ZUS Rp-1R - Główna Strona ZUS

More documents

Recommendations

Info

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCHZUS Rp-1RDANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY01. Kod pocztowy 02. Poczta–03. Gmina/Dzielnica04. Miejscowość05. Ulica06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2) (3)10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2)DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMIESZKANIA (4)01. Kod pocztowy 02. Poczta–03. Gmina/Dzielnica04. Miejscowość05. Ulica06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2) (3)10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2)DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES DO KORESPONDENCJI01. Kod pocztowy 02. Poczta–03. Gmina/Dzielnica04. Miejscowość05. Ulica06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2) (3)10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2)DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES OSTATNIEGO ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY W POLSCE (5) (6) – LUB ADRES MIEJSCA POBYTU (6)01. Kod pocztowy 02. Poczta–03. Gmina/Dzielnica04. Miejscowość05. Ulica06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Adres ostatniego zameldowania 09. Adres miejsca pobytuna pobyt stały w Polsce(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.(4) Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały.(5) Wypełnić jeśli wnioskodawca zamieszkuje aktualnie za granicą.(6) Wypełnić w przypadku nieposiadania adresu zameldowania na pobyt stały i adresu zamieszkania.strona: 2/7
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCHNa podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer):ZUS Rp-1R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .stwierdza się, że dane – DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ w punktach 01, 03, 06, 07, 09, 10-14 oraz DANE ADRESOWE OSOBYZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY są zgodne z danymi w okazanym dokumencie.II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ1. Wnoszę o przyznanie: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosekrenty z tytułu niezdolności do pracyrenty z tytułu niezdolności do pracy – w związku z wypadkiem przy pracy (wypadkiem w drodze do pracy – z pracy, który miał miejsce przeddniem 1 stycznia 2003 r.)renty z tytułu niezdolności do pracy – w związku z wypadkiem w szczególnych okolicznościachrenty z tytułu niezdolności do pracy – w związku z chorobą zawodowąrenty inwalidy wojennegorenty inwalidy wojskowegoinne:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Do ustalenia podstawy wymiaru renty wnoszę o przyjęcie wynagrodzenia – dochodu – przychodu stanowiącego podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społecznelub ubezpieczenia emerytalne i rentowe, ubezpieczenie wypadkowe, uposażenia – osiąganego w Polsce:(należy zaznaczyć wybrany wariant)— patrz Informacja punkty 8-11w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych – wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok w którym zgłaszamwniosek,tj. od rokudo rokuw okresie 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu poprzedzających bezpośrednio rok, w którym zgłaszamwniosek,tj. z lat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .w okresie faktycznego podlegania ubezpieczeniu,tj. od rokudo rokualbona podstawie przedłożonych dokumentów proszę o wybranie najkorzystniejszego wariantu.3. Zgłaszałam(em) wniosek o ustalenie kapitału początkowego: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)TAKNIE— jeśli TAK, należy wpisać Oddział/Inspektorat ZUSstrona: 3/7
Page 1: ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCHZU
Page 5 and 6: ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCHZU
Page 7: ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCHZU

ZUS Rp-1R - Główna Strona ZUS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?