Choroba nadciśnieniowa serca 162 Zmian y stwierdzane w badaniu ...
Choroba nadciśnieniowa serca 162 Zmian y stwierdzane w badaniu ...
Choroba nadciśnieniowa serca 162 Zmian y stwierdzane w badaniu ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>162</strong><br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym<br />
<strong>Choroba</strong> <strong>nadciśnieniowa</strong> <strong>serca</strong><br />
Prezentacja dwuwymiarowa<br />
S Przerost (> 12 mm) mięśnia sercowego (od umiarkowanego do znacznego),<br />
obejmujący głównie przegrodę międzykomorową, brak odcinkowych zaburzeń<br />
kurczliwości (ryc. 383 i 384). W zaawansowanym stadium choroby dochodzi<br />
do ekscentrycznego przerostu lewej komory.<br />
S Częste są zwapnienia lub zmiany zwyrodnieniowe zastawki aortalnej.<br />
Ryc. 383 i 384. Nadciśnienie tętnicze. Przerost lewej komory (głównie przegrody)<br />
i zwapnienie zastawki aortalnej.<br />
Prezentacja M<br />
S Dokładne pomiary grubości ścian <strong>serca</strong> w krótkiej projekcji przymostkowej.<br />
S Prawidłowa kurczliwość przegrody (różnicowanie z kardiomiopatią przerostową,<br />
w której kurczliwość jest upośledzona).<br />
Badanie dopplerowskie<br />
S Przy dużym przeroście przegrody może dochodzić do czynnościowego zawężania<br />
drogi odpływu lewej komory (podobnie jak w kardiomiopatii przerostowej)<br />
(ryc. 385 i 386).<br />
Ryc. 385 i 386. Nadciśnienie tętnicze. Gradient ciśnień w opuszce aorty.
S Ocena przepływu przez zastawkę aortalną w celu wykluczenia jej stenozy.<br />
S Jeżeli zastawka aortalna jest prawidłowa, obliczenie objętości minutowej<br />
<strong>serca</strong> i oporu obwodowego.<br />
S Często występuje nieprawidłowy stosunek E/A będący wyrazem upośledzonej<br />
podatności rozkurczowej.<br />
Badanie dopplerowskie znakowane kolorem<br />
S Przy czynnościowo istotnym przeroście przegrody w okolicy opuszki aorty<br />
pojawia się przepływ turbulentny (ryc. 387 i 388).<br />
Uwagi<br />
<strong>Choroba</strong> <strong>nadciśnieniowa</strong> <strong>serca</strong> 163<br />
Ryc. 387 i 388. Nadciśnienie tętnicze. Przepływ turbulentny w opuszce aorty.<br />
S W różnicowaniu z kardiomiopatią przerostową zawężającą pomocny jest<br />
wywiad (wieloletnie nadciśnienie tętnicze).<br />
S Przy zwężeniu okolicy opuszki wystąpienie przepływu turbulentnego można<br />
sprowokować podaniem nitrogliceryny, manewrem Valsalvy lub wysiłkiem.<br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym
164<br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym<br />
<strong>Choroba</strong> <strong>nadciśnieniowa</strong> <strong>serca</strong><br />
Podsumowanie<br />
S Badania echokardiograficzne jedno- i dwuwymiarowe pozwalają ocenić<br />
przerost lewej komory i występowanie zmian wtórnych do nadciśnienia.<br />
S Dzięki <strong>badaniu</strong> dopplerowskiemu można stwierdzić obecność powikłań<br />
(podwyższenie ciśnienia w krążeniu małym) oraz zaburzeń hemodynamicznych<br />
(wielkość oporu obwodowego).<br />
Postępowanie<br />
S Powtarzanie badania echokardiograficznego co pół roku w celu oceny<br />
regresji przerostu lewej komory pod wpływem leczenia.
Obliczenie wielkości ciśnienia płucnego na podstawie<br />
prędkości fali zwrotnej w niedomykalności zastawki trójdzielnej<br />
S W nadciśnieniu płucnym można obliczyć gradient ciśnień pomiędzy prawą<br />
komorą i prawym przedsionkiem, korzystając z prędkości fali zwrotnej często<br />
współistniejącej niedomykalności zastawki trójdzielnej.<br />
S Po dodaniu do tak obliczonej wartości wielkości ciśnienia w prawym przedsionku<br />
(w przybliżeniu równego ośrodkowemu ciśnieniu żylnemu oszacowanemu<br />
na podstawie wypełnienia żył szyjnych) otrzymujemy wartość maksymalnego<br />
ciśnienia w pniu płucnym.<br />
S Ciśnienie w prawym przedsionku można obliczyć również na podstawie<br />
szerokości żyły głównej dolnej na wysokości dolnego bieguna wątroby według<br />
następującej zasady:<br />
– skurczowe zapadanie się żyły ~ + 5 mm Hg,<br />
– umiarkowane poszerzenie ~ +10 mm Hg,<br />
– ektazja ~ + 15 mm Hg.<br />
S Obliczenie:<br />
– przedstawienie strumienia niedomykalności trójdzielnej w projekcji koniuszkowej,<br />
czterojamowej, z zastosowaniem fali ciągłej,<br />
– pomiar gradientu ciśnień zgodnie z równaniem Bernoulliego (ryc. 389 i 390),<br />
– następnie należy dodać ciśnienie w prawym przedsionku.<br />
S Ocena:<br />
– < 30 mm Hg ~ prawidłowe ciśnienie płucne,<br />
– 30–50 mm Hg ~ umiarkowane nadciśnienie płucne,<br />
– > 50 mm Hg ~ ciężkie nadciśnienie płucne.<br />
Nadciśnienie płucne 165<br />
Ryc. 389 i 390. Obliczenie maksymalnego ciśnienia w prawym sercu na podstawie<br />
wielkości niedomykalności zastawki trójdzielnej.<br />
Obliczenie wielkości ciśnienia płucnego na podstawie<br />
prędkości fali zwrotnej przy niedomykalności zastawki<br />
tętnicy płucnej<br />
S Patrz rozdział „Niedomykalność zastawki pnia płucnego”, s. 148.<br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym
166<br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym<br />
Ostre serce płucne<br />
Prezentacja dwuwymiarowa<br />
S Największą moc diagnostyczną ma wykazanie obecności skrzepliny wewnątrzsercowej<br />
(ryc. 391 i 392).<br />
S W masywnej zatorowości płucnej widoczne jest poszerzenie jamy prawej<br />
komory <strong>serca</strong>, któremu nie towarzyszy przerost jej ścian.<br />
S Dokładna ocena prawego przedsionka pod kątem obecności śluzaka.<br />
S Poszerzenie tętnic płucnych (średnica prawej tętnicy płucnej w projekcji<br />
nadmostkowej > 22 mm).<br />
Ryc. 391 i 392. Skrzepliny w prawym przedsionku.<br />
Prezentacja M<br />
S Pomiar średnicy prawej komory.<br />
S Dla masywnej zatorowości płucnej charakterystyczne jest zwiększenie średnicy<br />
prawej komory przy jednoczesnym zmniejszeniu wymiarów lewej.<br />
S Paradoksalny ruch przegrody widoczny w projekcji przymostkowej krótkiej.<br />
Badanie dopplerowskie<br />
S Obliczenie wielkości maksymalnego ciśnienia w tętnicy płucnej (patrz poprzedni<br />
rozdział).<br />
Uwagi<br />
S Kontrola echokardiograficzna przebiegu choroby. Należy dążyć do porównania<br />
z wynikami wcześniejszych badań.<br />
S Prawidłowe badanie echokardiograficzne nie wyklucza obecności niewielkiej<br />
zatorowości płucnej.
Postępowanie<br />
Ostre serce płucne 167<br />
S Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc.<br />
S Kolorowe badanie dopplerowskie żył kończyn dolnych, żyły głównej i żył<br />
klatki piersiowej.<br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym
168<br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym<br />
Przewlekłe serce płucne<br />
Prezentacja dwuwymiarowa<br />
S Poszerzenie jam prawego <strong>serca</strong>.<br />
S Poszerzenie tętnic płucnych nie jest tak częste, jak w przypadku ostrego <strong>serca</strong><br />
płucnego.<br />
S Zgrubienie przedniej ściany prawej komory większe niż 5 mm w projekcji<br />
podmostkowej czterojamowej lub podżebrowej (pomiary należy przeprowadzać<br />
w okolicy, gdzie nie występuje beleczkowanie; ryc. 393 i 394).<br />
S Prawidłowa lub często nadmierna kurczliwość prawej komory.<br />
Ryc. 393 i 394. Powiększenie prawej komory z przerostem mięśnia w przewlekłym<br />
sercu płucnym.<br />
Prezentacja M<br />
S Dokumentacja wymiarów prawej komory w celu kontroli przebiegu choroby.<br />
S Często występuje ruch przegrody ku przodowi (ryc. 395 i 396).<br />
Ryc. 395 i 396. Badanie jednowymiarowe. Powiększenie prawej komory. Ruch przegrody<br />
w kierunku przednim.
Badanie dopplerowskie<br />
S Obliczenie wartości ciśnień w prawym sercu na podstawie prędkości fali<br />
zwrotnej w niedomykalności zastawki trójdzielnej lub płucnej.<br />
Podsumowanie<br />
S Różnicowanie przewlekłego i ostrego <strong>serca</strong> płucnego:<br />
– przerost mięśnia prawej komory,<br />
– stały obraz w badaniach kontrolnych,<br />
– prawidłowa szerokość pnia płucnego lub prawej tętnicy płucnej,<br />
– prawa komora o prawidłowej lub wzmożonej kurczliwości.<br />
Postępowanie<br />
Przewlekłe serce płucne 169<br />
S Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i badania czynnościowe płuc<br />
w celu ustalenia rozpoznania podstawowej choroby płuc.<br />
S Badanie dopplerowskie znakowane kolorem układu żylnego przy poszukiwaniu<br />
źródeł zatorowości.<br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym
170<br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym<br />
<strong>Choroba</strong> wieńcowa<br />
<strong>Zmian</strong>y patologiczne <strong>stwierdzane</strong> echokardiograficznie<br />
w chorobie wieńcowej<br />
S Odcinkowe zaburzenia kurczliwości:<br />
1. Hipokineza = zmniejszenie kurczliwości ~ niedokrwienie,<br />
2. Akineza = brak kurczliwości ~ skutek zawału <strong>serca</strong>,<br />
3. Dyskineza = paradoksalny ruch ściany ~ tętniak.<br />
S Powstawanie skrzeplin wewnątrzsercowych.<br />
S Pojawienie się nowych niedomykalności (niedomykalność zastawki mitralnej<br />
na skutek dysfunkcji mięśnia brodawkowatego lub zerwania nici ścięgnistej).<br />
S Płyn w jamie osierdzia.<br />
S Pęknięcie wolnej ściany <strong>serca</strong> z tamponadą.<br />
S Pozawałowe pęknięcie przegrody międzykomorowej.<br />
Zawał ściany przedniej w prezentacji dwuwymiarowej<br />
S Obszar dyskinezy w okolicy koniuszka <strong>serca</strong> (ryc. 397- 400).<br />
Ryc. 397 i 398. Zawał ściany przedniej w czasie rozkurczu.<br />
Ryc. 399 i 400. Zawał ściany przedniej w czasie skurczu.
Zawał ściany przedniej w <strong>badaniu</strong> dopplerowskim<br />
znakowanym kolorem<br />
<strong>Choroba</strong> wieńcowa 171<br />
S Jeżeli martwica obejmuje przegrodę międzykomorową, można stwierdzić<br />
objawy jej pęknięcia z obecnością przecieku lewo-prawego (ryc. 401 i 402).<br />
Ryc. 401 i 402. Pęknięcie przegrody międzykomorowej z przeciekiem lewo-prawym<br />
w przebiegu zawału przegrody.<br />
S Możliwość powstawania skrzeplin w okolicy zawału (ryc. 403–406).<br />
Ryc. 403 i 404. Balotująca skrzeplina w przebiegu zawału ściany przedniej.<br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym
172<br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym<br />
<strong>Choroba</strong> wieńcowa<br />
Ryc. 405 i 406. Rozległy zawał koniuszkowy. Skrzeplina wypełniająca prawie całe<br />
światło lewej komory. Projekcja przymostkowa poprzeczna.<br />
Zawał ściany przedniej w prezentacji M<br />
S Jeżeli strefa zawału nie obejmuje proksymalnych odcinków lewej komory,<br />
wielkość frakcji skracania może być prawidłowa. Dlatego też nie należy wykorzystywać<br />
tego parametru do oceny funkcji lewej komory (przy jakichkolwiek<br />
odcinkowych zaburzeniach kurczliwości).<br />
Zawał ściany tylnej w prezentacji dwuwymiarowej<br />
S Obszar akinezy położony w obrębie ściany tylnej jest najlepiej widoczny<br />
w projekcji przymostkowej krótkiej i koniuszkowej trzy- lub pięciojamowej<br />
(ryc. 407–410).<br />
Ryc. 407 i 408. Zawał ściany tylno-bocznej w czasie rozkurczu.
Ryc. 409 i 410. Zawał ściany tylno-bocznej w czasie skurczu.<br />
S W okolicy zawału mogą powstawać tętniaki rzekome (ryc. 411 i 412).<br />
Zawał ściany tylnej w prezentacji M<br />
<strong>Choroba</strong> wieńcowa 173<br />
Ryc. 411 i 412. Otorbione pęknięcie ściany komory. Przebyty zawał ściany tylnej.<br />
S Często występuje zwiększona kurczliwość przegrody kontrastująca z akinezą<br />
ściany tylnej.<br />
Zawał ściany tylnej w <strong>badaniu</strong> dopplerowskim znakowanym<br />
kolorem<br />
S Z powodu dysfunkcji mięśnia brodawkowatego często <strong>stwierdzane</strong> są cechy<br />
niedomykalności zastawki mitralnej.<br />
S Przyczyną ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej może być zerwanie nici<br />
ścięgnistej, dlatego też należy zwrócić uwagę na trzepotanie płatka zastawki<br />
w lewym przedsionku (patrz „Zerwanie płatka zastawki mitralnej”, s. 135).<br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym
174<br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym<br />
<strong>Choroba</strong> wieńcowa<br />
Uwagi<br />
S W <strong>badaniu</strong> przezklatkowym koniuszek <strong>serca</strong> jest często źle widoczny. Nieduże<br />
tętniaki lub zaburzenia kurczliwości tej okolicy mogą więc ujść uwagi.<br />
S Do oceny odcinkowych zaburzeń kurczliwości konieczna jest dobrze widzialna<br />
granica wsierdzia.<br />
S Podwyższone ciśnienie w prawej komorze oraz zaburzenia przewodzenia<br />
(przede wszystkim całkowity blok lewej odnogi pęczka Hisa) mogą dawać<br />
obraz naśladujący zaburzenia kurczliwości przegrody międzykomorowej.<br />
S Po zabiegu kardiochirurgicznym często występują (przemijające) zaburzenia<br />
kurczliwości ściany przednioprzegrodowej.<br />
Podsumowanie<br />
S Echokardiografia ma duże znaczenie w diagnostyce różnicowej ostrego bólu<br />
w klatce piersiowej, szczególnie gdy w <strong>badaniu</strong> stwierdzi się obecność obszarów<br />
akinetycznych.<br />
S W trakcie badania echokardiograficznego u chorego z ostrym bólem w klatce<br />
piersiowej należy zwrócić uwagę na objawy zapalenia osierdzia lub tętniaka<br />
rozwarstwiającego aorty.<br />
S W późniejszym okresie zawału należy skoncentrować się na jego powikłaniach<br />
(pęknięcie mięśnia sercowego, skrzepliny, niedomykalność zastawek)<br />
lub zaburzeniach hemodynamicznych (funkcja lewej komory, podwyższenie<br />
ciśnienia w tętnicy płucnej).<br />
Postępowanie<br />
S Echokardiografia obciążeniowa i inwazyjne badanie hemodynamiczne<br />
dla oceny zmian w tętnicach wieńcowych i ich wpływu na funkcję lewej komory.
Badanie echokardiograficzne w zaburzeniach rytmu<br />
<strong>serca</strong><br />
Blok lewej odnogi pęczka Hisa<br />
S W prezentacji dwuwymiarowej wyraźny, podwójny skurcz przegrody, naśladujący<br />
zaburzenia kurczliwości tego obszaru.<br />
S W <strong>badaniu</strong> jednowymiarowym: wczesnoskurczowy ruch przegrody ku tyłowi,<br />
po którym następuje jej ruch do przodu (ryc. 413).<br />
Niemiarowość całkowita spowodowana migotaniem<br />
przedsionków<br />
S W prezentacji M stwierdza się dużą amplitudę falowego ruchu obydwu płatków<br />
(ryc. 414; różnicowanie z niedomykalnością zastawki aortalnej, w której<br />
tylko płatek przedni ma wysoką częstotliwość drgań).<br />
S Niemiarowe skurcze komór.<br />
S Brak fali A lub obecność bardzo wielu fal o małej amplitudzie – jest to spowodowane<br />
dużą częstością i małym efektem hemodynamicznym skurczów<br />
przedsionka.<br />
Ryc. 413. Przegroda międzykomorowa<br />
w prezentacji M przy bloku lewej odnogi<br />
pęczka Hisa.<br />
Blok przedsionkowo-komorowy III°<br />
Ryc. 414. Zastawka mitralna w prezentacji<br />
M przy całkowitej niemiarowości.<br />
S Częste, miarowe fale A nie mające żadnego związku czasowego z falami E<br />
(ryc. 415).<br />
Ryc. 415. Zastawka mitralna w prezentacji M. Blok przedsionkowo-komorowy III°.<br />
175<br />
<strong>Zmian</strong>y <strong>stwierdzane</strong> w <strong>badaniu</strong> przezklatkowym
Change language