Hospital med hukommelse - På vej mod bedre patientsikkerhed ...

Patientsikkerheden skal øges
Alt for mange patienter skades af den behandling, undersøgelse
eller pleje de modtager på hospitalerne. Det har
udenlandske undersøgelser vist, og det er blevet bekræftet
af en dansk undersøgelse 1 .
Det skal der gøres noget ved, og derfor har H:S oprettet
H:S Enhed for Patientsikkerhed til at stå for et treårigt
udviklingsprojekt der skal indsamle erfaringer og foretage
systemanalyser. Formålet er at øge sikkerheden, og vi skal
i højere grad end tidligere lære af utilsigtede hændelser,
så vi kan forebygge gentagelser.
Denne folder henvender sig til læger, sygeplejersker, jordemødre
og andre kliniske personalegrupper samt ledelser
og giver en kort introduktion til den indsats alle medarbejdere
i H:S nu skal i gang med.
Skader på patienter
I H:S regner vi med at knap én ud af ti patienter der udskrives,
har oplevet en skade som følge af en komplikation
eller fejl som ikke skyldes patientens underliggende sygdom.
Skaden betyder enten forlænget indlæggelse eller
1. Schiøler T, Pedersen BL, Mogensen TS, Frølich A.
Utilsigtede hændelser på sygehuse. En gennemgang af
tre udenlandske studier. Ugeskrift for læger 2001;162:2719-22.
et forbigående handikap ved udskrivelsen og i ganske få
tilfælde varigt handikap eller død. I gennemsnit medfører
en skade syv ekstra indlæggelsesdage.
Den danske undersøgelse der dokumenterede omfanget af
utilsigtede hændelser på sygehuse, har også vist at omkring
40 pct. af hændelserne kan forhindres med den allerede
tilgængelige viden og teknik. Der burde derfor være
gode muligheder for at gøre noget ved problemet.
Sikkerhed – sat i system
I forbindelse med H:S’ handlingsplan Utilsigtede hændelser
– handlingsplan med retningslinjer betragtes en patientskade
som udgangspunkt ikke som et resultat af en
enkeltpersons uopmærksomhed, men som et resultat af
svagheder i en organisation hvor der ikke er taget højde
for at menneskelige fejl kan ske. Menneskelige fejl kan ikke
afskaffes, men en organisation kan indrette sig sådan
at når der sker fejl, er der opbygget sikkerhedssystemer
der forhindrer at de udløser en utilsigtet hændelse.
Definition: Ved en skadevoldende utilsigtet hændelse forstås en
begivenhed der volder skade på patienten som følge af undersøgelse,
behandling eller pleje og som ikke skyldes patientens
underliggende sygdom. Utilsigtede hændelser dækker både
kendte og ukendte komplikationer og egentlige fejl.
3