Hospital med hukommelse - På vej mod bedre patientsikkerhed ...
Hospital med hukommelse - På vej mod bedre patientsikkerhed ...
Hospital med hukommelse - På vej mod bedre patientsikkerhed ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Der er valgt tre<br />
forskellige analysemetoder<br />
til at lære<br />
af indrapporterede<br />
utilsigtede hændelser:<br />
● Formidling<br />
For at sikre formidling af læring fra utilsigtede hændelser,<br />
vil H:S Enhed for Patientsikkerhed af<strong>vej</strong>e om rapporterne<br />
indeholder elementer der<br />
– har umiddelbar interesse for andre enheder i H:S.<br />
I så fald kontaktes hospitalsdirektionerne <strong>med</strong> henblik på<br />
at videreformidle den viden<br />
– skal diskuteres <strong>med</strong> repræsentanter for de relevante<br />
Sundhedsfaglige Råd i H:S en gang årligt<br />
– skal formidles bredt i og uden for H:S.<br />
Kerneårsagsanalyse, dvs. en analyse af hændelsesforløbet <strong>med</strong> henblik på at<br />
identificere de mest grundlæggende årsager til at en handling <strong>med</strong>fører<br />
skade. Kerneårsagsanalysen afsluttes inden for 45 dage efter hændelsen<br />
og udføres af en <strong>med</strong>icinsk havarikommission<br />
Aggregeret kerneårsagsanalyse, dvs. en analyse af et sæt af relativt<br />
ensartede hændelser hvor datamaterialet primært består af skemaer<br />
udfyldt lige efter hændelsen er indtruffet. Denne analyseform bruges til<br />
hændelser som antages at være hyppige. Den gennemføres kvartalsvis<br />
på hvert hospital og udføres af en <strong>med</strong>icinsk havarikommission<br />
Journalaudit, dvs. en analyse på baggrund af journalmateriale.<br />
Benyttes fx ved dødsfald inden for 30 dage efter kirurgi under<br />
elektiv indlæggelse eller ved selvmord inden for syv dage efter<br />
udskrivelse. Analysen foretages af stamafdelingen.<br />
● Risikomanagere og <strong>patientsikkerhed</strong>sansvarlige<br />
Hvert hospital har en risikomanager som bl.a. har til<br />
opgave at understøtte arbejdet <strong>med</strong> <strong>patientsikkerhed</strong><br />
på hospitalet, at være kontaktled til H:S Enhed for<br />
Patientsikkerhed og at deltage i kerneårsagsanalyser på<br />
hospitalet.<br />
Derudover er der uddannet en række <strong>patientsikkerhed</strong>sansvarlige<br />
blandt personalet på de enkelte hospitaler.<br />
9
Change language