Anesteziologie v kostce medici čb pdf 2011 - 2. lékařská fakulta

Anesteziologie v kostceMUDr. Michal HoráčekKAR FN v MotolePraha

Anesteziologická péčesoubor léčebných a diagnostických postupůumožňujících provádět operační a léčebnévýkony a vyšetřovací metody v celkovémnebo regionálním znecitlivění. Je poskytovánav perioperačním období a zahrnuje podílna přípravě k výkonu, samotné zajištění v jehoprůběhu a nezbytnou péči navazující.Věstník ministerstva zdravotnictví, koncepce oboru A+R

Resuscitační a intenzivní péčeurčena nemocným hospitalizovanýms reverzibilním selháním životních funkcí(vědomí, dýchání, krevní oběh a vnitřníprostředí) a nutností jejich podpory čidočasné náhrady (resuscitační péče),či nemocným tímto selháním ohroženým(intenzivní péče).Věstník ministerstva zdravotnictví, koncepce oboru A+R

Neodkladná resuscitacesoubor logicky na sebe navazujícíchdiagnostických a léčebných postupů sloužícíchneprodlenému obnoveníoběhu okysličené krve u osoby postiženéreverzibilním selháním základních životníchfunkcí.

Další oblasti působenípracovníků A+R• neodkladné stavy v přednemocniční péči• problematika chronické a nesnesitelné bolesti• porodnická analgezieVěstník ministerstva zdravotnictví, koncepce oboru A+R

Jak se normálně stanete anesteziologem?• lékařská fakulta 6 let• další studium 5 let(zákon 95/2004)– celková anestezie 2000– epidurální anestezie 250– subarach. anestezie 250– bloky perif. nervů 75celkem 2575• specializace

Jak se normálně stanete lékařem IM?• lékařská fakulta 6 let• další studium ≥ 7 let(zákon 95/2004)– získání specializace v A+R, interna, chirurgie, pediatrie, kardiologie,neurologie, TBC+RN– absolvování VP v IM 2 roky• specializace

Otázka 7: Místní znecitlivění• znecitlivění ohraničené části těla vyvolané účinkem lokálníchanestetik a případně dalších látek• rozdělení– centrální blokády (epidurální a kaudální, subarachnoidální)– blokády periferních svazků a nervů– IVRA, IARA– lokální anestezie v užším smyslu (infiltrační, topická)• indikace– absolutní: nejsou– relativní: všechny výkony, kde se chceme vyhnout celkové anestezii• kontraindikace– absolutní: odmítnutí pacientem, infekce v místě vpichu, podle blokutéž poruchy hemostázy, vrozené i získané (cave LMWH apod.)– relativní: podle typu bloků

Otázka 8: Lokální anestetika• LA jsou látky blokující vznik a vedení vzruchu ve vzrušivých tkáních(nervy a svaly)• mechanismus účinku: blokáda Na + kanálů + účinek na další struktury buňky• nežádoucí reakce – rozdělení:– reakce bez souvislosti s LA• kolaps, stresová reakce, hyperventilace– reakce alergické– reakce toxické (neuro-, kardiotoxicita)• na vazokonstrikční přísadu• na LA (správná dávka na nesprávné místo či nadměrná dávka do správného místa)– reakce idiosynkratické– systémová toxicita jednotlivých látek (kokain, lido, prilo)– myotoxicita, chondrotoxicita• léčba:– symptomatická podle platných resuscitačních doporučení (ABCD)– kyslík, případně umělá plicní ventilace (nedopustit hypoxii, hyperkapnii, anihypokapnii)– při křečích antikonvulziva– Oběh: i.v. tekutiny, atropin, efedrin, adrenalin– LipidRescue - intralipid

Otázka 9:Základní farmaka k celkové anestezii• celk. anest. - i.v.- barbiturát• celk. anest. - i.v.-nebarbiturátová• celk. anest. - inhalační –halogenované étery• celk. anest. - plynné• sval. relaxans - depolarizující• sval. relaxans - nedepolariz.• opioidy• thiopental• propofol, midazolam,etomidát, ketamin• isofluran, sevofluran,desfluran• oxid dusný• succinylcholin• vecuronium, rocuronium,atracurium, cis-atracurium• fentanyl, sufentanil,alfentanil, remifentanil

Otázka 10:Příprava k anestezii, premedikace• předoperační vyšetření• klasifikace ASA a posouzení rizika výkonu• premedikace• bezprostřední příprava před anesteziía předoperační bezpečnostní procedura (směrnicePerioperační péče a systém časného varování IIOS_5/2009-4):– kontrola totožnosti, výkonu a strany, informovanýchsouhlasů– šperky, líčení, protézy ex– kontrola lačnění– kontrola vybavení

Otázka 11: Celková anestezie,základní pojmy, dělení• reverzibilní útlum činnosti nervového systému(mozku a míchy) umožňující překonat operaci.modif. z R. Larsen: Anestezie• iatrogenní, farmakologicky navozené, reverzibilní kóma• složky: amnezie + analgezie + imobilizace• rozdělení:– podle látek: jednou látkou (monoanestezie), více látkami (doplňovanáan.), více postupy (např. celk. an. + epidurální = kombinovaná an.)– podle času: úvod (indukce), vedení, probouzení a zotavení– podle vstupu anesteziologik: inhalační, intravenózní, intramuskulární,rektální

Požadavky na anestezii• přežít• bez bolesti• bez vzpomínek• bez pohybu• bezpečnost– anest. úmrtí 1:1560 1 → 2:10 000 → 1:200-300 000 2– úmrtí do 1 roku 5-14 % u staršíchnebo rizikových pacientů 31. Ann Surg 1954; 140:2–352. Anesthesiology 2002;97:1609-173. Anesth Clin N Amer 2006;24:255-278• analgezie• amnezie• imobilizace

Definice anestezie• reverzibilní útlum činnosti nervového systému(mozku a míchy) umožňující překonat operaci.modif. z R. Larsen: Anestezie• celková anestezie se projevuje ztrátou vědomía vyřazením vnímání a reakce na nociceptivnípodněty• místní anestezie je způsobena blokádou vedeníbolestivých vjemů do mozku

Anestezie, znecitlivění = ztráta vnímání okolníchpodnětů (bolest, dotyk, tepelné změny) na základěpůsobení fyzikálních nebo chemických činitelů.– anestezie celková, spojená s farmakologickynavozenou ztrátou vědomí ovlivněním centerv mozku spojených s bdělostí a vnímáním bolesti.– anestezie místní, způsobená přerušením spojení meziperiferním čitím a mozkovými centry (znecitlivěníurčité části těla).Encyklopedie Diderot (http://www.diderot.cz)

Rozdělení technik anestezie• celková anestezie– jednou látkou = monoanestezie– více látkami = doplňovaná anestezie• založená na inhalačních látkách• založená na nitrožilních látkách (TIVA)• místní anestezie– centrální blokády (epidurální a kaudální,subarachnoidální)– blokády periferních svazků a nervů– IVRA, IARA– lokální anestezie v užším smyslu (infiltrační topická)• kombinovaná = více technik společně

Složky celkové anestezieDosažení žádoucí:• bezvědomí, amnezie,anxiolýza• potlačení reakcena bolestivé podněty(analgezie)• imobilizace,svalová relaxaceVyhnutí žádoucí:• oběhová nestabilita• excitace, konvulze• zvracení• třes aj.

Celková anestezie-iatrogenní, řízená intoxikace-farmakologicky navozené koma„Každá látka je jedovatá,záleží jen na dávce,aby látka jedovatá nebyla.“Theophrastus Bombastusvon Hohenheim - Paracelsus(1493-1541)„Anestezie musí být:• hluboká, jak je třeba,• mělká, jak jen lze,“Michael D. Nosworthy (1902-1980)• dlouhá jen tak,jak je nezbytně nutné.Michal Horáček19.9.2011 kurz IPVZ - kmen chirurgie 19

Čím vyvolat anestezii?• jednou látkou - monoanestezie• více látkami - doplňovaná anestezie• více postupy - kombinovaná anestezie

Rozdělení celkové anesteziepodle vstupní brány anestetika• inhalační anestezie• nitrožilní anestezie• nitrosvalová anestezie

Časové členění anestezie• úvod do anestezie(indukce,koindukce)• vedení anestezie• probouzeníz anestezie

Multimodální přístup• Klíčový faktor pooperační morbidity:stresová reakce• Předpoklady úspěchu:– předoperační informovanost pacienta a příprava– minimálně invazivní přístup, centralizace výkonů– dokonalá analgezie– časná enterální nutrice– časná mobilizaceKehlet, H.: Multimodal approach to control postoperative pathophysiologyand rehabilitation.British Journal of Anaesthesia 1997;78: 606-17

Volba způsobu anestezie• Která technika je pro pacienta bezpečnější?• Která technika je efektivnější z hlediskapoměru cena/prospěch?• Které technice dává přednost pacient?• Které technice dává přednost anesteziolog?

Anesteziologika• celková anestetika• opioidy• svalová relaxancia• lokální anestetika• další látky

Anesteziologika• Celk. anest. - i.v.- barbiturát• Celk. anest. - i.v.-nebarbiturátová• Celk. anest. - inhalační –halogenované étery• Celk. anest. - plynné• Sval. relaxans - depolarizující• Sval. relaxans - nedepolariz.• Opioidy• thiopental• propofol, midazolam,etomidát, ketamin• isofluran, sevofluran,desfluran• oxid dusný• succinylcholin• vecuronium, rocuronium,atracurium, cis-atracurium• fentanyl, sufentanil,alfentanil, remifentanil

Nebezpečí anesteziologik• anestetika• opioidy• svalová relaxancia• útlum vědomí, ztrátaprůchodnosti dýchacíchcest, deprese dechua oběhu• deprese dechu• paralýza svalů

Vedení anestezieHloubkaanestezieDráždění

Vedení anestezie• doplňovaná anestezie– základem obv. inhalační anestezie – hypnotický úč.– bolusy nebo kontinuálně – analgezie a relaxace→ řízení hloubky anestezie podle potřeby výkonu• hlavní problémy– deprese dýchání– deprese oběhu

Vedení anestezie - předpoklady• průchodné dýchací cesty• dostatečná ventilace• spolehlivý vstup do krevního oběhu– podávání anesteziologik– hrazení ztrát krve a tekutin,tj. udržování euvolemie

Zajištění průchodnosti dýchacích cest• bez pomůcek: záklon hlavy + předsunutí dolní čelisti• vzdochovody: ústní (příp. s manžetou COPA = CuffedOropharyngeal Airway), nosní• supraglotické pomůcky:– laryngeální masky• infraglotické pomůcky:– intubační rourky (intubace trachey)– dvoucestné rourky (intubace do bronchu)– bronchiální blokátory• chirurgické přístupy: tracheostomie, koniopunkceselektivní ventilace

Vstupy do cévního řečiště• periferní• centrální• průtok kanylou záleží na 4. mocnině jejíhopoloměru!• arteriální kanylace• nouzové vstupy:– některé léky (adrenalin, atropin, lidokain,fentanyl) do dýchacích cest– intraoseální

Vedení anestezieu pacienta v bloku• analgezie zajištěna blokem• pacient:– při vědomí, příp. poslouchá hudbu– sedace– celková anestezie• pohodlí pacienta při dlouhém výkonu• nutnost ovládat ventilaci

Sledování a monitorováníZákladní požadavky – Harvardské min. zásady bezpečnosti1. trvalá přítomnost anesteziologa2. TK a SF po 5 minutách3. EKG nepřetržitě4. dýchání a krevní oběh5. FiO 2 ve vdechované směsi6. rozpojení systému7. teplota pacienta8. saturace Hb a ETCO 2

Rozšířené monitorování• hemodynamika• svalová relaxace• hloubka anestezie aj.

Regionální anestezie - rozdělení• centrální (neuraxiální) bloky– subarachnoidální– epidurální• kaudální• bloky periferních nervů• intrapleurální analgezie• IVRA a IARA• lokální anestezie v užším slova smyslu– topická– infiltrační

Lokální anestetika• blokují vznik a vedení vzruchuve vzrušivých tkáních (nervy a svaly).• vyvolávají reverzibilní ztrátu citlivostispolu s různým stupněm motorické blokádyv určité ohraničené oblasti těla.

Lokálně anestetická aktivita• tradiční lokální anestetika• inhalační anestetika (metoxyfluran)• opioidy (petidin, tramadol)• antikonvulziva• alfa-blokátory sympatiku• beta-blokátory sympatiku• antiarytmika I. třídy podle Vaughan Williamsovyklasifikace• trankvilizéry• alkoholy, rostlinné a živočišné toxiny (TTX, STX)

Ideální lokální anestetikum• spolehlivé, účinné, bezpečné, netoxické• rychlý nástup a přiměřeně dlouhé trvání účinkupomalé vstřebávání do krverychlá eliminace z krveinaktivní a nekumulující se metabolity• možnost diferenčního bloku• jednoduchá a laciná výrobastabilní

Stavba lokálních anestetik• lipofilní - aromatický kruhder. kys. benzoovéderivát anilinu• spojovací řetězec- ester CO-O-C- amid CO-NH• hydrofilní- alifatický amin- aromatický kruhestery

Stavba lokálních anestetik• lipofilní - aromatický kruhder. kys. benzoovéderivát anilinu• spojovací řetězec- ester CO-O-C- amid CO-NH• hydrofilní- alifatický amin- aromatický kruhamidy

Jak vybrat lokální anestetikum?esteryamidyartikainlidoFenylkarbamáty:pentakainkarbisokainheptakainropiÚstí n. Labem, 25.11.2009

Stavba lokálních anestetikC 2 H 5 C 2 H 5| |R-CH 2 -NH + ←→ R-CH 2 -N + H +| |C 2 H 5 C 2 H 5kvartérní amin terciární amin

Výběr lokálního anestetikaFyzikálně chemickévlastnosti LAKlinické vlastnosti LA• rozpustnost v tucích• pK• vazby na proteiny• potencetoxicita• rychlost nástupuúčinku• trvání účinku

Vlastnosti lokálních anestetiklátkapK(25 o C)rozděl. k.oktanol/pufrvazba naproteinynástup trváníprokain 8,9 6 % pomalý krátkélido 7,9 2,4 64 % rychlý středníropi 8,2 115 90 – 95 % střední dlouhébupi 8,2 346 95 – 96 % střední dlouhé

Výběr lokálního anestetika v praxi• bupivakain– laciný– velké zkušenosti• ropivakain– nejmenší kardiotoxicita– diferenční blok– nižší potence?• levobupivakain– jako bupivakain?– nižší toxicita, i potence? (MLAC bupi > levo > ropi)

Mechanismus účinku LABlokáda Na + kanálů• myelinizovaná vlákna2 000 - 3 000 kan./μm 2• nemyelinizovaná vlákna35 - 530 kanálů/ μm 2• k vyvolání bloku nutnáblokáda 80 % kanálů

Mechanismus účinku LA• blokáda Na + kanálů• blokáda různých typů K + kanálů• blokáda Ca 2+ kanálů• účinek na enzymy• účinek na receptory (např. β, 5-HT)• účinek na mitochondrie

Lokální anestetika - nežádoucí reakcenejsou neobvyklérozdělení:• reakce bez souvislosti s LA– kolaps, stresová reakce, hyperventilace• reakce alergické• reakce toxické– na vazokonstrikční přísadu– na LA (nesprávné místo podání či nadměrná dávka)• reakce idiosynkratické• systémová toxicita (kokain, lido, prilo)

Systémová toxicita• náhodné i.v. podání (správná dávkado nesprávného místa)„Náhodné i.v. podání LA se může přihodit kdykoli, kdekolia komukoli, dokonce i expertovi.“• nadměrná dávka (nesprávná dávkado správného místa)„Bezpečnější LA umožní použít u specifických procedurvyšší koncentraci a větší objem LA, takže vzniknedokonalejší blok na delší dobu.“

Časový průběh toxických reakcíW. Zink, B. M. Graf : Toxikologie der Lokalanaesthetika: Pathomechanismen –- Klinik – Therapie. Der Anaesthesist 2003: 52: 1102 - 1123

Alergie na lokální anestetika• incidence mezi anesteziologiky1240 pacientů s anafylaktickou reakcí v průběhu 4 let– svalová relaxancia 80%– hypnotika a benzodiazepiny 9,2%– opioidy 2,6%– LA 0,25% (3 případy)Laxenaire et. Al.: Anaesthetics responsible for anaphylactic shock. A Frenchmulticentre study. Ann Fr Anesth Reanim 1990; 9: 501-506• incidence mezi nežádoucími reakcemi na LAalergie tvoří méně než 1%Giovannitti et al.: Assessment of allergy to local anestheticsJAMA 1979

Mechanismus:Alergie na lokální anestetika– alergie I. typu - zprostředkovaná IgE– alergie IV. typu - zprostředkovaná buňkami

Alergie na lokální anestetika• anamnéza a informovaný souhlas• skin prick testing = vbodové testy– 1% LA, přísady (1% ester PABA, 5% Na metabisulfit),latex– pozitivní histaminová kontrola• intrakutánní testy– 1% LA ředěné NaCl 1:10-1:100, 0.02-0.03 ml• s.c. titrační testy = challenge testing– 0,5 ml FR - 0,1 ml 1% LA– 0,1 ml 1% LA řěděného 1:100 - 0,2 ml 1% LA– 0,1 ml 1% LA ředěného 1:10 - 0,5 ml 1% LA- 1,0 ml 1% LA

NeurotoxicitaMechanismusselektivní depreseinhibičních draha/nebo center v CNSumožňující následněnadměrnou excitaci CNS

Kardiotoxicita lokálních anestetik

Kardiotoxicita lokálních anestetikEditorial ViewsCardiac Arrest Following Regional Anesthesiawith Etidocaine or BupivacaineGeorge A. AlbrightAnesthesiology, vol. 51, 1979, No. 4, pp. 285-287• Náhodné intravaskulární podání E. nebo B. můževést k vážným oběhovým komplikacím.• Resuscitace těchto stavů je obecně obtížná.

Kardiotoxicita lokálních anestetik• přímo na srdce– poruchy vedení (Clarkson 1985)– negativně inotropní účinek (Lynch 1986)– koronární vasokonstrikce (Leone 1989)– účinek na mitochondrie• blokáda sympatických vláken k srdci(Hotvedt 1983)• vliv na CNS (Thomas 1986)• účinek na mitochondrie

Kardiotoxicita - diagnostika• TK a P se příliš nemění• CO klesá až o 40 %, SVR stoupá• amplituda R klesá, QRS se rozšiřujeNyström, E.U.M. et al.: Blood Pressure Is Maintained Despite ProfoundMyocardial Depression During Acute Bupivacaine Overdose in PigsAnesth Analg 1999; 88: 1143-48

Toxicita - léčba• podle příznaků a resuscitačních doporučení• kyslík, případně UPV• při křečích antikonvulziva• i.v. tekutiny, atropin, efedrin, adrenalin• LipidRescue - intralipid

LipidRescue• zástava oběhu vyvolaná bupivakainema nereagující na standardní léčbu• bolus 20% lipidu 1 ml/kg během 1 minuty• opakovat po 3-5 minutách do max. 3 ml/kg• dále infúze 0,25 ml/kg/min do zotavení oběhu• dávka > 8 ml/kg asi nepotřebnáWeinberg, G.: Reply to Drs. Goor, Groban, and Butterworth—lipid rescue:caveats and recommendations for the “Silver Bullet”Reg Anesth Pain Med 2004: 29: 74

Jak to funguje?• „lipid sink“Weinberg G: Toxicol Rev2006;25(3):139-145• zvrat inhibice CACTStehr SN et al: Reg Anesth Pain Med 2005;30:5• přímý pozitivně inotropní účinekStehr SN et al.: Anesth Analg 2007;104:186-192

Propofol nestačí?• adjustace v 10% emulzi, tj. ½ ředěnírůzní výrobci používají různé emulze• nutná dávka 20% lipidu 1,5 ml/kg = 3 ml/kg 10 %,10%, tj. dávka propofolu 30 mg/kg = 2 g!• účinky propofolu:– kardiodepresivní– vazodilatační– inhibice mitochondrií↓PROPOFOL KONTRAINDIKOVÁN!

Doporučení• emulze lipidů + Weinbergův protokolby měly být okamžitě dostupné vždy,když pacienti dostávají velké dávky LA• pacienti se zástavou oběhu v důsledkupředávkování LA by měli být resuscitovánipodle současných doporučení s použitímlipidůPicard J.: Lipid emulsion to treat overdose of local anaesthetic:the gift of the glob. Anaesthesia 2006;61(2):107-109

Ústí n. Labem, 25.11.2009

• prevence• při projevech toxicity stanovit diagnózu!• mít plán a vybavení• ABCD resuscitace– průchodné dýchací cesty– dýchání = oxygenace + ventilace– kvalitní KPR• potlačit křeče• domluva o možnosti mimotělního oběhu• lipidová emulze• adrenalin jen v malých dávkách, nepodávat vasopressin

http://www.lipidrescue.orghttp://www.lipidregistry.org

Centrální = neur(o)axiální blokyLA + event. další látkydo blízkosti míchy• epidurální– kaudální• subarachnoidální• jednorázově• kontinuální

Indikace centrálních blokád• absolutní - nejsou• relativní– operace, zejména pod úrovní pupku– velké výkony v dutině břišní a hrudní– léčba pooperační bolesti– léčba chronické bolestiCORTRA: Nižší morbidita a mortalita u výkonůprovedených v centrálních blocích?

Subarachnoidální anestezie -- komplikace• postpunkční bolest hlavy• hypotenze• bolesti v zádech• krvácení do páteřního kanálu

Rozdíly mezi SA a EAEpidurální SubarachnoidálníMísto podání Epidurální Mozkomíšní mokprostorDávka Do 100 mg Do 20 mgLatence 15 – 20 min 10 minMotorika Pareza PlegieSenzitivita Analgezie Anestezie

Rozdíly mezi SA a EASA - výhody• jednoduchá• snadná lokalizace• rychlý nástup• hluboká anestezie• kontrola úrovně• riziko toxicity ≈ 0EPI - výhody• bez punkce dury– riziko PDPH malé– infekce• menší hypotenze• segmentálníanalgezie• senzomotorickáseparace

Předoperační vyšetření• Předanestetická vyšetření u pacientů bez komplikujícíhoonemocnění (standard 708-7/1997)Předanestetická vyšetření u pacientů s komplikujícímonemocněním (ASA II –IV) (standardy 708-7-708-15/1997)Věstnik MZ č. 611-200-27.5.97 - 90/10• Doporučený postup ČSARIM pro předatestetické vyšetřeníz roku 2009http://www.csarim.cz/Text/metodicke-pokyny-a-stanoviska-csarim-1?MenuItemId=38• Předoperační vyšetření seniora v primární péčihttp://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4766/Version1/Geriatrie.pdf

Cíl předoperačních vyšetřenía vyšetření před anesteziízjistit stav a dosud nepoznaná onemocnění, která:• zvyšují perioperační riziko• ovlivňují anesteziologický management• nelze diagnostikovat jen podle anamnézya klinického vyšetření• jsou natolik častá, aby se náklady vynaloženéna vyšetření vyplatily

Předoperační přípravaAkutní neodkladné výkony• anamnéza– A - allergy– M - medications– P - previous illnesses– L - last meal– E - event• fyzikální vyšetření• dostupná laboratorní vyšetřenípodle typu a naléhavosti operace

• anamnéza• fyzikální vyšetřeníPředoperační přípravaPlánované výkony• laboratorní a další vyšetření podle indikace• indikace k výkonu, typ a rozsah výkonu• anesteziologická vizita⇓⇓• schopnost k anestezii, zhodnocení rizika, přípravak výkonu ⇒ premedikace

EJA 2010;27(2):92-13719.9.2011www.euroanaesthesia.org 77

EJA 2010;27(2):92-137www.euroanaesthesia.org

Stárnutíúspěšné= zůstat zdravýobvyklé= přibývá nemocí> 1/3 jedinců > 65 let má ≥ 2 nemoci> 2/3 jedinců > 80 let má ≥ 2 nemoci> 1/2 Američanů > 65 let potřebuje ≥ 1 operaci

Křehkost (frailty)snížená schopnost udržovat homeostázu v zátěžiDiagnóza: úbytek hmotnosti (4,5 kg v posledním r.) vyčerpání / únava (škála CES-D) svalová slabost (↓ síla stisku) (< 25 kp) pomalá chůze (< 0,65 m/s = 2,34 km/hod) nízká tělesná aktivitaDg. křehkosti, pokud ≥ 3 prvky„Prefrail“, pokud 1 nebo 2 prvkyFried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156

KřehkostVýskyt:• 7 % populace ≥ 65 let v USA 1• 30 % populace v USA ≥ 80 let 1• 19 % dospělých v komunitě ≥ 65 letstudie LASA (Longitudinal AgingStudy Amsterdam) 21. Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M1562. Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4):403-411

Křehkost predikujesmrt a nepříznivé výsledky• Women’s Health Initiative:křehké pacientky umírajís 2x vyšší pravděpodobností 1• Longitudinal Aging StudyAmsterdam (LASA)5-letá mortalita křehkých mužů byla50 %, kdežto „nekřehkých“ mužů jen15 % 21. Woods NF: J Am Geriatr Soc. 2005;53(8):1321-1330.2. Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4):403-411LASA

6.9.2011kognitivní dysfunkce = porucha paměti a myšlení• lehká: ovlivňuje pozornost, jazyk, úsudek, paměť, čtení a psaní20 % starší populacePetersen RC et al.: Mild cognitive impairment: ten years later.Arch Neurol 2009;66:1447–55• demence = tak závažná dysfunkce, že ovlivňuje denní aktivity1,5 % populace v USASachs GA et al.: Cognitive Impairment: An Independent Predictor of ExcessMortality: A Cohort StudyAnn Intern Med September 6, 2011 155:300-308;

Důvody pro nová doporučení• Evropa má 490 miliónů obyvatel a stárne• 7 miliónů velkých operací ročně (odhad)• smrt z kardiálních příčin 0,5-1,5 %• závažné kardiální komplikace 2,0-3,5 %↓• cca 200 000 život ohrožujících příhodročně!

Řada složitých rozhodnutí• vyšší věk• přidružená onemocnění– 1/3 osob > 65 let má ≥ 2 nemoci• současně užívané léky– hospit. pac. užívá Ø 8 léků• větší či neodkladný výkon• mnoho pomocných vyšetření– jen základní laboratoř ≈ 16Časový tlakRůzné, často protichůdné cíleMnoho hráčů

Stanovení rizika srdečních příhod• pacient – Lee revised cardiac risk index– ICHS (st.p. IM nebo angina pectoris)– srdeční selhání– iktus, TIA– diabetes vyžadující léčbu inzulinem– renální dysfunkce/hemodialýza(kreatinin > 170 umol/l a/nebo GFR < 1 ml/s)+ chirurgické riziko• operace

Riziko srdečních příhodpodle typu operaceNízké (< 1 %) Střední (1-5 %) Vysoké (> 5 %)Prs Břicho Aorta a velké cévyZuby CEA Periferní cévyEndokrinníOčiGynekologiePlastikaMalá ortopedieMalá urologieAngioplastiky cévStentgraft aorty (EVAAR)Hlava a krkKyčel, páteřTx plic, ledvin, jaterVelká urologieBoersma E et al.: Perioperative cardivascular mortality in noncardiac surgery:validation of the Lee cardiac risk index. Am. J Med 2005;118:1134-1141

Stanovení rizika srdečních příhod• biomarkery (troponin, CRP, BNP a NT-proBNP)→ rutinní vyšetření předem se nedoporučuje• EKG• klidová echokadiografie→ u operací s vysokým rizikem→ u bezpříznakových pacientů se nedoporučuje• vyšetření ischemie (zátěžové echo, scinti)→ u vysoce rizikových operací pacientů s ≥ 3 rizik. f.

Vyšetření tělesné zdatnostiCardioPulmonary Exercise Testing (CPET)integrované hodnocení funkce:• plic• kardiovaskulárního systému• krve• neuropsychologie• pohybového systému

Vyšetření tělesné zdatnostiCardioPulmonary Exercise Testing (CPET)• stoupající zátěž - různé protokoly (Bruce, Naughton)• výsledek– spotřeba kyslíku při maximální zátěži (VO 2peak )– spotřeba kyslíku na anaerobním prahu (VO 2AT )• nároky výkonů– s nízkým rizikem: VO 2 < 120 ml/m 2 /min– se středním rizikem: VO 2 120 – 150 ml/m 2 /min– s vysokým rizikem: VO 2 > 150 ml/m 2 /min

Tělesná zdatnost• zátěžové vyšetření nebo alespoň anamnéza• max. spotřeba kyslíku VO 2max nebo MET1 MET (Metabolic Equivalent Task) = spotřeba kyslíku 40letéhomuže 70 kg v klidu = 3,5 ml/kg/min• funkční zdatnost– dobrá - > 7 MET– slušná - 4 - 7 MET– špatná - < 4 MET

Tělesná zdatnostMET14> 10činnost• péče o sebe sama?• jídlo, oblékání, toileta• chůze doma• chůze venku 3 - 5 km/hod• lehká domácí práce (vysávání, nádobí)• schody, chůze do kopce• chůze po rovině 6 km/hod• běh na krátkou vzdálenost• těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání)• rekreační sport• namáhavý sport

Tělesná zdatnost určuje perioperačnímanagementVyjdedo 2. patra?

Tělesná zdatnostMET14> 10činnost• péče o sebe sama?• jídlo, oblékání, toileta• chůze doma• chůze venku 3 - 5 km/hod• lehká domácí práce (vysávání, nádobí)• schody, chůze do kopce• chůze po rovině 6 km/hod• běh na krátkou vzdálenost• těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání)• rekreační sport• namáhavý sport→ křehkost→ dobrá zdatnost

Význam vyšetření zdatnostistratifikace rizika a prognóza• srdeční selháníVO 2max > 14 ml/kg/min spojeno s 1ročnímpřežitím 93 %Green P et al.: AM J Cardiol 2007 ;99:399-403• operační obdobíanaerobní práh < 11 ml/kg/min → vysoké rizikoperioper. úmrtí u starších pacientů postupujícíchvelké výkonyOlder P et al.: Chest 1999;116:355-362

Klasifikace tělesného stavu podleAmerican Society of AnesthesiologistsSkupinaRisk• 1: zdravý pacient 0,06 %• 2: lehké celk. onem. bez omezení výkonnosti 0,47 %• 3: těžké celk. onem. s omezením výkonnosti 4,39 %• 4: těžké celk. onem. ohrožující život 23,48 %• 5: moribundní pacient, smrt lze čekat do 24 hod 50,77 %Akutní výkony zvyšují riziko 1,5-2,0xMarx, G.: Computer analysis of postanesthetic deaths.Anesth 1973;39:54

Klasifikace tělesného stavu podleAmerican Society of Anesthesiologistsuniv. nem.1996-2005Br J Anaesth. 2006 May;96(5):569-75

Předoperační vyšetření• ASA 1, 2: praktický lékař, nebo OLplatnost 1 měsíc• ASA 3-5: internista, kardiologčerstvé vyšetření• Děti: pediatrplatnost: 2 týdny

Předoperační laboratorní vyšetření• ASA1-2:– krevní obraz, moč chemicky + sediment 1 měs.– nad 40 let: EKG 1 měs.– nad 50 let: urea, glykemie 1 měs.– nad 60 let: Rtg S+P 1 rok• ASA 3-5: podle indikace

Předanestetické vyšetření• výhradně lékař anesteziolog• platnost 1 měsíc, není-li důvod pro nové2 týdny u dětí, není-li důvod pro nové• informovaný souhlas s anestezií• ordinace premedikace

Premedikace• cíle:– zmírnit strach a úzkost– usnadnit úvod, snížit spotřebu anestetik– tlumit bolest, je-li potřeba• léky:– benzodiazepiny, opioidy?, atropin?• způsoby podání:– per os, i.m.?, i.v. v akutních stavech

= celková anestezie, regionální anestezie,analgosedace, monitorováná anesteziologická péče

Riziko regurgitace a aspirace• nelační• obézní• těhotné• předp. obtíže při zajištěníprůchodnosti DC• metabolická onemocnění,např. DM• onem. jícnu a žaludku• poruchy pasáže GIT• bleskový úvod– preoxygenace– i.v. anestetikum(thiopental, propofol)– SCHJ, nebo rocuronium– poloha?– žaludeční sonda?– Sellickův hmat?– oběhová nestabilita

Předoperační farmakoterapie• řešit optimálně 1 týden před anestezií• nevysazovat!– betablokátory, statiny– antiparkinsonika (DOPA)• vysadit! (možnost náhrady, zhoršení nemoci?,sy z odnětí?, znovuzahájení léčby?)– irreverzibilní inhibitory MAO• ostatní:podle indikace! a farmakokinetiky

Kdy operovat po PCI?• 20% mortalita, proto operaci odložit > 2-4 týdnyG.L. Kaluza, J. Joseph, J.R. Lee et al.: Catastrophic outcomes of noncardiacsurgery soon after coronary stenting.J Am Coll Cardiol 35 (2000), pp. 1288–1294.• za alespoň 6 týdnůWilson SH et al.: Clinical outcome of patients undergoingnon-cardiac surgery in the two months following coronary stenting.J Am Coll Cardiol. 2003 Jul 16;42(2):234-40.• u potahovaných stentů ještě déle

V čem je problém?• riziko trombózy stentu x riziko krvácení• dvojí protidestičkový režim (ASA + clopidogrel)– 1 měsíc u holých stentů– 3 měsíce u stentů se sirolimem (rapamycin, systém Cypher, Cordis Corp.,J&J)– 6 měsíců u stentů s paclitaxelem (systém Taxus, BSC)– 12 měsíců ideálně, není-li vyšší riziko krváceníúroveň důkazů BACC/AHA/SCAI 2005 Guidelines Update for Percutaneous Coronary InterventionJ Am Coll Cardiol 2006; 47: 216-35.

Problém (riziko trombózy x krvácení)doporučený postuphighRisk of thrombosisNoncardiac SurgeryEmergency Semi-elective and urgent ElectiveProstatic surgery *Proceed tosurgeryCase by casedecisionWait until completion ofthe mandatory dualantiplatelet regimelowlowRisk of thrombosis Type of stent Time of stenting Hypercoagulable statushighRisk of bleeding Type of surgery Antiplatelet therapyRisk of bleedingContinueaspirin + clopidogrelContinue aspirinstop clopidogrelStop aspirinstop clopidogrelRisk ofthrombosisRisk ofbleedingFig. 2: Schematic assignment of surgical patients under dual antiplatelet therapy according to therisk of thrombosis and bleeding.*indicates a patient with a drug eluting stent 4 weeks ago, who is scheduled for prostatic surgery.Fig. 3: Algorithm for preoperative management of patients after PCI with dual antiplatelet drug therapy.H. Metzler in Book of Proceedings, 10th ICCVA, Praha, 2006