Noter Modul 8

Kap. 23
Noter Modul 8
Regulerer: Osmose, koncentrationen af ioner som natrium, kalium, calcium, magnesium, clorid,
bikarbonat. Syre-base balance. Regulerer volumen af ECV ved natrium kontrol. Udskiller
affaldsstoffer som urea, urin syre og kreatinin. Fjerner giftige produkter. Danner EPO og vitamin
D3.

Proximal
tubule
Thin limbs
of loop of
Henle
Thick ascending
limb of loop
of Henle
Collecting
duct

Sympaticus T10-L1
Juxtaglomerulære apparatus – Den del at det distale tubuli som lægger sig opad glumerolus. Består
af macula densa (tætliggende epithelceller i den distale tubulus som ligger opad glumeolus),
extraglomerular mesangial celler (lægger opad macula densa og kommunikerer ned til granula
cellerne), granula cellerne (modificerede vaskulære glatte muskelceller, som ligger i det afferente
arteriole). Dette JGA er sitet for produktion af Renin.

Excretion via nyren = Filtreret – reabsorberet + sekreret
Når man taler clearance (udskillelse), menes der, at man fjerner et produkt via nyren (som egentlig
er hovedfunktionen) fra plasma.
V
Formlen for clearance er: C x = U x * , hvor C er udskillelsen af substans X, U er urin
Px
koncentrationen af X, V er urin flow raten, P er plasma koncentrationen af substans X målt.
Glomerular filtrations rate (GFR) = inulin clearance. Inulin er det bedst målte stof, da det bliver
filtreret frit, bliver hverken sekreret eller reabsorberet, bliver ikke lagret eller syntetiseret i nyren, er
ikke giftigt. Normale clearance mål for inulin er 110 +- 15 mL/min for kvinder og 125 +-
15mL/min for mænd.
Kreatinin (slutprodukt af muskel metabolisme) kan også bruges til et mål af GFR. Kreatinin bliver
både filtreret og sekreret i urinen, hvilket øger clearance med 20%.
Renal plasma flow = Clearance af PAF (p-aminohippurate) som gives IV.
Raten hvorved nyre tubuli reabsorberer en substans er givet ved
Treabsorbed = Px * GFR - Ux * V
Raten hvorved nyre tubuli sekrerer en substans er givet ved
Tsecreted = Ux * V - Px * GFR
Det grafen viser er at GFR har en normal værdi
på 180L/dag. Ændres det fra 180 – 90L/dag vil
kreatinin koncentrationen i plasma fordobles fra
1 – 2mg/dL. Så små ændringer i GFR giver stort
udslag i kreatinin koncentrationen.
Man skal dog være opmærksom på at det kan
tage tid at opdage ændringerne i plasma
koncentrationen af kreatinin. Desuden har
muskelmassen betydning, og om medicinering
gives, så det hindrer sekretion af kreatinin fra
plasma.

Ved normale plasma glukose niveauer (100mg/dL)
vil alt filtreret glukose reabsorberes igen. Ved en
tærskelværdi på 200mg/dL vil man se glukose i
urinen. Ved yderligere stigninger vil mere glukose
udskilles. Dette er pga. at filtrationen overstiger
reabsorptionen. TMG er tubulær transport
maximum for glucose. Når denne reduceres, vil
glukoses tærskelværdi også falde. Vil GRF falde
stiger tærskelværdien. Splay er perioden fra
tærskelværdi til TM opnås.
Ved PAH givet IV, vil sekretionen stige hurtigt
ved stigende plasma koncentrationer, indtil et
plateau nås Tm. Den yderligere excretion er
udelukkende pga. den øgede filtration da
sekretionen er den samme.
Det gennemsnitlige blodflow igennem nyren er på 1,2L/min (20% af CO). Dette gør nyrerne til det
organ med en af de højeste perfussionsrater. Denne perfussion er nødvendig for at opretholde en høj
GFR. Blodflowet er højest i cortex 4-5mL/min/gram væv hvor den ydre medulla får 0,7-
1,0mL/min/gram væv og den indre får 0,2-0,25mL/min/gram væv.

kontraherer de afferente arterioler af mekanismer som ikke vides. Sympaticus kan også regulere
blodflow til nyrerne, men er mere koncentreret til ”fight & flight”, så andre organer bliver
perfusieret.
Vasokonstriktorer i nyrerne: Adenosine, ANG II, endothelin, adrenalin & NA, Thromboxan A2,
vasopressin.
Vasodilatorer i nyrerne: dopamin, histamin, kinin, NO, PGE2 og PGI2.
En øget synpaticus tonus eller øget plasma ANG II vil udløse prostaglandiner til at modsvare
effekten, så nyrerne ikke kommer til skade af det øgede BT/stimulus.
Glomerulær filtration
RBF & GFR er autoreguleret. Når trykket stiger/falder i
kredsløbet vil de corticale radiale arterier og afferente
arterioler kontraheres eller dilateres respektivt, dermed
bliver GFR også konstant.
To mekanismer sørger for denne autoregulering. Den
myogeniske mekanisme: Ved øget tryk stiger vil
karvæggene strækkes og strækaktiverende kationkanaler
åbnes i SMC. Dette følger til en membran depolarisering
som åbner strømafhængige calcium kanaler som øger
calcium IC og giver kontraktion.
Tubuloglumerular feedback mekanismen. En øget GFR
på baggrund af øget BT giver en øget koncentration af
stof som vil registreres af macula densa. Der sker en
øget dannelse af NaCl og dette bliver reabsorberet og
For at ultrafiltrationen kan forekomme, skal det passerer den glomerulære filtrations barrierer
(mellem kapillær lumen og rummet i den Bowmanske kapsel). Denne barriere består af tre lag.
1) Karendothel – lamina fenestra 2) basal membran – fine fibriller inlejret i en gel matrix 3)
Podocytter – disse spreder sig ud i primære-, sekundære og tertiære processer for så at ende i
fodprocesserne, som er på den ydre del af basalmembranen. Imellem disse er en pore spalte som
holdes sammen af nefron molekylet som danner en lynlås form.
3 faktorer som er vigtig for filtrering af molekyler er 1) form 2) størrelse 3) ladning.
Molekylder der vejer mindre end 10 000 bliver frit filtreret (vand, glucose, inulin), hvor vejer det
mere har sværere ved at blive filtreret (myoglobin, hemoglobin, albumin). Vejer de mere end
100,000 kan de slet ikke filtreres (plasma proteiner).
Glomerulær endothelceller og podocytter har en negativ ladet flade (glycocalyx) og
basalmembranen indeholder negativt ladet sialinsyre, sialinoproteiner og heparansulfat. Dette gør at
negativt ladede molekyler bliver frastødt pga. de negative poler.
Proteinuria = Abnorme mængder protein i urinen pga. nedsat negativ ladninger i filtrationsbarrieren

GFR = Kf * UP = Kf * (PGC - PBS - COP)
Kf = Glomerulær filtrations koefficient.
UP = Netto ultrafiltrationstryk gradient
PGC = Glomerulær kapillær hydrostatisk tryk (normal 55mmHg). Dette tryk er det drivende tryk og
står for hovedfiltrationen. Afhængig af BT og pga. autoregulationen er trykket relativt stabilt når
MAP er mellem 80-180mmHg. Under 80mmHg nedsat PGC og GFR og GFR ophører ved 40-
50mmHg.
Afferent arteriolær dilation ↑glomerulær blodflow(GBF), ↑PGC & ↑GFR.
Afferent arteriolær konstriktion ↓GBF, ↓PGC & ↓GFR.
Efferent arteriolær dilation ↑GBF, ↓PGC & ↓GFR
Efferent arteriolær konstriktion ↓GBF, ↑PGC
Efferent arteriolær konstriktion (modest) ↑GFR & ↑PGC
Efferent arteriolær konstriktion (ekstrem) ↓GFR & ↓GBF
PBS = Det hydrostatiske tryk i den Bowmanske kapsel (normal 15mmHg). Dette tryk arbejder mod
PGC, og er derfor afhængig af filtrationen og hvor hurtigt væsken fjernes fra tubulerne. Dette tryk
er desuden med til at få væsken til at bevæge sig ned igennem tubule lumen. Hvis der opstår en
blokade heri, f.eks. nyresten, vil væsken upstream herfra stige og GFR vil falde.
COP = glomerulær kapillær kolloid osmotiske tryk (normal 30mmHg), er også et modsatrettet tryk i
forhold til PGC. Opløsning af plasmaproteiner vil sænke COP og dermed øge GFR. Hvis der er en
lav GBF vil der ske en hurtig filtration hvorefter COP vil stige drastisk og dermed vil nedsætte GFR
og vice versa.
Total ultrafiltrat i nyrernes glomeruli er 180L/dag pga.
• Usædvanlig høj filtrationskoefficient i forhold til andre kapillærer
• Kapillær hydrostatisk tryk er højere i glomeruli end andre kapillærer
• Høj rate af RBF hjælper med at vedligeholde en høj GFR ved at begrænse COP, og dermed
opretholde filtration langs hele det glomerulære kapillær.
Transport i de proximale tubuli
Den proximale tubuli er ansvarlig for at reabsorbere alt filtreret glucose og AA og størstedelen af
det filtrerede Na+,K+,Ca2+,Cl-,HCO3- og vand.

På følgende måde kunne man
udregne ved at måle koncentratet af
inulin, at ca. 70% af vandet i PCT
bliver reabsorberet.
Jo længere tubulærvæsken kommer i PCR jo mere opkoncentreret bliver den.
Na+, K+ har en rate på et og vil sige at osmolaliteten er konstant under hele det proximale tubulis
længde. HCO3- får en lavere ratio fordi H+ bliver sekreret. PAH, Urea, Inulin og Cl- har en ratio
større en 1 (sekretion?)
• Isosmotisk transport
• Reabsorberer ca. 70% af den filtrerede mængde vand, Na+, K+, og Cl-
• Reabsorberer al glukose, alle aminosyrer og en meget stor del af filtreret bikabonat
• Secernerer organiske anioner (ex PAH, probenecid, penicillin, salicylat, kreatinin)
• Secernerer organiske kationer (ex quinin, cimetidin, cisplatin, noradrenalin/adrenalin,
kreatinin (!))
• Regulering af PT reabsorption
• Absolut Proximal Reabsorption (APR)
– Den reabsorberede mængde i absolutte tal
• Fraktionel Proximal Reabsorption (FPR)
– Den reabsorberede mængde i % af filtreret mængde (% af GFR)
• Øget mængde ultrafiltrat øger reabsorption
– øget filtration af bikarbonat og andre stoffer som øger reabsorptionen
• Øget reabsorption øger ultrafiltrationen
– Øget reabsorption medfører fald i tubulustryk og dermed øget netto
ultrafiltrationstryk
• Øget filtration bevirker øget kolloidosmotisk tryk i peritubulære kapillærer og dermed øget
reabsorption
• Alle 3 mekanismer afstemmer GFR og tubulær reabsorption (glomerulotubulær balance)

• Sympatisk nerveaktivitet
• Angiotensin II
Na+ reabsorption i PCt Cl- transport i PCT
Cl- transport i PST PAH udskillelse i PCT
AA, glucose og P er et sekundært optage
(uphill) drevet af natrium (downhill).
Na+/H+ på samme måde og gør urinen sur.
Epithelet i PCR har høj permeabilitet for
vand og bliver reabsorberet pga. forskellige
stoffers evne til at danne en osmotisk
gradient. Blodet i de peritubulære kapillære
har et højt osmotisk tryk og lavt hydrostatisk
tryk og derfor vil vand & ioner optages i
blodbanen (starling).

Glucose optage i PT Ovenfor AA optag, Nedenfor Organisk cation
SGLT2 = stor kapacitet lav affinitet
SGLT1 = lav kapacitet høj affinitet
Proteiner som albumin optages også i PCR. Andre oligopeptider omdannes til AA via brushborder
enzymer som optages via en AA/Na+ symporter, og en AA pumpe basolateralt. Oligopeptider kan
dog også optages med en H+/Oligopeptid symport (PepT 1) og nedbrydes i cytoplama af peptidaser
til AA.
Henles slynge
Reabsorberer 20% af filtreret NA+, 25% af K+, 30% af Ca2+, 65% af Mg2+, 10% vand.
Descenderende tynde ben:
Ydre og indre medulla. Høj vandpermeabilitet. Moderat NaCl og urinstofpermeabilitet
Ascenderende tynde ben:
Kun i indre medulla Vandtæt. Høj NaCl permeabilitet. Urinstofpermeabelt
Ascenderende tykke ben:
Ydre medulla og cortex. Vandtæt. Urinstoftæt
Langsomt flow - Lav NaCl for enden af Henles slynge

Hurtigt flow - Højere NaCl for enden af Henles slynge
Distale tubuli
Reabsorbere 9% af Na+, Cl- og 19% vand (er ukoblet). Tæt epithel. Secernerer K+ & H+.
Samlerør
K+ sekreres i samlerør ved høje koncentrationer & reabsorberes ved lave koncentrationer. Aktivt
optag Na+/K+ ATPase basolateral, diffundere luminalt fordi koncentrationsgradienten er lavest
luminalt (-50,-70) vil størstedelen diffundere herud. (membran dep. NA+ influx).
Høj permeabilitet giver høj sekretion. ↑plasma K+ ↑sekretion. Diuretikua giver højt Na+ luminalt,
hvilket giver øget ATP aktivitet og ↑K+sekretion.
Lumens transepitheliale elektriske potentiale øger K+ sekretion.
Øget membran potentiale for K+. Høj væske flow i samlerør holder en konstant gradient.
ENaC – transport af Na ind i celle. Hastighedsbegrænsende, kan øges vha. aldosteron. Danner
lumen negativ så H+ kan pumpes ud heri.
Vigtige for salt-balance og blodtryk
Vigtige for kalium balancen
Vigtige for nyrens koncentreringsevne
Vigtige for syre-base balancen

Cl-
Urin koncentration og forynding
AVP
Koncentration Fortynding

Nyren kan udskille urin med osmolaliteter fra 50 mOsm/kg til 1200 mOsm/kg. Normal plasma
osmolalitet er 300 mOsm/kg
Nyren danner en koncentreret urin ved at skabe en osmotisk gradient ned gennem medulla, og
derefter anvende denne gradient til reabsorption af vand i samlerørene.
Koncentreringsmekanismen fungerer ved afstemt samspil mellem nefrondelenes forskellige
permeabiliteter for vand, NaCl og urinstof, samt evne til aktiv transport af NaCl
”Motoren” i systemet er en modstrømsforstærkning,
(countercurrent multiplication) som udføres i ydre medulla af Henles slynges tykke ascenderende
ben og tynde descenderende ben.
Forudsætninger:
1) Tykke ascenderende ben af Henles slynge er vandtæt og kan transportere NaCl mod en
gradient op til en osmotisk koncentrationsforskel på ca. 200 mOsm/kg
2) Tynde descenderende ben af Henles slynge er vandpermeabel
Vigtig for at bringe tilbageresorberet vand væk fra medulla er en modstrømsudveksling
(countercurrent exchange) i vasa recta
I indre medulla sker opbygningen af den osmotiske gradient ved opkoncentrering af urinstof.
Urea ficiliteres til udskillelse i den indre medulla via AVP.

Kap. 24
TBW for kvinder (gennemsnitlig) er 50% af kropsvægten, for mænd er den 60%. Jo mere adipøst
væv en person besidder, jo mindre er TBW, da adipøst væv ikke indeholde meget van (10%) i
forhold til andet væv (muskelvæv 75%).
2/3 dele af væske i kroppen er IC, dog er osmolariteten som regel ens pga. den høje
vandpermeabilitet, og derfor ingen osmotisk trykforskel.
Blodplasma = 3,5L for en mand på 70kg (1/4). Lymfe og interstitiel væske er ¾ af ECV.
Transcellulær væske er ca. 1-3% af kroppens væske (sved, pancreassaft, galle mv.).
Natrium og dets anioner står primært for 95% af osmolaliteten.
1mEq for et ladet molekyle = 1mmol
For et molekyle med to ladninger er 1mEq = 2mmol
3 kationer = 3anioner
93% af plasma er vand.
Plasma calcium og magnesium er højere end i interstitielvæsken, pga. binding til proteiner.

Tab af kalium IC vil få cellerne til at skrumpe. Øget Na+ ECV vil øge væskemængden og vice
versa.
Vandbalance:
B: 2 liter vand tilføjes. 2/3
optages IC og 1/3 EC. IC
osmolalitet falder.
C: Isoton opløsning vedligeholder
osmolaliteten.
D: NaCl IV gør at vand forlader
cellerne og skaber en større
osmolalitet.

Thirst
sensatio
n
Water
intake
&
Vasopressi
n
secretion
Central
nervou
s
system
Renal water
reabsorptio
Extracell.
osmolalit
y
Extracel
l
volume
Renal
water
excretion
Renal
water
filtration
Intracel
l
volume
Central
venous
pressur
e
Arterial
pressur
e
Glomerular
filtration
rate
Renal
Na+
filtration
Renal
Na+
excretion
Intracell
osmolalit
y
Card.vasc
.
center
Sympatheti
c
tone
Renal
Na+
reabsorpt.
Natriuretic
horm.secr
.
Higher
nervou
s
centers
Renin
secretio
n
Angiotensi
n
II formation
Aldosteron
e
secretion
Plasma
K+
concentr.
For en mand på 70kg vil vandbalancen input/output være 2,5 L. Input = væske, mad og vand fra
oxidation (f.eks. 1mol glucose som oxideres giver 6mol vand). Output = sved og udåndingsluft,
Fæces og urin.

AVP – lokaliseret i nucleus supraopticus og paraventriculus i den anteriore del af hypothalamus.
Det frigives i lange neuroner (hvor det lagres) til den neurohypofysen, hvorefter det frigives til
blodet. Mange faktorer har indflydelse på frigivelsen af AVP som smerte, traume stress, kvalme,
besvimelse, nikotin, morfin og ANGII. Disse faktorer nedsætter urin output. Ethanol og atrial
natriuretisk peptid inhiberer AVP frigivelsen. AVP frigives primært ved høj plasma osmolalitet.
Når denne osmolalitet stiger, vil neuroner kaldet osmoreceptor celler lokaliseret i anteriore
hypothalamus skrumpe. Dette stimulerer til frigivelse af AVP. Dette giver en mere koncentreret
urin, da vandet trækkes tilbage i blodbanen.
Forhøjede koncentrationer af f.eks. urea vil have en negativ effekt på osmoreceptorerne da disse
ikke tilbageholder vand.
EC NaCl er ene effektiv stimulator af AVP. Øget blodvolumen nedsætter frigivelsen af AVP.
Hypovolæmi giver den modsatte effekt. Strækreceptorer i atrier mv. inhiberer også frigivelsen af
AVP. Mere end 10% af blodet skal tabes før AVP frigives.
Nedsat RBF giver øget renin frigivelse som øger ANGII og dermed AVP også.
Diabetes incibidus = nedsat frigivelse af AVP. Fortyndet urin. Der kan desuden også forkomme en
variant af denne hvor det er samlerørene som ikke reagere på AVP, Plasma AVP vil da være det
samme, men en stadig fortyndet urin.
Tørst er umiddelbart af vane først og fremmest, men
ellers udløser mekanismerne på figuren tørst af
forskellige veje.
Hyponatremi – Na+ < 135mmol/L. Ses ved øget vand i plasma forbundet med hypoosmolalitet.
Na+ balance – (højt EC konc.) kun 0,4% bliver udskilt. 70% reabsorberes i PCT. 20 % i henles
slynge (10% vand), 6% i DCT (intet vand), og 3% i samlerør (19% vand).
Na+ udskillelsen følger som regel GFR. Stiger GFR vil Na+ udskillelsen også stige hvis det er pga.
øget ECV mængde og reabsorptionen kan ikke gennemføres fuldt ud, derfor vil NA+ udskillelsen
stige. Hvis GFR falder (fx ved blodtab) vil kan der reabsorberes mere Na+ og dermed bliver

udskillelsen mindre. Glumerotubulær balance er en forsvarsmekanisme i tubuli for at regulerer Na+
udskillelsen. Umiddelbart ville en øget GFR kunne udskille store mængder Na+, men denne balance
øger rate af reabsorption af Na+ når GFR øges, og vice versa.
Renin (fra granula celler i de afferente arterioler) frigives ved tre mekanismer
1. Nedsat tryk i den afferente arteriole, hvor granula celler er stræk sensitive og fungerer som
en baroreceptor.
2. Stimulation af sympaticus ved aktivering af β2 receptorer på granula cellerne.
3. Nedsat væskeflow til macula densa ved f.eks. nedsat GFR.
Ved en langvarig stimulation af Renin frigivelse, vil glatte muskelceller i de afferente arterioler
omdannes til granula celler og dermed forstærke frigivelsen af renin. Renin er et proteolytisk enzym
som kløver angiotensinogen til ANG I. Når dette passerer lungerne vil ACE (befinder sig i
overfladen af endothelcellen) konvertere dette til ANG II. ANG II stimulerer syntesen af aldosteron
fra zona glomerulosa som derefter vil have effekt på de distale tubuli, til at reabsorbere Na+. ANGII
stimulerer desuden tørst og frigivelsen af AVP, og er desuden en vasokonstrictor ved f.eks.
blødninger. Ved øget vandmængder eller Na+ bliver RAAS hæmmet og udskillelsen stiger dermed.
Ved addisons sygdom (binyrebark insufficiens) vil aldosteron ikke frigives og store mængder vand
og salt vil udskilles (Na+ reabsorption vil falde fra 99,6% til 98% hvilket svarer til Na+ tab i 3L
plasma). Disse patienter ”holdes i live” ved at have en trang til at indtage salt hele tiden.
Øget hydrostatisk tryk eller nedsat kolloid osmotisk tryk i de peritubulære kapillærer vil nedsætte
optaget af væske i blodet. Dette vil øge det væske i interstitiet og dermed udvide cellerne ved tight
junctions så der siver væske og salte ud og reabsorptionen nedsættes.
ANP i atrierne er sensitiv ved stræk pga. øget blodvolumen. Dette er med til at øge GFR og
samtidig inhibere Na+ reabsorption i det indre medulla. ANP hæmmer også sekretion af aldosteron.
ANP er en vasodilator og sænker dermed blodtrykket.
PGE2 og PGI2 hæmmer Na+ reabsorption.
Sympaticus nedsætter Na+ udskillelsen ved tre nekanismer
1. Nedsætter GFR og RBF som nedsætter den filtrerede mængde af Na+ samt nedsat
hydrostatisk tryk i de peritubulærer kapillærer.
2. Direkte stimulatorisk effekt på reabsorptionen af Na+.
3. Øget renin frigivelse som øger ANGII og aldosteron som øger reabsorptionen af Na+.
Østrogener og glucocorticoider øger også Na+ reabsorption.
Ved øget anion i urinen som HCO3- Cl- mv vil der også være øget kation i urinen, altså Na+. Dette
kan dog erstattes af K+, NH4+ og H+.
Diuretica – Furosemid, burosemid hæmmer Na/K/2Cl cotransporteren i det tykke ascenderende ben,
Thiazid hæmmer Na/Cl cotransporteren i DCT og amilorid blokerer ENaC i samlerørerne. Disse
gives typisk mod hypertension og ødemer.
Indtagelse af Na+ i form af NaCl er ca. 100-300mmol/dag. Ca. 50% af kroppens Na+ er ECV, 40%
er i knogle og 10% ICV. Na+ optages i tarmen.
K+ balance – (høj IC konc.) Lav plasma K+ giver giver membran hyperpolarisering og reducerer
excitabiliteten, muskelsvaghed. Høj plasma K+ giver membran depolarisering og øget excitabilitet.
K+ i kroppen er på ca. 3700mmol. 2% er ECV, 8% er i knogle, 1% trancellulært og 90% IC.
Normal plasma konc. er 3,5-5mmol/L under dette er hypokalæmi og over er hyperkalæmi.
Skeletmuskulaturen bærer ca. 2/3 af kroppens K+.
Flere faktorer er med til at fordele K+ i cellerne og ECV.

1. Na+/K+ ATPasen er vigtigt at vedligeholde. Inhiberes denne kan det give hyperkalæmi.
2. Nedsat pH i ECV kan give øget K+ ECV. Den øgede mængde H+ vil pumpes ind i cellerne
og K+ ud.
3. Insulin promoverer optaget af K+ i skeletmuskulatur og leverceller.
4. Adrenalin øger K+ optagelsen i celler via β2 receptorer.
5. Hyperosmolalitet øger K+ i plasma da cellerne skrumper og derfor driver K+ ud af cellerne.
6. Traume, iskæmi, infektion, hæmolyse og overdreven træning kan give et øget plasma K+.
K+ optag via føde er ca. 50-150mmol/L
Selvom K+ ekskretionen stiger med øget K+ i kroppen, kan den være for lille i forhold til hvad der
bliver indtaget, og hyperkalæmi kan opstå. Addisons giver manglende udskillelse af K+ pga. den
manglende aldosteron.
Diuretika kan udskille for meget K+ og give hypokalæmi.
Af den filtrerede del af K+ er det typisk 15% som bliver udskilt.
Calcium balance
calcium indtag = 1000mg/dag. 850mg/dag udkilles fecalt og 150mg/dag via urinen. Net absorption i
tarmene er 150mg/dag.
Normal plasma Ca2+ er 2,5mmol/L. 50% er frit 40% bundet til albumin og 10% bundet til fx citrat.
Calcium som ikke er proteinbundet er er frit filterbart i glomeruli (60%). 60% af den filtrerede del
bliver reabsorberet i PCT 2/3 af denne del bliver reabsorberet via solvent drag og den sidste 1/3 via

calcium kanaler i den apikale membran og calcium ATPaser. 30% i henles slynge primært i det
tykke ascenderende ben via passiv transport. Reabsorptionen fortsætter i DCT hvor man desuden
kan give thiazid for at øge optaget af calcium ved for store mængder i urinen. Normalt kun 0,2-
0,5% af calcium bliver udskilt.
Magnesium balance
1000mmol af Mg2+, hvor 60% er i knogle 39% ICV og 1% ECV. Plasma Mg2+ er ca. 1mmol/L
20% er bundet til plasma proteiner, 20% i komplex med anioner og 60% frit. 25% af filtreret Mg2+
er reabsorberet i PCT, i henles loop primært TAL hvor 65% reabsorberes passivt.
Fosfat balance
Normal plasma koncentration er normalt 1mmol/L. Fosfat er normalt ikke bundet i plasma og derfor
frit permeabelt for nyren. Ca. 60-70% af den filtrerede mængde er aktiv reabsorberet i PCR og 15%
i PST via Na-fosfat cotransport. 5-20% af fosfat udskilles. Mængden af filtreret fosfat overskrider

somregel grænsen for genoptag, derfor mængden af udskillelsen er større end andre ioner (det er
Tm begrænset).
Hyperphosphatæmi giver ↓ Vit 3 og ↓ calcium reabsorption. ↑PTH giver øget udskillelse af fosfor.
Desuden øget mobilisering af calcium hvilket kan give knogleskørhed.
Kap. 25
[H+] ca. 35-45nmol/L i arterielt blod. Holdes konstant i og udenfor celler.
En syre kan frigive og donere H+ en base kan modtage et H+.
En syre HA tilføjes vand og dissociere til H+ og A- hvor A- er en base. Ved ligevægt vil
dissociation og association være det samme. Dissociationskonstanten er givet ved
[ H + ] * [ A−]
K a = , hvilket betyder at jo højere Ka er jo mere bliver syren ioniseret, H+ frigives, og
[ HA]
syren bliver stærk (større mængde i tæller ifht. nævner). HCl, H2SO4, H3PO4 og HNO3 er stærke
syrer. En syre med lav Ka har en lav konc af H+. Disse er mælkesyre, H2CO3 og NH4+.
Ka konverteres via logaritme til pKa. pKa = log10(1/Ka) = -
log10Ka. Man skal da huske det samme ved pH, at pKa er omvendt
proportional til Ka, så en stærk syre har en høj Ka og lav pKa og
omvendt ved en svag syre.
pH = log10(1/H+) = -log10H+
Henderson-Hasselbach pH = pKa + log(A-/A)
pH buffersystemet er et system som er med til at minimere
ændringen i pH når en syre eller base bliver tilføjet, men dog sagt
ikke at forhindre den. En god buffer er tilstede ved høje
koncentrationer og har en pKa tæt på den givne pH.

HCO3-/CO2 er et vigtigt buffer par. Reaktionen H+ + HCO3- = H2CO3 = H2O + CO2
Lav blod pH stimulerer til øget ventilation og omvendt. CO2 kan diffundere over BBB og danne
syre som stimulerer til øget ventilation via medulla oblongata.
Renal regulation af pH
Nyrerne kan udskille både HCO- og H+.
Kemisk regulation af pH.
Fosfat er en vigtig buffer IC da pKa ligger tæt på pH her.
Proteiner er gode buffere da de kan fungere både som syre
og base, til føje eller fjerne H+, amforterisk. Disse er f.eks.
plasma globuliner og serum albumin.

I urinen ser man kun en lille del frit H+ selvom pH kan være på 4,5. Når man måler urin syren i
urinen er det ud fra titrerbare syrer, hvor man måler den stæke base NaOH, som skal bruges for at få
den lave pH op mod normalen. Den største titrerbare syre er H2PO4-.
Renal netto exkretion (35mmol/dag): Urin titrerbar syre (12mmol/dag) + Urin ammoniak
(24mmol/dag) – Urin HCO3- (1mmol/dag).
Urin ammoniak står for ca. 2/3 af H+ udskillelsen. HCO3- står for udskillelsen af base og
subtraheres derfor.
Tre processer forløber sig i nepronet og kaldes urin acidifikation – filtreret HCO3- reabsorberes,
titrerbare syrer dannes og ammoniak bliver tilføjet.
Acidifikation i PCR – H+ ioner sekreres i PCR epithelet. 2/3 via Na+/H+ exchanger og 1/3 er H?
ATPase. Tubulær væsken falder fra 7,4 til 6,7. Det er kun et beskedent fald i pH fordi H+ som
kommer ind i lumen vil minimere pH ved HCO3- buffersystemet. Desuden vil en del diffundere
tilbage til blodet pga gradienten.
Acidification i Henles slynge – pH stiger i det descenderende ben fra 6,7 til 7,4 pga reabsorption af
vand. Langs TAL vil pH falde endnu engang pga. sekretion af H+ via en H+/Na exchanger og en
H+ ATPase.
Acidifikation i det distale nephron – Her er der færre H+ der bliver sekreret via en H+ ATPasen,
men mere HCO3- reabsorberes og mindre H+ diffundere tilbage i blode pga. at cellerne er så tætte.
Ammonium NH3 går sammen med H+ og danner ammoniak som ikke kan reabsorberes da cellerne
i samlerørerne er impermeabel overfor disse. pH er ca. 6 men kan være ned til 4,5.

HCO3- er frit permeabelt i glomerulus ca. 2160mmol/dag. Et
lille tab af dette vil gøre blodet meget syreholdigt og forringe
kroppens buffer egenskab. HCO3- reabsorberes helt ved
værdier under 13mmol/L, begynder værdierne at stige vil det
udskilles i urinen.
R&T siger H+/Na+ exhanger og HCO3-/Na exchanger
Når H+ bruges til at danne titrerbare syrer vil nyt HCO3-
frigives til blodet, som vil erstatte den del som går til buffer
systemet til de stærke syre ved metabolisering. Den
titrerbare syremængde afhænger af to faktorer, pH og
buffere. Sænkes pH vil mere H+ kunne gå sammen med en
buffer og danne syre. Bufferen er dog sædvanligvis
begrænset, så mere frit H+ vil blive udskilt, hvis pH falder.
R&T siger H+/Na+ exhanger og HCO3-/Na exchanger
Mest NH4+ dannes i PCR og kommer via deamidering og
deaminering af glutamine.
NH4+ indtræder urinen
ved to mekanismer. NH4+/Na+ exchanger og NH3 som
diffunderer over og går sammen med H+.
For hver mmol udskilt H+ som NH4+ vil en mmol HCO3-
optages i blodet.

Ammoniak.
Et fald i pH i lumen af tubuli cellerne, vil øge sekretionen af H+ fra IC og sekretionen vil omvendt
falde hvis pH er høj i lumen.
Øget Pco2 i blodet vil øge dannelsen af H2CO3 som øger renal sekretion af H+ og exkretion. En
nedsat Pco2 vil give nedsat udskillelse af H+ og dermed en nedsat reabsorption af HCO3- og derfor
en øget udskillelse af denne.
Et fald i plasma K+ vil medføre at K+ fra cellerne vil søge ud i blodet, og dermed H+ ind i cellerne.
H+ i tubulicellerne vil sekreres ud i lumen og øge pH. Hypokalæmi giver øget HCO3- i plasma.
Hyperkalæmi giver det modsatte.
Regulationen af IC H+ sker ved at stabiliserer ECV H+. ECV H+ er på 7,4 og IC ca. 6,9. Derfor er
der ikke ligevægt over membranen og cellerne skal bruge aktiv transport ud af cellen vha. NA/H
exchanger (NHE1-5). Denne exchanger ved IC pH og hormoner.

ANDET

Proximal
tubule,
S1
Proximal
tubule,
S3
LUMINAL
[Na + ]
TRANSEPITHELIAL
CHEMICAL DRIVING
FORCE*‡
TRANSEPITHELIAL
VOLTAGE (i.e.,
ELECTRICAL DRIVING
FORCE)†‡
142 mM 0 mV -3 mV -3 mV
142 mM 0 mV +3 mV +3 mV
TAL 100 mM -9 mV +15 mV +6 mV
DCT 70 mM -19 -5 to +5 mV -24 to -14 mV
CCT 40 mM -34 mV -40 mV -74 mV
A. Roles of Intracellular K +
Cell-volume Maintenance Net loss of K + → Cell shrinkage
Net gain of K + → Cell swelling
Intracellular pH Regulation Net loss of K + → Cell acidosis
Net gain of K + → Cell alkalosis
TRANSEPITHELIAL
ELECTROCHEMICAL
DRIVING FORCE‡
Cell Enzyme Functions K + dependence of enzymes: e.g., some ATPases, succinic dehydrogenase
DNA/Protein Synthesis, Growth Lack of K + → reduction of protein synthesis, stunted growth
B. Roles of Transmembrane [K + ] Ratio
Resting Cell Membrane Potential Reduced [K + ]i/[K + ]o → membrane depolarization
Increased [K + ]i/[K + ]o → membrane hyperpolarization
Neuromuscular Activity Low plasma K + : muscle weakness, muscle paralysis, intestinal distention, peripheral
vasodilation, respiratory failure
High plasma K + : increased muscle excitability; later, muscle weakness (paralysis)
Cardiac Activity Low plasma K + : slowed conduction of pacemaker activity, arrhythmias
Vascular Resistance Low plasma K + : vasoconstriction
High plasma K + : conduction disturbances, ventricular arrhythmias and ventricular
fibrillation
High plasma K + : vasodilation
Gitelmans syndrom - er en autosomal, recessiv arvelig tilstand, der skyldes inaktiverende
mutationer i det gen, der koder for den thiazidfølsomme NaCl-kotransportør i de distale tubuli. De
biokemiske abnormiteter simulerer derfor kronisk thiazidbehandling: hypokaliæmi, metabolisk
alkalose, hypomagnesiæmi, hypokalkuri og relativt lavt blodtryk. Gitelmans syndrom blev i mange
år forvekslet med Bartters syndrom, indtil det patofysiologiske og genetiske grundlag blev klarlagt i
1996. Ved Bartters syndrom, der omfatter transportdefekter i det tykke ascenderende ben i Henles
slynge, er der ikke obligatorisk hypomagnesiæmi, og calciumudskillelsen i urinen er normal eller
høj. Bartters syndrom diagnosticeres neonatalt eller i den tidlige barnealder og er ofte ledsaget af
væksthæmning og nefrokalcinose. Gitelmans syndrom diagnosticeres derimod senere i livet ofte
pga. tilfældigt fundet hypokaliæmi eller hypomagnesiæmi. Gitelmans syndrom er en fredelig og
ofte symptomløs sygdom. Muskulær træthed kan ses og under specielle omstændigheder tillige
muskelkramper. Behandlingen er magnesium- og kaliumtilskud samt evt. kaliumbesparende
diuretika, hvorimod NSAID-præparater ikke har effekt.
Liddles syndrom - pseudohyperaldosteronisme (Grant Winder Liddle, f. 1921, USA): meget
sjælden, arveligt betinget tilstand hos yngre personer karakteriseret ved forhøjet blodtryk, lav
kaliumkoncentration i blodet (hypokaliæmi), lav plasmakoncentration af renin og lav sekretion af
binyrebarkhormonet aldosteron. Autosomal dominant·arvegang; skyldes mutation i genet for en
subunit af nyreepitelets natriumkanal, locus på kromosom 16p.

Hyperaldosteronismus primarius - morbus Conn, Conns sygdom, Conns syndrom, primær
hyperaldosteronisme (Jerome W. Conn, 1907-81, USA): sjælden sygdom der skyldes øget dannelse
af binyrebarkhormonet ·aldosteron pga. svulst (·adenom) i, el. hyperplasi af, binyrebarkens zona
glomerulosa, se ·cortex glandulae suprarenalis. Hovedsymptomet er forhøjet blodtryk, ·hypertensio
arterialis. Der kan også ses paræstesier (føleforstyrrelser, se ·paraesthesia), muskelsvækkelse, lavt
serumkalium og -magnesium (hhv. ·hypokaliæmi og ·hypomagnesiæmi), ·baseose og ·polyuri.
Bartters syndrom - (Frederic Crosby Bartter, 1914-83, USA): hyperplasi af nyrernes
juxtaglomerulære apparat ledsaget af ·hypokalæmisk·baseose, ·hyperreninæmi, sekundær
hyperaldosteronisme (·hyperaldosteronismus secundarius), men normalt ·blodtryk; hos børn ofte
forsinket vækst.
Spironolacton, spironolakton: syntetisk fremstillet ·antagonist til det salttilbageholdende og
kaliumdrivende binyrebarkhormon aldosteron. Anvendes sammen med diuretika specielt til
patienter med kaliummangel.
Diabetes insipidus (lat. insipidus uden smag; af sapidus velsmagende): en oftest kronisk sygdom
karakteriseret ved at i øvrigt normalt fungerende nyrer ikke kan koncentrere urinen (se
·hypostenuri). Patienterne generes af øget tørst, højt væskeindtag (·polydipsi) og stor vandladning
(·polyuri). Sygdommen skyldes oftest manglende el. stærkt nedsat produktion af · antidiuretisk
hormon (ADH) i hypofysens baglap (·neurohypofysen), typisk som følge af svulst, neurokirurgisk
indgreb el. traume. En sjældnere form er arveligt betinget med ·autosomal dominant·arvegang;
skyldes mutation i genet for ADH, ·locus (AVP) på kromosom 20p. Ved nefrogen diabetes
insipidus er ·nyretubulis følsomhed for det antidiuretiske hormon nedsat; skyldes enten ·X-bundet
recessiv defekt i ·receptoren pga. mutation i locus for denne på X-kromosomets lange arm, Xq, el.
mutation(er) i genet for vandkanalproteinet aquaporin 2, locus på kroposom 12q; både dominant og
recessiv arvegang er beskrevet.
Acidosis renalis tubularis - renal tubulær acidose: ophobning af syre i kroppen pga. sygdom i
·nyretubuli, med nedsat udskillelse af brintioner til følge. Inddeles i primære (oftest arveligt
betingede) og sekundære former, sidstnævnte i forbindelse med andre nyresygdomme.
Plasma-ekstraktions-fraktionen
- Hvor stor en del af stof, som tilføres gennem nyrearterien, som ekstraheres i nyren.
Filtrations-fraktionen
- Hvor stor en del af det renale plasmaflow, som filtreres i glomeruli
Tubulær passage-fraktion
- Hvor stor en del af det filtrerede stof, som passerer et givet sted i tubulus.
Ekskretions-fraktion
- Hvor stor en del af det filtrerede. stof, som udskilles i urin
Reabsorptions-fraktion
- Hvor stor en del af det filtrerede stof, som reabsorberes

Erytrocytter
Bikonkave uden kerne. Diameter på 7micro-m og en
tykkelse på 2,5micro-m. Høj K+ IC og lav Ca2+ & Na+
IC. Et hæmoglobin molekyle har 4hæm grupper og et
globin molekyle. Molekylær vægt er 64500da. Har to
alpha og to beta kæder (det der hedder HbA, Findes også
HbA2 som kun udgør 1,5% af alt hæmoglobin i kroppen).
Seglcelle anæmi er en fejl i aminosekvensen.
MCHC (mean cell hæm conc.)= Hb (g/L)/Hæmatokrit =
150g/L/0,45 = 333g/L
Lave værdier viser nedsat hæmoglobin syntese.
MCH (mean cell hæmaglobin) = Blod hæmoglobin/Antal
røde blodceller = 150g/L/(5*10 12 celler/L) = 30*10 -
12 g/celle.
MCH er normalt lav når MCHC er lav.
MCV (mean cell vol) = Hæmatokrit/antal røde blodceller
= 0,45//(5*10 12 celler/L) = 0,09*10 -12 g/celle
Et gram hæmohlobin kan transporterer 1,34 ml oxygen.
Haptoglobin binder frit hæmoglobin i blodet. Hæmoglobin/haptoglobin komplekset fjernes hurtigt i
leveren og bevarer jern i kroppen.
Hemopexin danner kompleks med fri hæm i blodet, og fjernes i leveren.
Transferrin transporterer jern i blodet og vedligeholder homeostasen.

Leveren fungerer også som en forstærkning af hormoner og modificering af disse.
Hormoner bliver desuden også degraderet i leveren.
Hæmatokrose = For meget jern i kroppen.
Calcium, Phosphat & PTH
Jern som kommer via transferrin afgives til
hepatocytten og jern lagres som ferritin.
Transferrin receptoren og apotransferrin
gendannes, og apotransferrin kan nu binde
til jern igen. Leveren står som et lager af
jern, andre celler kan også bruge jern fra
transferrin.
Jo mere ferritin i leveren, jo lavere syntese
af transferrin.
Ferroportin eksporterer jern. Hepcidin
inhiberer jern.
Jern optages også via ødelagte røde
blodceller hvor de phagocyteres, og hæm
delen som indeholder jerne frasorteres og
oplagres.
Calcium balance – ca. 1kg er opbevaret i knogle. Dagligt indtag ca. 800-1200mg, hvor
mælkeprodukter har den højeste værdi af calcium. Tarmene optager ca. halvedelen, dog sekreres der
325mg/dag til tarmene og der er derfor et netto optag på 175mg/dag. Nyrerne filtrerer ca.
10000mg/dag men reabsorbere 9825mg. 175mg udskilles via urinen. Calcium findes som tre former
i blod. Frit 45%, bundet til albumin 45% og i komplex med citrat eller oxalat 10%. Total
koncentration er 8,8-10,6mg/dl.
Phosphat balance – 0,1 kg i bløddelsvæv som phospholipider, nukleinsyrer, nukleotider &
phophoproteiner. 0,6kg i knogler. ECV 500mg. Dagligt optag ca. 1400mg mest inorganisk hvor
mælkeprodukter er den vigtigste kilde hertil. Nettoabsorptionen fra tarmene er 900mg, og 900mg
udskilles via nyrerne. Total koncentration er 2,5-4,5mg/dl.
Osteoid er proteinmassen i knogle. Type I kollagen er dominerende med sine 90%. Osteocalcin og
osteonectin er vigtige molekyler til mineraliseringsprocessen. Osteocalcin deriveres fra osteoblaster
og Vitamin D inducerer syntesen heraf. Osteocalcin bindes til calcium. Osteonectin er også et
osteoblast produkt og binder hypoxyapatit som osteocalcin også gør.

PTH
4 parathyroide kirtler. Hovedsageligt hovedceller som syntetiserer og sekrerer pth. Regulatoren af
disse hormoner er hovedsageligt calcium men også vitamin D.
GEnekspressionen sker ved at et upstream regulatorisk element enten har et vit. A eller D respons
element bundet. Når den intracelleulære vit D receptor binder vit D vel den danne en heterodimer
med RXR som vil starte genekspressionen. PTH syntetiseres som et pre-pro hormon, hvor pre delen
sørger for transport ind i ER, og i RER kløves pre delen og sendes videre i vesicler hvor pro delen
kløves og PTH lagres i sekret granula.

PTH nedsætter kollagen syntese i osteoid, men igangsætter knogledannelse. Osteocytisk osteolyse =
videreførsel af calcium via gap junctions. Calcium pumpes derefter ud i ECM og er med i
mineraliseringsprocessen.
Vit. D2
Øget plasma calcium inhiberer frigivelse og
syntese af PTH, ved at øge calcium IC og
PKC, omvendt af før.
Kolesterol
↓
dehydroxykolesterol
↓ UVB-lys
kolekalciferol (vitD3) + mad (10%)
↓ i lever
25 hydroxykolekalciferol (i lever)
↓ i nyrer (1α hydroxylase)
1,25 dihydroxykolekalciferol (for
meget af dette hæmmer enzymet, PTH
stimulerer)
PTH 1R receptorer i nyrer (tubules) og
knogle (osteoblaster).
PTH stimulerer calcium reabsorption i
nyrerne.
Reducerer reabsorption af phosphat i
nyrerne.
PTH er med til at omdanne
25hydroxyvitamin D til 1,25dihydrxyvitamin
D, som er med til at fremme reabsorptionen
af calcium i nyrerne, fremme calcium
absorption i tarmene og modulere
omsætningen af calcium og phosphat ind og
ud af knoglevæv.
PTH receptorer findes i rigt antal på
osteoblaster, men ikke osteoklaster. Dog er
PTH med til at frigive M-CSF som er med til
at modne osteoklasterne. Desuden stimulerer
både Vitamin D og PTH osteoblasterne til at
frigive IL-6 som stimulerer osteoklaster til at
opsuge knoglevæv.
Øget plasma Ca2+ ↓PTH sekretion.

Findes i blodet bundet til albumin eller i chylomikroner.
Vitamin D opbevares i fedtceller.
Kun Duodenum↓
Calcitonin bruges som plasma Calcium regulator og findes i C celler i thyroid kirtlen. Sekretet med
calcitonin frigives ved forhøjet plasma calcium. Calcitoninreceptorer findes primært på osteoklaster.
Testosteron, estradiol og glucocorticoider er også med til at regulere knoglemassen.
Osteoprotegerin & cytokin???
Fra Holdtimen
PTH stimulerer calcium optag
indirekte ved at danne vtamin D i
nyrerne.
Selve steppet af omdannelse til
1,25dihydroxyvit. D har negativ
feedback herpå.
Se tidligere figur for Vit. D virkning
på knogle.
Calbindin holder den intracellulære
koncentration nede ved at binde til
calcium.
Cytokin kommer fra osteoblast.
Calcium optages af osteoklaster, går herigennem og ud i blodet.
Hyperventilation ↓PCO2, ↑plasma pH, ↓frit calcium ↑prot. kap. Til calcium, ↑
muskelexatibilitet.
Letudskiftelig pulje på ca. 4g.
Øget plasma calcium kan medføre døden ved laryngospasmer.
Rhachitis :(gr. rhachis rygrad), rachitis, morbus anglicus, rakit(is), engelsk syge: knoglelidelse pga.
·D-vitamin-mangel hos børn; karakteriseret ved forsinket forkalkning af knoglevæv (se
·osteomalacia) og udvikling af ·osteoidt væv, tydeligst i de knogledele, der er i stærk vækst; hos de
yngste børn kraniet: pergamentagtige knogler, ·craniotabes, firkantet hoved (caput quadratum).
Senere opsvulmede epifysegrænser på ribbenene (rosenkrans); langs mellemgulvet (·diaphragma)
dannes ·Harrisons fure ved indtrækning af bløde ribben; hønsebryst (·pectus carinatum) dannes ved
sammentrykning af brystkassen (·thorax). Der ses epifysesvulst af hånd- og fodled, evt.
dobbeltmalleol, samt hjulben. Der kan udvikles et stærkt deformeret, såkaldt ·pseudo-osteomalacisk
bækken. I svære tilfælde rakitisk ·tetani med spasmer og kramper. Diagnosen stilles på klinik,
typiske røntgenologiske forandringer ved knæ- og fodled samt lavt serumcalcium, ofte lavt
serumfosfat og høje basiske fosfataser. Behandles med D-vitamin. Se yderligere eksempler
nedenfor; se også ·hypophosphataemia familiaris.
Glucocorticoider (GC) nedsætter omdannelsen af knoglevæv ved at hæmme proteinsyntesen &
celledelingen. GC nedsætter absorption af calcium & phosphat fra tarmen (anti vitamin D effekt).
GC fremmer udskillelsen af calcium & phosphat i urinen.
Når steroider eller andet binder til et protein har det længere halveringstid.

Fra holdtimen
Sygdomme som involverer Ca og P – Osteoporose, osteomalaci, rachitis, cancer, paget’s sygdom.
Calcium
- muskelkontraktion
- exocytose
- excavilitet
- knogle
- koagulation
- 2nd messenger
Total calcium = 1Kg
Calcium I plasma: 2,2-2,7mM
1) frit 45% 2) proteinbundet 45% 3) organisk anion 10%.
Ved hyperventilation stiger den proteinbundne del. Hyperventalkalose↓H+H-Protein
complex afgiver H+ og binder calcium I stedet.
Dagligt indtag = 1g.
Osteoid er knoglematrix der ikke er calcificeret.
Osteocytisk osteolyse – 1-3 timer. Osteocytter optager calcium fra knogle og transporterer det til
overflade via canaliculi ↑plasma calcium.
Osteoklastisk osteolyse – 12-24timer. Osteoklaster nedbryder knoglematrix ↑plasma calcium og
phosphat.
PTH
Effekt – PTH 1R – Gq(PKC & Ca) & Gs (ACcAMP)
Nyre – 1) calcium reabsorption øges. 2) nedsat phosphate reabsorption 3) ↑ a-α-hydroxylase
Knogle – 1)osteoklastisk osteolyse 2) osteocytisk osteolyse 3) (stim. Knogledannelse)
Tarm – via vitamin D - ↑optag af calcium og phosphat.
Vitamin D
Nyre – 1) ↑calcium reabsorption 2) ↑phosphat reabsorption 3) ↓1-α-hydroxylase
Knogle – 1) Osteoklastisk osteolyse 2) knogleopbygning pga. Deponering af calcium og phosphate.
Tarm – ↑ calcium og phosphate optag via øget syntese af nødvendige proteiner.

Aldosteron
Den primære regulator af salt og extracellulær volumen. Det er natrium som holder på vandet i
kroppen og bestemmer derfor osmolaritet og ECV.
Dep.
↑[Ca]i
Aldosterone dannes udfra de samme trin som
corticol via cholesterol progesteron. Dog er
det kun glumerulosa cellerne som indeholder
aldosteron syntase, og kan derfor kun
syntetiseres i disse celler.
ACTH er også med til at regulere aldosteron
udskillelsen, men er ikke så vigtig som ANG II
og plasma K+. Ca. 37% er frit i blodet, 21% til
CBG og 42% til albumin.
Aldosteron har hovedsagelig til opgave at
stimulere natrium reabsorption og øge kalium
koncentrationen. Aldosteron fungerer på samme
måde som cortisol rent signalleringsmæssigt.
Øger antallet af Na+ transportere mv.
ANG II binder til AT1 receptor som aktiverer et
Gq-proetin PLCDAG & IP3. DAG aktiverer
PKC og IP3 øger Calcium konc. IC. Dette giver
øget aldosteron syntese i glumerulosa cellerne.
↑K+ giver ↑Ca IC.
Spontan øgelse af aldosteron pga. tumor kaldes
conn syndrom.
Renin frigives ved ↓BT & ↑sympaticus (β1)

Fysiologi hjerte/kredsløb
Chemoreceptorer er i sinus carotis & aorticus, som fanger ændringer i Pco2, Po2 og pH. De fyrer
som regel ved øget Pco2, som kan give lav pH i hjernen.
Ach stimulerer til udskullelse af NO (endothel), som vasodilatere.
Blodtryksændringer registreres af baroreceptorer. Der findes højtryksbaroreceptorer i aortabuen og
arterie carotis, lige ved udfletningen fra carotis communis til carotis interna og externa.
Baroreceptorernes funktion er, at måle tryk forskelle i det middel arterielle tryk(MAP) og derefter
påvirke hjertet og karrene i negativ eller positiv retning , i et negativt feedback forløb. De fungerer
som strækreceptorer (mekanoreceptorer), der måler distension i de vaskulære vægge, og derfra
sender de et signal via afferente nervefibre til et kardiovaskulært kontrol center, der ligger i
medulla. I medulla bliver signalet behandlet i NTS ( nucleus tractus solitarius), som tolker signalet
og bestemmer om det skal sendes videre til et kardioinhibitor eller kardioaccelrator område i
medulla. Når signalet er blevet færdigtolket, sendes det via efferente nervefibre ned til hjertet og
karrene, der så ændrer rytme og størrelse.
Hvis Map stiger, vil baroreceptorerne blive strukket og fyrer mere, det vil resultere i vasodilation og
bradykardia (nedsat hjerterytme), som så tilsammen vil sænke blodtrykket til normalt niveau. Det
sker blandt andet ved at mindske den sympatiske aktivitet på hjerte/kar. Omvendt vil et lavt MAP,
gøre at baroreceptorerne bliver ”slappe”, hvilket resulterer i vasokonstriktion og tachykardia
(forhøjet hjerterytme), så det normale blodtryk kan bibeholdes.
Når hjertet og karrene ”slapper af”, for at nedsætte blodtrykket, er det det parasympatiske system,
der er i brug. Acetylcholin udskilles via n.vagus, som binder sig til M2 receptorer i hjertet og
påvirker hjertet til at nedsætte puls og samtidig øges omkredsene i karrene. Ved nedsat MAP er det,
det sympatiske system der er i brug. Det påvirker hjertet ved hjælp af hjertenerverne, som udskiller
norepinephrin, der binder sig til Beta-1 receptorer i hjertet og Alfa-1 receptorer i karrene, og derved
for henholdsvis pulsen til at stige og kar til at trække sig sammen (symp har 3 effekter på hjertet,
øger HR, øger ledningshast., øger kontraktilitet). (NB der er ikke tale om at der hhv. tændes og
slukkes for det sympatiske og parasympatiske system). De to systemer virker sideløbende, hvor
parasympatiske nervefibre kan inhibere frigivelse af norepinephrine fra sympatiske nervefibre,
herved bliver sympatisk aktivitet reduceret, og hjertets kontraktion nedsættes. (2, s.291)
Baroreceptorer fyrer hele tiden ,det er ændringen i fyringsfrekvensen der registreres.
Ved fight and flight vil den metabolske aktivitet overvinde sympatikus og dilatere kar.
Sympaticus
β1 (pacemakerceller) = øget HR
β1 (myocytter) = øget kontraktilitet

α1 (blodkar) = vasokonstriktion, øget SVR
β2 (specielle blodkar – øget blod i muskel ved arbejde) = Vasodilation => vasodilation i coronarkar
Adrenalin fra binyrebark opløses i blod. Noradrenalin fra neurotransmittere.
Parasympaticus
virker på M2 receptorer.
- nedsat HR, nedsat konduktans, nedsat kontraktilitet, vasodilation => nedsat SVR.
Acethylcholin er neurotransmitteren for parasympaticus. Hæmmer sympaticus.
Long term regulering.
ADH/AVP frigives ved øget osmolaritet, som øger optag af vand i nyrerne og giver
tørstfornemmelse.
ANP frigives ved stræk i arterier, øget udskillelse i nyrer, hæmmer sekretion af ADH, renin,
aldosteron.
EPO frigives fra nyren ved anæmi (nedsat hæmatokrit) som stimulerer til syntese af nye
erytrocytter.
RAAS: frigiver renin fra nyren ved nedsat blodflow og øget sympatikus.

Leveren er det største orgaan og får ca ¼ af cardiac output. V. Porta afgiver næring fra
tarmsystemet til leveren som derefter optager og lagre dette. Leveren er også med til at regulere
blodglukose niveauet og lipider i blodet i form af VLDL. Mange plasma proteiner bliver også
syntetiseret i leveren.
Anatomi: To hepatocytter ligger sig som regel omkring en galdekanal som er adskildt af et
pericellulært rum ved tight junctions. Galden fra kanalerne tømmer sig i en galde dukt som derefter
vil gå sammen med pancreas dukten og ud i duodenum. Drænagen af galde bliver reguleret af en
spinchter nemlig Oddi’s Sphinchter.
Det perisinusoidale rum også kaldt Disse’s rum separerer sinosoiden med dets endothellvæg fra
hepatocytterne, hvor hepatocytterne har en form for cilier der øger kontakt overfladen til at optage
den næring der udskilles fra sinusoiderne.
I sinusoiderne finder man Kupffer celler som er nogle monocyte-macrophag celler. Disse laver
endocytose på bakterier mv. fra blodet som ikke skal optages i levercellerne.
Stellate celler er celler som indeholder lipid-dråber som oplagrer vitamin A. Under inflammatoriske
processer omdannes disse celler til myofibroblaster som sekrerer type-I-kollagen.

Leverens lymfesystem ligger sig opad centrale vener, v. porta og langs a. hepatica. Størstedelen af
drænagen sker fra sinusoiderne.
Leveren er regenererende og kan både øges i masse eller tabe sin masse ved apoptose. Faktorer som
TGF (transforming), HGF (Hepatic) og EGF (Epidermal) kan stimulere DNA-syntesen. TNF
(tumor necrosis factor) kan forårsage ukontrolleret celledød.
Stoffer som indtages kan være ”giftige” såsom alkohol. For at disse hydrofobe stoffer kan udskilles
via nyrerne som urin, skal disse omdannes til hydrofile stoffer. Konversionen sker ved to faser.
1.fase: Se figur.
Fase 1.
Fase 2: Slutproduktet fra fase 1
undergår yderligere reaktioner så
produktet bliver hydrofilt. Sulfate,
glycin, taurin og glukoron syrer
bruges i denne fase.
Processen i disse faser forringes med
alderen.

Farmakologi
Angiotensiner
Peptider – Angiotensinogen, lineært peptid, et α-globin, syntetiseret i leveren. Angiotensin I er et
dekapeptid, dannes ved spaltning af angiotensinogen vha. renin. ANG I har ikke nogen virkning i
det systemiske kredsløb. Fra ANG I til ANG II to er det ACE der katalyserer denne proces, og ANG
II er det aktive stof.
Receptorer – ANG II virker ved binding til to receptorer i 7TM familien, G-protein. AT1 og AT2,
overvejende AT1. AT2 findes i større mængder i føtallivet. AT1 findes særligt i glatte muskelceller,
lever, nyrer, binyrer og hjerne og aktiverer et Gq protein.
Virkninger – ANG II virker vasokonstriktorisk, aldosteron sekrerende, aktivering af sympaticus,
renale tubulære virkninger som reducerer natriumudskillelsen. Medieres via AT1.
Klinisk potentiale – ACE hæmmere, renin hæmmere, AT1 & 2 blokkere. Primært i behandling mod
hypertension. Losartan: - selv aktiv, kompetitiv binding til AT1 receptor. - Metabolit, nonkompetitiv
antagonist, 10x affinitet. - Blodtrykssænkende efter 1 time, max effektefter 6 timer.
Hæmmere af RAAS
Hæmning af RAAS fører til nedsat BT hos normale og folk med forhøjet BT. Dette system kan
hæmmes på flere måder.
1. Nyrernes sekretion af Renin med βantagonister. Dog er dette meget uspecifikt.
2. Reninhæmmerer som hæmmer kompetitivt reaktionen mellem renin og angiotensinogen.
3. ACE hæmmere fra ANG I til ANG II
4. ANG II’s virkninger kan også blokeres på receptor niveau. AT-1 specifikke midler.
ACE hæmmere – Enalapril, benazepril, perindopril
Virkemåde: Hæmmer omdannelsen fra ANG I til ANG II så plasma ANG II falder og virkningen
hermed. Specielt svækkes den karkontraherende virkning og den aldosteronstimulerende virkning.
ACE er identisk med kinase II som nedbryder bradykinin.
Hæmodynamik – reducerer BT via en reduktion i den perifere modstand uden stigning i HR. Sker
en natriuretisk virkning uden tab af væske.
Kliniske effekter – Til patienter mod høj renin og ANG II koncentrationer. 50% effekt ved
hypertension. Behandles ofte med thiazid (diuretika)
Kontraindikationer – nyrearteriestenose, gravide.
Sjældent bivirkninger.
Gives NSAID samtidig vil denne hæmme den BT nedsættende virkning.
ANG II receptor antagonister (AIIA)
Losartan – kompetitive bindingsegenskaber til AT1. Losartan er aktivt i selv selv men metaboliseres
i leveren som udviser ikke kompetitiv antagonisme men har 10 gange højere affinitet til AT1 end
losartan. Losartan er BT nedsættende efter ca. 1-6 timer. Plasma ang II stiger og medfører
aldosteron fald. Øget urinudskillelse hvilket ikke gælder for metabolitten.
Absorberes hurtigt efter oralt indtag. Omkring 14% omdannes i leveren efter førstepassage. Effektiv
med samtidig behandling af thiazid.
Kontaindikationer som ved ACE hæmmere.
Valsartan, Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, telmisartan og olmesartan kan også gives. Tabel 21
VIII

Alle AIIA har en lang række fælles egenskaber og fordele. De er stærk selektive og potente AT1
antagonister. De binder ikke til andre receptorsystemer ve høje koncentrationer. Ingen
agonistvirkning for AT1. Bivirkningsfrie. Første-dosis hypertension forekommer ikke. Effektive
ved lavdosis tiazidbehandling.
Kap. 3
Cellebarrierer
5 transportmekanismer til at passerer cellemembran.
1. Passiv diffusion igennem lipidlaget
2. Diffusionen igennem aquaporer
3. Faciliteret transoport (cotrans eller ionkanal)
4. Aktiv transport
5. Pinocytose
I praksis spiller 2,3 & 5 en mindre rolle.
Diffusionshastighed = P(permeabilitetskoefficient)*A(Areal)*(Chøj-Clav)
Aktiv transport
Vigtig for at transportere lægemidler over membranen fra lav til høj konc. Ved infusion af flere
lægemidler opstår konkurrence, og transporteren har desuden en begrænset kapacitet og mættes
hurtigt.
P-glykoproteinet er et 6TM protein og har som hovedmekanisme at opdage og dernæst sende
molekyler tilbage til lumen inden de intræder i cytoplasma. Dette protein findes typisk i
enterocytter, hepatocytter og nyretubuluceller. Findes desuden i BBB og blod testis barrieren.
Substrater for disse er f.eks. morfin og digoxin.
Et lægemiddel er absorberet, når det er diffunderet ind i den celle, der ligger tættest på
applikationsstedet
I praksis siger man, at et lægemiddel er absorberet, når det har bevæget sig fra applikationsstedet til
målestedet, fx i perifert veneblod
Fordeling i fedtvæv

Nogle farmaka kan ophobes i fedtvæv og udgør et inaktivt reservoir. Disse farmaka kan frigives til
blodet efter man har stoppet med at indtage medicin, og dermed stadig spille en farmakologisk
rolle.
Albumin er det primære transportprotein i plasma. Mængden af lægemidlet bundet til albumin
afhænger af koncentrationen af lægemidlet, albumin koncentrationen og affiniteten til albumin.
Absorptionen afhænger om molekylet er fedt eller vandopløseligt. Desuden hvordan det gives,
flydende, kapsel eller tablet. Og overfladearealet har også betydning
Lægemidler gives som regel peroralt, sublingvalt, rektalt og parenteralt (IV, subkutant).
Andre lægemidler optages via slimhinder i næsesvælget, øjet, vagina, urinblære, urethra og colon.
Få lægemidler kan gives epidermalt, men er svært pga. de mange cellelag.
Fordelingsvolumen A = lægemiddel V(konstant)*Plasmakoncentration (C). Er fordelingsvolumen
på 2-5 liter findes det i karbanen, er den over er det ECV.
Jo mere hydrofilt jo mere i ekstracellulære væske
Eliminationshastighed = ke*A
Eliminationskonstanten ke = Clearance/Fordelingsvolumen
V = dosis/C(0), som er plasmakonc. til tiden 0.
SE FORELÆSNINGS SLIDES!!!!!!
Kap. 4
Xenobiotika = molekyler som ikke indgår i de naturlige stofskifteprocesser (altså næsten alle
lægemidler)
Elimination sker ved to processer, 1) udskillelse 2) biotransformation – metabolismne
Vigtigste eliminationsveje er Renalt, biliært, pulmonalt og via modermælken.
Biotransformation fase-I processer
Molekyler som undergår biotransformation er hyppigst lipofile stoffer, da disse reabsorberes i nyren
og er vanskelige at udskille
Oxidation – sker i leveren ved CYP enzymet. Hver CYP har et hæmmolekyle som prostetisk
gruppe. Disse enzymer har den unikke egenskab at de kan inkorporere 1 iltatom, og omdannes til et
hydroxylere, methyleret eller alkyleret stof.

D = Drug
De 6 vigtigste CYP’er er CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 og CYP3A4.
CYP1A2 udgør 15% af det det samlede CYP 450 indhold i leveren. Mængden kan øges ved
tobaksrygning, broccoli. Kvinden har generelt lavere indhold end mænd. Mængden hæmmes
desuden ved p-piller. Dette enzym er hovedenzymet ved oxidation af koffein, teofyllin, propranolol
og klozapin. Hæmmes af antidepressiva fluvoxamin.
CYP2E1 udgør 5-10% . induktor er alchohol og hæmmer er diethylidiokarbamat. Klinisk har det
interesse fordi det oxiderer kræftfremkaldende stoffer. Jo større indhold af dette enzym jo større er
risikoen for at få miljømedicinsk cancer. Nedbryder desuden paracetamol og ethanol.
CYP3A4 er det mest dominerende og udgør ca. 30%. Findes i lever og tarmmucosa.
Calciumantagonister kinisin og proteasehæmmere oxideres ved dette enzym. Den store mængde af
enzymet gør at førstepassage metabolisme bliver større. Rifamizin er en induktor og grapejuice er
hæmmer.
Hydrolyse og reduktion er sidste trin i Fase I
Fase II reaktioner
Glukoronidering (konjugering) og N-acetylering er de vigtigste fase II reaktioner. Disse gør
molekylerne stadigt inaktive så de kan udskilles i urin eller fæces. Da konjugerede stoffer er meget
polære vil disse ikke reabsorberes i nyretubuli.
Paracetamol – omdannes ved glukoronidering og sulfatering, få ved CYP til det toksiske NAPQ1.
Ved overdosering vil leverens depot af glutation hurtigt blive opbrugt og metabolitten NAPQ1 vil
være i større koncentration og er toksisk.

To faktorer der afgør om hæmningen fører til nedsat enzymaktivitet. 1) hæmmerens affinitet 2)
hæmmerens koncentration.
Induktion øges aktiviteten af enzymet. Hovedmekanismen er at øge mRNA syntese hastigheden.
Den glomerulære filtrationshastighed = GFR*fu*C. GFR* fu er lig størrelsen af det volumen
plasma, der indeholder den mængde lægemiddel, der pr. tidsenhed bliver fjernet fra plasma ved
filtration i glomeruli, og derfor lig med den glomerulære filtrations- clearance.
Lavt terapeutisk index, vil moderate udsving i plamakoncentrationen kunne få kliniske
koncekvenser.
Højt terapeutisk index, modsat.
Hvis plasmakoncentrationen stiger hos en patient uden ordineret dosis er ændret, kan det skyldes at
patenten tager mere end før, forøget absorption, nedsat biotransformation, bortfald af induktion eller
nedsat renal ekskretion.
Er den faldet er det modsat.
Intra- og interindividuelle variationer af enzymerne er en vigtig faktor.
Ældre skal som regel have en lavere dosis da renal clearance og biotransformation er nedsat.

Faktabokse:
Fase I reaktioner fører som regel til dannelse af farmakologisk inaktive metabolitter, men der er
også mange eksempler på aktive eller toksiske metabolitter dannet ved denne fase.
Ofte udsættes metabolitter dannet ved fase I reaktion for fase II reaktioner, men der er også
lægemidler, der elimineres direkte ved fase II processer.
Metabolitter i fase II er storset altid inaktive polære så de nemt udskilles i urinen.
Lægemidler kan også udskilles med galden og evt. indgå i det enteriske kredsløb.
Polære eller ioniserede lægemidler reabsorbers ikke.
Kap. 5
Genetiske faktorer bidrager til, at samme dosis af samme lægegive forskellige virkning hos
forskellige patienter.
Genetisk polymorfi i oxidation af lægemidler. – CYP2C9 som er vigtig for nedbrydning af NSAID
kan have SNP i form af CYP2C9*”,*3, hvor en aminosyrer er udskiftet og enzymet taber dermed en
del af aktiviteten og egenskaberne for dette.

Kap. 64
Polyfarmaci = behandling med flere lægemidler
Farmakodynamik = lægemiddels indvirkning på organismen
Farmakokinetik = organismens indvirkning på lægemiddelet
De kliniske betydningsfulde interaktioner optræder, når plasmakoncentrationen ændrer sig med en
faktor 2-5 eller mere for et lægemiddel, hvor det terapeutiske index er lille. Interaktion får særlig
betydning, hvis den optræder hyppigt når de to lægemidler gives i kombination.
Ændringer i gastrointestinal absorption kan ske ved plyfarmaci. Gives opioider nedsætter det
paracetamols absorptionshastighed i ventriklen.
Ændringer af plasmaproteinbinding kan ske ved displacering ved tilførsel af andet medikament.
Øgning og hæmning af leveromsætningen sker ved induktorer og hæmmere.
Ændringer ved receptorer f.eks. en patient der får antidepressiva som hæmmer reabsorptionen af
NA over den præjunktionelle membran, kan ved eksogen tilførsel af NA elle A medføre stigning i
BT og hjertearytmier. Det vil typisk være lokalanalgetika tilført NA og A.