artykul 04.pdf - Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii - Instytut ...

Farmakoterapia w psychiatrii i neurologii, 2011, 3-4, 159-162Aleksandra Rajewska-RagerSprawozdanie z warsztatu:Choroba Afektywna Dwubiegunowa, Barcelona 14-15.06.2011Klinika Psychiatrii Dorosłych Katedry Psychiatrii UM w PoznaniuW terminie 14-15.06.2011 odbyły się warsztatychoroby dwubiegunowej w Szpitalu Uniwersyteckimw Barcelonie pod kierownictwem prof. Eduarda Vietyprzy współpracy firmy Bristol-Meyers Squibb. Doudziału w tym wydarzeniu były zaproszone osoby, którychzainteresowania naukowe i zawodowe dotycząproblemów choroby dwubiegunowej. Głównym celemwarsztatów była wymiana doświadczeń europejskichdelegatów zajmujących się problematyką chorobydwubiegunowej oraz możliwość poznania funkcjonującegow Hiszpanii Barcelońskiego Programu ChorobyDwubiegunowej (ang. Barcelona Bipolar DisorderProgram). W warsztatach wzięło udział ponad dwudziestulekarzy z następujących krajów: Anglia, Irlandia,Włochy, Hiszpania, Francja oraz Polska. Z Polskiuczestniczyli następujący lekarze: Dorota Bzinkowska(Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie IIKlinika Psychiatrii, Oddział Chorób Afektywnych),Beata Konarzewska (Klinika Psychiatrii UM Białystok),Krzysztof Kotrys (Centrum Psychiatrii w Katowicach,Oddział leczenia Depresji i Zaburzeń Afektu)oraz Aleksandra Rajewska-Rager (Klinika PsychiatriiDorosłych UM w Poznaniu).Pomimo krótkiego (2 dni) pobytu w BarcelońskiejKlinice program zaproponowany przez prof. Vietę byłnapięty i bardzo inspirujący. Szczególnie interesującaokazała się możliwość wizytacji Kliniki i poznanie jejfunkcjonowania.Warsztaty rozpoczął Prof. Vieta ujmując wszystkichuczestników swoją otwartością oraz rozległąwiedzą na temat choroby dwubiegunowej. W krótkimwystąpieniu przybliżył on funkcjonowanie KlinikiPsychiatrii oraz Barceloński Program ChorobyDwubiegunowej. Najważniejsze konkluzje dotycząceProgramu zostaną przedstawione w dalszej częścisprawozdania. Pierwszego dnia warsztatów sesje odbywałysię od godziny 9 do 18, z przerwą na lunchw stylu katalońskim serwowany dla delegatów namiejscu w szpitalu. Zaprezentowane zostały najważniejszeproblemy połączone każdorazowo z intensywnądyskusją. Najważniejsze poruszane tematy:Diagnostyczne wyzwania w chorobie dwubiegunowej(Goikolea JM), Funkcje kognitywne w chorobiedwubiegunowej (Martinez-Aran A), Psychoedukacjaw chorobie dwubiegunowej (Colom F), Wczesnainterwencja w chorobie dwubiegunowej (Cruz N)oraz leczenie farmakologiczne choroby afektywnejdwubiegunowej (Vieta E.).W części popołudniowej odbyła się sesja praktycznapoświęcona analizie przypadków z burzliwą dyskusjądotyczącą farmakoterapii, a następnie uczestnicyzostali oprowadzeni przez Prof. Vietę po KlinicePsychiatrii w Szpitalu Uniwersyteckim w Barcelonie.W trakcie tej wizyty można się było przekonać się jaksprawnie (pomimo ciasnych warunków lokalowych– Klinika znajduje się w starej części zabudowańo bardzo małym metrażu) funkcjonuje system opiekii Barceloński Program Choroby Dwubiegunowej.Autorzy programu podkreślają jak ważne jest zachowaniewglądu w długoterminową opiekę nad pacjentami,a nie jedynie działanie wyciszające ostreobjawy choroby, podkreślają również rolę „płynnegoprzechodzenia” pacjentów z opieki szpitalnej do le-

160czenia ambulatoryjnego, na które tutaj wyraźnie kładziesię nacisk.Klinika Szpitala Uniwersyteckiego ma 26 łóżek(ang. inpatients clinic) gdzie średni pobyt pacjentawynosi ok. 15-17 dni, aż do wyrównania stanu psychicznego,a następnie pacjent kierowany jest doopieki ambulatoryjnej (ang. outpatients clinic). Oddziałpsychiatryczny funkcjonuje w sposób zbliżonydo większości oddziałów w Polsce, hospitalizowani sąpacjenci jedynie z ostrymi objawami lub oporni nadotychczasowe ambulatoryjne leczenie. Różna jestjednak nieco struktura funkcjonowania zespołów terapeutycznych.Pomimo, iż w obrębie jednego oddziałuprzyjmowani są pacjenci ze zróżnicowanym rozpoznaniem,to lekarze, rezydenci i psycholodzy podzielenisą na kilkuosobowe „zespoły wysoko specjalistyczne”(np. do leczenia choroby dwubiegunowej, schizofrenii),które mają pod swoją opieką pacjentów ze ściśleokreślonym rozpoznaniem lub jego spektrum. Mimoże wydawać by się mogło, iż taki system pracy realizowanyjest głównie „pod określony program badawczy”,to autorzy przekonują, że w ich odczuciu jest to jedynymożliwy sposób na udzielenie pacjentom tak wysocespecjalistycznej i kompleksowej opieki.W opiece ambulatoryjnej wizyty odbywają się cokilka dni, tam też prowadzona jest terapia grupowa,terapia rodzin i psychoedukacja. Poradnia Przyklinicznaobejmuje ok. 700 pacjentów.Pierwszy dzień warsztatu zakończony był kolacjąw kameralnej restauracji nieopodal Szpitala Uniwersyteckiego,gdzie wraz z wykładowcami, delegacimogli pogłębiać spostrzeżenia zarówno te zawodowejak i prywatne oraz delektować się specjałami kuchnikatalońskiej.Drugi dzień warsztatów pomimo iż krótszy równieżbył bogaty w interesujące sesje szkoleniowe wśród którychznalazły się takie tematy jak: 1) wskazówki orazwytyczne w leczeniu ostrej manii (Alessandra Nivoli),2) index biegunowości ang. polarity index (DinaPopovic), 3) stosowanie leków przeciwdepresyjnychw chorobie afektywnej dwubiegunowej (Isabella Pacchiarotti),4) zdrowie fizyczne w chorobie afektywnejdwubiegunowej (Torrent C). Na koniec dnia odbyła siężywa dyskusja z prowadzącym kurs prof. Vietą, w którejdelegacja polska wzięła swój aktywny udział. Poruszanoprzede wszystkim tematy wczesnej interwencji,problemu niebezpieczeństwa nadrozpoznawalnościchoroby dwubiegunowej, oceniano ryzyko i korzyściwe wczesnym włączaniu farmakoterapii (zwłaszczau młodzieży). Na koniec odbyła się również ciekawadyskusja dotycząca klinicznego zastosowania prezentowanychskal oraz tzw. indeksu biegunowości i nowychwyzwań w leczeniu choroby dwubiegunowej.Barceloński ProgramChoroby AfektywnejDwubiegunowejAleksandra Rajewska-RagerProgram choroby afektywnej dwubiegunowej rozpoczętyzostał oficjalnie w 2001 roku. Jego celemjest zarówno rozpowszechnianie wiedzy na tematchoroby wśród pacjentów i ich rodzin oraz lekarzy.Ważnym zadaniem jest poszukiwanie przyczyn, próbyprzełożenia teoretycznych wyników badań napłaszczyznę kliniczną oraz postęp w zapobieganiui leczeniu choroby dwubiegunowej. Program tenskoncentrowany jest wokół idei jego twórców: „bezbadań nie ma rozwoju wiedzy, bez edukacji nie maosób, które mogłyby się nią posługiwać, a bez opiekimedycznej wiedza medyczna nie ma praktycznegozastosowania (ang. „without research, no knowledgeis available, without education, nobody is able touse it, and without clinical care, knowledge has noclinical application, prof. E. Vieta). Kierując się tązasadą autorzy wyodrębnili trzy poziomy zainteresowańbadawczych: 1)poziom badań, naukowych, 2)edukacji oraz 3) opieki klinicznej. Do ośrodka klinicznegow Kataloni przyjmowani są głównie pacjenciz ciężkim przebiegiem choroby dwubiegunowejlub oporni na leczenie z całej Hiszpanii. Programchoroby afektywnej dwubiegunowej obsługiwany jestprzez cztery instytucje: 1) Hospital Clinic, Universityof Barcelona 2) Institute of Neuroscience, 3) Institutd’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer(IDIBAPS) oraz 4) Instituto de Salud CarlosIII (CIBERSAM). Program ten jest multidyscyplinarny,do zespołu badaczy włączeni są: psychiatrzy,psycholodzy, farmakolodzy, biolodzy, pielęgniarki,pracownicy społeczni i stażyści. Celem jest aby zarównopacjenci hospitalizowani oraz leczący się ambulatoryjnie,mogli otrzymać możliwie jak najlepsząpomoc medyczną, społeczną oraz psychologiczną.Według autorów projektu taka pomoc jest możliwadzięki zintegrowanej pracy osób z różnych specjalnościpracujących razem w zespole zajmującym sięwyłącznie chorobą dwubiegunową.Podczas ostatnich lat wyniki badań opracowanychw ramach barcelońskiego programu choroby afektywnejdwubiegunowej dzięki swojemu wkładowi w wiedzęna temat zaburzeń afektywnych stały się istotnymgłosem w dyskusji na międzynarodowych forachustalających wytyczne terapii i diagnostyki chorobyafektywnej dwubiegunowej. W ramach realizowanegoprogramu opublikowano ponad 420 publikacjiw międzynarodowych czasopismach, wykazano ponad9 tys. cytowań oraz przygotowano 7 doktoratówi 1 patent.

Sprawozdanie z warsztatu: Choroba Afektywna Dwubiegunowa, Barcelona 14-15.06.2011 161Indeks biegunowości(ang. polarity index)Proponowany przez autorów model tzw. Indeksubiegunowości jest narzędziem mającym ułatwić predykcjęi określenie względnej skuteczności leków profilaktycznychstosowanych w długoterminowej terapiiw chorobie afektywnej dwubiegunowej. W celu określeniaindeksu biegunowości badacze pod kierownictwemProf. Viety przeprowadzili analizę wszystkichdostępnych w literaturze randomizowanych badańz podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo,które trwały ponad 24 tygodni, u osób powyżej 18.r.ż, z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowejtypu I i II. Na podstawie uzyskanych wynikówokreślono tzw. NNT (ang. number needed to treat).NNT = 1/ Odpowiedź na lek - odpowiedź na placebo(ang. NNT = 1/ response rate drug – response drugplacebo). Badacze wprowadzili też definicję indeksubiegunowości (ang. polarity index, PI) czyli ocenęprzeważających epizodów choroby (depresji, manii,które wymagają leczenia długoterminowego). Badaczescharakteryzowali indeks biegunowości używającprostej zależności: Ocena indeksu biegunowości: Polarityindex = NNT depression/ NNT mania. Gdy PI= 1, oceniany lek wydaje się być równoważny w leczeniuepizodów depresji i manii. W przypadku PI>1 lek wskazany będzie w leczeniu epizodów manii,w przypadku PI < 1 w leczeniu epizodów depresji. Imbardziej IP jest powyżej 1 tym bardziej ma on działaniezapobiegające występowaniu manii w przyszłości.Spośród leków normotymicznych o IP < 1 wykazano:Lamotryginę IP=0,40, Oxkarbazepinę IP=0,62,kwas walproinowy IP=0,49. Leki o IP >1 to: aripiprazolIP=4,38, Olanzapina IP=2,98, kwetiapinaIP=1,14, Ziprasidon IP=3,91. Lit IP=1,39Podsumowując, leki przeciwpadaczkowe wydająsię być bardziej skuteczne w prewencji występowaniaepizodów depresyjnych, natomiast atypowe lekiprzeciwpsychotyczne oraz lit w zapobieganiu nawrotommanii.Dominująca biegunowość(ang. predominant polarity)Wyniki badań potwierdzają, iż u ok. 2/3 pacjentówz rozpoznaną choroba dwubiegunową spełniającychkryteria w przeszłości epizodu depresji i/lubhipomanii/manii można określić tzw. przeważającąbiegunowość warunkującą przebieg choroby. BiegunowośćDepresyjna występuje w 50-60% przypadków,najczęściej pierwszym występującym epizodem jestepizod depresji, choroba zazwyczaj ma przebieg typuII, wskazuje się też częstsze podejmowanie przez pacjentówprób samobójczych. Wyniki badań sugerująrównież, iż w historii choroby pacjenta z przeważającąbiegunowością depresyjną, w obrazie klinicznymdominują lata nierozpoznanej i nieleczonej choroby,sezonowy przebieg i częstsze objawy melancholiczne.Przeważająca biegunowość epizodu manii dotyczy40% pacjentów. Najczęściej pierwszym występującymepizodem jest epizod manii, w obrazie klinicznymobecne jest nadużywania substancji psychoaktywnych,częściej również współwystępują objawypsychotyczne, zaburzenia funkcji poznawczych orazczęstsze hospitalizacje pacjentów z tym podtypemchoroby.Skala BEDS (Barcelona Bipolar EatingDisorder Scale)W sesji poświęconej zdrowiu fizycznemu osóbz zaburzeniami afektywnymi zwrócono uwagę naistotne zdrowotne konsekwencję wzrostu wagi u osóbleczonych lekami normotymicznymi lub/i przeciwdepresyjnymibądź neuroleptykami. Autorzy wystąpieniapodkreślili fakt, iż zgodnie z najnowszymi danymiu ok. 80% pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunowąwspółwystępuje ≥ 1 choroba somatyczna,a szacuje się, że blisko u 40% pacjentów w tej grupiechorych współwystępują ≥ 3 choroby somatyczne.Badania wykazały, iż pacjenci z chorobą afektywnąujawniają problemy zdrowia fizycznego (głównie choróbukładu krążenia) średnio o 4-7 lat wcześniej niżw ogólnej populacji, dlatego podkreślano istotną rolęwe wczesnej prewencji u osób z grupy wyższego ryzykazespołem metabolicznym w trakcie farmakoterapii.W trakcie sesji zaprezentowano autorską skalę:Barcelona Bipolar Eating Disorder Scale (BEDS), służącądo oceny problemów z odżywianiem u pacjentówchorujących na chorobę dwubiegunową. Jest toskala samooceny złożona z 10 punktów ocenianychw skali 4 punktowej ( odpowiednio: 0,1,2 lub 3 punkty).Maksymalne nasilenie wynosi 30 punktów, 0-12punktów mieści się w granicy normy i 13-30 punktówwskazuje na nieprawidłowości w odżywianiu siępacjentów. W tabeli nr 1 – zaprezentowano za zgodąautorów skalę w wersji angielskiej. Punkty {1, 10} odnosząsię do nawyków żywieniowych, {2, 5, 6}wpływunastroju na nawyki żywieniowe, {3,7} dotyczą utratykontroli and jedzeniem, {9}dotyczy jedzenia w sposóbkompulsyjny, {8} głód węglowodanów.Skala ta może umożliwić w sposób szybki (skalasamooceny, przesiewowa) wyodrębnienie pacjentów

162z grupy potencjalnego ryzyka znacznego przyrostumasy ciała w trakcie farmakoterapii, umożliwiając determinacjękorzystniejszego dla pacjenta leku. Dziękitemu lekarz może zachować większy wgląd i kontrolęnad prowadzonym leczeniem – uwzględniając aspektsomatyczny. Pacjent natomiast może otrzymać ścisłewskazówki dotyczące niezbędnych zmian dietetycznychi nawykowych jedzenia w trakcie stosowanegoleczenia.PodsumowanieCelem warsztatów było przybliżenie uczestnikomBarcelońskiego Programu Choroby Dwubiegunoweji wyników najnowszych badań oraz dostarczenieuczestnikom wysokiej wiedzy z zakresu chorobydwubiegunowej, jej rozpoznania, leczenia i prewencjizgodnie z najnowszymi standardami. OrganizatorzyAleksandra Rajewska-Ragerchcieli również podzielić się swoim klinicznym i badawczymdoświadczeniem, a poprzez żywą dyskusjęw trakcie sesji i omawiania przypadków zainspirowaćuczestników do wprowadzenia w praktykę lekarzanajnowszych wyników badań retrospektywnych i prospektywnychw prezentowanym temacie.Podsumowując, pomimo krótkich ram czasowychwarsztatów, inicjatywa takich spotkań w międzynarodowymgronie klinicystów została oceniona zarównoprzez organizatorów jak i uczestników jako bardzoinspirująca, potrzebna i systematyzująca dotychczasowąwiedzę oraz doświadczenia kliniczne. Było tociekawe doświadczenie naukowe, za co należą siępodziękowania organizatorom warsztatów (prof. Vietaoraz jego zespół) jak i wspierającej finansowo przedsięwzięciefirmie Bristol-Meyers Squibb, OstukaPharmaceuticals.Tabela nr 1. Skala BEDS – Barcelona Bipolar Eating Diorder Scale (Torrent i wsp. 2008)Patient:Gender:Age:Diagnosis:Date:BARCELONA BIPOLAR EATING DISORDER SCALE1. Do you it difficult to follow the schedules for the different meals regularly withoutmissing any of them?2. Do you believe that your mood state plays a role in having more or less appetite?0 1 2 33. Have you ever needed to get up at night n order to cat?4. Do you find it difficult to stop eating when you want to even though you are full?5. Do you tend to eat mroe when you feel depressed?6. If you are euphoric, does your appetite change?7. Do you sometimes having eating binges, with the sensation of not being able to stopeating?8. Would you say you tend to eat sweets?9. Do you consider that you generally have too great an appetite and eat excessively?10. Do you tend to eat between meals?Total0: never; 1: sometimes; 2: often; 3: always.Torrent C, Vieta E, Garcia-Garcia M; Spanish Working Group for the validation of the Barcelona Bipolar EatingDisorder Scale (BEDS) for bipolar patients with eating disturbances. Validation of the Barcelona BipolarEating Disorder Scale for bipolar patients with eating disturbances. Psychopathology. 2008;41:379-87.