Nr 7–8Rehabilitacja ręki347zapominać, że każde miejsce wkłucia igły jest potencjalnymmiejscem tworzenia się zrostów.Najlepsze wyniki uzyskuje się po pierwotnym zaopatrzeniuścięgna (do 24 godzin), choć nie zawsze jest tomożliwe, zwłaszcza że miejsce urazu ścięgna powinnobyć pokryte dobrze ukrwioną skórą. Możliwe jest teżzastąpienie ścięgna przeszczepem autogennym lub przeprowadzenie2-etapowej rekonstrukcji z wykorzystaniemprotezy silikonowej [3,7,8,10].Postępowanie fizjoterapeutyczne po operacji ścięgienzginaczy palcówBez względu na zastosowaną metodę zespoleniaścięgien zginaczy w celu uzyskania wygojenia i minimalizacjiryzyka powstania zrostów z otoczeniemkonieczne jest poddanie pacjenta zabiegom fizjoterapii.Lekarz prowadzący pacjenta oraz specjalista w zakresierehabilitacji medycznej ustalają metodę leczenia, o którejdecydują: 1) zastosowana metoda zespolenia ścięgna(niektóre metody terapii są wskazane tylko po zszyciukikutów ścięgna wystarczająco mocnym szwem);2) wiedza i doświadczenie lekarza prowadzącego, a takżekwalifikacje fizjoterapeuty; 3) współpraca z pacjentem– skuteczna rehabilitacja musi być bowiem prowadzonasystematycznie, a niektóre z programów ćwiczeń zakładająich samodzielne wykonywanie; 4) ewentualnedodatkowe urazy.Wszystkie metody fizykoterapeutyczne odgrywająw tym przypadku rolę jedynie pomocniczą, nic bowiemnie może zastąpić terapii ruchowej, co potwierdzonejest różnorodnością stosowanych metod kinezyterapiioraz szynowania, począwszy od czasów Kleinerta,który zaproponował rewolucyjny system usprawnianiaręki. Od tamtej pory rozwój różnych koncepcji opierałsię na wynikach badań, zwłaszcza Gelbermana i wsp.[11], które dowodziły, że uruchamiane ścięgno goisię bez zrostów, a także badań Urbaniaka i wsp. [12],którzy stwierdzili, że w pewnym okresie ścięgno jestszczególnie wrażliwe na obciążenia. Stąd wiele metoduwzględniających sztywne ramy czasowe stopniowegoobciążania ścięgien. Gojenie urazów jest procesem długotrwałymi można wyróżnić poszczególne jego etapy,jednak ostatnie badania dowodzą, że ścięgna poddawaneoptymalnym obciążeniom nie wykazują zanotowanychprzez Urbaniaka właściwości [3,12,13].Metody usprawniania różnią się wykorzystaniemruchów czynnych lub biernych, pozycją unieruchomieniaręki w szynie stabilizującej oraz częstotliwością ćwiczeń(tab. I).1. Metoda szynowania dynamicznego wg Kleinerta jestznana na całym świecie, stanowiąc podstawę wielunowych koncepcji usprawniania. Umożliwia onaprzede wszystkim odciążenie szwów zespalającychścięgno, nie blokując zarazem ruchów w stawachpalca. Powodowane czynnością prostowników bierneruchy zszytego ścięgna nie przeszkadzają w uzyskaniuwydolnego zrostu, zapewniając jednocześnie możliwośćprzesuwu ścięgna w obrębie pochewki.2. Metoda „bierny wyprost–bierne zgięcie” wprowadzonaprzez Durana i Housera zakłada wykonywanieprzez terapeutę 2 razy dziennie po 5 minut ćwiczeńbiernego zgięcia i wyprostu palców, rozpoczynającod stawów międzypaliczkowych dalszych i stopniowouruchamiając stawy międzypaliczkowe bliższei śródręczno-paliczkowe. Ruchy czynne rozpoczynamyw 5 tygodniu po operacji.3. Metoda „czynny wyprost–czynne zgięcie” wykorzystujewczesną czynną mobilizację, bowiem jużnastępnego dnia po operacji pacjent wykonuje cogodzinę 10 ruchów czynnego zgięcia (do 25% pełnegozakresu ruchu) i pełny wyprost. Dąży się stopniowodo zwiększania zakresu ruchów, by pod koniec 4 tygodniauzyskać pełny zakres ruchomości, a w 5 tygodniuwprowadzić ruchy prostowania nadgarstka i stawówśródręczno-paliczkowych, co zwiększa obciążenieścięgna. Szynę zakłada się tylko na noc; definitywnieusuwana jest dopiero w 8 tygodniu.4. Metoda wykorzystująca kontrolowany ruch czynny– jej zastosowanie możliwe jest po zaopatrzeniuścięgna odpowiednio mocnym szwem (ryc. 1). Możliwesą wówczas ćwiczenia typu „ustaw w pozycjii utrzymaj”, powodujące tylko minimalne napięciejednostki mięsień–ścięgno. Pacjent co godzinę wykonujeruchy bierne palców, a następnie zakłada szynędynamiczną, która umożliwia prowadzenie ćwiczeńzginania palca w stawach w pozycji 40-stopniowegozgięcia grzbietowego nadgarstka i stałego zgięcia stawówśródręczno-paliczkowych, co odciąża ścięgno.Początkowo fizjoterapeuta prowadzi biernie ruch rękipacjenta, po czym prosi, by utrzymał on rękę w żądanejpozycji 2–5 sekund. Następnie należy rozluźnićrękę.Ryc. 1. Szyna do ćwiczeń kontrolowanych ruchu czynnego.
348 Nr 7–8M. Bielecki, D. LebowskaTabela I. Podstawowe metody usprawniania ręki z zalecanymi pozycjami ustawienia nadgarstka i palców w szynie unieruchamiającejMetoda Pozycja nadgarstka i palców Zgięcie1. Tradycyjna metodaKleinertanadgarstek: zgięcie 20ºstawy śródręczno-paliczkowe:zgięcie 70º, międzypaliczkowe:zgięcie 10º2. Metody:„czynny wyprost––czynne zgięcie”,„bierny wyprost––bierne zgięcie”nadgarstek: zgięcie 30ºstawy śródręczno-paliczkowe:zgięcie 30º3. Kontrolowany ruchczynny nadgarstek: zgięcie 10ºstawy śródręczno-paliczkowe:zgięcie 30º4. Metody: kombinowana(modyfikacja Kleinerta),trakcji czterech palców nadgarstek: zgięcie 40–50ºstawy śródręczno-paliczkowe:zgięcie 50–60º5. Metoda Bruca , a Conolly , egonadgarstek: pozycja pośredniastawy śródręczno-paliczkowe:zgięcie 70–90º5. Metoda zwana ,,kombinowaną” [14] zakłada połączenietradycyjnej metody Kleinerta oraz ruchówbiernych. Oprócz ćwiczeń czynnego wyprostuprzeciw oporowi napinającej się taśmy gumowejfizjoterapeuta prowadzi od pierwszych dni po zabiegubierne ćwiczenia ruchów w stawach palca. <strong>Pełny</strong>zakres ruchomości powinien być uzyskany maksymalniedo końca 4 tygodnia, a 5 tydzień, podobnie jakw innych metodach, jest przełomowy, ponieważtaśma gumowa jest demontowana i rozpoczyna siędelikatne ruchy czynne. Porównanie systemu kombinowanegoz tradycyjnymi programami ćwiczeńwg Kleinerta oraz tylko ruchów biernych dowodziwiększej skuteczności tej metody w procesie usprawnianiaręki po urazach ścięgien zginaczy. Dodatkowećwiczenia bierne poprawiają mobilizację stawów, aleprzede wszystkim umożliwiają wykonywanie ruchóww pełnym zakresie.
Change language