Hospital med hukommelse - På vej mod bedre patientsikkerhed ...
Hospital med hukommelse - På vej mod bedre patientsikkerhed ...
Hospital med hukommelse - På vej mod bedre patientsikkerhed ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
● Forvekslinger<br />
Mange <strong>med</strong>icinske præparater har navne der let forveksles,<br />
fx hexabotin <strong>med</strong> hexasoptin, plendil <strong>med</strong> panodil, corodil<br />
<strong>med</strong> cardil, ligesom forvekslinger mellem mikrogram,<br />
milligram og milliliter er hyppige. Præparater der kun<br />
administreres en gang ugentligt, udgør et særligt problem.<br />
Følgerne kan være katastrofale hvis de fejlagtigt<br />
gives dagligt. For at minimere forveksling af præparater<br />
og doseringer, er det vigtigt at præparaterne fremover<br />
mærkes, benævnes eller emballeres på en måde der tager<br />
hensyn til at sikkerheden optimeres.<br />
● Sikkert udstyr<br />
Det er vigtigt at vi stiller krav til at udstyr skal betjenes<br />
entydigt således at risikoen for fejlbetjening minimeres.<br />
Der er fx ikke konsekvent forskellig størrelse studs på<br />
slanger der ikke må kunne samles, og nogle defibrilatorer<br />
betjenes <strong>med</strong> to tryk når strømmen skal udløses, andre<br />
betjenes kun <strong>med</strong> ét tryk.<br />
Nogle defibrilatorer betjenes <strong>med</strong> to tryk når strømmen skal udløses,<br />
andre betjenes kun <strong>med</strong> ét tryk. <strong>Hospital</strong>ernes personale<br />
skal stille krav til at det udstyr de benytter, skal betjenes entydigt.<br />
Forveksling kan fx ske når præparater opbevares i<br />
stort set ens udseende beholdere. Selvom det indgår<br />
i alle rutiner at præparaterne skal tjekkes, kan et<br />
øjebliks distraktion eller uopmærksomhed i forbindelse<br />
<strong>med</strong> tjekket <strong>med</strong>føre en fatal forveksling.<br />
Gasventiler på to forskellige<br />
stuer på samme afdeling som<br />
skal håndteres forskelligt.<br />
<strong>På</strong> den ene stue indstiller man<br />
mængden af ilt når man drejer<br />
på gasventilens knap.<br />
<strong>På</strong> den anden stue indstiller<br />
man på mængden af lattergas<br />
når man drejer på knappen.<br />
Denne unødige forskel kræver<br />
ekstra opmærksomhed fra<br />
personalet, en opmærksomhed<br />
der går fra løsning af de akutte<br />
problemer som patienten har.<br />
Med denne forskel er der også<br />
risiko for at personalet forveksler<br />
lattergas og ilttilskud.<br />
5
Change language