Pełny tekst pdf

350 M. Bielecki, D. LebowskaNr 7–8uzależnione jest od wnikliwej obserwacji pacjentai decyduje o nim lekarz prowadzący:Pierwszy etap obejmuje bierne, kontrolowane prostowaniepalców, które początkowo wykonuje sięw pojedynczych stawach, wprowadzając stopniowozgięcie kompleksowe w obydwu stawach palca. Pozycjęnadgarstka ustala się w położeniu synergistycznym:w zgięciu, gdy palce są prostowane (przesunięcie ścięgnaw kierunku dystalnym), w wyproście, gdy są zginane(przesunięcie w kierunku proksymalnym). Ćwiczeniabierne rozpoczynamy w czasie pierwszej wizyty fizjoterapeuty,a ich częstotliwość nie powinna być mniejszaniż 4–5 razy dziennie.Drugi etap obejmuje ćwiczenia „ustaw w pozycjii utrzymaj”, jako wprowadzenie stosuje się ruchy biernepalca z nadgarstkiem ustawionym w 20-stopniowymwyproście. Powtarzane 3–5 razy dziennie ćwiczenia zalecanesą pacjentom z mocnym zespoleniem ścięgna.Trzeci etap wprowadza ćwiczenia czynnego zginaniapalców do poziomu dalszej kresy dłoniowej z nadgarstkiemw lekkim wyproście. Częstotliwość ćwiczeń zależyod podatności indywidualnej oraz od liczby wykonywanychczynności codziennych, nie przekracza zwykle3–5 razy dziennie.Etap czwarty obejmuje opisane wcześniej przez Hunteraćwiczenia chwytu hakowego, który powodujezgięcie w stawach międzypaliczkowych dalszychi bliższych, stawy śródręczno-paliczkowe pozostawiającw wyproście, oraz ćwiczenia tzw. płaskiej pięści, wymagającemaksymalnego zgięcia stawów międzypaliczkowychbliższych oraz śródręczno-paliczkowych, przyutrzymywaniu w wyproście stawów międzypaliczkowychdalszych. Chwyt hakowy powoduje maksymalneprzesuwanie się względem siebie ścięgien zginaczapowierzchownego i głębokiego (jest to przesunięcie23–33 mm). Natomiast ruch prowadzący do pozycjipłaskiej pięści wywołuje największy poślizg ścięgnamiędzy pochewką a kością. Istotne, aby między każdymćwiczeniem osiągnąć pełny wyprost w stawach palcai stawach śródręczno-paliczkowych oraz dostosowaćpozycje nadgarstka do indywidualnych potrzeb.Etap piąty zakłada wykonywanie izolowanych ruchóww stawach palców. Zewnętrzna stabilizacja paliczkówbliższych i pośrednich pozwala na izolowany ruchzginacza głębokiego palców, natomiast zablokowaniebliższych paliczków pozwala na ruch w stawach palca,przy wyłączeniu funkcji mięśni glistowatych.W kolejnym etapie stopniowe usunięcie szyny stabilizującejrozpoczyna ciąg ćwiczeń, w których pozycjanadgarstka nie jest zabezpieczona. Znacząco zwiększato użycie funkcjonalne ręki, a tym samym wymogi jejobciążania.Sukcesywnie wprowadzane są ćwiczenia chwytów z wykorzystaniemoporu. Często w tym celu wykorzystujesię specjalny kit o różnych stopniach twardości. Wartośćsiły użytej podczas ściskania zależy od prędkości ruchu:wolniejsze ćwiczenia wymagają użycia mniejszej siły,gwałtowne – większej.Następny etap ćwiczeń zakłada wykonywanie chwytówużytych podczas ćwiczeń w etapie czwartym z wykorzystaniemwiększego obciążenia oraz różnicowaniempozycji stawów palca oraz nadgarstka.Końcowa faza rehabilitacji zakłada wykonywanieizolowanych oporowanych ruchów w poszczególnychstawach. W praktyce ręka jest na tyle sprawna, że jejużycie funkcjonalne może zastąpić te ćwiczenia.Optymalne obciążenie powinno być wypośrodkowanepomiędzy zbyt niskim, które nie prowadzi do wzrosturuchomości leczonego ścięgna, a zbyt wysokim, którez kolei zwiększa ryzyko zerwania zespolenia. Dlategowłaściwe (na podstawie obserwacji klinicznej) jegodostosowanie warunkuje sukcesywne przejście przezproces usprawniania. W wielu publikacjach zalecane jestpodawanie środków przeciwbólowych tuż po operacji,aby ułatwić prowadzenie ćwiczeń.Najnowsze, wykorzystywane współcześnie w praktyceklinicznej programy usprawniania ręki (po operacyjnymzespoleniu ścięgien zginaczy) zakładają wykonywanieruchów w stawach palca i ręki już w pierwszychdniach po zabiegu, co zmniejsza ryzyko powstawaniazrostów oraz umożliwia prawidłowe odżywianie ścięgienleżących w pochewkach ścięgnistych. Dąży się do wczesnegorozpoczynania ruchów czynnych, jednak tylkowówczas, jeśli kikuty ścięgna są wystarczająco mocnoze sobą zszyte. Wybór konkretnej metody rehabilitacjipooperacyjnej zależy w głównej mierze od wiedzy i doświadczeniachirurga oraz od kwalifikacji fizjoterapeuty.Taki wybór powinien być zawsze dostosowywany doindywidualnego stanu pacjenta.Piśmiennictwo[1] Boscheinen-Morrin J, Conolly WB. Ręka – podstawy terapii. Elipsa-Jaim s.c. Kraków 2003. [2] Nagay B, Dominiczak K, Nagay L, Zajączek S. Badaniadoświadczalne i kliniczne nad gojeniem się ścięgien w różnych środowiskach tkankowych i w różnych środowiskach dynamicznych. Chir Narz Ruchu OrtopPol 1983; 4: 329–336. [3] Cieślik K, Trystuła M. Rekonstrukcja aparatu ścięgnistego ręki. Pol Przegl Chir 1991; 63: 941–945. [4] Boyer MI, Goldfarb CA,Gelberman RH. Recent progress in flexor tendon healing. The modulation of tendon healing with rehabilitation variables. J Hand Ther 2005; 18(2): 80–85. [5]Mayer L. The physiological method of tendon transplantation. III. Experimental and clinical experiences. Surg Gynecol Obstet 1916; 22: 472–481. [6] May EJ,Silfverskiold KL, Sollerman CJ. Controlled mobilization after flexor tendon repair in zone II: a prospective comparison of three methods. J Hand Surg 1992;17: 942–952. [7] Nagay B. Chirurgia ręki. Wydawnictwo lekarskie PZWL. Warszawa 1996. [8] Marciniak W, Szulc A. Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja.Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2003. [9] Werber KD. Flexor tendon injuries of the hand. Unfallchirurg 2005; 108: 873–881. [10] Smith P, Jones M,Grobbelaar A. Two-stage grafting of flexor tendons: results after mobilisation by controlled early active movement. Scan J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004;38: 220–227.