Wniosek o dofinansowanie 4.4 POIG

Numer w:a) Krajowym RejestrzeSądowymb) Ewidencji DziałalnościGospodarczejWnioskodawca prowadzidziałalność na terytorium RP tak nieAdres siedziby 1 :WojewództwoPowiatGminaMiejscowośćUlicaNr domuNr lokaluKod pocztowyNumer telefonuNumer faksuAdres poczty elektronicznejAdres strony internetowej8. Dane osoby/osób upoważnionych przez Wnioskodawcę do kontaktówImię i nazwiskoStanowiskoNumer telefonuNumer faksuAdres poczty elektronicznej9. Dane osoby/osób upoważnionych do podpisania wnioskuImię i nazwiskoStanowiskoAdres poczty elektronicznej10. Kod PKD lub EKD podstawowejdziałalności Wnioskodawcy11. Data rejestracji działalnościWnioskodawcy(dzień/miesiąc/rok)1 W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą – adres zamieszkania3

12. Status WnioskodawcyNa dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 irozszerzającym jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. U. L 63, z28.02.2004), oświadcza, że jest przedsiębiorcą: mikro małym średnim innymIII. Opis projektu13. Działalność gospodarcza, której dotyczyprojekt. Kod PKD lub EKD14. Lokalizacja projektuWojewództwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowyProjekt realizowany naterenie całego kraju TAK NIERealizacja projektuwykracza poza terytorium TAK NIERP15. Rodzaj, cel i uzasadnienie realizacji projektu (proszę wybrać co najmniej jedną zponiższych kategorii)Rodzaj planowanej inwestycjiUtworzenie nowego przedsiębiorstwaRozbudowa istniejącegoprzedsiębiorstwaDywersyfikacja produkcjiprzedsiębiorstwa poprzezwprowadzenie nowych dodatkowychproduktów (wyrobów lub usług)Zasadnicza zmiana dotyczącacałościowego procesu produkcyjnegoistniejącego przedsiębiorstwaOpis, cel i uzasadnienie realizacji projektu16. Nowy lub zasadniczo zmieniony produkt (wyrób lub usługa) wdrożony w wynikurealizacji projektuNazwa produktu (wyrobu/usługi) Opis oraz uzasadnienie innowacyjności17. Charakterystyka technologii stanowiącej główny przedmiot projektu. Elementyinnowacyjności 2Technologia, jaka będzie wdrożona lubzakupiona w ramach projektu oraz opisOpis2 Opis technologii i innowacyjności, stanowiących rdzeń projektu oraz źródła informacji o okresie i zakresie jejstosowania oraz stopnia rozprzestrzenienia, stanowi podstawę oceny kwalifikowalności projektu do działania 4.4 POIG4

jej funkcjonowaniaWskazanie przewag i zalet technologii Opisw stosunku do istniejących rozwiązań -opis czynników decydujących o jejinnowacyjności Okres stosowania technologii na świecie: poniżej 1 roku Na jakiej podstawie Wnioskodawca określił okres stosowaniatechnologii (proszę wymienić źródła potwierdzenia tego faktu)poniżej 3 latOpisStopień rozprzestrzenienia technologii na świecie w danejbranżynie przekracza 15%nie przekracza 5% Na jakiej podstawie Wnioskodawca określił stopieńrozprzestrzenienia technologii w danej branży (proszęwymienić źródła potwierdzenia tego faktu)OpisDziedzina, do której należy projekt.Proszę zaznaczyć.18. Stan przygotowań do realizacji inwestycjiCzy Wnioskodawca posiada wszystkieniezbędne do realizacji inwestycjipozwolenia, licencje koncesje 3 ?Czy rozpoczęte zostały prace związane Medycyna, farmacja i działalności pokrewne Biotechnologia, produkcja żywności Technologie informacyjne, komunikacyjne iinformatyczne, elektronika Chemia (technologia i inżynieria chemiczna),materiałoznawstwo Energia Ochrona środowiska Nanonauki, nanotechnologie Mechanika precyzyjna Motoryzacja, lotnictwo Inna, jaka?TakNie NiedotyczyOpisProszę wymienićProszę wymienić3 W przypadku pozwoleń, licencji, etc., które nie znajdują się w posiadaniu wnioskodawcy, ale jednocześnie mogązostać uzyskane do czasu podpisania umowy o dofinansowanie – brak dokumentu nie stanowi o dyskwalifikacjiwnioskodawcy. Dokumenty te będą musiały być przedstawione na etapie podpisania umowy o dofinansowanie.5

IV. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY1. Oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanemfaktycznym i Wnioskodawca jest świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającejznaczenie prawne.2. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszęzasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowaniecałkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowychlub krajowych).3. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminowąrealizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku.4. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym bądź znajduje się w tokulikwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego.5. Oświadczam, że 5nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostateczniekosztu podatku VAT. Jednocześnie Wnioskodawca zobowiązuje się do zwrotuzrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżelizaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku.będę mógł odzyskać lub odliczyć kosztu podatku VAT poniesionego w związkuz realizacją działań objętych wnioskiem.6. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowegoi krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.7. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne,ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych ŚwiadczeńPracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych.8. Oświadczam, że nabywane w ramach projektu środki trwałe będą nowe (dotyczyprzedsiębiorstw innych niż MSP).9. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości i utrzymania własności rezultatów projektu przezokres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MSP).10. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawieart. 211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz.2104, z późn. zm.).11. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawieustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości(Dz. U. Nr 109, poz. 1158, z późn. zm.).12. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanychprzez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, lub Instytucję Wdrażającą lub innąuprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną.13. Wyrażam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przedpodpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą,5 Zaznaczyć właściwy kwadrat.8

Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną instytucję lubjednostkę organizacyjną.14. Inwestycja nie dotyczy przeniesienia działalności produkcyjnej lub usługowej z innychkrajów członkowskich Unii Europejskiej (dotyczy przedsiębiorstw innych niż MSP).15. Oświadczam, iż realizowany przeze mnie projekt jest/będzie 6 zgodny z planamizagospodarowania przestrzennego.16. Oświadczam, iż realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z decyzją ustalającą warunkizabudowy dla planowanego projektu (w przypadku braku planu zagospodarowaniaprzestrzennego)................................... .........................................................................................datapodpis WnioskodawcyAkceptacja Promotora projektu (jeśli dotyczy)Imię i nazwiskoNridentyfikatoraDatapodpis6 Dotyczy sytuacji, gdy Wnioskodawca oczekuje na wydanie decyzji (niepotrzebne skreślić).9