OPSUMMERING OG PERSPEKTIVERING - Niels Hoffmann Haahr

OPSUMMERING OG PERSPEKTIVERING
Det bliver ofte fremhævet af teoretikere og udøvere inden for både sundhedsvidenskaben og
samfundsvidenskaben, at problemfelterne der knytter sig til sundhedsfremme og
kommunikation i sundhedssektoren er oplagte mål for tværvidenskabelig forskning, hvor
den biomedicinske, naturvidenskabelige viden ’sættes i spil’ med undersøgelser og analyser
af den type som dette speciale repræsenterer. Det er nemlig blevet mere og mere tydeligt at
sammenhængene mellem viden og praksisadfærd hos lægfolk såvel som behandlere er
meget komplekse størrelser, der ikke lader sig forklare med kausale årsagssammenhænge og
det vi normalt betragter som logiske, rationelle argumenter.
Et eksempel fra jordemoderkonsultationen er tilfældet med en gravid ryger der fortæller
jordemoderen at ”jeg ryger helt sikkert for meget” men som siger hun ikke har brug for flere
informationer omkring det, da hun ”jo godt ved hvad der sker med barnet”, og at hun i
øvrigt bare ”synes det er fedt at ryge”. Et andet eksempel er den gravide der i samme
åndedrag siger at hun ved at hun burde holde op med at ryge og har dårlig samvittighed over
det, men at hun bare ikke kan lide den person hun bliver når hun lægger smøgerne på
hylden. Disse er bare to af utallige eksempler på hvordan vi trækker på andet og meget mere
end en videnskabelig rationel viden, når vi handler og interagerer med andre mennesker, og
tager beslutninger i og om vores liv, herunder vores ’sundhedsadfærd’.
Projektet
I dette projekt har fokus været på behandlersiden, som set i det antropologiske perspektiv
der ligger bag undersøgelsen har været underrepræsenteret i forskningen indenfor
sundhedsområdet generelt. Der har været en tendens til at antage, at professionalisme og
faglighed blandt sundhedspersonalet er ensbetydende med at man altid handler på baggrund
af en videnskabeligt dokumenteret viden, som er løsrevet fra ens person, fagidentitet og
livsverden i øvrigt. Denne antagelse er fejlagtig, da der ligesom i eksemplerne med de
gravide rygere fra før - naturligvis, fristes man til at sige - også for den
sundhedsprofessionelle er mange faktorer i et komplekst samspil, der er med til at forme den
122

OPSUMMERING OG PERSPEKTIVERING 123
viden som behandlere trækker på i deres daglige arbejde, sådan som jeg har vist det i dette
speciale. Der mangler således et grundlæggende og nødvendigt kendskab til hvilke
opfattelser, antagelser, kommunikative praksiser og vidensfortolkninger der gør sig
gældende i de institutioner og blandt det sundhedspersonale, som arbejder med formidling
af sundhedsfremmende programmer og politikker. Et sådant kendskab må opnås via
undersøgelser der ikke som det medicinske paradigme ekskluderer aspekter der har med
menneskelig interaktion og erfaringer at gøre (Nettleton & Bunton 1995:57; Malterud
1995:187).
I dette projekt har jeg derfor villet undersøge disse forhold, med specifik fokus på
jordemødres ’fortolkning og kommunikation af viden om livsstil og sundhedsfremme’, via
et antropologisk feltarbejde i jordemodercenteret i Århus, Danmark. Feltarbejdet foregik fra
primo oktober 2000 til februar 2001, og i den periode opholdt jeg mig i jordemodercenteret,
overværede en lang række jordemoderkonsultationer, samt gennemførte interviews med 20
jordemødre (jf. metodisk afsnit 3.1, side 35-46).
Viden om sundhed (herunder sundhedsadfærd og livsstil) er ikke nogen objektivt definerbar
størrelse, men derimod en kulturel konstruktion der til stadighed fortolkes og defineres i
sociale interaktioner (jf. teoretisk diskussion afsnit 2.2, side 24ff.). Ud fra denne
grundlæggende antagelse har jeg i specialet arbejdet med en redefinering af hvad vi opfatter
som viden og sundhedsfaglig kompetence, i retning af et bredere antropologisk
vidensbegreb der kan indfange den sociale, kontekstuelle og praksisorienterede karakter af
viden (jf. kapitel 7, side 109-130). Accepten af dette udvidede og praksisorienterede
vidensbegreb har ikke den implikation at vi kun kan tale om viden som subjektiv viden, men
det peger på at al viden, herunder også ”objektive, videnskabelige facts”, altid bruges af
fortolkende mennesker, som indgår i kulturelle og sociale sammenhænge. Et grundlæggende
kendskab til hvordan disse processer foregår, og en erkendelse af at de foregår både blandt
lægfolk og hos sundhedspersonalet, er en nødvendighed for al sundhedsfremmende
oplysningsvirksomhed. Med dette som baggrund har jeg derfor undersøgt sammenhængene
mellem jordemødrenes viden og deres praksis, via en beskrivelse og analyse af
kommunikationen i jordemoderkonsultationer.

OPSUMMERING OG PERSPEKTIVERING 124
Resultater og anbefalinger
For at kunne analysere jordemødrenes ’kommunikation af viden om livsstil og
sundhedsfremme’ er det fordelagtigt først at beskrive ’jordemoderkulturen’ eller det
jordemoderfaglige ’opfattelsessystem’, det vil sige de idealer og holdninger der er
fremtrædende blandt jordemødrene, samt de vidensformer de trækker på. En analyse af
disse forhold er en nødvendighed fordi det blandt andet er via jordemødrenes idealer og
holdninger samt i og med det vidensfelt de handler i, at jordemødrene konkret
kommunikerer med de gravide kvinder og deres familier. Kapitel 4 indledes således med en
overordnet karakteristik af den jordemoderfaglige identitet og selvforståelse, og en
beskrivelse af hvad der er en ”god jordemoder” ifølge jordemødrene selv (jf. afsnit 4.1, side
51-58).
Når jordemødrene beskriver deres grundlæggende jobfunktion domineres karakteristikken
af positive ”plus-ord”: Som jordemoder er man med til at skabe, støtte, styrke, og ”fremme
en proces der i forvejen er positiv” (side 54). Den positive relation til hver enkelt gravid
tillægges overordentlig stor vigtighed af jordemødrene. Denne relation er kendetegnet ved
en god kommunikation, præget af en kombination af professionalisme og personlighed fra
jordemoderens side. Nøglebegreberne er kvindens tryghed og hendes tillid til jordemoderen.
Det må understreges at der her er tale om idealer vedrørende jordemoderrollen, og det
betyder ikke at det konkrete job som jordemoder vurderes lige så positivt. Mange af
jordemødrene beskriver tværtimod at de på grund af ydre omstændigheder og strukturelle
(især tidsmæssige) begrænsninger ofte føler sig frustrerede og udbrændte i jobbet, og ikke
føler de gives tilstrækkelige muligheder for at udfylde rollen som den ”gode jordemoder”,
hvilket beskrives som stærkt utilfredsstillende.
En anden kilde til frustration hos jordemødrene er en grundlæggende følelse af at de
besidder en viden som ofte ikke bliver hørt, hvilket til dels skyldes at de har svært ved at
argumentere for deres holdninger, ikke mindst overfor lægeverdenen og den biomedicinske
diskurs. Baggrunden for dette er at jordemødrene trækker på både en objektiverende
medicinsk viden, men i høj grad også på en mere erfaringsbaseret og intuitiv viden (jf. afsnit
5.1, side 70-78). Dette har jeg argumenteret for kan ses som en stor styrke, men skaber
samtidig nogle indre spændinger i det jordemoderfaglige vidensfelt, fordi de så at sige står

OPSUMMERING OG PERSPEKTIVERING 125
til ansvar både overfor den videnskabelige viden (det obstetriske og ”de hårde facts”), men i
høj grad også overfor deres personlige erfaringer og holdninger. Problemet for
jordemødrene er at deres argumentationsform, hvor de ultimativt legitimerer mange af deres
holdninger i ”følelser, fornemmelser og erfaringer”, ikke opfattes som værende gyldig i den
naturvidenskabelige diskurs. Den viden som jordemødrene besidder, kan derfor forstås som
en ”tavs viden” som ikke umiddelbart lader sig sprogliggøre (jf. afsnit 5.2, side 78-81). Man
kan således sige at jordemødrene ’mangler et sprog’ overfor den i vores samfund
dominerende naturvidenskabelige diskurs, hvor kun ’rationelt begrundede’ argumenter
godtages som værende legitime. Dette har konsekvenser for kommunikationen i
jordemoderkonsultationen (se nedenfor).
En række idealer om normalitet, kropslighed og individuelt ansvar er også en væsentlig del
af jordemoderfagligheden (jf. afsnit 4.2, side 58-69). Det er fundamentalt i selve
jordemødrenes grundfilosofi hvad angår graviditet og fødsel, at det skal betragtes som
normale og naturlige processer. I en medicinsk diskurs ofte præget af risikotænkning og
mange gravides ønsker om at underkaste sig tekniske kontroller (som ultralydsscanninger)
for at kontrollere deres graviditetsforløb så meget som muligt, holder jordemødrene fast i at
det er vigtigt at se graviditet som en normal og naturlig proces, der hverken kan eller bør
underlægges 100 % teknisk kontrol. De betoner vigtigheden af (og efterlyser generelt en
højere grad af) kropsfornemmelse, intuition og ’sund fornuft’.
Jordemødrene lægger stor vægt på at graviditeten og fødslen er en proces som giver kvinden
en stor styrke, og at man risikerer at fratage kvinden muligheden for at tage ansvar og at tro
på sig selv, hvis man fra sundhedssektorens side med tekniske kontroller og indgreb
’overtager styringen’ af også den normale graviditet og fødsel. Dette betyder ikke at
jordemødrene er ’gammeldags’, ’teknikforskrækkede’, eller ”naturlighedsfreaks”, men det
giver dem en speciel og interessant placering i sundhedssektoren, fordi de på samme tid er
indenfor og udenfor: De arbejder indenfor denne sektor, men distancerer sig fra dens
tendens til sygeliggørelse og teknificering af graviditet og fødsel, og jordemødrene besidder
som sagt en viden og nogle grundholdninger, der i vid udstrækning finder deres oprindelse
udenfor ’systemet’ og den medicinske diskurs. Ikke mindst i forhold til debatten om
sundhedsfremme er denne placering meget interessant, fordi det giver jordemødrene en

OPSUMMERING OG PERSPEKTIVERING 126
platform, hvorfra der er potentielt store muligheder for at kommunikere
’sundhedsfremmende’.
I specialet beskrives og gives eksempler fra den konkrete kommunikation i
jordemoderkonsultationerne (især i kapitel 6), ud fra de ca. 240 konsultationer jeg
overværede (heraf 56 førstegangskonsultationer). Overordnet har jordemødrene en evne til,
med deres fokus på den tætte dialog, gensidige tillid, og deres respekt for den individuelle
kvindes akutte og langsigtede behov og ønsker, at føre en bred og ’sundhedsfremmende’
dialog i konsultationen. Denne evne forstærkes af jordemødrenes fundamentale vægtning af
at fremme det normale og sunde, frem for at forhindre det unormale og patologiske (der som
nævnt dog naturligvis også er en del af deres rolle). I den nærmere karakteristik af den
kommunikative praksis i jordemoderkonsultationerne fremhæves en række forhold, hvoraf
de overordnede tendenser her kort skal skitseres 59 .
I den enkelte konsultation skal jordemoderen ofte finde en balance mellem på den ene side
videregivelse af relevante faktuelle informationer og den direkte forebyggelse, og på den
anden side den (sundhedsfremmende) ligeværdige dialog med fokus på de psykiske og
sociale aspekter (jf. illustration side 100). Af flere grunde, blandt andet fordi jordemødrene
tager eksplicit afstand fra at være ’kontrollerende’, og fordi den tætte menneskelige kontakt
tillægges så stor vigtighed, sker der dog ofte det at den faktuelle information om emner der
vedrører livsstil, bliver nedprioriteret i kommunikationen. At være ’fremmende’ i sin
tilgang, og give megen plads til den gravides egne fortolkninger er i udgangspunktet
positivt, og er en væsentlig styrke hos jordemødrene. Lidt sat på spidsen ender dette på den
anden side nogle gange op i det jeg har kaldt ”hvad synes du selv?” - diskursen, og det
bliver ofte implicit antaget at ’vi ved jo begge to godt hvad der er godt og skidt’. Denne
antagelse stemmer dog ikke altid overens med virkeligheden.
59 Det er vigtigt at understrege, at der her er tale om tendenser i den kommunikative praksis, for ligesom
jordemødre er en faggruppe der arbejder meget individuelt og uden en særlig høj grad af erfaringsudveksling,
så kommunikerer de naturligvis også forskelligt. Derfor er generalisering svær, og enkelte jordemødre vil
derfor givetvis ikke kunne genkende sig selv i disse opsummerende punkter. I specialet fremdrager jeg derfor
også flere af undtagelserne til de generelle pointer vedrørende den kommunikative praksis.

OPSUMMERING OG PERSPEKTIVERING 127
I den specifikke dialog om emner der vedrører livsstil (rygning, kost, motion, alkohol), sker
der i nogle tilfælde det at jordemoderen ’glider af’ i kommunikationen og underspiller sin
egen viden og betydningen af denne (specielt i forhold til kommunikation om rygning og
kost). Dette sker navnlig hvis 1) jordemoderen ikke personligt finder emnet vigtigt, 2) hvis
det ikke er noget der har særlig stor betydning i den gravides egen forståelsesramme,
og/eller 3) hvis jordemoderen fornemmer at den gravide ikke har lyst til at tale om for
eksempel sin rygning eller overvægt.
For jordemødrene er det som nævnt vigtigt at finde balancen mellem at det er en positiv og
tillidsvækkende oplevelse at gå til jordemoder, men at jordemoderen på den anden side får
informeret kvinden om de mulige konsekvenser af uhensigtsmæssig adfærd. En prioritering
er altid nødvendig, ikke mindst på grund af de tidsmæssige begrænsninger i konsultationen,
men i nogle tilfælde sker der dog det at man med indirekte henvisning til tillidsforholdet, og
til idealet om at være den ’gode jordemoder’, hurtigt vælger at vige udenom visse emner.
Jeg mener derfor der er god grund til at problematisere den implicitte antagelse hos mange
af jordemødrene om at der eksisterer en omvendt sammenhæng mellem kommunikation om
problemadfærd på den ene side, og tillid og god kontakt på den anden; at hvis
kommunikationen om problemadfærd øges, så mindskes tilliden og den gode kontakt som
konsekvens heraf. Omvendt kan det nemlig også skabe tillid hvis jordemoderen i sin
egenskab af sundhedsprofessionel taler ’lige ud af posen’ og giver klare faktuelle
informationer, samt forklarer hvorfor hun mener budskabet er vigtigt.
Denne anbefaling peger samtidig på et dilemma som retorikken om sundhedsfremme
forstærker, og som det derfor for sundhedsprofessionelle er vigtig at forholde sig til, nemlig
hvordan rollefordelingen skal være i kommunikationen (jf. side 103-105): Yderpunkterne er
at man er ”samtalepartner” i en ligeværdig dialog, hvor det er patienten / den gravide der
bestemmer hvad der skal tales om, eller at den sundhedsprofessionelle er ”eksperten”, der
sidder inde med en viden som han/hun finder vigtig at viderebringe, og måske dermed
risikerer at fremstå som moraliserende. Jeg har her argumenteret for at det er nødvendigt –
og derfor også bør være legitimt – at anerkende at der er en forskel i viden og tildelt
autoritet i konsultationssituationen, og at dette i øvrigt ikke udelukker muligheden for en
tillidsfuld og ligeværdig dialog.

OPSUMMERING OG PERSPEKTIVERING 128
En væsentlig pointe og konkret anbefaling i specialet er at jordemoderen ved at gøre det
eksplicit hvorfor hun siger som hun gør, og konkret fortæller hvad meningen er bag for
eksempel et specifikt kostråd, kan gøre jordemoderens hensigter med den specifikke dialog
mere gennemskuelig for den gravide, og samtidig løse flere af de kommunikative problemer
nævnt ovenfor. Især fordi man ofte i jordemoderkonsultationen beskæftiger sig med emner,
hvor der ofte er flere mulige svar, er det relevant at gøre sig selv og den gravide klart,
hvorfor man vælger at sige som man gør (jf. blandt andet side 105-108). Dette kan lyde
banalt, men er vanskeligere for jordemødrene end det umiddelbart lyder, på grund af det
vidensfelt de befinder sig i; deres ’tavse viden’ og det ’manglende sprog’, og det forstærkes
af jordemødrenes tendens til i nogle sammenhænge at underspille eller nedvurdere den
viden og de holdninger de sidder inde med, og som de gravide kan drage nytte af.
Jordemoderfaget er et fagområde hvor man nærmer sig det sociale, det psykiske og det
betydningsmæssige mere end de fleste andre fagområder i sundhedssektoren, samtidig med
at man varetager en væsentlig del af de fysiske aspekter af svangreprofylaksen. Dette er et
værdifuldt udgangspunkt at have, ikke mindst i forhold til sundhedsfremmeidealerne, idet
jordemødrene således potentielt besidder den tværfaglige og holistiske tilgang til sundhed,
der som nævnt ofte efterlyses. De komplekse problematikker i forholdet mellem viden og
praksis, som jeg har haft til formål at beskrive og analysere i dette speciale, peger dog på
forhold der gør at potentialet ofte ikke udmønter sig i jordemødrenes kommunikative
praksis.
Perspektiver
I et historisk perspektiv har indsatsen for sundhed og mod sygdom siden lægevidenskabens
opståen været fokuseret på at konstatere og efterfølgende helbrede sygdomme. Opgaverne
havde således overvejende konkret og biologisk karakter og påkaldte sig derfor først og
fremmest en medicinsk og teknisk viden at løse. Samtidig må det pointeres at det altid har
været en integreret del af klinisk praksis at man som behandler også trækker på en
erfaringsbaseret eller tavs viden når man vurderer et sygdomsforløb hos et bestemt individ,
og skal beslutte sig for hvordan man skal gribe ind med behandling. Men idet opgaverne har
været medicinsk og teknisk defineret, har der ikke eksisteret noget stort behov for at gøre

OPSUMMERING OG PERSPEKTIVERING 129
sig begreb om denne tavse viden; hvordan den spiller ind i praksis, og hvor den har sine
grænser. Det naturvidenskabelige vidensbegreb var med andre ord tilstrækkeligt i
opfattelsen af den sundhedsfaglige praksis. Dette har ændret sig radikalt i dag, hvor man i
sundhedsvæsenet nu igennem flere årtier i stigende grad har arbejdet med et bredt og mere
diffust begreb om sundhed, og gjort det til et formuleret mål at fremme sundheden.
Ambitionen om at fremme sundheden i befolkningen eksisterer således i dag sideløbende
med ambitionen om at helbrede sygdomme med den kurative medicin og tekniske
sygdomsbekæmpelse. Der er gode argumenter for ikke bare at forebygge og behandle
sygdom, men også forsøge at fremme sundhed, men det er også problematisk fordi
sundhedsbegrebet i sin natur er meget svært at definere og håndtere, og tilhører en helt
anden orden end sygdomsbegrebet (jf. afsnit 2.1, side 15-21). Grundlæggende kan man tale
om at sundhed er et hybridfænomen, fordi det på samme tid er ’krop’ og ’kultur’; på samme
tid biologi (sundhed som fravær af sygdom) og socialitet (sundhed som en tilstand af social
velvære) (Lykke 1999). Sundhed bevæger sig således i et spændingsfelt mellem kultur- og
naturvidenskab, og det er derfor nødvendigt at man i den sundhedsfaglige praksis lukker op
for at der eksisterer andre vidensformer end den naturvidenskabelige. Jeg har i dette speciale
argumenteret for anvendeligheden af et antropologisk perspektiv på viden, hvor viden og
læring ses som grundlæggende sociale fænomener; som noget der skabes i
praksisfællesskaber (jf. kapitel 7, side 109-130). Som nævnt i det afsluttende kapitel er der
tegn på at den praktiske viden gennemgår en begyndende rehabilitering, og at der i højere
grad bliver åbnet op for at betragte viden som evnen til at udføre effektive handlinger. Dette
kan analyseres som værende en del af en overordnet postmodernistisk samfundstendens
(Kvale 1992), men er i det mindste udtryk for postpositivistiske strømninger, hvor ideen om
den rene, objektive viden ikke længere kan være enerådende, og hvor viden derfor i højere
grad må relateres til konkret praksis.
Jordemoderkonsultationen er i den forbindelse en meget interessant ramme at undersøge, i
forhold til at opnå en fornemmelse af og forståelse for hvordan viden relaterer sig til praksis
i en sundhedsprofessionel sammenhæng. At viden ikke bare er noget der akkumuleres og
besiddes, men som opstår i sociale interaktionsprocesser, betyder samtidig at
’kommunikation af viden om livsstil og sundhedsfremme’ handler om andet og meget mere

OPSUMMERING OG PERSPEKTIVERING 130
end bare videregivelsen af information. Jeg har således med denne undersøgelse bekræftet at
den viden der kommer ’ovenfra’ i form af retningslinier, sundhedsstyrelsens anbefalinger,
videnskabelige undersøgelsesresultater m.v., langt fra er det der alene sætter dagsordenen i
virkeligheden, når sundhedspersonale skal kommunikere med patienter / brugere. Det er
med andre ord ikke ’rationalitet’ der oftest præger menneskelig interaktion, og
jordemoderkonsultationen er selvfølgelig ingen undtagelse. Ud over at kommunikationen i
jordemoderkonsultationen er påvirket af politiske og strukturelle (især tidsmæssige)
begrænsninger, er den i høj grad også determineret af jordemødrenes vidensform, deres
holdninger som individer og som faggruppe, og endelig af de gravides holdninger, krav og
forventninger. Jordemødres kommunikative praksis og deres vidensfortolkninger er således
uløseligt forbundne størrelser. Som det er fremgået af dette speciale kan man ikke forstå den
kommunikative praksis uden først at forstå ’jordemoderkulturen’, og med begreberne om
tavs viden og læring bliver det klart at det omvendte også gør sig gældende: Man kan ikke
beskrive og forstå jordemoderfagligheden, holdningerne og idealerne uden at se det som en
integreret del af jordemødrenes hverdagslige praksis; en praksis hvor kommunikationen i
jordemoderkonsultationerne spiller en væsentlig rolle.
At acceptere eksistensen af den ’viden i praksis’ som jeg har argumenteret for vigtigheden
af i dette speciale, og at integrere den i rammerne for hvad vi betragter som sundhedsfaglig
viden, er en forudsætning for at forstå hvordan viden læres, fortolkes og formidles i
sundhedsprofessionelles kommunikative praksis. Denne accept og integration er dermed i
sidste ende også forudsætningen for at den sundhedsfremmende dialog mellem patienter og
behandlere kan udvikles, forandres og gøres mest mulig relevant for begge parter.