DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>DIAGNÓSTICO</strong> <strong>DIFERENCIAL</strong> <strong>DEL</strong> <strong>OJO</strong> R<strong>OJO</strong><br />
Dr. Alberto Arntz<br />
Las afecciones inflamatorias de la superficie ocular y del globo ocular son causa<br />
frecuente de consulta tanto para el oftalmólogo como para el médico general. En este<br />
capítulo conoceremos los elementos clínicos que nos permiten realizar el diagnóstico<br />
diferencial entre las diversas causas de ojo rojo, así como pautas de tratamiento y<br />
criterios de referencia al especialista.<br />
Evaluación clínica<br />
Anamnesis. La historia clínica constituye el elemento esencial en el diagnóstico<br />
diferencial del ojo rojo. La forma de comienzo, tiempo de evolución, compromiso uni o<br />
bilateral, los síntomas asociados, las enfermedades oculares y sistémicas, el uso de<br />
medicamentos tópicos y sistémicos, y el antecedente de trauma deben interrogarse<br />
dirigidamente.<br />
Agudeza visual. La disminución de agudeza visual es un criterio que por si sólo<br />
constituye referencia al especialista, independiente que logremos identificar la etiología<br />
del ojo rojo. Las afecciones corneales e inflamaciones intraoculares se asocian a baja<br />
agudeza visual, no así las inflamaciones de la superficie ocular o afecciones de los<br />
párpados.<br />
Dolor periocular. La existencia de dolor intenso periocular asociado a ojo rojo, o<br />
sensibilidad a la palpación orienta a una inflamación intraocular, y constituye también<br />
un criterio de referencia.<br />
Eversión tarsal. La eversión tarsal debe realizarse en todo paciente con ojo rojo, y<br />
con dos objetivos: en primer lugar descartar la presencia de algún cuerpo extraño<br />
retenido, que por trauma mecánico o irritación química genere el ojo rojo. En segundo<br />
lugar, para observar la reacción inflamatoria en la conjuntiva tarsal, donde pueden<br />
observarse folículos o papilas según la etiología del ojo rojo. Los folículos<br />
corresponden a hiperplasia del tejido linfoide del estroma conjuntival y se observan<br />
característicamente en las conjuntivitis virales y por reacción de toxicidad al uso crónico<br />
de colirios. Las papilas corresponden a hiperplasia del estroma conjuntival y se<br />
observan en las conjuntivitis alérgicas y bacterianas.<br />
Tinción con fluoresceína. La fluoresceína es un colorante vital que se adhiere a las<br />
membranas basales y resalta de color amarillo intenso cuando es iluminada con luz azul.<br />
De este modo, es muy útil para identificar erosiones y úlceras en la superficie ocular.<br />
También tiene afinidad por los cuerpos extraños orgánicos, lo que facilita su<br />
identificación.<br />
Estimación digital de la presión intraocular. La compresión del globo ocular con los<br />
dedos permite estimar si la presión intraocular está aumentada o disminuida, al<br />
comparar con el ojo contralateral, o con el ojo sano de otra persona. La presión
intraocular se encuentra característicamente aumentada en el glaucoma y disminuida en<br />
la uveítis.<br />
Evaluación de la pupila. Debe explorarse el tamaño de la pupila en comparación con el<br />
ojo contralateral, así como su forma. La miosis es característica de las uveítis y la<br />
midriasis del glaucoma agudo. La discoria (pupila de forma irregular) se produce por<br />
adherencias del iris al cristalino en las uveítis. Por otra parte, debe evaluarse el reflejo<br />
pupilar, el que puede estar alterado en una crisis de glaucoma, una escleritis posterior o<br />
una celulitis orbitaria por compromiso del nervio óptico.<br />
Exploración del segmento anterior. El estudio del paciente con ojo rojo debe incluir una<br />
inspección visual acuciosa de la región periocular, anexos, superficie ocular y cámara<br />
anterior. De especial interés es definir la presencia y características de la secreción,<br />
diferenciar si es ojo rojo periférico o periquerático, si hay alteraciones de la<br />
transparencia corneal, y elementos en la cámara anterior como hifema (sangre) o<br />
hipopion (pus).<br />
Clasificación<br />
En un intento por esquematizar y simplificar el estudio, orientaremos este<br />
capítulo según la siguiente clasificación:<br />
1.- Ojo rojo de origen palpebral o periocular.<br />
• Chalazion<br />
• Orzuelo<br />
• Blefaritis<br />
• Celulitis orbitaria<br />
• Dacriocistitis<br />
2.- Ojo rojo superficial difuso.<br />
• Conjuntivitis infecciosas<br />
• Conjuntivitis alérgicas<br />
• Síndrome de ojo seco<br />
3.- Ojo rojo localizado<br />
• Pterigion<br />
• Epiescleritis<br />
• Escleritis<br />
• Hemorragia subconjuntival<br />
4.- Ojo rojo periquerático de origen intraocular.<br />
• Queratitis<br />
• Uveitis<br />
• Glauoma agudo
1.- Ojo rojo de origen palpebral y periocular<br />
Chalazion. El chalazion se produce por una obstrucción del orificio de salida de las<br />
glándulas sebáceas de Meibomio. Como consecuencia, el contenido graso se acumula<br />
provocando un aumento de volumen y reacción inflamatoria granulomatosa en el<br />
espesor del párpado. Se manifiesta por el aumento de volumen palpebral asociado a<br />
prurito, sensibilidad a la palpación y ojo rojo periférico. Se observa con frecuencia en<br />
personas con rosácea, dermatitis seborreica, blefaritis y en niños. El tratamiento está<br />
orientado a drenar el contenido graso a través del masaje y calor local. En casos en que<br />
no haya respuesta al tratamiento médico y sea estéticamente molesto, puede realizarse<br />
un drenaje quirúrgico del chalazion.<br />
Orzuelo. El orzuelo es una infección del folículo piloso de la pestaña, generalmente por<br />
flora que habita en el borde libre palpebral (staph epidermidis, propinebacterium<br />
acnes). Del mismo modo que una espinilla, el orzuelo aparece como un aumento de<br />
volumen eritematoso localizado en el borde palpebral, que da paso a una pústula que se<br />
absorbe o drena espontáneamente en un periodo de cinco a siete días. El tratamiento<br />
aconsejado es la aplicación de ungüento antibiótico de tobramicina o ciprofloxacino 4<br />
veces al día por 7 días.<br />
Blefaritis. Es una inflamación crónica del borde libre palpebral, que se identifica por la<br />
presencia de caspa en las pestañas. El borde palpebral se observa engrosado, con<br />
telangiectasias y aspecto graso. En casos severos, hay ulceración, pérdida de pestañas y<br />
queratinización de la conjuntiva tarsal adyacente. Produce un ojo rojo crónico periférico<br />
por alteración de la composición de la película lagrimal, la cual pierde tensión<br />
superficial y se evapora con más facilidad, dando origen a un ojo seco de tipo<br />
evaporativo. El tratamiento está orientado al aseo y masajes del párpado, asociado a<br />
lágrimas artificiales para prevenir el ojo seco.<br />
Celulitis preseptal y orbitaria. Es necesario recordar la división anatómica que el<br />
septum orbitario realiza entre el tejido celular subcutáneo superficial y el contenido de<br />
la órbita. Esta división tiene importancia porque las celulitis pre-septales suelen ser<br />
infecciones de curso benigno con bajo riesgo de afectación visual, mientras las celulitis<br />
orbitarias cursan con compromiso de la musculatura extraocular, el nervio óptico y<br />
riesgo de extensión a los senos paranasales, encéfalo, y septicemia.<br />
El cuadro característico de una celulitis preseptal se observa en niños, secundario a un<br />
orzuelo, una picadura de insecto, o una herida de la piel. Hay aumento de volumen<br />
difuso y sensible del párpado. No presenta deterioro de la función visual, ni alteración<br />
del reflejo pupilar o la oculomotilidad. El tratamiento antibiótico es oral y de manejo<br />
ambulatorio.<br />
La celulitis orbitaria constituye una emergencia médica que requiere hospitalización y<br />
terapia antibiótica endovenosa. A los signos descritos en la celulitis preseptal, se agrega<br />
protrusión del globo ocular (proptosis), dolor importante, baja agudeza visual,<br />
restricción de la oculomotilidad y compromiso del reflejo pupilar, en un paciente febril<br />
con compromiso del estado general. Puede deberse a la extensión de una sinusitis (lo<br />
más frecuente), una infección dental o por trauma penetrante orbitario. La extensión de<br />
la infección al encéfalo se observa hasta en un 4% de los casos, por lo que el estudio de<br />
imágenes de la orbita debe complementarse con evaluación neurológica.
Dacriocistitis. Corresponde a la infección del saco lagrimal, en un paciente con historia<br />
previa de obstrucción del conducto nasolagrimal. Se presenta en forma aguda como un<br />
aumento de volumen inflamatorio del ángulo medial de los párpados y epífora. La<br />
compresión del saco lagrimal puede ocasionar el reflujo de material purulento por los<br />
canalículos lagrimales. El tratamiento antibiótico debe considerar al staph. aureus como<br />
la etiología más prevalente, y una vez resuelta la infección se realizará un procedimiento<br />
quirúrgico (dacriocistorrinostomía) para resolver la obstrucción del conducto<br />
nasolagrimal.<br />
2.- Ojo rojo superficial difuso<br />
Conjuntivitis infecciosas. Corresponde a la inflamación de la conjuntiva por una<br />
infección viral (la más frecuente) y/o bacteriana. Característicamente presentan un curso<br />
agudo autolimitado con compromiso inicialmente unilateral que puede extenderse al<br />
otro ojo.<br />
El ojo rojo es de tipo periférico, y la secreción es purulenta en las conjuntivitis<br />
bacterianas, y acuosa en las conjuntivitis virales. La eversión de los tarsos permite<br />
observar el desarrollo de folículos de preferencia en los fondos de saco en las<br />
infecciones virales. En las conjuntivitis bacterianas, en cambio, sólo observamos papilas<br />
en la conjuntiva tarsal. La presencia de adenopatías preauriculares es un signo frecuente<br />
por el drenaje linfático de los párpados que llegan a estos linfonodos.<br />
La conjuntivitis viral más frecuente es producida por adenovirus, que se caracteriza por<br />
la formación de pseudomembranas en la conjuntiva tarsal, y formación de simbléfaron<br />
entre la conjuntiva bulbar y tarsal en los casos graves. Algunos serotipos de adenovirus<br />
producen además una queratitis que habitualmente aparece después del décimo día de<br />
conjuntivitis, con ardor, fotofobia, lagrimeo y disminución de la agudeza visual, que<br />
debe ser tratado y evaluado por el oftalmólogo.<br />
La conjuntivitis bacteriana es más frecuente en niños, siendo los gérmenes causales más<br />
frecuente el staph aureus, el streptococo pneumoniae y h influenza. Presentan un cuadro<br />
más agudo con secreción purulenta abundante, y rápida respuesta a antibióticos en 1 a 2<br />
días.<br />
Las conjuntivitis infecciosas tienen un curso autolimitado, por lo que la terapia<br />
antibiótica tópica está destinada a reducir el tiempo de evolución de la inflamación, a<br />
prevenir la sobreinfección bacteriana en las conjuntivitis virales, y a reducir el riesgo de<br />
contagio. El lavado frecuente de las manos es la forma más efectiva de prevenir la<br />
transmisión de la infección.<br />
Conjuntivitis alérgicas. Presentan una conjuntivitis crónica recurrente con<br />
exacerbaciones estacionales y crisis intensas en relación a la exposición a determinados<br />
alergenos. El síntoma característico es el prurito intenso que obliga al paciente a<br />
refregarse permanentemente los ojos. Al examen observamos edema palpebral de<br />
magnitud variable, un ojo rojo periférico bilateral con secreción mucosa, y la eversión<br />
de tarso pone de manifiesto la formación de papilas gigantes que pueden alcanzar más<br />
de 1 mm de diámetro. Es importante identificar antecedentes de atopía, asma y eczemas.
El tratamiento consiste en el uso de colirios antialérgicos por periodos prolongados y<br />
corticoides tópicos para el tratamiento de las crisis.<br />
Síndrome de Ojo Seco. Entender al Ojo seco como un síndrome implica entender<br />
como diversas etiologías inducen un mecanismo fisiopatológico común que es la<br />
incompetencia de la película lagrimal de mantener la homeostasis de la superficie<br />
ocular. Esta incompetencia puede deberse a un déficit en la cantidad de lágrima<br />
(hipolacrimia), o a un aumento de la evaporación de la lágrima por exposición<br />
(lagoftalmo secundario a parálisis facial) y finalmente a una alteración de la<br />
composición de la lágrima, como por ejemplo en las blefaritis.<br />
Las manifestaciones comunes al síndrome de ojo seco son la conjuntivitis crónica<br />
recurrente con sensación de arenilla que empeora en ambientes secos, con aire<br />
acondicionado, o en periodos prolongados de atención visual. Al examen se observa un<br />
ojo rojo de predominio interpalpebral y la tinción fluoresceínica de la córnea evidencia<br />
un patrón característico punteado difuso (queratitis punctata).<br />
La hipolacrimia es una condición frecuente en mujeres postmenopáusicas o en<br />
asociación a enfermedades reumatológicas con compromiso de la glándula lagrimal<br />
(Síndrome de Sjögren). El test de Schirmer muestra un valor inferior a los 5 mm.<br />
El tratamiento del Síndrome de Ojo Seco debe corregir la causa que lo genera, y buscar<br />
el alivio sintomático a través de sustitutos de la lágrima u oclusión de los canalículos<br />
lagrimales.<br />
3.- Ojo rojo localizado<br />
Pterigion. Corresponde a una degeneración fibrovascular de la conjuntiva, que invade<br />
la superficie corneal. Se observa en personas con predisposición genética, y expuestas a<br />
radiación solar especialmente en la infancia. Condiciones de irritación crónica de la<br />
superficie ocular estimulan el crecimiento de esta carnosidad que puede comprometer la<br />
agudeza visual si se permite su crecimiento hasta el área pupilar. Se denomina<br />
pingüécula a la etapa previa a la invasión de la córnea.<br />
El tratamiento debe orientarse a prevenir los factores de riesgo y la exposición a<br />
irritantes. El manejo sintomático contempla el uso de lágrimas artificiales y colirios<br />
descongestionantes. La derivación al especialista se indica cuando no hay alivio de la<br />
irritación con el tratamiento mencionado, hay baja agudeza visual por inducción de<br />
astigmatismo corneal, o bien el pterigion está llegando al borde de la pupila. La<br />
resección quirúrgica tiene un riesgo global de recidiva de un 15%.<br />
Epiescleritis. La epiesclera corresponde a una envoltura vascular semitransparente<br />
localizada bajo la conjuntiva y sobre la esclera, con características funcionales similares<br />
a la membrana sinovial de las articulaciones. La epiescleritis es una inflamación<br />
frecuentemente idiopática y autolimitada que se manifiesta por un ojo rojo localizado,<br />
que suele adquirir un aspecto nodular. A diferencia de la hiperemia conjuntival, el plexo<br />
vascular epiescleral, por ser más profundo, tiene un aspecto violáceo y los vasos<br />
discurren en forma más radial. Puede diferenciarse al instalar un colirio vasoconstrictor<br />
que blanquea la hiperemia conjuntival. El tratamiento es sintomático con AINE orales o<br />
tópicos. En casos recurrentes debe descartarse una enfermedad reumatológica de base.
Escleritis. La inflamación escleral se produce por necrosis secundaria a vasculitis o<br />
colagenolisis por reacciones de autoinmunidad. En ambos casos es un indicador de mal<br />
pronóstico de una enfermedad autoinmune de base, y requiere de un manejo sistémico.<br />
Clínicamente puede presentarse como un ojo rojo localizado muy doloroso, y al examen<br />
se observa una coloración violácea de la esclera por necrosis. En caso de escleritis más<br />
posteriores hay compromiso de la agudeza visual y edema de papila al examen de fondo<br />
de ojos.<br />
Hemorragia sub-conjuntival. Existiendo el antecedente de trauma ocular, un paciente<br />
con hemorragia subconjuntival debe ser derivado para evaluación por oftalmólogo, a fin<br />
de descaratar una herida escleral oculta. Las hemorragias sin antecedente traumático son<br />
una condición benigna, frecuente y autolimitada. Los factores desencadenantes más<br />
frecuentes son el stress, las maniobras de valsalva y el uso de anticoagulantes o<br />
antiagregantes. No requiere tratamiento específico, salvo tranquilizar al paciente y<br />
esperar su resolución espontánea en dos a tres semanas.<br />
4.- Ojo rojo periquerático de origen intraocular.<br />
A nivel del limbo esclerocorneal se produce una anastómosis entre los vasos<br />
superficiales de la conjuntiva y espiesclera con los vasos intraoculares de la úvea. De<br />
este modo la inflamación intraocular produce una hiperemia que es predominantemente<br />
visible en los vasos superficiales periqueráticos, y este hallazgo constituye por si sólo<br />
un criterio de derivación al especialista.<br />
Queratitis Infecciosa. La invasión del tejido corneal por microorganismos patógenos<br />
ocurre solamente cuando existe algún factor predisponente, siendo los más frecuentes el<br />
uso de lentes de contacto, el traumatismo corneal con vegetales y la inflamación crónica<br />
de la superficie ocular. Se manifiesta por ojo rojo periquerático con ardor, dolor y<br />
fotofobia. Se observa una disminución de la transparencia corneal focal o difusa, que<br />
puede teñir con fluoresceína si existe alguna ulceración.<br />
La queratitis por virus herpes es un cuadro relativamente frecuente observado en<br />
relación a una reactivación del virus varicela-zoster o herpes simple. Se observa<br />
característicamente una úlcera corneal de aspecto dendrítico y una queratitis de<br />
intensidad variable, que suele responder a la terapia con aciclovir tópico o sistémico.<br />
Otras causas de queratitis no infecciosa son:<br />
• Queratitis actínica por exposición aguda a radiación UV o soldadura al arco.<br />
Propia de esquiadores principiantes o aprendices de soldadores. Se resuelve<br />
espontáneamente en 48 a 72 hrs.<br />
• Queratitis traumáticas que incluye las erosiones por cuerpo extraño tarsal o la<br />
incrustación de cuerpo extraño en el estroma corneal (esquirlas metálicas).<br />
• Queratitis por lente de contacto. Cuadro agudo característico de usuarios de<br />
lentes de contacto no desechable que se quedan dormidos con ellos. Se produce<br />
un edema corneal e inflamación por hipoxia que se resuelve espontáneamente.<br />
• Queratitis autoinmune. A diferencia de las queratitis infecciosas que producen<br />
úlceras corneales centrales, las queratitis autoinmunes producen ulceraciones<br />
periféricas que pueden evolucionar a la perforación de no instaurarse la terapia<br />
inmunosupresora sistémica oportuna.
Uveítis. La úvea es la segunda capa del globo ocular bajo la esclera. Es un tejido<br />
ricamente vascularizado y comprende tres segmentos: a) la úvea anterior que<br />
comprende al iris y cuerpo ciliar, b) la úvea intermedia que comprende la pars plana del<br />
cuerpo ciliar y c) la úvea posterior que corresponde a la coroides. Según el segmento<br />
comprometido hablamos de uveítis anterior o iridociclitis, uveítis intermedia o pars<br />
planitis, y uveítis posterior o coroiditis. Las causas de uveítis son muchas, destacando<br />
las enfermedades autoinmunes y las infecciones.<br />
El cuadro clínico característico presenta ojo rojo periquerático uni o bilateral, asociado a<br />
miosis e hipotonía. Hay pérdida de la agudeza visual además de dolor y síntomas<br />
irritativos. Un hallazgo característico de las uveítis recurrentes es la discoria pupilar,<br />
producto de la formación de sinequias entre el iris y el cristalino, que se hacen más<br />
evidentes al inducir midriasis del ojo afectado.<br />
Glaucoma agudo por cierre angular. El aumento brusco de la presión intraocular por<br />
sobre los 40 mmHg constituye una emergencia ocular por el riesgo de ceguera a corto<br />
plazo por daño compresivo del nervio óptico.<br />
En personas con predisposición anatómica de cámaras anteriores estrechas puede<br />
producirse un bloqueo pupilar, por semimidriasis pupilar, que impida el paso de acuoso<br />
a cámara anterior y abombe el iris hacia delante, haciendo que éste bloquee el ángulo<br />
irido-corneal y así impidiendo finalmente la salida del acuoso por el trabéculo, todo lo<br />
cual genera un alza brusca de la presión intraocular.<br />
El cuadro habitual se observa en mujeres de alrededor de 50 años que presentan un<br />
cuadro brusco unilateral de dolor ocular o cefalea frontal, visión borrosa, y halos de<br />
colores alrededor de las luces, por edema corneal. Frecuentemente presenta nauseas y<br />
vómito. El ojo está rojo con inyección periquerática, semi-midriasis fija de pupila,<br />
córnea deslustrada y turbia por edema. La presión ocular digital está francamente alta<br />
con un ojo duro.<br />
El glaucoma agudo es una emergencia que debe iniciar su tratamiento de inmediato. Si<br />
no contamos con un oftalmólogo cerca hay que comenzar el tratamiento con:<br />
• Cualquier gota hipotensora ocular disponible.<br />
• Acetazolamida 500mgr. oral o EV.<br />
• Infusión endovenosa de manitol al 20%, 500cc.<br />
El tratamiento definitivo es quirúrgico con iridectomía o iridotomía con láser, para así<br />
crear una vía alternativa que permita el flujo del humor acuoso entre la cámara posterior<br />
y anterior. Además debe tratarse el otro ojo preventivamente.