Diagnostické a terapeutické postupy při insomniích - Společnost ...

šují efektivitu spánku a osvěžující pocit navozenýmnočním spánkem.Hypnotika III. generace lze považovat z hlediskazávislosti za podstatně méně riziková než BZ, nicméněi na ně se může závislost vytvořit.Benzodiazepinová i nebenzodiazepinová anxiolytika(např. alprazolam, bromazepam) a hypnotika (zejm.zolpidem) jsou doporučována ke krátkodobému čiintermitentnímu podávání. Ve většině případů nenívhodná jejich prostá opakovaná preskripce a dlouhodobéužívání z následujících důvodů:• mění fyziologickou strukturu spánku• náhlé vysazení může vyprovokovat rebound –insomnii (zejm. benzodiazepiny s krátkým a střednímbiologickým poločasem)• mohou vést k vzniku biologické nebo psychickézávislosti• zejm. u starších pacientů mohou vyvolat poruchypaměti a stavy noční zmatenostiPokud se stav nedaří zvládnout do několika týdnů,měl by být pacient odeslán k odborníkovi.Vyhýbáme se pokud možno používání „klasických“neuroleptik (např. fenothiaziny, butyrofenony)vzhledem k nebezpečí vzniku tardivních dyskinéz i přinízkém dávkování. Výjimku tvoří dobře snášený promethazin(Prothazin ® ) a u velmi rezistentních insomniílevomepromazin (Tisercin ® ). V některých případechmůžeme s výhodou zvolit neuroleptikum druhégenerace, např. tiaprid (Tiapridal ® , Tiapra ® )Velmi často můžeme terapeuticky zvládnout insomniinasazením antidepresiv, a to nejenom pro jejichsedativní složku (např. amitriptylin v dávce 25 mg nanoc), ale zejména pro jejich synchronizační potenciálv oblasti systémových biologických hodin. Stále většíoblibu si na tomto poli získávají nové typy antidepresivmezi něž především patří mirtazapin (zástupceskupiny NaSSA - noradrenergní a specificky serotoninergníantidepresiva) a trazodon (zástupce SARI- serotonin antagonist reuptake inhibitors). Účinektěchto antidepresiv je bezprostřední, ale také dlouhodobý.Podávají se v průběhu večera, ovlivňujínespavost s předčasným probouzením. Insomnie,jejichž příčinou je především porucha cirkadiánníchrytmů, mohou být úspěšně léčeny melatoninemnebo fototerapií. Tyto případy však patří do péčespecialisty v odvětví spánkového lékařství.Nezanedbatelnou úlohu v terapii insomnií hrají rostlinnépreparáty, zejména na bazi valeriány. Pacientisi často tyto preparáty nasazují sami jako první krokléčby. Lehkou sedaci způsobuje na trhu vcelku snadnodostupný L – tryptofan, prekurzor serotoninu. Jeobsažen také v mléce nebo v pivu bohatším nachmel (pivo však, vzhledem k obsahu alkoholu, nenína noc vhodné). I malá dávka alkoholu může býtzrádná („schlaftrunk“) – působí sice rychle anxiolytickya může tak pomáhat při usnutí, ale ruší fyziologickýprůběh spánku v dalším průběhu noci.8.2. PSYCHOTERAPEUTICKÉMETODY A PRAVIDLASPÁNKOVÉ HYGIENYK léčbě primárních insomnií je k dispozici řada dobřeověřených terapeutických postupů. Patří sem metodyk dosažení tělesného a myšlenkového uvolnění,kontrola stimulů (tab. 3), spánková edukace (zprostředkováníinformací o spánku, poruchách spánkua „spánkové hygieně“), spánková restrikce, paradoxníintence, kognitivně – behaviorální terapie, progresivníspánková relaxace, autogenní tréninka další. Většinou se jedná o specializované metody,vyhrazené odborníkům. Jejich nesprávné použitímůže mít demotivační dopad na důvěru v psychoterapiia může vést k zbytečnému nadužívání farmak.Pravidla spánkové hygieny jako část behaviorální terapieje vhodné osvojit si pro každodenní lékařskoupraxi. Vysvětlení základních hygienických návykůtýkajících se spánku by mělo patřit ke vzdělání lékařes jakoukoliv specializací. Dodržování základních pravidelmůže výrazně ovlivnit spánek. Části pacientů navícstačí pouze toto ke spokojenosti. Edukace ve spánkovéhygieně spolu s „obecným psychoterapeutickýmpohovorem“ (kterých praktik vykoná s pacientydenně několik) mnohdy vedou k odstranění nesprávnýcha desítky let prováděných návyků. Zmíněná psychoterapiespolu s ujištěním, že malá a nezvyšující sedávka prášku na spaní je mnohdy lepší než složitáa mnohdy ne zcela úspěšná psychoterapie, nezřídkapostačují a přináší překvapivý efekt.PRAVIDLA SPÁNKOVÉ HYGIENYRáno• Pěstujte návyk pravidelného probouzení v určitouhodinu. Posílí to vnitřní hodiny (cirkadiánní oscilátor)a může vést k pravidelné době usínání.• Nenaspávejte přespříliš předcházející období zkrácenéhospánku. Příliš dlouhá doba strávenáv lůžku vede k mělkému spánku s častým probouzením.• Snažte se vystavit expozici jasného světla (nejlépeslunečního) co nejdříve po probuzení. Světlo,podobně jako vaše „probouzecí doba“ je mocnýmsynchronizátorem vašeho mozku. Může pomocisprávně nastavit vaše vnitřní hodiny pro zbytekdne.V průběhu dne• Během dne dodržujte pravidelný časový režim příjmujídla, cvičení, bdění a spánku. Pomůže vám toudržet rytmus vašich vnitřních hodin.• Snažte se o každodenní cvičení. Nemusí být nikterakvyčerpávající, aby dokázalo pomoci spát hlubokýmspánkem. Necvičte ale příliš těsně předulehnutím ke spánku (zůstaňte v klidu alespoň3 hodiny před spaním).• V případě, že cítíte ospalost v průběhu dne,pokuste se něčím zaměstnat a nepodřimovat.Podřimování v průběhu dne může způsobitvýznamné narušení kvality nočního spánku(nemůže nahradit noční hluboký spánek).• Buďte opatrní při požívání nápojů s kofeinem(káva, kakao, kola, čaj) a alkoholu. U citlivýchjedinců může kofein narušit spánek i při užitív ranních hodinách (pozor na energetické nápoje– RedBull, Semtex apod.).Ulehnutí ke spánku• Vypěstujte si pravidelný režim činnosti před spaním.Nalezněte pro sebe optimální dobu a způsobpředspánkové relaxace. Zkuste se např. sprchovatnebo koupat poslední hodinu před spánkem(vyzkoušejte pro vás optimální teplotu vody).K usnutí může vést příjemná četba, luštění křížoveknebo jiné aktivity, které pomohou odpoutat4 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE