Hospital med hukommelse - På vej mod bedre patientsikkerhed ...
Hospital med hukommelse - På vej mod bedre patientsikkerhed ...
Hospital med hukommelse - På vej mod bedre patientsikkerhed ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Eksempler på utilsigtede hændelser<br />
10<br />
Eksempel 1<br />
Utilsigtet hændelse omfattet af frivillig<br />
indrapportering<br />
En 62-årig kvinde havde synkeproblemer og vægttab i forbindelse<br />
<strong>med</strong> en forsnævring i esofagus. Dette forsøges<br />
afhjulpet <strong>med</strong> en sonde gennem næse og spiserør. Sonden<br />
blev gentagne gange tilstoppet, og det blev besluttet at<br />
anlægge gastrostomisonde gennem bugvæggen til mavesækken.<br />
Patienten blev efter indgrebet beskrevet som velbefindende,<br />
men lettere forpint.<br />
I dagene efter konstateres utæthed af fødesonden som efter<br />
flere forsøg ikke kunne korrigeres. Derfor blev det besluttet<br />
at sonden skulle skiftes, hvilket blev foretaget af<br />
vagthavende læge. <strong>På</strong> grund af fortsat siven og pludselig<br />
forværring af patientens tilstand i form af sepsis, blev det<br />
besluttet at reoperere patienten. Ved operationen fandtes<br />
sonden liggende mellem tarmene.<br />
Patienten blev efter operationen indlagt på intensivafdelingen<br />
og sat i intensiv antibiotisk og anden understøttende<br />
behandling.<br />
Patienten havde et langt og kompliceret efterforløb og<br />
blev udskrevet 30 dage efter indlæggelsen på intensivafdelingen.<br />
Kommentar<br />
Eksemplet falder ind under området for frivillig indrapportering.<br />
Hændelsen vil blive bedømt ud fra et prioriteringsskema.<br />
I dette tilfælde kan man anbefale at der foretages<br />
en kerneårsagsanalyse.<br />
Eksempel 2<br />
Administrationsfejl i <strong>med</strong>icineringsforløbet<br />
25-årige Rikke Jensen og 28-årige Rikke Andersen ligger<br />
på samme stue.<br />
Rikke Andersen observeres for hormonoverstimulation i<br />
forbindelse <strong>med</strong> behandling for barnløshed og har fået<br />
anlagt IV-adgang <strong>med</strong> henblik på at få tilført væske.<br />
Rikke Jensen er i antibiotisk behandling på grund af en<br />
svær salpingitis efter hysteroskopi.<br />
Rikke Andersen spørger efter injektion af et præparat om<br />
hvorfor dette er givet. Herved opdager plejepersonalet at<br />
Rikke Andersen har fået Rikke Jensens antibiotika.<br />
Rikke Andersen udvikler ingen reaktioner på antibiotikainjektionen.<br />
Kommentar<br />
Hændelsen skal indberettes på skema vedr. administrationsfejl<br />
i <strong>med</strong>icineringsforløbet. Hændelsen vil blive<br />
bedømt ud fra et prioriteringsskema og vil blive analyseret<br />
i forbindelse <strong>med</strong> en aggregeret kerneårsagsanalyse af<br />
kvartalets <strong>med</strong>icineringsfejl.<br />
Eksempel 3<br />
Patientfald<br />
En 88-årig kvinde blev af plejepersonalet hjulpet i forbindelse<br />
<strong>med</strong> morgentoilette. Patienten blev af en sygehjælper<br />
kørt i kørestol ud på toilettet. I forbindelse <strong>med</strong> at<br />
patienten bliver hjulpet fra kørestol og på toilettet gled<br />
patienten ned på gulvet. Der tilkom et par mindre<br />
hæmatomer, men ikke andre skader.<br />
Kommentar<br />
Da patienten ikke pådrager sig større skader ved faldet,<br />
er tilfældet ikke omfattet handlingsplanen for utilsigtede<br />
hændelser. Men faldet registreres i en geriatrisk falddatabase.
Change language