเปนผูบริหารหนวยที่ไดรับสิทธิแนะนําการพิจารณาสินไหมขั้นที ่ 1 2ลายเซ็นผูบริหารหนวยวันที่( )หมายเหตุ: 1.กรุณากรอกขอมูลใหครบถวนสมบูรณ มิฉะนั้นบริษัทฯ จะถือวาการเรียกรองยังไมสมบูรณ2.เอกสารที่ตองแนบเพื่อพิจารณา: ใบรับรองแพทย, ใบเสร็จรับเงิน, ใบงบสรุปคารักษาพยาบาลกรณีที่หยุดงานใหแนบสําเนาใบลาหยุดงานดวย