Cuestionario de Historial Social y de Desarrollo Escuelas del ...

Escuelas del Condado de Orange
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Cuestionario de Historial Social y de Desarrollo
(Debe ser completado por Padre/Madre/Guardián)
Usted debe "Guardar como" esta forma como "PDF" en su computadora antes de llenar, o su información no se guardará.
RE 3
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre del Estudiante
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Direccion
Ciudad Estado Código Postal
Escuela Grado Maestro(a)
Persona que responde
INFORMACIÓN DE QUIEN RESPONDE
Teléfono
Relación con el estudiante
Fecha
Cuales son sus principales preocupaciones acerca de la educación de su hijo(a) en estos momentos?
Para poder servir mejor a su hijo(a), nos gustaría recolectar información de contexto. Por favor responda de la mejor manera posible a las
preguntas que se presentan a continuación. Puede adjuntar hojas adicionales si le es necesario.
ESTUDIANTE, CASA Y FAMILIA
Quien vive en la casa con este niño(a)?
Nombre Relación Edad
Quien es el cuidador principal de este niño(a)?
Este niño(a) ha experimentado separación o divorcio de sus padres o muertes en la familia?
SI
NO
Si contesto SI describa brevemente:
Cuál es el idioma principal que se habla en el hogar?
Qué idioma aprendió primero el?
Por favor describa la personalidad de este niño(a):
Brevemente describa las fortalezas y características positivas de este niño(a):
1 OHS-OCS PS 09/12

Cuestionario de Historial Social y de Desarrollo
(Debe ser completado por Padre/Madre/Guardián)
Describa brevemente cualquier dificultad que haya tenido al criando al niño(a):
RE 3
Por favor enliste las actividades, deportes y juegos que le gustan a este niño(a):
Como se relaciona este niño(a) con sus padres o cuidadores?
Como se relaciona este niño(a) con sus hermanos(as)?
Cuanto tiempo pasa este niño(a), en promedio, realizando tareas de la escuela cada noche?
Que métodos de disciplina se utilizan en casa? Que tan frecuente se necesita disciplina? Son efectivos estos métodos?
NACIMIENTO, DESARROLLO E HISTORIAL MEDICO
Hubo complicaciones durante el embarazo (por ejemplo sarampión, anemia, presión alta, lesiones maternas, diabetes gestacional, etc)?
Si SI, por favor explique:
Hubo uso de drogas, alcohol o tabaco durante el embarazo?
Duración del embarazo:
Peso al nacer:
¿Hubo alguna complicación durante el parto (por ejemplo, problemas de respiración, uso requiere de una incubadora, etc)? Si Si por favor explique:
Duración de la estancia en el hospital: Madre: Niño(a):
A que edad (en años y meses) el niño(a) hizo lo siguiente?
Gatear:
Caminar solo(a):
Decir primeras palabras:
Tuvo alguna dificultad al enseñarle a ir al baño por su cuenta?
Hablar en oraciones
Por favor describa cualquier dificultad que el(a) niño(a) haya tenido en las siguientes áreas:
Caminar:
Hablar:
Comer:
Dormir:
2

Cuestionario de Historial Social y de Desarrollo
(Debe ser completado por Padre/Madre/Guardián)
Por favor describa cualquier dificultad que el(a) niño(a) haya tenido en las siguientes áreas: (continuación):
Peso:
RE 3
Caprichos/Berrinches:
Separarse de padres:
Saltar, aventar o cachar:
Describa brevemente cualquier enfermedad significativa, accidentes mayores o diagnósticos médicos que ha tenido el(a) niño(a) (por
ejemplo: alergias, fiebre reumatoide, escarlatina, convulsiones, epilepsia, abuso, hemofilia, meningitis, etc):
El(a) niño(a) ha sido hospitalizado(a)? (Si si, por favor describa):
Que medicamento toma actualmente este niño(a)?
El(a) niño(a) tiene historial de infecciones de oído, túbulos en los oídos o problemas de audición?
El(a) niño(a) tiene algún problema de visión y/o usa lentes o lentes de contacto?
Hay antecedentes familiares de desordenes de aprendizaje, problemas de salud mental, problemas de comportamiento, problemas
emocionales, retraso mental, desordenes del espectro autismo o problemas del habla o lenguaje? Si si a cualquiera de ellos, por favor describa:
El(a) niño(a) recibe algún tipo de servicio social o de salud mental (por ejemplo, psiquiatra, psicólogo, terapeuta, trabajador social, etc.)?
Si si, por favor describa:
FUNCIONAMIENTO SOCIAL Y DE COMPORTAMIENTO
El(a) niño(a) tiene problemas para interactuar con otros niños? Si si , por favor describa:
El(a) niño(a) tiene problemas para interactuar con adultos? Si si, por favor describa:
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(Debe ser completado por Padre/Madre/Guardián)
Por favor indique si este(a) niño(a) demuestra los siguientes comportamientos. Si si, por favor describa:
Se emociona fácilmente
RE 3
Impulsivo
Tiempo de atención corto
Falta de control sobre si mismo
Parece infeliz
Ansioso
Se enoja con facilidad
Es agresivo físicamente
HISTORIAL EDUCATIVO
Este(a) niño(a) asistió a una guardería? SI NO
Si si, a que edad?
Demostró algún problema en la guardería?
Este(a) niño(a) asistió a preescolar? SI NO Si si, a que edad?
Demostró algún problema en el preescolar?
Además de la escuela actual del(a) niño(a), por favor enliste cualquier otra escuela a la que ha asistido:
Nombre de la Escuela, Ciudad, Estado
Grados
El(a) niño(a) ha sido retenido en algún grado en la escuela?
El(a) niño(a) se ha saltado algún grado en la escuela?
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Cuestionario de Historial Social y de Desarrollo
(Debe ser completado por Padre/Madre/Guardián)
Por favor describa cualquier dificultad que haya tenido el(a) niño(a en las siguientes áreas:
Lectura
RE 3
Escritura/Ortografía
Matemáticas
Este(a) niño(a) recibe actualmente servicios de Educación Especial?
SI
NO
Si si, por favor describa:
Este(a) niño(a) ha recibido alguna vez servicios de Educación Especial?
SI
NO
Si si, por favor describa:
El(a) niño(a) asiste a la escuela regularmente?
Describa la actitud del(a) niño(a) hacia la escuela:
Si el primer idioma no es inglés, por favor responda de la mejor manera posible las siguientes preguntas.
Cual es el primer idioma del(a) niño(a)?
Los padres hablan inglés?
Años que el estudiante ha estado en escuelas en EEUU?
Si nacido(a) en Estados Unidos, cuando empezó a hablar ingles?
El(a) niño(a) asistió a la escuela en otro país?
SI NO Si si, nombre del país
Por favor describa el contexto académico del(a) niño(a) en otro país (ej. Años en la escuela, interrupción de la escuela, retenciones, grados a los que asistió, etc.):
Sabe usted de alguna dificultad del aprendizaje en el idioma nativo del(a) niño(a)?
Como interactúa y se comunica con sus compañeros? Que lenguaje utiliza?
Como interactúa y se comunica con otras personas que no sean sus compañeros?
Como interactúa y se comunica con sus padres?
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