05) Ansøgning om flyvetilladelse - Trafikstyrelsen

Ansøgning om flyvetilladelse – (Annex II luftfartøjer - veteranfly)
jf. BL 1-12. Der henvises i øvrigt til Vejledningen
Form SLVLD-84 - JUN 2009
1. Oplysninger om luftfartøjet
Registreringsnummer: OY-
Fabrikat og type: Fabrikationsnr.:
2. Flyvetilladelse
Flyvetilladelse ønskes udstedt til: én flyvning eller flere flyvninger med følgende formål:
3. Luftdygtighedsbevis
Danske luftdygtighedsbevis er ikke gyldigt ikke udstedt fordi:
Luftfartøjet er beskadiget 1
Luftdygtighedsbevisets gyldighedsperiode er udløbet
Gældende luftdygtighedsdirektiver er ikke udført (hvilke, se pkt. 5)
Gældende danske krav til luftdygtighed, jf. BL 1-12 eller krav til vedligeholdelse, jf. BL 1-1 er ikke
opfyldt 1
Vedligeholdelsesattest for følgende inspektion: udløb den
ved flyvetid timer
Udstyr af betydning for luftdygtighed er ude af drift 1
Prøveflyvning er krævet af Statens Luftfartsvæsen, jf. BL 1-1, eller krævet i luftfartøjets
vedligeholdelsesprogram med henblik på genetablering af luftdygtighed
Luftfartøjet skal prøveflyves med henblik på udstedelse af et eksperimentalluftdygtighedsbevis
Luftfartøjet er en prototype, der skal prøveflyves med henblik på typegodkendelse (typecertificering)
Luftfartøjet er af historisk interesse og ønskes demonstreret
Luftfartøjet er fabriksnyt og skal importeres på egne vinger
2
Luftfartøjet er brugt og skal importeres på egne vinger
4. Flyvetid
Luftfartøjets totale flyvetid til dato: flyvetimer.
Er luftfartøjet vedligeholdt i overensstemmelse med fabrikantens anbefalinger: Ja Nej
For mindre luftfartøjer, sidste 100-timers inspektion: Dato Flyvetid timer
5. Luftdygtighedskrav
Er alle luftdygtighedsdirektiver, som berører det pågældende fabrikat, model og fabrikationsnummer
udført: Ja Nej
Hvis nej, hvilke luftdygtighedsdirektiver er ikke udført og hvorfor:
Transponder mode S omprogrammeret Ja Nej
ELT omprogrammeret Ja Nej
1 Detaljeret beskrivelse af skader og mangler skal vedlægges
2 Kopi af eksportluftdygtighedsbevis, som ikke er ældre end 60 dage, eller kopi af udenlandsk luftdygtighedsbevis, som ikke
tidsmæssigt er udløbet samt en gyldig vedligeholdelsesattest eller en myndighedserklæring om, at luftfartøjet er luftdygtigt,
skal vedlægges

6. Vedligeholdelse
Luftfartøjet vil blive vedligeholdt i nødvendigt omfang for den/de ansøgte flyvning(er) af:
Navn:
Gade: Nr.:
Postnummer: By:
Tlf.: Fax:
E-mail:
Autorisationsnummer, M-certifikat nr. eller byggetilladelse nr.:
7. Prøveflyvning
Skal luftfartøjet prøveflyves? Ja Nej Hvis Ja angiv prøveflyvningsprogram:
Luftfartøjet vil blive opereret under følgende operative begrænsninger:
8. Besætning
Luftfartøjet vil blive fløjet af:
Navn
Certifikatnr.
Total flyvetid
Total flyvetid på type
Total flyvetid på de
sidste 12 måneder
Luftfartøjschef 2. pilot Flyvemaskinist
9. Startsted
Startsted: Landingssted:
Forventet startdato: Ønsket geografisk område/rute:
10. Oplysninger om ejer/bruger
Ejers/brugers fulde navn:
Gade: Nr.:
Postnummer: By:
Tlf.: Fax:
E-mail:
Dato: Underskrift:
Hvis andre på ejer/brugers vegne underskriver ansøgningen, skal fuldmagt fra ejer/bruger vedlægges.
Ansøgning bør indsendes senest 7 dage før luftfartøjet ønskes taget i brug til:
Ejer/bruger erklærer hermed under strafansvar efter straffelovens § 163 1 (se nedenfor), at
anførte oplysninger er korrekte.
1 Straffelovens § 163
Den som i øvrigt til brug i retsforhold, der vedkommer det offentlige, skriftligt eller ved andet læsbart medie afgiver urigtig
erklæring eller bevidner noget, som den pågældende ikke har viden om, straffes med bøde eller fængsel indtil 4 måneder.

Digital signering og indsendelse
Blanketten kan også signeres og indsendes digitalt vedhæftet en email.
Se vejledning om digital signering og indsendelse af blanketter til Trafikstyrelsen på www.trafikstyrelsen.dk.
Ansøger
Dato
Digital signatur
Blanketten skal efter udfyldelse og signering indsendes som et digitalt dokument vedhæftet en email til
adressen info@trafikstyrelsen.dk. Klik på SEND-knappen nedenfor, hvorefter der automatisk åbnes en
email, hvor den udfyldte og signerede blanket er vedhæftet, og adresse- og emnefeltet er udfyldt. Du skal
herefter blot signere og kryptere emailen, inden den afsendes.