Entwässerungsantrag - Gemeinde Waldbronn

GEMEINDE WALDBRONN
Ortsbauamt
Gemeinde Waldbronn
- Ortsbauamt -
Marktplatz 7
76337 Waldbronn
Entwässerungsantrag
Hiermit beantrage ich die Genehmigung zur Herstellung / Änderung* einer
Grundstücksentwässerungsanlage und die Einleitung von Schmutz- und
Niederschlagswasser* in die öffentlichen Entwässerungsanlagen.
Antragsteller:
Name, Vorname: _____________________________________________
Straße, Haus-Nr.: _____________________________________________
PLZ, Wohnort: _____________________________________________
Telefon/Email: _____________________________________________
Lage des Grundstückes
Ortsteil, Flurstücknummer: ______________________________________________
Straße, Hausnummer: ______________________________________________
Das Grundstück liegt im Wohn- / Mischgebiet Gewerbegebiet
Es liegt im
Heilquellenschutzgebiet ja nein
Abweichender Eigentümer? Nein ja
Wenn ja
Name, Adresse, Telefon ______________________________________________
Zutreffendes bitte ankreuzen
* Nichtzutreffendes bitte streichen
______________________________________________
Liegt die Genehmigung des Eigentümers vor?
ja Nein
Entwässerungsantrag
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Bebauung des Grundstücks
□ Die Bebauung auf dem Grundstück bleibt unverändert.
□ Das / die Gebäude auf dem Grundstück werden umgebaut
oder
□ das Grundstück wird neu bebaut.
□ Die Baugenehmigung wurde ……………… erteilt.
□ Die Baugenehmigung ist beantragt.
□ Es wird / wurde ein Kenntnisgabeverfahren durchgeführt.
□ Das Bauvorhaben ist verfahrensfrei.
Geschossflächenzahl ___,____ Anzahlt der Wohneinheiten ______________
Art des Abwassers
Auf meinem Grundstück fallen folgende Arten von Abwasser an
□ Schmutzwasser (häusliches Abwasser)
□ Schmutzwasser aus Gewerbebetrieb (gewerbliches Abwasser)
□ Drainagewasser
□ Niederschlagswasser
Art der baulichen Maßnahme:
Ich beabsichtige folgende bauliche Maßnahmen:
□ Neuanschluss des Grundstückes an die öffentliche Kanalisation
□ Änderung des bestehenden Grundstücksanschlusses
□ Zweitanschluss für das Grundstück
Entsorgung von Schmutzwasser
Häusliches Abwasser
□ Ich beabsichtige, das auf meinem Grundstück anfallende Schmutzwasser über einen
Revisionsschacht in die öffentliche Kanalisation einzuleiten.
Gewerbliches Abwasser
□ Ich beabsichtige, das auf meinem Grundstück anfallende gewerbliche Abwasser in
die öffentliche Kanalisation einzuleiten (Bitte fügen Sie als Anlage den Bogen
„Zusätzliche Angaben für gewerbliche Anlagen“ bei).
Entsorgung von Niederschlagswasser
Ich beabsichtige, Niederschlagswasser
□ auf meinem Grundstück versickern zu lassen.
□ in ein oberirdisches Gewässer einzuleiten.
□ in die öffentliche Kanalisation einzuleiten.
□ in einer Zisterne zu sammeln und für die
□ Gartenbewässerung
□ Toilettenspülung
□ -------------------------
zu nutzen.
Entwässerungsantrag
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Erklärungen des Antragstellers
Die Satzung der Gemeinde Waldbronn über die öffentliche Abwasserbeseitigung vom
10.06.1998 ist mir bekannt.
Vor Genehmigung des Antrages werde ich mit der Herstellung der Grundstücksentwässerunganlagen,
deren Anschluss sowie deren Änderung nicht beginnen. Bauliche Änderungen bei der Ausführung sind
unter Vorlage entsprechender Planzeichnungen gegenüber dem Ortsbauamt anzuzeigen.
Mir ist bekannt, dass Abwasser nur nach Genehmigung in den öffentlichen Abwasserkanal eingeleitet
werden darf.
Mir ist bekannt, dass die ordnungsgemäße Verlegung des Grundstücksanschlusses von einem
Vertreter der Gemeinde abgenommen wird. Ich werde der Gemeinde deshalb rechtzeitig vor Verfüllung
des Grabens den Fertigstellungstermin mitteilen.
Hinweise zur Kostentragung nach §§ 12 u. 17 der gemeindlichen Abwassersatzung
Erstmaliger Anschluss eines Grundstückes an die öffentliche Abwasserbeseitigung
Die Gemeinde Waldbronn stellt den erstmaligen Anschluss des Grundstückes an die öffentliche
Kanalisation (Grundstücksanschluss) bis zur Grundstücksgrenze des privaten Grundstückes her.
Der Antragsteller hat die Herstellung der Abwasserleitungen einschließlich Revisionsschacht auf dem
Privatgrundstück (Grundstücksentwässerung) auf eigene Kosten zu veranlassen.
Änderung einer bestehenden Abwasseranlage und/oder Zweitanschluss
Der Antragsteller hat die Kosten für den Grundstücksanschluss zu tragen, dazu gehören auch die evtl.
notwendigen Kosten für die Wiederherstellung der Oberflächen von öffentlichen Verkehrsflächen (z.B.
Straßen und Gehwege).
Planverfasser:
Name, Vorname: _____________________________________________
Straße, Haus-Nr.: _____________________________________________
PLZ, Wohnort: _____________________________________________
Telefon/Email: _____________________________________________
Waldbronn, den
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(Unterschrift Antragsteller) (Unterschrift Planverfasser)
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(Unterschrift Grundstückseigentümer)
Anlagen:
Folgende Anlagen sind dem Antrag 3-fach beigefügt
□ Lageplan 1 : 500 mit eingetragen Entwässerungsanlagen
□ Grundrisse 1 : 100 mit eingetragen Entwässerungsanlagen
□ Schnittzeichnungen 1 : 100 mit eingetragen Entwässerungsanlagen
□ _______________________________________
□ Zusätzliche Angaben für gewerbliche Anlagen Entwässerungsantrag
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Waldbronn, den
Anlage zum
Entwässerungsantrag
Zusätzliche Angaben für gewerbliche Anlagen
Art des Betriebes ______________________________________________
Menge des gewerblichen Schmutzwassers _________________ l/s
Besonderheiten des gewerblichen Schmutzwassers
wärmer als 30 Grad C? ja nein
giftig? ja nein
sauer? ja nein
alkalisch? ja nein
fett-/ölhaltig? ja nein
pH-Wert? _____________________
Zusammensetzung des ______________________________________________
Abwassers ______________________________________________
(Inhaltsstoffe, Konzentrationen) ______________________________________________
Vorbehandlungsanlage
Sand-/Schlammfang ja nein
Abscheider ja nein
Entgiftungs- /
Neutralisationsanlage ja nein
Beschreibung: __________________________________________________
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(Unterschrift Antragsteller) (Unterschrift Planverfasser)