Borelioza- tekst lek. Magdalena Sokalska-Jurkiewicz

tekstlek. Magdalena Sokalska-JurkiewiczZak³ad Reumatologii Akademii Medycznej im. Piastów Œl¹skich we Wroc³awiuklinika reumatologiaOpieka merytoryczna:prof. dr hab. Jacek Szechiñski,konsultant krajowy w dziedziniereumatologiiBoreliozaMimo ogromnego postêpu, jaki dokona³ siê w dziedzinie chorób zakaŸnych, niektóre infekcjenadal budz¹ wiele kontrowersji i s¹ przedmiotem intensywnych badañ oraz licznychsporów naukowych. Do takich schorzeñ mo¿na zaliczyæ boreliozê.Czêœæ lekarzy, w tym InfectiousDiseases Society of America(IDSA) – AmerykañskieTowarzystwo Chorób ZakaŸnych,uwa¿a, ¿e jest to infekcjamo¿liwa do wyleczenia pojedynczymantybiotykiem w ci¹gu kilku tygodni, dolegliwoœcizaœ utrzymuj¹ce siê mimo leczeniatraktuje jako zespó³ poboreliozowy,niebêd¹cy wskazaniem do antybiotykoterapii[3]. W opozycji do nich stoi drugagrupa lekarzy, wraz z International Lymeand Associated Diseases Society (ILADS),postuluj¹cych d³ugotrwa³¹ i wielolekow¹terapiê boreliozy, tak¿e w przypadkachprzewlek³ych [4].Klasyczna definicjaBorelioza (choroba z Lyme,krêtkowica kleszczowa) jest odzwierzêc¹uk³adow¹ chorob¹zakaŸn¹ wywo³ywan¹ przezbakterie z rodzaju Borrelia.EtiologiaCzynnikiem etiologicznym boreliozy s¹bakterie z rzêdu Spirochaetales (krêtki), rodzinySpirochaetaceae, rodzaju Borrelia, gatunkuB. burgdorferi, B. garinii i B. afzelii,nazywane ³¹cznie Borrelia burgdorferi sensulato [7]. Najnowsze badania wykaza³y, ¿e B.burgdorferi mog¹ wystêpowaæ w ró¿nychpostaciach morfologicznych – w formie krêtkaoraz w formach przetrwalnikowych (cysty,sferoplasty i blebs) [13]. Forma krêtkajest cienka, giêtka i skrêcona spiralnie orazwyposa¿ona w peryplazmatyczne wiciumo¿liwiaj¹ce ruch postêpowy. Osi¹gad³ugoœæ od 8 do 22 mikrometrów. Formyprzetrwalnikowe s¹ okr¹g³e, nieruchliwei pozbawione œciany komórkowej, a zatemniewra¿liwe na dzia³anie antybiotyków betalaktamowych.Na szczêœcie dla pacjentów,istniej¹ doniesienia, ¿e ulegaj¹ onezniszczeniu pod wp³ywem metrodnidazolui tynidazolu [4]. W organizmie cz³owieka,w zale¿noœci od warunków zewnêtrznych,komórki bakterii mog¹wielokrotnie zmieniaæ swoj¹formê. Zjawisko to mo¿et³umaczyæ opornoœækrêtków na antybiotyki,zmiany w natê-¿eniu objawów22 paŸdziernika 2007 r. 41

PCR (Polymerase chain reaction)i Real-Time PCRObie metody opieraj¹ siê na wykryciubakteryjnego DNA za pomoc¹ jego ampliklinikareumatologiachoroby i w odpowiedzi immunologicznej(w³¹cznie z seronegatywnoœci¹) [8, 10, 3].Poszczególne szczepy B. burgdorferiró¿ni¹ siê znacznie zdolnoœci¹ do syntezy betalaktamazi antygenowoœci¹. Ponadto bakteriete potrafi¹ prze¿yæ wewn¹trz niektórychkomórek gospodarza, takich jak makrofagi,limfocyty, komórki endothelium, neuronyczy fibroblasty. Mog¹ op³aszczaæ siê b³on¹komórkow¹ gospodarza i syntezowaæ glikoproteinêumo¿liwiaj¹c¹ ochronn¹ enkapsulacjê.Ponadto najnowsze publikacje sugeruj¹,¿e krêtki wytwarzaj¹ rozpuszczaln¹ w t³uszczachneurotoksynê, która jest prawdopodobnieodpowiedzialna za wiele objawów neurologicznych[4].Wszystkie te mechanizmy sprawiaj¹, ¿e B.burgdorferi s¹ bardzo trudnym przeciwnikiemdla ludzkiego uk³adu odpornoœciowego.Borrelia burgdorferi sensu stricto, wystêpuj¹cana ca³ym œwiecie (a jako jedyny gatunekw USA), wywo³uje g³ównie dolegliwoœci stawowe.Borrelia garini – wystêpuje g³ówniew Europie Zachodniej i najczêœciej wywo³ujeobjawy ze strony uk³adu nerwowego, a Borreliaafzeli pojawia siê g³ównie w Europie centralneji Skandynawii, powoduj¹c przewlek³ezmiany skórne.Naturalnym rezerwuarem Borrelia s¹ ma³egryzonie, ale zara¿one mog¹ byæ ró¿ne innegatunki krêgowców. Na cz³owieka krêtki przenoszones¹ przez kleszcze z rodzaju Ixodes.Zazwyczaj, aby dosz³o do zaka¿enia, kleszczmusi pozostaæ w skórze przez kilka godzin,dlatego czêsta kontrola i szybkie usuwaniekleszczy nale¿¹ do dzia³añ profilaktycznychboreliozy [2].Ostatnio publikowane s¹ doniesienia sugeruj¹cemo¿liwoœæ przenoszenia infekcji Borreliaz cz³owieka na cz³owieka podczas kontaktówseksualnych, karmienia piersi¹ i na drodzewertykalnej [1].KoinfekcjeWiele badañ dowodzi, ¿e krêtki Borrelianie s¹ jedynymi czynnikami infekcyjnymiprzenoszonymi przez kleszcze [4].Mog¹ to byæ równie¿ ró¿ne gatunki Babesia,Ehrlichia, Anaplasma, Bartonella iinne.Naukowcy nie s¹ jednak zgodni co doczêstoœci wystêpowania koinfekcji, czylizaka¿enia pojedynczej osoby kilkomadrobnoustrojami podczas pojedynczegougryzienia. IDSA uwa¿a je za stosunkoworzadkie, natomiast ILADS za czêste, a cowiêcej – bêd¹ce przyczyn¹ ciê¿szego i nietypowegoprzebiegu choroby. Z tego powodulekarze nale¿¹cy do ILADS proponuj¹rutynowe wykonywanie testów w kierunkuzaka¿enia Babesia, Bartonellai Ehrlichia u pacjentów z oporn¹ na leczenielub atypow¹ borelioz¹ [4].Objawy kliniczneWczesna faza chorobyPo okresie inkubacji, trwaj¹cym oko³o1–3 tygodnie, wokó³ miejsca uk¹szeniaprzez kleszcza mo¿e siê pojawiæ charakterystycznezaczerwienienie, rozszerzaj¹ce siêobwodowo i ulegaj¹ce przejaœnieniu w centrum.Zmiana jest bolesna, ocieplona i wypuk³a.Nosi nazwê rumienia wêdruj¹cego (erythemamigrans EM) i pojawia siê u mniej ni¿50% chorych [5]. Czêsto towarzysz¹ jej objawygrypopodobne. Niestety, u czêœci chorychEM wygl¹da nietypowo, nie wystêpujew ogóle lub zostaje przeoczony – wtedy infekcjarozwija siê niepostrze¿enie.Drug¹ zmian¹ skórn¹, zdecydowanierzadsz¹, jest limfocytoma – niewielki guzeko œrednicy 1–5 cm, nieco ciemniejszy od otoczenia,czêsto umiejscowiony w uchu lub nagruczole piersiowym.W przypadku niepodjêcia leczenia przeciwbakteryjnegoinfekcja przechodzi w fazêrozsian¹, powoduj¹c wyst¹pienie u choregoobjawów wtórnych [2].Objawy wtórnePojawiaj¹ siê od 2 tygodni do kilku miesiêcyod zaka¿enia. Najczêœciej wystêpujezapalenie stawów, zaburzenia neurologicznei kardiologiczne, choæ mog¹ pojawiæ siê objawywskazuj¹ce na uszkodzenie ka¿degouk³adu w organizmie, dlatego boreliozê klasyfikujesiê jako chorobê uk³adow¹.Zapalenie stawów najczêœciej obejmujeniesymetrycznie du¿e stawy obwodowe.W jego przebiegu dochodzi do zapaleniamaziówki z bogatobia³kowym wysiêkiemi infiltracj¹ granulocytami. Ma charakternawrotowy i wymaga ró¿nicowania z seronegatywnymrzs, w odró¿nieniu od któregorzadko powoduje trwa³e zniekszta³ceniastawów.Zaburzenia neurologiczne najczêœciej polegaj¹na nawracaj¹cym limfocytarnym zapaleniuopon mózgowo-rdzeniowych, neuropatiachobwodowych i zapaleniu korzeninerwowych. Natomiast objawy kardiologiczneprzebiegaj¹ w postaci postêpuj¹cejkardiomiopatii i zaburzeñ przewodnictwaw obrêbie miêœnia serca, do bloków ca³kowitychw³¹cznie [6]. Na tym etapie chorobyEM mo¿e pojawiæ siê wieloogniskowo.PóŸna (przewlek³a) faza chorobyW rozpoznawaniu przewlek³ej fazy boreliozydr Burrascano proponuje nastêpuj¹cekryteria:1) choroba jest obecna przynajmniej przezrok,2) przewlekle wystêpuj¹ powa¿ne zaburzenianeurologiczne (zapalenie mózgu, encefalopatia,zapalenie opon mózgowychitp.) lub objawy stawowe (zapalenie b³onymaziowej) oraz3) infekcja B. burgdorferi jest nadal aktywna,mimo wczeœniejszego leczeniaantybiotykiem.Do rozpoznania póŸnej boreliozy wymaganejest spe³nienie wszystkich 3 kryteriówjednoczeœnie.Oprócz objawów stawowych i neurologicznych,dla tego etapu choroby charakterystycznajest neuropatia o typie rêkawiczeki/lub poñczoch oraz skórne zmianyzapalne, które nosz¹ nazwê acrodermatitisatrophicans, pojawiaj¹ siê niesymetryczniei powoduj¹ œcieczenie oraz zanik skóry nazajêtych obszarach [2].Szereg innych objawów, które mo¿nawi¹zaæ z przewlek³¹ infekcj¹ Borrelia, zaprezentowanow tab. 1 [4]. Ogromna ró¿norodnoœætych objawów utrudnia postawienierozpoznania boreliozy w tym okresie.DiagnostykaBadania serologiczneBadania serologiczne polegaj¹ na wykrywaniuwytworzonych przez chorego przeciwcia³w klasie IgM i IgG skierowanych przeciwkoB. burgdorferi. Ich wyniki maj¹ jednakograniczone znaczenie, gdy¿ przeciwcia³a pojawiaj¹siê w surowicy dopiero kilka tygodnipo zaka¿eniu, a poza tym podczas trwania infekcjibakteria mo¿e kilkakrotnie zmieniaæmiejsce pobytu (np. z krwi do centralnegouk³adu nerwowego lub p³ynu stawowego), coma istotny wp³yw na stê¿enie przeciwcia³w surowicy. Ilustracj¹ do powy¿szych danychjest badanie wykonane przez polskich naukowców,w którym wykazali oni niskie lubzerowe stê¿enia przeciwcia³ u chorych z obecnymi¿ywymi krêtkami w p³ynach cia³a [11].ELISAW wiêkszoœci krajów jest to najczêœcieju¿ywana metoda diagnostyczna w przypadkupodejrzenia boreliozy [6]. Niestety,testy ELISA maj¹ bardzo nisk¹ czu³oœæi daj¹ w wielu przypadkach wyniki fa³szywieujemne, o czym nale¿y pamiêtaæ przyich interpretacji.Western BlottBadanie polega na rozdziale w ¿elu impregnowanymró¿nymi antygenami B.burgdorferi bia³ek zawartych w surowicykrwi. Czêsto daje wyniki dodatnie u chorychz ujemnym testem ELISA, gdy¿ jestod niego czulsze.42 22 paŸdziernika 2007 r.

klinika reumatologiaTabela 1. Objawy przewlek³ej infekcji BorreliaOgólneGor¹czki, poty, dreszcze, fale gor¹ca z nieznanych powodówZmiana masy cia³aZmêczenie, os³abienieBóloweBóle g³owy, gard³a, ¿o³¹dka, j¹der, bioder, ¿eber, w klatce piersiowejUk³adPowiêkszenie gruczo³ówwydzielniczy Nieregularna menstruacjaGalactorrhea, bóle piersiStawy i miêœnie Bóle, obrzêki, sztywnoœæ stawówSztywnoœæ karkuBóle, kurcze i tiki miêœniKardiologiczne Krótki oddech, kaszelPalpitacje serca, zmienny puls,Bloki przedsionkowo-komoroweSzmer nad sercemUk³ad nerwowy K³ucie, utrata czucia, palenie, przeszywaj¹ce bólei narz¹dy zmys³ów Parali¿ twarzy (Bella)Podwójne, rozmyte widzenie, plamy, nadwra¿liwoœæ na œwiat³oDzwonienie, bóle uszu, nadwra¿liwoœæ na dŸwiêkNasilona choroba lokomocyjna, zawroty g³owy, utrata równowagiLekkomyœlnoœæ, otumanienieDr¿eniaZaburzenia koncentracjiZaburzenia pamiêciZaburzenia orientacji przestrzennejProblemy z wymow¹ i pisaniemZmiany nastroju, dra¿liwoœæ, depresjeZaburzenia snuAlkoholNadmierna reakcja na alkoholSkórneWypadanie w³osówUk³adPodra¿niony pêcherz lub zak³ócenie jego dzia³aniamoczowo-p³ciowy Utrata sprawnoœci seksualnej lub libidoUk³ad pokarmowy Zmiana czynnoœci jelit (zaparcia lub biegunki)fikacji, czyli powielenia. Wynik pozytywnyjest dowodem œwiadcz¹cym o obecnoœcibakterii w badanej próbce. W Real-TimePCR u¿ywa siê dodatkowo sond znakowanychfluorescencyjnie, co znaczniezwiêksza czu³oœæ badania.Lyme Urine Antigen Test (LUAT)and Lyme DOT-BLOT Assayfor Antigen (LDA)Testy te wykrywaj¹ obecnoœæ antygenuB. burgdorferi w moczu pacjenta. TestLUAT zosta³ wprowadzony jako pierwszy,test LDA jest natomiast nowoczeœniejszy,prostszy do wykonania i oparty na wizualnejreakcji barwnej.W doœwiadczeniach naukowych przeprowadzonychw Kalifornii, 30% pacjentówz chorob¹ Lyme (rumieniem wêdruj¹cym)mia³o dodatni test LUAT, a tylkou 8% wykryto obecnoœæ przeciwcia³ przeciwkoB. burgdorferi w surowicy. Ponadtotest LUAT by³ dodatni w ka¿dej z 3 fazchoroby w opozycji do badañ serologicznychpozytywnych zazwyczaj tylko przezpewien czas [9].InneZe wzglêdu na niedoskona³oœæ wszystkichpowy¿szych metod diagnostycznych,nadal prowadzone s¹ intensywne badanianad nowymi rozwi¹zaniami. Du¿e nadziejewi¹¿e siê z testem stworzonym przez drWhitaker w Bowen na Florydzie. Nosi onnazwê Q-RIBb (Quantitative Rapid Identificationof Borrelia burgdorferi) i polegana wykonaniu serii rozcieñczeñ pe³nejkrwi po dodaniu do niej znakowanego fluorescencyjnieprzeciwcia³a. Naukowcyz Bowen Lab twierdz¹, ¿e do tej pory testdawa³ wynik dodatni u 100% pacjentówz borelioz¹ zdiagnozowanych klinicznie.Ostatecznego potwierdzenia obecnoœcikrêtka w organizmie mo¿na te¿ dokonaæna podstawie badania histopatologicznegolub hodowli komórkowych, jednak¿e jestto na tyle trudne, ¿e do standardowej diagnostykinie mo¿e byæ wykorzystane.RozpoznanieDiagnoza boreliozy stawiana jest napodstawie objawów klinicznych, poniewa¿¿aden z dostêpnych testów diagnostycznychw 100% nie potwierdza ani niewyklucza zaka¿enia. Podczas stawianiarozpoznania trzeba wzi¹æ pod uwagê pe³nyobraz kliniczny oraz wykluczyæ inne mo¿-liwe schorzenia o podobnej symptomatologii.Nale¿y wypytaæ pacjenta o mo¿liw¹ekspozycjê na kleszcze, pojawianie siêzmian skórnych lub jakichkolwiek nowychproblemów zdrowotnych, szczególniew cyklach dwutygodniowych, a nastêpniewzi¹æ pod uwagê wyniki testów laboratoryjnychi reakcjê na antybiotykoterapiê[4]. Warto pamiêtaæ, ¿e ujemne wyniki badañlaboratoryjnych nie wykluczaj¹ schorzenia.LeczenieWytyczne IDSAWg naukowców opracowuj¹cych wytyczneIDSA, ani testy serologiczne, ani rutynowapoda¿ antybiotyków w przypadku ugryzieniaprzez kleszcze nie s¹ konieczne. Jeœli zaistniej¹konkretne okolicznoœci (kleszcz nale¿a³ dogat. I. scapularis i pozostawa³ w skórze minimum36 godzin, up³ynê³o mniej ni¿ 72 godzinyod usuniêcia kleszcza, na danym terytoriumminimum 20% kleszczy jest zaka¿onychB. Burgdorferi oraz leczenie nie jest przeciwwskazane)dopuszczalne jest podanie pojedynczejdawki doksycykliny (200 mg dla doros³ego)celem prewencji boreliozy.W jej leczeniu wskazane s¹ nastêpuj¹ce antybiotyki(w standardowych dawkach) – doustne:doksycyklina, amoksycylina i cefuroksymoraz do¿ylne: ceftriakson, cefotaksymi penicylina G. Forma podania leku oraz czastrwania terapii uzale¿nione s¹ od stadiumi manifestacji klinicznej zaka¿enia, jednak¿enie przekraczaj¹ 4 tygodni, np. neuroboreliozawymaga leczenia do¿ylnego przez 10–28 dni.Powtórzenie terapii jest zalecane wy³¹czniew przypadku póŸnej boreliozy z objawamistawowymi lub neuroboreliozy z udokumentowan¹obecnoœci¹ krêtka. Jeœli mimo ponownegoleczenia zapalenie stawów utrzymujesiê, a wynik PCR z p³ynu stawowego jestujemny, zaleca siê leczenie objawowe: niesteroidoweleki przeciwzapalne, antyreumatyczneleki modyfikuj¹ce przebieg choroby (np.hydroksychlorochina), miejscow¹ poda¿ kortykosteroidówlub synowektomiê. IDSA niezaleca stosowania w leczeniu miêdzy innymi:metronidazolu, wankomycyny, cholestyraminyani specyficznej suplementacji diety, niedopuszcza tak¿e leczenia skojarzonego i terapiid³ugoterminowej [12].Wytyczne ILADSZalecenia badaczy zgrupowanychw ILADS znacznie ró¿ni¹ siê od wytycznychIDSA. ILADS podkreœla, ¿e niew³aœciwie leczonainfekcja B. burgdorferi ma tendencjê donawracania, przechodzenia w fazê przewlek³¹i staje siê oporna na leczenie, st¹d koniecznejest stosowanie agresywnej terapii od momentuwnikniêcia krêtka do organizmu cz³owieka.Ze wzglêdu na mo¿liwe skutki zdrowotneprzewlek³ej boreliozy wskazane jest podjêcieleczenia ju¿ przy wysoce prawdopodobnympodejrzeniu choroby. Wg dr. Burrascano, jednegoz twórców wytycznych, prawdopodobieñstwoinfekcji jest du¿e, jeœli kleszcz22 paŸdziernika 2007 r. 43

klinika reumatologiapochodzi³ z obszarów endemicznych, tkwi³w ciele kilka godzin, by³ wype³niony krwi¹lub nie zosta³ usuniêty w ca³oœci. W takich sytuacjachkonieczne jest leczenie doustnym antybiotykiemprzez 28 dni [4].W przypadku rozpoznanej boreliozy czastrwania terapii nie powinien byæ ustalany odgórnie(na np. 28 dni proponowane przezIDSA), ale raczej zale¿ny od odpowiedzi klinicznej.Preparat antybiotykowy oraz drogêjego podania nale¿y dobieraæ z jednej stronybior¹c pod uwagê stopieñ ciê¿koœci choroby,a z drugiej – stan kliniczny pacjenta, jego wieki ewentualne alergie, inne schorzenia i stosowaneleczenie oraz tolerancjê mo¿liwychskutków ubocznych, dane epidemiologiczne,koszt terapii i inne czynniki. Zazwyczaj terapiêrozpoczyna siê od preparatu doustnego.Do doustnych antybiotyków I rzutu zaliczonoamoksycylinê, azytromycynê, cefuroksym,klarytromycynê, doksycyklinê i tetracyklinê.Antybiotyki do¿ylne nale¿y zastosowaæw przypadku przewlek³ej, nawrotowej i opornejna leczenie boreliozy oraz w leczeniu wybranychmanifestacji, takich jak boreliozowezapalenie opon mózgowych czy zapalenie stawów.Do niedawna do¿ylnie stosowano wy-³¹cznie ceftriakson, cefotaksym i penicylinê,ostatnio udowodniono te¿ skutecznoœæ imipenemu,azytromycyny i doksycykliny.Ostatni¹ drog¹ podawania antybiotyków,stosowan¹ wy³¹cznie w przypadku pacjentówz licznymi nawrotami po terapii doustneji do¿ylnej, jest poda¿ domiêœniowa preparatubenzylopenicyliny.W momencie gdy monoterapia nie przynios³aefektu, szczególnie w leczeniu wybranychmanifestacji przewlek³ej i nawrotowejboreliozy, podaje siê terapiê skojarzon¹.Dawki antybiotyków wg znacznej czêœci badañklinicznych powinny byæ wy¿sze odstandardowych, np. 300–400 mg doksycyklinyna dobê. Leczenie powinno siê kontynuowaæprzez pewien czas po ca³kowitym ust¹pieniuobjawów. Praktyka koñczenia leczeniamimo braku ust¹pienia objawów u chorychz przewlek³¹ borelioz¹ nie jest ju¿ zalecana.Pomimo w³aœciwego leczenia, boreliozama tendencje do nawracania, dlatego chorzypowinni pozostawaæ pod sta³¹ obserwacj¹.Ze wzglêdu na du¿e ryzyko przetrwa³ejinfekcji, stosowanie kortykosteroidównie jest zalecane [5].Protokó³ MarshallaOsobn¹ kwestiê w tematyce terapii boreliozystanowi tzw. protokó³ Marshalla. Jest toschemat leczniczy, opracowany przez zespó³naukowców pod kierownictwem TrevoraMarshalla, s³u¿¹cy do leczenia chorób, którecechuje odpowiedŸ immunologiczna typuTh1. Wg dr. Marshalla, u pod³o¿a tych choróble¿¹ infekcje bakteriami pozbawionymi œcianykomórkowej i zdolnymi do prze¿ycia wewn¹trzleukocytów fagocytuj¹cych, a jako ¿eniektóre postacie morfologiczne Borreliaburgdorferi równie¿ nie posiadaj¹ œciany i paso¿ytuj¹wewn¹trzkomórkowo, protokó³Marshalla zacz¹³ byæ stosowany w leczeniuboreliozy.Schemat sk³ada siê z 3 faz. W pierwszejstosuje siê bloker receptora angiotensyny II(olmesartan) oraz antybiotyk (minocyklinê),ponadto konieczne jest unikanie s³oñca i witaminyD. W trakcie kolejnych faz przyjmujesiê ró¿ne kombinacje dodatkowych antybiotyków.Naukowcy z grupy dr. Marshalla prowadz¹internetowe forum, za pomoc¹ któregoprzekazuj¹ zainteresowanym pacjentomszczegó³y terapii. Niestety, wci¹¿ brak jest badañklinicznych weryfikuj¹cych skutecznoœæprotoko³u, co w zasadzie uniemo¿liwia odniesieniesiê do niego w sposób naukowy. Ostatniojednak dr Marshall opublikowa³ pojedynczeprace na temat podstaw immunologicznychswojego protoko³u, co potwierdza naukowycharakter dzia³alnoœci grupy i pozwalamieæ nadziejê na uzyskanie podpartych badaniamidowodów na skutecznoœæ dzia³aniaschematu [14].PodsumowanieBoreliozê jako jednostkê chorobow¹ zaczêtorozpoznawaæ stosunkowo niedawno, bodopiero w latach 70. XX wieku. Od tego momentuca³y czas prowadzone s¹ intensywnebadania naukowe nad wyjaœnieniem etiopatogenezyi opracowaniem skutecznej terapii tejchoroby. Nadal jednak istnieje bardzo wieleniewiadomych. Œrodowiska lekarskie i naukoweistotnie ró¿ni¹ siê w spojrzeniu na boreliozê,co przek³ada siê na konstruowaneprzez specjalistów wytyczne diagnostyczno--terapeutyczne. Ró¿nice te s¹ tak du¿e, ¿e dochodzido powstawania sprzecznych zaleceñ,co wprowadza niepo¿¹dany chaos i rzutuje narelacje pomiêdzy lekarzem a pacjentem. Nale-¿y mieæ nadziejê, ¿e wkrótce uda siê wyjaœniæobecne w¹tpliwoœci i bêdzie mo¿liwe stworzeniejednolitych kryteriów diagnostyczno--terapeutycznych, pozwalaj¹cych na pe³newyleczenie pacjenta z infekcji B. burgdorferiw ka¿dym stadium. ■Piœmiennictwo1. Bach G.: „Recovery of Lyme spirochetes by PCR in semensamples of previously diagnosed Lyme disease patients”.International Scientific Conference on Lyme Disease,April 20012. Bannister B. A., Begg N. T., Gillespie S. H.: „ChorobyzakaŸne”. Wydanie I polskie pod redakcj¹ J. Juszczyka.Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wroc³aw 19983. Brorson O, Brorson S.: „A Rapid Method for GeneratingCystic Forms of Borrelia burgdorferi, and Their Reversalto Mobile Spirochetes”. APMIS 1998, 106 (12):1131–11414. Burrascano J. J.: „Advanced Topics in Lyme DiseaseDiagnostic Hints and Treatment Guidelines for Lyme andother „Tick Borne Illnesses”. Fifteenth Edition, CopyrightSeptember 2005, ILADS5. Cameron D., Gaito A., Harris N., Bach G., Bellovin S.,Bock K., Bock S., Burrascano J., Dickey C., Horowitz R.,Phillips S., Meer-Scherrer L., Raxlen B., Sherr V., SmithH., Smith P., Stricker R.: „The International Lyme and AssociatedDiseases Society Evidence-based guidelines forthe management of Lyme disease”. Expert Rev. Anti--infect. Ther. 2 (1), (2004)6. Cutler S.: „Pitfalls in the laboratory diagnosis of Lymeborreliosis”. 2nd European Symposium on Lyme Borreliosis.A NATO advanced research workshop. United Kingdom,19–20 May 1993. Abstracts. Ann Rheum Dis1993; 52; 387–412;7. Flisiak R., Szechiñski J.: „Choroby odkleszczowe”.Szczeklik A. „Choroby wewnêtrzne” Wydanie I Kraków2006 2141–21508. Gruntar I., Malovrh T., Murgia R., Cinco M.: „Conversionof Borrelia garinii cystic forms to motile spirochetesin vivo”. APMIS 2001; 109 (5): 383–89. Harris N. S., Stephens B. G.: „Detection of Borreliaburgdorferi Antigen in Urine from Patients with Lyme Borreliosis“.Journal of Spirochetal and Tick-Borne DiseasesVolume 2, Number 2; 199510. Murgia R., Piazzetta C., Cinco M.: „Cystic forms ofBorrelia burgdorferi sensu lato: induction, development,and the role of RpoS“. Wien Klin Wochenschr. 2002; 31;114 (13–14): 574–9.11. Tylewska-Wierzbanowska S., Chmielewski T.: „Limitationof serologic testing for Lyme borreliosis: evaluationof ELISA and western blot in comparison with PCR andculture methods”. 2002 Wien Klin Wochenschr, 114(13–14): 601–512. Wormser G. P., Dattwyler R. J., Shapiro E. D., HalperinJ. J., Steere A. C., Klempner M. S., Krause P. J., BakkenJ. S., Strle F., Stanek G., Bockenstedt L., Fish D.,Dumler J. S. and Nadelman R. B.: „The Clinical Assessment,Treatment, and Prevention of Lyme Disease, HumanGranulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: ClinicalPractice Guidelines by the Infectious Diseases Society ofAmerica Clinical Infectious Diseases 2006”; 43:1089–13413. Zajkowska J. M. Hermanowska-Szpakowicz T.: „Newaspects of the pathogenesis of Lyme disease”. PrzeglEpidemiol 2002, 56 Suppl 1: 57–6714. www.marshallprotocol.com44 22 paŸdziernika 2007 r.