Prewencja i Rehabilitacja 4/2012

ISSN 1731-8971kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznychnr 4 (30)

Spis treści151018Stres – rosnący problem społeczny XXI wieku— Wojciech GruszczyńskiRehabilitacja lecznicza w ramach prewencji rentowej ZUS w schorzeniach psychosomatycznych— Magdalena BryłaZasady prawidłowego żywienia z uwzględnieniem żywienia w chorobach psychosomatycznych— opracowanie Instytut Żywności i ŻywieniaOsoby niepełnosprawne – pełnoprawni obywatele, czy problem?— Edward Przychodaj27 Wydarzenia, opinie – 2012— Irena Sajkowska

oraz coraz częściej towarzyszy wielu chorobom somatycznym.Jako ratunek przed dalszymi zagrożeniamiepidemiologicznymi depresji profesor wskazywałna działania w zakresie promocji, profilaktykii rehabilitacji, a więc przede wszystkim na edukację– zwłaszcza osób z podwyższonym ryzykiem i bardzoważnym tzw. „wsparciem” rozumianym bardzoszeroko i wieloaspektowo.„Zakład Ubezpieczeń Społecznych –autor (inicjator)wprowadzenia psychosomatykido prewencji rentowej– kierunki rozwoju tej dziedziny”Kolejnym wystąpieniem naukowym był wykładprof. Wojciecha Gruszczyńskiego – specjalisty psychiatryzatytułowany: „Zakład Ubezpieczeń Społecznych– autor (inicjator) wprowadzenia psychosomatykido prewencji rentowej – kierunki rozwoju tejdziedziny”.Medycynę psychosomatyczną należy rozumiećjako próbę filozoficznego (interdyscyplinarnego)zrozumienia pojęcia zdrowia i choroby. Jej współczesnynaukowy początek datuje się od 1939 r., kiedyto w USA powołano Amerykańskie TowarzystwoPsychosomatyczne i zaczęto wydawać czasopismo„Psychosomatic Medicine” (Dunbar).Obecnie medycyna psychosomatyczna jestprzedmiotem wykładowym na uniwersytetach medycznychw USA i w krajach Europy Zachodniej orazdysponuje licznymi ośrodkami badawczo-usługowymi(leczniczymi). W Polsce praktycznie jest niedoceniona,niezauważona i marginalizowana przezwszechwładną medycynę „naprawczą” (uniwersytecką).W rejestrze placówek leczniczych MinisterstwaZdrowia nie ma nazwy „oddziały (kliniki) psychosomatyczne”,stąd niemożność ich oficjalnego utworzeniai rejestracji w NFZ. Doświadczył tego InstytutZdrowia Człowieka, który jako jeden z pierwszychw Polsce czynił bezowocne starania utworzeniaoddziałów rehabilitacji schorzeń psychosomatycznychna różnych szczeblach decyzyjnych służbyzdrowia.Dlatego istotne znaczenie ma rozpoczęcie przezZakład Ubezpieczeń Społecznych programu rehabilitacjileczniczej w ramach prewencji rentowejw schorzeniach psychosomatycznych. To niekwestionowanazasługa i sukces ZUS.Wystąpienie profesora W. Gruszczyńskiego poświęconebyło m.in. prezentacji w sposób holistyczny(całościowy) problemów związanych z zaburzeniamistresowymi, które wyjaśniają etiopatogenezęchorób psychosomatycznych.Stres definiowany jest jako niespecyficzna, o charakterzeadaptacyjnym, uogólniona reakcja ustrojuna zaburzoną homeostazę (równowagę), sytuacjęprzedłużającej się rozbieżności pomiędzy oczekiwanyma faktycznym stanem otoczenia.Niespecyficzna (nieswoista) reakcja oznacza,że niezależnie od bodźca (stresora psychicznegolub fizycznego) zasadnicze mechanizmy organizmusą zawsze takie same, mają charakter ogólnoustrojowy.Podłoże anatomiczne zaburzeń stresowych.Jest nim głównie mózg człowieka, który odbiera(rejestruje) zewnętrzne czynniki psychiczne (psychologiczne)pod postacią tzw. bodźców psychospołecznych(stosunki międzyludzkie). Wymienioneczynniki psychospołeczne (stresory psychiczne)uruchamiają tzw. oś stresową, która składa sięz następujących elementów: q układu limbicznego(czyli tzw. mózgu emocjonalnego) q podwzgórzaq przysadki i q nadnerczy.Psychobiologiczna reakcja na stres. Obejmujetrzy najważniejsze układy człowieka, a mianowicie:q neuroendokrynologiczny (uwalnianie kortyzolu,ACTH, katecholamin, betaendorfin, testosteronu,insuliny),q autonomiczno-metaboliczny (układ krążenia,oddychania, nerek, perystaltyka żołądka i jelit, metabolizmtłuszczowy),q immunologiczny (stężenia immunoglobin, liczbaleukocytów, limfocytów, stężenie cytokin, wolnerodniki).Dynamika stresu. Początkowo stres wzmacniamechanizmy odpornościowe organizmu, mechanizmyimmunoprotekcji, mobilizuje zasoby energetyczneoraz wzmacnia sprawność funkcji poznawczych(pozytywny efekt).Jednak, kiedy nasilenie stresu lub jego charakterprzekracza możliwości człowieka, dochodzi do rozwinięciazaburzeń (choroby) psychicznej i/lub somatycznej.W wyniku neurotoksycznego oddziaływania biochemicznychparametrów stresu (głównie kortyzolui wolnych rodników) dochodzi do uszkodzenia i zaburzeńzarówno neuronów (komórek nerwowych),jak i ich połączeń, głównie kory czołowej i układulimbicznego.Można zatem obrazowo powiedzieć, że streswywołany czynnikami psychologicznymi (bodźcamipsychospołecznymi) może powodować organiczneuszkodzenie struktur mózgu (poznawczo-emocjonalnych)– często nieodwracalne.Proces ten dotyczy nie tylko mózgu, ale równieżinnych narządów i układów człowieka, w tym równieżnaszego DNA, doprowadzając do niszczeniatelomerów, czyli „skuwek” chroniących końce chromosomów.Do przedstawionego powyżej destrukcyjnegooddziaływania parametrów biochemicznych dochodzirównież w stanie tzw. odżywania stresu, czyliprzypomnienia sytuacji katastroficznej, np. wypadkusamolotowego, tortur, zgwałcenia itp.2PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012

ne uczestnictwo w życiu społecznym i zawodowym.Rehabilitację leczniczą należy uznać za skuteczną,jeżeli po jej zakończeniu osoba ubezpieczona niekorzystała z żadnych świadczeń z ubezpieczeniaspołecznego w okresie 12 miesięcy od daty zakończenialeczenia w ośrodku rehabilitacyjnym lub jedynymświadczeniem pobieranym po rehabilitacji byłzasiłek chorobowy nieprzekraczający 20 dni.Dyr. M. Nietopiel zwróciła szczególną uwagę, żerealizacja programu rehabilitacji leczniczej prowadzonegoprzez ZUS przynosi nie tylko wymienionekorzyści ekonomiczne dla Funduszu UbezpieczeńSpołecznych, redukując koszty świadczeń wypłaconychz tytułu niezdolności do pracy, ale przedewszystkim ma wymiar społeczny.Ponadto wystąpienie dyr. M. Nietopiel obejmowałoproblematykę zaburzeń psychosomatycznych:podstawy prawne i algorytmy postępowania diagnostyczno-terapeutycznegorehabilitacji leczniczej.Przedstawione podczas prezentacji dane wskazują,że od 1990 r. odnotowywano stały wzrost liczbyosób, u których wystąpiła niezdolność do pracyz powodu zaburzeń psychosomatycznych (w związkum.in. z przemianami ustrojowo-politycznymi i gospodarczymiw Polsce). Z tego powodu od 2005 r.ZUS prowadzi program rehabilitacji leczniczej dotyczącygrupy schorzeń psychosomatycznych.Ośrodki rehabilitacyjne, realizując program rehabilitacjileczniczej w schorzeniach psychosomatycznych:— ustalają specjalistyczną diagnozę psychologicznąi medyczną,— przeprowadzają program terapeutyczno-rehabilitacyjny.Celami szczegółowymi kompleksowej psychoterapiisą:q osiągnięcie poprawy objawowej,q zmiana stosunku do choroby (wyjście z rolichorego),q zwiększenie aktywności i poczucia sprawności,q wypracowanie nowych sposobów radzeniasobie w sytuacjach stresowych,q nabycie umiejętności rozwiązywania problemów,q poszerzenie umiejętności społecznych.W 2011 r. spośród 73 828 osób, które ukończyłyrehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowejZUS, 3939 to liczba osób rehabilitowanychz powodów schorzeń psychosomatycznych, co stanowi5,3%. Zakład, dostrzegając zwiększenie liczbypacjentów z zaburzeniami psychosomatycznymi,(w tym z uwagi na narastający problem tzw. stresuzawodowego), planuje zwiększenie liczby miejscw ośrodkach realizujących program rehabilitacjileczniczej w tych schorzeniach.Referująca podkreśliła, że występowanie stresuzawodowego powodowane jest niszczącym wpływemna organizm ludzki czynników występującychw środowisku pracy. W następstwie stresu wzrastająkoszty ponoszone przez pracowników i pracodawcówspowodowane m.in. zmaganiami ze szkodliwymiskutkami stresu zawodowego. Zwiększająone nie tylko zachorowalność psychosomatyczną,ale również stanowią ryzyko wypadków przy pracy.Przewlekły stres zawodowy jest spowodowany takimizjawiskami patologii społecznej, jak: wypaleniezawodowe, pracoholizm, mobbing i inne.*Po przedstawionych powyżej trzech wykładachodbyła się dyskusja, której moderatorem byłprof. Wojciech Gaszyński – kierownik Kliniki Anestezjologiii Medycyny Ratunkowej UM w Łodzi.Przedstawiona problematyka spotkała się z żywymzainteresowaniem uczestników seminarium. Zabierającygłos często podnosili problem niedostatecznejznajomości problematyki psychosomatycznej wśródlekarzy innych specjalności medycznych. Wynika toz faktu braku programu kształcenia w tej dziedziniezarówno w szkoleniu przed-, jak i podyplomowym. Nieistnieje do tej pory żadna forma edukacji specjalistycznejpotwierdzająca nabyte umiejętności.Dyskusja trwała nadal mimo oficjalnego zakończeniaobrad. Uczestnicy podkreślali zaangażowanieZUS we wdrożeniu rehabilitacji chorób psychosomatycznych.Należy wskazać, że do ośrodków prowadzącychrehabilitację w schorzeniach psychosomatycznychw ramach prewencji rentowej ZUS są kierowane osobyz rozpoznaniami „organicznych zaburzeń nastroju”(według Klasyfikacji ICD-10 to jest F06-F07). Grupata z punktu widzenia psychiatryczno-psychologicznegonie należy do schorzeń psychosomatycznych.Od 2006 r. aż do chwili obecnej odsetek tych pacjentówulega systematycznemu zmniejszaniu od 18%na początku działalności prewencji rentowej do 10%w 2011 r. Natomiast skuteczność rehabilitacji leczniczejdla pacjentów z zaburzeniami psychosomatycznymiod F40 do F48 wynosi aż 85%.Wydaje się, że pacjenci z omawianymi rozpoznaniami„organicznych zaburzeń nastroju” mogą być kierowanido ośrodków prowadzących rehabilitację w schorzeniachpsychosomatycznych w ramach prewencjirentowej ZUS, ale muszą spełniać kryteria tzw. minimalbrain damage, czyli mikrouszkodzenia (mikrodysfunkcji)mózgu, w którym zaburzenia kliniczne (psychopatologiczne)mają zupełnie inny charakter, nasileniei dynamikę. Wówczas skuteczność rehabilitacji byłabyzbliżona do tej w schorzeniach psychosomatycznych.Wielu dyskutantów przy aprobacie ogółu uczestnikówpostulowało rozpoczęcie programu edukacji i szkoleniaw zakresie medycyny psychosomatycznej. Tego rodzajudziałania podniosłyby jeszcze bardziej efektywnośćrehabilitacji rentowej, zwłaszcza w aspekcie ekonomiczno-społecznym,jak również zdrowotnym.Wojciech Gruszczyński4PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012

sorów związanych ze zmianą sytuacji życiowej.Ranking ten przedstawia się następująco:1) śmierć współmałżonka,2) rozwód,3) śmierć bliskiego członka rodziny,4) separacja małżeńska,5) poważny uraz (wypadek) lub choroba,6) zwolnienie z pracy (bezrobocie),7) pobyt w więzieniu,8) śmierć bliskiego przyjaciela,9) ciąża,10) nowa działalność gospodarcza.W Międzynarodowej Statystycznej KlasyfikacjiChorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 zaburzeniapsychosomatyczne są opisane i zakwalifikowanepod numerami:q F40-F48, tj. „Zaburzenia nerwicowe związaneze stresem i pod postacią somatyczną (somatoformiczne)”,q F50-F59 jako „Zespoły behawioralne związanez zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi”.Pierwsza grupa (F40-F48) to zaburzenia o symptomatologiipsychicznej i somatycznej, występującebez uchwytnych dostępnymi badaniami dodatkowymizmian organicznych. Zaburzenia te wiążą sięz przyczynami psychologicznymi (psychospołecznymi)i stanowią odzwierciedlenie przeżywanychemocji – głównie lęku. W zaburzeniach tej grupymogą dominować zespoły psychopatologiczne,głównie: lękowe, obsesyjno-kompulsywne, konwersyjne,reakcji na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjnealbo przeważać dolegliwości somatycznez poszczególnych narządów bądź układów (krążenia,przewodu pokarmowego, oddechowego, moczowo-płciowegoitp.).Podobne mechanizmy można stwierdzić w etiopatogeneziezespołów behawioralnych związanychz zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi(F50-F59). Do tej grupy zalicza się m.in.: zaburzeniaodżywiania z jadłowstrętem psychicznym(anorexia nervosa) i żarłocznością psychiczną (bulimia),nieorganiczne zaburzenia snu, dysfunkcjeseksualne.Leczenie osób ze schorzeniami psychosomatycznymipowinno być kompleksowe i obejmowaćoddziaływanie na wszystkie sfery pacjenta: fizyczne,psychiczne i społeczne.Rehabilitacja lecznicza w schorzeniach psychosomatycznychw ramach prewencji rentowej ZUSobejmuje w szczególności kompleksowe oddziaływaniapsychoterapeutyczne, które mają na celu:q wzbudzenie i kształtowanie motywacji dozmiany obecnej sytuacji psychospołecznej,q wzmacnianie pożądanych wzorców działań,wygaszanie wzorców patogennych,q kształtowanie aktywnej postawy w zachowaniu,q wzrost poziomu koherencji (spójności) – zdolnościrozumienia wydarzeń, poczucia zaradności,poczucia sensowności,q ukazanie roli wsparcia społecznego,q określenie kierunku rozwoju osobistego –możliwości i ograniczenia,q ukazanie rehabilitacji psychologicznej jako początkulub kontynuacji procesu zmian.Ponadto w programie rehabilitacji wykorzystywanesą również: kinezyterapia, muzykoterapia,choreoterapia, terapia zajęciowa.Obserwacja pacjentów, którzy korzystali z rehabilitacjileczniczej ZUS w schorzeniach psychosomatycznych,wykazała, że najlepszy efekt osiąganow zaburzeniach psychicznych klasyfikowanychwg Międzynarodowej Statystycznej KlasyfikacjiChorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako:q F40 – zaburzenia lękowe w postaci fobii,q F41 – inne zaburzenia lękowe, w tym mieszanezaburzenia lękowo-depresyjne,q F42 – zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne,q F43 – ostra reakcja na stres i zaburzenia adaptacyjne,q F44 – zaburzenia dysocjacyjne,q F45 – zaburzenia somatyzacyjne,q F48 – inne zaburzenia nerwicowe: neurastheniai zespół depersonalizacji – derealizacji,q F32 – epizod depresyjny,q F33 – nawracające zaburzenia depresyjne,q F34 – uporczywe zaburzenia nastroju (dystymia,cyklotymia),q F50 – zaburzenia odżywiania,q F51 – nieorganiczne zaburzenia snu.Rehabilitacja w schorzeniachpsychosomatycznychr RehabilitowaniProgram rehabilitacji leczniczej w ramach prewencjirentowej ZUS w schorzeniach psychosomatycznychprowadzony jest od 2005 r. Uczestnicząw nim ubezpieczeni, którzy otrzymali orzeczenieo potrzebie rehabilitacji z powodu schorzeń i zaburzeńoznaczonych w Klasyfikacji ICD-10 numeramistatystycznymi (wykres 2 na str. 8):q F30-F39 – zaburzenia nastroju,q F40-F48 – zaburzenia o charakterze nerwicowym,związanych ze stresem i pod postacią somatyczną,q F50-F59 – zespoły behawioralne z zaburzeniamifizjologicznymi i czynnikami fizycznymi.Zaburzenia te stanowią jedną z najczęstszychprzyczyn przedłużającej się niezdolności do pracy.Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi o podłożuorganicznym (ICD-10: F00-F09), którzy odbyli rehabilitacjęleczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS,w większości przypadków pobierali rentę okresową(80% – 2006 r., 59% – 2010 r.). Mniejszy odsetek sta-PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012 7

nowiły osoby pobierające świadczenie rehabilitacyjne(16% – 2006 r., 35% – 2010 r.). Tylko niewielkiprocent stanowili pacjenci pobierający zasiłek chorobowy(4% – 2006 r., 5% – 2010 r.).Podobnie w przypadku osób z zaburzeniami nastroju(ICD-10: F30-F39) stosunkowo dużą częśćstanowili pacjenci pobierający rentę okresową(60% – 2006 r., 41% – 2010 r.). Co najmniej jednątrzecią stanowili pacjenci pobierający świadczenierehabilitacyjne (31% – 2006 r., 47% – 2010 r.). Osobypobierające zasiłek chorobowy stanowiły jedynie9% – 2006 r. i 10% – 2010 r.Pacjenci rehabilitowani skierowani z rozpoznaniemzaburzeń nerwicowych związanych ze stresemi pod postacią somatyczną (ICD-10: F40-F48)w mniejszej części pobierali rentę okresową (40% –2006 r., 21% – 2010 r.). Duża część pobierała świadczenierehabilitacyjne (38% – 2006 r., 57% – 2010 r.).Znacznie większa w porównaniu z poprzednimi byłateż grupa osób pobierająca zasiłek chorobowy(21% – 2006 r., 19% – 2010 r.).We wszystkich grupach schorzeń pojawiła się teżmała grupa pacjentów odbywająca rehabilitację bezpobierania świadczeń (0-2%).Obserwowane różnice pomiędzy danymi za rok2006 i 2010 wskazują, że w 2010 roku pacjenci bylikierowani na rehabilitację we wcześniejszym okresiechoroby.r Program rehabilitacjiKadra specjalistyczna ośrodka w pierwszychdniach turnusu, który trwa 24 dni, ustala diagnozęmedyczną i psychologiczną, a następnie realizujeprogram terapeutyczno-rehabilitacyjny pod postaciąkompleksowej psychoterapii.Celem programu jest:q uzyskanie poprawy objawowej,q zmiany stosunku do choroby (wyjście z rolichorego),q zwiększenie aktywności i poczucia sprawczości,q wypracowanie sposobów radzenia sobie w sytuacjachstresowych,q nabycie umiejętności rozwiązywania problemów,q poszerzenie umiejętności adaptacyjnych w życiuspołecznym i zawodowym.Na program rehabilitacji składają się oddziaływaniaterapeutyczne w formie:q rozmów indywidualnych obejmujących m.in.badanie ogólnolekarskie i psychiatryczne, wywiadpsychologiczny, krótkie rozmowy „kryzysowe”, rozmowękońcową,q psychoterapii grupowej, stanowiącej głównąmetodę programu,q treningów behawioralnych nacelowanych naobjawy,q treningów relaksacyjnych,q treningów rozwijania umiejętności psychologicznych:— trening rozwijania umiejętności emocjonalnych,— stres i radzenie sobie z nim,— trening efektywnej komunikacji interpersonalnej,— trening skutecznej organizacji i gospodarowaniaczasem,q muzykoterapii,q terapii ruchem (choreoterapia, gimnastykaogólnousprawniająca),q terapii zajęciowej.Integralną częścią programu rehabilitacji, opróczkinezyterapii i fizykoterapii, są oddziaływania psychologiczneoraz edukacja zdrowotna, które mają propagowaćzdrowy styl życia. Należy podkreślić, że są oneprowadzone we wszystkich profilach schorzeń.Oddziaływania psychologiczne obejmują zarównoczynności o charakterze diagnostycznym, jaki psychoterapię indywidualną, psychoterapię grupową,terapeutyczną serię treningów relaksacyjnychoraz psychoedukację.Program psychoedukacji ukierunkowany jest na:— poznanie psychospołecznych i medycznychprzyczyn stresu oraz uzyskanie podstawowej wiedzyo sposobach radzenia sobie ze stresem,— przeciwdziałanie powstawaniu zaburzeń emocjonalnychi stanów depresyjnych,— wypracowanie skutecznych mechanizmówpsychospołecznych nastawionych na modyfikacjęstylu życia,— zwiększenie motywacji do pracy.Badania i obserwacje pacjenta przeprowadzanew trakcie trwania rehabilitacji pozwalają na weryfikacjęrozpoznania i ocenę możliwości odzyskaniazdolności do pracy (wykres 2).20%16% 12%10%10%4% 3%0%0%F06-F07 F30-F39 F40-F48 inneWykres 2Rozpoznania ustalane w ośrodkach rehabilitacyjnychwg ICD-1070%60%50%40%63%56%63%30%23% 21% 24%2006 r. 2010 r. 2011 r.Z każdym rokiem wzrasta odsetek osób, któreodbyły rehabilitację i rokują odzyskanie zdolnoścido pracy (wykresy 3 i 4).8PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012

Wykres 3Opinia końcowa ośrodków rehabilitacyjnycho zdolności lub niezdolności do pracy rehabilitowanych80%70%60%50%40%30%20%10%0%46%1% 0% 1%Zdolny Niezdolny Brak opiniido pracy do pracyWykres 4Rehabilitacja lecznicza w schorzeniach psychosomatycznych.Opinia ośrodka w poszczególnych grupach wg ICD-10 w 2011 r.0,90,80,70,60,50,40,30,20,1042%71%66%57%53%64%34%28%2006 r. 2010 r. 2011 r.35%78%22%1%0%0%F06-F07 F30-F39 F40-F49zdolny do pracy niezdolny do pracy brak opiniiWśród osób, które odbyły rehabilitację lecznicząw schorzeniach psychosomatycznych, przeważająkobiety, szczególnie w grupie wiekowej do 55 lat(wykres 5).90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%Wykres 5Procentowy udział osób, które ukończyły rehabilitacjęw 2011 r. w podziale na płeć71%29%19-40 lat 41-55 lat 56-65 latkobiety79%21%mężczyźni56%44%Z prowadzonej przez Zakład rehabilitacji leczniczejw schorzeniach psychosomatycznych od początkuprowadzenia programu skorzystało ponad25 tys. osób.Zakład Ubezpieczeń Społecznych na lata 2010--2012 zawarł z ośrodkami rehabilitacyjnymi 11 umów,co daje 4004 miejsca w każdym roku.W 2011 r. wydano aż 5523 orzeczenia o potrzebierehabilitacji dla osób ze schorzeniami psychosomatycznymi.Dlatego też na lata 2013-2015zwiększono liczbę miejsc do 5460 w każdym rokuobowiązywania umowy, zwiększy się także do15 liczba ośrodków współpracujących w tym zakresiez ZUS.*Prowadząc program rehabilitacji leczniczej w schorzeniachpsychosomatycznych, Zakład podejmujerównież działania, które mają na celu efektywne zarządzaniestresem w miejscu pracy.Program kompleksowej pomocy psychologicznejprowadzony w ramach prewencji rentowej stanowicałość, na którą składa się m.in. trening rozwijaniaumiejętności psychologicznych, który pozwala naposzerzanie osobistych kompetencji niezbędnychw skutecznym radzeniu sobie ze stresem i różnymisytuacjami codziennego życia.Program ten wspiera szereg inicjatyw podejmowanychw ramach prewencji wypadkowej (skierowanychdo pracodawców i pracowników), mających nacelu minimalizację kosztów zdrowotnych, społecznychi ekonomicznych związanych z występowaniemstresu w miejscu pracy.Podjęcie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznychaktywnego przeciwdziałania powstawaniuniezdolności do pracy osób ubezpieczonych, pozaaspektami ekonomicznymi ma również bardzo ważnywymiar społeczny.Dzięki programowi rehabilitacji leczniczej w ramachprewencji rentowej osoby te zyskują poprawęstanu zdrowia i funkcji organizmu, otrzymują szansęodzyskania utraconej w wyniku procesu chorobowegooraz urazu zdolności do pracy, co ma istotneznaczenie dla ich pozycji zawodowej, społeczno--ekonomicznej i rodzinnej.Piśmiennictwo1. W. Gruszczyński, Algorytm postępowania diagnostycznegozaburzeń psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej,Family Medicine & Primary Care Review 2010; nr 4,s. 1121-1129.2. E. Zięba-Rydzyk, A. Karpiel, Rehabilitacja pacjentów ze schorzeniamipsychosomatycznymi w ramach prewencji rentowejZUS w Instytucie Zdrowia Człowieka w Wysowej, InstytutZdrowia Człowieka, Kiedy umysł płacze… naszymi narządami,Warszawa 2011.Magdalena BryłaPREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012 9

Zasady prawidłowego żywieniaz uwzględnieniem żywieniaw chorobach psychosomatycznychFizjologiczną podstawą żywienia człowieka są normy żywienia.Są one standardem, do którego powinno odnosić się żywienieczłowieka zdrowego i chorego.WprowadzenieNormy żywienia są zbiorem danych liczbowychwyrażonych w kcal, g, mg czy w innych jednostkachmiary. Ze względów praktycznych normy te wyrażanesą w sposób poglądowy w postaci graficznej lubogólnych zasad żywienia. Opracowania takie ułatwiająrealizatorom żywienia i indywidualnym konsumentomzastosowanie się do zasad prawidłowego żywienia.Prawidłowe żywienie wymaga regularnego spożywaniatakich pokarmów, które dostarczą organizmowioptymalnych ilości energii i składników odżywczychzgodnych z zapotrzebowaniem. Umożliwia ono wówczasfizyczny i umysłowy rozwój człowieka, zgodnyz genetycznymi uwarunkowaniami oraz pomaga utrzymaćdobry stan zdrowia przez całe życie. Prawidłoweżywienie w połączeniu z umiarkowaną aktywnościąfizyczną jest niezbędnym elementem profilaktyki przewlekłychchorób niezakaźnych. Aby ułatwić dokonywaniewyboru rodzaju produktów, które należy spożywać,a także ilości składników pokarmowych, które powinnybyć spożyte, w Instytucie Żywności i Żywienia opracowanozasady zdrowego żywienia, m.in. osób dorosłych,a także odpowiadającą im Piramidę Zdrowego Żywienia.Precyzuje ona ogólne cele, którym powinno sprostaćcodzienne żywienie osób dorosłych.Zasady zdrowego żywieniadla osób dorosłychr Dbaj o różnorodność spożywanych produktówWszystkie składniki pokarmowe, które są organizmowiczłowieka potrzebne do prawidłowego funkcjonowania,znajdują się w produktach spożywczych. Niema jednego produktu uniwersalnego, który w swoimskładzie posiadałby wszystkie składniki pokarmowe.W różnych produktach składniki pokarmowe występująw różnych ilościach i różnych proporcjach. Wartość odżywczaposiłku lub całodziennego żywienia będzie tymlepsza, im więcej produktów w nim wystąpi. Prawidłoweżywienie polega zatem na takim doborze produktówspożywczych i spożywaniu takich ich ilości, którezapewnią w sposób optymalny zapotrzebowanie naenergię i składniki pokarmowe. Aby pokryć zapotrzebowaniezarówno energetyczne, jak i na kilkadziesiątskładników pokarmowych, konieczne jest uwzględnianiew codziennym spożyciu produktów ze wszystkichgrup wymienionych w Piramidzie Zdrowego Żywienia.Tylko urozmaicone żywienie zapewnia dobre pokryciezapotrzebowania na składniki pokarmowe. Zasadaurozmaicenia powinna dotyczyć wszystkich posiłków.r Strzeż się nadwagi i otyłości,nie zapominaj o codziennej aktywności fizycznejZbyt duże w stosunku do zapotrzebowania naenergię spożycie prowadzi do wzrostu masy ciaławskutek nadmiernego przyrostu tkanki tłuszczowej,co przejawia się nadwagą lub otyłością wraz z towarzyszącymiim zaburzeniami metabolicznymi.Nadwaga i otyłość zwiększają ryzyko zachorowaniana wiele chorób: q cukrzycę q nadciśnienie tętniczeq choroby układu krążenia q niektóre nowotwory i wieleinnych. Zachowanie prawidłowej masy ciała wiążesię z praktycznym codziennym stosowaniem zasadprawidłowego żywienia oraz zachowaniem umiarkowanejaktywności fizycznej przynajmniej przez 30 minutcodziennie przez osoby dorosłe. Osoby z nadwagąi otyłością powinny ograniczyć spożycie tłuszczówwidocznych (smalec, masło, olej) oraz niewidocznychzawartych w tłustych gatunkach mięs i wędlin lubw słodyczach (ciastka, ciasta, batony). Należy równieżzrezygnować ze spożycia produktów typu fast food,słodyczy i cukru do napojów. Ważne są także sposobyprzyrządzania potraw – unikanie smażenia na tłuszczu,a stosowanie pieczenia w folii czy rękawie, gotowaniena parze, duszenie w wodzie bez obsmażania,itd. Trzeba także wyeliminować doprawianie potrawzasmażkami, śmietaną czy mąką.Natomiast należy zwiększyć spożycie warzyw,bez dodatków śmietany czy tłustych sosów, orazzwiększyć spożycie natki pietruszki, szczypiorku,koperku i ziół zamiast soli. Nasiona i suszone owocetakże wzbogacają dietę.10PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012

Obecnie przyjmuje się, że najkorzystniejsze dlazachowania zdrowia jest przyjmowanie 4-5 posiłków.Przy 3 posiłkach przerwy nie powinny być krótsze niż4 godziny i nie dłuższe niż 6 godzin. Dłuższe przerwymiędzy posiłkami powodują obniżenie koncentracjiglukozy we krwi, co wzmaga uczucie zmęczeniai wpływa na codzienną wydajność. Stwierdzono, żerozłożenie dziennej racji na 4-5 posiłków zmniejszaskłonność do tycia.r Produkty zbożowe powinny być dla Ciebiegłównym źródłem energii (kalorii)Produkty zbożowe obfitujące w węglowodany powinnystanowić podstawowe źródło energii w diecieczłowieka. Dostarczają one węglowodanów złożonych(skrobi), białka roślinnego, witamin z grupy B oraz E,składników mineralnych: żelaza, miedzi, magnezu,cynku oraz potasu i fosforu, a także błonnika. Ichwartość odżywcza zależy od stopnia przemiału. Najmniejsząwartość posiadają wyroby z białej mąki, białepieczywo, drobne kasze i ryż oczyszczony. Natomiastrazowe pieczywo i grube kasze, makarony z mąki razowejmają większą zawartość witamin i składnikówmineralnych oraz błonnika pokarmowego.Umiarkowane ograniczenie spożycia produktów węglowodanowychjest ważnym postępowaniem w raziekonieczności zmniejszania masy ciała, np. w leczeniucukrzycy. Węglowodany proste (glukoza, fruktoza, sacharoza)powinny być ograniczane zwłaszcza w leczeniuotyłości, hipertriglicerydemii czy cukrzycy.r Spożywaj codziennieprzynajmniej dwie duże szklanki mlekaMleko i produkty mleczne (mleko można zastąpićjogurtem, kefirem, a częściowo także serem) sąw diecie głównym źródłem wapnia, które trudno jestzastąpić innymi produktami. Toteż odgrywają dużąrolę w profilaktyce i leczeniu osteoporozy. Zawierajątakże białka o wysokiej wartości biologicznej oraz witaminyz grupy B, A, D, a także składniki mineralne: magnez,potas, cynk. Z uwagi na zawartość nasyconychkwasów tłuszczowych w mleku i jego produktach,w profilaktyce i leczeniu otyłości, miażdżycy i innychchorób dietozależnych poleca się mleko i produktymleczne o obniżonej zawartości tłuszczu.r Mięso spożywaj z umiaremProdukty z tej grupy są bardzo dobrym źródłemwysokowartościowego białka, a także witaminz grupy B (B1, PP, B12). Witamina A w największej ilościwystępuje w wątrobie zwierząt. Mięso i jego przetworysą źródłem najlepiej przyswajalnego żelazahemowego i praktycznie jedynym źródłem witaminyB12 oraz dobrym źródłem cynku. Jednak produktyz tej grupy zawierają tłuszcze nasycone, zwłaszczatłuste gatunki mięs i wędlin. Toteż aby polska dietastała się zdrowsza, trzeba wybierać chude gatunkimięs i wędlin oraz łączyć ich spożycie z warzywami.Polecane jest spożywanie codziennie innych produktówz tej grupy, np. 2 razy w tygodniu drób bezskóry, raz w tygodniu mięso czerwone, oraz wprowadzeniedo spożycia 2 razy w tygodniu ryb, a takżeraz w tygodniu jaj i produktów strączkowych.r Spożywaj codziennie dużo warzyw i owocówWarzywa i owoce są nie tylko smaczne, ale zawierajądużą różnorodność witamin i składników mineralnych,a także flawonoidów i błonnika. Codzienne spożywanieróżnych warzyw i owoców zmniejsza ryzyko zachorowaniana chorobę wieńcową, zawały serca czy nowotwory.Dobroczynny wpływ na zdrowie mają zawarte w nichprzeciwutleniacze: witamina C, E, beta-karoten, likopeni flawonoidy, które chronią cholesterol LDL przed utlenianiem(jest on wówczas mniej aterogenny), a także broniąorganizm przed atakiem wolnych rodników. Zawartyw owocach i warzywach potas sprzyja obniżaniu ciśnieniakrwi. Likopen zawarty w pomidorach i ich przetworach,a także papryce i czerwonych grejpfrutach zapobiegachorobom serca i pewnym typom nowotworów.Natomiast duża ilość błonnika w nich zawarta sprzyjaodchudzaniu, korzystnie wpływa na regulację przewodupokarmowego oraz na stężenie cholesterolu i glukozywe krwi. Zawierają też w swoim składzie foliany zapobiegającewadom rozwojowym układu nerwowego płoduoraz zapobiegają miażdżycy.Poleca się jeść na surowo jak największe ilościwarzyw, bo w tej postaci zawierają więcej witamin.Wiele owoców (jabłka, cytrusy, porzeczki, agrest,żurawiny) oprócz witamin i składników mineralnych, którewymieniono powyżej, zawierają pektyny, które mająwpływ na obniżenie cholesterolu w surowicy krwi.Należy codziennie spożywać różne warzywa i owoce,co najmniej 5 porcji, najlepiej dodawać je do każdegoposiłku, aby zapewnić pożądaną ilość witamini składników mineralnych określonych w normachżywienia.r Ograniczaj spożycie tłuszczów,w szczególności zwierzęcych, a takżeproduktów zawierających dużo cholesterolui izomery trans nienasyconychkwasów tłuszczowychW profilaktyce i leczeniu miażdżycy, a także zespołumetabolicznego i cukrzycy ważne jest zastępowanienasyconych kwasów tłuszczowych (zawartych w maśle,smalcu, słoninie i tłustych produktach mięsnychi mlecznych) nienasyconymi kwasami, które znajdująsię w olejach rybich i roślinnych. Oleje roślinne i rybienie zawierają cholesterolu i zawierają dużo jednonienasyconychi wielonienasyconych kwasów tłuszczowych,nie zawierają izomerów trans nienasyconych kwasówtłuszczowych. Najwięcej izomerów trans występujew tłuszczach cukierniczych i twardych margarynach.Olej rzepakowy zawiera natomiast kwas linolenowynależący do rodziny omega-3. Tłuszcze rybie zawierajądługołańcuchowe nienasycone kwasy tłuszczoweEPA (eikozapentaenowy) i DHA (dokozaheksaenowy).Spożywanie dwa razy w tygodniu ryby morskiej pokry-PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012 11

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012 13

Polska piramida IŻŻ dla zdrowych osób dorosłychzaleca spożywanie: q 5 porcji produktów zbożowychq 4 porcje warzyw q 3 porcje owoców q 2-3 porcje produktówmlecznych q 1 porcję ryb, mięsa, jaj lub wysokobiałkowychproduktów strączkowych. Tak skonstruowanadieta zapewnia pokrycie kalorii w zakresie1500-1600 kcal. Piramida IŻŻ powinna być stosowanarazem z zasadami zdrowego żywienia, którymi należysię kierować w praktycznej realizacji żywienia.Piramida IŻŻ została przedstawiona w dwóch wersjach:q dla osób dorosłych oraz q dla dzieci i młodzieżyw wieku szkolnym (piramidę dla osób dorosłychzamieszczono na str. 13). Żywiąc się zgodnie z zaleceniamiPiramidy można zapewnić sobie racjonalne, prawidłoweżywienie. W ogólnych celach zwrócono uwagęna najbardziej istotne do realizacji w żywieniu, abyzachować zdrowie i profilaktykę chorób dietozależnych.Polska piramida powstała w celu zapobiegania zachorowaniomna przewlekłe choroby dietozależne.Trzeba zaznaczyć, że zapotrzebowanie kaloryczneróżni się w zależności od wieku, płci i aktywności fizycznej.Dlatego należy ustalać je indywidualnie i osobyo większym zapotrzebowaniu energetycznym (powyżej1600 kcal) powinny zwiększyć liczbę spożywanychporcji żywności. Ilość produktów, które trzeba spożywaćz poszczególnych grup w dużej mierze zależy od kalorycznościdiety. W tabeli 1 przedstawiono przykłady realizacjidiet w zależności od wartości energetycznej.(Estimated Energy Requirement) i dla pozostałychskładników pokarmowych z odpowiedniąnormą RDA (Recommended Dietary Allowances)lub dla składników, które jej nie posiadają z normąAI (Adequite Intake).Wraz ze wzrostem wartości kalorycznej diety,zgodnie z ogólnymi celami zawartymi w PiramidzieIŻŻ, powinna wzrastać ilość spożytych produktówzbożowych do 9-10 porcji oraz musi nastąpićproporcjonalny wzrost spożycia produktówz różnych pięter piramidy, co przedstawionow tabeli 1. Jedna porcja produktów zbożowychdostarcza około 120 kcal, a produktów mlecznychokoło 100 kcal (1 szklanka odtłuszczonegomleka), 1 porcja warzyw to około 60 kcal. Zewzględu na to, że wraz ze wzrostem zapotrzebowaniaenergetycznego diet wzrasta spożycieproduktów węglowodanowych, w tabeli 2 podanoproporcjonalny wzrost ich spożycia w zależnościod wzrostu zapotrzebowania na kalorie.Istotne jest również ustalenie, co oznacza jednaporcja dla poszczególnych grup produktów.Jedna porcja to znacząca ilość produktów przewidzianychdo spożycia. W zależności od grupyproduktów 1 porcja wyraża inną ilość. W tabeli 3podano przykładowe wagowe wartości wyrażające1 porcję dla wymienionych w piramidzie grupproduktów.Zestawienie ilości produktów z poszczególnych grupdla zapewnienia realizacji diet o zróżnicowanym poziomie energetycznymTabela 1Nazwa grupy produktówWartość energetyczna1500 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2300 kcalProdukty zbożowe 5 porcji 6 porcji 8 porcji 9-10 porcjiWarzywa 3 porcje (po 100 g) 4-5 porcji (po 100 g) 4-5 porcji (po 100 g) 4-5 porcji (po 100 g)Owoce 1 porcja (100 g) 2-3 porcje (po 100 g) 2-3 porcje (po 100 g) 2-3 porcje (po 100 g)Razem zsumowane warzywa i owoce 400 g 700 g 700 g 700 g lub więcejMleko i produkty mleczne 2 porcje 2,5 porcji 3 porcje 3 porcjeMięso, ryby, wędliny, jaja,produkty strączkowe1 porcja(150 g)1 porcja(150 g)1-2 porcji(150-200 g)1-2 porcji(150-200 g)Olej rzepakowy, oliwa z oliwek 2 łyżki 3 łyżki 3 łyżki 3,5 łyżkiWartość energetyczna i zgodna z zalecanąnormą dla osób indywidualnych może być realizowanaw sposób przedstawiony w tabeli 1. Tabelata może być zastosowana jako pomoc doustalania u osób indywidualnych sposobu żywieniaw odniesieniu do poziomu wartości energetycznej.Stanowi ona ogólne wskazanie, niemniejw planowaniu spożycia grup osób i osóbindywidualnych konieczne jest także zbilansowaniewartości energetycznej i odżywczej zgodniez odpowiednią dla danej grupy wiekowej i płcioraz stanu fizjologicznego normą na energię EERTabela 2Zalecana ilość produktów zbożowych w dietachw zależności od zapotrzebowania na kalorieKaloryczność dietyLiczba porcjiproduktów zbożowych2300 kcal 9-102000 kcal 7-81800 kcal 61600 kcal 514PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012

Zespół jelita nadwrażliwegoWpływ czynników psychicznych na powstawanieszeregu dolegliwości, często bardzo uciążliwych,występuje w przypadku zespołu jelitanadwrażliwego, zaliczanego do schorzeń czynnościowychjelit. W tym przypadku znaczącą rolęw aspekcie powstawania dolegliwości i przebieguchoroby odgrywają stany emocjonalne pacjenta.Ponadto wśród przyczyn powstawania zespołujelita nadwrażliwego wymienia się czynniki hormonalne,genetyczne, przebyte zakażenia przewodupokarmowego, niedobór błonnika w diecie.Ostatnio zwraca się uwagę na znaczenie autonomicznegoukładu nerwowego w powstawaniu tegoschorzenia.Od wielu lat badany jest związek między zaburzeniamii dysfunkcjami psychicznymi a zespołemjelita nadwrażliwego. Wykazano, że ponad połowapacjentów z tym schorzeniem ma zaburzeniaosobowości, zaburzenia lękowe lub depresje.W nielicznych pracach wykazano, że zespół jelitanadwrażliwego występuje u osób z zaburzeniamiodżywiania. W tej grupie pacjentów stwierdza sięwystępowanie w przeszłości lub obecnie bulimii,anoreksji albo też otyłości.Zespół jelita nadwrażliwego charakteryzują następująceobjawy: q bóle brzucha często o charakterzekolki występujące po zdenerwowaniu i/lubposiłku, a ustępujące po wypróżnieniu q wzdęciaq gazy q zaparcia lub q biegunki. Po wypróżnieniumoże występować uczucie zalegania stolcaw odbytnicy, a także nagła potrzeba jego oddania.Schorzenie to jest efektem zaburzeń percepcjibodźców w wyniku nadwrażliwości zakończeńnerwowych w jelicie grubym. Zarówno stres, jaki pokarm powodują, że mięśnie jelit reagują silnymskurczem, nieadekwatnym do bodźca, co w efekciedaje bóle brzucha i nieregularne wypróżnienia.Wykazano, że osoby zdrowe, aby zademonstrowaćtę samą reakcję, muszą być poddane znaczniesilniejszym bodźcom.Zanim rozpozna się zespół jelita nadwrażliwego,należy wykluczyć istnienie choroby organicznejprzewodu pokarmowego. W tym celu przeprowadzasię badania endoskopowe, ultrasonograficzne,rentgenowskie, badanie kału na krewutajoną, podstawowe badania krwi, a w razie potrzebyinne.Zespół jelita nadwrażliwego zaliczany jest dochorób przewlekłych. Z powodu różnorakich dolegliwościjest przyczyną znacznego, trwającegoprzez wiele lat, dyskomfortu w życiu codziennym.Trzeba pamiętać, że nie przyczynia się do powstawaniastanów zapalnych jelit, a także innych choróborganicznych przewodu pokarmowego.W terapii tego schorzenia ważne jest, aby nauczyćpacjenta radzenia sobie ze stresem. W wieluprzypadkach ważną rolę odgrywa psychoterapia.U niektórych pacjentów zachodzi potrzebaleczenia antydepresyjnego.Pacjenci z zespołem jelita nadwrażliwego częstowskazują, że niektóre z pokarmów nasilają dolegliwości.Dotychczas wykazano, ze najczęściejbóle brzucha występują po następujących produktachżywnościowych: pszenica, mleko, jaja,cebula, kapusta, produkty obfitujące w tłuszcz,słodycze, a także w przypadku nadużywania alkoholui kawy.W związku z tym że pacjent zgłasza szeregdolegliwości bólowych i dyspeptycznych, a takżeokresowo występują u niego zaparcia lub biegunki,istotne jest, aby otrzymał odpowiedniezalecenia dietetyczne. W leczeniu zespołu jelitanadwrażliwego istotną rolę odgrywa indywidualnadieta. Często jest ona wspomagana podawaniemprebiotyków, probiotyków, synbiotyków,a także farmakoterapią. W zależności od dolegliwościsą to najczęściej leki spazmolityczne lubprokinetyczne.Przy zespole jelita nadwrażliwego należy stosowaćnastępujące zalecenia dietetyczne:q Dieta powinna być przygotowana indywidualniei modyfikowana, w zależności od aktualnie występującychdolegliwości.q Należy ustalić listę produktów żywnościowych,które nasilają dolegliwości i wykluczyć te produktyz diety.q Wykluczyć lub ograniczyć produkty żywnościowe,które powodują nadmierną produkcję gazówjelitowych (groch, bób, fasola, kapusta, kalafior, cebula,napoje gazowane).q Unikać napojów alkoholowych.q Ograniczyć picie mocnej kawy i herbaty.q Należy ograniczyć spożycie tłuszczu, szczególniezwierzęcego.q Jeść powoli, najlepiej 5 małych posiłkówdziennie.Jednym z objawów zespołu jelita nadwrażliwegomoże być biegunka lub zaparcie. W przypadkupostaci biegunkowej należy pamiętać o odpowiedniejpodaży płynów, a także o koniecznościograniczenia w diecie błonnika. Należy ograniczyćspożycie oligosacharydów, laktozy i tryptofanu (aminokwasegzogenny, z którego powstaje serotonina).Związki te występują najczęściej w słodyczach,mleku i przetworach mlecznych. Jak wiadomo w tejpostaci zespołu jelita nadwrażliwego stężenie serotoninywe krwi jest podwyższone.W szczególnych przypadkach należy sięgaćpo farmakoterapię. Najczęściej są to leki antycholinergicznei spazmolityczne. Z kolei w postaciprzebiegającej z zaparciem istotne znaczenie maprzyśpieszenie perystaltyki jelitowej, zwiększenieilości masy kałowej.Dlatego też zaleca się przyjmowanie nawet do3 litrów płynów dziennie i stosowanie diety bogatoresztkowej(tabele 4 i 5).16PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012

3Rzeczpospolita z 4 września 2012 r., Dla niektórych egzaminpowinien być dłuższy.4Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia25 czerwca 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie bezpieczeństwai higieny pracy przy pracach związanych z ekspozycjąna promieniowanie optyczne (Dz.U. z 2012 r., poz. 787).5Tekst jednolity: Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.Niewątpliwie dyskryminacją jest brak regulacjiprawnych umożliwiających dostosowanie formy egzaminów,wstępnych i kończących różnorodne aplikacje,do stopnia i rodzaju niepełnosprawności przystępującychdo nich osób. Z uznaniem należy więcodnieść się do interwencji Rzecznika Praw Obywatelskichu ministra sprawiedliwości: przepisy w tychsprawach powinny stwarzać możliwość ich wydłużenia,alternatywne sposoby zapoznawania sięz treścią pytań i udzielania odpowiedzi przez osobyniemogące pisać 3 .Ciągle aktualną sprawą jest także fizyczny dostępdo wielu urzędów i placówek publicznych, kulturalnychi naukowych oraz do środków transportu zbiorowego.Z danych dotyczących lat 2010 i 2011, pochodzącychz biura Rzecznika Praw Obywatelskich,Najwyższej Izby Kontroli i instytucji samorządowychwynika, że nadal nie są dostosowane w pełni do potrzebosób niepełnosprawnych żadne z ministerstwi urzędów centralnych, tj. blisko 60 proc. budynkówrządowych i samorządowych, w tym co drugi lokalnyurząd. Również raporty niezależnych organizacji,np. Federacji Maziowa, informują o niedostosowanychdo potrzeb osób niepełnosprawnych siedzibachpowiatowych urzędów pracy i innych instytucji,kluczowych budynkach miejskich w miastach wojewódzkich,m.in. urzędów stanu cywilnego.Problem dostosowania budynków do potrzebosób niepełnosprawnych dotyczy zarówno klientów,jak i urzędników samorządowych. W tym przypadkunajwiększą barierą są możliwości finansowe samorządówi państwa, a ściślej Państwowego FunduszuRehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON) –podstawowego źródła finansowania działań na rzeczniepełnosprawnych. Należy w tym kontekście zauważyć,że z rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznejz 25 czerwca 2012 r. 4 wynika, iż na likwidacjębarier architektonicznych środki z PFRON uzyskaćmoże niepełnosprawny chcący dostosować swojąnieruchomość, z wyjątkiem administracji publicznej.Natomiast zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 1997 r.o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiuosób niepełnosprawnych 5 w firmie lub urzędzie,w których pracuje co najmniej 25 osób, przynajmniej6 proc. zatrudnionych powinny stanowić osoby niepełnosprawne.W przeciwnym wypadku pracodawcamusi odprowadzać comiesięczne składki do PFRON.Przewiduje się, że w 2012 r. sankcje tego rodzaju nałożonena pracodawców wyniosą ponad 4 mld zł,a więc ponad 700 mln zł więcej niż w roku ubiegłym.Na przykład w 2011 r. Kancelaria Prezydenta RP zapłaciłaponad 130 tys. zł, a Kancelaria Prezesa RadyMinistrów (zatrudniająca w lutym 2012 r. około500 pracowników, w tym 6 z orzeczoną niepełnosprawnością)– 450 tys. zł.Dodać należy, że w ciągu ostatnich trzech lat poziomzatrudnienia osób niepełnosprawnych w administracjiwzrósł o 20 proc. 6 .Wydaje się, że uzasadnione – zarówno z wewnętrznej,krajowej, jak i systemowej, unijnej perspektywy– są dzisiaj pytania o rzeczywistą sytuacjęosób niepełnosprawnych, zwłaszcza osób w wiekuprodukcyjnym, a także identyfikowanie ich podstawowychproblemów oraz metod i środków, nie tylkofinansowych, koniecznych do ich opracowaniai wprowadzenia w życie.Według danych z ostatniego Narodowego SpisuPowszechnego w Polsce było około 5,5 mln osóbniepełnosprawnych, w tym około 4,5 mln posiadałoprawne potwierdzenie niepełnosprawności, 4,3 mlnspośród nich stanowiły osoby w wieku 15 lat i więcej.Natomiast według wyników kwartalnego reprezentacyjnegoBadania Aktywności EkonomicznejLudności prowadzonego przez GUS w 2011 r. liczbaniepełnosprawnych wynosiła około 3,4 mln osób,z czego 10,6 proc. ludności w wieku 15 lat i więcej,posiadała orzeczenie o niepełnosprawności,a ponad 8 proc. stanowiły osoby niepełnosprawnew wieku produkcyjnym. Według innych źródeł jedynieco piąta osoba niepełnosprawna jest aktywnazawodowo. Dodajmy, że osoby niepełnosprawnepracują najczęściej w zakładach pracy chronionej– głównym segmencie rynku pracy dla tej grupyosób. Według stanu na koniec lutego 2012 r. liczbaniepełnosprawnych pracowników zatrudnionychprzez firmy otrzymujące dofinansowanie z PFRONwynosiła 238,5 tys., natomiast 17,3 tys. firm otrzymujedofinansowanie z Funduszu do wynagrodzeńosób niepełnosprawnych 7 . Jak z powyższego wynika,dane na temat osób niepełnosprawnych nie sądo końca spójne 8 .Osoby niepełnosprawne są więc w Polsce bardzodużą i zróżnicowaną zbiorowością społeczną,obarczoną wysokim ryzykiem marginalizacji i wykluczeniaspołecznego. Szczególnie w sytuacji tychosób podjęcie pracy – nawet w niepełnym wymiarzeczasu pracy i z wykorzystaniem nietypowych formzatrudnienia – zawsze było i jest niezwykle ważne.Praca, co jest oczywiste, jest bowiem podstawowymźródłem przynajmniej elementarnych dochodóworaz najważniejszym czynnikiem samodzielnościsocjalnej i ekonomicznej osób niepełnosprawnychsprzyjającym ich integracji społecznej. Praca,dając szanse na usamodzielnienie się, pozwala imuzyskać odpowiedni, choćby elementarny, stan-6Dziennik Gazeta Prawna z 21 maja 2012 r., T. Żółciak, Niepełnosprawni.Kosztowny kłopot.7Dziennik Gazeta Prawna z 21 maja 2012 r., M. Topolewska,Rośnie liczba pracujących niepełnosprawnych.8Dziennik Gazeta Prawna z 8 maja 2012 r., J.K. Kowalski,Niewiarygodne bezrobocie.PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012 19

dard życia. Dlatego przywołajmy raz jeszcze słowaRzecznika Praw Obywatelskich, „(…) polskie państwonie może sobie pozwolić na rezygnację z ichpracy i talentów”.Wpływ doświadczeńUnii Europejskiejna ustawodawstwo krajowePrzypomnijmy, że jednym z największych osiągnięćUnii Europejskiej są jej inicjatywy na rzecz zagwarantowaniaosobom niepełnosprawnym prawado pracy i tworzenie im warunków sprzyjających dojej podejmowania w firmach i instytucjach z otwartegorynku pracy. Przywołajmy w tym miejscu, ujętew dokumentach międzynarodowych, niektóre regulacjeprawne i zalecenia praktyczne dotyczącezatrudniania osób niepełnosprawnych. Przykłademmoże być plan działań Rady Europy na lata2006-2015 w tym obszarze i Kodeks PostępowaniaMiędzynarodowej Organizacji Pracy – Zarządzanieniepełnosprawnością w miejscu pracy z 2001 r., stanowiącyistotne wskazówki do formułowania zasadpostępowania wobec osób niepełnosprawnych napoziomie zakładu pracy.Warto zwrócić uwagę, że kwestia osób niepełnosprawnychbyła omawiana w dyskusji o politycespołecznej, a więc nie stanowiła odrębnego obszarunegocjacyjnego (a było ich ponad 20). Z drugiejjednak strony, narzucono Polsce wysokie rygorystycznewymagania dotyczące ich zatrudniania orazbezpieczeństwa i higieny pracy. Ponadto od 1996 r.(komunikat Komisji UE o równości szans) zobowiązanowładze poszczególnych krajów EuropejskiejWspólnoty Gospodarczej do wieloaspektowegouwzględniania polityki niepełnosprawności wewszystkich podejmowanych działaniach w różnychdziedzinach: np. w edukacji, architekturze, budownictwie,transporcie, polityce społecznej itp.Często zadawane są pytania o to, czy aktywnośćUE w tej dziedzinie ma rzeczywisty wpływ na ustawodawstwokrajowe dotyczące dostępu osób niepełnosprawnychdo rynku pracy oraz czy otwarty rynekpracy może oznaczać likwidację chronionego rynkupracy? Z oficjalnych wypowiedzi wynika, że rynekotwarty zapewnia lepsze i trwalsze wyniki w zakresieintegracji społecznej tej grupy osób. Równocześnieod lat 80. ubiegłego wieku narasta krytyczny stosunekdo istniejących ponad 200 lat specjalnych zakładówpracy dla ludzi uznanych za niezdolnych do podjęciapracy w zwykłych zakładach pracy. Twierdzi się,że zakłady pracy chronionej powodują izolację osóbniepełnosprawnych, uniemożliwiają im rozwój zawodowyi podnoszenie kwalifikacji oraz skazują na wykonywanietej samej, najczęściej prostej i monotonnejpracy przez całe życie.Ostatnio powszechny jest pogląd, iż zakładypracy chronionej wymagają dopłat z budżetu państwa,podważa się ekonomiczny sens ich tworzeniai utrzymywania, zwłaszcza w dobie racjonalizacji wydatkówpublicznych 9 . Konkretnym przykładem takiejwłaśnie tendencji jest postawa Komisji Europejskieji jej zarzuty, że zakłady pracy chronionej otrzymująw Polsce zbyt wysoką pomoc publiczną oraz naciski,by podwyższać wymogi wobec nich.Jest także faktem powszechnie znanym specyficznainterpretacja obowiązującego w prawiewspólnotowym nakazu stosowania zasady subsydiarności:wkraczania przez Unię Europejską zeswoimi decyzjami i działaniami jedynie w te obszary,które oznaczają wniesienie nowej jakoścido statusu ich obywateli. W praktyce oznacza toutrwalanie, a bardzo często zwiększanie dotychczasowegozróżnicowania socjalnego mieszkańcówposzczególnych krajów UE. Rzadziej mówi sięo tym, że przemieszczenie głównego strumieniazatrudnienia osób niepełnosprawnych na otwartyrynek pracy wymaga ukształtowania właściwychram prawnych i zapewnienia niezbędnych środkówfinansowych, a zwłaszcza przeprowadzeniaswoistej rewolucji zmierzającej do upowszechnianiadobrych, a więc skutecznych praktyk zapewniającychim równe szanse w procesach rekrutacjiumożliwiającej podjęcie pracy.Oznacza to urzeczywistnianie dostępu do poradnictwai szkolenia zawodowego, obiektywnej ocenyzawodowej dotyczącej faktycznych możliwości nakonkretnym stanowisku pracy (a nie rodzaju niepełnosprawności),ochronę przed dyskryminacjąistniejącą na poszczególnych etapach zatrudniania,tworzenie przepisów uwzględniających potrzeby tejgrupy osób, eliminowanie z systemu świadczeń społecznychelementów zniechęcających osoby niepełnosprawnedo podejmowania pracy oraz wprowadzaniezachęt do samozatrudniania się i przechodzeniaz chronionego na otwarty rynek pracy.Dobrym przykładem instytucji popularyzującejpozytywne doświadczenia europejskie w dziedzinierehabilitacji zawodowej osób niepełnosprawnych jestEuropejskie Stowarzyszenie ŚwiadczeniodawcówUsług dla Osób Niepełnosprawnych. Jego zasługąjest m.in. dbanie o to, aby urzeczywistniać strategieUE wobec osób niepełnosprawnych w praktyce –na przykładzie efektywnych modeli wyrównywaniaszans stosowanych z dużym powodzeniem w konkretnychkrajach europejskich 10 .9Niepełnosprawni w rodzinie. Materiały z konferencji zorganizowanejprzez Komisję Polityki Społecznej i Zdrowia, ForumWspółpracy Organizacji Pozarządowych oraz ParlamentarnąGrupę Kobiet pod patronatem Wicemarszałek Senatu JolantyDanielak w dniu 2 lipca 2004 r., Kancelaria Senatu, Warszawa2005 oraz Dziennik Gazeta Prawna z 4 września 2012 r., M. Topolewska,Coraz mniej zakładów pracy chronionej.10Konferencji w Sejmie nt. Równe szanse w pracy – niepełnosprawniobywatele w Polsce i krajach UE, której współorganizatoramibyli: ZUS, Parlamentarny Zespół ds. Osób Niepełnosprawnych,Koalicja na rzecz Osób z Niepełnosprawnością,PFRON i Stowarzyszenie Świadczeniodawców Usług dla OsóbNiepełnosprawnych, Prewencja i Rehabilitacja 2011, nr 2 (24).20PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012

wy o rehabilitacji, który kontrahentom zakładów pracychronionej dawał możliwość obniżenia obowiązkowychwpłat na PFRON z tytułu zakupu produktulub usługi w tych zakładach. Szczególnie uciążliwabyła utrata ulg podatkowych od nieruchomości.Niższe od planowanych wpływy do budżetuPFRON spowodowane są też tym, że pracodawcyzwrócili mniej niewykorzystanych pieniędzy z zakładowegofunduszu rehabilitacji oraz wzrostem kwotulg w obowiązkowych wpłatach na Fundusz, którychzakłady pracy chronionej udzielają kupującymod nich usługi, mimo że przepisy w sprawie warunkówich udzielania zostały zaostrzone. Przypomnijmy,że takie prawo zachowały zakłady, które osiągają30-proc. wskaźnik zatrudnienia niepełnosprawnychze znacznym stopniem niepełnosprawnościlub zaliczonym do umiarkowanego ze schorzeniamispecjalnymi. Według posła Marka Plury wiele z tychulg jest udzielanych bezprawnie, m.in. przez firmyz branży ochrony i sprzątania, które szukają lukw przepisach, aby nie tracić kontrahentów 15 .Największym jednak problemem omawianychfirm, który zaostrzył ich i tak niełatwą sytuację, sąwymagania związane z osiąganiem zwiększonegoodsetka zatrudnienia osób niepełnosprawnych,jakie muszą spełniać. Zmiana wymogów, obowiązującychod początku tego roku, które muszą spełnićfirmy ubiegające się o status zakładów pracychronionej, dotyczy zatrudniania minimum 50 proc.osób niepełnosprawnych z orzeczeniem o niepełnosprawności,z czego 20 proc. muszą obowiązkowostanowić pracownicy zaliczeni do znacznego lubumiarkowanego stopnia niepełnosprawności, co byłonajwiększym problemem (dotychczas odpowiednio:40 proc. i 10 proc.). Nie zmienił się natomiast drugiwskaźnik umożliwiający uzyskanie statusu zakładupracy chronionej (zatrudnienie 30 proc. osób niewidomych,psychicznie chorych lub upośledzonychumysłowo, z potwierdzającym to orzeczeniem).Co wiadomo dzisiaj, tj. po 30 czerwca 2012 r.,kiedy minął już okres dany przez ustawodawcę pracodawcom,zarejestrowanym przez wojewodów dokońca 2010 r., na przyjęcie owych dodatkowych pracowników.Jak wynika z informacji od zainteresowanychfirm, wiele z nich miało z powodu trudnej sytuacjiekonomicznej trudności z zatrudnieniem odpowiednichpracowników, głównie ze względu na przemysłowo-produkcyjny(taśmowy) profil ich działalnościoraz ograniczony zakres stanowisk biurowychi pomocniczych. Ponadto, po przejściu przez dotychczasowezakłady ze statusem pracy chronionejna otwarty rynek pracy zatrudnieni w nich niepełnosprawnipracownicy, jeśli nawet nie zostaną pozbawienipracy, to mogą stracić prawo do dodatkowejopieki medycznej i rehabilitacyjnej 16 . Utrata statusupogorszyła również warunki pracy, albowiem pracodawca– nie podlegając dodatkowej kontroli zestrony Państwowej Inspekcji Pracy i wojewody – redukowałzatrudnienie zwalniając osoby z najcięższyminiepełnosprawnościami. Zamiast więc zwiększaćzatrudnienie, rezygnował z tego statusu (od1 stycznia 2012 r. postąpiło tak 334, w tym w okresieod stycznia do końca czerwca 2012 r. 145, zaś od1 lipca 2012 r. 189 spośród 1684 zakładów) i kontynuowałdziałalność na otwartym rynku pracy 17 .Również pracodawcy podkreślają wpływ zmianw prawie na decyzje w sprawie rezygnacji z pracychronionej, pozbawiający je większości dotychczasowych,i naturalnych z powodu specyfiki, przywilejów.Dotyczy to zwłaszcza zwolnień podatkowychi udzielania kontrahentom ulg we wpłatach na PFRONoraz nasilenia działań kontrolnych Funduszu i zagrożeńgrzywną wobec firm chronionego rynku.Według Edyty Sieradzkiej z Ogólnopolskiej BazyPracodawców Osób Niepełnosprawnych, przedprzejściem na otwarty rynek nie powstrzymała firmnawet perspektywa podwyższenia od września2012 r. podstawy dopłat do pensji osób niepełnosprawnych,ponieważ w związku z obniżeniem dofinansowańna osoby z lekkim i umiarkowanym stopniemniepełnosprawności jej nie odczuły. Kolejnafala rezygnacji ze statusu zakładu pracy chronionejmoże nastąpić po 1 stycznia 2013 r., kiedy dojdziedo zrównania dofinansowań do pensji dla otwartegorynku i chronionego rynku pracy. Jednakże, zewzględu na wzrost wydatków PFRON na wypłatędopłat do pensji rozważa się przedłużenie obecnegookresu przejściowego dotyczącego wysokościdofinansowania o kolejny rok 18 .Reasumując, faktem skłaniającym do zastanowieniajest zmiana w ciągu 2011 r. struktury dofinansowańdo wynagrodzeń osób niepełnosprawnychw zależności od stopnia niepełnosprawności. Spadłaliczba osób z lekkim stopniem niepełnosprawnościi wzrosła ze znacznym stopniem, zwłaszczaze stopniem umiarkowanym, zaliczonym do grupspecjalnych (w przypadku osób zaliczonych doumiarkowanego stopnia z blisko 61 tys. do 67 tys.pracowników, tj. o ponad 20 proc. oraz w przypadkuosób ze schorzeniami specjalnymi z 17,5 tys. doponad 22 tys.).Powyższe kwestie są zresztą ściśle ze sobą powiązane.Z jednej strony, stanowią reakcję PFRONna docierające do niego sygnały o bezprawnymudzielaniu przez firmy swoim kontrahentom ulg wewpłatach na Fundusz. Z drugiej strony są, być może,pewną tendencją rozszerzających się uprawnieńkontrolnych Funduszu, np.: uzależniania dofinansowania(dopłaty z PFRON do wynagrodzeń) odtego, czy firma przelewa ją na konto bankowe niepełnosprawnegopracownika, co może stanowić15Za Dziennikiem Gazetą Prawną z 30 lipca 2012 r.16Za Dziennikiem Gazetą Prawną z 4 września 2012 r.17Patrz przyp. 16.18Jw.22PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012

z kolei ograniczenie wolności wyboru w tej sprawie.Zwróćmy przy tym uwagę, że zakłady pracy chronionejmogą być kontrolowane na podstawie kilkuaktów prawnych, przede wszystkim ustawy z dnia2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej19 i ustawy o rehabilitacji oraz przepisów szczególnych,tj. rozporządzenia Ministra Pracy i PolitykiSpołecznej z dnia 14 marca 2008 r. w tej sprawie 20 ,nie tylko przez prezesa PFRON, ale także przez ministrapracy, pełnomocnika rządu ds. osób niepełnosprawnych,wojewodę, Państwową Inspekcję Pracyi terenowo właściwe urzędy skarbowe.Niejednoznacznośćsystemu prawnego– dyskryminacjaosób niepełnosprawnychRealizacja obecnie obowiązującego modelu polegana tym, że im więcej niepełnosprawnych pracuje,tym wyższe są wydatki PFRON, ale niższe doniego wpływy, ponieważ firmy płacą mniejsze karyz tytułu niezatrudniania takich pracowników. Z koleiniższe wpływy finansowe powodują zmniejszeniewydatków na bieżące zadania. W praktyce oznaczaćto może odłożenie zapowiedzianego przez MinisterstwoPracy i Polityki Społecznej terminu zrównaniadopłat do wynagrodzeń na chronionym i otwartymrynku pracy. W powyższym mechanizmie, to znaczyw ratowaniu budżetu tego Funduszu przede wszystkim,upatruje się konieczność ciągłego nowelizowaniaprzepisów ustawy.W omawianym kontekście pewnym, aczkolwiekdość skromnym z finansowego punktu widzenia,krokiem w budowaniu owej bardziej spersonifikowanejkoncepcji nowej ustawy są nowe przepisyo świadczeniu pielęgnacyjnym. Jest ono szczególnąformą wsparcia, przeznaczoną dla osób rezygnującychz pracy ze względu na konieczność opieki nadniepełnosprawnym, bliskim krewnym. Przyznaniesamorządowi gminnemu prawa weryfikacji, a więcwzmocnienia jedynie formalnych wymagań wynikającychz ustawy z 28 listopada 2003 r. o świadczeniachrodzinnych 21 zmierza do ustalenia, w jakisposób i czy rzeczywiście opiekun zajmuje się niesamodzielnymczłonkiem rodziny 22 .Symboliczna jest także pomoc, jaką mogą dostaćrodzice i faktyczni opiekunowie niepełnosprawnychdzieci, w wysokości 100 zł dodatku do tego19Tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r. nr 220, poz. 1447 z późn. zm.20Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia14 marca 2008 r. w sprawie trybu i sposobu przeprowadzaniakontroli przez organy upoważnione do kontroli na podstawieustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiuosób niepełnosprawnych (Dz.U. nr 53, poz. 323).21Tekst jednolity: Dz.U. z 2006 r. nr 139, poz. 992 z późn. zm.22Dziennik Gazeta Prawna z 26 lipca 2012 r., M. Topolewska,Kiedy gmina sprawdzi opiekuna otrzymującego świadczenie pielęgnacyjne.świadczenia. Umożliwia im to kolejna edycja rządowegoprogramu wspierania niektórych osób pobierającychowo świadczenie. Zauważmy przy tym, żeinne osoby zobowiązane do alimentacji względemczłonka rodziny nie mają prawa do tego dodatku.W podobnym duchu utrzymana jest inicjatywaMinisterstwa Pracy i Polityki Społecznej dotyczącaprzyznania możliwości nabycia prawa do rentyosobom, które pobierają świadczenie pielęgnacyjne.Ponieważ w tym okresie nie są za nie opłacaneskładki na ubezpieczenia społeczne, zainteresowaneosoby mają/lub mogą mieć kłopoty z uzyskaniemrenty 23 .Ponadto nowy problem i związane z nim pewnewątpliwości pojawiły się po uchwaleniu ustawyz 11 maja 2012 r. o zmianie ustawy o emeryturachi rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznychoraz niektórych innych ustaw 24 . Na jej podstawieod 1 stycznia 2013 r. rozpocznie się stopniowe podwyższaniewieku emerytalnego; zgodnie z art. 19samorząd gminny będzie musiał dopłacić składkiosobom, którym zaprzestano ich finansowania pouzyskaniu 20 lat okresu ubezpieczenia. Za takieosoby składki powinny być opłacane przez okres niedłuższy niż 25 lat. Z ustawy wynika, że gminy musząuzupełnić te zaległości w krótkim terminie – w ciągu6 miesięcy – do końca czerwca 2013 r.I jeszcze jeden fakt świadczący o istnieniu w obowiązującymsystemie prawnym przepisów niejednoznacznychi z tego powodu dyskryminujących niepełnosprawnych,którzy nie są w stanie udowodnićdaty powstania uszczerbku na zdrowiu przed ukończeniemprzez nich 21 roku życia. Problem dotyczyosób mających orzeczenie o umiarkowanym stopniuniepełnosprawności, w którym nie została wskazanakonkretna data jej powstania, ponieważ powiatowyzespół ds. orzekania o niepełnosprawności nie ustaliłjej na podstawie dokumentacji medycznej dostarczonejprzez niepełnosprawnego. Warto dodać, że niektóregminy, kierując się zasadą rozstrzygania takichsytuacji na korzyść niepełnosprawnych, przyznawałyzasiłki osobom z takimi orzeczeniami. Wobec orzeczeńwojewódzkich sądów administracyjnych, że takiepostępowanie jest nieprawidłowe oraz utrzymywaniadecyzji odmownych gmin przez samorządowekolegia odwoławcze w przypadkach odwoływania sięod nich przez niepełnosprawnych zareagował RzecznikPraw Obywatelskich. Występując do resortu pracyw tej sprawie, podkreślił, że okoliczność, iż to organadministracji nie jest w stanie ustalić daty powstanianiepełnosprawności i fakt ten odnotowuje w odpowiednimorzeczeniu, nie może powodować negatywnychdla obywateli konsekwencji, polegających nabraku możliwości uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego.Należy dodać, że omawiany przypadek dotyczy inter-23Rzeczpospolita z 7 sierpnia 2012 r., Z pielęgnacyjnegona rentę.24Dz.U. z 2012 r., poz. 637.PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012 23

pretacji art. 16 ust. 3 ustawy o świadczeniach rodzinnych,zgodnie z którym osoba, która skończyła 16 lati ma orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawnościmoże otrzymywać zasiłek pielęgnacyjny,tylko gdy niepełnosprawność powstała przed ukończeniem21 roku życia.Zauważmy jeszcze, że – na podstawie art. 19 ust. 1ustawy o rehabilitacji – od 1 czerwca 2011 r. pracowniklegitymujący się umiarkowanym lub znacznym stopniemniepełnosprawności nabywa prawo do pierwszegododatkowego urlopu dopiero po przepracowaniujednego roku po dniu zaliczenia go do jednego zestopni niepełnosprawności.Symboliczną – zarówno jeśli chodzi o wymowę, jaki wymiar materialny– tendencją w systemie dopłat dlaosób niepełnosprawnych są środki dofinansowaniaz programu Aktywny samorząd 25 . Jest on kierowany doosób w wieku aktywności zawodowej i niepełnosprawnychdzieci w celu ułatwienia im pracy i ograniczeniabarier w dostępie do edukacji. Dofinansowanie dotyczysprzętu specjalistycznego, m.in. zakupu i montażuoprzyrządowania do samochodu, elektrycznego wózkainwalidzkiego, urządzeń lektorskich i brajlowskich,specjalnej klawiatury, np. myszki poruszanej ustami,lupy powiększającej do monitorów oraz kursów komputerowychi na prawo jazdy, a także pobytu dzieciw przedszkolu i żłobku.W większości przypadków ubiegający się o pomocmusi jednak partycypować w kosztach. 40 proc.kosztów, zwłaszcza przy drogim sprzęcie rehabilitacyjnym,muszą ponieść rodzice, na co ich nie zawszestać.Wspomnieć jeszcze należy o możliwości dofinansowaniadziałań wykonywanych w ramach programuWczesna pomoc dziecku niepełnosprawnemu,skierowanego do placówek, np. zakładów opiekizdrowotnej i organizacji pozarządowych, które mająośrodki dysponujące warunkami do prowadzeniakompleksowej i ciągłej pomocy dla niepełnosprawnychdzieci oraz ich rodziców. Mogą oni otrzymaćdotację przede wszystkim na rehabilitację (z wyjątkiempomocy medycznej), np. na zakup sprzęturehabilitacyjnego oraz materiałów pomocniczychi dydaktycznych, pokrycie kosztów eksploatacji pomieszczeń,w tym prace montażowo-konserwacyjne,i niezbędnych środków transportu, a także na zatrudnieniepersonelu, organizowanie i prowadzenieszkoleń przeznaczonych dla rodziców (opiekunówdziecka) i grup środowiskowego wsparcia. Wysokośćdotacji to: iloczyn liczby dzieci objętych wczesnąpomocą i kwoty 2,5 tys. zł, a warunki programuprzewidują przygotowanie budżetu zadania i harmonogramujego realizacji 26 .25Rzeczpospolita z 1 sierpnia 2012 r., K. Wójcik-Adamska,Więcej dopłat dla niepełnosprawnych.26M.in. Rzeczpospolita z 29 maja 2012 r., J. Ćwiek, Zasiłki dlagarstki dzieci. W budżecie nie ma dla nich pieniędzy; Dziennik GazetaPrawna z 22 maja 2012 r., M. Topolewska, Rodzice niepełnosprawnychdzieci dostaną dodatkową pomoc.Cennymi inicjatywami są programy PFRON służącewprowadzeniu na rynek kilku tysięcy nowychbiernych zawodowo, choć wykwalifikowanych, osóbz ciężkimi niepełnosprawnościami, a także – wewspółpracy z Ochotniczymi Hufcami Pracy – absolwentówszkół niemogących uzyskać zatrudnieniaw swoich miejscowościach.Na skalę i różnorodność oraz wynikające z tegoskutki regulacji prawnych odnoszących się bezpośredniodo osób niepełnosprawnych wskazują równieżniejednolite przepisy dotyczące parkowaniaw płatnej strefie. W tym przypadku sytuacja zależywyłącznie od decyzji władz każdego miasta. Zgodniez przepisami ustawy z dnia 21 marca 1985 r.o drogach publicznych 27 zarządca drogi jest zobowiązanydo wyznaczenia miejsc parkingowych dlaosób niepełnosprawnych. Są one wówczas zwolnionez opłat za parkowanie na podstawie posiadanejeuropejskiej karty parkingowej (tzw. niebieskiej).Oprócz tego rady gmin mogą ustanowić np., żew przypadku, gdy miejsce parkingowe dla osób niepełnosprawnychjest zajęte, możliwe jest bezpłatneparkowanie na zwykłym miejscu postojowym.Przedstawiony wyżej problem może wydawać sięjednostkowy, ale ma swoją wagę.Powyższy niepełny przegląd, ze względu na złożonośćmaterii, wypada zakończyć uwagą, że samorządyotrzymują w bieżącym roku prawie miliardzłotych, także w formie przekazanych powiatomczęści kompetencji PFRON na programy, takie jaknp. Pegaz i Homer, na zakup drogiego oprogramowaniabrajlowskiego do komputerów, służącego wyrównywaniuszans między osobami i regionami orazna rozpoczęcie działalności gospodarczej 28 .Zintegrowana polityka społecznaOd pewnego czasu w europejskim słowniku ewolucyjniezmieniającego się systemu zabezpieczenia społecznegoistotne miejsce zajmuje pojęcie zintegrowanejpolityki społecznej. Obejmuje ono następujące elementy:służby doradztwa społeczno-zawodowego, pomocw przystosowaniu miejsc pracy do potrzeb osób niepełnosprawnych,szkolenia, niezbędną asystę i wsparciew miejscu pracy, działania i regulacje prawne przeciwdziałającedyskryminacji i marginalizacji oraz ułatwiającewłączanie tych osób do rynku pracy.W każdej z wymienionych dziedzin można zaobserwowaćtzw. perełki organicznej i społecznikowskiejpracy, choć wymowa i ogólny ogląd tej materiizmuszać powinny do poważnej i publicznej refleksji.Skłaniają ku temu następujące obserwacje.Po pierwsze – niestabilność prawa i niedomaganiaw funkcjonowaniu systemu zatrudniania oraz wynika-27Tekst jednolity: Dz.U. z 2007 r. nr 19, poz. 115 z późn. zm.28Dziennik Gazeta Prawna z 7 maja 2012 r., Pensje na kontachbankowych zdecydują o dopłacie z PFRON – rozmowa MichalinyTopolewskiej z Wojciechem Skibą, prezesem PFRON.24PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012

jąca z tego konieczność powołania wyspecjalizowanejagencji publicznej, niezależnej od powiatowych urzędówpracy, do pośrednictwa pracy i szkoleń zawodowychdla osób niepełnosprawnych. Wiąże się z tympodkreślany często brak odpowiednich kadr do prowadzenianaboru – pracowników profesjonalnie przygotowanychdo rozmów z kandydatami reprezentującymiróżne rodzaje niepełnosprawności.Po drugie – wraz z wprowadzeniem jednolitej powszechnejskładki na PFRON stworzenie systemudotacji podmiotowych dla osób niepełnosprawnych,które byłyby wypłacane na rzecz zatrudniającegote osoby pracodawcy, niezależnie od liczby takichzatrudnionych w firmie. Zgodna z ideą wyrażonąhasłem, że „pieniądze powinny iść za osobą niepełnosprawną”podmiotowa reorientacja systemuoznacza, że wsparcia i dofinansowania wymaga niemiejsce pracy, ale sama praca, rozumiana jako zawódi zdolność do wykonywania pracy. Współbrzmiz takim zamiarem stwierdzenie posła Sławomira Piechoty,przewodniczącego sejmowej komisji politykispołecznej i rodziny, że cały czas „(…) spotykamy sięz zarzutami, że dotychczasowa pomoc nie jest kierowanabezpośrednio do niepełnosprawnego pracownika,ale trafia do firmy, która traktuje ją jako elementgry rynkowej, pozwalającej na obniżenie ceny oferowanejusługi lub produktu”.Po trzecie – radykalna poprawa jakości i dostępuinformacji o problemach osób niepełnosprawnych;o ich sprawach nie są wystarczająco informowanewładze lokalne. Poza tym opracowywanie poradnikówi przewodników, doradztwo i prowadzenie platformwymiany informacji na ten temat nie są traktowane jakotypowe zadanie administracji publicznej. Badaniasocjologiczne wskazują, że ponad 80 proc. zainteresowanychpodjęciem pracy zgłasza się do pracodawcysamodzielnie, w dalszej zaś kolejności – za pośrednictwemznajomych i urzędów pracy. Systemową wręczsłabością w tym względzie jest brak bazy danycho osobach niepełnosprawnych poszukujących pracy– około 60 proc. potencjalnych pracodawców nie madostępu do takich danych, w tym do informacji o warunkachzatrudnienia.Po czwarte – czas najwyższy na odważniejsze kreowaniekoncepcji zatrudnienia wspomaganego, rozumianegojako praca wykonywana przez osobę niepełnosprawnąza normalne wynagrodzenie, ale przywsparciu wykwalifikowanego trenera. Podkreślam –trenera, czyli osobę z zewnątrz, która wyszukuje ofertypracy odpowiadające możliwościom i kwalifikacjomosoby niepełnosprawnej. Po uzyskaniu akceptacjipracodawcy trener rozpoczyna wdrażanie swojegopodopiecznego do pracy, przy czym czynności teobejmują przygotowanie zespołu na przyjęcie nowegopracownika, poznanie zadań na danym stanowiskupracy, przyuczenie do niego osoby niepełnosprawnej,monitoring wykonywania przez nią obowiązków ażdo usamodzielnienia się, późniejszą pomoc i wsparciew przypadku problemów. Powyższe praktyki sąpowszechnie i z powodzeniem stosowane w innychkrajach, zwłaszcza w Europie Zachodniej i StanachZjednoczonych. Należy jednak zauważyć i docenić, żewystępują przykłady ich stosowania również w Polsce.W 2008 r. we Wrocławiu wdrożono program Trener dotyczącyosób niepełnosprawnych intelektualnie w odniesieniudo otwartego rynku pracy oraz podobną inicjatywę,obejmującą ponad 450 osób, podjęto w siecihandlowej Carrefour 29 .Po piąte – konieczny jest rzeczywisty i procesowy,a nie akcyjny, kompleksowy przegląd całokształtuuwarunkowań prawnych, finansowych i proceduralnychniezbędnych do aktywizacji zawodowej osóbniepełnosprawnych. Jest to istotne z wielu powodów.Przede wszystkim ze względu na żywotność stereotypówi postaw dyskryminujących takie osoby, tj. definiujących,naznaczających i przesądzających jednoznacznie,kim jest osoba niepełnosprawna, jakimjest pracownikiem i jakie są konsekwencje jej zatrudnienia.Dotyczą one najczęściej określonego rodzajuniepełnosprawności i polegają na upowszechnianiutrwałych opinii, że są to osoby niewidome, upośledzoneumysłowo, chore psychicznie, głuche i poruszającesię na wózku. Wprawdzie doświadczenie i wiedzanabywana w wyniku zatrudniania osób niepełnosprawnychredukuje owe obawy i powoduje, że wyżej– w porównaniu do innych pracowników – oceniasię ich lojalność, staranność i pracowitość. Jednak,co trzeba podkreślić, stereotypy nadal wpływają nautrzymywanie się szkodliwych społecznie przekonańo niższych kwalifikacjach, mniejszej wydajności, roszczeniowości,dyspozycyjności, absencji choroboweji niesamodzielności osób niepełnosprawnych.Równie ważną przyczyną systemowego podejściaw tej kwestii, co w istocie oznacza uchwalenie nowejustawy rehabilitacyjnej, jest – zdaniem Jarosława Dudy,pełnomocnika rządu ds. osób niepełnosprawnych – koniecznośćindywidualizacji wsparcia dla osób niepełnosprawnychw zależności od ich konkretnych potrzeb.W rzeczywistości oznaczałoby to zmianę obowiązującegodotychczas modelu wspierania rehabilitacji społeczneji zawodowej osób niepełnosprawnych 30 .Po szóste – konieczne jest rozważenie stworzeniasystemu kompleksowo regulującego prawa osóbniepełnosprawnych w Polsce. Warto zauważyć, żeuprawnienia tej znaczącej przecież części społeczeństwasą rozstrzygane w kilkudziesięciu aktachprawnych, w tym w co najmniej dziesięciu ustawach.Odrębnym zagadnieniem jest zgodność ustawodawstwakrajowego z prawem unijnym. Przykłademkontrowersji w tym zakresie jest interwencjaPolskiej Organizacji Pracodawców Osób Niepełnosprawnychw sprawie niezgodności projektowanej29Zatrudniając niepełnosprawnych, pod redakcją B. Gąciarzi E. Giermanowskiej, Instytut Spraw Publicznych i ZUS, Warszawa2009.30Dziennik Gazeta Prawna z 30 lipca 2012 r., M. Topolewska,Pracodawcy mniej płacą, a PFRON traci.PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012 25

ustawy deregulacyjnej, w części dotyczącej wymagańzawodu pracownika ochrony mienia i osóbz ratyfikowaną przez parlament konwencją prawosób niepełnosprawnych. Zgodnie z projektemustawy pracownikiem ochrony nie będzie mogłabyć osoba z orzeczeniem o niepełnosprawności.Zmiana tego wymagania, według organizacji, macharakter dyskryminujący, ponieważ uniemożliwiapodjęcie zatrudnienia w charakterze kwalifikowanegopracownika ochrony.Na marginesie niejako wspomnieć można o sporzeprawnym, jaki powstał po wydaniu postanowieniaTrybunału Konstytucyjnego z 7 sierpnia 2009 r.w związku z brakiem w Kodeksie postępowaniacywilnego przepisu umożliwiającego wznowieniepostępowania sądowego na skutek stwierdzeniaprzez Europejski Trybunał Praw Człowieka naruszeniaprzez sąd Konwencji o ochronie praw człowiekai podstawowych wolności.Po siódme – nadal niedostateczna jest wiedzaspołeczna o rzeczywistej sytuacji osób niepełnosprawnych.Nieobecny jest problem systemu wspieraniabudowy mieszkań dla tych osób, a PFRON niema na ten cel środków. Cenne jednak w tej dziedziniesą jednostkowe inicjatywy, np. w StargardzieSzczecińskim, gdzie rodzina pokryła 1/3 całkowitychkosztów mieszkania. Rzadko mówi się o problemachrodzin, których członkami są osoby niepełnosprawne– o tym, że połowa osób niepełnosprawnych żyjew gospodarstwach jedno- lub dwuosobowych, żew najlepszym przypadku mają one jedną osobę dowsparcia oraz że rodzinę stanowią tylko osoby niepełnosprawne.W świadomości społecznej, także za sprawąśrodków masowego przekazu, nie jest propagowanawiedza o aktywnej działalności organizacji społecznych,fundacji i zaangażowanych w tę pracęosób prywatnych. Niewiele wiadomo choćby o poglądachStowarzyszenia na Rzecz Chorych DługotrwaleUnieruchomionych w sprawie przygotowaniapolskiego systemu ochrony zdrowia do ich pielęgnowania,zważywszy oczywistą prawdę o powikłaniachtowarzyszących niepełnosprawności, tymbardziej, że system opieki długoterminowej nie jestukierunkowany na tę grupę osób, że bardzo częstojakikolwiek oddział jest zamieniany na zakład opiekidługoterminowej, który nie ma wiedzy o tym, jakpielęgnować osobę unieruchomioną, niewidomąlub niemówiącą, że model opieki długoterminowejwymaga konceptualizacji i koordynacji trzech ministerstw:zdrowia, pracy i edukacji oraz że, przedewszystkim, nie ma w naszym kraju wystarczającejliczby kadr pielęgnacyjnych, a w tym przypadku jestto szczególnie ważne. Są wprawdzie w Polsce profesjonalneofiarne opiekunki społeczne, ale nie mająone opisanego etosu tego zawodu, czyli zadań, obowiązkówi kompetencji. Dzieje się tak może dlatego,że model to standardy, procedury, metody, koszty,zakres świadczeń ze środków publicznych, PFRONi system pomocy społecznej oraz związana z nimiinfrastruktura formalna i wymogi biurokratyczne.PodsumowanieReasumując, wielkim i stale aktualnym zadaniemjest prawdziwa, we wszystkich dziedzinachżycia, społeczna i psychologiczna pozytywna reorientacjawszystkich ludzi wobec osób niepełnosprawnychw Polsce. O ile bowiem można, choćz ostrożnością, mówić o pozytywnych zmianachw zapewnianiu im równości praw, o tyle w rzeczywistościutrzymuje się wiele barier stale towarzyszącychich codziennemu życiu.Zauważa i trafnie ujmuje to zjawisko Irena Wóycicka– podsekretarz stanu ds. społecznych w KancelariiPrezydenta RP, stwierdzając: „(…) Polskieustawodawstwo w zasadzie daje podstawy do równościpraw osób niepełnosprawnych z innymi obywatelami,jednak rzeczywistość skrzypi i w praktycenie jest z tym najlepiej; choć mają one zapewnionąrówność na poziomie prawa, to w praktyce nadalnapotykają na wiele barier, które utrudniają lub uniemożliwiająim korzystanie z nich” 31 .O tym, jak wiele jest do zrobienia w tym wrażliwymobszarze życia społecznego, świadczą następująceaktualne przykłady dyskryminacji w naszym kraju.Fakt 1. Władze administracyjno-samorządoweKrakowa oznajmiają, że nauczanie integracyjne(szkoły i klasy, w których razem uczą się dzieci niepełnosprawnei w pełni sprawne) nie spełnia zadańoraz poważnie rozważają rezygnację z tej koncepcji,czyli powrót do szkół specjalnych.Fakt 2. Komornik, policja i straż pożarna wyważajądrzwi mieszkania w kamienicy w centrum Warszawyi przeprowadzają – pomimo dramatycznych protestówi zabarykadowania się wielu ludzi – eksmisję, czyli egzekucjęusunięcia z lokalu niepełnosprawnej kobietyi jej syna. A także, seria odmów przyznania dodatkówmieszkaniowych osobom niepełnosprawnym i brzmienieostatecznej interpretacji NSA jednego z przepisówustawy z 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych: zwiększeniepowierzchni normatywnej lokalu z tytułu niepełnosprawnościprzewidziane w ustawie nie przysługujeosobom mieszkającym samotnie.I fakt 3. Znany polityk, tzw. gwiazda niektórychmediów, obraża publicznie niepełnosprawnychsportowców uczestniczących w olimpiadzie w Londynie,a po jej zakończeniu tylko jedna gazeta centralnainformuje na pierwszej stronie o sukcesachpolskich sportowców.31onet.wiadomości z 6 września 2012 r., I. Wóycicka, Konwencjaw sprawie osób niepełnosprawnych to punkt zwrotnyi wyzwanie.Edward Przychodaj26PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012

Wydarzenia, opinie – 2012r 11-14 września w Sopocie odbyła się 6. MiędzynarodowaKonferencja „Working on safety net”2012 „Poprawa bezpieczeństwa poprzez zastosowaniezaawansowanych technologicznie rozwiązań”organizowana przez Centralny Instytut Ochrony Pracy-PaństwowyInstytut Badawczy.Mimo że zapobieganie wypadkom i urazomw miejscu pracy jest przedmiotem uregulowańprawnych na poziomie międzynarodowym, krajowymi branżowym oraz jest nadzorowane przezwyspecjalizowane organy, a także stanowi istotnezadanie w aktywności przedsiębiorstw, to nadalpozostaje kwestią problemową. Zagadnieniomtym poświęcone było szóste spotkanie międzynarodowejsieci ekspertów „Working on safety net”skupiającej decydentów, reprezentantów środowisknaukowych oraz praktyków z dziedziny bezpieczeństwa.Spotkanie miało na celu stworzenieprzestrzeni wymiany informacji i doświadczeń pomiędzykrajami w celu zwiększenia efektywnościzapobiegania wypadkom i urazom, a w szczególnościprezentację koncepcji wykorzystujących najnowszei najbardziej zaawansowane rozwiązaniaw tym zakresie. Zamierzeniem organizatorów byłarównież popularyzacja innowacyjnych rozwiązańdotyczących zapobiegania wypadkom przy pracy,zwiększenie zainteresowania ich praktyczną aplikacjąoraz wzmocnienie sieci kontaktów pomiędzyspecjalistami z dziedziny bezpieczeństwa i higienypracy w aspekcie prewencji wypadkowej na poziomiekrajowym i międzynarodowym.Program konferencji obejmował dwie grupy sesji.Podczas pierwszej miały miejsce wystąpienia plenarneośmiu wybitnych specjalistów z dziedzinybezpieczeństwa i higieny pracy. Tematyka prezentacjiobejmowała zagadnienia zarządzania bezpieczeństwempracy ze szczególnym uwzględnieniemsektorów wysokiego ryzyka, takich jak opiekazdrowotna oraz energia nuklearna, przyczyny poważnychwypadków przy pracy, badanie wypadkóworaz innowacje w dziedzinie środków ochronyosobistej, promocję kultury bezpieczeństwa orazzagadnienia związane z nowoczesną integracjąsystemów powiązań w ramach układu człowiek--materiał-maszyna zapewniających bezpieczeństwozłożonych systemów.Podczas sesji równoległych swoje wystąpieniaprezentowało około 100 uczestników, którzy omówilim.in.: zastosowanie zaawansowanych technologiina rzecz poprawy bezpieczeństwa, nowatorskie rozwiązaniaw obszarze ochrony osobistej, zarządzaniebezpieczeństwem pracy ze szczególnym uwzględnieniemregulacji, inspekcji oraz czynnika ludzkiegow poprawie bezpieczeństwa pracy, problematykęzwiązaną z wykorzystaniem technologii teleinformacyjnychoraz psychospołecznych aspektów bezpieczeństwaw miejscu pracy.r 14-15 września Polskie Towarzystwo Rehabilitacjizorganizowało w Bydgoszczy XV SympozjumNaukowo-Szkoleniowe na temat „Rozwój metoddiagnostyki i terapii funkcjonalnej wymogiemwspółczesnej rehabilitacji”. W skład komitetu honorowegosympozjum weszli m.in.: prezes PolskiejAkademii Nauk – prof. Michał Kleiber, rektor UniwersytetuMikołaja Kopernika w Toruniu – prof. AndrzejTretyn, wojewoda kujawsko-pomorski – EwaMes, prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych –Zbigniew Derdziuk.Sympozjum było kontynuacją wieloletniej tradycjiorganizowania konferencji o charakterze naukowo-szkoleniowymz zakresu rehabilitacji medyczneji fizjoterapii. W programie tegorocznej imprezyznalazło się siedem specjalistycznych sesji naukowychwraz z prezentacjami doświadczeń własnychuczestników i wykładami zaproszonej grupy specjalistóworaz sesje – plakatowa i Studenckich KółNaukowych.Tematyka spotkań plenarnych obejmowała prezentacjęzagadnień dotyczących m.in.: nowoczesnychmetod rehabilitacji po urazach czaszkowo-mózgowych,rehabilitacji onkologicznej w nowotworachnarządu ruchu, zastosowania systemów biomechanicznych3D do oceny lokomocji pacjentów z dysfunkcjamikończyn dolnych, adaptowanej aktywnościfizycznej.Podczas sympozjum odbyły się warsztaty szkoleniowez zakresu wybranych technik terapeutycznychtkanek miękkich w leczeniu dysfunkcji układuruchu, z udziałem naukowców i trenerów INWA, poświęconetechnice chodu i nordnic walking. Przedmiotemzajęć praktycznych była ocena możliwościterapeutycznych i występujące ograniczenia, typowebłędy popełniane podczas stosowania technik,wskazania i przeciwwskazania do treningu chodui nordic walking, zasady wybierania kijów, rodzajerozgrzewek, metody oceny chodu i zasady jegoelektronicznej analizy.r 20-21 września w Warszawie odbyła sięX Międzynarodowa Konferencja Naukowo-TechnicznaCLOTECH’2012 zorganizowana przez CentralnyInstytut Ochrony Pracy-Państwowy Instytut Badawczywraz z Katedrą Odzieżownictwa i Tekstroniki PolitechnikiŁódzkiej oraz Katedrą Wzornictwa, TechnologiiObuwia i Odzieży Politechniki Radomskiej.Wspomniana impreza posiada wieloletnią tradycjęi zdobyła już uznanie w środowisku naukowymPREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012 27

i technicznym poza granicami kraju. Odbywa się cyklicznieco dwa lata i jest ukierunkowana na popularyzacjęosiągnięć krajowych i zagranicznych ośrodkównaukowych w zakresie najnowszych rozwiązańmateriałowych i technologii wykorzystywanychw produkcji odzieży ochronnej, obuwia i rękawic. Tegorocznaedycja CLOTECH kierowana była do osóbzajmujących się zagadnieniami związanymi z projektowaniemnowych rodzajów materiałów oraz odzieżyzapewniającej wysoki poziom ochronny i spełniającejwymagania ergonomiczne.Tematyka sesji naukowych była bardzo różnorodnai obejmowała popularyzację osiągnięć krajowychi zagranicznych ośrodków naukowych w zakresiem.in.: kierunków innowacji i modyfikacji odzieżyochronnej, obuwia oraz rękawic wynikających z rozwojunowych technologii, a także nowych rodzajówzagrożeń na stanowiskach pracy, nowych materiałówtekstylnych i technologii produkcji odzieży ochronnej,obuwia, tekstyliów i odzieży inteligentnej, komfortui ergonomii użytkowania odzieży, ekologii wyrobówtekstylnych i procesów wytwórczych, uwzględnieniapotrzeb użytkowników w projektowaniu nowychwyrobów, stosowania najnowszych technik komputerowychw projektowaniu i konfekcjonowaniu odzieży,wymagań i potrzeb użytkowników dotyczącychodzieży, rękawic, obuwia ochronnego i roboczego,marketingu i konkurencyjności wyrobów na rynkueuropejskim, normalizacji i certyfikacji wyrobówjako narzędzi wspomagających konkurencyjnośćwyrobów.r 28 września w Łodzi odbyła się konferencjazatytułowana „Choroby układu krążenia i chorobymetaboliczne a praca zawodowa”. Została ona zorganizowanaw związku z realizacją przez Instytut MedycynyPracy im. prof. dra J. Nofera projektu „Opracowaniekompleksowych programów profilaktycznych”współfinansowanego przez Unię Europejską w ramachEuropejskiego Funduszu Społecznego.Projekt ma na celu przygotowanie i wdrożenie programuprofilaktyki chorób układu krążenia, uwzględniającegoczynniki środowiska pracy i stworzonegoz myślą o wybranych grupach zawodowych. Organizatorzykonferencji starali się przybliżyć uczestnikomproblematykę związaną z chorobami układu krążeniai chorobami metabolicznymi, takimi jak: cukrzyca,zespół metaboliczny czy osteoporoza u osób pracującychzawodowo oraz przygotowanie programówprofilaktycznych odpowiednich dla wskazanych grupzawodowych. Realizacja projektu obejmowała m.in.identyfikację i analizę związku czynników środowiskapracy z występowaniem chorób układu krążenia, wyłonieniegrup zawodowych zagrożonych zwiększonymryzykiem zapadnięcia na choroby układu krążenia,opracowanie i przygotowanie programów profilaktycznychukierunkowanych na czynniki zawodowe,przygotowanie i upowszechnienie materiałów informacyjnychdotyczących wpływu czynników zawodowychna rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego dlasłużb odpowiedzialnych za ochronę zdrowia, lekarzy,pracodawców i pracowników, przeprowadzenie szkoleńi spotkań informacyjnych dla lekarzy, pracodawców,pracowników, służb bhp, przygotowanie schematówprogramów profilaktycznych adresowanych dookreślonych grup zawodowych.Naukowcy podają, że w większości krajów zachodnichzmniejsza się zachorowalność na chorobyukładu krążenia. W Polsce, mimo postępu w diagnostycei leczeniu, są one odpowiedzialne zaok. 50% wszystkich zgonów, a rocznie występujeok. 100 000 nowych zawałów serca. Stawia to naszkraj na jednym z pierwszych miejsc pod tym względemw Europie. Działania zapobiegające powstawaniui rozprzestrzenianiu się chorób sercowo-naczyniowychw społeczeństwie są ciągle niewystarczającoskuteczne. Wynika to również z podejmowaniadziałań profilaktycznych ukierunkowanych wyłączniena klasyczne czynniki ryzyka chorób układukrążenia, takich jak: wysoki poziom cholesterolu,cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość, brak aktywnościfizycznej, niewłaściwa dieta, palenie tytoniu.Powyższe czynniki są odpowiedzialne za zaledwie50% przypadków zachorowań. Przedstawionepodczas konferencji wyniki badań naukowych pokazują,że istnieje jeszcze ok. 200 innych czynników,w tym również zawodowych, które mogą być odpowiedzialneza powstanie i rozwój chorób układu krążeniai chorób metabolicznych.Podczas konferencji omówione zostały zagadnieniadotyczące m.in.: chorób układu krążenia jakoproblemu osób pracujących, zawału mięśniasercowego jako wypadku przy pracy, zawodowychczynników ryzyka chorób układu krążenia, zawałumięśnia sercowego w populacji osób pracujących,rehabilitacji kardiologicznej jako szansy powrotu dopracy, wybranych chorób metabolicznych w odniesieniudo pracy zawodowej.Podsumowując konferencję podkreślono, że podejmującdziałania profilaktyczne dotyczące choróbukładu krążenia, należy również uwzględnićinne czynniki zwiększające ryzyko ich wystąpienia.Współczesna profilaktyka jest ukierunkowana niemalwyłącznie na klasyczne czynniki ryzyka choróbsercowo-naczyniowych, a uwzględnienie czynnikówzawodowych pozwoli podjąć kroki prowadzące dozmniejszenia zachorowalności i umieralności z powoduchorób układu krążenia wśród populacji pracujących.Uczestnicy konferencji „Choroby układukrążenia i choroby metaboliczne a praca zawodowa”podkreślają, że uwzględnienie wpływu zawodowychczynników na ryzyko powstawania chorób układusercowo-naczyniowego może stanowić przełomw zapobieganiu tym chorobom.Irena SajkowskaDepartament Prewencji i Rehabilitacji28PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2012

Uzdrowisko Świeradów-Czerniawa – Zakład Radoczynny.Fot.: K. DzięgielewskaWydawca:Zakład Ubezpieczeń Społecznych, 01-748 Warszawa, ul. Szamocka 3, 5Przygotowanie tekstów:Anna Sójka, Marta Bil-Witkowskaz Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Centrali ZUSAdres: 01-748 Warszawa, ul. Szamocka 3, 5, tel. 22 667-10-23 (lub sekretariat: 22 667-10-15)Opracowanie redakcyjne tekstów:Redakcja Wydawnictw Gabinetu PrezesaProjekt graficzny: Hanna KlimkowskaRedakcja techniczna, skład i druk: Poligrafia ZUS, 03-829 Warszawa, ul. Podskarbińska 25aNakład 500 egz. Zamówienie nr 3394/12