Wniosek o zwolnienie z całości lub części opłaty semestralnej za ...

Skład rodziny studenta żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym:stopieńpokrewieństwa1.Wnioskodawca2.3.4.5.6.imię i nazwiskodataurodzeniamiejsce zatrudnienia,miejsce kształcenia(szkoła, rok nauki)OŚWIADCZENIEŚwiadomy/-a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych – włącznie z sankcją wydalenia mniez Uczelni - oświadczam, że podane we wniosku informacje oraz przedłożone wraz z wnioskiem załączniki sąkompletne i zgodne ze stanem faktycznym.…………...................................................(data, podpis studenta)******************************************************************************************Opinia przedstawiciela Rady Uczelnianej Samorządu Studenckiego:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…............................(data, podpis osoby opiniującej)___________________________________________________________________________Wypełnia Dziekanat Wydziału i Dział Nauczania i Spraw Socjalno-Bytowych Studentów:Dotychczas przyznane zwolnienia z odpłatności za studia oraz świadczenia pomocy materialnej:1. Korzystał z ulgi lub zwolnienia w roku akademickim …....................................... w semestrze ………………………………………………………………………………………………………………………………Dodatkowe informacje *:1.Średnia ocen za ostatni zaliczony semestr rok studiów …………………..……….…………………2. Wysokość dochodu na 1 osobę w rodzinie studenta …………………………………………………3. Wysokość przyznanego stypendium socjalnego …………………………….………………………mieszkaniowego ………………………………………………na wyżywienie ………………………………..….……………4. Wysokość przyznanego stypendium za wyniki w nauce lub w sporcie ………………..……………Uwagi:.................................................................................................................................................................................................................................... ..………………………...……………(pieczątka i podpis pracownika dziekanatu)(pieczątka i podpis pracownika Działu Nauczania)Decyzja Dziekana Wydziału:……………………………………………………………………………………………………………………………………………kwota zwolnienia…………………raty……….………………………………………………………………………………………….……data …………….........………..................................(pieczątka i podpis Dziekana Wydziału)____________________________________________________________________▪ niepotrzebne skreślić w zależności od okoliczności o których mowa w § 128