Hospital med hukommelse - På vej mod bedre patientsikkerhed ...

Hospital med hukommelse
På vej mod bedre patientsikkerhed

Arbejdet med patientsikkerhed er et supplement
til hospitalernes indsats med at leve op til
Standarder for hospitaler efter Joint
Commission International Accreditation
Standards for Hospitals der i væsentlig
grad understøtter patientsikkerheden.
Hospital med hukommelse
På vej mod bedre patientsikkerhed
1. udgave, april 2002
Illustrationer: Peter Malherbes Jensen
Fotos: Per Rasmussen
Grafisk produktion: Maarbjerg Grafisk Design
ISBN: 87-7858-202-4
Pjecen kan bestilles skriftligt eller pr. e-mail hos:
H:S Direktionen
Informations- og kommunikationsafdelingen
Bredgade 34
1260 København K
Fax 3348:3799
e-mail: am@hsd.hosp.dk
samt ses på www.hosp.dk
Styregruppen for H:S Enhed for Patientsikkerhed
Erik Juhl, adm. direktør i H:S (formand)
Sten Christophersen, hospitalsdirektør, Amager Hospital
Stig Hvidtfeldt, hospitalsdirektør, Frederiksberg Hospital
Janne Elsborg, sygeplejedirektør, Bispebjerg Hospital
Svend Juul Jørgensen, lægelig direktør, Bispebjerg Hospital
Jannik Hilsted, lægelig direktør, Hvidovre Hospital
Helle Ulrichsen, lægelig direktør, Rigshospitalet
Søren Bredkjær, lægelig direktør, Sct. Hans Hospital
Janne Lehmann Knudsen, kvalitetschef, H:S Direktionen.

Patientsikkerheden skal øges
Alt for mange patienter skades af den behandling, undersøgelse
eller pleje de modtager på hospitalerne. Det har
udenlandske undersøgelser vist, og det er blevet bekræftet
af en dansk undersøgelse 1 .
Det skal der gøres noget ved, og derfor har H:S oprettet
H:S Enhed for Patientsikkerhed til at stå for et treårigt
udviklingsprojekt der skal indsamle erfaringer og foretage
systemanalyser. Formålet er at øge sikkerheden, og vi skal
i højere grad end tidligere lære af utilsigtede hændelser,
så vi kan forebygge gentagelser.
Denne folder henvender sig til læger, sygeplejersker, jordemødre
og andre kliniske personalegrupper samt ledelser
og giver en kort introduktion til den indsats alle medarbejdere
i H:S nu skal i gang med.
Skader på patienter
I H:S regner vi med at knap én ud af ti patienter der udskrives,
har oplevet en skade som følge af en komplikation
eller fejl som ikke skyldes patientens underliggende sygdom.
Skaden betyder enten forlænget indlæggelse eller
1. Schiøler T, Pedersen BL, Mogensen TS, Frølich A.
Utilsigtede hændelser på sygehuse. En gennemgang af
tre udenlandske studier. Ugeskrift for læger 2001;162:2719-22.
et forbigående handikap ved udskrivelsen og i ganske få
tilfælde varigt handikap eller død. I gennemsnit medfører
en skade syv ekstra indlæggelsesdage.
Den danske undersøgelse der dokumenterede omfanget af
utilsigtede hændelser på sygehuse, har også vist at omkring
40 pct. af hændelserne kan forhindres med den allerede
tilgængelige viden og teknik. Der burde derfor være
gode muligheder for at gøre noget ved problemet.
Sikkerhed – sat i system
I forbindelse med H:S’ handlingsplan Utilsigtede hændelser
– handlingsplan med retningslinjer betragtes en patientskade
som udgangspunkt ikke som et resultat af en
enkeltpersons uopmærksomhed, men som et resultat af
svagheder i en organisation hvor der ikke er taget højde
for at menneskelige fejl kan ske. Menneskelige fejl kan ikke
afskaffes, men en organisation kan indrette sig sådan
at når der sker fejl, er der opbygget sikkerhedssystemer
der forhindrer at de udløser en utilsigtet hændelse.
Definition: Ved en skadevoldende utilsigtet hændelse forstås en
begivenhed der volder skade på patienten som følge af undersøgelse,
behandling eller pleje og som ikke skyldes patientens
underliggende sygdom. Utilsigtede hændelser dækker både
kendte og ukendte komplikationer og egentlige fejl.
3

En styregruppe i H:S (se side 2) har udarbejdet handlingsplanen
der beskriver hvordan hændelserne skal håndteres
i H:S i en treårig projektperiode der begynder i marts
2002. Planen omfatter beskrivelser af hvilke utilsigtede
hændelser der indgår i projektet, hvordan de håndteres og
hvordan der uddrages læring af dem.
Et hospitalsvæsen med hukommelse
4
I et hospitalsvæsen med hukommelse tilskrives en utilsigtet
hændelse ikke et hændeligt uheld eller et sammenfald
af enkeltstående uheldige omstændigheder der ikke vil
ske igen. I et hospitalsvæsen med hukommelse gennemgås
systematisk og konsekvent hvad der gik galt og hvorfor
det gik galt, således at vi kan forstå hvorfor det skete
og hvilke initiativer der skal tages for at forhindre gentagelser.
Denne tilgang fritager fortsat ikke den enkelte fra at have
et ansvar for at udføre sit arbejde sikkert og omhyggeligt
– for det er en grundlæggende forudsætning for arbejdet
i sundhedssektoren. Men det er utilstrækkeligt alene at
basere patientsikkerheden på enkeltpersoners evne til at
udføre arbejdet fejlfrit og omhyggeligt. Derfor skal sikkerhed
og fejlmuligheder systematisk tænkes ind i alle
arbejdsprocesser.
Hvorfor opstår fejl og skader ?
Sundhedsvæsenet har ikke hidtil haft tilstrækkeligt fokus
på sikkerhed og sikkerhedsprocedurer. Fra andre sektorer,
fx luftfart og kernekraft, ved vi at en utilsigtet hændelse
kun sker når der er et sammenfald af svigt på flere områder,
fx oplæring, arbejdstilrettelæggelse og kommunikation.
I sundhedsvæsenet skal vi på lignende måde have
fokus på hvor der kan opstå svigt og hvordan vi kan forhindre
dem før de sker.
Svejtserostmodellen
illustrerer at en utilsigtet
hændelse ikke er et resultat
af et enkelt svigt eller en
enkelt fejl.
Når der sker en utilsigtet
hændelse, er det resultatet
af en serie af svigt på flere
forskellige niveauer i
organisationen der tillader
at fejlen slipper igennem.

● Forvekslinger
Mange medicinske præparater har navne der let forveksles,
fx hexabotin med hexasoptin, plendil med panodil, corodil
med cardil, ligesom forvekslinger mellem mikrogram,
milligram og milliliter er hyppige. Præparater der kun
administreres en gang ugentligt, udgør et særligt problem.
Følgerne kan være katastrofale hvis de fejlagtigt
gives dagligt. For at minimere forveksling af præparater
og doseringer, er det vigtigt at præparaterne fremover
mærkes, benævnes eller emballeres på en måde der tager
hensyn til at sikkerheden optimeres.
● Sikkert udstyr
Det er vigtigt at vi stiller krav til at udstyr skal betjenes
entydigt således at risikoen for fejlbetjening minimeres.
Der er fx ikke konsekvent forskellig størrelse studs på
slanger der ikke må kunne samles, og nogle defibrilatorer
betjenes med to tryk når strømmen skal udløses, andre
betjenes kun med ét tryk.
Nogle defibrilatorer betjenes med to tryk når strømmen skal udløses,
andre betjenes kun med ét tryk. Hospitalernes personale
skal stille krav til at det udstyr de benytter, skal betjenes entydigt.
Forveksling kan fx ske når præparater opbevares i
stort set ens udseende beholdere. Selvom det indgår
i alle rutiner at præparaterne skal tjekkes, kan et
øjebliks distraktion eller uopmærksomhed i forbindelse
med tjekket medføre en fatal forveksling.
Gasventiler på to forskellige
stuer på samme afdeling som
skal håndteres forskelligt.
På den ene stue indstiller man
mængden af ilt når man drejer
på gasventilens knap.
På den anden stue indstiller
man på mængden af lattergas
når man drejer på knappen.
Denne unødige forskel kræver
ekstra opmærksomhed fra
personalet, en opmærksomhed
der går fra løsning af de akutte
problemer som patienten har.
Med denne forskel er der også
risiko for at personalet forveksler
lattergas og ilttilskud.
5

● Klar kommunikation
6
En af de hyppigst medvirkende faktorer til at der opstår
skader på patienterne, er misforståelser enten personale
imellem eller mellem patient og personale.
Når vi som personale videregiver informationer om en
konkret eller akut patientbehandling, mens patient eller
pårørende er til stede, taler vi ofte i en slags ”koder” som
kun personalet forstår. Grunden hertil er at vi ikke ønsker
at skræmme patienten før vi er sikre på at der er et problem
og på hvad problemet består i. Men når vi taler i koder
og bruger et indforstået sprog, slører vi meddelelsen
så budskabet går dårligt igennem til kollegerne. Derfor kan
vi opleve at vi selv føler os sikre på at have givet en information
videre, mens modtageren er lige så sikker på ikke
at have modtaget den. Vi skal sikre os at vi kommunikerer
klart og konkret og at modtageren har forstået hvad vi
har sagt.
For at undgå at miste eller misforstå informationer, skal
vi lære at standardisere vigtige meddelelser og vi skal lære
at konfirmere budskaberne, lidt på samme måde som når
piloter kommunikerer med flyveledere. På den måde kan
misforståelser opdages i tide samtidig med at vi undgår
at vigtig information går tabt.
● Velinformeret patient
Der er erfaring for at en af de bedste barrierer mod fejl er
at patienten er velinformeret om behandlingen. En velinformeret
patient vil undre sig over ting der ikke forekommer
rigtigt: ”Hvis jeg i går fik to grønne piller, men ingen
i dag, så må der være noget galt”. For patienten gælder
selvfølgelig også at når han har modtaget klar og konkret
information om undersøgelse, behandlig og pleje, vil han
bedre være i stand til at rette op på misforståelser der kan
føre til utilsigtede hændelser.

Fra individ til system
Når der sker ulykker, er det almindeligt at vi ser os om efter
en ansvarlig for hændelsen. Det er en såkaldt individorienteret
tilgang til at forstå utilsigtede hændelser.
Vi bør i stedet først forstå hvad der egentlig skete. At finde
en skyldig forhindrer ikke hændelsen i at ske igen. Det
kan derimod forståelse af hvad der skete og hvorfor det
skete.
Når et fly falder ned, ser havarikommissionen heller ikke
kun på pilotens handlinger. Kommissionen undersøger
vejr og vind, fartplaner, kommunikation mellem kontroltårn
og piloter, mellem piloterne indbyrdes ligesom udstyr
og teknik bliver gennemgået. I hospitalsvæsenet skal vi
gøre tilsvarende.
Med en systemorienteret tilgang til forståelse af utilsigtede
hændelser ser man ikke kun på lægen eller sygeplejersken,
men på hele arbejdstilrettelæggelsen, belastningen,
kommunikationen med alle involverede, det anvendte
udstyr, kompetencen, kontrolsystemer m.v. I en systemorienteret
tilgang betragtes en skade på en patient ikke
som et resultat af en enkeltpersons uopmærksomhed, men
som et resultat af en usikker organisation. Reaktionen på
skader skal derfor også være at foretage ændringer i organisationen
frem for at indskærpe den enkelte frontlinjeperson
større opmærksomhed fremover.
Den måde vi taler om tingene på, afspejler vores kulturs
syn på skader. Ved at ændre vores sprog ændrer vi kulturen
omkring utilsigtede hændelser. Hvis vi lærer at sige ”Hvad
skete der?” i stedet for ”Hvis skyld er det?”, er vi på rette
vej mod en systemorienteret tankegang hvor vi reflekterer
over hændelsen frem for at haste videre.
Det andet offer
Det er ikke kun patienterne der påvirkes af de skader de
påføres i sundhedsvæsenet. Det gør personalet også.
I en undersøgelse 2 af kirurgers samvittighedsproblemer
angav størstedelen at de følte sig personligt ansvarlige
for at have påført patienter skader, og de fleste huskede
stadig navne på en eller flere af patienterne.
Det er svært at rumme de følelser der opstår når man er
involveret i en utilsigtet hændelse. Reaktionerne er forskellige.
Nogle beskylder alt og alle for at være ansvarlige,
andre tager al skyld personligt på sig. Men ingen er umærkede
af situationen. Vi føler os uværdige og vores selvværd
er i bund. Med tiden falder tingene for de fleste på
plads, nogle skifter afdeling og starter på en frisk. Men
frygten for at noget lignende skal gentage sig bærer vi
med videre.
Indrapportering
2. Kosteljanetz M. Har danske kirurger samvittighedsproblemer og ansvarsfølelse. Ugeskrift for Læger 1995; 157: 4940-42.
Hvis vi skal gøre tingene bedre, har vi brug for din hjælp.
Du ved noget om hvornår betingelserne er til stede for at
en behandling eller undersøgelse går glat og ukompliceret,
men du ved også hvad der kan være med til at skabe
problemer. Den viden vil hospitalerne sammen med H:S
Enhed for Patientsikkerhed gennem medarbejdernes indrapportering
indsamle og systematisere og analysere med
det formål at gøre vores hospitalsvæsen til et mere sikkert
sted for patienterne.
En forudsætning for at kunne fremme patientsikkerheden
er at vi ved hvad der går galt. Derfor er grundstammen i
handlingsplanen et indrapporteringssystem. Dels af udvalgte
utilsigtede hændelser der skal indrapporteres konsekvent,
dels af andre hændelser som en afdeling kan vælge
at indrapportere.
7

● Obligatorisk indrapportering
En afdeling med få indrapporteringer kan ikke betragtes
som mere sikker end en afdeling med mange indrapporteringer.
Mange indrapporteringer kan afspejle at der på afdelingen
er en god sikkerhedskultur og en ledelse som ser
indrapporteringerne som en mulighed for at gøre afdelingen
mere sikker. Succeskriteriet for H:S’ handlingsplan for
utilsigtede hændelser er derfor ikke få, men mange indrapporteringer.
Kun når vi ved hvad der går galt, kan vi gøre
noget ved det.
● Frivillig indrapportering
8
Den obligatoriske indrapportering suppleres med frivillig
indrapportering af andre utilsigtede hændelser. Disse
hændelser vil herefter blive bedømt ud fra hvor hyppigt de
tænkes at forekomme, og ud fra hvor alvorlige de er eller
kunne være blevet. På hvert hospital er der udnævnt en risikomanager
som hjælper afdelingen med at vurdere hændelsen.
Herefter er det op til hospitalsdirektionen endeligt
at beslutte hvorvidt hændelsen skal analyseres nærmere
med henblik på at finde de grundlæggende årsager til at
en handling medførte en utilsigtet hændelse.
På følgende områder
er der i H:S obligatorisk
indrapportering:
● Konfidentialitet
Der må ikke forekomme navne på hverken patienter eller
personale på indrapporteringerne. Men det er nødvendigt
at vide hvilken afdeling hændelsen fandt sted på for evt.
at kunne vende tilbage og foretage en analyse. Oplysninger
der videregives fra det enkelte hospital vil altid være
anonymiserede.
Det er op til det enkelte hospital at beslutte hvorledes
man i afdelingerne registrerer de utilsigtede hændelser.
Fælles er dog at afdelings- eller klinikledelsen første hverdagsmorgen
efter hændelsen indrapporterer til hospitalsdirektionen.
Indrapporteringen til hospitalsdirektionen og
videre til H:S Enhed for Patientsikkerhed foregår i et konfidentielt
system, dvs. patienter og personale kan ikke
identificeres, men afdelingen eller klinikken er kendt.
Administrationsfejl i medicineringsforløbet
Patientfald der medfører fraktur eller anden skade
Forvekslingskirurgi hvor indgrebet er startet
Selvmord eller selvmordsforsøg under indlæggelse
Død inden for 30 dage efter kirurgi foretaget under elektiv indlæggelse.

Der er valgt tre
forskellige analysemetoder
til at lære
af indrapporterede
utilsigtede hændelser:
● Formidling
For at sikre formidling af læring fra utilsigtede hændelser,
vil H:S Enhed for Patientsikkerhed afveje om rapporterne
indeholder elementer der
– har umiddelbar interesse for andre enheder i H:S.
I så fald kontaktes hospitalsdirektionerne med henblik på
at videreformidle den viden
– skal diskuteres med repræsentanter for de relevante
Sundhedsfaglige Råd i H:S en gang årligt
– skal formidles bredt i og uden for H:S.
Kerneårsagsanalyse, dvs. en analyse af hændelsesforløbet med henblik på at
identificere de mest grundlæggende årsager til at en handling medfører
skade. Kerneårsagsanalysen afsluttes inden for 45 dage efter hændelsen
og udføres af en medicinsk havarikommission
Aggregeret kerneårsagsanalyse, dvs. en analyse af et sæt af relativt
ensartede hændelser hvor datamaterialet primært består af skemaer
udfyldt lige efter hændelsen er indtruffet. Denne analyseform bruges til
hændelser som antages at være hyppige. Den gennemføres kvartalsvis
på hvert hospital og udføres af en medicinsk havarikommission
Journalaudit, dvs. en analyse på baggrund af journalmateriale.
Benyttes fx ved dødsfald inden for 30 dage efter kirurgi under
elektiv indlæggelse eller ved selvmord inden for syv dage efter
udskrivelse. Analysen foretages af stamafdelingen.
● Risikomanagere og patientsikkerhedsansvarlige
Hvert hospital har en risikomanager som bl.a. har til
opgave at understøtte arbejdet med patientsikkerhed
på hospitalet, at være kontaktled til H:S Enhed for
Patientsikkerhed og at deltage i kerneårsagsanalyser på
hospitalet.
Derudover er der uddannet en række patientsikkerhedsansvarlige
blandt personalet på de enkelte hospitaler.
9

Eksempler på utilsigtede hændelser
10
Eksempel 1
Utilsigtet hændelse omfattet af frivillig
indrapportering
En 62-årig kvinde havde synkeproblemer og vægttab i forbindelse
med en forsnævring i esofagus. Dette forsøges
afhjulpet med en sonde gennem næse og spiserør. Sonden
blev gentagne gange tilstoppet, og det blev besluttet at
anlægge gastrostomisonde gennem bugvæggen til mavesækken.
Patienten blev efter indgrebet beskrevet som velbefindende,
men lettere forpint.
I dagene efter konstateres utæthed af fødesonden som efter
flere forsøg ikke kunne korrigeres. Derfor blev det besluttet
at sonden skulle skiftes, hvilket blev foretaget af
vagthavende læge. På grund af fortsat siven og pludselig
forværring af patientens tilstand i form af sepsis, blev det
besluttet at reoperere patienten. Ved operationen fandtes
sonden liggende mellem tarmene.
Patienten blev efter operationen indlagt på intensivafdelingen
og sat i intensiv antibiotisk og anden understøttende
behandling.
Patienten havde et langt og kompliceret efterforløb og
blev udskrevet 30 dage efter indlæggelsen på intensivafdelingen.
Kommentar
Eksemplet falder ind under området for frivillig indrapportering.
Hændelsen vil blive bedømt ud fra et prioriteringsskema.
I dette tilfælde kan man anbefale at der foretages
en kerneårsagsanalyse.
Eksempel 2
Administrationsfejl i medicineringsforløbet
25-årige Rikke Jensen og 28-årige Rikke Andersen ligger
på samme stue.
Rikke Andersen observeres for hormonoverstimulation i
forbindelse med behandling for barnløshed og har fået
anlagt IV-adgang med henblik på at få tilført væske.
Rikke Jensen er i antibiotisk behandling på grund af en
svær salpingitis efter hysteroskopi.
Rikke Andersen spørger efter injektion af et præparat om
hvorfor dette er givet. Herved opdager plejepersonalet at
Rikke Andersen har fået Rikke Jensens antibiotika.
Rikke Andersen udvikler ingen reaktioner på antibiotikainjektionen.
Kommentar
Hændelsen skal indberettes på skema vedr. administrationsfejl
i medicineringsforløbet. Hændelsen vil blive
bedømt ud fra et prioriteringsskema og vil blive analyseret
i forbindelse med en aggregeret kerneårsagsanalyse af
kvartalets medicineringsfejl.
Eksempel 3
Patientfald
En 88-årig kvinde blev af plejepersonalet hjulpet i forbindelse
med morgentoilette. Patienten blev af en sygehjælper
kørt i kørestol ud på toilettet. I forbindelse med at
patienten bliver hjulpet fra kørestol og på toilettet gled
patienten ned på gulvet. Der tilkom et par mindre
hæmatomer, men ikke andre skader.
Kommentar
Da patienten ikke pådrager sig større skader ved faldet,
er tilfældet ikke omfattet handlingsplanen for utilsigtede
hændelser. Men faldet registreres i en geriatrisk falddatabase.

Eksempel 4
Forvekslingskirurgi
En treårig dreng indlægges efter tidligere tårnkranieoperation.
I forbindelse hermed har patienten flere skruer i kraniet.
En del af disse har været generende og er prominerende
hvorfor det aftales at de skal fjernes.
På operationsdagen har den planlagte operatør forfald og
i stedet tilkaldes en anden speciallæge til operationen.
Der fjernes en række prominerende skruer. Efterfølgende
viser det sig at der med forældrene var aftalt fjernelse af
skruer i modsatte side idet de fjernede skruer ikke havde
givet gener.
Kommentar
Hændelsen skal give anledning til en kerneårsagsanalyse
da der er opereret et andet sted end aftalt med patienten.
Eksempel 5
Selvmord
En 29-årig mand der siden 1994 havde haft kontakt med
psykiatrisk afdeling på grund af misbrugsproblemer og
symptomer på skizofreni, henvendte sig på afdelingen
fordi han i nogle dage havde haft selvmordstanker.
Patienten blev indlagt til observation, men udskrevet to
dage senere på grund af rigelig alkoholindtagelse gennem
de to dage.
Patienten henvendte sig dagen efter udskrivelsen, var
angst og frygtede at nogen fulgte efter ham.
Det blev gjort klart over for patienten at det måtte være
en betingelse for indlæggelse at han accepterede ophold
på en behandlingsinstitution og efterfølgende socialpsykiatrisk
behandling. Herefter ønskede patienten ikke
indlæggelse.
Patienten blev tre dage senere fundet død i sin lejlighed.
Der blev fundet afskedsbrev.
Kommentar
Afdelingen får kendskab til selvmordet da pårørende informerer
afdelingen. Tilfældet skal medføre journalaudit med
henblik på at identificere forebyggelsesmuligheder for
fremtidige patienter.
Eksempel 6
Dødsfald inden for 30 dage efter kirurgi på
elektivt indlagte patienter
En 50-årig mand får foretaget artroskopi efter knæskade.
Efterfølgende får han forværring af gener fra knæet og der
foretages reartroskopi. 14 dage senere genindlægges patienten
på medicinsk afdeling med store lungeembolier og
dør et døgn efter indlæggelse.
Kommentar
Såfremt den opererende afdeling får kendskab til dødsfaldet,
skal der foretages en journalaudit med henblik på at
identificere forebyggelsesmuligheder for fremtidige patienter.
11

I et hospitalsvæsen med hukommelse
tilskrives en utilsigtet hændelse ikke et
hændeligt uheld eller et sammenfald af
enkeltstående uheldige omstændigheder
der ikke vil ske igen.
I et hospitalsvæsen med hukommelse
gennemgås systematisk og konsekvent
hvad der gik galt, således at vi kan forstå
hvorfor det skete og hvilke initiativer der
skal tages for at forhindre gentagelser.
12
H:S Enhed for Patientsikkerhed
Afsnit 457
Hvidovre Hospital
Kettegårds Allè 30
2650 Hvidovre
Telefon 3632:2171
E-mail:
hs.patientsikkerhed@hh.hosp.dk
http://inet
www.hosp.dk