หนังสือแจ้งความจำนงชำระเบี้ยประกันภัยโดยหั - AIA.com

หนังสือแจ้งความจ านงช าระเบี้ยประกันภัยโดยหักบัญชีเงินฝากธนาคารอัตโนมัติ“กรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล”ตรวจสอบประเภทแบบประกันที ่ใช้บริการได้ กับ ผู ้ประสานงานฝ่ ายการตลาดและพัฒนาธุรกิจองค์กรเอกสาร 1 ชุดมีส าเนาในตัว : หน้า 1/3 และ 2/3 ส าหรับธนาคาร หน้า 3/3 ส าหรับเอไอเอค าแนะน ากรณีน าส่งหนังสือแจ้งความจ านงฯ นี ้พร้อมใบสมัครค าขอเอาประกันชีวิต หรือ น าส่งเพื่อให้หักอัตโนมัติในงวดปี ต่ออายุไม่ว่าจะผ่านการรับรองลายมือชื่อจากธนาคารหรือไม่ก็ตาม จะต้องช าระเบี ้ยประกันภัยงวดที่ใกล้ถึงวันครบก าหนดก่อนเสมอเพื่อให้ความคุ ้มครองต่อเนื่อง ( รายเดือน : การน าส่งที่ผ่านการรับรองลายเซ็นมาให้ จะลดเบี ้ยฯที่ต้องช าระล่วงหน้าเป็ นเพียง1 งวดเท่านั ้น ซึ่งกรณีน าส่งแบบไม่รับรองลายเซ็นจะต้องช าระล่วงหน้า 2 งวด)12รูปแบบใหม่ของการสมัครหักบัญชีอัตโนมัติ สะดวก รวดเร็วเปลี่ยนมาแนะน าลูกค้า สมัครผ่านตู ้เอทีเอ็ม (ATM**)ทราบผลภายใน2 วันท าการ**** โปรดศึกษาวิธีการลงทะเบียนสมัครหักบัญชีผ่านตู ้ ATM จากด้านหลังปก

วิธีสมัครหักบัญชีฯ ผ่านตู ้เอทีเอ็ม (ATM) ส าหรับเลขที ่กรมธรรม์ที ่ขึ้นต้นด้วย T,U,M1. สอดบัตร ATM / ใส่รหัสบัตร ATM2. เลือกอื่น ๆ3. เลือก สมัครบริการ /ตรวจสอบข ้อมูลเครดิต (NCB)4. เลือก หักบัญชีอัตโนมัติเฉพาะกรมธรรม์ยูนิตลิงค์ (ขึ้นต้นด้วย U8)กรุณาตรวจสอบธนาคารที่เปิ ดให้บริการ และวิธีการสมัคร(ผ่านแบบฟอร์มหรือผ่านตู ้ ATM) ได้ที่ https://www.aia.co.th5. เลือก ออมทรัพย์ หรือกระแสรายวัน6. ระบุรหัสบริษัทฯ(Company Code) 4 หลักกด “1581”7. เลือกถูกต ้อง1. สอดบัตร ATM / ใส่รหัสบัตร ATM2. เลือกอื่น ๆ8. กดหมายเลขอ ้างอิง (Customer No.)ในที่นี้คือ หมายเลขกรมธรรม์ 10 หลัก*9. เลือกยืนยัน3. เลือก4. เลือก5. เลือกสมัครหักบัญชีเงินฝากยืนยันการท ารายการธุรกิจประกัน/Insurance1. สอดบัตร ATM / ใส่รหัสบัตร ATM2. เลือก3. เลือก4. เลือก ประกัน เลือก5. เลือก6. เลือก หรือออมทรัพย์7. กดเลขที่อ ้างอิง#1 ในที่นี้คือหมายเลขกรมธรรม์ 10 หลัก*8. เลือกสมัคร/เปลี่ยนแปลงบริการบริการหักบัญชีอัตโนมัติตกลงถูกต ้องAIAกระแสรายวัน1. สอดบัตร ATM / ใส่รหัสบัตร ATM2. เลือก3. เลือก บริการอื่นๆ อีกครั้ง4. เลือก5. เลือก6. ระบุรหัสบริษัทฯ กด “6058”7. โปรดใส่หมายเลขอ ้างอิง ในที่นี้คือหมายเลขกรมธรรม์ 10 หลัก*(ใส่เฉพาะ REF.1)8. เลือกบริการอื่นๆสมัครใช ้บริการหักบัญชีอัตโนมัติถูกต ้อง6. โปรดระบุรหัสบริษัทที่ต ้องการ กดหมายเลข “10015”(10015 เอไอเอ )7. เลือก8. เลือก ออมทรัพย์ หรือ9. ระบุรหัสลูกค ้า เลขที่อ ้างอิงRef.1 ในที่นี้คือหมายเลขกรมธรรม์ 10 หลัก*10. เลือก11. หน ้าจอให ้ใส่ เลขที่อ ้างอิง Ref.2 ในที่นี้ไม่ต ้องกดเลขใดๆ12. ระบุหมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่ (หรือไม่ระบุ)ส าหรับรับผลการสมัครด ้านธนาคาร แล ้วเลือก13. เลือกยืนยันยืนยันยืนยันกระแสรายวันถูกต ้อง1. สอดบัตร ATM / ใส่รหัสบัตร ATM2. เลือกกองทุนรวม /สมัครบริการ K-Mobile Banking/อื่นๆ1. สอดบัตร ATM / ใส่รหัสบัตร ATM2. เลือก3. เลือก4. เลือกถามยอด / อื่น ๆบริการหักบัญชีอัตโนมัติสมัครบริการหักบัญชีอัตโนมัติ เลือก5. เลือก ออมทรัพย์ หรือ กระแสรายวันยืนยัน3. เลือกสมัครหักบัญชีอัตโนมัติ /เปลี่ยนเป็ นบัญชี E-Saving6. เลือกประกันภัย / ประกันชีวิต4. เลือกสมัครบริการหักบัญชีอัตโนมัติ7. เลือกบจก. เอ ไอ เอ (AIA)5. เลือก ระบุรหัสบริษัท6. เลือกประเภทบัญชีของ ATM นั้นจาก ออมทรัพย์ หรือ กระแสรายวัน7. ระบุรหัสบริษัทฯ กดหมายเลข “50175” เลือก หมายเลขถูกต ้อง8. เลือก ยืนยันการท ารายการ9. กดหมายเลขสมาชิก ในที่นี้คือ หมายเลขกรมธรรม์ 10 หลัก*10. เลือก ยืนยันการท ารายการ8. ระบุรหัสลูกค ้า / เลขที่ลูกค ้า / เลขที่ผู ้ใช ้บริการ หรือ หมายเลขอ ้างอิง 1ในที่นี้คือ หมายเลขกรมธรรม์ 10 หลัก*9. เลือก10. หน ้าจอให ้ใส่รหัสลูกค ้า หมายเลขอ ้างอิง 2 ในที่นี้ไม่ต ้องกดเลขใด ๆถูกต ้อง11. เลือก12. ใส่หมายเลขโทรศัพท์มือถือ (หรือไม่ระบุ)ส าหรับรับผลการสมัครด ้านธนาคาร แล ้วเลือก13. เลือกถูกต ้องยืนยันถูกต ้องหมายเหตุ * วิธีการกดหมายเลขกรมธรรม์ มีรายละเอียดดังนี้ ** กรณีกรมธรรม์ปีต่ออายุไม่ต ้องน าส่งเอกสารใด ๆ มายังบริษัทฯ• กรณีอักษรตัวแรกเป็ น T ให ้กดเป็ นเลข 9 เช่น T123456789 กดเป็ น 9123456789 1. ตัวแทน จะเป็ นผู ้ให ้หมายเลขกรมธรรม์ส าหรับใบสมัครใหม่ และส าหรับลูกค ้า• กรณีอักษรตัวแรกเป็ น M ให ้กดเป็ นเลข 2 เช่น M123456789 กดเป็ น 2123456789 ปีต่ออายุ สามารถดูได ้ที่ Service Code (Customer No./Ref. No. 1) บนใบ• กรณีอักษรตัวแรกเป็ น U ให ้กดเป็ นเลข 8 เช่น U123456789 กดเป็ น 8123456789 เตือนช าระเบี้ยประกันภัยด ้านหน ้า ในส่วน “แบบฟอร์มการช าระเบี้ยประกันภัย”• กรณีอักษรตัวแรกเป็ น P บริษัทฯ ไม่มีบริการช าระเบี้ยฯ โดยหักผ่านบัญชีธนาคารส าหรับกรมธรรม์นี้ 2. ธนาคารจะส่งจดหมายยืนยันถึงเจ ้าของบัญชี บริษัทฯจะส่งถึงเจ ้าของกรมธรรม์กรมธรรม์ปี ต่ออายุ ที่มีการแจ้งขอเปลี่ยนแปลงใด ๆ ที่มีผลให้เบี้ยประกันภัยเปลี่ยนไปจากเดิม จะสมัครผ่านเอทีเอ็ม (ATM) ได้หลังจากกรมธรรม์นั ้นได้รับการเปลี่ยนแปลงเรียบร้อยแล้ว

้้หนังสือแจ้งความจ านงช าระเบี้ยประกันภัยการประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคลโดยการหักจากบัญชีธนาคารอัตโนมัติโปรดศึกษาข้อก าหนดของแต่ละธนาคารที่เปิ ดให้บริการตามค าแนะน าด้านหลังชุด (หน้า 3/3) ทุกครั ้ งก่อนระบุข้อมูล่์วันที่ เดือน พ.ศ. _________ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) _______________________________________________________________________________________________ _ที่อยู บ้านเลขที่ _____________ ตรอก / ซอย ________________________ ถนน __________________________ แขวง/ต าบล_________________เขต/อ าเภอจังหวัด ______________________________รหัสไปรษณีย์ __________________________________โทรศัพท์ (บ้าน) โทรศัพท์ (มือถือ) E-mail___________________________________________________เจ้าของบัญชีเงินฝากประเภทออมทรัพย์ / กระแสรายวัน (โปรดเลือกธนาคาร)□ ธนาคารกรุงศรีอยุธยา □ ธนาคารกรุงเทพ □ ธนาคารกรุงไทย □ ธนาคารกสิกรไทย□ ธนาคารทหารไทย □ ธนาคารทิสโก้ □ ธนาคารไทยพาณิชย์ □ ธนาคารยูโอบี□ ธนาคารออมสิน □ ธนาคารธนชาต □ ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ (ธ.ก.ส.)สาขา___________________________หมายเลขบัญชีมีความประสงค์ขอช าระเบี ้ยประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัย หรือ ผู้เอาประกันภัย ดังต่อไปนีชื่อ/นามสกุล (นาย/ นาง/ นางสาว) (ซึ ่งต่อไปนี ้เรียกว่า “ผู้เอาประกันภัย”)โดยประสงค์ให้ธนาคารหักเงินจากบัญชีเงินฝากข้างต้นของข้าพเจ้าเพื่อช าระเบี ้ยประกันภัยตามแผนประกันภัยส าหรับผู้เอาประกันภัยกรมธรรม์เลขที่.................................................ให้แก่บริษัท เอไอเอ จ ากัด ซึ ่งต่อไปนี ้เรียกว่า “บริษัท” ตามจ านวนเงินที่ปรากฎในใบแจ้ง และ/หรือ ผ่านสื่ออิเล็กทรอนิกส์ และ/หรือ ผ่านสื่อบันทึกข้อมูล และ/หรือผ่านช่องทางใดๆ ที่ธนาคารได้รับจากบริษัทและน าเงินดังกล่าวโอนเข้าบัญชีของบริษัท โดยข้าพเจ้ายินยอมให้หักเงินจากบัญชีเงินฝากตามที่ระบุข้างต้นเพื่อช าระค่าเบี ้ยประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ดังกล่าวข้างต้น จนกว่าความคุ้มครองตามตารางกรมธรรม์ประกันภัยหรือหนังสือรับรองการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย (ถ้ามี) จะสิ้นสุดลง ในกรณีที่บริษัทไม่สามารถหักเงินเพื่อช าระค่าเบี ้ยประกันภัยจากบัญชีดังกล่าวได้ข้าพเจ้า และผู้เอาประกันภัยยินยอมให้บริษัทปฏิเสธการรับประกันภัย หรือ ให้ความคุ้มครองตามกรมธรรม์สิ้นสุดลงตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ในการหักเงินจากบัญชีดังกล่าวข้างต้นไม่ว่ากรณีใดก็ตาม หากปรากฏในภายหลังว่าจ านวนเงินที่บริษัทแจ้งแก่ธนาคารนั ้นไม่ถูกต้อง และธนาคารได้ท าการหักเงินจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้า ตามจ านวนเงินที่ปรากฏดังกล่าวเรียบร้อยแล้ว ข้าพเจ้าตกลงที่จะด าเนินการเรียกร้องเงินจ านวนดังกล่าวจากบริษัทโดยตรงโดยทั ้งนี ข้าพเจ้าขอสละสิทธิ ในการเรียกร้องหรือฟ้ องร้องให้ธนาคารชดใช้เงินดังกล่าว และ/หรือความเสียหายที่ธนาคารได้หักโอนจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้า และข้าพเจ้ายอมรับว่าธนาคารจะหักเงินบัญชีจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้าได้ต่อเมื่อมีเงินในบัญชีเพียงพอในการหักบัญชีในขณะนั ้นเท่านั ้น และในการหักบัญชีเงินฝากดังกล่าว ข้าพเจ้าไม่ประสงค์จะให้ธนาคารแจ้งการหักบัญชีแต่อย่างใด เนื่องจากข้าพเจ้าสามารถทราบรายการดังกล่าวได้จากสมุดคู ่ฝาก/Statement ของธนาคารในกรณีที่เลขที่บัญชีเงินฝากที่กล่าวในวรรคข้างต้นได้เปลี่ยนแปลงไปไม่ว่าโดยเหตุใดก็ตาม ให้หนังสือแจ้งความจ านงฉบับนี ้คงมีผลบังคับใช้ส าหรับบัญชีเงินฝากหมายเลขที่ได้เปลี่ยนแปลงนั ้นๆ ได้ด้วยทุกประการการหักเงินจากบัญชีเงินฝากดังกล่าวข้างต้นให้มีผลบังคับทันทีนับแต่วันที่ท าหนังสือนี ้ และให้คงมีผลบังคับต่อไปจนกว่าจะได้เพิกถอน โดยท าเป็ นลายลักษณ์อักษรให้ธนาคารและบริษัททราบล่วงหน้าอย่างน้อย 30 วันลงชื่อ ____________________________________ เจ้าของบัญชี(ลายมือชื่อตามใบค าขอเปิ ดบัญชีที่ให้ไว้กับธนาคาร)วันที่ ____________________________________แผ่นที่ 1/3 ส าหรับธนาคารสาขาเก็บไว้เป็ นหลักฐานข้อมูลผู้น าส่งรหัสหน่วยรหัสตัวแทนชื่ออาคาร/ส านักงาน โทรศัพท์ __________ส าหรับเจ้าหน้าที่ธนาคาร ตรวจสอบแล้วถูกต้องลงชื่อ ___________________ ผู้รับมอบอ านาจลงนามสาขา( ) ระบุข้อมูลให้ครบถ้วนทุกช่อง พร้อมแนบส าเนา หน้าสมุดบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ หรือรายการเดินบัญชีของบัญชีเดินสะพัด/บัญชีกระแสรายวัน มาพร้อมเอกสารนี ้ เจ้าของกรมธรรม์ และเจ้าของบัญชีธนาคารจะต้องเป็ นบุคคลเดียวกัน หรือเป็ นบุคคลในครอบครัว*G11200*G11200(PT2004025) Autopay Form – WSM PA Plus , Apr 2013

้้แผ่นที่ 2/3 ส าหรับเอไอเอ (ส าหรับรวบรวมส่งธนาคารส านักงานใหญ่)หนังสือ หนังสือแจ้งความจ านงช าระเบี้ยประกันภัยการประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคลโดยการหักจากบัญชีธนาคารอัตโนมัติโปรดศึกษาข้อก าหนดของแต่ละธนาคารที่เปิ ดให้บริการตามค าแนะน าด้านหลังชุด (หน้า 3/3) ทุกครั ้ งก่อนระบุข้อมูล่์วันที่ เดือน พ.ศ.___________ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) ________________________________________________________________________________________________ที่อยู บ้านเลขที่ _____________ ตรอก / ซอย ________________________ ถนน __________________________ แขวง/ต าบล__________________เขต/อ าเภอ_____________________________จังหวัด ______________________________รหัสไปรษณีย์___________________________________โทรศัพท์ (บ้าน) โทรศัพท์ (มือถือ) E-mail____________________________________________________เจ้าของบัญชีเงินฝากประเภทออมทรัพย์ / กระแสรายวัน (โปรดเลือกธนาคาร)□ ธนาคารกรุงศรีอยุธยา □ ธนาคารกรุงเทพ □ ธนาคารกรุงไทย □ ธนาคารกสิกรไทย□ ธนาคารทหารไทย □ ธนาคารทิสโก้ □ ธนาคารไทยพาณิชย์ □ ธนาคารยูโอบี□ ธนาคารออมสิน □ ธนาคารธนชาต □ ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ (ธ.ก.ส.)สาขา___________________________หมายเลขบัญชีมีความประสงค์ขอช าระเบี ้ยประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัย หรือ ผู้เอาประกันภัย ดังต่อไปนีชื่อ/นามสกุล (นาย/ นาง/ นางสาว) (ซึ ่งต่อไปนี ้เรียกว่า “ผู้เอาประกันภัย”)โดยประสงค์ให้ธนาคารหักเงินจากบัญชีเงินฝากข้างต้นของข้าพเจ้าเพื่อช าระเบี ้ยประกันภัยตามแผนประกันภัยส าหรับผู้เอาประกันภัยกรมธรรม์เลขที่.................................................ให้แก่บริษัท เอไอเอ จ ากัด ซึ ่งต่อไปนี ้เรียกว่า “บริษัท” ตามจ านวนเงินที่ปรากฎในใบแจ้ง และ/หรือ ผ่านสื่ออิเล็กทรอนิกส์ และ/หรือ ผ่านสื่อบันทึกข้อมูล และ/หรือผ่านช่องทางใดๆ ที่ธนาคารได้รับจากบริษัทและน าเงินดังกล่าวโอนเข้าบัญชีของบริษัท โดยข้าพเจ้ายินยอมให้หักเงินจากบัญชีเงินฝากตามที่ระบุข้างต้นเพื่อช าระค่าเบี ้ยประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ดังกล่าวข้างต้น จนกว่าความคุ้มครองตามตารางกรมธรรม์ประกันภัยหรือหนังสือรับรองการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย (ถ้ามี) จะสิ้นสุดลง ในกรณีที่บริษัทไม่สามารถหักเงินเพื่อช าระค่าเบี ้ยประกันภัยจากบัญชีดังกล่าวได้ข้าพเจ้า และผู้เอาประกันภัยยินยอมให้บริษัทปฏิเสธการรับประกันภัย หรือ ให้ความคุ้มครองตามกรมธรรม์สิ้นสุดลงตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ในการหักเงินจากบัญชีดังกล่าวข้างต้นไม่ว่ากรณีใดก็ตาม หากปรากฏในภายหลังว่าจ านวนเงินที่บริษัทแจ้งแก่ธนาคารนั ้นไม่ถูกต้อง และธนาคารได้ท าการหักเงินจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้า ตามจ านวนเงินที่ปรากฏดังกล่าวเรียบร้อยแล้ว ข้าพเจ้าตกลงที่จะด าเนินการเรียกร้องเงินจ านวนดังกล่าวจากบริษัทโดยตรงโดยทั ้งนี ข้าพเจ้าขอสละสิทธิ ในการเรียกร้องหรือฟ้ องร้องให้ธนาคารชดใช้เงินดังกล่าว และ/หรือความเสียหายที่ธนาคารได้หักโอนจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้า และข้าพเจ้ายอมรับว่าธนาคารจะหักเงินบัญชีจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้าได้ต่อเมื่อมีเงินในบัญชีเพียงพอในการหักบัญชีในขณะนั ้นเท่านั ้น และในการหักบัญชีเงินฝากดังกล่าว ข้าพเจ้าไม่ประสงค์จะให้ธนาคารแจ้งการหักบัญชีแต่อย่างใด เนื่องจากข้าพเจ้าสามารถทราบรายการดังกล่าวได้จากสมุดคู ่ฝาก/Statement ของธนาคารในกรณีที่เลขที่บัญชีเงินฝากที่กล่าวในวรรคข้างต้นได้เปลี่ยนแปลงไปไม่ว่าโดยเหตุใดก็ตาม ให้หนังสือแจ้งความจ านงฉบับนี ้คงมีผลบังคับใช้ส าหรับบัญชีเงินฝากหมายเลขที่ได้เปลี่ยนแปลงนั ้นๆ ได้ด้วยทุกประการการหักเงินจากบัญชีเงินฝากดังกล่าวข้างต้นให้มีผลบังคับทันทีนับแต่วันที่ท าหนังสือนี ้ และให้คงมีผลบังคับต่อไปจนกว่าจะได้เพิกถอน โดยท าเป็ นลายลักษณ์อักษรให้ธนาคารและบริษัททราบล่วงหน้าอย่างน้อย 30 วันลงชื่อ ____________________________________ เจ้าของบัญชี(ลายมือชื่อตามใบค าขอเปิ ดบัญชีที่ให้ไว้กับธนาคาร)วันที่ ____________________________________ข้อมูลผู้น าส่งรหัสหน่วยรหัสตัวแทนชื่ออาคาร/ส านักงาน โทรศัพท์ __________ส าหรับเจ้าหน้าที่ธนาคาร ตรวจสอบแล้วถูกต้องลงชื่อ ___________________ ผู้รับมอบอ านาจลงนามสาขา( ) ระบุข้อมูลให้ครบถ้วนทุกช่อง พร้อมแนบส าเนา หน้าสมุดบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ หรือรายการเดินบัญชีของบัญชีเดินสะพัด/บัญชีกระแสรายวัน มาพร้อมเอกสารนี ้ เจ้าของกรมธรรม์ และเจ้าของบัญชีธนาคารจะต้องเป็ นบุคคลเดียวกัน หรือเป็ นบุคคลในครอบครัว*G11200*G11200(PT2004025) Autopay Form – WSM PA Plus , Apr 2013

้้หนังสือแจ้งความจ านงช าระเบี้ยประกันภัยการประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคลโดยการหักจากบัญชีธนาคารอัตโนมัติโปรดศึกษาข้อก าหนดของแต่ละธนาคารที่เปิ ดให้บริการตามค าแนะน าด้านหลังชุด (หน้า 3/3) ทุกครั ้ งก่อนระบุข้อมูล่์วันที่ เดือน พ.ศ.___________ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) ________________________________________________________________________________________________ที่อยู บ้านเลขที่ _____________ ตรอก / ซอย ________________________ ถนน __________________________ แขวง/ต าบล _________________เขต/อ าเภอ______________________________จังหวัด ______________________________รหัสไปรษณีย์ __________________________________โทรศัพท์ (บ้าน) โทรศัพท์ (มือถือ) E-mail____________________________________________________เจ้าของบัญชีเงินฝากประเภทออมทรัพย์ / กระแสรายวัน (โปรดเลือกธนาคาร)□ ธนาคารกรุงศรีอยุธยา □ ธนาคารกรุงเทพ □ ธนาคารกรุงไทย □ ธนาคารกสิกรไทย□ ธนาคารทหารไทย □ ธนาคารทิสโก้ □ ธนาคารไทยพาณิชย์ □ ธนาคารยูโอบี□ ธนาคารออมสิน □ ธนาคารธนชาต □ ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ (ธ.ก.ส.)สาขา___________________________หมายเลขบัญชีมีความประสงค์ขอช าระเบี ้ยประกันภัยของผู้ขอเอาประกันภัย หรือ ผู้เอาประกันภัย ดังต่อไปนีชื่อ/นามสกุล (นาย/ นาง/ นางสาว) (ซึ ่งต่อไปนี ้เรียกว่า “ผู้เอาประกันภัย”)โดยประสงค์ให้ธนาคารหักเงินจากบัญชีเงินฝากข้างต้นของข้าพเจ้าเพื่อช าระเบี ้ยประกันภัยตามแผนประกันภัยส าหรับผู้เอาประกันภัยกรมธรรม์เลขที่.................................................ให้แก่บริษัท เอไอเอ จ ากัด ซึ ่งต่อไปนี ้เรียกว่า “บริษัท” ตามจ านวนเงินที่ปรากฎในใบแจ้ง และ/หรือ ผ่านสื่ออิเล็กทรอนิกส์ และ/หรือ ผ่านสื่อบันทึกข้อมูล และ/หรือผ่านช่องทางใดๆ ที่ธนาคารได้รับจากบริษัทและน าเงินดังกล่าวโอนเข้าบัญชีของบริษัท โดยข้าพเจ้ายินยอมให้หักเงินจากบัญชีเงินฝากตามที่ระบุข้างต้นเพื่อช าระค่าเบี ้ยประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ดังกล่าวข้างต้น จนกว่าความคุ้มครองตามตารางกรมธรรม์ประกันภัยหรือหนังสือรับรองการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย (ถ้ามี) จะสิ้นสุดลง ในกรณีที่บริษัทไม่สามารถหักเงินเพื่อช าระค่าเบี ้ยประกันภัยจากบัญชีดังกล่าวได้ข้าพเจ้า และผู้เอาประกันภัยยินยอมให้บริษัทปฏิเสธการรับประกันภัย หรือ ให้ความคุ้มครองตามกรมธรรม์สิ้นสุดลงตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ในการหักเงินจากบัญชีดังกล่าวข้างต้นไม่ว่ากรณีใดก็ตาม หากปรากฏในภายหลังว่าจ านวนเงินที่บริษัทแจ้งแก่ธนาคารนั ้นไม่ถูกต้อง และธนาคารได้ท าการหักเงินจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้า ตามจ านวนเงินที่ปรากฏดังกล่าวเรียบร้อยแล้ว ข้าพเจ้าตกลงที่จะด าเนินการเรียกร้องเงินจ านวนดังกล่าวจากบริษัทโดยตรงโดยทั ้งนี ข้าพเจ้าขอสละสิทธิ ในการเรียกร้องหรือฟ้ องร้องให้ธนาคารชดใช้เงินดังกล่าว และ/หรือความเสียหายที่ธนาคารได้หักโอนจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้า และข้าพเจ้ายอมรับว่าธนาคารจะหักเงินบัญชีจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้าได้ต่อเมื่อมีเงินในบัญชีเพียงพอในการหักบัญชีในขณะนั ้นเท่านั ้น และในการหักบัญชีเงินฝากดังกล่าว ข้าพเจ้าไม่ประสงค์จะให้ธนาคารแจ้งการหักบัญชีแต่อย่างใด เนื่องจากข้าพเจ้าสามารถทราบรายการดังกล่าวได้จากสมุดคู ่ฝาก/Statement ของธนาคารในกรณีที่เลขที่บัญชีเงินฝากที่กล่าวในวรรคข้างต้นได้เปลี่ยนแปลงไปไม่ว่าโดยเหตุใดก็ตาม ให้หนังสือแจ้งความจ านงฉบับนี ้คงมีผลบังคับใช้ส าหรับบัญชีเงินฝากหมายเลขที่ได้เปลี่ยนแปลงนั ้นๆ ได้ด้วยทุกประการการหักเงินจากบัญชีเงินฝากดังกล่าวข้างต้นให้มีผลบังคับทันทีนับแต่วันที่ท าหนังสือนี ้ และให้คงมีผลบังคับต่อไปจนกว่าจะได้เพิกถอน โดยท าเป็ นลายลักษณ์อักษรให้ธนาคารและบริษัททราบล่วงหน้าอย่างน้อย 30 วันลงชื่อ ____________________________________ เจ้าของบัญชี(ลายมือชื่อตามใบค าขอเปิ ดบัญชีที่ให้ไว้กับธนาคาร)วันที่ ____________________________________แผ่นที่ 3/3 ส าหรับ เอไอเอ เก็บไว้เป็ นหลักฐานข้อมูลผู้น าส่งรหัสหน่วยรหัสตัวแทนชื่ออาคาร/ส านักงาน โทรศัพท์ __________ส าหรับเจ้าหน้าที่ธนาคาร ตรวจสอบแล้วถูกต้องลงชื่อ ___________________ ผู้รับมอบอ านาจลงนามสาขา( ) ระบุข้อมูลให้ครบถ้วนทุกช่อง พร้อมแนบส าเนา หน้าสมุดบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ หรือรายการเดินบัญชีของบัญชีเดินสะพัด/บัญชีกระแสรายวัน มาพร้อมเอกสารนี ้ เจ้าของกรมธรรม์ และเจ้าของบัญชีธนาคารจะต้องเป็ นบุคคลเดียวกัน หรือเป็ นบุคคลในครอบครัว*G11200*G11200(PT2004025) Autopay Form – WSM PA Plus , Apr 2013

้พับเพื่อปิ ดผนึกใบอนุญาตเลขที่ ปน.(ต)/1150 ปณจ. บางรักถ้าฝากส่งในประเทศ ไม่ต้องผนึกตราไปรษณียากรบริการธุรกิจตอบรับบริษัท เอ ไอ เอ จ ากัดตู ้ ปณ. 2ที่ท าการไปรษณีย์บางรักกรุงเทพมหานคร10500(OS)พับเพื่อปิ ดผนึกค าแนะน า กรณีน าส่งหนังสือแจ้งความจ านงฯ นี ้พร้อมใบสมัครค าขอเอาประกันชีวิต หรือ น าส่งเพื่อให้หักอัตโนมัติในงวดปี ต่ออายุ ไม่ว่าจะผ่านการรับรองลายมือชื่อจากธนาคารหรือไม่ก็ตาม จะต้องช าระเบี ้ยประกันภัยงวดที่ใกล้ถึงวันครบก าหนดก่อนเสมอเพื่อให้ความคุ้มครองต่อเนื่อง ( รายเดือน : การน าส่งที่ผ่านการรับรองลายเซ็นมาให้ จะลดเบี ้ยฯที่ต้องช าระล่วงหน้าเป็ นเพียง 1 งวดเท่านั ้น ซึ ่งกรณีน าส่งแบบไม่รับรองลายเซ็นจะต้องช าระล่วงหน้า 2 งวด)สมัครโดยน ำส่งแบบฟอร์ม 11 ธนำคำรพร้อมให้บริกำร (รอผลการตอบรับ ในการประสานส่ง เอกสาร-ธนาคารตรวจสอบลายเซ็น 2 สัปดาห์ – 1 เดือน)ส่งผ่าน AIA*ส่งผ่านสาขาตรวจสอบก่อน เพื่อความรวดเร็ว หรือผ่านทาง AIA ส่งต่อให้เท่านั ้นส่งตรงผ่านสาขาธนาคาร ก่อนส่งให้ AIAหมายเหตุ : * จาก ธนาคารออมสินกรณีเลขที่บัญชีเดิมที่มี 15 หลัก ธนาคารให้แนะน าเจ้าของบัญชีน า สมุดบัญชี ติดต่อกับสาขาที่เปิ ดบัญชีเพื่อรับ เลขที่บัญชีใหม่ และระบุ “เลขที่บัญชีชุดใหม่ซึ ่งมี 12 หลัก” ลงในหนังสือแจ้งความจ านงฯ สาขาจึงจะรับรองลายเซ็นให้ และ บัญชีที่อยู่ภายใต้เงื่อนไข “บัญชีร่วม หรือ บัญชีเพื่อผู้เยาว์” ธนาคารออมสินไม่อนุญาตให้ใช้บริการนี