Patientperspektivet på læge-patientrelationen i ... - Dagens Medicin

Ph.d.-afhandling
Patientperspektivet på læge-patientrelationen i almen praksis
med særligt fokus på interpersonel kontinuitet
Heidi Bøgelund Frederiksen
Almen Medicin
Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
SYDDANSK UNIVERSITET
2009

Indholdsfortegnelse
FORORD ................................................................................................................................................................... 4
RESUME ................................................................................................................................................................... 6
SUMMARY ............................................................................................................................................................... 8
KAPITEL 1. INTRODUKTION ..............................................................................................................................10
1.1. FORMÅLET MED AFHANDLINGEN ........................................................................................................................... 11
1.2. BAGGRUND ............................................................................................................................................................ 11
1.2.1. Almen praksis i Danmark .............................................................................................................................. 12
1.2.2. Synet på læge-patientrelationen er under forandring ................................................................................... 13
1.2.3. Den kontinuerlige læge-patientrelation i almen praksis ............................................................................... 14
1.3. FORFORSTÅELSE .................................................................................................................................................... 15
1.4. AFHANDLINGENS TEORETISKE UDGANGSPUNKT .................................................................................................... 17
1.4.1. Socialpsykologisk teori om relationer ........................................................................................................... 17
1.4.2. Læge-patientrelationen i et individualiseret samfund ................................................................................... 18
1.5. TEORIER I AFHANDLINGEN ..................................................................................................................................... 20
1.5.1. Socialpsykologisk teori om anerkendelse ...................................................................................................... 20
1.5.2. Udviklingspsykologisk teori om tilknytning ................................................................................................... 21
KAPITEL 2. MATERIALE OG METODE ............................................................................................................23
2.1. VALG AF METODE .................................................................................................................................................. 23
2.2. VALG AF DATAMATERIALE .................................................................................................................................... 23
2.2.1. Udvælgelse af praksis .................................................................................................................................... 24
2.2.2. Udvælgelse af informanter ............................................................................................................................ 25
2.3. UDFORMNING AF INTERVIEWET ............................................................................................................................. 29
2.4. ANALYSEN ............................................................................................................................................................. 31
2.4.1 Teoriens rolle i analysen ................................................................................................................................ 31
2.4.2. Et eksempel på analyse af et enkelt interview ............................................................................................... 34
KAPITEL 3. RESULTATER ...................................................................................................................................38
3.1. HVORDAN SKABES TILFREDSHED OG UTILFREDSHED I LÆGE-PATIENTRELATIONEN, OG HVORDAN ER DET
RELATERET TIL INTERPERSONEL KONTINUITET? ........................................................................................................... 38
3.2. I HVILKEN GRAD ØNSKER PATIENTER AUTONOMI I KONSULTATIONEN?.................................................................. 39
3.3. HVORFOR ER DEN KONTINUERLIGE LÆGE-PATIENTRELATION VÆRDIFULD FOR PATIENTERNE? ............................. 40
KAPITEL 4. DISKUSSION .....................................................................................................................................41
4.1. DISKUSSION AF RESULTATERNE ............................................................................................................................. 41
4.1.1. Behov for anerkendelse i læge-patientrelationen .......................................................................................... 41
4.1.2. Behov for at lægen er ”læge” i læge-patientrelationen ................................................................................ 44
4.1.3. Behov for tilknytning i læge-patientrelationen .............................................................................................. 47
4.1.4. Anerkendelse, genkendelse, ekspertise og omsorg skaber en god læge-patientrelation ............................... 51
4.2. DISKUSSION AF METODE ........................................................................................................................................ 53
4.2.1. Håndværksmæssig validitet ........................................................................................................................... 53
4.2.2. Kommunikativ validitet ................................................................................................................................. 56
4.2.3. Pragmatisk validitet ...................................................................................................................................... 57
4.2.4. Analytisk generalisering ................................................................................................................................ 58
KAPITEL 5. KONKLUSION ..................................................................................................................................60
KAPITEL 6. PERSPEKTIVERING ........................................................................................................................62
LITTERATURLISTE ..............................................................................................................................................63
BILAG 1-5 ................................................................................................................................................................75
2

BILAG 1 ........................................................................................................................................................................ 75
BILAG 2 ........................................................................................................................................................................ 76
BILAG 3 ........................................................................................................................................................................ 77
BILAG 4 ........................................................................................................................................................................ 79
BILAG 5 ........................................................................................................................................................................ 80
APPENDIKS 1-3 ......................................................................................................................................................81
APPENDIKS 1: ARTIKEL 1 .............................................................................................................................................. 81
APPENDIKS 2: ARTIKEL 2 ............................................................................................................................................ 100
APPENDIKS 3: ARTIKEL 3 ............................................................................................................................................ 107
SAMLET LITTERATURLISTE ........................................................................................................................... 122
3

Forord
“The heart has its reasons which reason knows not of”
(Pascal, Matematiker og filosof, 1623-1662)
Denne afhandling er resultatet af et ph.d.-stipendium ved Forskningsenheden for Almen Praksis og
Forskningsenheden for Almen Medicin i Odense, Institut for Sundhedstjenesteforskning. Stipendiet
er finansieret af Forskningsfonden for Almen Praksis.
Jeg er ikke læge, men etnolog. En etnolog ville typisk skrive om almen praksis som et kulturelt
fænomen. Det har ikke været mit ærinde. Derimod har jeg haft et ønske om at skrive til de
praktiserende læger og deres patienter, og mit håb er, at afhandlingen modtages i samme ”ånd”, som
den er forsøgt skrevet. Det har været en utroligt spændende og lærerig proces at udforske
patientperspektivet i almen praksis, og uden en masse menneskers hjælp kunne jeg ikke have
skrevet afhandlingen.
Først og fremmest vil jeg gerne takke de patienter, der tillidsfuldt sagde ja til at lade mig overvære
konsultationen hos lægen og til efterfølgende at interviewe dem. Deres accept var afgørende for, at
dette projekt kunne gennemføres. Dernæst vil jeg gerne takke de læger, der tillidsfuldt sagde ja til at
lade mig overvære deres konsultationer. Jeg har kun mødt åbenhed og hjertelighed fra både læger
og patienter. Den viden, jeg har opnået om interpersonelle relationer, vil følge mig hele livet.
Jeg vil desuden gerne takke mine vejledere: professor, forskningsleder, ph.d. Jakob Kragstrup og
overlæge i børne- og ungdomspsykiatri ved Odense Universitetshospital, ph.d. Gitte Dehlholm. I
har været et godt team. Tak til Jakob for din konstruktive vejledning. Du har været ”djævlens
advokat” og hver gang jeg røg af skinnerne, fik du mig tilbage på sporet. Tak til Gitte for tålmodigt
at følge alle mine ideer. Du ”gik med” mig i mine tanker og har altid været forstående og
nærværende – kort sagt anerkendende! Vores diskussioner og snakke har løftet afhandlingen, og jeg
er dig meget taknemmelig.
4

Tak til alle de gode kollegaer på begge Forskningsenheder og tak til Almen Medicin for at ville
huse mig. Tak til Lise Stark for mange opløftende grin undervejs og for korrekturlæsning, tak til
Susanne Døssing Berntsen og Charlotte Jacobsen for hjælp med teknik og administration, tak til
Dorte Malig Rasmussen for de gode råd, tak til Dorte Jarbøl for mange gode ”kontorsnakke” og tak
til Loni Ledderer for at have været en rigtig god ph.d.-ven under hele forløbet. Tak til Holger
Rasmussen for at føre mig ind i den almen medicinske verden og vise mig hvordan en god
praktiserende læge skal arbejde. Tak til Per Grinsted og Lis Pavia – jeres kontor har været et ”helle”
fyldt med varme og humor!
Tak til mine unikke veninder: Heidi, Elisabeth, Dorte og Dorthe. Tak fordi I holdt ud. Jeg er
tilbage!
Endelig vil jeg takke min familie. I har været med mig hele vejen, i medgang og modgang. Tak til
mine forældre for jeres omsorg. Tak til min søster for din opbakning og mange inspirerende
diskussioner undervejs. En særlig tak til Sebastian og Sophia, fordi I er dem, I er.
Til sidst vil jeg takke min kæreste, Mette. Du har været uvurderlig vigtig i processen. Du har været
en perfekt sparringspartner, og du har kærligt hjulpet mig med at holde fokus, finde troen og se
lyset for enden af tunnelen. TAK!
5

Resume
Baggrund
Kontinuitet er i mange år blevet beskrevet som en kvalitet ved almen praksis i Danmark. De
samfundsmæssige forandringer med øget individualitet hævdes imidlertid at påvirke patienterne til
at blive mere autonome og forbrugerorienterede. Patienter siges at ”shoppe” rundt mellem
praktiserende læger, hvilket indebærer brud i kontinuiteten. Der mangler empiriske undersøgelser,
der undersøger, om interpersonel kontinuitet fortsat er væsentlig for patienterne.
Formål
1. At undersøge hvordan tilfredshed og utilfredshed skabes i læge-patientrelationen i almen
praksis, og hvordan disse er relateret til interpersonel kontinuitet.
2. At undersøge i hvilken grad patienterne ønsker autonomi i konsultationen.
3. At undersøge hvordan den kontinuerlige relation er værdifuld for patienterne.
Metode
Et kvalitativt studie baseret på 22 patientinterview. 12 patienter så deres faste læge, og 10 patienter
så en ubekendt læge. Patienterne blev udvalgt ud fra et ønske om variation i patientgruppen. De
blev bedt om at vurdere en observeret konsultation i forhold til relationen til lægen og lægens
håndtering af situationen. Materialet blev perspektiveret ved hjælp af humanvidenskabelig teori.
Resultater
Patienttilfredshed blev skabt i det konkrete møde, når lægen anerkendte sin patient ved at lytte,
forstå, acceptere og bekræfte patienten. Patientutilfredshed blev skabt, når lægen krænkede
patienten ved at affærdige eller være ligeglad med ham/hende. Interpersonel kontinuitet var ikke et
gode i sig selv, men skulle kombineres med anerkendelse og genkendelse. Lægen kunne enten
skabe og vedligeholde en god relation ved at anerkende og genkende patienten eller ødelægge
relationen ved at krænke patienten. Patienterne ville gerne involveres i behandlingen, men de
efterspurgte i høj grad lægens faglige viden, og foretrak en dialog med lægen frem for autonomi.
Det var værdifuldt for patienterne at have en fast læge på grund af, at de ofte havde et ”irrationelt”
behov for at knytte sig til lægen. Der tegnede sig et analytisk mønster; jo mere syg, jo mere sårbar,
6

jo mere brug for omsorg fra en fast læge og omvendt. Patienterne ”doctor shoppede” ikke, når de
var utilfredse. Sårbarheden gjorde, at de ikke handlede som rationelle forbrugere.
Konklusion
Den sårbarhed, der følger med sygdom, sætter mennesket i en særlig position, hvor
forbrugermentalitet ikke dominerer. Den interpersonelle kontinuerlige læge-patientrelation er fortsat
værdifuld i almen praksis. Anerkendelsesteori forklarer, hvorfor det er værdifuldt, at lægen tager
patienten alvorligt, og tilknytningsteori forklarer, hvorfor patienter er sårbare, og hvorfor
interpersonel kontinuitet er værdifuld for patienterne. De to teorier skaber en syntese, der giver en
dybere forståelse af, hvad der skaber patienttilfredshed i læge-patientrelationen i et individualiseret
samfund.
7

Summary
Background
Continuity of care has traditionally been described as a quality of general practice in Denmark.
Changes in society with increased individuality, however, are claimed to affect the patients so that
they become increasingly autonomous and consumer-oriented. Patients are said to be ”shopping”
around among GPs which results in break of continuity. There is a lack of empirical studies
analysing whether interpersonal continuity is still important to the patients.
Aims
1. To examine how satisfaction and dissatisfaction are created in a doctor-patient relationship
in general practice and how this relates to interpersonal continuity.
2. To examine the degree to which the patients wish for autonomy in the consultation.
3. To examine how the continuous relation is valuable to the patients.
Method
A qualitative study based on 22 patient interviews. A total of 12 patients saw their regular GP, and
10 patients saw an unfamiliar GP. The patients were selected based on a wish for variation in the
patient group. They were asked to assess an observed consultation with regard to the relationship
with the doctor and the doctor‟s handling of the situation. The material is perspectivised by the use
of human science theory.
Results
Patient satisfaction was created in the actual meeting when the doctor recognised his patient by
listening, understanding, accepting and reassuring the patient. Patient dissatisfaction was created
when the doctor humiliated his patient by brushing him off or by being indifferent about him.
Interpersonal continuity was not a benefit in itself, but had to be combined with recognition. The
doctor would either create and maintain a good relationship by recognising the patient or destroy
the relationship by humiliating the patient. The patients wanted to be involved in the treatment, but
they asked for the doctor‟s professional knowledge and preferred a dialogue with the doctor instead
8

of autonomy. It was valuable to the patients to have a regular doctor because they often had an
”irrational” need to create a relationship with the doctor. There was an analytic pattern; the sicker
the patient, the more vulnerable, the more in need of care from a regular doctor and vice versa. The
patients would not ”doctor shop” if they were dissatisfied. Vulnerability resulted in not acting as
rational consumers.
Conclusion
The vulnerability accompanying disease seems to put people in a special position in which the
consumer mentality does not dominate. The interpersonal continuous doctor-patient relationship is
still valuable in general practice. Recognition theory explains why it is valuable for the doctor to
take the patient seriously, and attachment theory explains why patients are vulnerable, and why
interpersonal continuity is valuable to the patients. The two theories create a synthesis that provides
a deeper understanding of what creates patient satisfaction in the doctor-patient relationship in an
individualised society.
9

Kapitel 1. Introduktion
Patienter har i dag fået mange rettigheder, og sundhedsvæsenet synes til gengæld at forvente, at
patienter gør en aktiv indsats for egen sundhed (1:139). Patienter opfattes i stigende grad som
ressourcestærke borgere, der kræver selvbestemmelse (2). De samfundsmæssige forandringer med
øget individualitet og kommercialisering hævdes at påvirke patienterne til at blive mere autonome
og forbrugerorienterede (3). Patienterne siges i dag at være blevet ”markant uautoritære” og at
være ”aktive og jævnbyrdige deltagere i behandlingen af deres sygdomme” (3:5), og der drages
paralleller mellem patient- og kunderollen (4). Kundemetaforen signalerer, at patienter har fået
større valgfrihed, og de sammenlignes med aktører på et marked, hvor de shopper rundt mellem de
praktiserende læger (5). Sundhedsvæsenet arbejder målrettet på at tilgodese patientperspektivet i
form af diverse tiltag, blandt andet gennemføres der patienttilfredshedsundersøgelser både på
sygehusene og i almen praksis (6;7). Den skitserede udvikling bryder på flere måder med den
traditionelle opfattelse af læge-patientrelationen. Den klassiske forståelse af lægen som den
paternalistiske læge (8), der bestemmer, og patienten som passiv og magtesløs synes ikke længere at
være gældende. Patienten betragtes snarere som en selvstændig aktør i behandlingen. I den
nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet (1) er et af indsatsområderne
eksempelvis ”patientinddragelse og patientindflydelse”, og der arbejdes på at etablere bedre
betingelser for patienters aktive medvirken.
Det er interessant, hvordan denne nye forståelse af patientrollen påvirker læge-patientrelationen.
Kontinuitet har for eksempel i mange år været anset som en af kerneydelserne i almen praksis i
Danmark (9:29), og er blevet beskrevet som en særlig kvalitet ved almen praksis (10). Begrebet
”doctor shopping” udfordrer imidlertid den kontinuerlige kontakt mellem lægen og patienten, og
spørgsmålet er, om den kontinuerlige relation fortsat er væsentlig for patienterne og i givet fald
hvordan? (11) Der er ingen undersøgelser, der videnskabeligt forklarer, hvorfor relationel
kontinuitet er positivt for patienterne. Det er nærmest blevet en myte i almen praksis, at kontinuitet
er godt, men med nye patientroller, hvor service og tilgængelighed siges at være højt prioriteret (3),
er det ikke sikkert, det er rigtigt. Det kan muligvis være mere vigtigt for patienter at blive set af en
læge med det samme end at blive set af den faste læge. Den ovenover skitserede patientopfattelse er
imidlertid præget af stærke idealer fra en sundhedspolitik, der er markedsorienteret, og der savnes
forskning, der kan sondre mellem virkelighed og idealer. Er patienter i realiteten blevet
10

forbrugerorienterede, og hvad indebærer det? Vil de selv bestemme? Hvornår er patienter tilfredse?
Foretrækker de at se den samme læge gang efter gang? Skifter de læge, hvis de ikke er tilfredse med
relationen? Eller er den faste læge stadig værdifuld, ifølge patienterne, og i givet fald hvorfor og
hvordan? Der mangler empiriske undersøgelser, der kan skille realitet fra tom retorik ved at
beskrive, hvordan individualiseringen konkret påvirker læge-patientrelationen. Denne afhandling
håber at kunne bidrage til større indsigt på dette område via en kvalitativ undersøgelse af
patientperspektivet i almen praksis. Afhandlingen består af en sammenfatning og 3 artikler.
1.1. Formålet med afhandlingen
Formålet er at foretage en kvalitativ undersøgelse af, hvad patienter lægger vægt på i relationen til
deres praktiserende læge, og herunder hvilken betydning det har, at patienter har mulighed for at
have en kontinuerlig relation til deres læge.
Det undersøges ved hjælp af tre operationelle formål i afhandlingen:
1. Hvordan skabes tilfredshed og utilfredshed i læge-patientrelationen, og hvordan er disse
relateret til interpersonel kontinuitet?
2. Hvordan påvirker individualiseringen læge-patientrelationen, og i hvilken grad ønsker
patienter autonomi i konsultationen?
3. Hvordan og hvorfor er den kontinuerlige relation værdifuld for patienterne?
Analysen er baseret på en socialpsykologisk forståelse af patientrollen, hvor relationelle aspekter er
i fokus.
1.2. Baggrund
Formålet med dette baggrundsafsnit er at give en grundlæggende forståelse af forholdene i almen
praksis i Danmark og af udviklingen i læge-patientrelationen. I det følgende vil de mest væsentlige
træk ved almen praksis i Danmark blive beskrevet. Derefter redegøres der for forandringen i synet
på læge-patientrelationen, og endelig vil der blive redegjort for den eksisterende forskning i
kontinuitet. Tilsammen danner afsnit 1.2. en ydre ramme for afhandlingen.
11

1.2.1. Almen praksis i Danmark
Det danske sundhedsvæsen er inddelt i en primær- og sekundærsektor, og almen praksis hører til
primærsektoren sammen med praktiserende speciallæger, tandlæger, praktiserende fysioterapeuter,
kiropraktorer, sundhedsplejersker og hjemmesygeplejersker (12). Den primære sektor er
karakteriseret ved, at aktiviteterne ligger uden for sygehusinstitutionerne, og ofte relativt tæt ved
befolkningen. Den beskæftiger sig med almindelige sundhedsproblemer og varetager behandling og
pleje af ikke-indlæggelseskrævende tilstande (12).
De praktiserende læger er fordelt geografisk efter befolkningstæthed, svarende til ca. 1600 tilmeldte
patienter pr. læge. Der findes to overordnede måder at drive praksis på. Der er sololæger, dvs. læger
der driver en enkeltmandspraksis uden fællesskab med andre læger om patienter og økonomi, og
der er der kompagniskabslæger, der i forskelligt omfang indgår i et fællesskab med andre læger,
hvor man har fælles patientkreds, økonomi og personale. I september 2008 var der 3.639
praktiserende læger, og heraf indgik 63,89% af lægerne i kompagniskaber. Andelen af
kompagniskaber har været stigende gennem flere år. I 1977 var andelen af kompagniskaber på 27%,
i dag er den på ca. 39% og sololægepraksis ca. 61% (tal fra PLO‟s praksispopulationstælling). I
1995 blev det et speciale at være praktiserende læge i Danmark. Den praktiserende læge har
kontrakt med Sygesikringen via en centralt forhandlet Landsoverenskomst og er offentligt betalt via
Sygesikringen, men ejer selv praksis med alt, hvad det indebærer af regnskab, personale osv. (9).
Det er i Danmark muligt at søge læge uanset økonomisk formåen, og penge mellem patient og læge
er via lovgivningen fjernet (9). Sundhedsloven (13) sikrer, at alle borgere har ret til den offentlige
sygesikrings ydelser, som især indbefatter behandling ved praktiserende læge. 98% af befolkningen
tilhører automatisk sikringsgruppe 1, mens 2% har valgt at tilhøre gruppe 2. I sikringsgruppe 2 kan
patienten frit vælge læge mod selv at betale en del af lægehonoraret.
De praktiserende læger er ”gatekeepere”, dvs. de visiterer til det resterende sundhedsvæsen. I ca.
10% af patientkontakterne henviser de praktiserende læger til det øvrige sundhedsvæsen, de
resterende 90% bliver afsluttet i almen praksis. Der er lavet undersøgelser, der viser, at hvis
henvisningsraten steg til 11%, ville det betyde en 10% forøgelse af patienter i det øvrige
sundhedsvæsen. Almen praksis er således en effektiv buffer til det resterende sundhedsvæsen
(9:42). Organisatorisk er almen praksis den sundhedsfaglige service, der har den største
berøringsflade med befolkningen, og er baseret på princippet om en ”familielæge”, hvilket sikres
gennem et frit lægevalg og listeprincippet (9). Det er ikke alle europæiske lande, der har et
12

listesystem, men i Danmark skal patienten være tilknyttet én bestemt læge. Hvis det er i en
kompagniskabspraksis, er man tilmeldt en fælles liste for praksis, og ikke en bestemt læge (9:46).
Ofte anbefaler lægerne i en kompagniskabspraksis dog, at patienter vælger en eller to læger i en
kompagniskabspraksis (9:9).
1.2.2. Synet på læge-patientrelationen er under forandring
Opfattelsen af forholdet mellem lægen og patienten er ændret i løbet af det 20. århundrede. Det
traditionelle læge-patient forhold blev i stor udstrækning opfattet som et paternalistisk forhold, hvor
lægen i kraft af sin medicinske indsigt var i stand til at træffe beslutninger på patientens vegne. I
dag synes der i højere grad at være et ideal om, at patientens selvbestemmelse skal respekteres af
lægen (8). Det er altså ikke længere ideelt, at lægen træffer beslutninger på patientens vegne. Lægen
skal i højere grad videregive så meget information til patienten, at denne bliver i stand til at
”forholde sig til sin situation og selv træffe beslutninger angående det videre behandlingsforløb”
(8:11).
Synet på læge-patientrelationen skabes i en kontekst af vidensmæssige, tekniske, sociale og
økonomiske forhold i samfundet og forandres derfor også, når samfundet forandres (14). Ændringen
i opfattelsen af relationen mellem lægen og patienten skal således forstås i sammenhæng med, at der
i de vestlige samfund er udviklet en øget individualisme og mindre autoritetstro (15). Den nye læge-
patientrelation afspejler således det lighedsideal, der har vundet indpas i den vestlige verden som
modstykke til tidligere tiders autoritære samfundsforståelse.
På samme tid som opfattelsen af læge-patientrelationen er ændret, iværksættes der i Vesten i dag
konkrete initiativer til at inddrage patienterne i behandlingen. England iværksatte som et af de første
europæiske lande i 2001 en strategi for såkaldte ”expert patients” (16). Ekspertpatienter defineres
som patienter, der tager ansvar for eget helbred ved at udøve egenomsorg, og som samarbejder med
sundhedsvæsenet om at skabe de bedste muligheder for dem og deres helbred. Målgruppen er især
de kronisk syge. Ønsket er, at de udøver ”egenomsorg”, og patientundervisning er en af de
interventioner, der er blevet iværksat for at styrke patienternes egen rolle i forhold til håndtering og
behandling af sygdommen. I Danmark har diabetesskoler, rygskoler og astmaskoler været kendt i
flere år, og i de senere år er der kommet undervisningstilbud til patienter med iskæmisk
hjertesygdom, kronisk obstruktiv sygdom og psykiske sygdomme (17).
13

Udviklingen mod at læge-patientrelationen er blevet mere jævnbyrdig har også resulteret i at
patienternes subjektive erfaringer med sygdommen inddrages i behandlingen. På engelsk har man
begreberne illness (lidelse), der betegner patientens subjektive oplevelse af sine symptomer, og
disease (sygdom), der omfatter de objektive forandringer (18). Begreberne anvendes også i
Danmark, og i dag skal lægen ideelt set også forstå patientens illness oplevelse. Det skaber en
ligeværdighed i relationen, og bliver betragtet som afgørende for at kunne levere god kvalitet i
behandlingen (19). I løbet af de sidste 20 år er en ”patientcentreret tilgang” blevet udviklet og
internationalt anerkendt som en metode til at involvere patienterne i konsultationen. Tilgangen
lægger vægt på at ”the physician tries to enter the patient‟s world, to see the illness through the
patient‟s eyes” (20). Flere forskere har videreudviklet tilgangen, da en ”patientcentreret tilgang” er
meget bred, og derfor kan være svær at operationalisere (21). Der er blandt andet udviklet en
kommunikationsmodel for almen praksis, hvor gensidig forståelse er udgangspunktet for en god
konsultation (22).
1.2.3. Den kontinuerlige læge-patientrelation i almen praksis
På samme tid som patienternes perspektiv er kommet i fokus, forandrer organisationen i almen
praksis sig. Der er et øget politisk fokus på almen praksis, da strukturreformen har krævet et øget
samarbejde mellem region, kommune og almen praksis. Almen praksis skal fortsat være
fundamentet i det danske sundhedsvæsen, og der satses på at etablere, store effektive lægeklinikker
med mange læger og praksispersonale til fordel for solopraksis. Det er en grundantagelse, at større
kompagniskabspraksis er et middel til at udvikle og fremtidssikre almen praksis på en række
områder (23). Kontinuitet har tidligere været et kendetegn ved almen praksis, men i store praksis
med mange læger kan det være svært at opretholde en langvarig kontinuerlig relation med
patienterne. Udvidelsen af praksisstørrelse og effektivisering af almen praksis er en tendens, der
gælder hele Europa, og i én europæisk redefinering af almen praksis‟ universelle kendetegn fra
2000 indgår begrebet ”kontinuitet” ikke længere (24). Det har fået europæiske forskere til at
efterspørge mere viden om, hvad kontinuitet betyder for almen praksis (25). Kontinuitet er i sig selv
et bredt begreb og er derfor blevet udspecificeret i tre former, der defineres som
informationskontinuitet (dvs. patienten skal opleve, at der er tilstrækkelige oplysninger om tidligere
helbredsmæssige begivenheder, og at de indgår i valg af aktuel behandling),
organisationskontinuitet (dvs. patienten skal opleve, at organisationen af sundhedsvæsenets enkelte
tiltag har sammenhæng og rettidighed i forhold til tidligere og planlagte fremtidige tiltag) og
14

elationel kontinuitet (dvs. patienten skal opleve at have en fagligt orienteret, personlig relation til
en af sundhedsvæsenets aktører) (26). Det er især den relationelle kontinuitet, der menes at blive
reduceret ved de større, effektive lægehuse med mobile læger og patienter (11;27). Den relationelle
kontinuitet er derfor blevet undersøgt i internationale undersøgelser igennem de seneste år, og der er
efterhånden en del litteraturstudier og spørgeskemaundersøgelser, der dokumenter, at patienter
vægter en kontinuerlig relation til en praktiserende læge (28-31), især patienter med kroniske
sygdomme (32;33) og alvorlige psykiatriske problemer (34). Der mangler imidlertid viden om,
hvorfor det forholder sig sådan. Desuden viser undersøgelser, at patienterne vægter en personlig
relation til lægen, men redegør ikke for, hvilken sammenhæng der er mellem den relationelle
kontinuitet og etableringen af en personlig relation (35). Det er heller ikke undersøgt nærmere,
hvordan tilfredshed med lægen præcist etableres. En langvarig læge-patientrelation er ikke
nødvendigvis det samme som en tilfredsstillende læge-patientrelation (36). Et studie har vist, at
tillid og tryghed til behandleren i højere grad afhænger af lægens evne til at kommunikere og udvise
empati i den konkrete konsultation end at patienten har en langvarig relation til lægen (37). Det er
derfor interessant at foretage en uddybende undersøgelse af, hvornår og hvorfor patienter vægter
den kontinuerlige relation til lægen.
1.3. Forforståelse
Forforståelsen er den ”rygsæk” vi bringer med os ind i forskningsprojektet (38:47). Indholdet i
”rygsækken” påvirker måden, hvorpå data indsamles og analyseres, og det er derfor vigtigt at være
så bevidst som muligt om sin forforståelse. Den består af ens faglige perspektiv, tidligere erfaringer,
mulige hypoteser, og den teoretiske referenceramme. Jeg er etnolog af uddannelse, og etnologers
fokus er generelt på de kulturelle forhold i samfundet, og hvordan kultur skabes, opretholdes og
forandres. Det var derfor jeg fandt det interessant at undersøge, hvordan patienter påvirkes af
forandringerne i sundhedsvæsenet. Mit faglige perspektiv på emnet var, at patientrollen var socialt
skabt. Det vil sige, at jeg så patientroller som foranderlige, og at rolleforventninger blev skabt
gennem samhandling mellem aktørerne, altså mellem lægerne og patienterne. Perspektivet indebar
desuden, at den kulturelle kontekst, som aktørerne indgik i, påvirkede det, der blev skabt i de
sociale processer. Det var derfor min antagelse, at patientrollen i dag blev formet i et samfund, der
var præget af en kommercialisering og individualisering, men helt præcist hvordan prægningen ville
være, havde jeg kun svage gisninger om. Jeg antog dog, at jeg ville møde patienter, der stillede krav
15

til deres praktiserende læge, og som ikke længere så ham som en autoritet. Jeg formodede, at
oplevelsen af autonomi gav tillid, og at tillid var vigtigt for patienterne i mødet med lægen. Desuden
ønskede jeg at udfordre den gængse forståelse af kontinuitet ved ikke at tage for givet, at den
kontinuerlige relation i sig selv var positiv.
Det var især én artikel, der var katalysator for projektet. Artiklen var skrevet af tre professorer inden
for almen medicin, og den problematiserede betydningen af relationel kontinuitet for kvaliteten i
almen praksis (25). De efterlyste humanistiske videnskabelige undersøgelser, der kunne belyse,
hvornår og hvordan kontinuitet havde en særlig værdi. Jeg havde selv en forestilling om, at
kontinuitet ville have en betydning for kroniske patienter, på grund af, at de var fri for at fortælle
sygehistorien igen og igen. Men jeg undrede mig over den manglende videnskabelige forskning, der
kunne forklare, hvordan og hvorfor den kontinuerlige relation var værdifuld. Ingen af de
spørgeskemaundersøgelser, der viste en sammenhæng mellem patienttilfredshed og relationel
kontinuitet, uddybede denne sammenhæng. Ulempen ved tilfredshedsundersøgelser er, at de oftest
er baseret på spørgeskemaer, der sjældent rummer andet end standardiserede svarkategorier (39).
De er ofte kontekstløse og viser kun informanternes idealforestillinger. Mit mål med afhandlingen
blev derfor at bidrage med en humanistisk teoretisk uddybning af læge-patientrelationens
karakteristika, og herunder kontinuitetens mulige betydning for læge-patientrelationen. Det blev
således også en del af min forforståelse, at jeg fandt det nødvendigt med en kvalitativ undersøgelse,
der tog afsæt i patienters erfaringer i konkrete konsultationer. Herudfra ønskede jeg at perspektivere
analysen ved hjælp af humanvidenskabelig teori.
Mine erfaringer med patientperspektivet var sparsomme. Jeg havde i 2002 udarbejdet en
fænomenologisk undersøgelse af praktiserende lægers håndtering af en patientevaluering (40).
Formålet var at undersøge, hvad der, ifølge lægerne, skabte en god konsultation og hvad de selv
identificerede som deres kerneværdier. 14 læger blev interviewet i alt 3 gange, og interviewene tog
afsæt i en konkret konsultation. Da blev det tydeligt for mig, at kontinuitet var positivt for lægerne.
De karakteriserede ofte konsultationer med kendte patienter som gode, da kendskabet, ifølge
lægerne, gjorde konsultationerne bedre og hurtigere. Det var indgangen til at undersøge, hvad den
anden part i relationen, patienterne, lagde vægt på ved læge-patientrelationen i dag. Udgangspunktet
er patienternes subjektive erfaringer med deres praktiserende læge. Den metodiske ramme er
således fænomenologisk-hermeneutisk og valgt ud fra en grundlæggende antagelse om, at det er
16

nødvendigt at starte analysen i informanternes egne ord, og derudfra danne mulige analytiske
mønstre. Det indebærer, at forskeren skal være åben i sin tilgang, både teoretisk og metodisk.
1.4. Afhandlingens teoretiske udgangspunkt
Afhandlingens formål er at opnå en dybere forståelse af, hvordan de interviewede patienter opfatter
deres relation til den praktiserende læge. Der er derfor tale om et fænomenologisk-hermeneutisk
udgangspunkt. Fænomenologien er en beskrivelse af verden gennem det oplevede og erfarede, og
hermeneutikken er en tolkning af meningen med det sagte (41). Analysen af læge-patientrelationen
sker med afsæt i den konkrete kontekst, og derudfra perspektiveres ved hjælp af teori (41).
Fænomenologiens afsæt er i subjektets oplevelse og befinder sig på et mikroniveau, i modsætning
til andre videnskabelige positioner, der befinder sig på et makroniveau, og som i analysen alene
ville se patienter som objekter i et samfundsdiagnostisk perspektiv (42:37). Afhandlingen har fokus
på relationen mellem lægen og patienten ud fra, hvordan patienterne oplever relationen, dvs.
hvornår vurderer patienten relationen som henholdsvis tilfredsstillende eller utilfredsstillende? Det
er med andre ord en analyse af, hvordan det erfares at være patient i almen praksis i det
individualiserede samfund.
1.4.1. Socialpsykologisk teori om relationer
Afhandlingen er baseret på en grundantagelse om, at mennesket skal forstås som et relationelt
væsen, og at individuel identitet skabes i kraft af og gennem en relation til et andet menneske (43).
Afhandlingen er således inspireret af George Herbert Mead (1863-1931), hvis grundlæggende tanke
var, at mennesker konstituerer deres selvopfattelse i deres indbyrdes relationer, idet interaktionen
går forud for bevidstheden om selv samme interaktion (43). Ifølge Mead er selvet socialt skabt;
”Selvet, som det der kan være genstand for sig selv, er grundlæggende en social struktur, og det
bliver til som en del af den sociale erfaringsdannelse” (43:169). Ifølge Mead skabes ”selvet” som
en vedvarende syntese af (indre) selvdefinition og (ydre) definitioner af os selv. Mead deler selvet i
to, hvilket vil sige, at ”jeg” skilles fra ”mig” som to psykologiske instanser i individet. Selvet er en
proces, der konstant antager ”jeg”- og ”mig”- aspekter; Jeg‟et står for den side ved selvet, der har at
gøre med det handlende og overskridende (den unikke individualitet), mens ”mig” er den side af
selvet, der reflekterer omgivelsernes forventninger (44:40). Jeg‟et er genstand for refleksion: det
17

liver et ”mig” set gennem andres sociale øjne. Gennem samvær i barndommen med ”signifikante
andre” socialiseres barnet og danner sit selv som en proces, hvor ”jeg” er udgangspunkt for
individualitet, og ”mig” repræsenterer samfundets kontrol (43;45). Mig‟et udøver en moral, men
ikke en mekanisk befaling over jeg‟et (44:40). Den vellykkede socialisering fører til etableringen af
”den generaliserede anden” i individets indre; en proces der er afgørende for integration og
stabilisering af individets selv og identitet. Den ”generaliserede anden” er som samfundets
repræsentant i det enkelte individ og fungerer som et vigtigt element i individets selvkontrol. Det
medvirker til, at individet kan handle ud fra nogle generaliserede forventninger i kraft af evnen til
”perspektivtagning”. Menneskets evne til at tage den andens perspektiv er årsag til, at vi deler en
intersubjektivitet med andre mennesker (43:119). Det vil med andre ord sige, at vi deler en
subjektivitet med den anden og ser os selv gennem den anden. Jeg‟et er udgangspunkt for
selvrefleksivitet, og mig‟et er indholdet af individets refleksioner over sig selv. Mig‟et er grundlag
for socialt tilpasset selvkontrol og for individers evne til at handle i overensstemmelse med
herskende sociale normer. På et mere overordnet plan afspejler selvets organisering til en vis grad
organiseringen af samfundet og herskende samfundsinstitutioner (46:163). Ovenstående teoretiske
indføring i sociale relationers betydning for skabelsen af selvet, betyder, at selvrefleksivitet opfattes
som en specifik menneskelig egenskab, og at det enkelte menneske ikke kan forstås uafhængigt af
sin sammenhæng (42:38).
1.4.2. Læge-patientrelationen i et individualiseret samfund
Det er gennem ovenstående socialpsykologiske optik, at afhandlingen analyserer, hvad patienter
lægger vægt på i relationen til deres praktiserende læge i dag, og herunder hvilken betydning det
har, at patienter har mulighed for at have en kontinuerlig relation til deres læge. Læge-
patientrelationen betragtes således som en relation, hvor begge parter gensidigt påvirker hinanden
gennem ”generaliserende forventninger” til den anden. Lægen spejler sig i patienten, og patienten
spejler sig i lægen, hvorigennem de skaber deres selvopfattelse. Den er både skabt individuelt (i
kraft af patientens og lægens individuelle ”jeg”) og samfundsmæssigt ud fra generaliserende
forventninger til rollen som læge og patient (i kraft af lægen og patientens ”mig”) (46).
Som nævnt afspejler selvets organisering til en vis grad samfundets organisering. Det vil sige, når
samfundet ændrer sig, ændres betingelserne for skabelsen af identitet også. De samfundsmæssige
forandringer, der er sket igennem det 20. århundrede, har således påvirket individernes
18

identitetsopfattelse (46:90). Samfundet har gennemgået en individualisering, hvilket betyder, at det
enkelte individ er frigjort fra traditionelle sociale bindinger. Det enkelte individs livsbane er ikke i
samme grad som tidligere fastlagt på forhånd, og det kan (og skal) selv træffe en lang række valg
omkring sit eget liv, eks. uddannelse, job, partner, bolig, børn osv. (15;46). Det er i den forbindelse
interessant, hvordan individualiseringen påvirker læge-patient rollerne. Sociolog Talcott Parsons
forståelse af sygerollen har i mange år været den mest anvendte typologi (14:14). Den defineres ud
fra fire komponenter: 1. Sygerollen legitimerer fritagelse fra en række forpligtelser, 2. Den syge er
ikke skyld i sin tilstand, og kan kun få det bedre med lægens hjælp, 3. Den syge har et socialt ansvar
for at få det bedre, og skal følge lægens råd, 4. Det forventes, at den syge vil søge hjælp fra en
kompetent læge (14:14). Parsons forståelse af sygerollen blev imidlertid defineret i 1951. Den
afspejler den traditionelle opfattelse af læge-patientrelationen, hvor lægen er den aktive, og den der
har løsningen, og patienten er den passive, der skal følge lægens råd. I den nyliberale
markedsorienterede forståelse af læge-patientrelationen er rollerne mere eller mindre vendt om. Da
bliver patienter betegnet som aktive kunder og selvstændige forbrugere, der tager informerede, frie
valg. Lægen er derfor ikke længere en paternalistisk ekspert men derimod en serviceindstillet
tjenesteyder, en sælger med andre ord (5:38). Individualiseringens kultur højner selvbevidsthed
(47), hvilket ifølge denne afhandlings teoretiske udgangspunkt må formodes at påvirke patienternes
selvopfattelse, når de går til lægen. Spørgsmålet er blot hvordan? Det er interessant at undersøge,
om patienter fortsat har samme passivitet over sig som Parsons sygerolle, eller om patienter opfører
sig som forbrugere i konsultationen.
Denne afhandling undersøger, hvad der skaber patienttilfredshed, og den er derfor på flere måder
normativ, dvs. den forsøger at udrede, hvordan lægen bør være, for at patienten er tilfreds. Dermed
bevæger afhandlingen sig på grænsen til at være en afhandling inden for professionsetik. Et centralt
spørgsmål i professionsetik er, hvad bør sundhedspersonalet gøre i forhold til, hvad der er moralsk
rigtigt at gøre (48)? I afhandlingen er der imidlertid foretaget en afgrænsning, og der vil kun i et
begrænset omfang i diskussionen inddrages etiske aspekter. Afhandlingens formål er at fokusere på
patienternes behov i højere grad end at definere, hvordan lægen etisk bør opføre sig.
19

1.5. Teorier i afhandlingen
I det følgende vil socialpsykologiske og udviklingspsykologiske teorier kort blive gennemgået, idet
de viste sig nyttige i analysen af materialet, og som gør det muligt at skabe analytisk generalisering
ud fra analysen (49). Teorierne inddrages, udfoldes og diskuteres i diskussionen i relation til den
interpersonelle læge-patientrelation.
1.5.1. Socialpsykologisk teori om anerkendelse
Mead byggede sin teori på filosoffen G.W.F. Hegel (1770-1831), og ifølge ham eksisterer
selvbevidsthed kun som anerkendelse af en andens bevidsthed. Det vil sige, at udvikle sin egen
bevidsthed er at genkende sig selv i den anden og tage sig selv tilbage som forandret: en dialektisk
proces, der driver selvbevidsthed og selvrealisering frem, og det sker gennem anerkendelse fra
andre i en intersubjektiv proces (42:54). Begrebet anerkendelse bliver derved afgørende for
skabelsen af identitet (42).
Filosof Axel Honneth anskuer anerkendelsesbegrebet i et samfundsperspektiv, og han inddeler
anerkendelse i tre forskellige anerkendelsessfærer: 1) personlig anerkendelse, 2) retslig
anerkendelse, 3) og social anerkendelse (50). Især den personlige og sociale anerkendelse er
forudsætning for et sundt selvværd, ligesom den bidrager til at stabilisere ens identitet. Anne Lise
Løvlie Schiebbye er psykolog og arbejder operationelt med anerkendelsesbegrebet. Hun
konkretiserer derfor, hvad intersubjektiv anerkendelse indeholder i mødet med en anden, nemlig at
lytte, forstå, acceptere og bekræfte (42:279). Både Honneth og Schibbye tager afsæt i
socialpsykologien, hvor individets identitet skyldes erfaringen af intersubjektiv anerkendelse
(50:102). Ud fra den ovenstående teoretiske indføring i anerkendelsens betydning for
identitetsskabelsen er behovet for anerkendelse et grundlæggende behov, der følger én hele livet.
Det er således ikke et behov, der først er opstået i individualiseringen (46:165). Identitetsdannelse er
imidlertid blevet individualiseret, hvilket har medført, at opnåelsen af anerkendelse ligeledes er
individualiseret. Tidligere afhang mange menneskers identitet af samfundsmæssigt anerkendte
identitetskategorier. Identiteten var nærmest givet på forhånd. Med individualiseringen er dette
forandret, da det forventes, at den enkelte er et autonomt individ, der skaber sin egen identitet. Men
risikoen for manglende anerkendelse og stigende optagethed af egen identitet, og hvordan man
opnår anerkendelse, er forøget markant i individualiseringen (46:165).
20

1.5.2. Udviklingspsykologisk teori om tilknytning
Psykolog John Bowlby udviklede i midten af det 20. århundrede sin tilknytningsteori på baggrund
af etologien (læren om dyrearternes udvikling) (51). Tilknytningsteorien betragtes i dag som en af
de vigtigste udviklingspsykologiske teorier, når det gælder viden om, hvordan mennesker forholder
sig til nærhed, beskyttelse og omsorg på den ene side og selvstændighed og markering af egen evne
på den anden (51). Bowlby anvendte en biologisk model til at forklare menneskets udvikling, da
han mente, at tilknytningssystemet var en evolutionær videreudvikling af mere primitive
forsvarssystemer, der kan ses hos pattedyr. De mest oplagte eksempler på sådanne basale systemer
er tilnærmelse og undgåelse. Unge individer af dyrearter med tilknytningssystemer vil nærme sig de
objekter, der i et evolutionært perspektiv har udgjort en beskyttelse mod fare, samtidigt med de
trækker sig tilbage fra objekter (rovdyr, fremmede) som evolutionært har været forbundet med fare
(51:93). Tilknytningsadfærd er en biologisk funktion, der tilskrives beskyttelsesfunktionen i
mennesket.
Tilknytningsteorien betragter således evnen til at knytte nære bånd til særlige individer som et
grundelement i menneskets natur, der allerede er til stede i kimform hos den nyfødte og varer ved
gennem det voksne liv. Evnen til at knytte nære bånd er, ifølge Bowlby, en evne, der er ”lige så
typisk for individer af pattedyrarterne som deres evne til at se, høre, spise og fordøje” (52:78). Den
biologisk skabte evne til at knytte nære bånd betragtes som et af de mest væsentlige træk ved en
effektiv personlighedsfunktion (53). Ifølge tilknytningsteorien knytter alle børn sig til deres
omsorgsgiver. Det er nødvendigt for deres overlevelse. Men de knytter sig på forskellige måder,
afhængigt af det følelsesmæssige samspil mellem omsorgsgiver og barn. Bowlby betragtede derfor
personlighedsmæssige forstyrrelser hos mennesket som en afspejling af en forstyrret evne til at
knytte nære bånd, enten på grund af mangelfuld udvikling i barndommen eller senere forstyrrelser
(52). Psykolog Mary Ainsworth har senere identificeret tre primære tilknytningsmønstre; en sikker
og tryg tilknytning, en ængstelig, ambivalent tilknytning eller en ængstelig, afvisende tilknytning
(54:234). Der er senere tilføjet en fjerde tilknytning; en ængstelig-desorganiseret (54). Et hovedtræk
ved tilknytningsteorien består i den hypotese, at tilknytningsadfærden organiseres ved hjælp af et
kontrolsystem i centralnervesystemet, svarende til de fysiologiske kontrolsystemer, der holder
fysiologiske størrelser som ex. blodtryk og legemstemperatur inden for bestemte grænser (53:123).
Ifølge Bowlby er tilknytningsadfærd forskellig fra spiseadfærd og seksuel adfærd, og den har
mindst lige så stor betydning i menneskets liv. ”Der er ikke noget i sig selv infantilt eller patologisk
21

ved den” (52:139). Tilknytningsadfærd omtales oftest hos et barn, og omsorgsgiveren omtales
oftest som en forælder. Behovet for tilknytning følger imidlertid én hele livet, og tilknytningsadfærd
defineres som en adfærd, der resulterer i, at en person knytter eller opretholder bånd til et andet
differentieret individ, der opfattes som klogere eller stærkere, og som derfor bliver omsorgsgiver.
Tilknytningsadfærd kendetegner mennesker fra vugge til grav. Hos voksne er det særligt
fremtrædende, når en person er ked af det, syg eller bange (52:137).
22

Kapitel 2. Materiale og metode
Dette er et kvalitativt studie baseret på 22 interview med patienter i almen praksis. 12 patienter så
deres faste læge, og 10 patienter så en ubekendt læge. Patienterne blev udvalgt ud fra et ønske om
variation i patientgruppen. De blev bedt om at beskrive og vurdere konsultationen i forhold til
relationen til lægen og til oplevelsen af lægens håndtering af situationen. Materialet er analyseret ud
fra en socialpsykologisk vinkel. I det følgende vil valg af metode og materiale samt analysens
fremgangsmåde blive nærmere beskrevet.
2.1. Valg af metode
Den kvalitative metode er valgt på grund af afhandlingens problemstilling. Problemstillingen
definerer i høj grad både den metodiske og teoretiske tilgang (38:26). Kvalitative metoder er
anvendelige, når man udforsker menneskers erfaringer og ønsker en nuanceret forståelse af, hvorfor
mennesker gør, som de gør. Denne afhandlings fokus er på patienternes erfaringer med
praktiserende læger og ønsker derfor at forstå patienters oplevelse med konsultationen.
2.2. Valg af datamateriale
Undersøgelsens datamateriale består af 22 kvalitative interview med patienter fra 2 lægepraksis i
Danmark. Desuden blev der foretaget observation i de 2 lægepraksis. Der er fokus på patienternes
erfaringer med deres praktiserende læge, og interviewet tager afsæt i en konkret konsultation.
Konsultationen blev observeret, inden patienten blev interviewet. Formålet med observationerne var
udelukkende at få en forståelse af den konkrete konsultation, som patienten efterfølgende blev
interviewet omkring. Observationen gav et udenforstående blik på konsultationen og en viden om
samspillet mellem lægen og patienten, og gjorde det muligt at stille konkrete og uddybende
spørgsmål til patientens oplevelse. Observationer kan imidlertid kun give et ”udefra” blik på en
samhandling. De giver ikke adgang til menneskers egentlige mening med at gøre, som de gør
(38:147). Observationerne har derfor kun fungeret som baggrundsmateriale til det primære
datamateriale, nemlig interviewet, og skal betragtes som sekundært materiale.
23

2.2.1. Udvælgelse af praksis
De to praksis er begge udvalgt strategisk med henblik på variation i de faktorer, der kunne tænkes at
indvirke på patienternes vurderinger af konsultationerne (38:58). Praksis 1 var beliggende på landet.
Den havde kort forinden undersøgelsen gennemgået en større forandring fra at have været
solopraksis i en periode på over 50 år til at være en kompagniskabspraksis med to faste læger og
skiftende uddannelseslæger. Det havde medført, at praksis var flyttet fra et ældre, mindre lægehus
med tilhørende lægebolig til et nybygget, stort lægehus. I henhold til case studieteori var praksis en
informationsrig case med en høj grad af intensitet (55). Den kunne på maksimal vis belyse
afhandlingens forskningsspørgsmål som for eksempel; hvad betyder det for de ”gamle” patienter i
praksis, at der nu er tre læger at vælge imellem? Vælger de mellem alle tre, eller foretrækker de en
fast læge? Praksis havde desuden fået mange nye patienter på grund af sammenlægningen af flere
ydernumre, hvilket betød at de ”nytilkomne” patienter kunne sammenligne denne praksis med deres
erfaringer fra tidligere praksis. Den informationsrige case fungerede som forventet som en
katalysator for analyseprocessen.
Praksis 2 var beliggende i en storby. Det var en stor praksis med 5 faste læger, 1 uddannelseslæge, 2
sygeplejersker og 3 sekretærer. Den havde eksisteret i over 40 år med dertilhørende kontinuitet. Den
var dermed anderledes end praksis 1, både med hensyn til beliggenhed, størrelse og alder.
Afhandlingen antog, at der kunne være en forskel i både lægers og patienters adfærd og
forventninger til hinanden i byen og på landet, og derfor var begge typer inkluderet for at sikre et
varieret materiale, der bedst kunne belyse forskningsspørgsmålet (38:59). I alt er 6 læger fra de to
lægehuse blevet observeret: 3 faste læger og 3 uddannelseslæger (se figur 1). De blev som
minimum observeret en hel dag, nogle blev observeret over flere dage. Der er både kvindelige og
mandlige læger, men for at sikre anonymitet fremstår alle læger som mænd i artiklernes citater.
Patienterne blev via en seddel i venteværelset informeret om interviewers tilstedeværelse i
konsultationen, og om at konsultationen ville blive båndoptaget (se bilag 1).
24

Læge 1 Læge 2 Læge 3 Læge 4 Læge 5 Læge 6
Praksis 1 1 2 2 2 2
Alder ml. 50-55 år ml. 30-35 år ml.40-45 år ml. 55-60 år ml. 30-35 år ml. 25-30 år
Køn Mand Kvinde Mand Kvinde Mand Kvinde
Funktion Fast læge Udd. læge Fast læge Fast læge Udd. læge Udd. læge
Antal år i
praksis
Ca. 15 ½ år Ca. 8 år Ca. 16 år ½ år ½ år
Figur 1. Karakteristika for læger, der blev observeret.
2.2.2. Udvælgelse af informanter
I praksis 1 er der udvalgt 10 patienter, og i praksis 2 er der udvalgt 12 patienter. Patienterne blev
strategisk udvalgt med henblik på variation i alder, køn og henvendelsesårsag (56). Hensigten var at
opnå et så varieret materiale med så mange forskellige patienterfaringer som muligt. Derved trådte
modsætninger og ligheder tydeligere frem og gjorde materialet fyldigt. Udvælgelsesstrategien er
således valgt ud fra formålet om at opnå heterogenitet i informantgruppen. Informanterne er udvalgt
ud fra et ønske om hensigtsmæssig udvælgelse (purposeful sampling) (57). Det skærpede analysen,
når forskellige årsager til lægehenvendelse og forskellige typer af patienter blev sammenlignet, og
det fortsat var muligt at finde overordnede mønstre, der var gældende for alle patienter.
Afhandlingen ønskede at få et billede af ”almindelige” patienters behov i almen praksis, hvorfor
alvorligt syge og mentalt udviklingshæmmede patienter blev sorteret fra. Patienterne blev udvalgt
ud fra et ønske om variation efter afsluttet konsultation og interviewet ca. 1 uge efter. Når
konsultationen var slut, fik de mulige patienter en seddel med oplysninger om studiet (se bilag 2),
og hvis patienten gav sit samtykke, fik han at vide, at han/hun ville blive kontaktet telefonisk kort
tid efter. Når patienten blev ringet op, blev de yderligere informeret om studiet, og først der gav de
deres endelige samtykke til interviewet. Der var i alt tre patienter, der sagde nej, da de blev ringet
op. De var alle mænd og under 30 år. Den praktiserende læge var ikke bekendt, med hvilke
patienter, der er blevet interviewet. Lægerne havde ingen indflydelse på valg af patienter, udover at
lægen inden konsultationen fortalte, om patienten var alvorligt syg og dermed uegnet til
undersøgelsen. De 21 interview fandt sted i informanternes hjem. Et enkelt fandt sted på
interviewers arbejdsplads. Patienterne er anonymiserede ved, at deres navn er fiktivt, og deres alder
er plus/minus et par år (se figur 2 og 3).
25

De første interview tydeliggjorde forskelle og ligheder i patienters vurdering af deres praktiserende
læge og dannede baggrund for de første tentative analyser. Erfaringen fra interviewene i praksis 1
viste desuden, at 10 interview fra hver praksis gav et rigt og varieret materiale: 5 interview med
patienter, der konsulterede deres egen læge, og 5 interview med patienter, der konsulterede en
uddannelseslæge. Dataindsamlingen ved praksis 1 stoppede således, da der var opnået en vis
mætning i data (57), og interviewene i praksis 2 blev derefter foretaget. Der tegnede sig allerede
tidligt nogle interessante mønstre efter interviewene i praksis 1. Det var blandt andet interessant, at
nogle patienter kun ville ind til én bestemt læge. Det var også interessant, at utilfredse patienter ikke
skiftede læge. Som det fremgår af figur 2 og 3 skiftede flere patienter først læge, når de flyttede
bopæl, og var tvunget til lægeskift, selvom de havde været utilfredse med deres praktiserende læge.
Der var for eksempel en informant i praksis 1, der gav udtryk for stor utilfredshed med en læge, hun
havde haft igennem 20 år. Først efter en konkret oplevelse med en anden læge skiftede hun. Hun
blev sammen med en anden informant fra praksis 1, der kun ville ind til sin egen læge,
geninterviewet for at kvalificere den tentative analyse af materialet og for at generere nye tanker til
dataindsamling i praksis 2. De blev på flere måder nøgleinformanter (58), da analysen af deres
interview var væsentlig i tilrettelæggelsen af interview i praksis 2. Der var ingen af de interviewede
patienter, der havde en krænkende eller utilfredsstillende oplevelse i den aktuelle konsultation.
Analyserne af de krænkende konsultationer er derfor baseret på de interviewede patienters tidligere
oplevelser hos praktiserende læger.
26

Fiktivt navn
på patient
(pt.)
Pt.
alder
Hvilken læge
blev pt. set af
Konsultationstype
(Problem def. af pt.
Anna 58 Fast læge Akut
konsultation.
Bente
(Der blev
foretaget 2
interview)
)
(Rygproblem)
57 Ubekendt læge Akut
(Hjerteflimmer)
Christine 49 Ubekendt læge Akut (Underlivsproblemer)
Dennis
(Der blev
foretaget 2
interview)
48 Fast læge Alm.
(Rygproblem)
Antal år
i dette
lægehus
Årsag til seneste
lægeskift
31 Har ikke skiftet læge
siden hun flyttede til
byen
3 Skiftede fordi hun var
utilfreds med sin tidligere
læge, og fordi hun havde
en god oplevelse med det
der blev hendes nye
læge.
9 Skiftede pga. hun
flyttede. Fik anbefalet
lægen.
9 Skiftede læge, pga. han
var utilfreds med den
tidligere læge. Fik
anbefalet lægen.
Erik 32 Fast læge Akut (Rygproblem) 32 Har altid haft samme
læge.
Frederik 39 Ubekendt læge Akut (Bekymret for 6 Skiftede læge fordi han
skovflåtbid)
flyttede. Var dog ikke
tilfreds med tidligere
læge. Valgte tilfældigt
lægehus.
George 21 Fast læge Alm.
21 Vil ikke skifte læge,
(Opfølgning på
selvom han er flyttet og
medicin)
skal køre mere end 50
km. til lægen
Hanne 40 Fast læge Alm.
3 Skiftede læge fordi hun
(Fjernelse af
flyttede. Var dog ikke
fedtknude)
tilfreds med tidligere
læge. Fik anbefalet
lægehus.
Inge 82 Ubekendt læge Akut (Bekymret for 42 Har ikke skiftet læge
skovflåtbid)
siden hun flyttede til
byen. Kan ikke huske
hvorfor hun valgte denne
læge.
Jane 62 Ubekendt læge Alm.
0 Skiftede læge fordi hun
(Ondt i foden)
flyttede. Var dog ikke
tilfreds med den tidligere
læge. Valgte tilfældigt
denne læge.
Figur 2. Praksis 1 er en to-mandspraksis beliggende på landet
(Akut konsultation: Tiden er bestilt samme dag. Fast læge: Den pågældende læge som patienten står
registreret hos i praksis).
27

Fiktivt
navn på pt.
Pt.
alder
Hvilken læge
blev pt. set af
Konsultation Antal år
i dette
Katrine 72 Fast læge Alm.
(Opfølgning på
medicin)
Lene 56 Ubekendt læge Akut
(bekymret for
forkert dosis)
Marianne 29 Fast læge Akut
(Tabt sig, været
svimmel)
Ninna 26 Ubekendt læge Akut
(Acne)
Ole 50 Ubekendt læge Akut
(Hjerteproblemer,
ville have lavet et
EKG)
Pernille 29 Fast læge Alm.
(Diarre)
Rasmus 81 Fast læge Alm.
(Pletter i huden)
Søren 72 Fast læge Alm.
(Influenzavaccine)
Thomas 48 Ubekendt læge Alm.
(Bekymret for
modermærke)
Ulf 43 Fast læge Alm.
(Måling af
blodtryk)
Vera 51 Fast læge Alm.
(Opfølgning på
medicin)
Zander 27 Ubekendt læge Akut
(Ondt i halsen)
Figur 3. Praksis 2 er en 4-mandspraksis beliggende i byen
lægehus
Årsag til seneste lægeskift
7 Skiftede læge fordi hun
flyttede. Valgte samme
lægehus som familien. Har
skiftet læge i lægehus. Hun
var utilfreds, og havde en god
oplevelse med den nye læge.
6 Skiftede fordi hun flyttede.
Valgte et stort lægehus.
0 Skiftede fordi hun flyttede.
Fik lægen anbefalet af
venner.
6 Skiftede fordi hun flyttede.
Valgte et stort lægehus.
0 Skiftede fordi han flyttede.
Var dog utilfreds med
tidligere læge. Valgte
tilfældigt den nye læge.
2 Skiftede pga. utilfredshed
med den tidligere læge. Hun
fik den nye læge anbefalet af
familie.
40 Skiftede læge i lægehuset
fordi han havde en god
oplevelse med den nye læge.
26 Skiftede pga. utilfredshed.
Han har skiftet læge i
lægehus efter en god
oplevelse med den nye læge.
3 Skiftede pga. utilfredshed
med tidligere læge. Valgte
samme sted som konen.
10 Skiftede fordi han flyttede.
Valgte tilfældigt.
51 Har altid haft samme
lægehus. Har skiftet læge i
lægehus pga. en god
oplevelse med den nye læge.
7 Skiftede fordi han flyttede.
Valgte tilfældigt.
28

2.3. Udformning af interviewet
Det enkelte interview tog afsæt i den observerede konsultation med patienten, og observationerne
blev anvendt til at stille konkrete spørgsmål ud fra. Det var relationen til lægen som fagperson, der
blev vurderet, ikke som privatperson. Patienten blev bedt om at beskrive og vurdere konsultationen
i forhold til relationen til lægen og til oplevelsen af lægens håndtering af situationen. Der blev
anvendt en semistruktureret interviewguide, der blev justeret efter de første interview. Bilag 4 var
den endelige interviewguide (se bilag 3 og 4). Der blev spurgt ind til, hvornår patienten var
henholdsvis tilfreds eller utilfreds med lægen, og hvilke kriterier patienten vurderede dette ud fra.
Desuden blev der spurgt ind til, om patienten kendte denne læge, og om det var den samme læge
patienten opsøgte, når han/hun gik til lægen. Endvidere blev patienten bedt om at beskrive gode og
dårlige oplevelser med andre praktiserende læger. Endelig sammenlignede patienterne til sidst i
interviewet almen praksis med sygehuset for derved at opnå en forståelse af patienternes
forestillinger om almen praksis i forhold til det resterende sundhedsvæsen. Herudfra var det muligt
at danne mønstre i forhold til, hvornår praktiserende læger blev karakteriseret som værende
tilfredsstillende/gode eller utilfredsstillende/dårlige, og hvilke kriterier der var knyttet hertil. Det er
patienternes definition på ”tilfredshed” der er i fokus for analysen, og der er således i afhandlingen
ingen overordnet fælles definition på ”tilfredshed”. Patienterne brugte ikke ét ord for, hvornår de
var tilfredse. De inkluderede mange, og forskellige aspekter. Patienterne omtalte lægernes
håndtering af konsultationen på mange måder. Udover at beskrive lægen som værende god eller
dårlig, beskrev de den gode læge med ord som ” tog mig alvorligt”, ”imødekommende”, ”venlig”,
”interesserede sig for mig som person”, ”følte jeg var i gode hænder”, ”dygtig”, ”forklarende”,
”gjorde noget”. Den dårlige læge blev modsat beskrevet ud fra ord som ” tog mig ikke alvorligt”,
”affærdigede mig”, ”arrogant”, ”jeg følte mig fremmedgjort”, ”inkompetent”, ”ligeglad”, ”gjorde
ingenting”. Patienternes henholdsvise positive og negative kriterier blev i den analytiske proces
kategoriseret under temaerne en ”tilfredsstillende” eller ”utilfredsstillende” læge-patientrelation og
”tilfredsstillende” eller ”utilfredsstillende” håndtering af konsultationen. Den analytiske proces går
fra det individuelle tilfælde til dannelsen af mere generelle mønstre, men hele tiden i en abduktiv
bevægelse (se afsnit 2.4.1).
Generelt er analysen sket gennem patienternes beskrivelser. De 22 patienter blev eksempelvis ikke
spurgt direkte, om de ønskede ”anerkendelse” i konsultationen. Det blev undersøgt indirekte
29

gennem en analyse af deres positive eller negative vurderinger af situationer, hvor der henholdsvis
var tale om høj eller lav grad af anerkendelse. Spørgeteknikken var at lade patienterne beskrive
konsultationen, og gennem beskrivelsen kom patienternes vurderingskriterier for en tilfredsstillende
læge frem koblet med de konkrete handlinger i konsultationen. Patienterne karakteriserede
konsultationer som tilfredsstillende, når lægen ”havde taget dem alvorligt” ved at lytte, forstå,
acceptere og bekræfte patienten. Det dannede tilsammen et mønster, hvor det blev tydeligt, at det
analytisk handlede om anerkendelse som teoretisk begreb. Det var således mig som analytiker, der
koblede informanternes ord ”om at blive taget alvorligt” med det teoretiske begreb ”anerkendelse”.
Resultaterne beskrives i artikel 1. Det samme gjorde sig gældende i forhold til undersøgelsen af, om
patienter ønskede autonomi i konsultationen, hvilket var andet delformål og beskrives i artikel 2.
Det blev undersøgt indirekte gennem en analyse af patienternes positive eller negative vurderinger
af konsultationer, hvor der var tale om høj eller lav grad af autonomi. Fremgangsmåden skyldes, at
mennesker sjældent tænker og taler ud fra de teoretiske begreber, som forskere gerne vil undersøge
(59:148). Desuden sikrede metoden, at der ikke blev stillet ledende spørgsmål til patienterne. Det
kunne måske være svært at svare nej til eksempelvis ”vil du gerne selv bestemme i
konsultationen?”. I artikel 3 viste resultaterne, at læge-patientrelationen i sig selv rummer
elementer, der kan relateres til et biologisk behov for tilknytning. Den analyse er ligeledes udledt
indirekte gennem patienternes vurderinger af konsultationerne. Patienterne blev ikke spurgt direkte,
om de følte et behov for tilknytning til lægen.
De analytiske spørgsmål, der således er stillet under kodningen, har været: Hvordan omtaler
patienterne deres læge(r)? Er det muligt ud fra deres ordvalg og prioriteringer at udlede nogle fælles
karakteristika, der er gennemgående for alle de interviewede? Hvilke ligheder og forskelle er der i
materialet? Hvilke vurderingskriterier har patienterne? Fremgangsmåden skabte et datamateriale,
hvor patienternes subjektive vurderingskriterier blev omdannet til analytiske kategorier, der var
bredere og større end de subjektive erfaringer. Det er desuden væsentligt at nævne, at analysen
fremhæver lighederne i materialet, da intentionen har været at finde fællestræk ved patienterne.
Kontraster i materialet har fungeret som pejlemærker og valideret analysen undervejs. Alle
interview er transskriberede. Langt de fleste af transskriptionerne er gennemlæst af én af de to
vejledere, og de første blev diskuteret igennem med henblik på den tentative analyse. Interviewene
er kodet i softwareprogrammet Nvivo. Nvivo fungerede som en hjælp til at danne overblik.
Transskriptionen er foretaget ud fra et ønske om at forstå meningen i det verbale udsagn. Der er
30

ikke tale om en detaljeret sproglig analyse af det sagte, og transskriptionen er derfor foretaget ud fra
et pragmatisk ønske om læsevenlighed (60) (se bilag 5 med udskrift fra transskription).
2.4. Analysen
Analysens fremgangsmåde er inspireret af Interpretative Phenomenological Analysis (IPA) (56;61).
Det er en metode, hvor meningsindholdet fortolkes, tematiseres og sættes i relation til
socialpsykologisk teori. Metoden er delt op i 4 trin. Ved trin 1 gennemlæses interviewet, og
tentative tanker noteres. Ved trin 2 analyseres meningsindholdet og tematiseres ud fra informantens
subjektive meningsdannelse. Ved trin 3 struktureres temaerne yderligere med hjælp fra teoretiske
begreber. Ved trin 4 kobles analysen til illustrative tekststykker fra interviewet. Herefter kobles det
enkelte interview med de resterende interview, og der genereres en større sammenhængende
analyse. Analysen fokuserer på den subjektive meningsdannelse, hver enkelt patient skaber på
baggrund af sine erfaringer med praktiserende læger. Herfra bliver meningsstrukturen trukket ud og
sat i relation til de andre patienters meningsdannelse med det formål at finde fælles mønstre (se
eksempel på de fire trin i afsnit 2.4.2).
2.4.1 Teoriens rolle i analysen
Den traditionelle fænomenologi beskriver i højere grad data, end den tolker data (41). Det gælder
imidlertid ikke i denne afhandling. Der har fra starten været et ønske om at tolke empirien ved hjælp
af inddragelse af humanvidenskabelig teori. Metoden Interpretative Phenomenological Analysis
(IPA) kombinerer fænomenologi med hermeneutik (61). Hermeneutik er en filosofisk retning, der
søger efter mening og fortolker egne og andres oplevelser. Ifølge hermeneutikken tager enhver
forståelse af et fænomen eller en handling udgangspunkt i en forforståelse (60:10). IPA fortolker
informanternes forståelse af det fænomen, der ønskes undersøgt, og refererer derfor til brugen af
”dobbelt hermeneutik” (56:108), hvilket betyder, at forskeren forsøger at skabe mening ud af den
meningsskabelse, som informanten danner. Det er ifølge Smith et særligt ønske om at arbejde
fortolkende med materialet, og han beskriver det på denne måde:
IPA also emphasizes that the research exercise is a dynamic process with an active role for the
researcher in that process. One is trying to get close to the participant‟s personal world, to
31

take…an „insider perspective‟ but one cannot do this directly or completely. Access depends on,
and is complicated by, the researcher‟s own conceptions; indeed these are required in order to
make sense of that other personal world through a process of interpretative activity. Thus, a two-
stage interpretation process, or double hermeneutic, is involved. The participants are trying to
make sense of their world; the researcher is trying to make sense of the participants trying to make
sense of their world (61).
Foruden den hermeneutiske fortolkende tilgang til materialet er den fænomenologiske
fremgangsmåde ”to go to things as they are” (62:14). Det betyder, at udgangspunktet for analysen
er den fænomenologiske antagelse om, at vi altid allerede-er-subjekter, og at vi deltager i hverdagen
med en naturlig indstilling. Derved er det kun muligt at opnå indblik i patienternes
meningsstrukturer ved at starte analysen i disse meningsstrukturer og derudfra tolke og danne
videnskabelige analytiske kategorier. Sociolog og fænomenolog Alfred Schutz beskrev det således:
” Når samfundsforskeren indtager den videnskabelige holdning, observerer han således
menneskelige interaktionsmønstre, for så vidt som de er tilgængelige for hans iagttagelse og åbne
for hans fortolkning. Han må imidlertid fortolke disse interaktionsmønstre med hensyn til deres
subjektive meningsstruktur, hvis han skal gøre sig forhåbninger om at begribe den sociale
virkelighed” (63:69). Dette skal ikke forstås således som, at forskeren ikke bør tolke og skabe ny
viden. Det er blot en erkendelse af, at subjekterne tolker i deres egen meningskontekst, og at det er
der, forskeren må starte sin tolkning, ifølge en fænomenolog. Patienternes subjektive
meningsstrukturer er udtryk for kulturelle og psykologiske forhold i samfundet, og hensigten med
denne analyse er at belyse dette ved at fokusere på at finde teoretiske mønstre i materialet. Hvis
ikke analysen af de teoretiske mønstre viser noget, subjekterne ikke selv ville kunne vise i deres
commonsense-konstruktioner i hverdagen, har man ikke sagt noget videnskabeligt, blot været
mikrofonholder (64).
Undersøgelsen er baseret på en grundantagelse om, at mennesket skal forstås som et relationelt og
bevidst subjekt. Det var så at sige afhandlingens forforståelse, og på baggrund af teoretisk
sensitivitet blev den teoretiske begrebsramme udviklet undervejs i en spiralformet proces. Teoretisk
sensitivitet betyder, at forskeren udvikler følsomhed over for forskningsemnet ved at fordybe sig i
data og løbende konsultere relevant litteratur (60:46). Den spiralformede proces gik fra det
individuelle tilfælde til dannelsen af mere generelle mønstre, men hele tiden i en abduktiv
32

evægelse. Abduktion kombinerer en induktiv og deduktiv tilgang. Induktion tager afsæt i
empirien, og deduktion tager afsæt i teorien (41). Abduktion veksler konstant mellem empirisk
arbejde og teoretisk arbejde i en løbende proces, hvor de to elementer informerer hinanden i en
søgen efter empirisk baseret og teoretisk informeret analytisk viden. Undersøgelsen anvender
eksisterende teori på området som inspirationskilde til at forstå de første sammenhænge i materialet.
Under forskningsprocessen skete der en teoretisk udvikling ved hjælp af empirien. Analysen tog
udgangspunkt i empirien, men i form af en abduktiv proces. Gennem abduktion blev patienternes
fortolkninger af lægen fortolket og kategoriseret til analytiske begrebsliggørelser af den ”gode og
dårlige praktiserende læge”. Analyseprocessen skete således ved først at foretage en systematisk
kodning, hvor de analytiske kategorier blev defineret ud fra patienternes subjektive erfaringer. Der
er således ikke tale om en analyse, der enten er datastyret eller teoristyret (38:98). Analysen befandt
sig midt imellem, da det enkelte interview blev kodet i analytiske temaer og derefter tolket i en
socialpsykologisk teoretisk ramme, og det hele skete i en spiralformet proces.
Den fænomenologiske position krævede en åben tilgang, og den teoretiske referenceramme blev
udviklet undervejs i et nært samspil med dataindsamling og analyse. Oprindeligt var afhandlingens
teoretiske tanke at analysere den interpersonelle kontinuitets betydning ud fra sociologiske og
antropologiske teorier om patientroller i samfundet, hvor begreberne tillid, autonomi og autoritet
skulle sættes i spil i relation til kontinuitet. Det var afhandlingens teoretiske forforståelse, men den
blev revideret undervejs i projektet på grund af undersøgelsens teoretiske sensitivitet (60).
Undersøgelsens teoretiske begrebsapparat blev således ændret og specificeret, da
udviklingspsykologiske teorier visse steder viste sig at være bedre egnet end de sociologiske i
forståelsen af samspillet mellem problemstilling og materiale. Den kvalitative analyse udviklede sig
undervejs i et samspil mellem det empiriske, forskeren, litteratur, teorier og diskussioner med
vejledere. Den teoretiske forståelse af materialet er inspireret af dialogerne med især den ene
vejleder, der er børne- og ungdomspsykiater. Efter de første interview var det tydeligt, at det var
nødvendigt at inddrage psykologiske aspekter ved læge-patientrelationen for at få en dybere
forståelse af, hvorfor den kontinuerlige relation er værdifuld. Den erkendelse har været afgørende
for den endelige analyse. Da den teoretiske ramme blev udvidet, influerede det ligeledes på
opfattelsen af patientrollen. Analysen bekræftede til dels antagelsen om, at patientrollen er socialt
skabt, idet den er foranderlig, men der viste sig også at være universelle forhold ved det at være syg,
der er biologisk skabte. Analysen har opnået teoretisk dybde undervejs i tolkningsprocessen
33

gennem inddragelse af socialpsykologiske teorier om anerkendelse og udviklingspsykologisk teori
om tilknytning, hvilket har resulteret i en syntese. Det har imidlertid været vigtigt, at der hele tiden
var teoretisk konsistens i anvendelsen af teori.
2.4.2. Et eksempel på analyse af et enkelt interview
Den analytiske fremgangsmåde IPA er inddelt i 4 trin (56). Nedenfor eksemplificeres
analysetrinene fra et enkelt interview. Nedenstående patient er 55 år, hun har en kronisk lidelse og
går helst til den samme læge. Ved trin 4 i IPA sammenlignes det enkelte interview med de andre
interview, hvilket også eksemplificeres i det følgende afsnit. Ved trin 1 blev interviewet læst, og
tentative tanker blev noteret.
Trin 1: Gennemlæsning af et interview.
Citat udvalgt fra der hvor patient taler om tilfredshed og utilfredshed.
Interviewer: ”Hvad er vigtigt for, at du er tilfreds med lægen?”
”Det der virkelig betyder noget for mig, det er, om jeg føler mig tryg ved dem, og det gør jeg, hvis
jeg synes, at jeg kan se, at de er seriøse og lytter… Og ikke… hvad skal man sige ikke sådan hurtigt
tager nogle beslutninger, som, som man måske har givet udtryk for ikke er tilfredsstillende for én
selv” (Lene, 56).
Et andet sted i interviewet:
Interviewer: ”Hvad skulle der til, for at du mistede tilliden til Henrik?
Lene: ”Det værste han kan gøre ved mig er ikke at være interesseret i det jeg kommer og siger”
Interviewer: Hvis du blev mødt med ligegyldighed, eller?
Lene: ”ja, men det har jo virkelig ikke udgangspunkt i, at jeg synes, at man skal være hele hans
verden i de 10 minutter, man sidder overfor ham, men altså det er mere den der, hvis jeg oplevede,
at han ikke lyttede, eller at de ting, jeg synes var alvorlige for mig, at han slog dem hen. Så ville jeg
hurtigt miste tilliden til ham. Men i virkeligheden vender det jo meget tilbage til det, jeg sagde
indledningsvist, at det er rigtig vigtigt for mig at blive taget alvorligt” (Lene, 56).
34

Trin 2: Analyse af mening
Ved trin 2 blev meningsindholdet analyseret og tematiseret ud fra informantens subjektive
meningsdannelse. Trin 1 og 2 går nemt ud i et. Især efter der er foretaget 3-4 interview. Det er
imidlertid vigtigt at blive ved med at søge efter nye temaer i et interview og ikke basere analysen på
analysen af de forrige interview. Som det fremgår af ovenstående citatuddrag, er patienten tilfreds,
hvis lægen er ”seriøs og lytter” og ”tager mig alvorligt”, og utilfreds og mister tillid, hvis lægen
”ikke lyttede eller at de ting, jeg synes var alvorlige for mig, at han slog dem hen”. Analytisk bliver
”at blive taget alvorligt” således et tema.
Trin 3: Kobling med teori
Ved trin 3 sammenholdes temaerne med teoretiske begreber. ”At blive taget alvorligt” tolkes som
en proces, hvor lægen skal ”lytte”, ”forstå”, ”acceptere” og ”bekræfte” patienten. Det er
delelementer i en samlet proces, der er lig med, at patienten har behov for at blive anerkendt af
lægen. Analytisk kobles temaet ”at blive taget alvorligt” således med det teoretiske begreb:
anerkendelse. Afhandlingen anvender Schibbyes operationelle definition på anerkendelse som en
proces, der indeholder at ”lytte”, ”forstå”, ”acceptere” og ”bekræfte” (42:279). Anerkendelse skaber
tilfredshed og tillid for denne patient. Mangel på anerkendelse skaber utilfredshed og mistillid.
Trin 4: Kobling til interviewcitater og efterfølgende sammenligning på tværs af interviewene
Ved trin 4 kobles relevante citater fra teksten med analysen, således at der er tekststykker, der
eksemplificerer analysen. Herefter sammenlignes interviewet med de andre interview. De allerede
fundne temaer i interviewet med Lene, danner rammen for den videre læsning. Temaerne fra de
første interview fungerede som startmodel, men den spiralformede proces gjorde, at analysen hele
tiden var åben for nye temaer, og gamle blev slettet, hvis de ikke kunne genfindes på tværs af
interviewene. Følgende citater fra seks forskellige patienter eksemplificerer temaerne ”at blive taget
alvorligt” eller ”ikke at blive taget alvorligt”. De to temaer fik som analytiske kategorier begreberne
anerkendelse og krænkelse.
35

Tema: Anerkendelse: ”at blive taget alvorligt” dvs. lyttet til, accepteret, forstået og
bekræftet
Informant 1:
Interviewer: ”Du sagde, du godt kunne lide ved ham, at han indrømmer, hvis der er noget, han ikke
ved noget om, og så sender dig videre. Er der andre ting, du godt kan lide ved ham?”
Pernille: ”Jeg synes, at han er en behagelig person, altså han er rar at snakke med, og han giver
sig tid til at høre på, hvad man siger, og jeg føler, at han tager én seriøst, når man kommer og ikke
bare skal have én ud af døren igen, og så den næste patient” (Pernille, 29 år)
Informant 2:
Interviewer: ”Havde du gjort dig nogle tanker inden konsultationen?”
Ninna: ”Jeg ville gerne have, at lægen tog det nok alvorligt. Det er ikke et alvorligt problem, det er
jo ikke noget, jeg dør af, eller bliver skadet af på nogen måde. Det er jo kun rent kosmetisk, ikke?
Men at han godt kunne se, at det var noget, som han ikke bare skulle lade være med at gøre noget
ved. Det skulle ikke bare affejes. Jeg kan jo godt selv se, at det ikke er noget vigtigt, men det er
alligevel vigtigt for mig. Jeg synes, konsultationen var god. Den var tilfredsstillende. Fordi jeg
havde et problem, og det havde han en løsning på” (Ninna, 26 år).
Informant 3:
Rasmus: ”Det skal være en forretning, man går ind til, og man skal have en god betjening. Det
forventer man.”
Interviewer: ”Ja, hvad er væsentligt for dig for at få en god betjening, som…”
Rasmus: ”Han skal forstå og lytte. Det skal han. Han skal ikke… man skal have indtryk af, at det
kører ind i ham, og at det også fænger” (Rasmus, 81 år).
36

Tema: krænkelse: ”Ikke at blive taget alvorligt” dvs. at blive affærdiget, mødt med
ligegyldighed, ikke taget alvorligt, ikke blive genkendt.
Informant 4:
Interviewer: ”Hvad skal der til, for at du ikke har tillid til ham (lægen)?”
Vera: jamen der vil jeg beskrive det sådan, som jeg havde det i starten, hvor jeg følte, at når man
kom ind, så blev man hurtigt affærdiget og så ud af døren igen, ligesom at der var ikke tid til én. Så
føler jeg mig ikke tryg ved det, hvis det er én, der..hvis det er en læge, der lige pludselig ikke giver
sig tid til at høre på, hvad det egentlig er, man kommer for… Så synes jeg måske, at jeg ligesom, så
føler jeg mig ikke tryg ved det”. (Vera, 51 år)
Informant 5:
Søren: ”Han tog mig overhovedet ikke alvorligt. Han interesserede sig overhovedet ikke for den
person, han sad over for. Simpelthen. Og det er i hvert fald 2 gange, at jeg har været ude for den
behandling, så det er ikke bare…, han er åbenbart sådan, ellers også ved han ikke, hvad han skal
gribe og gøre i, det kan da være en anden mulighed i, men altså det kan jeg jo ikke bruge til noget,
altså min oplevelse er, at han interesserer sig ikke for mig”. (Søren, 72 år)
Informant 6:
Interviewer: ”Var du tilfreds med den anden læge, du havde i lægehuset?”
Katrine: ”Nej, jeg var ikke tilfreds med ham ud fra den betragtning, at han, og det synes jeg er et
problem ved mange af de læger, jeg har været inde hos, har meget travlt med at kigge på deres
skærm, frem for at kigge på mig. De skal lige se, hvad jeg nu har fået af medicin, altså jeg har en
fornemmelse af, at de fleste overhovedet ikke kender én. Altså..at de bare skal se på skærmen, hvad
er der nu i vejen, altså..? Som læge ser du næsten på den der skærm hele tiden uden egentlig at
høre særlig meget efter, hvad patienten siger”.
Interviewer :”Ja. Han tog dig ikke alvorligt eller hvad?”
Katrine: ”Nej, jeg synes, altså..”
Interviewer: ”Kan man sige det?”
Katrine: ”Ja, jeg var ligesom fremmedgjort på en eller anden måde. Når han så mig, altså når han
kaldte mig ind fra venteværelset, så var det nærmest som om, at det var første gang, at han
overhovedet så mig. Og nu havde jeg været tilknyttet det lægehus i så og så lang tid, så måtte han
ligesom vide, hvem jeg var, ikke?”(Katrine, 72 år).
37

Kapitel 3. Resultater
3.1. Hvordan skabes tilfredshed og utilfredshed i læge-patientrelationen, og hvordan
er det relateret til interpersonel kontinuitet?
Ud af de 22 patienter, der blev interviewet, konsulterede 10 patienter en ubekendt læge, og 12
patienter konsulterede en fast læge. Alle 22 patienter var tilfredse med deres relation til den
praktiserende læge i den observerede konsultation. De 10 patienter, der ikke kendte lægen,
karakteriserede således relationen til lægen som tilfredsstillende. Resultaterne viste, at
patienttilfredshed blev skabt i det konkrete møde mellem lægen og patienten. Patienterne gav udtryk
for, at de var tilfredse, når de oplevede, at lægen tog dem alvorligt ved at lytte, forstå, bekræfte og
acceptere dem og deres sygehistorie. Dette blev i analysen kategoriseret ud fra en samlet teoretisk
betegnelse ”anerkendelse”. Selvom ingen af de 22 patienter var utilfredse i den observerede
konsultation, kunne alle genfortælle en situation, hvor de havde været utilfredse med deres
praktiserende læge. Utilfredshed med relationen blev ligeledes skabt i det konkrete møde med
lægen. Det blev skabt, når lægen ikke tog patienten alvorligt ved at være ligeglad med og/eller
ydmyge patienten. Det blev kategoriseret som anerkendelsesbegrebets modsætning ”krænkelse”.
Der tegnede sig et overordnet mønster af, at anerkendelse versus krænkelse enten skabte tilfredshed
eller utilfredshed, og at dette mønster mest tydeligt kunne aflæses i den første konsultation. Det
første læge-patient møde kunne danne grobund for en tillidsfuld relation, men mødet kunne også
skabe mistillid, og så var der intet fundament at bygge på. Direkte adspurgt foretrak 20 ud af 22
patienter at have en fast praktiserende læge, på trods af at de 10, der havde konsulteret en ubekendt
læge, var tilfredse med den relation. Den interpersonelle kontinuitet var tilfredsstillende, når lægen
både anerkendte og genkendte patienten, og det gav patienterne en følelse af tryghed. Den
interpersonelle kontinuerlige relation kunne dog også være utilfredsstillende, hvis lægen krænkede
patienten ved enten ikke at genkende patienten eller ved ikke at tage patienten alvorligt. Det gav
patienten en følelse af at være fremmedgjort og ligegyldig. Patienten kunne således have en
langvarig relation til lægen uden at være tilfreds. Interpersonel kontinuitet var derfor ikke
nødvendigvis forbundet med patienttilfredshed. Den kontinuerlige relation var således ikke et gode i
sig selv, men skulle ses i sammenhæng med anerkendelse. De to begreber; anerkendelse versus
krænkelse stod i modsætning til hinanden. Lægen kunne enten skabe og vedligeholde en god
relation til patienten ved hjælp af anerkendelse og genkendelse eller ødelægge relationen ved at
krænke patienten.
38

3.2. I hvilken grad ønsker patienter autonomi i konsultationen?
Patienterne blev i interviewene bedt om at beskrive og vurdere konsultationen i forhold til
relationen til lægen og oplevelsen af lægens håndtering af konsultationen. Der blev spurgt til,
hvornår patienten var henholdsvis tilfreds eller utilfreds med lægen, og hvilke kriterier patienten
vurderede dette ud fra. De 22 patienter blev ikke spurgt direkte om de ønskede autonomi. Det blev
undersøgt indirekte gennem en analyse af patienternes positive og negative vurderinger af
situationer, hvor der var tale om henholdsvis høj eller lav grad af autonomi. Ved at beskrive
konsultationen kom patientens vurderingskriterier i forhold til autonomi frem i sammenhæng med
patientens konkrete erfaringer med læge-patientrelationen. Derigennem var det muligt analytisk at
koble patientens vurderingskriterium for en ”tilfredsstillende læge” med en konkret handling med
autonomi eller mangel på autonomi. Patienternes vurderinger dannede grundlag for tolkningen af,
hvordan patienter værdisætter autonomi. Det gik igen i alle interviewene, at patienterne havde et
behov for selvrealisering. Samtlige patienter ønskede at blive set som hele mennesker med
individuelle behov. Det gik imidlertid også igen ved samtlige 22 patienter, at de forventede, at
lægen var dygtig, og de efterspurgte en faglig ekspert. De ønskede, at lægen tog et ansvar som
medicinsk ekspert. De fleste mente ikke, at de var i stand til at vurdere lægens faglige evner, men de
havde deres egne vurderingskriterier for en dygtig læge, fx ”handlekraftig”, ”virkede sikker”,
”virkede kompetent”, ”gjorde noget” og ”omhyggelig”. Det var ikke tilstrækkeligt at være
anerkendende i den interpersonelle relation, når patienten vurderede lægens faglige håndtering af
konsultationen. De fleste ville gerne inddrages i behandlingen, men de ønskede samtidig, at lægen
tog et valg for dem i forhold til behandling. Der var en klar sammenhæng mellem at give udtryk for
utilfredshed og følelsen af at være ladt alene med beslutningen om behandling. Langt de fleste af
patienterne ønskede information og blev utilfredse, hvis ikke de blev informeret, men de ville ikke
bestemme selv. Det var derfor tilfredsstillende for de interviewede patienter, når de fornemmede, at
lægen tog et medansvar ved at deltage i beslutningen om det videre forløb. Patienterne ville gerne
involveres i behandlingen gennem dialog, hvor lægen lyttede til dem, og de lyttede til lægen.
Lægens autoritet som professionel lægefaglig ekspert syntes fortsat at være intakt blandt de
interviewede, og patienterne respekterede og efterspurgte i høj grad lægens faglige viden. De
foretrak en dialog med lægen frem for selvbestemmelse. Resultaterne viste en vigtig analytisk
distinktion mellem selvrealisering og selvbestemmelse. Der var tale om to forskellige behov i læge-
patientrelationen.
39

3.3. Hvorfor er den kontinuerlige læge-patientrelation værdifuld for patienterne?
Analysen viste, at patienterne havde et behov for at knytte sig til lægen, og det viste sig at være
centralt i forståelsen af, hvorfor det var værdifuldt for patienterne at have en fast læge. Det blev
belyst inden for tre vinkler: 1) Personlig relation. 2) Sårbarhed. 3) Lægeskift. De 11 patienter, der
blev set af en uddannelseslæge, var alle tilfredse med konsultationen. Alligevel foretrak 20 ud af de
22 interviewede patienter deres faste læge med den begrundelse, at de havde skabt en personlig
relation til deres læge. Det var værdifuldt at fastholde kontakten til den faste læge, fordi lægen
genkendte dem. Det gav dem således en tryghed at have en kontinuerlig relation til én læge. Selvom
relationen var personlig, var det ikke en venskabsrelation, ifølge patienterne. De interviewede
sammenlignede læge-patientrelationen med andre professionelle relationer, hvor de var afhængige
af en eksperts vurdering. Det var imidlertid en professionel relation, der adskilte sig fra de mere
kunderelaterede relationer til eksempelvis frisøren eller bankmanden, fordi patienterne ofte var
sårbare over for lægen. Hovedparten af patienterne gav udtryk for en sårbarhed i relationen til
lægen. Det var især henvendelsesårsagen, der definerede graden af sårbarhed og derfor også
differentierede patienternes behov for en fast læge. Patienternes behov for tilknytning til lægen hang
derfor sammen med, hvor syge eller bekymrede de var. Der tegnede sig et analytisk mønster: jo
mere syg, jo mere sårbar, jo mere brug for fast en læge, jo mindre syg, jo mindre sårbar, jo mindre
brug for en fast læge. Men der var undtagelser i mønsteret, da også raske og ubekymrede patienter
søgte omsorg fra en fast læge, som de begrundende med et behov for tryghed. Endvidere viste to
unge og raske patienter en anden variation i mønsteret, idet det var uden betydning for dem at have
en fast læge i deres nuværende livssituation. De bekræftede imidlertid mønsteret indirekte ved at
sige, at de troede, det ville blive anderledes, hvis de fik børn eller blev alvorligt syge. Den sidste
vinkel, der illustrerede patienternes behov for tilknytning, viste sig ved, at flere af patienterne havde
vanskeligt ved at skifte læge trods en dårlig relation til den praktiserende læge. De utilfredse
patienter sagde, at det ikke var nemt at skifte læge, og det gjorde man ikke bare ”lige”. Det var
nærmest et irrationelt behov, da patienterne havde svært ved at forklare, hvorfor de ikke bare
skiftede med det samme.
40

Kapitel 4. Diskussion
I det følgende kapitel vil de mest væsentlige resultater i afhandlingen blive diskuteret.
Undersøgelsen viste, at de interviewede patienter havde behov for at blive anerkendt af lægen,
behov for at lægen forblev læge og behov for at knytte sig til lægen. De tre behov vil først blive
diskuteret enkeltvis, hvorefter de samles i en syntese, der illustrerer nogle af de forventninger, som
patienter har til den gode læge-patientrelation. Derefter vil undersøgelsens metode blive diskuteret
ud fra kravene om håndværksmæssig, kommunikativ og pragmatisk validitet samt analytisk
generalisering i en kvalitativ undersøgelse.
4.1. Diskussion af resultaterne
Afhandlingens fokus er på den interpersonelle læge-patientrelation i almen praksis, og herunder er
sigtet at undersøge, hvad den kontinuerlige læge-patientrelation betyder for patienter i dag. Der er
ikke tidligere foretaget kvalitative studier i dansk almen praksis, der præciserer betydningen af den
interpersonelle kontinuerlige læge-patientrelation. Der har imidlertid gennem de seneste år været
foretaget flere udenlandske studier, både kvalitative (32;35;65;66) og kvantitative (30;31;67), der
viser, at den kontinuerlige relation kan være værdifuld for patienterne, men ingen af studierne
forklarer, hvorfor det forholder sig sådan. Afhandlingen bidrager således med ny viden i forhold til
patienternes behov i læge-patientrelationen. Afhandlingen baserer sin analyse på empiriske fund,
der perspektiveres ved hjælp af humanvidenskabelige teorier. Afhandlingen bidrager således til
forståelsen af de socialpsykologiske mekanismer, som læge-patientrelationen indeholder.
4.1.1. Behov for anerkendelse i læge-patientrelationen
Tidligere empiriske studier har vist, at patienter definerer den gode læge som en læge, der lytter til
dem og tager deres symptomer alvorligt (68-70), og litteraturstudier har konkluderet det samme
(30;71). Patienter definerer god kvalitet i almen praksis ved at lægen evner at lytte og har gode
interpersonelle færdigheder. Det er således ikke ny viden, at patienter foretrækker at blive taget
alvorligt, men det nye ved dette studie er, at det kobler patienternes ord om ”at blive taget alvorligt”
med begrebet ”anerkendelse”. Afhandlingen anvender psykolog Anne Lise Løvlie Schibbyes
operationelle definition på anerkendelse i mødet mellem lægen og patienten (se afsnit 1.5.1). Hun
41

eskriver anerkendelse som en proces, hvor fire delelementer indgår: lytte, forstå, acceptere og
bekræfte (42), hvilket samlet var identisk med de interviewede patienters oplevelse af ”at blive taget
alvorligt”. De fire elementer kan ikke adskilles, da de er en del af en samlet proces, og er derfor en
kompleks proces. Der er indtil nu kun få, der har anvendt anerkendelsesbegrebet i en medicinsk
kontekst. Steinhaug, Werner og Malterud har anvendt begrebet til at vise, dels at kvinder med
kroniske smerter ønsker anerkendelse (72;73), og dels at oplevelsen af anerkendelse fra lægen har
en helbredende effekt på disse kvinder (74;75). De anvender teorien på en specifik sygdomsgruppe.
Dette studie viser, at også patienter med andre henvendelsesårsager end kroniske smerter
efterspørger at blive anerkendt af lægen. Behovet for anerkendelse synes at være et generelt behov
for patienter, hvilket to andre kvalitative, empiriske studier synes at bekræfte (76;77). De to studier
undlader imidlertid at definere anerkendelse som begreb og henviser heller ikke til teori om
anerkendelse. Denne afhandling bidrager til forståelse af anerkendelse i læge-patientrelationen ved
at sætte det ind i en socialpsykologisk begrebsramme som beskrevet af Schibbye (42) og Honneth
(50). Ud fra et socialpsykologisk perspektiv er det ”menneskelige selv” et socialt selv. Behovet for
anerkendelse er et grundlæggende behov og ikke et behov, der opstår i individualiseringen (78). Der
er dog i nyere tid sket en forandring i form af en stigende optagethed af egen identitet, og dannelsen
af identitet er i høj grad blevet individualiseret. Ifølge Honneth har individualiseringen skabt nye
betingelser for individuel selvrealisering. Vesten er op gennem det 20. århundrede blevet mere og
mere individualiseret i takt med en række strukturelle forandringsprocesser, og det har øget kravene
til og mulighederne for individuel selvrealisering i de vestlige samfund (79). Tidligere definerede
individer deres identitet ud fra slægt, lokalsamfund og kønsroller. Individet var født ind i en på
forhånd given identitet og opnåede derigennem anerkendelse. I dag er der ingen fastlåste
tilhørsforhold, hvilket betyder, at individet har større autonomi til selvbestemmelse, men også større
ansvar. På grund af individualiseringen hviler ansvaret for selvrealisering i dag primært på individet
selv. Den enkelte refererer ikke nødvendigvis længere til sin sociale baggrund som en del af sig
selv, men til sine egne præstationer, som han må stå inde for (79). Individualiseringen højner
selvbevidsthed og fordrer selvrealisering, og det påvirker alle livets facetter, også sygdomslivet. Det
var et gennemgående træk for alle de interviewede, at de ønskede lægen tog dem seriøst, så og
hørte dem – med andre ord anerkendte dem og deres behov (42).
Denne undersøgelse viser, at patienttilfredshed og interpersonel kontinuitet ikke altid er kausalt
relaterede. De 10 patienter, der konsulterede en ubekendt læge, var alle tilfredse. Det er tidligere
42

præciseret, at en god læge-patientrelation er karakteriseret ved, at patienten bliver behandlet som en
person (35;80), men det defineres ikke teoretisk, hvad det indebærer. De interviewede patienter i
denne afhandling følte, at de blev behandlet som personer med individuelle behov, når lægen
anerkendte dem i den konkrete konsultation. Det første møde mellem lægen og patienten kunne
således være yderst tilfredsstillende. Det handlede primært om lægens evne til at ”tage patientens
perspektiv”, og det skete i mødet. Ifølge sociolog Anthony Giddens er skabelsen af tillid i
mellemmenneskelige relationer i en individualiseret verden et projekt, hvor tillid konstant skal
vindes, og som kræver begge parters evne til at udvise varme og åbenhed (81:121). Det er i den
konkrete læge-patientrelation, at tillid skabes, og den skal genvindes fra gang til gang. Honneth
opdeler anerkendelse i tre sfærer: 1) Privatsfæren, som vi kender fra familien og venskabet, 2) den
retslige sfære, og 3) den sociale, som dækker kulturelle, politiske og arbejdsmæssige fællesskaber
(50). Set i det lys har patienter opnået større anerkendelse både i den retslige sfære gennem øgede
patientrettigheder (13), og i den sociale sfære gennem en øget anerkendelse af patienternes
synspunkter, hvilket fx afspejles i den accept, som metoden ”patientcentreret medicin” har opnået
(19). Afhandlingen betragter læge-patientrelationen som en relation, hvor begge parter gensidigt
påvirker hinanden gennem ”generaliserede forventninger” til den anden (se teoriafsnit 1.4.2). Da
patienterne har opnået øget anerkendelse, må de ”generaliserede forventninger” mellem lægen og
patienten formodes at være ændret til, at begge parter har et øget fokus på patienternes behov. Det
synes også at kunne tolkes ud fra de interviewede patienters udsagn. De forventede at blive taget
alvorligt, og blev de ikke det, følte de sig krænkede af lægen. Oplevelsen af krænkelse skete, når de
følte, at lægen ikke lyttede til dem og nedgjorde, fremmedgjorde eller ignorerede deres problem,
dvs. det modsatte af anerkendelse. Afhandlingens empiriske resultater bekræfter en antagelse om, at
læger ufrivilligt kan krænke patienten ved at objektgøre patienten (82).
Værdierne i sundhedsvæsenet er effektivitet og evidensbaseret medicin baseret på rationalitet,
hvilket kan medføre, at lægen risikerer at blive ”afhumanisereret” i patientrelationen. Det kræver, at
lægen løbende reflekterer over sin adfærd i relationen til patienten. Det bekræftes i et nyligt
publiceret studie, hvor forskelligt sundhedspersonale beretter om episoder, som de har været
involverede i, og som de oplevede som krænkende for patienten (83). Lægen bør være i besiddelse
af en selvrefleksivitet, hvor han ikke er bange for at erkende sine følelser, ifølge Malterud og
Hollnagel (82). De argumenterer for en ”awareness model”, hvor konsultationen er præget af en
gensidig forståelse (”mutual understanding”) mellem patienten og lægen og en selvrefleksivitet i
43

lægen. Afhandlingens resultater bekræfter denne normative forståelse af den gode læge-
patientrelation, og finder det frugtbart at præcisere modellen ved at erstatte ”mutual understanding”
med ”mutual recognition”.
4.1.2. Behov for at lægen er ”læge” i læge-patientrelationen
De 22 patienter stillede alle et krav til lægen om at blive anerkendt som selvstændige individer,
hvilket kunne tolkes som et patientønske om jævnbyrdighed i relationen og patientautonomi.
Afhandlingen ville i så fald bekræfte den indledende antagelse om, at patienter er blevet ”markant
uautoritære”, og at de er ”aktive og jævnbyrdige deltagere i behandlingen af deres sygdomme”
(3:5). Dette ville imidlertid være en ufuldstændig analyse af patienternes udsagn. Der tegnede sig i
stedet et mere komplekst billede af patienternes ønske om autonomi hos den praktiserende læge.
Det var ikke tilstrækkeligt, at lægen var anerkendende i den interpersonelle relation, når de
interviewede patienter vurderede lægens faglige håndtering af konsultationen. Patienterne ville
gerne inddrages i behandlingen, men de fleste ønskede, at lægen tog et valg for dem i forhold til
behandling. Det mønster genfindes i andre empiriske studier (84;85). Ifølge Salmon skal
patienternes ønske om involvering mere ses som et led i opbygning af en god relation til lægen, end
at patienterne ønsker at tage en beslutning (86). Salmon nuancerer en ukritisk indstilling til ”patient
empowerment”, da han ikke mener, der er evidens for, at patienterne ønsker autonomi i
behandlingen (86). Salmons argumentation er imidlertid baseret på et 18 år gammelt studie (87).
Det er nærliggende at antage, at der, i takt med at borgere har fået flere rettigheder i de sidste 18 år,
også er sket en udvikling i patienters ønske om autonomi. Det er der i imidlertid ikke empirisk
grundlag for at antage. Ogden m.fl. har for nylig vist i både et kvalitativt og et kvantitativt studie, at
patienter skelner mellem holdninger til ”at have et valg” og holdninger til ”at tage et valg” (88;89).
Patienterne var mest positive omkring førstnævnte og mere forbeholdne omkring sidstnævnte.
Ogdens resultater bekræftes i denne afhandling, da de fleste af de interviewede patienter ønskede
information om de forskellige behandlingsmuligheder, men foretrak, at lægen tog et ansvar for
behandlingen, også gerne beslutningen. Enkelte af de interviewede patienter, især de ældre, fandt
det meget svært at skulle tage en beslutning selv. Afhandlingens datamateriale er for lille til at
skelne mellem grupper, men andre har i et kvalitativt studie (90) og et litteraturstudie (91)
argumenteret for, at særlige patientgrupper, dvs. yngre, kvinder, veluddannede og med høj socio-
økonomisk status, har det bedre med at deltage aktivt i behandlingen.
44

En undersøgelse publiceret i 2007 viste, at de praktiserende læger var dårlige til at vurdere, hvornår
patienter ville involveres i beslutningsprocessen, og at de ofte overvurderede deres patienters ønske
om at blive involveret i beslutningsprocessen (92). Studiet viste også, at 45% af patienterne fortsat
ønsker, at lægen er hovedansvarlig for beslutningen. Kun 16% af patienterne foretrak at tage
hovedansvaret for behandlingen. Alligevel mener nogle praktiserende læger, at patienterne skal
anspores til at involvere sig, såfremt de viser modvilje mod involvering (93). Den politiske diskurs,
hvor patienter er blevet ”kunder” (5), kan muligvis påvirke de praktiserende læger til at tro, at
patienterne er mere ”forbrugerorienterede”, end de i virkeligheden er. Bensing m.fl. sammenlignede
læge-patient kommunikationen i konsultationer med hypertensionspatienter i 1986 og i 2002 (94).
De fandt, at lægerne i 2002 gav mere medicinsk information end i 1986, men at lægerne ikke
længere var fokuserede på at skabe en god relation til patienterne. De havde forventet, at lægerne
var blevet mere patientcentrerede, men konkluderede i stedet, at lægerne var begyndt at
kommunikere med deres patienter på en businessagtig og instrumentel måde. Den udvikling kan
muligvis skyldes, at lægerne antog, at patienterne var blevet kundeorienterede, og derfor ikke
længere havde samme behov for omsorg i læge-patientrelationen.
Den dominerende forståelse af læge-patientrelationen i dag er, at der er tale om et jævnbyrdigt
partnerskab (8;95), og paternalisme i læge-patientrelationen betragtes i et negativt lys (96). En
naturlig følge af partnerskab og ”patient empowerment” er tildeling af ansvar, og spørgsmålet er,
om den forståelse af læge-patientrelationen overser magtbalancen i forholdet. Ifølge Salmon skjuler
den eksisterende litteratur i medicinsk kommunikation den kendsgerning, at læge-patientrelationen
er mere kompleks end blot et jævnbyrdigt partnerskab (97). Denne afhandling viste en klar
sammenhæng mellem at give udtryk for utilfredshed og følelsen af at være ladt alene med
beslutningen om behandling. Lægens autoritet som professionel lægefaglig ekspert syntes at være
intakt blandt de interviewede. Patienten efterspurgte lægens vurdering, og lægen skulle fortsat være
ekspert. Ifølge professionsteori skyldes dette, at der i selve relationen er en ulighed indlejret, og
relationen kan pr. definition ikke være jævnbyrdig (48). Relationen mellem læge og patient har
karakter af en asymmetri. Det er forudsætningen for relationen, da patienten opsøger lægen netop
fordi lægen har en magt, som patienten ikke har, og fordi patienten ønsker at lægge sine problemer -
eller sit liv (som flere af patienterne i denne afhandling beskriver det) – i lægens hænder. Lægen er
nødt til at anvende sin magt i kraft af sin kompetence og ansvar (48). Olesen problematiserer i den
forbindelse, at lægens autoritet synes at være blevet gjort udelukkende negativ (98). Autoritet er
45

åde positiv og nødvendig, og derfor bør den medicinske verden gøre op med den forståelse af
patientcentreret medicin, hvor lægen alene er lydhør over for patientens ønsker, behov og
præferencer (98;99). Metoden skaber, ifølge Olesen, en forkert balance i konsultationen, hvilket
blev bekræftet i denne afhandling.
Afhandlingens patienter gav sjældent eksplicit udtryk for ønske om autonomi i konsultationen. Der
synes at være andre aspekter i spil i læge-patientrelationen end en ren sælger-kunde relation
(consumerism). De interviewede patienter shoppede ikke bare rundt mellem praktiserende læger,
hvis de var utilfredse med relationen. Hvis de følte lægen var dygtig fagligt, kunne flere godt
acceptere en dårlig interpersonel relation til lægen. Det kan tolkes som tegn på et behov for en
ekspert. Olesen argumenterer for, at den patientcentrerede metode er velegnet i kommunikationen
ved anamneseoptagelsen, men at den svækker oplevelsen af lægefaglig viden og autoritet i
interventionen (98:460). Derfor argumenterer han for, at ”patientcentreret medicin” bør erstattes
med ”dialogcentreret medicin”. Dermed menes, at lægen fortsat skal behandle patienten som en
person, men at lægen ved forslag om behandling ubetinget skal være lægefaglig ekspert og turde
vise, hvor han fagligt står. Derved vises medmennesket respekt i dialogen, ifølge Olesen (98). Den
dialogcentrede konsultationsform begrænser det jævnbyrdige mellem lægen og patienten til en
ligeværdig dialog i den interpersonelle relation.
Der er dog fortsat mange ubesvarede spørgsmål omkring den præcise sammenhæng mellem dels
patienternes ønsker til autonomi og dels deres ønsker om en læge med professionel autoritet. Denne
afhandling kan eksempelvis ikke svare på, om der er forskel på, hvornår patienterne vil bestemme
selv. Der er tegn på, at det, uafhængigt af patientgruppe, er mere acceptabelt ved nogle
henvendelser end ved andre (88). Der er desuden forskningsresultater, der kan tolkes i en modsat
retning af denne afhandlings resultater. En patienttilfredshedsundersøgelse har vist, at patienterne
vægtede information og ”shared decision making” højest (100). Patientens ønske om høj grad af
information og involvering behøver dog ikke at være uforeneligt med, at patienterne fortsat ønsker,
at lægen er ”læge” i selve beslutningsprocessen. Der mangler imidlertid forskning, der kan
undersøge, hvornår og hvordan autonomien konkret skal udformes i konsultationen. Er den
dialogorienterede metode altid den bedste, eller vil nogle patienter i særlige tilfælde foretrække den
patientcentrerede metode, hvor de selv bestemmer behandlingsforløb?
46

4.1.3. Behov for tilknytning i læge-patientrelationen
Siden Freeman m.fl. (25) efterlyste studier, der kunne belyse, hvilken værdi interpersonel
kontinuitet havde for almen praksis, har adskillige studier efterfølgende vist, at interpersonel
kontinuitet skaber patienttilfredshed (30;33;101), og at både læger (102;103) og patienter
(31;32;35;65) foretrækker interpersonel kontinuitet. Flere studier har desuden forsøgt at undersøge,
hvornår interpersonel kontinuitet er vigtig, og hvornår den er mindre vigtig (66;67;104-106).
Alligevel er der fortsat ingen studier, der på et teoretisk niveau forklarer værdien af interpersonel
kontinuitet. Freeman m.fl. (25) efterspurgte eksplicit studier, der var baseret på et
humanvidenskabeligt fundament, og Freeman har efterfølgende selv i to debatindlæg påpeget
vigtigheden af kontinuitet (27;107). Han har desuden publiceret flere artikler, der beskriver værdien
af interpersonel kontinuitet (67;102;104-106;108), men der er så vidt vides endnu ikke gjort et
forsøg på at udvikle en teori, der forklarer, hvordan og hvorfor interpersonel kontinuitet er
værdifuld for patienterne.
Hjortdahl m.fl. har tidligere undersøgt og fundet en sammenhæng mellem patienttilfredshed og
kontinuitet. De konkluderede, at tilfredshed og kontinuitet var ”bidirectionally related” (109).
Denne afhandling nuancerer dette ved at vise, at interpersonel kontinuitet ikke altid er forbundet
med patienttilfredshed. Analysen viste, at det ikke altid var patientens erfaring eller ikke-erfaring
med lægen, der var bestemmende for patientens vurdering af den interpersonelle relation.
Patienterne fortalte om langvarige relationer til deres praktiserende læge, hvor de havde været
utilfredse med den interpersonelle relation. Alligevel vægtede patienterne i større eller mindre grad
en kontinuerlig interpersonel relation. Det gjorde det interessant at undersøge nærmere, hvorfor det
forholdt sig sådan.
Afhandlingens analyse viste, at kontinuitet kunne have betydning for patienterne på mindst to
teoretiske niveauer: genkendelse og tilknytning. Det første niveau var socialpsykologisk, hvor det
viste sig, at anerkendelse og genkendelse var to sider af samme sag. Der var for patienterne en
positiv sammenhæng mellem anerkendelse og genkendelse. Lægen kunne skabe og vedligeholde en
god relation med patienten ved at anerkende og genkende ham. Den faste læge blev ikke opfattet
som anerkendende, hvis ikke han signalerede, at han genkendte patientens identitet. Det gjorde
patienten tilfreds, når han oplevede, at lægen genkendte ham. Ud fra et socialpsykologisk perspektiv
kan dette forklares som en fastholdelse af patientens allerede etablerede identitet (43). Det styrker
47

med andre ord patientens selvbevidsthed at blive genkendt. Selvidentitet, dvs. det at vide, hvem vi
er, og hvem andre er, er et nødvendigt aspekt ved at anerkendelse er blevet individualiseret i det
individualiserede samfund (47). Opretholdelsen af ens identitet nødvendiggør desuden en vis
forudsigelighed i hverdagen (46). Forudsigelighed skaber orden og giver individet ”generaliserede
forventninger” om andres og egen adfærd (jf. afsnit 1.4.1.). Herved bliver det muligt at leve det
daglige liv uden på forhånd at skulle gennemtænke alt. I mødet med lægen konstruerer patienten sin
identitet gennem lægen – og omvendt, og for at kunne opretholde identiteten har patienten brug for
en vis forudsigelighed (46). Det bliver derfor værdifuldt at ”den anden” - i dette tilfælde lægen -
genkender en. Det gør interaktionen forudsigelig og dermed tryg. De gentagne besøg gjorde
relationen skrøbelig, da patienterne forventede, at lægen genkendte dem. Hvis ikke blev de
skuffede, og relationen mistede interpersonel værdi. Den blev instrumentel og patienterne følte sig
fremmedgjorte. Det bekræftes af anden forskning i læge-patientrelationen, der viser, at det er meget
utilfredsstillende, når lægen tingsliggør patienten (110). Genkendelsen skaber en forudsigelighed,
og det er komfortabelt. Pandhi m.fl definerer netop ”comfort” som det overordnede begreb, der
begrunder, hvorfor patienterne vægter kontinuitet. Interpersonel kontinuitet er, ifølge artiklen,
værdifuld på grund af, at det gør relationen komfortabel (65). Analysen synes imidlertid
mangelfuld. Såfremt det kun handlede om komfort, ville værdien af en langvarig læge-
patientrelation være at sammenligne med værdien af at have samme frisør. Denne afhandling synes
at vise, at der er andet og mere på spil. Hvis det for de interviewede patienter blot handlede om at
have samme komfortable følelse som hos sin faste frisør, efterlades man med flere ubesvarede
spørgsmål. Hvorfor skiftede patienterne ikke straks læge, når de var utilfredse, og hvorfor gav
patienterne selv eksplicit udtryk for, at deres relation til lægen var anderledes end andre
professionelle relationer, som eksempelvis relationen til frisøren?
Ved at anvende humanvidenskabelig teori kunne analysen nå et niveau dybere end ovenstående
artikel. Det andet teoretiske niveau, hvor analysen viste, at kontinuitet kunne have betydning for
patienterne, var biologisk, hvor begrebet tilknytning gjorde sig gældende (se afsnit 1.5.2). Der var
aspekter ved patienternes adfærd, hvor udviklingspsykologisk teori syntes mest anvendelig for at
opnå en forståelse for, hvorfor patienterne fastholdt en kontinuerlig relation med lægen. Den
kontinuerlige relation kunne være så værdifuld for nogle af patienterne, at de kun ville ses af den
faste læge. Der var patienter, der ikke fejlede noget ”alvorligt”, men som kun konsulterede den faste
læge, trods det at der var andre læger i lægehuset, som de lettere kunne få en konsultation med. Det
48

forekom heller ikke rationelt, at de utilfredse patienter ikke skiftede læge eller først gjorde det efter
længere tids overvejelser og krænkelser. Denne til tider irrationelle adfærd kan imidlertid forstås ud
fra et biologisk behov for tilknytning (111). Tilknytningsteorien er en del af udviklingspsykologien
og skabt af psykolog John Bowlby til at forstå mor-barn relationen (53). Behovet for tilknytning er
imidlertid alment og aktiveres også som voksen. Når mennesket er ked af det, sygt eller bange har
det, ifølge Bowlby, et biologisk behov for at knytte sig til en ”omsorgsgiver”, én der er stærkere
eller klogere end én selv (52). Mekanismen aktiveres automatisk, og behovet for at knytte bånd til
en omsorgsgiver opfattes som biologisk. Mange af patienterne i afhandlingen udviste denne
”tilknytningsadfærd”, og de gjorde lægen til ”omsorgsgiver”, uanset om lægen ville det eller ej. De
efterspurgte omsorg fra lægen og knyttede sig til ham for at opnå tryghed og omsorg. Det var derfor
værdifuldt for mange af patienterne at have en kontinuerlig relation til en fast, praktiserende læge. I
dansk almen praksis er muligheden for at opretholde og udvikle en tæt tilknytning tilstede på grund
af den organisatoriske konstellation med listeprincippet. I Norge indførte de i 2001 en fast
lægeordning med listeprincip, og ifølge norske patienttilfredshedsundersøgelser er tilfredsheden
højnet efter denne ”fastlegereform” (5). Det synes at cementere antagelsen om, at interpersonel
kontinuitet kan opfattes af patienterne som noget positivt og efterstræbelsesværdigt.
Hovedparten af patienterne gav udtryk for en form for sårbarhed i relationen til lægen. En sårbarhed
der også medvirkede til, at relationen adskilte sig fra andre professionelle relationer. Det var især
henvendelsesårsagen, der definerede graden af sårbarhed og derfor også differentierede patienternes
behov for en fast læge. Jo mere syg og bekymret patienten var, jo mere sårbar og jo større behov for
en fast læge, og omvendt. Det stemmer overens med anden forskning, der viser, at det især er
kronikere, der vægter en fast læge (31;32;34;66;108). Patienterne var ikke altid bekymrede eller
alvorligt syge, når de henvendte sig til den praktiserende læge. Der var variation i graden af
sårbarhed, hvilket kan være en forklaring på, hvorfor de interviewede patienter ikke hver gang
insisterede på at komme ind til den faste læge. Ifølge Bowlby er behovet for tilknytning forskelligt
hos de to køn og i de forskellige livsfaser (52:111). To patienter gav ikke udtryk for et behov for
tilknytning til lægen, men begge mente, det ville være anderledes, såfremt de blev alvorligt syge,
eller deres livsomstændigheder ændrede sig. Behovet for en fast læge syntes derfor at ligge latent i
dem. Der var imidlertid patienter, der var raske og unge, men som gav udtryk for, at de kun ville ind
til den samme faste læge. Det kan umiddelbart undre, men behovet for tilknytning er sandsynligvis
præget af den individuelle tilknytningsstil, som patienten har. Tilknytningsadfærd er blevet
49

differentieret i 4 forskellige typer (jf. afsnit 1.5.2.), og i de tidlige år udvikler man en
tilknytningsadfærd, der følger én hele livet. Den kan formodes at indvirke på patienternes behov for
en fast læge og kan begrunde den variation, vi så i materialet. Der var fx en ung kvinde, der var
ligeglad med at have en fast læge, mens en anden jævnaldrende kvinde udelukkende ønskede at se
den faste læge. Begge var uden ”alvorlig” sygdom.
Tilknytningsteorien er tidligere blevet anvendt til at forklare terapeutiske relationer (112). Inden for
de seneste år er den blevet anvendt til at vise variation i sygdomsadfærd generelt (113), og Salmon
og Young har som nogle af de første argumenteret for, at forskning og undervisning i klinisk
kommunikation bør ses i lyset af, at patienterne indtager en tilknytningsadfærd (97). Det synes at
være en ny indgang til at forstå patienters sårbarhed i mødet med en læge. Enkelte studier anvender
tilknytningsteorien i læge-patientrelationen til at illustrere, hvordan patienters forskellige
tilknytningsstile har betydning for compliance (114-117). Den praktiserende læge anbefales at
genkende patienten, udvise forståelse, være tolerant, bekræfte patienten og have et tillidsvækkende
kropssprog for at gøre patienter med utryg tilknytningsstil trygge (117). De faktorer synes imidlertid
ifølge denne afhandling og andre undersøgelser (68;70;118) at skabe en god interpersonel læge-
patientrelation uanset patientens tilknytningsstil. Salmon m.fl. har i et nyligt publiceret studie
anvendt tilknytningsteori til at vise, hvordan praktiserende lægers forskellige tilknytningsstile
påvirker patienter med medicinsk uforklarlige symptomer (119). De refererede studier, der
anvender tilknytningsteori til at belyse læge-patientrelationen, fokuserer alle på at vise betydningen
af den individuelle tilknytningsstil hos enten lægen eller patienten og synes derfor at overse det
almene, nemlig at patienter uanset tilknytningsstil søger tryghed og omsorg hos en omsorgsgiver.
Hvor stærkt behovet er, afhænger både af henvendelsesårsag og patientens individuelle
tilknytningsstil. Det er en begrænsning ved denne afhandling, at den ikke har haft blik for de 22
patienters forskellige tilknytningsstile, men det var ikke i fokus under observationerne, da teorien
ikke var kendt af forskeren på daværende tidspunkt.
Patienterne havde svært ved at begrunde rationelt, hvorfor de ikke skiftede læge, når de var
utilfredse. De sagde: ”man ved hvad man har, ikke hvad man får” osv. Flere havde skiftet til en
anden læge i lægehuset, men først når de havde oplevet, hvordan den nye læge var. Der skulle med
andre ord helst knyttes bånd til en ny læge, før man ”slap båndet” til den gamle. Patienterne ”doctor
shoppede” derfor sjældent. Der skulle mange overvejelser til, før de skiftede praktiserende læge,
50

hvilket andre studier før har vist (120;121). Chiechanowski begrunder patienters non-kompliante
adfærd ud fra tilknytningsteori (117), men argumenterer samtidigt for, at patienter vil behandles
som forbrugere, hvor magt og kontrol deles. Han begrunder dette ud fra businesslitteratur, der viser,
at forbrugere vil have empowerment, valgmuligheder, klar kommunikation og høj service. Det
virker modsætningsfyldt, at han definerer patienter som forbrugere, når han anvender
tilknytningsteori til at begrunde patientadfærd. De to teoretiske tilgange harmonerer ikke ret godt -
en sårbar patient, der har brug for omsorg, og en rationel forbruger, der vil bestemme selv! I stedet
for rationel businessteori synes det mere teoretisk konsistent at koble socialpsykologisk
anerkendelsesteori med tilknytningsteori.
4.1.4. Anerkendelse, genkendelse, ekspertise og omsorg skaber en god læge-patientrelation
Denne afhandling har indtil nu ikke inddraget etik, selvom den indirekte kredser om de etiske
aspekter i læge-patientrelationen. Afhandlingen undersøger, hvordan 22 patienter ønsker at lægen
skal handle i relationen til dem, og den beskæftiger sig derfor med etiske spørgsmål om, hvordan
lægen bør være. Filosof Arne Johan Vetlesen mener, at etisk tænkning er nødvendig for at kunne
arbejde med mennesker (122). Vetlesen indskriver sig i samme teoretiske grundstruktur som
Honneth, Bowlby og Schibbye ved at tage afsæt i, at mennesket er et relationelt selv, der skabes i
mødet med den anden. Han definerer sårbarhed, afhængighed, dødelighed, relationers skrøbelighed
og eksistentiel ensomhed som fem ufravigelige grundvilkår ved tilværelsen (123), og
grundvilkårene sårbarhed og afhængighed ligner på flere måder det biologiske behov for
tilknytning. Ifølge Bowlby er behovet for tilknytning netop hverken infantilt eller patologisk, men
grundlæggende (52:139). Ifølge Vetlesen befinder grundvilkårene sig i et spændingsforhold til
tidens krav om autonomi, selvtilstrækkelighed og egen mestring. Et kulturelt træk i vores tid er, at
det er uværdigt at være svag, og det kan gøre det svært at vise sin sårbarhed hos lægen. Når
patienterne søger anerkendelse, sker det på baggrund af individualiseringens krav om ”frisættelse”
af individet. Individualiseringen har øget muligheden for individuel selvrealisering og har medført,
at den enkelte er fri til at skabe sin identitet. Dermed står anerkendelse og frihed i relation til
hinanden, ligesom omsorg og sårbarhed står i relation til hinanden. Den ”frie” og selvrealiserede
patient ønsker lægens anerkendelse, men den samme patient kan også være sårbar og ønske lægens
omsorg. Vetlesen argumenterer for, at lægen bør gå imod tidsånden ved ikke at bifalde autonomi, da
grundvilkårene medfører, at patienterne altid i et vist omfang vil være sårbare over for lægen (124).
51

Denne afhandling bekræfter Vetlesens antagelser. Afhandlingen har vist, at patientrollen ikke kun
rummer foranderlige elementer ved patientrollen, som først antaget. Der er visse elementer ved det
at være syg, der synes uberørte af tidsånden, og som bevirker, at læge-patientrelationen ikke kan
være et jævnbyrdigt partnerskab. Det forekommer derfor misvisende at sidestille patientrollen med
en kunde-/forbrugerrolle. En kunde-/forbrugerrolle er styret af rationalitet, og en patientrolle er og
bør, ifølge afhandlingen, være behovsbaseret. Lægerollen kan endvidere ikke sammenlignes med en
sælgerrolle. Det ligger implicit i lægerollen, at lægen ikke kun går patienten i møde for at få noget
igen, som en sælger gør det (5). Desuden viser afhandlingen, at lægen og sælgeren har to forskellige
opgaver, når der skal træffes beslutning om valg. Fælles er, at både sælger og læge skal give kunden
eller patienten den information, de har behov for, men forskellen er, at sælgeren kan forholde sig
neutralt til kundens valg, mens lægen skal engagere sig i processen med valg af behandling. De to
relationer sælger-kunde/forbruger og læge-patient er således grundlæggende forskellige.
Afhandlingen viser, at behovene for anerkendelse og tilknytning kan samles i en form for syntese,
hvor den gode, kontinuerlige læge-patientrelation i almen praksis, ifølge patienterne, bør rumme
anerkendelse, genkendelse, ekspertise og omsorg. Den praktiserende læge skal således balancere
mellem evnen til at anerkende patienten og evnen til at være eksperten i behandlingen.
52

4.2. Diskussion af metode
I det følgende vil metoden blive diskuteret ud fra Kvales (125) og Malteruds (38;126)
validitetskriterier. Det kan diskuteres, hvorvidt kvalitativ forskning kan vurderes ud fra samme
kriterier som kvantitativ forskning (127). Der hersker dog en udbredt enighed blandt kvalitative
forskere om, at en videnskabelig undersøgelse uanset om den er kvalitativ eller kvantitativ bør
vurderes ud fra de forholdsvist brede kriterier om validitet og relevans (125-127). I kvalitativ
forskning er intentionen at finde mening i subjektive udsagn, men samtidig at hæve sig op over det
subjektive for at generalisere denne mening. Det er derfor vigtigt at kunne validere den viden, der er
produceret, ved at stille spørgsmål til gyldigheden. Hvad er gyldigheden af det, man har fundet ud
af (intern validitet), og hvem er dette gyldigt for (ekstern validitet) (128). Relevans handler både om
indre og ydre relevans. Den indre relevans bør der, ifølge Malterud, reflekteres over gennem hele
forskningsprocessen (38:179). Forskeren skal stille spørgsmål til om problemstillingen er relevant,
om det er en relevant udvælgelse (dvs. giver dette et relevant grundlag for svar på de spørgsmål, vi
stiller), om de spørgsmål, der er blevet stillet, er relevante, om den teoretiske referenceramme er
velegnet til at forstå det fænomen, vi ønsker at undersøge, og til sidst også til selve
præsentationsformen (38). Spørgsmålene om relevans er vigtige at stille sig selv under
forskningsprocessen, da det viser én, hvordan valgene har påvirket den viden, der er fremstillet. Den
ydre relevans omhandler spørgsmål som: Hvem dette interessant for? Hvordan kan det anvendes?
De nedenstående afsnit tager afsæt i Kvales forskellige kvalitative validitetskriterier:
håndværksmæssig validitet, kommunikativ validitet og pragmatisk validitet (125).
4.2.1. Håndværksmæssig validitet
Den håndværksmæssige validitet refererer til forskerens færdigheder som interviewer, fortolker og
teoretiker (125:236). Den indebærer, at forskeren nøje overvejer alle dele i processen. Det er ikke
kun slutresultatet, men hele processen, der skal reflekteres over. Det er forsøgt i denne afhandling.
Der blev fra starten opstillet rammer, sådan at teorivalg, designfase, interviewfase, transkribering,
analyse og afrapportering blev diskuteret med vejlederne.
Først og fremmest må validitet vurderes i sammenhæng med, hvordan man betragter sine
interviewpersoner. De kan betragtes som vidner, hvor udsagnene tolkes med henblik på, hvad
interviewpersonen siger om en given situation, eller som repræsentanter, hvor tolkningen sker med
53

henblik på, hvad udsagnene siger om personen selv (129:86). Denne afhandling har sit fokus på
mikroniveau og betragter derfor patienterne som repræsentanter for deres egen virkelighed, og
analysen fokuserer på at skabe mening på baggrund af patienternes meningsskabelse. Som etnolog
tager man ofte afsæt i det konkrete og kontekstnære (130), hvilket jeg også gjorde i denne
undersøgelse. Afhandlingens udgangspunkt var ikke at tage det for givet, at kontinuitet var positivt
for patienterne. Derfor blev patienttilfredshed undersøgt i konsultationer med både faste og
ubekendte læger. Det gav en særdeles vigtig viden om relationen mellem patienttilfredshed og
kontinuitet, som ikke ville være opnået, hvis der kun var undersøgt konsultationer med faste læger.
Det var imidlertid en mangel, at der ikke var konsultationer, hvor patienterne oplevede krænkelser.
Kun én patient var mindre tilfreds med lægens faglige håndtering af konsultationen, men hun var
stadig tilfreds med den interpersonelle relation til lægen. Derfor er analysen af krænkelse sket på
baggrund af patienternes erindringer. Det gav ikke samme nærhed til materialet som de
konsultationer, der blev observeret, og gjorde det mere svært at stille relevante spørgsmål til
patienterne. Der synes dog fortsat at være stor gyldighed ved fortællingerne om krænkelser.
Patienterne fortalte alle den samme historie til interviewer, når de blev spurgt om, hvornår de var
utilfredse med relationen til lægen. Dermed synes materialet mættet med data om krænkende
oplevelser trods det retrospektive design. Disse fortællinger om dårlige episoder opstod som et
forsøg på i interviewet at få patienterne til at kontrastere den gode oplevelse med lægen til en dårlig.
Det er relevant at tænke sig, at lægerne gjorde sig mere umage end normalt i de 22 konsultationer,
siden ingen af patienterne var utilfredse. Konsultationen må betegnes som atypisk, idet en observant
deltog. En enkelt patient nævnte også dette. Hun følte lægen havde været anderledes
imødekommende, da hun blev spurgt om betydningen af, at jeg var til stede. Alligevel synes
gyldigheden af konsultationerne stor, da afhandlingen netop undersøger noget normativt og ideelt,
nemlig hvordan patienttilfredshed skabes.
Som interviewer har jeg reflekteret over min rolle. I informationsbrevet stod der ikke, at jeg var
etnolog, så nogle af patienterne troede jeg var medicinstuderende, når jeg kom hjem til dem. Det
afkræftede jeg, inden interviewet startede, hvor jeg informerede om projektet, min faglighed og
deres anonymitet. Det var meget vigtigt for mig at informere patienterne om, at lægen ikke ville få
at vide, at de blev interviewet. Hvis de troede, at lægen blev informeret, kunne patienterne muligvis
have følt en loyalitetskonflikt. Der var en god stemning i alle interviewene, og patienterne talte frit
om deres forhold til lægen.
54

Adskillelsen mellem interviewfase og analysefase har i vid udstrækning været flydende. Mine
tidligere erfaringer som interviewer betød, at jeg automatisk startede analysen under interviewet, og
desuden tolkede og analyserede jeg mellem interviewene. Desuden har jeg undervejs i interviewene
opsummeret essensen af den mening, som jeg tolkede ud af det, patienten fortalte mig. Det gav en
konsistens mellem patienterne og det sagte, og det, som jeg tolkede, var blevet sagt. Det vil sige, at
jeg, ifølge Kvale, har foretaget en on-the-line tolkning (125). Det gav med andre ord en dialogisk
validering, ifølge Malterud. Det vil sige, at intersubjektiviteten mellem informant og forsker blev
styrket (38:179), dels ved at geninterviewe flere af informanterne, og dels ved at rette
interviewguiden til i alt tre gange under processen (se eksempler på de to i bilag 3 og 4). Blandt
andet fik spørgeguiden tilføjet spørgsmål, der højnede den interne validitet. I de første 8 interview
spurgte jeg ikke informanterne om, dels hvordan det havde været at blive interviewet, og dels om
hvorfor de havde sagt ja til at deltage. Det gjorde jeg først i de efterfølgende 14 interview. Alle
svarede positivt i forhold til, at interviewet havde fungeret godt, og deres begrundelse for at deltage
var overordnet ens. De ville gerne hjælpe forskningen, hvis de kunne. Denne konstante
”kvalitetskontrol” af metoden (129:86) var et ønske om at højne den interne validitet.
I forhold til forskerens færdigheder som fortolker har jeg flere års erfaring i at foretage kvalitative
undersøgelser, og min rutine gjorde det indimellem svært for mig at redegøre for mine metoder.
Hvis ikke det havde været for vejledernes krav om konsistens og gennemsigtighed, havde jeg haft
flere blinde pletter, end tilfældet er. For en etnolog ligger kravet om validitet implicit i selve
argumentationen, hvor analysen er baseret på analytisk generalisering (49). Der var derfor i
udgangspunktet mange implicitte antagelser, som jeg har været tvunget til at gøre eksplicitte. Det
har styrket forskningsprocessen og været meget lærerigt. Vejledningen har fungeret som en slags
forskertriangulering (60:21). Det seneste år har der været vejledningsmøder 1-4 gange om måneden,
og forskningsresultaterne er blevet diskuteret nøje. Begge vejledere har læst flere transskriberede
interview. Min fremgangsmåde er nøje blevet fulgt, og det er blevet påpeget, såfremt jeg ikke var
tydelig nok i mine analyser.
Der kan dog stadig stilles spørgsmål til, om analysens gennemsigtighed er tilstrækkelig. Analysen
tog afsæt i patienternes ord, hvorefter de subjektive vurderingskriterier blev omdannet til analytiske
kategorier, der var funderet i teoretiske begreber. Fremgangsmåden medfører, at der ikke var en
overordnet definition på eksempelvis autonomi. Det var patienternes definition på den ”gode” og
55

”dårlige” læge og deres vurdering af den konkrete konsultation, der dannede ramme for analysen af,
hvad der var tilfredsstillende og utilfredsstillende. Denne indirekte spørgeteknik har visse forcer,
bl.a. bliver undersøgelsen baseret på konkrete erfaringer i stedet for ideelle ønsker, men det stiller
krav til gennemsigtighed i analysen i form af, hvordan jeg som forsker er nået frem til mine
resultater, og det kan gøre fremgangsmåden mindre tydelig end med fastlagte definitioner fra start.
Min forforståelse havde i starten en stor betydning for analysen. Jeg formodede, at jeg ville møde
selvbevidste og velinformerede patienter. Det var min kulturelle selvforståelse, der gjorde, at jeg så
læge-patientrelationen som foranderlig. Det blev imidlertid korrigeret, da analysen viste, at der var
visse behov, der syntes uberørte af tidsånden. Det viste sig således at være nødvendigt at inddrage
psykologisk teori for at opnå en dybere forståelse for, hvorfor den kontinuerlige relation var
værdifuld set ud fra patienternes synspunkt.
Som nævnt i metodeafsnittet har denne afhandling primært haft fokus på at finde ligheder inden for
den heterogene patientgruppe. Analysen har imidlertid ledt efter både ligheder og forskelle, da
forskellene var det, der gjorde, at der blev stillet spørgsmål til materialet igen. Variationen
medvirkede til at skærpe analysen gennem ”falsifikation”. Variationen repræsenteres for eksempel
af de patienter, der ingenting fejlede, men som alligevel kun ville ind til en fast læge, eller de to
patienter, der var ligeglade med at have en fast læge. Begge kategorier var med til at skærpe
analysen af behovet for tilknytning. Desuden undrede det mig, at patienterne fastholdt et ønske om
at se den faste læge, når de nu var tilfredse med uddannelseslægen, og det fik mig til at inddrage
psykologisk teori. Det er dog fortsat afhandlingens svaghed, at der ikke i interviewmaterialet blev
fokuseret tilstrækkeligt på variationer i materialet. Der var variation mellem, hvornår patienterne
ville inddrages, og hvornår de ikke ville, og det er for eksempel uklart, hvordan patienterne præcist
prioriterede i forhold til medbestemmelse i konsultationen. Var der tidspunkter hvor lægen, ifølge
patienten, burde tage det fulde ansvar, og hvordan varierede det i henhold til patienterne indbyrdes?
Den variation kan datamaterialet ikke belyse, da der ikke er spurgt specifikt til dette.
4.2.2. Kommunikativ validitet
Den kommunikative gyldighed omhandler, ifølge Kvale (125:239), forskerens evne til at
kommunikere sine budskaber. Der skal være en intersubjektivitet i analysen, dvs. den skal kunne
erkendes af andre end én selv. Kvale taler om tre niveauer, hvor fortolkningen kan valideres: 1) af
56

interviewpersonen, 2) af offentligheden i form af en common-sense forståelse, og 3) det teoretiske
niveau. Angående punkt 1 blev interviewpersonerne til slut i interviewet præsenteret for en
opsummering af de væsentligste umiddelbare tolkninger, som interviewer havde lavet. De
omfattede naturligvis ikke de mere komplekse teoretiske tolkninger. De opstod først senere.
Angående punkt 2 er resultaterne blevet præsenteret for andre end forskere, og de emner, der
berøres i afhandlingen, har mange mennesker haft en mening om. Den tolkning, der er foretaget i
afhandlingen, har mødt generel interesse, og den opnåede viden synes at give ny indsigt for folk
generelt. Der synes således at være en intersubjektivitet i resultaterne. Dog har den videre analytiske
generalisering i form af anvendelsen af eks. begreberne anerkendelse og krænkelse været begreber,
der umiddelbart kan lyde meget filosofiske (38). Det er især angående punkt 3, at valideringen af
afhandlingen må stå sin prøve. Afhandlingen bevæger sig i en gråzone mellem en humanistisk og en
sundhedsvidenskabelig tilgang. Den er blevet en hybrid mellem de to verdener, og den kan derfor
kritiseres fra begge lejre for ikke at være tilstrækkeligt tilbundsgående inden for den enkelte
tradition. Det etnologiske, humanistiske perspektiv ville vægte længere og dybere teoretiske
refleksioner, mens den sundhedsvidenskabelige verden sandsynligvis gerne havde set endnu mere
konsistens og udeladelse af unødige teoretiske overvejelser. Det er den klare ulempe ved at
kombinere to videnskabstraditioner, og det kræver præcision og balancegang. Mine diskussioner
med vejledere, der begge er læger, har været uvurderligt vigtige. Mit overordnede mål med
afhandlingen var at bidrage med en teoretisk forståelse af læge-patientrelationen. Jeg har derfor
skrevet afhandlingen primært til læger, og det har været vigtigt for mig at ”nå” mine vejledere.
Afhandlingens struktur vidner om kompromiser undervejs, men det er sket på baggrund af gensidig
overensstemmelse. Desuden har den hybride tilgang medført en videnskabelig frihed til at gå nye
veje, hvilket har været særdeles konstruktivt for den samlede syntese. Det er atypisk for en etnolog
at beskæftige sig med udviklingspsykologi, men teorien viste sig frugtbar for analysen.
4.2.3. Pragmatisk validitet
Pragmatisk validitet omhandler brugbarheden af den producerede viden (125:243). Afhandlingen
nuancerer og præciserer tidligere forskning. Den nuancerer definitionen på en god interpersonel
læge-patientrelation ved at anvende anerkendelsesteori. Den præciserer, hvad den kontinuerlige
relation betyder for patienter i almen praksis, hvilket synes at være relevant for både forskere inden
for almen medicin, praktiserende læger generelt og administratorer i sundhedsvæsenet. Det er min
opfattelse, at praktiserende læger vil kunne anvende resultaterne i deres daglige arbejde.
57

Afhandlingen viser, at læge-patientrelationen i højere grad har karakter af at være en
omsorgsrelation frem for en forbrugerrelation, og det kan lægerne konkret anvende i deres
patientkontakt. Det medfører, at de opnår patienttilfredshed, når de kombinerer medmenneskelig
respekt (anerkendelse) med professionel ekspertise. Desuden kan analysen, der viser, at
patienttilfredshed skabes i det konkrete møde, anvendes af de yngre praktiserende læger. Det giver
dem en viden om, at de kan skabe høj patienttilfredshed ved at kombinere anerkendelse med at være
lægefaglig ekspert. Patienttilfredshed afhænger ikke af en langvarig relation. Endelig er det min
opfattelse, at afhandlingen kan danne grundlag for videre forskning i læge-patientrelationen.
4.2.4. Analytisk generalisering
I følge Jørgensen skabes generaliseringen i selve den kvalitative analyse i kraft af den
dybdeforståelse, der tilvejebringes i datamaterialet. Generalisering beror derfor i en kvalitativ
analyse på to forhold (49). Det ene forhold er de teoretiske begreber, der er udvalgt af forskeren
som hensigtsmæssige til forståelse af den pågældende problemstilling, og det andet forhold er
forskningsprocessen, der har anvendt og udviklet disse begreber i den faktiske analyse. Det er
således på det begrebsmæssige niveau, at analysen generaliseres og defineres som analytisk
generalisering. Igennem hele afhandlingen er der stræbt efter analytisk generalisering. Der er ikke
arbejdet med en populationsmæssig repræsentativitet, men derimod en kvalitativ repræsentativitet.
Der er tale om hensigtsmæssig udvælgelse af informanterne, og strategien var at udvælge
”almindelige” patienter, der konsulterede lægen med varierede problemstillinger. Der er søgt efter
kvalitativ repræsentativitet således, at analysen har udsigelseskraft på andre ”almindelige” patienter.
På teoriplan er der udvalgt og udviklet begreber, sådan at de til sidst fremstår med ny
”udsigelseskraft”. Kombinationen af anerkendelsesteori med tilknytningsteori skaber ny viden. De
begreber, der blev identificerede i de første interview – anerkendelse, krænkelse og tilknytning –
blev afprøvet i de følgende interview for at se, om de havde tilstrækkelig bærekraft til at kunne være
grundlag for en fortsat analyse. Desuden blev der ledt efter korrespondens, dvs. analysen ledte efter,
hvor udbredt ønsket om anerkendelse var. Endelig har det været helt centralt for analysen, at de
valgte teorier kunne kobles erkendelsesmæssigt. Det vil sige, at afhandlingen har forsøgt at skabe
kohærens og vælge teorier, der ikke modsiger eller udelukker hinanden. Anerkendelsesteori og
tilknytningsteori supplerer hinanden og skaber en syntese om moderne patienters behov hos den
praktiserende læge. Det ville det eksempelvis ikke gøre, hvis jeg havde koblet tilknytningsteori og
forbrugerteori. De er hinandens modsætning og skaber ikke kohærens. De valgte teorier betragtes
58

som de for analysen mest relevante, og den samlede analyse, der kobler anerkendelsesteori og
tilknytningsteori skaber en ny erkendelse af, hvordan og hvornår den anerkendende og genkendende
interpersonelle læge-patientrelation har værdi for patienterne.
Der er stadig mange uafklarede spørgsmål. Man sidder som forsker tilbage med spørgsmål som
eksempelvis, hvor langt rækker denne analyse? Behovet for individuel anerkendelse er et vestligt
fænomen, så hvad er væsentligt for patienter uden for Vesten? Desuden er betydningen af
tilknytningsteori blevet diskuteret i forhold til dens udbredelse (51). Der er lavet flere internationale
undersøgelser af kulturelle forskelle i eks. Afrika og USA. Indtil nu har ingen imidlertid modbevist,
at den medfødte trang til at skabe tilknytning fra barn til moder er universel (51:287). Spørgsmålet
er dog, hvordan det hænger sammen med læge-patientrelationen og patienters tilknytning til lægen.
Wilkinson påpeger, at lægers strategier for patientbehandling ikke er ens i de forskellige lande, og
forskere har endnu brug for at se nærmere på kompleksiteten i forholdet mellem læge og patient
(113). Desuden synes det nødvendigt at udforske nærmere, hvor stærk tilknytningsadfærd præcist er
hos ressourcestærke patienter, der ikke fejler noget ”alvorligt”, når de konsulterer den praktiserende
læge. Det er også relevant at spørge, hvorfor jeg ikke har valgt at inddrage antropologisk teori men i
stedet psykologisk teori i forbindelse med menneskets behov for en ekspert (som Bowlby definerer
som ”én der opfattes som stærkere og/eller klogere end én selv”) (52:137). Antropologien har
forsket i medicinmandens betydning for et samfunds opretholdelse og synes at bekræfte denne
tidsløse søgen efter ekspertise eller ”den kloge mand” (131). Psykologisk teori blev imidlertid
fundet mere relevant end antropologisk teori i forhold til afhandlingens udgangspunkt.
Tilknytningsteorien forklarer behovet for tilknytning i en kontekst, hvor mennesket opfattes
relationelt, hvilket skaber kohærens med teorien om anerkendelse. De to teoretiske perspektiver har
samme erkendelsesteoretiske oprindelse og synes derfor at levere den mest overbevisende
argumentation.
59

Kapitel 5. Konklusion
Denne afhandling har undersøgt patientperspektivet på læge-patientrelationen i almen praksis med
særligt fokus på betydningen af interpersonel kontinuitet. Formålet var opdelt i tre operationelle
delmål, hvor det første var at undersøge, hvordan tilfredshed og utilfredshed blev skabt i læge-
patientrelationen, og hvordan dette var relateret til interpersonel kontinuitet. Dernæst blev det
undersøgt, i hvilken grad patienterne ønskede autonomi i konsultationen. Endelig blev det
undersøgt, hvorfor den kontinuerlige relation var værdifuld for patienterne. Analysen viste tre
elementer ved læge-patientrelationen, der tilsammen medvirker til at skabe en god kontinuerlig
interpersonel relation.
For det første var det nødvendigt, at lægen anerkendte sin patient ved at lytte til patienten og ved at
forstå, acceptere og bekræfte patientens oplevelse af situationen. Afhandlingen præciserer, at
tilfredshed og utilfredshed skabes i patientens konkrete møde med lægen. Afhandlingen viste, at
anerkendelse er en samlet proces, hvor fire delelementer indgår: lægen skal lytte til, forstå,
acceptere og bekræfte patienten. Ved at anerkende patienten kan lægen selv i det første møde skabe
høj patienttilfredshed. Modsat skabte det utilfredshed, når lægen krænkede patienten ved ikke at
tage patienten alvorligt. I forlængelse af behovet for anerkendelse fulgte behovet for genkendelse,
såfremt der var tale om en kontinuerlig relation mellem lægen og patienten. Patienten oplevede det
som fremmedgørende og utilfredsstillende, når lægen ikke genkendte patienten. Interpersonel
kontinuitet er således ikke et gode i sig selv. Den skal kombineres med anerkendelse/genkendelse,
hvis patienttilfredshed skal opretholdes i den kontinuerlige interpersonelle relation.
For det andet var det nødvendigt, at lægen fastholdt, at han var eksperten, der med Bowlbys ord var
”klogere end patienten”. Patienterne ønskede sjældent autonomi i valget af behandling. De var
fortsat autoritetstro over for lægens faglige viden og havde behov for, at lægen ”gjorde noget”. De
interviewede patienter var fuldt bevidste om, at de konsulterede en læge og ikke en hvilken som
helst anden professionel, og de anerkendte lægens kompetencer. Patienterne kunne ikke betegnes
som ”jævnbyrdige deltagere i behandlingen”. De ville gerne involveres i behandlingen ved at indgå
i en dialog med lægen om mulige behandlingsforslag, men de ville helst ikke bestemme selv.
Afhandlingen viser således, at lægen bør være dialogcentreret i sin tilgang. Det medfører, at lægen
skal anerkende patientens oplevelse af situationen, samtidig med at han skal være lægefaglig
ekspert og vise, hvor han står fagligt. Den dialogcentrerede konsultationsform begrænser det
60

jævnbyrdige forhold mellem lægen og patienten til en ligeværdig dialog i den interpersonelle
relation. Læge-patientrelationen er baseret på lægens kompetencer, hvilket patienterne både
anerkendte og efterspurgte. Den ideelle læge-patientrelation synes således at rumme gensidig
anerkendelse.
For det tredje var det nødvendigt at lægen forstod, at patienterne følte en vis grad af tilknytning til
lægen. Studiet bekræftede andre studier ved at vise, at patienterne ønskede at fastholde en
kontinuerlig relation til lægen, men tilføjede ny viden ved at pege på tilknytningsteorien som mulig
forklaring på, hvorfor det forholdt sig sådan. Interpersonel kontinuitet er positivt for patienterne på
grund af et ”biologisk” behov for tilknytning ved sygdom. Patientens adfærd får i større eller
mindre grad karakter af en tilknytningsadfærd, og lægerollen kan i den forbindelse omfatte rollen
som omsorgsgiver. Patienterne ”doctor shoppede” ikke, ej heller når de var utilfredse med
relationen til lægen. Når først båndet mellem læge og patient var skabt, skulle der ofte flere
krænkelser til, inden patienten skiftede læge. Læge-patientrelationen kan derfor ikke sammenlignes
med en sælger-kunde relation. Patienten er ikke en rationel forbruger, men et sårbart menneske, der
har behov for lægens omsorg.
Der tegner sig således et komplekst billede af patienternes behov i læge-patientrelationen i dag. Når
et menneske er sygt eller bekymret for at være sygt, aktiveres dets sårbarhed. Sårbarhed er et
grundvilkår i livet, men det står i et spændingsforhold til tidens krav om autonomi. Afhandlingen
bekræfter i nogen grad den antagelse, at patienter vil accepteres som selvstændige individer.
Patienterne har et behov for at blive ”set” af lægen som hele mennesker med individuelle behov.
Afhandlingen nuancerer imidlertid antagelsen om, at patienter er blevet ”markant uautoritære” ved
at vise, at de fortsat har brug for en læge, der tager et ansvar, og som er omsorgsfuld. For at opnå en
dybere forståelse af, hvad der skaber patienttilfredshed i den senmoderne læge-patientrelation,
synes det nødvendigt at koble en socialpsykologisk teori, der viser et identitetsmæssigt behov for
anerkendelse, med en biologisk teori, der viser et fysiologisk behov for tilknytning.
Anerkendelsesteorien forklarer, hvorfor det er værdifuldt for patienterne, at lægen tager dem
alvorligt, og tilknytningsteorien forklarer, hvorfor patienterne er sårbare, og hvorfor det er
værdifuldt for dem, at der skabes en kontinuerlig relation mellem lægen og patienten. Tilsammen
skaber teorierne en syntese, der illustrerer patienters behov i læge-patientrelationen, og som leverer
en overbevisende argumentation for, at den gode interpersonelle læge-patientrelation ikke kan
sidestilles med en forbrugerrelation.
61

Kapitel 6. Perspektivering
Der synes at være både kliniske og forskningsmæssige perspektiver ved afhandlingens analyse.
Den nuværende ordning med listeprincippet i almen praksis i Danmark synes at være en særdeles
god ordning for mange patienter. Den kontinuerlige læge-patientrelation kan, set ud fra patienternes
perspektiv, have en afgørende betydning for tilfredsheden i læge-patientrelationen. Det gælder især
kronisk syge og alvorligt syge patienter. Den organisatoriske indretning af dansk almen praksis
synes således at give gode muligheder for at skabe høj patienttilfredshed, hvilket er relevant viden
til administratorer og praktiserende læger. Der foregår mange organisatoriske forandringer i almen
praksis i denne tid, blandt andet opfordrer regionerne almen praksis til at etablere sig i store
lægehuse. Analysen viser, at de nye praksisformer bør bevare muligheden for, at patienterne kan
have en kontinuerlig relation med én praktiserende læge.
Der er flere studier, der vil være relevante at foretage på baggrund af afhandlingens analyse. Det vil
være interessant at foretage et interventionsstudie, hvor man undersøger, om en specifik
dialogcentreret og bevidst anerkendende tilgang har en effekt på patienternes tilfredshed med
relationen til den praktiserende læge. Desuden synes det relevant at afprøve antagelsen om, at læge-
patientrelationen er baseret på ”attachment” og derfor ikke kan sidestilles med en sælger-
kunderelation. Antagelsen kan sættes under pres ved at undersøge særlige patientgrupper
eksempelvis yngre patienter, højtuddannede patienter og patienter med høj socio-økonomisk status
(91). Det kunne være interessant at præcisere, hvad specifikke grupper forventer af deres
praktiserende læge, og om der er forskel på deres forventninger, alt efter om de har mindre eller
større problemer. Endelig vil det være interessant at undersøge sammenhængen mellem individuel
tilknytningsstil og tilfredshed, hvilket eksempelvis kunne ske ved at foretage en
spørgeskemaundersøgelse i forhold til patienters tilknytningsstile og tilfredshed med relationen til
lægen.
62

Litteraturliste
(1) National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Fælles mål og handleplan
2002-2006. København: Sundhedsstyrelsen; 2002.
(2) Bundgaard B. Barbie og Ken går til lægen. Ugeskr læger 2006;168(46, Tillæg):15-6.
(3) Når patienten vågner. Et debatoplæg om det 21. århundredes patientkultur. København:
Mandag Morgen - Strategisk Forum; 1999.
(4) Tjora A. Den moderne pasienten. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2008.
(5) Lian O. Patienten som kunde. In: Tjora A, editor. Den moderne pasienten. Oslo:
Gyldendal Akademisk; 2008. p. 34-56.
(6) Schulze SB, Gut R, Freil M. Patienters indstilling til sygehusvæsenet i Østdanmark og
Vestdanmark. medicininddragelse, autoritetstro og informationssøgning. Ugeskr læger
2006;168(3):279-82.
(7) Heje HN, Olesen F. Patientvurderinger som kvalitetsmål i almen praksis. Ugeskr læger
2002;164(46):5386-9.
(8) Læge-patient-forholdet: refleksioner og visioner: antologi. København: Det Etiske Råd;
2003.
(9) Vedsted P. Almen lægepraksis i Danmark: håndbog og opslagsværk. København:
Månedsskr prakt lægeg; 2005.
(10) Gannik D, Saaby J. Kvalitet i almen praksis: praktiserende lægers syn på fagets essens,
vilkår og udvikling i Viborg Amt. Viborg: Lægekredsforeningen for Viborg Amt; 2004.
(11) Guthrie B, Wyke S. Controversy in primary care - Does continuity in general practice
really matter? BMJ 2000;321(7263):734-5.
(12) Vallgårda S, Krasnik A. Sundhedsvæsen og sundhedspolitik. 1. udgave ed. København:
Munksgaard Danmark; 2007.
63

(13) Sundhedsloven. 2. udgave ed. Albertslund: Schultz Information; 2008.
(14) Tjora A. Den moderne pasienten i sosiologisk lys. In: Tjora A, editor. Den moderne
pasienten. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2008. p. 11-33.
(15) Beck U. Risikosamfundet. På vej mod en ny modernitet. København: Hans Reitzel; 2004.
(16) Lorig K. Partnerships between expert patients and physicians. Lancet
2002;359(9309):814-5.
(17) Willaing I, Folmann NB, Gisselbæk AB. Patientskoler og gruppebaseret
patientundervisning: en litteraturgennemgang med fokus på metoder og effekter.
København: Sundhedsstyrelsen; 2005.
(18) Kleinman A. The illness narratives: suffering, healing, and the human condition. New
York: Basic Books; 1998.
(19) Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the
empirical literature. Soc Sci Med 2000;51(7):1087-110.
(20) McWhinney IR. Primary care: core values - Core values in a changing world. BMJ
1998;316(7147):1807-9.
(21) Bensing JM, Verhaak PFM, van Dulmen AM, Visser AP. Communication: the royal
pathway to patient-centered medicine. Patient Educ Couns 2000;39(1):1-3.
(22) Hantho A, Jensen L, Malterud K. Mutual understanding: a communication model for
general practice. Scand J Prim Health Care 2002;20(4):244-51.
(23) Almen praksis i fremtidens sundhedsvæsen: resumeer af delrapporterne. København:
Danske Regioner; 2007.
(24) Olesen F, Dickinson J, Hjortdahl P. General practice - time for a new definition. BMJ
2000;320(7231):354-7.
(25) Freeman GK, Olesen F, Hjortdahl P. Continuity of care: an essential element of modern
general practice? Fam Pract 2003;20(6):623-7.
64

(26) Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of
care: a multidisciplinary review. BMJ 2003;327(7425):1219-21.
(27) Freeman G. Up close and personal? Continuing pressure on the doctor-patient relationship
in the QOF era. Brit J Gen Pract 2006;56(528):483-4.
(28) Schers H, Webster S, van den Hoogen H, Avery A, Grol R, van den Bosch W. Continuity
of care in general practice: a survey of patients' views. Brit J Gen Pract 2002;52(479):459-
62.
(29) Saultz JW. Defining and measuring interpersonal continuity of care. Ann Fam Med
2003;1(3):134.
(30) Saultz JW, Albedaiwi W. Interpersonal continuity of care and patient satisfaction: A
critical review. Ann Fam Med 2004;2(5):445-51.
(31) Pandhi N, Saultz JW. Patients' perceptions of interpersonal continuity of care. J Am Board
Fam Med 2006;19(4):390-7.
(32) von Bultzingslowen I, Eliasson G, Sarvimaki A, Mattsson B, Hjortdahl P. Patients' views
on interpersonal continuity in primary care: a sense of security based on four core
foundations. Fam Pract 2006;23(2):210-9.
(33) Naithani S, Gulliford M, Morgan M. Patients' perceptions and experiences of continuity of
care in diabetes. Health Expect 2006;9(2):118-29.
(34) Buszewicz M, Pistrang N, Barker C, Cape J, Martin J. Patients' experiences of GP
consultations for psychological problems: a qualitative study. Brit J Gen Pract
2006;56(528):496-503.
(35) Tarrant C, Windridge K, Boulton M, Baker R, Freeman G. "He treats you as a person not
just like a number" - How important is personal care in general practice? BMJ
2003;326(7402):1310-2.
65

(36) Baker R, Mainous III AG, Gray DP, Love MM. Exploration of the relationship between
continuity, trust in regular doctors and patient satisfaction with consultations with family
doctors. Scand J Prim Health Care 2003;21(1):27-32.
(37) Mainous AG, Kern D, Hainer B, Kneuper-Hall R, Stephens J, Geesey ME. The
relationship between continuity of care and trust with stage of cancer at diagnosis. Fam
Med 2004;36(1):35-9.
(38) Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. en innføring. 2. utgave ed. Oslo:
Universitetsforlaget; 2003.
(39) Vedsted P, Mainz J, Lauritzen T, Olesen F. Patient and GP agreement on aspects of
general practice care. Fam Pract 2002;19(4):339-43.
(40) Frederiksen, H Bøgelund, Elverdam B. FynPEP: praktiserende læger og deres patienters
kvalitetskriterier i hverdagen og deres erfaringer med at deltage i DanPEP. Odense:
Kvalitetsudviklingsudvalget for almen praksis, Fyns Amt; 2004.
(41) Alvesson M, Sköldberg K. Tolkning och reflektion: vetenskapsfilosofi och kvalitativ
metod. Lund: Studentlitteratur; 1994.
(42) Schibbye ALL. Relationer - et dialektisk perspektiv. terapeutisk arbejde med individ, par
og familie. 1. udgave ed. København: Akademisk; 2007.
(43) Mead GH. Sindet, selvet og samfundet. Fra et socialbehavioristisk standpunkt.
København: Akademisk Forlag; 2005.
(44) Jenkins R. Social Identity. New York: Routledge; 2004.
(45) Bråten S. Kommunikasjon og samspill: fra fødsel til alderdom. Oslo: Universitetsforlaget;
2004.
(46) Jørgensen CR. Identitet: psykologiske og kulturanalytiske perspektiver. 1. udgave ed.
København.: Hans Reitzel; 2008.
(47) Giddens A. Modernitet og selvidentitet. selvet og samfundet under sen-moderniteten. 1.
udgave ed. København: Hans Reitzel; 2008.
66

(48) Christoffersen SA. Profesjonsetikk: om etiske perspektiver i arbeidet med mennesker.
Oslo: Universitetsforlaget; 2005.
(49) Jørgensen PS. Generalisering i kvalitativ forskning. In: Lunde IM, Ramhøj P, editors.
Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab: kvalitative metoder. 1. udgave ed.
København: Akademisk Forlag; 1995. p. 315-28.
(50) Honneth A. Kamp om anerkendelse. Sociale konflikters moralske grammatik. København:
Hans Reitzel; 2006.
(51) Broberg A. Tilknytningsteori: betydningen af nære følelsesmæssige relationer. 1. udgave
ed. København: Hans Reitzel; 2008.
(52) Bowlby J. At knytte og bryde nære bånd: tilknytning og tab, selvtillid og sorg.
Frederiksberg: Det lille Forlag; 2006.
(53) Bowlby J. A secure base. London: Routledge; 1988.
(54) Mortensen KV. Fra neuroser til relationsforstyrrelser: psykoanalytiske udviklingsteorier
og klassifikationer af psykopatologi. 2. udgave ed. København: Gyldendal; 2006.
(55) Neergaard H. Udvælgelse af cases i kvalitative undersøgelser. 2. udgave ed.
Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2007.
(56) Langdridge D. Phenomenological Psychology. Theory, research and method. Harlow:
Pearson Education; 2007.
(57) Patton MQ. Qualitative research & evaluation methods. 3. edition ed. Thousand Oaks,
Calif.: Sage; 2002.
(58) Lunde IM, Maunsbach M. Udvælgelse i kvalitativ forskning. In: Lunde IM, Ramhøj P,
editors. Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab: kvalitative metoder.
København: Akademisk Forlag; 1995. p. 142-53.
(59) Emerson RM, Fretz RI, Shaw Linda L. Writing ethnographic fieldnotes. Chicago:
University of Chicago Press; 1995.
67

(60) Dehlholm-Lambertsen B, Maunsbach M. Kvalitative metoder i empirisk
sundhedsforskning: fem artikler fra Nordisk medicin 1997. 1. udgave ed. Århus:
Forskningsenheden for Almen Medicin; 1999.
(61) Smith JA, Osborn Mike. Interpretative phenomenological analysis. In: Smith JA, editor.
Qualitative psychology. a practical guide to research methods. London: SAGE; 2003. p.
51-80.
(62) Gilje N, Frykman J. Being there. new perspectives on phenomenology and the analysis of
culture. Lund: Nordic Academic Press; 2003.
(63) Schutz A. Hverdagslivets sociologi: en tekstsamling. København: Hans Reitzel; 2005.
(64) Drewes Nielsen L, Bransholm Pedersen K. Kvalitativ metode: fra metateori til
markarbejde. 1. udgave ed. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag; 2004.
(65) Pandhi N, Bowers B, Chen FP. A comfortable relationship: A patient-derived dimension
of ongoing care. Fam Med 2007;39(4):266-73.
(66) Guthrie B, Wyke S. Personal continuity and access in UK general practice: a qualitative
study of general practitioners and patients perceptions of when and how they matter. BMC
Fam Pract 2006;7(1):11.
(67) Baker R, Boulton M, Windridge K, Tarrant C, Bankart J, Freeman GK. Interpersonal
continuity of care: a cross-sectional survey of primary care patients' preferences and their
experiences. Brit J Gen Pract 2007;57(537):283-9.
(68) Arborelius E, Bremberg S. What does a human relationship with the doctor mean? Scand J
Prim Health Care 1992;10(3):163-9.
(69) Hofmann B. Respect for patients dignity in primary health care: a critical appraisal. Scand
J Prim Health Care 2002;20(2):88-91.
(70) Arborelius E. Patients comment on video-recorded consultations - the good GP and the
bad. Scand J Soc Med 1992;12(4):213-6.
68

(71) Lewis JR. Patient views on quality care in general practice – Literature review. Soc Sci
Med 1994;39(5):655-70.
(72) Steihaug S, Malterud K. Recognition and reciprocity in encounters with women with
chronic muscular pain. Scand J Prim Health Care 2002;20(3):151-6.
(73) Werner A, Malterud K. The pain isn't as disabling as it used to be: How can the patient
experience empowerment instead of vulnerability in the consultation? Scand J Public
Health 2005;33:41-6.
(74) Werner A, Steihaug S, Malterud K. Encountering the continuing challenges for women
with chronic pain: Recovery through recognition. Qualitative Health Research
2003;13(4):491-509.
(75) Steihaug S, Ahlsen B, Malterud K. I am allowed to be myself : women with chronic
muscular pain being recognized. Scand J Public Health 2002;30(4):281-7.
(76) Schoot T, Proot I, ter Muelen R, de Witte L. Recognition of client values as a basis for
tailored care: the view of Dutch expert patients and family caregivers. Scand J Caring
Sciences 2005;19(2):169-76.
(77) Guassora AD. Balancing smoking cessation advice with trust, morality, and relevance: the
consultation in general practice as a context for a mass strategy of smoking cessation
advice: an international perspective focusing on trust: PhD thesis. Copenhagen: Research
Unit of General Practice in Copenhagen, University of Copenhagen; 2008.
(78) Honneth A. Organiseret selvrealisering : individualiseringens paradokser. In: Willig R,
Østergaard M, editors. Sociale patologier. København: Hans Reitzel; 2005. p. 41-60.
(79) Willig R, Østergaard M. Sociale patologier. 1. udgave ed. København: Hans Reitzel; 2005.
(80) Lings P, Evans P, Seamark D, Seamark C, Sweeney K, Dixon M, et al. The doctor--patient
relationship in US primary care. J R Soc Med 2003;96(4):180-4.
(81) Giddens A. Modernity and self-identity. Self and society in late modern age. Cambridge:
Polity Press; 1991.
69

(82) Malterud K, Hollnagel H. Avoiding humiliations in the clinical encounter. Scand J Prim
Health Care 2007;25:69-74.
(83) Malterud K, Thesen J. When the helper humiliates the patient: A qualitative study about
unintended intimidations. Scand J Public Health 2008;36(1):92-8.
(84) Lupton D. Consumerism, reflexivity and the medical encounter. Soc Sci Med
1997;45(3):373-81.
(85) Adams RJ, Smith BJ, Ruffin RE. Patient preferences for autonomy in decision making in
asthma management. Thorax 2001;56(2):126-32.
(86) Salmon P, Hall GM. Patient empowerment or the emperor's new clothes. J R Soc Med
2004;97(2):53-6.
(87) Waterworth S, Luker KA. Reluctant Collaborators - do patients want to be involved in
decisions concerning care. J Adv Nurs 1990;15(8):971-6.
(88) Barnett J, Ogden J, Daniells E. The value of choice: a qualitative study. Brit J Gen Pract
2008;58(554):609-13.
(89) Ogden J, Daniells E, Barnett J. The value of choice: development of a new measurement,
tool. Brit J Gen Pract 2008;58(554):614-8.
(90) Mercer S, Cawston P, Bikker A. Quality in general practice consultations; a qualitative
study of the views of patients living in an area of high socio-economic deprivation in
Scotland. BMC Fam Pract 2007;8(1):22.
(91) Say R, Murtagh M, Thomson R. Patients' preference for involvement in medical decision
making: A narrative review. Patient Educ Couns 2006;60(2):102-14.
(92) Cox K, Britten N, Hooper R, White P. Patients' involvement in decisions about medicines:
GPs' perceptions of their preferences. Brit J Gen Pract 2007;57(543):777-84.
(93) Edwards A, Elwyn G, Wood F, Atwell C, Prior L, Houston H. Shared decision making
and risk communication in practice - A qualitative study of GPs experiences. Brit J Gen
Pract 2005;55(510):6-13.
70

(94) Bensing JM, Tromp F, Dulmen Sv, Brink-Muinen Av, Verheul W, Schellevis FG. Shifts
in doctor-patient communication between 1986 and 2002: a study of videotaped General
Practice consultations with hypertension patients. BMC Fam Pract 2006;7(62).
(95) Coulter A. Paternalism or partnership? BMJ 1999;319(7212):719-20.
(96) Chin J. Doctor-patient relationship: from medical paternalism to enhanced autonomy.
Singapore Med J 2002;43(3):152-5.
(97) Salmon P, Young B. Core assumptions and research opportunities in clinical
communication. Patient Educ Couns 2005;58(3):225-34.
(98) Olesen F. Fra patientcentreret til dialogcentreret medicin. Månedsskr prakt lægeg
2004;82(4):457-63.
(99) Olesen F. Striking the balance: from patient-centred to dialogue-centred medicine. Scand J
Prim Health Care 2004;22(4):193-4.
(100) Schattner A, Bronstein A, Jellin N. Information and shared decision-making are top
patients' priorities. BMC Health Services Research 2006;6.
(101) Fan V, Burman M, McDonell M, Fihn S. Continuity of care and other determinants of
patient satisfaction with primary care. J Gen Intern Med 2005;20:226-33.
(102) Stokes T, Tarrant C, Mainous AG, Schers H, Freeman G, Baker R. Continuity of care: Is
the personal doctor still important? A survey of general practitioners and family
physicians in England and Wales, the United States, and the Netherlands. Ann Fam Med
2005;3(4):353-9.
(103) Ridd M, Shaw A, Salisbury C. Two sides of the coin - the value of personal continuity to
GPs: a qualitative interview study. Fam Pract 2006;23(4):461-8.
(104) Windridge K, Tarrant C, Freeman GK, Baker R, Boulton M, Low J. Problems with a
'target' approach to access in primary care: a qualitative study. Brit J Gen Pract
2004;54(502):364-6.
71

(105) Boulton M, Tarrant C, Windridge K, Baker R, Freeman GK. How are different types of
continuity achieved? A mixed methods longitudinal study. Brit J Gen Pract
2006;56(531):749-55.
(106) Turner D, Tarrant C, Windridge K, Bryan S, Boulton M, Freeman G, et al. Do patients
value continuity of care in general practice? An investigation using stated preference
discrete choice experiments. J Health Serv Res Pol 2007;12(3):132-7.
(107) Guthrie B, Saultz JW, Freeman GK, Haggerty JL. Continuity of care matters. BMJ
2008;337(7669):548-9.
(108) Crawford MJ, de Jonge E, Freeman GK, Weaver T. Providing continuity of care for
people with severe mental illness - A narrative review. Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol 2004;39(4):265-72.
(109) Hjortdahl P, Laerum E. Continuity of care in general practice: effect on patient
satisfaction. BMJ 1992;304(6837):1287-90.
(110) Lester H, Tritter JQ, England E. Satisfaction with primary care: the perspectives of people
with schizophrenia. Fam Pract 2003;20(5):508-13.
(111) Bowlby J. The Making and Breaking of Affectional Bonds. London: Routledge; 1979.
(112) Holmes J. Attachment theory: a biological basis for psychotherapy? The Brit J Psychiatry
1993;163(4):430-8.
(113) Wilkinson S. Lidelse og lindring: tilknytning og sykdomsspråk. Oslo: Gyldendal
akademisk; 2008.
(114) Thompson D, Ciechanowski PS. Attaching a new understanding to the patient-physician
relationship in family practice. J Am Board Fam Pract 2003;16(3):219-26.
(115) Ciechanowski PS, Russo JE, Katon WJ, Von Korfif M, Simon GE, Lin EHB, et al. The
association of patient relationship style and outcomes in collaborative care treatment for
depression in patients with diabetes. Med Care 2006;44(3):283-91.
72

(116) Ciechanowski PS, Katon WJ, Russo JE, Walker EA. The patient-provider relationship:
Attachment theory and adherence to treatment in diabetes. Am J Psychiatry
2001;158(1):29-35.
(117) Ciechanowski P, Katon WJ. The interpersonal experience of health care through the eyes
of patients with diabetes. Soc Sci Med 2006;63(12):3067-79.
(118) Berry LL, Parish JT, Janakiraman R, Ogburn-Russell L, Couchman GR, Rayburn WL, et
al. Patients' commitment to their primary physician and why it matters. Ann Fam Med
2008;6(1):6-13.
(119) Salmon P, Wissow L, Carroll J, Ring A, Humphris GM, Davies JC, et al. Doctors
attachment style and their inclination to propose somatic interventions for medically
unexplained symptoms. Gen Hosp Psychiatry 2008;30(2):104-11.
(120) Gandhi I, Parle J, Greenfield S, Gould S. A qualitative investigation into why patients
change their GPs. Fam Pract 1997;14(1):49-57.
(121) Drachmann TT, Storgaard L, Olesen F. Skifter patienter hyppigere læge efter diagnostik af
cancersygdom og andre alvorlige sygdomme? Ugeskr læger 2003;165(27):2743-6.
(122) Henriksen JO, Vetlesen AJ. Omsorgens etik. København: Nordisk Forlag A/S; 2000.
(123) Vetlesen AJ. Det frie menneske? Et socialfilosofisk blikk på patologiene i
opsjonssamfundet. In: Nafstad HE, editor. Det omsorgsfulle menneske. Oslo: Gyldendal,
Akademisk; 2004. p. 17-53.
(124) Vetlesen AJ. Profesjonell og personlig? Menneskeverd og ondskap. Essays og artikler
1991-2002. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2003. p. 189-97.
(125) Kvale S. InterView: En introduktion til det kvalitativeforskningsinterview. København:
Hans Reitzel; 1999.
(126) Malterud K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet
2001;358(9280):483-8.
73

(127) Mays N, Pope C. Qualitative research in health care - Assessing quality in qualitative
research. BMJ 2000;320(7226):50-2.
(128) Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning - forutsetninger, muligheter og
utfordringer. Ugeskr Læger 2005;167(22):2377-80.
(129) Dehlholm-Lambertsen B. Oppe på bjerget - ude på landet: forældres, lægers og
sygeplejeskers kvalitetsopfattelse og kvalitetsvurdering af indlæggelse og behandling af
akut syge børn 1999.
(130) Kaijser L, Öhlander M. Etnologiskt fältarbete. Lund: Studentlitteratur; 1999.
(131) Pedersen M, Rubow C. Autoritet. Shamaner, præster og religiøs viden. In: Hastrup K,
editor. Viden om verden: En grundbog i antropologisk analyse. København: Hans Reitzel;
2004. p. 283-303.
74

Bilag 1-5
Bilag 1
Information til patienter i lægehuset
Ph.d. studerende Heidi Bøgelund Frederiksen vil i dag være til stede under XX‟ s konsultationer.
Hun er ansat ved Almen Medicin, Syddansk Universitet, og er i gang med et projekt, der
undersøger, hvad patienter lægger vægt på, når de går til deres praktiserende læge.
Konsultationerne bliver optaget på båndoptager. De bliver behandlet med fuld anonymitet, og
projektet er indberettet til Datatilsynet.
Med venlig hilsen,
Lægehuset
75

Bilag 2
Informationsbrev til patienter
Du har i dag været ved lægen, hvor jeg også var til stede under konsultationen. Det var jeg, fordi jeg
gerne vil undersøge, hvad patienter lægger vægt på i almen praksis.
I den forbindelse vil jeg meget gerne tale med patienter om deres erfaringer med deres lægehus. Jeg
vil derfor kontakte dig telefonisk i løbet af nogle dage med henblik på et muligt interview. Det er
frivilligt at deltage, og der er fuld anonymitet. Projektet er desuden indberettet til Datatilsynet.
Projektet er et ph.d. projekt ved Forskningsenheden for Almen Medicin, Syddansk Universitet.
Formålet er at få en større viden om, hvad der er vigtigt for patienterne, når de går til deres egen
læge.
Har du spørgsmål til projektet, er du meget velkommen til at kontakte mig på
6550 3027 eller på 4142 4466.
Med venlig hilsen,
Heidi Bøgelund Frederiksen
76

Bilag 3
Interviewguide
Husk info om anonymitet.
Vil du fortælle lidt om dig selv – alder, familieforhold og bolig – sygdom.
Hvor længe har du været patient i lægehuset?
Har du været patient i andre lægehuse?
Er der andre fra din familie der er patienter i lægehuset?
Beskrivelse af konsultationen og lægen
Prøv at beskrive den sidste konsultation hos lægen, hvor jeg var med?
Hvordan vil du vurdere konsultationen? Prøv at sætte nogle ord på der beskriver den.
Havde du gjort dig nogle tanker om hvad der kunne være galt?
Havde du gjort dig nogle tanker om hvad der skulle gøres?
Hvor godt kender du denne læge?
Når du går til lægen, er det så den samme læge du går til?
Andre konsultationer og forventninger til lægen
Kan du huske hvornår du sidst var ved lægen?
Hvad er vigtigt for dig når du går til lægen?
Hvordan får du tillid til lægen?
Prøv at beskrive nogle gode oplevelser hos lægen
Prøv at beskrive nogle dårlige oplevelser hos lægen
Kontinuerlig relation
Er det vigtigt for dig at lægen kender dig?
Hvis ja, prøv at begrund hvordan det er vigtigt?
Hvornår synes du han kender dig?
Er der forskel på denne og andre gange du har været ved lægen?
Hvornår synes du en praktiserende læge er en dårlig læge? Har du et eksempel?
77

Valg af lægehus
Hvad fik dig til at vælge det her lægehus?
Er der nogle fordele ved at have den samme læge som resten af familien?
Er der nogle ulemper?
Hvad betyder det for dig, at det er et stort lægehus?
Betyder det noget for din oplevelse af tryghed? Tillid?
Har du nogle gange konsultationer med sygeplejerskerne?
Kender du sekretærerne?
Sundhedsvæsenet
Har du erfaringer med det resterende sundhedsvæsen?
Hvad er forskellen mellem din praktiserende læge og sygehuset?
78

Bilag 4
Den semistrukturerede interview guide
Temaer Spørgsmål
Personlige informationer om
patienten
Beskrivelse og vurdering af den
observerede konsultation
Erfaringer med denne
praktiserende læge, samt læger
generelt
Vigtigheden af relationel
kontinuitet?
Sammenligning mellem almen
praksis og sygehusvæsenet
Opsummering undervejs og
bekræftelse til slut
Fortæl om dig selv – alder, familie, job og
sygdom(me).
Kendte du denne læge i forvejen, og i så fald, hvor
længe har du været patient i lægehuset?
Har du været patient hos andre praktiserende
læger?
Beskriv konsultationen ved den praktiserende læge,
hvor jeg deltog.
Hvordan vil du vurdere konsultationen? Prøv at
sætte nogle ord på din oplevelse.
Hvordan synes du lægen håndterede konsultationen
- var du tilfreds/utilfreds?
Hvordan var relationen mellem dig og lægen under
konsultationen?
Beskriv nogle gode og dårlige oplevelser ved denne
praktiserende læge.
Har du gode/dårlige oplevelser med andre læger?
Hvad er vigtigt for at du føler dig godt behandlet
ved lægen?
Hvordan får du tillid til lægen?
Er det vigtigt for dig at lægen kender dig?
Hvis ja, beskrive hvordan og hvornår?
Har du erfaring med det resterende
sundhedsvæsen?
Hvis jeg forstår dig ret så er det vigtigt for dig at
lægen…
Hvordan har det været at blive interviewet?
Hvorfor sagde du ja til at blive interviewet?
79

Bilag 5
Uddrag af interview med Jane. Hun er 62 år, og er for nylig flyttet til den egn, hvor lægehuset
ligger. Hun konsulterer i den konkrete konsultation en ubekendt læge (uddannelseslægen i
lægehuset), og fortæller om oplevelsen i det nedenstående.
Interviewer: din oplevelse med lægen var positiv?
Jane: den var meget positiv.
Interviewer: selvom det var første gang du så hende?
Jane: selvom det var første gang jeg så hende, det var det.
Interviewer: ja. Noget af det undersøgelsen fokuserer på er, hvordan man får tillid og det fik du
eller?
Jane: altså jeg kan sige noget, det er så ikke mig, men min mand han var dernede dagen efter og
også hos hende.
Interviewer: også hos hende?
Jane: og det var noget med en arm der sover hele tiden, og der var hun lige omhyggelig, og han
havde lige så stor tiltro til hende. Han fik også piller, i øvrigt det samme som jeg fik. Det morede vi
os lidt over. Det har ikke hjulpet og normalt ville min mand være typen der ville sige så dur hun
ikke, altså.
Interviewer: ja.
Jane: men det gør han ikke, han har stor tiltro og siger hvis ikke det snart er væk, så må jeg jo ned
til hende igen og så er det ikke noget med, så må jeg ned til de andre, så på den måde så ja der kan
ved første konsultation opstå en lige så stor tillid til hende.
H: hvad er det der gør at hun er god?
JANE: jamen det er det at hun hører og hun lytter og hun tager det seriøst det man siger, og hun
kan, ja så er hun jo altså også dygtig, fordi for mig kunne hun lige finde ud af hvad det var, og hvad
hedder det, min mand sagde hun satte en finger, først et sted og så et andet sted på hans ryg og
andet sted så var det gevinst ikke, så selve det, at hun med det samme kan sige, det er der det siger,
altså det er begge dele. Det duer ikke kun at være god til kommunikation.
I: nej hun er faglig kompetent?
JANE: hun er faglig kompetent samtidig med at hun er god til kommunikation. Så det er
kombinationen.
80

Appendiks 1-3
Appendiks 1: Artikel 1
It‟s all about recognition! : Qualitative study of the value of
interpersonal continuity in general practice
Heidi Bøgelund Frederiksen 1 , Jakob Kragstrup 1 and Birgitte Dehlholm-Lambertsen 2
Address: 1 Research Unit of General Practice, Institute of Public Health,
University of Southern Denmark, JB Winsløws Vej 9A, 5000 Odense C, Denmark, 2 Odense
University Hospital, Sønder Boulevard 29, 5000 Odense C, Denmark.
Email: Heidi Bøgelund Frederiksen* - hbfrederiksen@health.sdu.dk; Jakob Kragstrup –
jkragstrup@health.sdu.dk; Birgitte Dehlholm-lambertsen-
gitte.dehlholm@ouh.regionsyddanmark.dk
*Corresponding author
Submitted: BMC Family Practice
81

ABSTRACT
Background: Continuity of care has traditionally been regarded as a core quality of general
practice but the long-term doctor-patient relationship has been put under pressure. In many places
practices are expanding, with larger teams and more registered patients, thereby threatening the
possibility of patients staying with their own general practitioner (GP). GPs often take it for granted
that interpersonal continuity is valuable. However, little is known about how patient satisfaction is
related to interpersonal continuity. The purpose of this study is to explore the creation of patient
satisfaction or dissatisfaction in the interpersonal relation with the GP, and in a comprehensive way
to investigate how this is related to continuity of care.
Methods: Qualitative study based on consultations with 6 doctors in two practices in Denmark and
22 interviews with patients. A total of 12 patients saw a regular doctor and 10 saw an unfamiliar
doctor. The observation was used in the interview to ask specific questions about the consultation.
Interpretative phenomenological analysis (IPA) was used to study how patients perceive meeting
either a regular or an unfamiliar GP. The analysis explored the patients‟ perception of their
interpersonal relationship with their GP, and interpreted the accounts by using social psychological
theories.
Results: A long-term continuous relationship with the GP could be satisfactory, but it could also be
the reverse. The same pattern was shown in case of an unfamiliar GP. Therefore, patient satisfaction
and interpersonal continuity were not causally related. On the contrary, there was a general pattern
of how the satisfactory and trustful doctor-patient relationship from the patients‟ point of view
could be created, maintained or destroyed. A pattern where the process of recognition, by respecting
and remembering, on the one hand created and maintained satisfaction while humiliation on the
other hand destroyed satisfaction in the relationship.
Conclusion: It was not valuable to have a continuous relationship unless the GP recognized the
patient. The social psychological concept of recognition had two different meanings and the GP had
to do both, respect and remember the patient, in order to create and sustain the trustful relationship.
The added value of interpersonal continuity had to be combined with recognition.
82

Background
Continuity of care has traditionally been regarded as a core quality of general practice [1] and it
appears to be important to a majority of patients [2-5]. Continuity has been divided into three
different aspects: Informational, management and relational continuity or in other words
interpersonal continuity [6]. Patients value different aspects of continuity for different reasons [5,7-
9] and patients suffering from chronic diseases often give high priority to interpersonal continuity
[3,10,11] Great efforts have been made to clarify the importance of interpersonal continuity but a
theoretical evidence base for interpersonal continuity is unfortunately lacking. It is still not clear
why interpersonal continuity makes a difference to the quality of care in general practice. Surveys
find a positive relationship between interpersonal continuity of care and patient satisfaction, but it is
difficult to tell whether continuity leads to satisfaction or satisfaction leads to continuity [4,12]. It is
argued that general practice needs to develop a theoretical basis for the relationship between
interpersonal continuity and patient satisfaction. [13,14] The aim of the article is to explore the
creation of patient satisfaction or dissatisfaction in the interpersonal relation with the GP and in a
comprehensive way investigate how this is related to continuity of care.
Methods
Setting and recruitment
The study was carried out in two general practices in Denmark. Six GPs participated: Three GPs
were regular GPs with several years of experience in the same practice, and three were trainees,
who worked 6 months in a practice. The aim of the study was to investigate the relationship
between continuity and satisfaction. We were questioning the value of continuity instead of taking it
for granted, and we assumed we would see similarities and differences more clearly by comparing
patients‟ experiences with regular and unfamiliar GPs. The researcher observed consultations with
all the GPs for one day, at a minimum. The observation was used in the interview to ask specific
questions about the consultation. A total of 22 patients were recruited for interviews, 12 patients
who saw a regular GP and 10 patients who saw an unfamiliar GP. The patients were selected after
the consultation and sampled purposefully [15] according to different reasons for encounters, age,
sex and their relationship with the GP (Figure 1).
83

Interviews
A total of 22 patients were interviewed. Two patients from the first practice were interviewed twice
in order to get a thorough understanding of the patients‟ accounts. The selected patients were phoned
a few days after the consultation and asked if they wanted to participate. Interviewees were told that
information provided by them would not be reported to their GP. Three men, aged 18-35 years,
declined to participate. The interviews took place at the patients‟ home. The patients were asked to
assess the observed consultation. Then they were asked to compare the observed consultation with
their experience with their regular GP and other GPs (Figure 2). In order to maintain anonymity all
GPs appear in the article as men. We compared consultations with known as well as unfamiliar GPs,
and from this, we derived the components that generated satisfaction at the first meeting and over
time.
Analysis
A phenomenological approach called interpretative phenomenological analysis (IPA) [16] was
considered appropriate in order to study how patients perceive meeting either a regular or an
unfamiliar GP. The interviews were fully transcribed. IPA differs from descriptive phenomenology
with more emphasis on interpretation and thematic analysis is the principal analytical approach
[16:110]. The analysis begins with a single case and proceeds through the following stages. At stage
one, the analysis is concerned with making sense of the participants‟ world, and therefore works
through the transcripts several times. At stage two, emerging themes are noted. At stage three,
themes are listed and the analyst attempts to identify common links between themes and to reorder
them in a more analytical or theoretical way. At the final stage four, themes are appropriately
named and each theme is linked to the originating text through reference to specific quotes. Once
these stages have been completed for one interview, themes generated from the analysis of the first
interview guide the analysis of the next interview. This approach emphasises close examination of
negative or contrary instances while aiming for conclusions that can be generalised to the study
population. The meaning of themes will be linked to appropriate social psychological literature in
order to interpret the theoretical meaning of the subjective accounts.
84

Results
The analysis showed two core, conflicting themes that either generated patient satisfaction or
patient dissatisfaction. The themes were identical with the two social psychological concepts,
recognition and humiliation. These concepts were essential for either the patients‟ satisfaction or
dissatisfaction with the doctor-patient relationship. On the one hand, the process of recognition, by
respecting and remembering, created and maintained satisfaction while humiliation on the other
hand destroyed satisfaction in the relationship.
Recognition
All the interviewed patients expressed satisfaction with the interpersonal relationship with the GP in
the observed consultation. According to the interviewed patients the crucial points for satisfaction
with the relationship was the GP‟s ability to talk seriously about their problem as well as the fact
that the GP „saw‟ them;
”He listened to what I was saying, and he took me seriously. So I felt that it was I who was
important” (Marianne, 29 years old, first encounter).
„To be taken seriously‟ is a complex process with constituent parts all forming part of a whole.
With a comprehensive term, the process of taking a patient seriously is defined as recognising the
patient and his or her application. The term recognising has two different meanings, respecting and
remembering, and in this context it means being respected by the GP. The patient experienced that
she was taken seriously, if the GP was able to recognise the patient by listening, understanding,
confirming and accepting. It satisfied the patient and trust was established;
“I wanted the GP to take it seriously. It is not a serious problem; it is nothing that I will die of or be
injured from in any way. It is purely cosmetic, right? But the fact that he understood that it was not
something that he should avoid doing something about. It should not just be brushed aside. I realise
that it is not important, but it is still important to me. Therefore, I think that it was a good
consultation. It was satisfactory” (Ninna, 26 years old, first encounter).
The above patient was seen by a GP she did not know in advance. It was the GP‟s ability to
recognise her combined with his professional ability that created the immediate satisfaction.
85

The observations in the consultation confirmed the patients‟ statements that when the GP, in a non-
verbal way, indicated acceptance and understanding by nodding and keeping eye contact, the
patient felt recognised. If the GP focused on the patient by for instance turning his body directly
towards the patient and not towards the computer, his body language signalled presence. It made the
patient feel important;
”I felt that I was in good hands. I had the feeling that I should sit here, and for the next ten minutes,
I would be the subject of importance, and indeed, not all GPs are capable of sending that signal. He
did this through his behaviour. He signalled that he was interested in what I was saying, and he
was calm”. (Lene, 56 years old, first encounter)
One patient described his first meeting with the GP this way;
”My impression of him was that he was very obliging. He welcomes you in a pleasant way and says
hello and is kind and obliging. So you immediately feel welcome, and I think that he was nice to talk
to. He keeps eye contact and is attentive. So my impression is that he is nice to talk to, he seems
trustworthy”. (Frederik, 39 years old, first encounter)
Satisfaction and trust were constructed contextually in a dynamic process between the GP and the
patient, and it did not depend on a long-term continuous relationship. On the contrary, it depended
on the fact that the GP took the patient seriously at the actual encounter.
Humiliation
All of the 22 interviewees could remember an unsatisfactory encounter with a GP. The patients told
that they felt humiliated if the GP did not take them seriously. Therefore all of the negative
experiences dealt with the opposite of recognition, i.e. humiliation. The study showed that the first
encounter between the GP and the patient was crucial to many of the patients. If the patient felt
humiliated, he or she did not want to consult the same GP again;
”I went to see the GP about my knees. The GP‟s conclusion was that I had to find something else to
do, and honestly, I thought that it was a strange thing to say, because if you are told that you cannot
work anymore, then what should I do? He cannot just say that I should find something else to do
86

ecause you can‟t do that at my age. No, I don‟t want to consult him again. I do not trust him at all,
so I would not like to consult him again”.
Interviewer: So the trust is gone?
”Yes, honestly, I think it is. It would be difficult for me to believe what he was saying the next time I
consulted him. It would. (Erik, 32 years old, first encounter).
If the GP humiliated the patient by not taking him or his problem seriously, the patient lost
confidence in the GP. The overall pattern of recognition versus humiliation was most obvious at the
first encounter. It may create the basis of a satisfactory, continuous, trustful relationship, but if the
encounter generated distrust, it created no basis to build on.
Association between interpersonal continuity and satisfaction with the relationship
There were 10 patients who saw a trainee and all of them were satisfied with the relationship in the
consultation. Two of the 10 patients did not care who they were to see next time. They were both
under the age of 30, and nothing “serious” was wrong with them. For the other 8 patients
interpersonal continuity was important. Two of the other 8 patients would like to continue seeing
the trainee because he had started the course and they wanted him to follow up. The other 6 patients
said that they would like to see the trainee again, if they had a minor problem. But they preferred to
see their regular GP, if they had a severe problem.
When the good relationship was created with the regular GP, it was especially valuable for the
patients to maintain it. A total of 12 out of 22 interviewees saw their regular GP. They all had a
good and trustful relationship with him and preferred to maintain it. They had several reasons for
that. It strengthened the feeling of being taken seriously, if the GP remembered the patient;
I think that the better you know your GP, the better you sense that he is taking you seriously. This
may be because the GP you consult on a regular basis will of course be better at remembering your
situation. The very fact that the GP is able to continue to talk about your disease immediately
makes you automatically feel that he is taking you seriously, because he remembers what we talked
about the last time I consulted him. (Dennis, 48 years old, 9 years with the same GP)
87

Another valuable aspect of the continuous relationship was that it provided the patients with a
feeling of security. In particular, the patients who were in long-term courses of a disease or who
suffered from a chronic disease most clearly expressed their need for security;
I would feel insecure not consulting a regular GP. I would feel insecure if one was to continuously
meet new faces and inform them. Even though they have our records, you will never have the same
contact; and thoroughness, if they have not followed you for many years… and he performs the
same examinations every time; and then, it also makes me secure that he knows, and that I know,
what is going to happen to me.” (Anna, 58 years old, patient with a weak back, 31 years with same
GP).
According to the interviewees, it also generated improved coherence in the treatment, and it was a
relief not to be forced to tell their medical history over and over again. It made it of special value to
sustain the relationship;
I always make an appointment with Peter. I like the continuity. Then I don‟t have to start with Adam
and Eve every time. (Lene, 56 years old, chronically ill, 5 years with same GP)
Many statements described that it was especially satisfying when the GP was interested in the
patient as a person, which was possible if the GP knew the patient;
”I seldom associate it with a positive thing to see the GP, but it is a little more comfortable to go
there when, at least, you have felt that he is interested in you. I think it is nice when he remembers
and recognises you when you go there. This makes you a little more relaxed”. (Erik, 32 years old,
32 years with the same GP)
It was therefore very satisfying to be remembered by the GP;
When we consult either Antonsen or Larsen, we are recognised, they know who we are; they may
very well skim the records on the computer screen before we enter, but they always ask how things
went with this and that. This makes me feel secure. It seems like, well, we are in good hands here,
88

they remember you, they know what it is all about, and that‟s the way it should be. (Bente, 57 years
old, 3 years with same GP).
The GP should respect and remember the patient‟s history; as a person as well as in relation to
illness. The term recognise has two different meanings, respect and remember, and if the GP did
both, interpersonal continuity was especially valuable to the patients.
Association between interpersonal continuity and dissatisfaction with the relationship
The repeated visits made the GP-patient relationship vulnerable. If interpersonal continuity had to
be valuable, the meaning of recognition had to include remembering. The patients expected to be
remembered as a person, and they became very disappointed if the GP did not remember them;
When we consulted Hansen, it was like we were there for the first time; he hardly knew who you
were. I didn‟t feel that he took me seriously. He did not respect me, and then he talked about his
own problems. It is a relationship of trust; it‟s a question of respect. We need to be secure. (Bente,
57 years old, 20 years with her former GP, who humiliated her)
Remembering was a decisive element in being able to maintain satisfaction by interpersonal
continuity. If the GP did not remember the patient, then interpersonal continuity lost its value;
I don‟t think that Sørensen ever got to know me. Well, I was kind of alienated when he saw me.
When I was called in from the waiting room, it was almost like he saw me for the first time. I had
been attached to this health care centre for six years, so he should know who I am, shouldn‟t he? I
think that he (the new GP) listens more to what I say and is very focused on the fact that we should
try to find out what is wrong. Whereas I sensed that Sørensen would not have done that at all.”
(Katrine, 72 years old, 7 years in same healthcare center)
Even though the above patient had a continuous relationship with her former GP, she was
dissatisfied. She felt alienated or objectified. Therefore, she changed after 6 years to one of the
other GPs in the same health centre whom she had seen by chance. The new GP „outmatched‟ the
continuous relationship because he remembered her, “listened more”, and focused on taking her
inquiry seriously as opposed to the former GP.
89

There were numerous examples of the relationship never becoming satisfactory if the patient felt
ignored or ridiculed, even though the patient continued with the same GP;
”I had actually suffered from a bad leg for years, but I damn well did not mention it to Hansen
anymore. He had laughed at me once, and he should not be allowed to do that again, should he?
There have been a lot of such examples; that he almost laughed and started talking about the birds
in the garden, how many different kinds he had and that he could almost not manage to take care of
the garden.” (Bente, 57 years old, 20 years with her former GP who humiliated her).
The above patient felt exposed to ridicule. She had seen this GP for 20 years, even though she was
dissatisfied. This applied to some of the other patients. They told about long-term relationships
where they had been dissatisfied without changing GPs. However, the patient could feel so offended
in a specific consultation that there was no other solution than to change;
”I changed because he said that I was hysterical. I had a problem with sweating a lot and he
examined me, but ended up telling me that I was hysterical. There are certain things you do not
want to hear when you go to the GP. It is something you want him to take seriously”. (Pernille, 29
years old, 8 years with former GP who humiliated her).
For a long time, the above patient had been dissatisfied. But it was not until she felt that the GP
offended her specifically that she changed. Another patient felt humiliated in a specific consultation
because the GP did not take his suggestion seriously, and afterwards he changed GP;
”I went to my former GP, and asked if it could be this disease, my mother had. He said; no, it is not,
I guarantee. Then I asked for some tests and he just said; if you insist! But I was right. Then the
trust was gone.” (Søren, 72 years old, 15 years with former GP).
Even though the GP-patient relationship was characterised by dissatisfaction, the relationship could
still be a long-lasting one.
90

Discussion
Summary of main findings
When the interviewees were asked what they would prefer in theory: a regular GP or a new GP
from consultation to consultation, the majority preferred a regular GP. However, the results showed
that all the patients who had consulted an unfamiliar GP were satisfied with the consultation and
that several of the patients who had a regular GP were dissatisfied. By comparing the patient‟s ideal
statement with the actual experience in the consultations, we could thus conclude that interpersonal
continuity is not a value in itself. A long-term continuous relationship could be satisfactory, and the
meeting with an unfamiliar GP could be unsatisfactory. But the study also showed that the patients
could have a long-term continuous relationship with the GP without being satisfied, and that the
meeting with an unfamiliar GP could be satisfactory. Patient satisfaction and interpersonal
continuity were thus not always related. Instead the analysis showed a pattern where recognition, by
both respecting and remembering, on the one hand created and maintained satisfaction while
humiliation on the other hand destroyed satisfaction. The combination of recognition with
interpersonal continuity generated an added value in the interpersonal doctor-patient relationship
that could not be generated at the first encounter.
Strengths and limitations of the study
The study provides new knowledge on how interpersonal continuity is able to improve patient
satisfaction. So far, research has not yet clarified the exact correlation between interpersonal
continuity and patient satisfaction [13]. If the correlation between patient satisfaction and continuity
was indisputable and bidirectionally related [12], the patients would always be less satisfied with an
unfamiliar GP but this was not the case according to this study. Other research even shows that
certain patients prefer discontinuity [17]. We did not take it for granted that continuity alone is
positive to patients. This opened up the possibility of varying the previous understanding of
interpersonal continuity.
The weakness of the study is that we did not observe any consultations with humiliation. The
analysis of humiliation is based solely on the patients‟ descriptions of previous dissatisfying
consultations. However, the patients compared good and bad consultations, and from their
descriptions we saw how dissatisfaction was generated by humiliation in the consultations. There
may be a difference between young patients and older according to the preference of a continuous
91

elationship. The 2 patients who did not care about having a regular GP were both under 30 years.
This could indicate that the possibility of creating a continuous relationship is less important to
younger patients. This does not, however, change the fact that the general theme creating patient
satisfaction in the relationship for all of the 22 patients was to be taken seriously in the actual
consultation, in other words to be recognised.
Comparison with existing literature
The results are consistent with several other studies that show a connection between continuity and
patient satisfaction [4,12,18]. The new finding of this study is that it specifies the relationship
between interpersonal continuity, trust and patient satisfaction. One study showed that trust was
more important than continuity according to levels of satisfaction but did not explain why [18].
Another study showed that “finding the right GP to talk to may be more important for patients than
sticking with the same GP” [19]. The process of creating a relationship with a GP is an active,
dynamic process [20] and the patients want “to be taken seriously”. To be taken seriously created
trust, which other studies also have shown [21,22], but they did not explain why, in theoretical
terms. There are no studies, either, that show what it means to the value of interpersonal continuity
“to be taken seriously”. The main result in this study was that it was not valuable to have a
continuous relationship unless the GP was recognising in his behaviour, i.e. was listening,
understanding, confirming and accepting the patient. The process of recognition contains both
empathy [23] and good communication skills [24], but it is more than that. It is a fundamental
respect for the experience perspective of the opposite party [25]. This was necessary both in order
to generate a good contact with the patient in the first encounter, and in order to sustain the
relationship. The need for recognition, by both respecting and remembering, was reflected in the
fact that the relationship was described as unsatisfactory if the GP did not remember the patient.
According to the sociologist, Axel Honneth [26], recognising as a concept is crucial for generating
identity today. The responsibility for self-realisation is to a great extent based on the individual
because of the individualisation and thus, the requirement for recognition is increasing. The human
being is created, according to Honneth, relationally, and recognition is a crucial component in the
creation of a good interpersonal relation. It is a complex process to be acknowledging towards the
patient, and it requires the GP to be constantly emotionally available. Therefore, the good doctor-
patient relationship requires reflection by the GP which another study has shown [27], but this study
suggests that recognition applies to all kinds of patients, not only patients suffering from chronic
92

diseases. The unsatisfactory doctor-patient relationship is, according to the patients, a relationship
characterised by ignorance and lack of listening from the GP‟s part, i.e. humiliation. This is also
seen in other empirical studies [28,29]. Ignorance was by the patient considered to be a humiliation
of the patient‟s identity. The results are in agreement with an article that describes humiliation in
theoretical terms [30]. According to the article, the GP may, inadvertently, humiliate the patient,
because the medical profession legitimises objectification in the doctor-patient relationship. Our
study confirmed that. If the GP humiliates the patient through indifferent behaviour, the relationship
with the GP is not satisfying even though the relationship continues.
Implications for future research and clinical practice
The study showed that GPs cannot take it for granted that their patients on their list are satisfied,
even though there is a long-term relationship between them. Some patients stayed even though they
were dissatisfied. Future research is needed to explore why patients stay with a GP they feel
humiliated by. It was interesting that the trainees were able to make all of the 10 patients satisfied.
A recently published study confirms that good communication skills of GPs, whether they are
familiar with the patient or not, enable patients to discuss any issue [31]. However, future research
is needed to explain why patients who were satisfied with the trainee often preferred to see their
regular GP. This study showed that a regular GP is particularly valuable to the patients as long as
the GP is recognising in his behaviour. This is vital knowledge to GPs as well as to administrators.
The tendency is to expand the sizes of practices without considering how to maintain interpersonal
continuity. This would be a reduction of quality, which has also recently been shown [32].
Conclusion
If the patients felt recognised in the consultation they were satisfied with the relationship, also if it
was with an unfamiliar GP. However, if the patients were satisfied with their regular GP, they often
preferred to see this GP continously, and interpersonal continuity became valuable. It created a
sense of security. But if the patients felt humiliated by their GP, or if the GP did not remember them
as a person, interpersonal continuity had no added value. The theoretical concept of recognition has
two different meanings and the point is that the GP has to do both, respect and remember the
patient, in order to create and sustain a satisfying relationship.
93

Funding body
The study was funded by the Danish Research Foundations for General Practice.
Competing interests
The authors have stated that there are none.
Acknowledgements
We are very grateful to the patients who agreed to be interviewed and acknowledge
the GPs and their practice staff who participated.
Reference List
1. Hjortdahl P: Continuity of care - going out of style? Brit J Gen Pract 2001, 51: 699-700.
2. Boulton M, Tarrant C, Windridge K, Baker R, Freeman GK: How are different types of
continuity achieved? A mixed methods longitudinal study. Brit J Gen Pract 2006, 56:
749-755.
3. Pandhi N, Saultz JW: Patients' perceptions of interpersonal continuity of care. J Am
Board Fam Med 2006, 19: 390-397.
4. Saultz JW, Albedaiwi W: Interpersonal continuity of care and patient satisfaction: A
critical review. Ann Fam Med 2004, 2: 445-451.
5. Schers H, Webster S, van den Hoogen H, Avery A, Grol R, van den Bosch W: Continuity
of care in general practice: a survey of patients' views. Brit J Gen Pract 2002, 52: 459-
462.
6. Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R: Continuity of
care: a multidisciplinary review. BMJ 2003, 327: 1219-1221.
94

7. Windridge K, Tarrant C, Freeman GK, Baker R, Boulton M, Low J: Problems with a
'target' approach to access in primary care: a qualitative study. Brit J Gen Pract 2004,
54: 364-366.
8. Kearley KE, Freeman GK, Heath A: An exploration of the value of the personal doctor-
patient relationship in general practice. Brit J Gen Pract 2001, 51: 712-718.
9. Guthrie B, Wyke S: Personal continuity and access in UK general practice: a qualitative
study of general practitioners' and patients' perceptions of when and how they matter.
BMC Fam Pract 2006, 7: 11.
10. von Bultzingslowen I, Eliasson G, Sarvimaki A, Mattsson B, Hjortdahl P: Patients' views
on interpersonal continuity in primary care: a sense of security based on four core
foundations. Fam Pract 2006, 23: 210-219.
11. Buszewicz M, Pistrang N, Barker C, Cape J, Martin J: Patients' experiences of GP
consultations for psychological problems: a qualitative study. Brit J Gen Pract 2006, 56:
496-503.
12. Hjortdahl P, Laerum E: Continuity of care in general practice: effect on patient
satisfaction. BMJ 1992, 304: 1287-1290.
13. Freeman GK, Olesen F, Hjortdahl P: Continuity of care: an essential element of modern
general practice? Fam Pract 2003, 20: 623-627.
14. Stewart M: Continuity, Care, and Commitment: The Course of Patient-Clinician
Relationships. Ann Fam Med 2004, 2: 388-390.
15. Malterud K: Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet 2001,
358: 483-488.
16. Langdridge D: Phenomenological Psychology. Theory, research and method. Harlow:
Pearson Education; 2007.
17. Glynn LG, MacFarlane A, Murphy AW: The complexity of patients' satisfaction with
out-of-hours care: a qualitative study. Eur J Gen Pract 2007, 13: 83-88.
95

18. Baker R, Mainous III AG, Gray DP, Love MM: Exploration of the relationship between
continuity, trust in regular doctors and patient satisfaction with consultations with
family doctors. Scand J Prim Health Care2003, 21: 27.
19. Freeman GK, Richards SC: Personal Continuity and the Care of Patients with Epilepsy
in General-Practice. Brit J Gen Pract 1994, 44: 395-399.
20. Gore J, Ogden J: Developing, validating and consolidating the doctor-patient
relationship: the patients' views of a dynamic process. Brit J Gen Pract 1998, 48: 1391-
1394.
21. Arborelius E, Bremberg S: What does a Human Relationship with the doctor mean?
Scand J Prim Health Care 1992, 163-169.
22. Tarrant C, Windridge K, Boulton M, Baker R, Freeman G: "He treats you as a person not
just like a number" - How important is personal care in general practice? BMJ 2003,
326: 1310-1312.
23. Mercer SW, Reynolds WJ: Empathy and quality of care. Brit J Gen Pract 2002, 52: 9-12.
24. Hantho A, Jensen L, Malterud K: Mutual understanding: a communication model for
general practice. Scand J Prim Health Care 2002, 20: 244-251.
25. Schibbye ALL: The Role of Recognition in the Resolution of A Specific Interpersonal
Dilemma. J Phenomenol Psychol 1993, 24: 175-189.
26. Honneth A: The struggle for recognition: the moral grammar of social conflicts.
Cambridge, Mass.: The MIT press; 1995.
27. Steihaug S, Malterud K: Recognition and reciprocity in encounters with women with
chronic muscular pain. Scand J Prim Health Care 2002, 20: 151-156.
28. Mercer S, Cawston P, Bikker A: Quality in general practice consultations; a qualitative
study of the views of patients living in an area of high socio-economic deprivation in
Scotland. BMC Fam Pract 2007, 8: 22.
96

29. Johnston O, Kumar S, Kendall K, Peveler R, Gabbay J, Kendrick T: Qualitative study of
depression management in primary care: GP and patient goals, and the value of
listening. Brit J Gen Pract 2007, 57: 872-879.
30. Malterud K, Hollnagel H: Avoiding humiliations in the clinical encounter. Scand J Prim
Health Care 2007, 25: 69-74.
31. Jabaaij L, Fassaert T, van Dulmen S, Timmermans A, van Essen GA, Schellevis F:
Familiarity between patient and general practitioner does not influence the content of
the consultation. BMC Fam Pract 2008, 9.
32. Baker R, Boulton M, Windridge K, Tarrant C, Bankart J, Freeman GK: Interpersonal
continuity of care: a cross-sectional survey of primary care patients' preferences and
their experiences. Brit J Gen Pract 2007, 57: 283-289.
97

Characteristics of interviewees
Sex
Male
Female
Age
18-35
36-54
55-82
Consulted GP **
Regular
Unfamiliar
Reason for encounter
Acute
Non-acute
n = 22 * Practice 1 Practice 2
10
12
6
8
8
12
10
11
11
* Numbers out of 22. ** An unfamiliar GP is a GP seen for the first
time
Figure 1.
4
6
2
3
4
5
5
6
4
6
6
4
5
4
7
5
5
7
98

Interview guide
1. Personal information about the patient
2. Description and assessment of the
observed consultation
3. Experience with this GP and GPs in
general
Tell me about yourself – age, family, job and
illness(es).
For how long have you been a patient of this
GP?
Have you been a patient of other GPs?
Describe the consultation with the GP, where I
was present.
What is your assessment of the encounter? Try
to find words to describe it.
Were you satisfied with the GP?
What does it take for you to be satisfied with
your GP?
Do you know this GP?
If no: Would you see the same GP again?
Do you have a regular GP?
How often do you visit your healthcare center?
Who do you consult? Your regular GP or an
unfamiliar GP?
Describe some good experiences at the GP.
Describe some bad experiences at the GP.
4. The importance of relational continuity Is it important to you that your GP knows you?
5. Comparison between satisfaction with the
If yes, explain how and when it is important
Do you have any experiences with other areas
GP and the health system in general
of the healthcare system?
6. Evaluation How did you experience the interview?
Figure 2.
Why did you agree to participate?
99

Appendiks 2: Artikel 2
100

101

102

103

104

105

Appendix 3
106

Appendiks 3: Artikel 3
Attachment in the doctor-patient relation in general practice: A
qualitative study
Heidi Bøgelund Frederiksen 1 , Jakob Kragstrup 1 and Birgitte Dehlholm-Lambertsen 2
1 Research Unit of General Practice, Institute of Public Health,
University of Southern Denmark, JB Winsløws Vej 9A, 5000 Odense C, Denmark,
2 Odense University Hospital, Sønder Boulevard 29, 5000 Odense C, Denmark.
Correspondence: HBF, hbfrederiksen@health.sdu.dk; JK, jkragstrup@health.sdu.dk; BDL,
gitte.dehlholm@ouh.regionsyddanmark.dk
Submitted: Scandinavian Journal of Primary Health Care
107

Key points:
A long-term relationship with a general practitioner (GP) appears to be important for most patients.
Words: 2683
The need for continuity is not only based on practical matters related to information and
management or to the comfort of seeing a familiar person.
Patients may tend to stay with their doctor even if they are dissatisfied.
The theory of “attachment behaviour” appears to be fruitful for the understanding of
patients‟ needs for a long-term relationship with their GP.
108

Abstract
Objective. To explore why interpersonal continuity with a regular doctor is valuable to patients.
Design, setting and subjects. A qualitative study based on 22 interviews with patients; 12 who saw
their regular general practitioner (GP) and 10 who saw an unfamiliar GP. The patients were
selected after an observed consultation and sampled purposefully according to reason for encounter,
age and sex. The research question was answered by means of psychological theory. Results. A
need for attachment was a central issue for the understanding of the value of interpersonal
continuity for patients. The patients explained that they preferred to create a personal relationship
with their GP and the majority expressed a degree of vulnerability in the doctor-patient relationship.
The more sick or worried they were the more vulnerable and the more in need of a regular GP.
Furthermore, patients told that it was difficult for them to change GP even if they had a poor
relationship. Conclusion. Attachment theory may provide an explanation for patients‟ need to see a
regular GP. The vulnerability of being a patient creates a need for attachment to a caregiver. This
need is fundamental and is activated in adults when they are sick or scared.
Key words
Interpersonal continuity, doctor-patient relationship, attachment, family practice, qualitative study.
109

Introduction
Patients often prefer a long-term relationship with the same general practitioner (GP) [1-3]. There
are a number of explanations for this and continuity of care has been divided into three different
types: informational, management and relational continuity or in other words interpersonal
continuity [4]. Patients value different types of continuity for different reasons [5-8]. There are
certain obvious advantages of informational continuity, like the doctor knowing the patients‟
medical history [9]. It is also obvious that it may be comfortable for the patient to be familiar with
the practice setting and the staff in general. The question is whether there are relational matters
apart from the doctor‟s medical knowledge of the patient that influence the preference for seeing the
same doctor? Many argue that interpersonal continuity is central to good care [10,11], but they have
not provided a theory to explain why. It is argued that general practice needs to turn to the sciences
of human behaviour to develop a theoretical understanding of the value of interpersonal continuity
[12]. This article is based on a qualitative study of the doctor-patient relationship and the purpose is
to explore why interpersonal continuity with a regular doctor is valuable to patients. The research
question is answered by involving psychological theory in the analysis.
Material and methods
This was a qualitative study based on interviews with 22 patients, 12 patients who saw a regular
doctor and 10 patients who saw an unfamiliar doctor. A regular doctor was defined as the doctor the
patient was registered with and having had more than one visit to. The researcher observed
consultations with six doctors in two practices, three doctors were regular doctors, and three doctors
were trainees. The patients were selected after the consultation and purposefully sampled [13]
according to different reasons for encounters, age, sex and their relationship with the doctor. A
semi-structured interview guide was developed based on observation, literature studies, clinical
experiences and discussions in our research group.
Interviewees were informed that they were anonymized. The patients were asked to assess the
observed consultation with regard to their relation with the doctor and to compare the observed
consultation with their experiences with their regular doctor and other doctors. The interviews were
founded on the recent consultation, and therefore we minimised generalised or idealised accounts.
In order to maintain anonymity, all GPs in the article appear as men and patients‟ names are
fictitious.
110

A phenomenological approach called Interpretative Phenomenological Analysis (IPA) [14] was
considered appropriate in order to study how patients experience the relation with their doctor.
Thematic analysis is the analytical approach of IPA, and it differs from descriptive phenomenology
with more emphasis on psychological interpretation [14]. The interviews were fully transcribed. At
stage 1, the analysis was concerned with making sense of the participants‟ world. At stage 2,
emerging themes were noted and initial notes were transformed to more meaningful statements. At
stage 3, the analyst attempted to identify common links between themes and to reorder them in a
more theoretical way. At stage 4, themes were theoretically named and each theme linked to the
originating text through reference to specific quotes. The meaning of themes was linked to
appropriate social psychological theory in order to interpret the theoretical meaning of the
subjective accounts.
Results
One theme, “the need for attachment”, was absolutely central to the understanding of why it was
valuable for the patients to have a regular doctor. In the result section, this need is shown from three
different perspectives: 1) Personal relationship. 2) Vulnerability. 3) Change of doctor.
Personal relationship
The 10 patients seen by a trainee were all satisfied with the consultation. Still, a total of 20 of the 22
patients interviewed preferred a regular doctor and all stated that they had created a kind of personal
relationship with their regular doctor. The patient quoted below was seen by a trainee in the
observed consultation. He had accepted that the regular doctor did not have time for an emergency
appointment, and he was satisfied with the trainee. But he said that he preferred seeing his regular
doctor, and that he felt a need for the doctor to recognise him even though he was not to see his
regular doctor on that particular day:
”I thought the most important thing was to get an appointment, but then in the second place you
want to see a doctor who knows you, well…If you are sitting in the waiting room, it means a great
deal that you are recognised by your doctor. I believe it is important to be recognised, even though
you are not going to see him, that you feel some kind of attachment to him or relationship. (Thomas,
48 years old)
111

The patients strongly emphasised the need for maintaining the relationship:
” Now, I have this relationship with Bo and it has been developing, so I want to keep that” (Søren,
72 years old)
A new patient expressed the wish to maintain personal contact like this after her first consultation:
”I would prefer to see the same doctor again. Instead of being pushed around among these ten
different doctors. I would find that irritating, because you create some kind of personal contact in a
way that …. I have seen him now, so he knows me a little bit…And then we won‟t have to go
through that first meeting again, and build this contact... The contact has been established, and I
would like to keep it” (Marianne, 29 years old)
Even though the relationship was personal, it was according to the patients not like a “friendship”.
The respondents compared the doctor-patient relation with other professional relations, where they
depended upon an expert opinion. However, it was a special professional relationship that differed
from the more customer-related relationships you have with, say, your hairdresser or your banker
because the patients were often in a vulnerable position.
Vulnerability
The majority of the patients, by far, expressed a degree of vulnerability in their relationship with
their doctor. Especially the reason for encounter defined the degree of vulnerability and,
accordingly, also differentiated the patients‟ need of a regular doctor. This explained why the
respondents did not always insist on seeing their regular doctor. The less sick and worried the
patient was, the less vulnerable and in need of a regular doctor and vice versa. The patient below
had chronic back problems and found it very important to see the same doctor, but in less
vulnerable situations would accept an unfamiliar doctor:
112

”If it relates to my back, and something related to that process, I will wait until he returns from
vacation … but if it is something that can be fixed by anyone, if it is a virus or an infection, well,
then you can just see one of the others”(Dennis, 48 years old)
Especially the seriously or chronically ill expressed a need to see their regular doctor, but also other
patients sought care from a regular doctor, because they expressed a need for security. The patient
below was not chronically ill, but expressed a need to have the same doctor because it gave her a
sense of security:
”I always ask to see him, so it is important to me… I feel a bit more secure seeing the same doctor
every time. You are a security addict to some degree. (Pernille, 29 years old)
The two patients who stood out by not expressing a need for attachment to a certain doctor were
both young, and until now, had only seen the doctor for minor problems. However, they both
expressed that they might need a regular doctor under other life circumstances. One said that she
would choose a regular doctor, if she had children, and the other one said it would be important for
him to be with a regular doctor if he became seriously ill or had children:
I can imagine, if you had a serious illness that it would matter to have a relationship of trust with
the doctor, that the same doctor handled your case …(and) I can image that if my girlfriend was to
become pregnant, these sorts of things, then you would want to see the same doctor all the way…I
would feel most secure about that. (Zander, 27 years old)
The degree of vulnerability depended on the patient‟s reason for encounter.
The difficult change of doctor
Several of the patients had found it difficult to change GP despite a poor relationship. It was almost
an irrational problem, because the patients found it difficult to explain why they did not just change
right away. The patient below had been dissatisfied with her doctor for 20 years, but did not change
until she experienced a very satisfactory consultation with another doctor in town. She found it
difficult to explain why it had taken so long. But she worded it by saying that the difficult thing was
”to start all over” creating a relationship:
113

”Changing doctors is not something we do every day, the reason being that once you have gotten
used to and regular with a doctor, and he knows you, you actually have to start all over (Bente, 57
years old)
The following patient changed when her doctor called her hysterical. Until then, she had learned to
live with the relationship being impersonal:
"Well, I think it took so long because I came to him with soccer injuries, or if I had cut my hand and
needed to have stitches taken out … that was mostly it. It was only after, well after he started
calling me hysterical. Until then, there hadn‟t been any major things.”(Pernille, 29)
It was not easy to change doctors even when the GP behaved humiliating, and several waited for
some time before changing:
“Well, I thought I was being dismissed with half an answer. You weren‟t taken seriously when you
said you were in pain. Already at that time, it must have been these kidney stone pains that had
begun because I had pains in my shoulder and back for some time, and especially my back, where I
was told, well it was nothing”.
Interviewer;”what did it take for you to change”?
Well, I came to see him with my shoulder when he said ”This, as long as it creaks, it‟ll hold”. And
that was kind of it …yes, that was kind of the last straw”. (Thomas, 48 years old)
Discussion
Common for all three perspectives of the analysis (personal relationship, vulnerability and change
of doctor) is the fact that they show that the patients have a need to feel attached to their GP. This
need for attachment cannot be explained as simply “rational”. It became clear when the patients
could not explain why they did not change doctors if they were dissatisfied. The value of
interpersonal continuity was not solely about being comfortable with a GP [15], like appreciating
having the same hairdresser. It was an “irrational” need that may be explained by means of the
114

attachment theory: when you are sick or scared, a biological need of attachment is activated
according to psychologist John Bowlby [16]. The attachment theory is part of the evolutionary
psychology and was developed to understand the mother-child relationship [16]. The need of
attachment, however, is general and is activated in adults when they are sick or scared. The first
secure relationship with the mother is the ideal type for all human relationships, and it seems to be
the same kind of ”secure base” [17] many patients are seeking from their doctor. According to
Bowlby, this need for attachment can be activated throughout our lives;”Attachment behaviour is
conceived as any form of behaviour that results in a person attaining or retaining proximity to some
other differentiated and preferred individual, who is usually conceived as stronger and/or
wiser…attachment behaviour is held to characterize human beings from the cradle to the
grave..these forms of behaviour persist as an important part of man‟s behavioural equipment. In
adults they are especially evident when a person is distressed, ill or afraid”[16:129]. The patients
showed attachment behaviour by reason of a biological need for care from an individual who is
”stronger/wiser” than themselves, and the doctor automatically becomes ”caregiver”[16:133] in
the relationship.
The attachment theory has been applied to explain therapeutic relations in psychotherapy [18]. Our
study is the first to use the attachment theory to explain why patients in general practice prefer a
continuous relationship with a doctor. A few studies apply the attachment theory to the doctor-
patient relationship to illustrate how patients‟ different styles of attachment signify compliance [19-
22]. For instance, the GP is to recognise the patient, show understanding, be tolerant and confirm
the patient in order to make patients with an insecure attachment style secure [22]. These factors,
however, do not only create security for patients with insecure attachment. These are factors that,
according to other studies, create a good interpersonal doctor-patient relationship irrespective of the
patient‟s attachment style. [23-26]. The referred studies of attachment styles ignore the general term
of the attachment theory, i.e. that all patients, irrespective of the patient's attachment style, seek
security to some degree. According to this study the extent of attachment is depending on the reason
for encounter, and according to other studies the patient‟s individual attachment style [20-22]. One
may wonder why patients who are humiliated in the doctor-patient relationship [27,28] do not just
change doctor. It may seem irrational, but understood in terms of attachment theory, the doctor-
patient relationship is not a consumer relationship, where the patient can go “doctor shopping”, until
he or she is happy. It is difficult to cut off contact, because the patient is not a rational consumer,
115

ut rather a vulnerable human being. Other studies have shown that certain patient groups are
vulnerable [29-32], but all patients are potentially vulnerable.
The strength of this study is the in-depth qualitative approach that combines interview with patients
seeing either a regular or an unfamiliar doctor. This made it possible to see nuances in the patients‟
preferences and analyse when and why they prefer a regular doctor. The empirical analysis that
showed the vulnerability and difficulties in changing doctors made the theory convincing. A
weakness of this study is that the analysis focused on the similarities of the 22 patients‟ preferences.
However, it was necessary to focus on the common features of the patients to take the analysis
above a subjective level and to create coherence between the interviews and form analytic validity
as to the significance of interpersonal continuity. Furthermore, the most significant variations were
included in the analysis in the form of the two patients who differed from the others. They showed
the complexity by opposing to the need of attachment to a certain GP in the actual consultation, but
may still confirm the theory by believing that their need of attachment would change when their life
situations changed.
A deeper understanding of the role of attachment within the doctor-patient relationship in primary
care can lead to better patient care and enrich the GP‟s clinical experience. The attachment theory
explains why it is valuable to have a regular doctor and is an argument for general practice having a
special quality in relation to the remaining health care system. It provides the patients with the
desired possibility of attaching themselves to a regular doctor. Several researchers have tried
empirically to pin down the special quality about the good doctor-patient relationship in general
practice [15,26,33]. However a theoretical depth is required to obtain a more comprehensive
theoretical framework for human sickness [34]. This study adds a theoretical framework which may
help in further research into the significance of relational continuity in the doctor-patient
relationship. The results oppose a tendency in our time where the importance of the subjectivity of
the doctor is being minimised [35]. Within contemporary society, the ascendancy of market
rhetorics has made it difficult to see the difference between a consumer-provider relationship and a
doctor-patient relationship. However, this study shows that patients should not be mistaken for
consumers. Furthermore, there is a need of further knowledge about the patients‟ different
attachment styles and how they affect the doctor-patient relationship.
116

Acknowledgements
We are very grateful to the patients who agreed to be interviewed and acknowledge the doctors and
their practice staff who participated.
References
[1] Pandhi N, Saultz JW. Patients' perceptions of interpersonal continuity of care. J Am Board
Fam Pract 2006; 19: 390-397.
[2] von Bultzingslowen I, Eliasson G, Sarvimaki A, Mattsson B, Hjortdahl P. Patients' views on
interpersonal continuity in primary care: a sense of security based on four core foundations.
Fam Pract 2006; 23: 210-219.
[3] Kearley KE, Freeman GK, Heath A. An exploration of the value of the personal doctor-
patient relationship in general practice. Brit J Gen Pract 2001; 51: 712-718.
[4] Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of
care: a multidisciplinary review. BMJ 2003; 327: 1219-1221.
[5] Baker R, Boulton M, Windridge K, Tarrant C, Bankart J, Freeman GK. Interpersonal
continuity of care: a cross-sectional survey of primary care patients' preferences and their
experiences. Brit J Gen Pract 2007; 57: 283-289.
[6] Guthrie B, Wyke S. Personal continuity and access in UK general practice: a qualitative
study of general practitioners' and patients' perceptions of when and how they matter. BMC
Fam Pract 2006; 7: 11.
117

[7] Turner D, Tarrant C, Windridge K, Bryan S, Boulton M, Freeman G et al. Do patients value
continuity of care in general practice? An investigation using stated preference discrete
choice experiments. Journal Health Services Research & Policy 2007; 12: 132-137.
[8] Windridge K, Tarrant C, Freeman GK, Baker R, Boulton M, Low J. Problems with a 'target'
approach to access in primary care: a qualitative study. Brit J Gen Pract 2004; 54: 364-366.
[9] Schers H, Webster S, van den Hoogen H, Avery A, Grol R, van den Bosch W. Continuity of
care in general practice: a survey of patients' views. Brit J Gen Pract 2002; 52: 459-462.
[10] Baker R, Mainous III AG, Gray DP, Love MM. Exploration of the relationship between
continuity, trust in regular doctors and patient satisfaction with consultations with family
doctors. Scand J Prim Health Care 2003; 21: 27-32.
[11] Guthrie B, Saultz JW, Freeman GK, Haggerty JL. Continuity of care matters. BMJ 2008;
337: 548-549.
[12] Freeman GK, Olesen F, Hjortdahl P. Continuity of care: an essential element of modern
general practice? Fam Pract 2003; 20: 623-627.
[13] Malterud K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet 2001; 358:
483-488.
[14] Langdridge D. Phenomenological Psychology. Theory, research and method. Harlow:
Pearson Education, 2007.
[15] Pandhi N, Bowers B, Chen FP. A comfortable relationship: A patient-derived dimension of
ongoing care. Fam Med 2007; 39: 266-273.
118

[16] Bowlby J. The Making and Breaking of Affectional Bonds. London: Routledge, 1979.
[17] Bowlby J. A secure base. London: Routledge, 1988.
[18] Holmes J. Attachment theory: a biological basis for psychotherapy? Brit J Psych 1993; 163:
430-438.
[19] Thompson D, Ciechanowski PS. Attaching a new understanding to the patient-physician
relationship in family practice. J Am Board Fam Pract 2003; 16: 219-226.
[20] Ciechanowski PS, Russo JE, Katon WJ, Von Korfif M, Simon GE, Lin EHB et al. The
association of patient relationship style and outcomes in collaborative care treatment for
depression in patients with diabetes. Med Care 2006; 44: 283-291.
[21] Ciechanowski PS, Katon WJ, Russo JE, Walker EA. The patient-provider relationship:
Attachment theory and adherence to treatment in diabetes. Am J Psych 2001; 158: 29-35.
[22] Ciechanowski P, Katon WJ. The interpersonal experience of health care through the eyes of
patients with diabetes. Soc Sci Med 2006; 63: 3067-3079.
[23] Hofmann B. Respect for patients' dignity in primary health care: a critical appraisal. Scand J
Prim Health Care 2002; 20: 88-91.
[24] Jung HP, Wensing M, Grol R. What makes a good general practitioner: do patients and
doctors have different views. Brit J Gen Pract 1997; 47: 805-809.
[25] Arborelius E, Bremberg S. What does a human relationship with the doctor mean? Scand J
Prim Health Care 1992;10: 163-169.
119

[26] Berry LL, Parish JT, Janakiraman R, Ogburn-Russell L, Couchman GR, Rayburn WL et al.
Patients' commitment to their primary physician and why it matters. Ann Fam Med 2008; 6:
6-13.
[27] Malterud K, Thesen J. When the helper humiliates the patient: A qualitative study about
unintended intimidations. Scand J Public Health 2008; 36: 92-98.
[28] Malterud K, Hollnagel H. Avoiding humiliations in the clinical encounter. Scand J Prim
Health Care 2007; 25: 69-74.
[29] Malterud K, Solvang P. Vulnerability as a strength: Why, when, and how? Scand J Public
Health 2005; 33: 3-6.
[30] Soderlund A, Malterud K. Why did I get chronic fatigue syndrome? A qualitative interview
study of causal attributions in women patients. Scand J Prim Health Care 2005; 23: 242-247.
[31] Werner A, Malterud K. "The pain isn't as disabling as it used to be": How can the patient
experience empowerment instead of vulnerability in the consultation? Scand J Public Health
2005; 33: 41-46.
[32] Bjorkman M, Malterud K. Being lesbian - does the doctor need to know? A qualitative study
about the significance of disclosure in general practice. Scand J Prim Health Care 2007; 25:
58-62.
[33] Scott JG, Cohen D, DiCicco-Bloom B, Miller WL, Stange KC, Crabtree BF. Understanding
relationships in primary care. Ann Fam Med 2008; 6: 315-322.
[34] Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I. Too much doing and too little thinking in medical
science! Scand J Prim Health Care 2008; 26: 65-66.
120

[35] Heath I, Nessa J. Objectification of physicians and loss of therapeutic power. Lancet 2007;
369: 886-888.
121

Samlet litteraturliste
Adams, R. J., Smith, B. J., & Ruffin, R. E. 2001. Patient preferences for autonomy in decision
making in asthma management. Thorax, 56(2): 126-132.
Alvesson, M. & Sköldberg, K. 1994. Tolkning och reflektion: vetenskapsfilosofi och kvalitativ
metod. Lund: Studentlitteratur.
Andersen, I. 1992. Om kunsten at bedrive feltstudier. En erfaringsbaseret forskningsmetodik.
Frederiksberg: Samfundslitteratur.
Arborelius, E. 1992. Patients comment on video-recorded consultations - the "good" GP and the
"bad". Scand J Soc Med, 12(4): 213-216.
Arborelius, E. & Bremberg, S. 1992. What does a Human Relationship with the doctor mean?
Scand J Prim Health Care, 10(3): 163-169.
Ashworth P. 2003. The origins of qualitative psychology. In Smith JA (Ed.), Qualitative
Psychology. A practical guide to research methods.: 4-24. London: SAGE.
Baker, R., Boulton, M., Windridge, K., Tarrant, C., Bankart, J., & Freeman, G. K. 2007.
Interpersonal continuity of care: a cross-sectional survey of primary care patients' preferences and
their experiences. Brit J Gen Pract, 57(537): 283-289.
Baker, R., Mainous III, A. G., Gray, D. P., & Love, M. M. 2003. Exploration of the relationship
between continuity, trust in regular doctors and patient satisfaction with consultations with family
doctors. Scand J Prim Health Care, 21(1): 27-32.
Barnett, J., Ogden, J., & Daniells, E. 2008. The value of choice: a qualitative study. Brit J Gen
Pract, 58(554): 609-613.
Beck, U. 2004. Risikosamfundet. På vej mod en ny modernitet. København: Hans Reitzel.
Bensing, J. M., Tromp, F., Dulmen, Sv., Brink-Muinen, Av., Verheul, W., & Schellevis, F. G. 2006.
Shifts in doctor-patient communication between 1986 and 2002: a study of videotaped General
Practice consultations with hypertension patients. BMC Fam Pract, 7(62).
122

Bensing, J. M., Verhaak, P. F. M., van Dulmen, A. M., & Visser, A. P. 2000. Communication: the
royal pathway to patient-centered medicine. Patient Educ Couns, 39(1): 1-3.
Berry, L. L., Parish, J. T., Janakiraman, R., Ogburn-Russell, L., Couchman, G. R., Rayburn, W. L.,
& Grisel, J. 2008. Patients' commitment to their primary physician and why it matters. Ann Fam
Med, 6(1): 6-13.
Bjorkman, M. & Malterud, K. 2007. Being lesbian - does the doctor need to know? A qualitative
study about the significance of disclosure in general practice. Scand J Prim Health Care, 25(1): 58-
62.
Boulton, M., Tarrant, C., Windridge, K., Baker, R., & Freeman, G. K. 2006a. How are different
types of continuity achieved? A mixed methods longitudinal study. Brit J Gen Pract, 56(531): 749-
755.
Boulton, M., Tarrant, C., Windridge, K., Baker, R., & Freeman, G. K. 2006b. How are different
types of continuity achieved? A mixed methods longitudinal study. Brit J Gen Pract, 56(531): 749-
755.
Bowlby, J. 1979. The Making and Breaking of Affectional Bonds. London: Routledge.
Bowlby, J. 1988. A secure base. London: Routledge.
Bowlby, J. 2006. At knytte og bryde nære bånd: tilknytning og tab, selvtillid og sorg. Frederiksberg:
Det lille Forlag.
Bråten, S. 2004. Kommunikasjon og samspill: fra fødsel til alderdom. Oslo: Universitetsforlaget.
Broberg, A. 2008. Tilknytningsteori: betydningen af nære følelsesmæssige relationer. København:
Hans Reitzel.
Bundgaard, B. 2006. Barbie og Ken går til lægen. Ugeskr Læger, 168(46, Tillæg): 15-16.
Buszewicz, M., Pistrang, N., Barker, C., Cape, J., & Martin, J. 2006. Patients' experiences of GP
consultations for psychological problems: a qualitative study. Brit J Gen Pract, 56(528): 496-503.
123

Chin, JJ. Doctor-patient relationship: from medical paternalism to enhanced autonomy. 2007.
Ref Type: Report
Christoffersen, S. A. 2005. Profesjonsetikk: om etiske perspektiver i arbeidet med mennesker. Oslo:
Universitetsforlaget.
Ciechanowski, P. & Katon, W. J. 2006. The interpersonal experience of health care through the
eyes of patients with diabetes. Soc Sci Med, 63(12): 3067-3079.
Ciechanowski, P. S., Katon, W. J., Russo, J. E., & Walker, E. A. 2001. The patient-provider
relationship: Attachment theory and adherence to treatment in diabetes. Am J Psychiatry, 158(1):
29-35.
Ciechanowski, P. S., Russo, J. E., Katon, W. J., Von Korfif, M., Simon, G. E., Lin, E. H. B.,
Ludman, E. J., & Young, B. A. 2006. The association of patient relationship style and outcomes in
collaborative care treatment for depression in patients with diabetes. Med Care, 44(3): 283-291.
Coulter, A. 1999. Paternalism or partnership? BMJ, 319(7212): 719-720.
Cox, K., Britten, N., Hooper, R., & White, P. 2007. Patients' involvement in decisions about
medicines: GPs' perceptions of their preferences. Brit J Gen Pract, 57(543): 777-784.
Crawford, M. J., de Jonge, E., Freeman, G. K., & Weaver, T. 2004. Providing continuity of care for
people with severe mental illness - A narrative review. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 39(4):
265-272.
Danske Regioner. 2007. Almen praksis i fremtidens sundhedsvæsen: resumeer af delrapporterne.
København.
Dehlholm-Lambertsen, B. 1999. Oppe på bjerget - ude på landet: forældres, lægers og
sygeplejeskers kvalitetsopfattelse og kvalitetsvurdering af indlæggelse og behandling af akut syge
børn.
Dehlholm-Lambertsen, B. & Maunsbach, M. 1999. Kvalitative metoder i empirisk
sundhedsforskning: fem artikler fra Nordisk medicin 1997. Århus: Forskningsenheden for Almen
Medicin.
124

Det Etiske Råd. 2003. Læge-patient-forholdet: refleksioner og visioner: antologi. København.
Drachmann, T. T., Storgaard, L., & Olesen, F. 2003. Skifter patienter hyppigere læge efter
diagnostik af cancersygdom og andre alvorlige sygdomme? Ugeskr Læger, 165(27): 2743-2746.
Drewes Nielsen, L. & Bransholm Pedersen, K. 2004. Kvalitativ metode: fra metateori til
markarbejde. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag.
Edwards, A., Elwyn, G., Wood, F., Atwell, C., Prior, L., & Houston, H. 2005. Shared decision
making and risk communication in practice - A qualitative study of GPs' experiences. Brit J Gen
Pract, 55(510): 6-13.
Emerson, R. M., Fretz, R. I., & Shaw Linda L. 1995. Writing ethnographic fieldnotes. Chicago:
University of Chicago Press.
Fan, V., Burman, M., McDonell, M., & Fihn, S. 2005. Continuity of Care and Other Determinants
of Patient Satisfaction with Primary Care. J Gen Intern Med, 20: 226-233.
Frederiksen, H. Bøgelund & Elverdam, B. 2004. FynPEP: praktiserende læger og deres patienters
kvalitetskriterier i hverdagen og deres erfaringer med at deltage i DanPEP. Odense:
Kvalitetsudviklingsudvalget for almen praksis, Fyns Amt.
Freeman, G. 2006. Up close and personal? Continuing pressure on the doctor-patient relationship in
the QOF era. Brit J Gen Pract, 56(528): 483-484.
Freeman, G. K., Olesen, F., & Hjortdahl, P. 2003. Continuity of care: an essential element of
modern general practice? Fam Pract, 20(6): 623-627.
Freeman, G. K. & Richards, S. C. 1994. Personal Continuity and the Care of Patients with Epilepsy
in General-Practice. Brit J Gen Pract, 44(386): 395-399.
Gandhi, I., Parle, J., Greenfield, S., & Gould, S. 1997. A qualitative investigation into why patients
change their GP's. Fam Pract, 14(1): 49-57.
Gannik, D. & Saaby, J. 2004. Kvalitet i almen praksis: praktiserende lægers syn på fagets essens,
vilkår og udvikling i Viborg Amt. Lægekredsforeningen for Viborg Amt.
125

Getz, L., Kirkengen, A. L., & Hetlevik, I. 2008. Too much doing and too little thinking in medical
science! Scand J Prim Health Care, 26(2): 65-66.
Giddens, A. 1991. Modernity and self-identity. Self and society in late modern age. Cambridge:
Polity Press.
Giddens, A. 2008. Modernitet og selvidentitet. selvet og samfundet under sen-moderniteten.
København: Hans Reitzel.
Gilje, N. & Frykman, J. 2003. Being there. new perspectives on phenomenology and the analysis of
culture. Lund: Nordic Academic Press.
Glynn, L. G., MacFarlane, A., & Murphy, A. W. 2007. The complexity of patients' satisfaction with
out-of-hours care: a qualitative study. Eur J Gen Pract, 13(2): 83-88.
Gore, J. & Ogden, J. 1998. Developing, validating and consolidating the doctor-patient relationship:
the patients' views of a dynamic process. Brit J Gen Pract, 48(432): 1391-1394.
Guassora, A. D. 2008. Balancing smoking cessation advice with trust, morality, and relevance: the
consultation in general practice as a context for a mass strategy of smoking cessation advice: an
international perspective focusing on trust: PhD thesis. Copenhagen: Research Unit of General
Practice in Copenhagen, University of Copenhagen.
Guthrie, B., Saultz, J. W., Freeman, G. K., & Haggerty, J. L. 2008. Continuity of care matters. BMJ,
337(7669): 548-549.
Guthrie, B. & Wyke, S. 2000. Controversy in primary care - Does continuity in general practice
really matter? BMJ, 321(7263): 734-735.
Guthrie, B. & Wyke, S. 2006. Personal continuity and access in UK general practice: a qualitative
study of general practitioners' and patients' perceptions of when and how they matter. BMC Fam
Pract, 7(1): 11.
Haggerty, J. L., Reid, R. J., Freeman, G. K., Starfield, B. H., Adair, C. E., & McKendry, R. 2003.
Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ, 327(7425): 1219-1221.
126

Hantho, A., Jensen, L., & Malterud, K. 2002. Mutual understanding: a communication model for
general practice. Scand J Prim Health Care, 20(4): 244-251.
Heath, I. & Nessa, J. 2007. Objectification of physicians and loss of therapeutic power. Lancet,
369(9565): 886-888.
Heje, H. N. 2006. Patient evaluation in general practice. Methodological aspects, influence of
patient and GP characteristics and the GPs experiences with the evaluations. PhD thesis. Århus:
Faculty of Health Sciences, Aarhus University.
Heje, H. N. & Olesen, F. 2002. Patientvurderinger som kvalitetsmål i almen praksis. Ugeskr Læger,
164(46): 5386-5389.
Henriksen, J. O. & Vetlesen, A. J. 2000. Omsorgens etik. København: Nordisk Forlag A/S.
Hjortdahl, P. 2001. Continuity of care - going out of style? Brit J Gen Pract, 51(470): 699-700.
Hjortdahl, P. & Laerum, E. 1992. Continuity of care in general practice: effect on patient
satisfaction. BMJ, 304(6837): 1287-1290.
Hofmann, B. 2002. Respect for patients' dignity in primary health care: a critical appraisal. Scand J
Prim Health Care, 20(2): 88-91.
Holmes, J. 1993. Attachment theory: a biological basis for psychotherapy? Brit J Psychiatry,
163(4): 430-438.
Honneth, A. 1995. The struggle for recognition: the moral grammar of social conflicts. Cambridge:
The MIT press.
Honneth, A. 2005. Organiseret selvrealisering : individualiseringens paradokser. In R. Willig & M.
Østergaard (Eds.), Sociale patologier: 41-60. København: Hans Reitzel.
Honneth, A. 2006. Kamp om anerkendelse. Sociale konflikters moralske grammatik. København:
Hans Reitzel.
127

Jabaaij, L., Fassaert, T., van Dulmen, S., Timmermans, A., van Essen, G. A., & Schellevis, F. 2008.
Familiarity between patient and general practitioner does not influence the content of the
consultation. BMC Fam Pract, 9.
Jenkins, R. 2004. Social Identity. New York: Routledge.
Johnston, O., Kumar, S., Kendall, K., Peveler, R., Gabbay, J., & Kendrick, T. 2007. Qualitative
study of depression management in primary care: GP and patient goals, and the value of listening.
Brit J Gen Pract, 57(544): 872-879.
Jørgensen, C. R. 2008. Identitet: psykologiske og kulturanalytiske perspektiver. København: Hans
Reitzel.
Jørgensen, P. S. 1995. Generalisering i kvalitativ forskning. In I. M. Lunde & P. Ramhøj (red.),
Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab: kvalitative metoder: 315-328. København:
Akademisk Forlag.
Jung, H. P., Wensing, M., & Grol, R. 1997. What makes a good general practitioner: do patients
and doctors have different views. Brit J Gen Pract, 47(425): 805-809.
Kaijser, L. & Öhlander, M. 1999. Etnologiskt fältarbete. Lund: Studentlitteratur.
Kearley, K. E., Freeman, G. K., & Heath, A. 2001. An exploration of the value of the personal
doctor-patient relationship in general practice. Brit J Gen Pract, 51(470): 712-718.
Kleinman, A. 1998. The illness narratives: suffering, healing, and the human condition. New York:
Basic Books.
Kvale, S. 1999. InterView: En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans
Reitzel.
Langdridge, D. 2007. Phenomenological Psychology. Theory, research and method. Harlow:
Pearson Education.
Lester, H., Tritter, J. Q., & England, E. 2003. Satisfaction with primary care: the perspectives of
people with schizophrenia. Fam Pract, 20(5): 508-513.
128

Lewis, J. R. 1994. Patient Views on Quality Care in General-Practice - Literature-Review. Soc Sci
Med, 39(5): 655-670.
Lian, O. 2008. Patienten som kunde. In A. Tjora (Ed.), Den moderne pasienten: 34-56. Oslo:
Gyldendal Akademisk.
Lings, P., Evans, P., Seamark, D., Seamark, C., Sweeney, K., Dixon, M., & Gray, D. P. 2003. The
doctor--patient relationship in US primary care. J R Soc Med, 96(4): 180-184.
Lorig, K. 2002. Partnerships between expert patients and physicians. Lancet, 359(9309): 814-815.
Lunde, I. M. & Maunsbach, M. 1995. Udvælgelse i kvalitativ forskning. In I. M. Lunde & P.
Ramhøj (Eds.), Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab: kvalitative metoder: 142-153.
København: Akademisk Forlag.
Lupton, D. 1997. Consumerism, reflexivity and the medical encounter. Soc Sci Med, 45(3): 373-
381.
Mainous, A. G., Kern, D., Hainer, B., Kneuper-Hall, R., Stephens, J., & Geesey, M. E. 2004. The
relationship between continuity of care and trust with stage of cancer at diagnosis. Fam Med, 36(1):
35-39.
Malterud, K. 2005. Kvalitative metoder i medisinsk forskning - forutsetninger, muligheter og
utfordringer. Ugeskr Læger, 167(22): 2377-2380.
Malterud, K. 2001. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet, 358(9280):
483-488.
Malterud, K. & Hollnagel, H. 2007. Avoiding humiliations in the clinical encounter. Scand J Prim
Health Care, 25(2): 69-74.
Malterud, K. & Solvang, P. 2005. Vulnerability as a strength: Why, when, and how? Scand J Public
Health, 33: 3-6.
Malterud, K. & Thesen, J. 2008. When the helper humiliates the patient: A qualitative study about
unintended intimidations. Scand J Public Health, 36(1): 92-98.
129

Malterud, K. 2003. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. en innføring. Oslo:
Universitetsforlaget.
Mandag Morgen - Strategisk Forum. 1999. Når patienten vågner. Et debatoplæg om det 21.
århundredes patientkultur. København.
Mays, N. & Pope, C. 2000. Qualitative research in health care - Assessing quality in qualitative
research. BMJ, 320(7226): 50-52.
McWhinney, I. R. 1998. Primary care: core values - Core values in a changing world. BMJ,
316(7147): 1807-1809.
Mead, G. H. 2005. Sindet, selvet og samfundet. Fra et socialbehavioristisk standpunkt. København:
Akademisk Forlag.
Mead, N. & Bower, P. 2000. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the
empirical literature. Soc Sci Med, 51(7): 1087-1110.
Mead, N., Bower, P., & Hann, M. 2002. The impact of general practitioners' patient-centredness on
patients' post-consultation satisfaction and enablement. Soc Sci Med, 55(2): 283-299.
Mercer, S. W. & Reynolds, W. J. 2002. Empathy and quality of care. Brit J Gen Pract, 52: 9-12.
Mercer, S., Cawston, P., & Bikker, A. 2007. Quality in general practice consultations; a qualitative
study of the views of patients living in an area of high socio-economic deprivation in Scotland.
BMC Fam Pract, 8(1): 22.
Mortensen, K. V. 2006. Fra neuroser til relationsforstyrrelser: psykoanalytiske udviklingsteorier
og klassifikationer af psykopatologi. København: Gyldendal.
Naithani, S., Gulliford, M., & Morgan, M. 2006. Patients' perceptions and experiences of 'continuity
of care' in diabetes. Health Expect, 9(2): 118-129.
Neergaard, H. 2007. Udvælgelse af cases i kvalitative undersøgelser. Frederiksberg:
Samfundslitteratur.
130

Ogden, J., Daniells, E., & Barnett, J. 2008. The value of choice: development of a new
measurement, tool. Brit J Gen Pract, 58(554): 614-618.
Olesen, F. 2004. Striking the balance: from patient-centred to dialogue-centred medicine. Scand J
Prim Health Care, 22(4): 193-194.
Olesen, F. 2004. Fra patientcentreret til dialogcentreret medicin. Månedsskr prakt lægeg, 82(4):
457-463.
Olesen, F., Dickinson, J., & Hjortdahl, P. 2000. General practice - time for a new definition. BMJ,
320(7231): 354-357.
Pandhi, N., Bowers, B., & Chen, F. P. 2007. A comfortable relationship: A patient-derived
dimension of ongoing care. Fam Med, 39(4): 266-273.
Pandhi, N. & Saultz, J. W. 2006. Patients' perceptions of interpersonal continuity of care. J Am
Board Fam Med, 19(4): 390-397.
Patton, M. Q. 2002. Qualitative research & evaluation methods. Thousand Oaks, California: Sage.
Pedersen, M. & Rubow, C. 2004. Autoritet. Shamaner, præster og religiøs viden. In K. Hastrup
(Ed.), Viden om verden: En grundbog i antropologisk analyse: 283-303. København: Hans Reitzel.
Ridd, M., Shaw, A., & Salisbury, C. 2006. 'Two sides of the coin'--the value of personal continuity
to GPs: a qualitative interview study. Fam Pract, 23(4): 461-468.
Salmon, P. & Hall, G. M. 2004. Patient empowerment or the emperor's new clothes. J R Soc Med,
97(2): 53-56.
Salmon, P., Wissow, L., Carroll, J., Ring, A., Humphris, G. M., Davies, J. C., & Dowrick, C. F.
2008. Doctors' attachment style and their inclination to propose somatic interventions for medically
unexplained symptoms. Gen Hosp Psychiatry, 30(2): 104-111.
Salmon, P. & Young, B. 2005. Core assumptions and research opportunities in clinical
communication. Patient Educ Couns, 58(3): 225-234.
131

Saultz, J. W. & Albedaiwi, W. 2004. Interpersonal continuity of care and patient satisfaction: A
critical review. Ann Fam Med, 2(5): 445-451.
Saultz, J. W. 2003. Defining and Measuring Interpersonal Continuity of Care. Ann Fam Med, 1(3):
134.
Say, R., Murtagh, M., & Thomson, R. 2006. Patients' preference for involvement in medical
decision making: A narrative review. Patient Educ Couns, 60(2): 102-114.
Schattner, A., Bronstein, A., & Jellin, N. 2006. Information and shared decision-making are top
patients' priorities. BMC Health Serv Res, 6.
Schers, H., Webster, S., van den Hoogen, H., Avery, A., Grol, R., & van den Bosch, W. 2002.
Continuity of care in general practice: a survey of patients' views. Brit J Gen Pract, 52(479): 459-
462.
Schibbye, A. L. L. 1993. The role of recognition in the resolution of a specific interpersonal
dilemma. J Phenomenol Psychology, 24(2): 175-189.
Schibbye, A. L. L. 2007. Relationer - et dialektisk perspektiv. terapeutisk arbejde med individ, par
og familie. København: Akademisk.
Schoot, T., Proot, I., ter Muelen, R., & de Witte, L. 2005. Recognition of client values as a basis for
tailored care: the view of Dutch expert patients and family caregivers. Scand J Car Sci, 19(2): 169-
176.
Schulze, S. B., Gut, R., & Freil, M. 2006. Patienters indstilling til sygehusvæsenet i Østdanmark og
Vestdanmark. medicininddragelse, autoritetstro og informationssøgning. Ugeskr Læger, 168(3):
279-282.
Schultz Information. 2008. Sundhedsloven. Albertslund.
Schutz, A. 2005. Hverdagslivets sociologi: en tekstsamling. København: Hans Reitzel.
Scott, J. G., Cohen, D., DiCicco-Bloom, B., Miller, W. L., Stange, K. C., & Crabtree, B. F. 2008.
Understanding relationships in primary care. Ann Fam Med, 6(4): 315-322.
132

Smith, J. A. & Osborn Mike 2003. Interpretative phenomenological analysis. In Smith JA (Ed.),
Qualitative psychology. a practical guide to research methods: 51-80. London: SAGE.
Soderlund, A. & Malterud, K. 2005. Why did I get chronic fatigue syndrome? A qualitative
interview study of causal attributions in women patients. Scand J Prim Health Care, 23(4): 242-
247.
Steihaug, S., Ahlsen, B., & Malterud, K. 2002. "I am allowed to be myself ": women with chronic
muscular pain being recognized. Scand J Pub Health, 30(4): 281-287.
Steihaug, S. & Malterud, K. 2002. Recognition and reciprocity in encounters with women with
chronic muscular pain. Scand J Prim Health Care, 20(3): 151-156.
Stewart, M. 2004. Continuity, Care, and Commitment: The Course of Patient-Clinician
Relationships. Ann Fam Med, 2(5): 388-390.
Stokes, T., Tarrant, C., Mainous, A. G., Schers, H., Freeman, G., & Baker, R. 2005. Continuity of
care: Is the personal doctor still important? A survey of general practitioners and family physicians
in England and Wales, the United States, and the Netherlands. Ann Fam Med, 3(4): 353-359.
Sundhedsstyrelsen. 2002. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Fælles mål og
handleplan 2002-2006. København.
Tarrant, C., Windridge, K., Boulton, M., Baker, R., & Freeman, G. 2003. "He treats you as a person
not just like a number" - How important is personal care in general practice? BMJ, 326(7402):
1310-1312.
Thompson, D. & Ciechanowski, P. S. 2003. Attaching a New Understanding to the Patient-
Physician Relationship in Family Practice. J Am Board Fam Med, 16(3): 219-226.
Tjora, A. 2008a. Den moderne pasienten. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Tjora, A. 2008b. Den moderne pasienten i sosiologisk lys. In A. Tjora (Ed.), Den moderne
pasienten: 11-33. Oslo: Gyldendal Akademisk.
133

Turner, D., Tarrant, C., Windridge, K., Bryan, S., Boulton, M., Freeman, G., & Baker, R. 2007. Do
patients value continuity of care in general practice? An investigation using stated preference
discrete choice experiments. J Health Serv Res Policy, 12(3): 132-137.
Vallgårda, S. & Krasnik, A. 2007. Sundhedsvæsen og sundhedspolitik. København: Munksgaard
Danmark.
Vedsted, P., Mainz, J., Lauritzen, T., & Olesen, F. 2002. Patient and GP agreement on aspects of
general practice care. Fam Pract, 19(4): 339-343.
Vedsted, P. 2005. Almen lægepraksis i Danmark: håndbog og opslagsværk. København:
Månedsskrift for Praktisk Lægegerning.
Vetlesen, A. J. 2004. Det frie menneske? Et socialfilosofisk blikk på patologiene i
opsjonssamfundet. In H. E. Nafstad (Ed.), Det omsorgsfulle menneske: 17-53. Oslo: Gyldendal,
Akademisk.
Vetlesen, A. J. 2003. Profesjonell og personlig? Menneskeverd og ondskap. Essays og artikler
1991-2002: 189-197. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.
Von Bultzingslowen, I., Eliasson, G., Sarvimaki, A., Mattsson, B., & Hjortdahl, P. 2006. Patients'
views on interpersonal continuity in primary care: a sense of security based on four core
foundations. Fam Pract, 23(2): 210-219.
Waterworth, S. & Luker, K. A. 1990. Reluctant collaborators - do patients want to be involved in
decisions concerning care. J Adv Nurs, 15(8): 971-976.
Werner, A. & Malterud, K. 2005. "The pain isn't as disabling as it used to be": How can the patient
experience empowerment instead of vulnerability in the consultation? Scand J Public Health, 33:
41-46.
Werner, A., Steihaug, S., & Malterud, K. 2003. Encountering the continuing challenges for women
with chronic pain: Recovery through recognition. Qual Health Res, 13(4): 491-509.
Wilkinson, S. 2008. Lidelse og lindring: tilknytning og sykdomsspråk. Oslo: Gyldendal akademisk.
134

Willaing, I., Folmann, N. B., & Gisselbæk, A. B. 2005. Patientskoler og gruppebaseret
patientundervisning: en litteraturgennemgang med fokus på metoder og effekter. København:
Sundhedsstyrelsen.
Willig, R. & Østergaard, M. 2005. Sociale patologier. København: Hans Reitzel.
Windridge, K., Tarrant, C., Freeman, G. K., Baker, R., Boulton, M., & Low, J. 2004. Problems with
a 'target' approach to access in primary care: a qualitative study. Brit J Gen Pract, 54(502): 364-
366.
Østerbye, T., Jensen, M. E., Gut, R., and Freil, M. Patienters oplevelser på sygehusafdelinger i fem
amter. 2005. Københavns Amt, Enheden for Brugerundersøgelser.
135